ÁREA ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA
Región Coatzacoalcos-Minatitlán

Técnico Superior Universitario en Enfermería

ACADÉMIA
ENFERMERIA APLICADA

EXPERIENCIA EDUCATIVA
Enfermería en la atención del niño y del adolescente

PE: PACIENTE UCI

TEMA

DRA. GRISELDA GARCÍA RAMOS

Académico

Periodo: Febrero- Julio 2022

RESUMEN:

Datos personales:
Nombre: Apolinar Gónzalez Karen
Edad: 14 años
Sexo: femenino
Signos vitales: TA: 123/85 mm/Hg, FC: 76 lpm, T: 39.4°c, FR: 12 rpm.
Fecha de ingreso: 02/03/2021
Lugar de residencia: Coatzacoalcos Veracruz
Padecimiento actual: SIRA(Síndrome insuficiencia Respiratoria Aguda) /Neumonía/Lupus
Unidad hospitalaria: Hospital General de Zona No. 36 IMSS “Hermenegildo J. Aldana”
Servicio: (UCI Unidad de Cuidados Intensivos)
Sexualidad: Menarquia a la edad de 12 años, ciclos menstruales de 28 días, sin previas gestaciones,
partos o abortos.

I.- Respirar normalmente

Paciente femenino ingresa al servicio de urgencias por presentar fiebre, dificultad respiratoria y cefalea
mayor a dos días, madre niega padecer enfermedades anteriores, y enfermedades crónico degenerativas,
también niega enfermedades hereditarias, al realizar la valoración la madre expreso que la paciente no
cuenta con sus inmunizaciones completas, y que no acude de manera frecuente a consultas médicas, niega
contacto con animales y presencia de hacinamiento, niega toxicomanías y automedicación.

2.- Comer y beber adecuadamente / Temperatura corporal

Paciente con índice de masa corporal normal, concordancia entre peso y estatura, a la exploración se
observa palidez de tegumentos, con datos de deshidratación, niveles de glucosa en sangre dentro de los
parámetros normales, presencia de sonda nasogástrica, 3 comidas diarias a base de dieta líquida.

3.- Eliminar por todas las vías corporales

Control de líquidos estricto, orina concentrada, presenta dolor al orinar y presenta disuria, con presencia
de sonda vesical, presenta estreñimiento, refiere dolor al evacuar.

4.- Moverse y mantener las posturas adecuadas/ 5.- Dormir y descansar/ 6.- Uso de ropa adecuada,
vestirse y desvestirse / 8.-Mantener la higiene personal e integridad de la piel
Paciente encamado, limitación para el movimiento, cambios posturales indicados cada 2 horas, presencia
de episodios de apnea, apoyo ventilatorio y oxigenoterapia, requiere apoyo para alimentarse, vestirse, y
asearse.
Paciente no presenta riesgo de padecer infecciones, sin embargo, presenta riesgo alto de sufrir caídas.
Sin presencia de datos significativos de dolor al momento de realizar la valoración, la paciente no expresa
ningún dolor al preguntarle.
9.- Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas / 10.- Comunicarse con los demás
expresando emociones
Al momento de realizar la valoración la paciente se encuentra consiente pero somnolienta, responde a las
órdenes, orientado en lugar y espacio, puntuación de 11 en la valoración de la escala de Glasgow,
expresión de lenguaje confuso pero comprensible por medio de gemidos y movimientos espontáneos,
presencia de agitación.
Apoyo insuficiente del cuidador, cambios en el entorno y vida cotidiana de la paciente.

11.- Vivir de acuerdo con sus creencias y valores

Paciente cristiana, familiar expresa buscar ayuda espiritual para la paciente, sin conflicto entre las
creencias y el tratamiento que recibe la paciente.

12.- Ocupación para la realización

Paciente con escolaridad media actualmente se encuentra cursando 2° semestre de preparatoria, su madre
expresa ser el cuidador principal sin embargo expresa dificultad para cumplir este rol ya que cuenta con
un trabajo eventual, expresa también no contar con apoyo familiar para el cuidado de la paciente.

13.- Participar en actividades recreativas / 14.- Aprender, descubrir y satisfacer las curiosidades.
Madre expresa nacimiento de la paciente a termino sin complicaciones, paciente con limitación para
cuidarse y realizar diversas actividades, estado general estable sin perdida de peso, congruencia entre
peso y talla.
 TECNICAS

SONDA NASOGASTRICA
CONCEPTO: Sonda que se introduce por la nariz, a través de la garganta y el esófago, hasta el estómago. Se puede
usar para administrar medicamentos, líquidos, y alimentos líquidos, o para extraer sustancias desde el estómago.

OBJETIVO (s): Alimentar al paciente, Prevenir el riesgo de aspiración de contenido gástrico, disminuir la distención
abdominal, administrar medicamentos y realizar lavado gástrico.

PRINCIPIO(s): Anatomía y fisiología, de arriba abajo, de adentro hacia afuera y satisfacer las necesidades fisiológicas.

MATERIAL Y EQUIPO:
• Sonda nasogástrica o Levin acorde a edad y peso del paciente.
• Guantes de procedimientos.
• Jeringa de 20 cc- 10cc.
• Tela adhesiva.
• Lubricante hidrosoluble.
MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD:
• Elegir tipo y calibre de sonda adecuado.
• Lavado de manos antes y después del contacto con el paciente.
• Retirar prótesis dentales si las hubiera.
• No utilizar lubricante no soluble en agua.
• No forzar la entrada de la sonda.

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO. FUNDAMENTACION CIENTIFICA: Describir la

Numerar todos los pasos a seguir del desarrollo fundamentación científica de cada paso del
del procedimiento. procedimiento.

1. Valorar los signos vitales. 1. La valoración precisa evita riesgos y mayor compromiso.
2. Esto con el fin de tener lo necesario para la técnica a
2. Reunir el material. realizar.
3. Método para higienizar y proteger al paciente de más
3. Lavarse las manos. microrganismo infecciosos.
4. Se realiza este paso para que el paciente se encuentre
4. Informar al paciente de la técnica que se enterado del procedimiento a realizar.
le va a realizar. 5. Para evitar el contacto entre paciente-enfermero y
enfermero-paciente, evitando cualquier agente infeccioso
5. Colocarse los guantes. interactúe con en el otro.
6. Este paso s realiza para valorar cual tiene mejor flujo de
6. Inspeccionar orificios nasales y valora aire para seleccionarlo.
cual tiene mejor flujo de aire para 7. La cual se va introducir colocando el extremo de la sonsa
seleccionarlo.
en la punta de la nariz.
7. Determinar la longitud de sonda. 8. Dirigiéndola hacia abajo y hacia atrás en dirección a la
faringe. Una vez que el extremo de la sonda llega a
8. Lubrificar extremo distal de sonda con nasofaringe, flexionar cabeza de paciente hacia tórax para
lubricante hidrosoluble e introducirla facilitar cierre de vía aérea y apertura de vía digestiva.
por orificio seleccionado, deslizándola 9. Debe realizarse con cuidado ya que se puede confundir
por el suelo de la nariz. con ruidos intestinales y pulmonares.
9. Insuflando aire (30 cc aire) a través de
una jeringa conectada a la sonda y 10. Es un procedimiento para comprobar si se realiza bien la
auscultando a nivel epigástrico. colocación.
10. Aspirando contenido gástrico. 11. El radiólogo que lo realiza debe informar que se
encuentre bien colocada.
12. Para comprobar si es liquido gástrico en un dado caso de
11. Radiografía de tórax. que no se pueda comprobar en la radiología.

12. Aspirar contenido gástrico y comprobar

pH del líquido extraído.
Bibliografía:

Medicos P. Técnica y cuidados de Enfermería en el sondaje nasogástrico - Revista Electrónica de Portales Medicos.com

Revista-portalesmedicos.com. 2016 [citado el 11 de febrero de 2022]. Disponible en: https://www.revista-

portalesmedicos.com/revista-medica/tecnica-cuidados-enfermeria-sondaje-nasogastrico/

Levin. Sonda nasogástrica. Objetivos. Alimentar y/o hidratar al paciente. Prevenir o disminuir el riesgo de aspiración

de contenido gástrico Prevenir o disminuir. Slideplayer.es. [citado el 11 de febrero de 2022]. Disponible en:

https://slideplayer.es/slide/15155653/

Enfermeriabuenosaires.com. [citado el 11 de febrero de 2022]. Disponible en:

https://enfermeriabuenosaires.com/como-colocar-una-sonda-nasogastrica/

Alimentación por sonda nasogástrica [Internet]. Children’s Minnesota. 2016 [citado el 15 de febrero de 2022].

Disponible en: https://www.childrensmn.org/educationmaterials/childrensmn/article/17013/alimentacion-por-sonda-

nasogastrica/
 OXIGENOTERAPIA
CONCEPTO: Es un tratamiento de prescripción médica en el que se administra oxígeno en concentraciones elevadas
con la finalidad de prevenir o tratar la deficiencia de oxígeno.

OBJETIVO (s): Tratar o prevenir la hipoxemia, tratar la hipertensión pulmonar, reducir el trabajo respiratorio y
miocárdico, mantener permeable una vía aérea para una oxigenación correcta, liberar de secreciones las vías
respiratorias en pacientes inconscientes, intubados o debilitados y estimular a los pacientes que presentan disminución
o ausencia de reflejo tusígeno.

PRINCIPIO(s): Anatomía y fisiología, de arriba abajo y contribuir a la restitución pronta del usuario de manera que
pueda incorporarse a la sociedad.

MATERIAL Y EQUIPO:
• Aspirador empotrado o portátil con frasco para recolección.
• Tubo conector.
• Catéter estéril para aspiración o sonda números 12 y 14 Fr para adultos, 8 o 10
• Fr para niños o sonda pediátrica para alimentación K731 o K732.
• Recipiente con solución al 0.9% de cloruro de sodio o agua estéril.
• Recipiente con solución antiséptica.
• Guantes estériles desechables.
• Gasas estériles o limpias.
• Bolsa para desechos.
MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD:
• Colocar adecuadamente la bala de oxígeno para evitar accidentes.
• El oxígeno se debe humedecer para evitar la sequedad e irritación de la mucosa.
• No se deben golpear las balas de oxígeno.
• Las sondas para oxígeno se deben extraer cada 8 horas.
• En la Oxigenoterapia se debe administrar oxígeno humidificado.

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO. FUNDAMENTACION CIENTIFICA: Describir la

Numerar todos los pasos a seguir del desarrollo fundamentación científica de cada paso del
del procedimiento. procedimiento.

1. Valorar la necesidad de aspiración, así 1. La valoración precisa evita riesgos y mayor compromiso
como signos vitales, estado respiratorio y respiratorio al paciente.
nivel de conciencia del paciente. 2. Los catéteres más grandes del orificio nasal ocluyen la luz
2. Integrar el equipo seleccionando un
de la narina, interrumpiendo el paso del O2 a vías
catéter que tenga el diámetro adecuado de
acuerdo con la edad del paciente. respiratorias.
3. Ajustar el regulador al nivel del control 3. El establecimiento del regulador en los mm Hg correcto
de vacío de la aspiración. protege al tejido respiratorio sensible.
4. Abrir el paquete del catéter dejando la 4. Debe haber una longitud máxima de 3 m de la tubería para
cobertura protectora e insertarla al tubo y garantizar la capacidad de aspiración.
conectar el aparato de aspiración. 5. Una información adecuada reduce al mínimo la angustia
5. Lavarse las manos y explicar el
y el temor del paciente.
procedimiento al paciente aunque no
responda a los estímulos. 6. La posición semi Fowler o Fowler incrementa la
6. Colocar al paciente en posición semi expansión pulmonar y la tos productiva.
Fowler, Fowler o en decúbito dorsal con 7. La mascarilla o gafas protegen de secreciones
la cabeza girada hacia un lado. contaminadoras.
7. Ponerse mascarilla y gafas. 8. El establecimiento del regulador protege al tejido
8. Encender el aparato de pared o portátil respiratorio sensible. El portátil de aspiración como el
ajustando la presión indicada.
dispositivo empotrado en la pared se miden en milímetros
de mercurio.
9. La técnica con dos guantes uno estéril y otro no se usa
9. Abrir el equipo con el catéter de para evitar la contaminación con microorganismos
aspiración estéril, recipiente y guantes y patógenos.
colocárselos. 10. Una presión de vacío excesiva produce traumatismos de
10. Conectar el catéter al tubo de aspiración
la mucosa, arrancamiento del tejido y hemorragias.
para controlar la válvula aspiradora.
11. Pedir al paciente que tosa y respire lenta 11. La tos desprende secreciones y reduce la intensidad de
y profundamente varias veces antes de aspiración necesaria, en tanto que la respiración profunda
que se inicie la aspiración. reduce al mínimo o evita la hipoxia.
 12. Iniciar la aspiración de secreciones 12. La oclusión del catéter evita su adhesión a la mucosa
primero en la cavidad nasal y nasofaríngea. La aspiración de la vía aérea nasofaríngea o
posteriormente en la cavidad bucal bucofaríngea reduce la lesión traumática y favorece la
permeabilidad de la vía aérea.

Bibliografía

¿Qué es la oxigenoterapia? CuidatePlus. 2015 [citado el 11 de febrero de 2022]. Disponible en:

https://cuidateplus.marca.com/belleza-y-piel/diccionario/oxigenoterapia.html

Barrera SR, Gómez ER. Fundamentos de enfermería. Editorial El Manual Moderno; 2004.

Luna Paredes MC, Asensio de la Cruz O, Cortell Aznar I, Martínez Carrasco MC, Barrio Gómez de Agüero MI, Pérez Ruiz
E, et al. Fundamentos de la oxigenoterapia en situaciones agudas y crónicas: indicaciones, métodos, controles y seguimiento.
An Pediatr (Barc). 2009 [citado el 11 de febrero de 2022];71(2):161–74. Disponible en: https://www.analesdepediatria.org/es-
fundamentos-oxigenoterapia-situaciones-agudas-cronicas-articulo-S1695403309003294

Materiales. Oxigenoterapia. Sergas.es. [citado el 11 de febrero de 2022]. Disponible en: https://femora.sergas.es/Via-

respiratoria/Materiais--Osixenoterapia?idioma=es

Demelo-Rodríguez P, Olmedo Samperio M, Gaitán Tocora DG, Cano Ballesteros JC, Andueza Lillo JA. Oxigenoterapia de
alto flujo con cánula nasal: estudio preliminar en pacientes hospitalizados. Arch Bronconeumol [Internet]. 2015 [citado el 15
de febrero de 2022];51(12):657–9. Disponible en: https://www.archbronconeumol.org/en-oxigenoterapia-alto-flujo-con-
canula-articulo-S0300289615001180
 SONDA VESICAL

CONCEPTO: Es el procedimiento mediante el cual se extrae orina de la vejiga a través de una sonda Foley que se
inserta en la uretra.

OBJETIVO: Drenaje continuo de orina con fines terapéuticos si el cateterismo es permanente, o

diagnóstico si es intermitente.

PRINCIPIO(s):

~ Respetar la individualidad del paciente.

~ Satisfacer las necesidades fisiológicas

~ De lo distal a lo proximal

MATERIAL Y EQUIPO:

~ Charola con equipo para aseo de genitales

~DESCRIPCION
Una sonda Foley oDEL
Nelaton calibre 8 a 10 para niños y 12 FUNDAMENTACION
PROCEDIMIENTO. a 16 para adultos CIENTIFICA:
~ Gasas
1. yTrasladar
torundas estériles
el equipo a la unidad clínica y Preparación del material para realizar el procedimiento de
colocarlo en la mesa de noche. manera más fácil.
~ Solución antiséptica
2. Explicar al paciente el procedimiento. La explicación de este procedimiento invasivo permitirá
~ Pinzas y guantes estériles que el paciente con problemas

~ Bandeja-riñón
3. Aislarlo y colocar en posición de decúbito •urológicosCubrir correcta
lo aceptey oadecuadamente al paciente asegura
adapte a sus necesidades.
dorsal al varón y en posición ginecológica a la una colaboración máxima durante el procedimiento.
~ Lámparamujer
de piecubriéndola
o de exploración.
con una sábana e instalar el
cómodo. • La esterilización del cómodo previene de
MEDIDAS DE CONTROL
4. Colocar una lámparaYencendida
SEGURIDAD:
que permita Una buena iluminación permite la mejor visualización del
iluminar el campo. contaminaciones
meato urinario y apreviene
las vías urinarias.
de
~ Reconocer las posibles complicaciones del uso de la sonda, las medidas necesarias para
prevenirlas y establecer un manejo general de estas.
5. Realizar el aseo de genitales externos con contaminación.
Seguir las normas de asepsia limita la entrada de
solución
~ Preparación antiséptica del equipo.
y desinfección microorganismos patógenos a la piel.

6. Disponer el equipo que va a utilizarse según el • La mucosa que cubre las vías urinarias es un tejido
caso. Abrir paquetes con gasas, jeringas, pinzas, propicio para la propagación de las
sonda vesical, ampolletas, solución antiséptica,
bacterias.
recipiente colector, etc.
• El uso de equipo estéril y técnica aséptica previene de
7. Colocarse los guantes. Los guantes estériles son una barrera protectora para el
infecciones
paciente. ascendentes del
aparato urinario
8. Probar la permeabilidad de la sonda. • A mayor calibre de la sonda, mayor rapidez en la

eliminación de orina por vejiga

9. Proceder a instalar la sonda. • Una sensación de vaciamiento de la vejiga se ocasiona

cuando ésta contiene de 300 a 500 mL de orina.

• Un error en la localización del meato urinario favorece

la contaminación del catéter.

• La uretra femenina mide 4 a 8 cm de longitud.

• El drenaje total de la orina predispone a descompensar

con demasiada rapidez la vejiga.

 • La erección del pene se presenta de una manera refleja
por la estimulación de receptores nerviosos sensitivos,
que a su vez ocasionan aumento en la vascularización de
los cuerpos cavernosos.

• La longitud de la uretra masculina es de 16 a 23 cm.

• La orina está constituida por 95% de agua y sustancias

orgánicas e inorgánicas en las que van los productos de
desecho del metabolismo.

• Los líquidos fluyen de un área de mayor presión a una de

menor presión, y el volumen que fluye guarda relación
directa con el gradiente entre las presiones.

10. En paciente femenino:

• Con una mano separar y levantar ligeramente los labios menores para localizar el meato.

• Sin cerrar los labios menores, tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm hasta que empiece a fluir la orina.
11. En el varón: • Con una mano protegida con gasa tomar el pene y colocarlo en posición erecta. • Retraer el
prepucio y localizar la uretra. • Introducir el catéter de 15 a 20 cm aplicando una presión suave y continua;
bajar el pene para que por gravedad fluya la orina hacia el exterior.
12. Al terminar de fluir la orina, ocluir el catéter y • La sonda actúa como canal para vaciar la vejiga.
extraerlo con movimiento rápido y suave.
Hacer anotaciones sobre cantidad y • La urea forma aproximadamente 50% de la materia
características de la orina.
orgánica sólida de la orina.

• El cloruro de sodio es la sustancia inorgánica más

Bibliografía:
abundante en la orina.

• Los signos y síntomas de la retención urinaria son anuria,

vejiga palpable, dolor, inquietud, etc.

- Blanca Vial Larraín, Ingrid Soto Pino, Marta Figueroa Ramírez, Procedimientos de Enfermería

Medicoquirúrgica, Chile, Editorial Mediterráneo 2007, Segunda Edicion, pp. 153-158 y 409-423.

- The New England Journal of Medicine, Female Urethral Catheterization.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0706671

- ILET CUERNAVACA. Cuatro principios básicos de enfermería [Internet]. ILET CUERNAVACA

[citado el 15 de febrero de 2022]. Disponible en: https://ilet.mx/cuernavaca/cuatro-principios-
basicos-de-enfermeria/

- UJED. COLOCACIÓN DE SONDA VESICAL [Internet]. Ujed.mx. [citado el 15 de febrero de 2022].

Disponible en: http://famen.ujed.mx/doc/manual-de-practicas/b-2017/02_Prac_01.pdf

- Rosales Barrera Susana RG. Fundamentos de enfermería México: El manual moderno. P. 1991;1
 PROCEDIMIENTO DE RESPIRACIÓN ARTIFICIAL

CONCEPTO: Es la ventilación asistida mediante diversas técnicas en una persona que ha dejado
de respirar o se le dificulta hacerlo.

OBJETIVO: Estandarizar el manejo de enfermería en usuario requirente de ventilación mecánica.

PRINCIPIO Contribuir a la mantención de la función respiratoria; Prevenir complicaciones y

ayudar a satisfacer las necesidades del usuario a través de una observación continua, eficaz y
oportuna atención de enfermería. MATERIAL Y EQUIPO:

• Set de ventilador y filtros.

• Guantes estériles.
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO. Numerar todos FUNDAMENTACION CIENTIFICA: Describir
• Campo estéril. la fundamentación científica de cada paso del
los pasos a seguir del desarrollo del procedimiento. procedimiento.
MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD: La enfermera realizara revisión y registro de parámetros del
ventilador cada 2 hrs. y en caso de cambios de indicación; Realizar registros
1. Ayudaráclaros y oportunos
a facilitar y en hoja de
1. Reunir material necesario.
enfermería respecto a: Cambios de parámetros del VM, nivel de fijaciónrealizar
de TETmás rápido el labial, presión
en comisura
2. Realizar lavado de manos pre y procedimiento.
de cuff, calidad y cantidad de secreciones, control y evolución radiológica, resultados de cultivos de vía aérea
y aplicación post procedimiento.
de aislamiento respiratorio si procede. 2. Ayudará a eliminar las bacterias
que quedan en el personal.
3. El ayudante presenta guantes, campo estéril y
el set. 3. Evitará propagar los virus y bacterias.

4. Proteger la zona del set que estará en 4. Esto se hace con el fin de no causar
una infección al paciente.
contacto con el paciente.
5. El armado del set siguiendo los pasos
5. Proceder a ensamblar el set de acuerdo a
especificaciones propias de cada uno de los correspondientes garantizara un buen
ventiladores. funcionamiento.

6. Probar el equipo sin paciente, realice el test 6. Ayudará a verificar el correcto

de inicio, manteniendo la esterilidad. funcionamiento del

7. Conectar al paciente, manteniendo asepsia. equipo.

7. Realizar siempre la asepsia nos

8. Retirarse los guantes. garantizara una instalación sin
riesgos de infecciones.

8. Evitará y ayudara a que las posibles

bacterias no se esparzan

- Rosales Barrera Susana RG. Fundamentos de enfermería México: El manual moderno. P. 1991;11.
Bibliografía:

• 129.100. [citado el 15 de febrero de 2022]. Disponible en

http://200.72.129.100/transparencia/transparencia_activa/documentos/deptoCalidad/protocolo_atencion_enf_de_pacientes_adultos_en_ve
ntilacion_mecanica.pdf
• Edu.ar. [citado el 15 de febrero de 2022]. Disponible en: http://lildbi.fcm.unc.edu.ar/lildbi/tesis/marquez-fabiana-ines.pdf
• Puga Torres MS, Palacios Pérez H, García Valdés R, Morejón Carbonell D. Ventilación no invasiva. Rev cuba med mil [Internet]. 2006

[citado el 15 de febrero de 2022];35(2):0–0. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-

65572006000200008

• SERIE DE INFORMACIÓN AL PACIENTE [Internet]. Thoracic.org. [citado el 15 de febrero de 2022]. Disponible

en:https://www.thoracic.org/patients/patient-resources/resources/spanish/mechanical-ventilation.pdf
 Escuela de enfermería
TSU en Enfermería

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Síndrome Insuficiencia Respiración Aguda

ERIODO PREPATOGENICO PERIODO PATOGENICO

Coágulos sanguíneos.
Taquipnea.
Fibrosis pulmonar
Definición de la enfermedad: La insuficiencia respiratorita aguda Colapso pulmonar (neumotórax).
es aquella que se desarrolla de forma repentina y es potencialmente Hipoxemia refractaria.
reversible. Infecciones
Estertores. Disnea
Agente: Aspiración de líquidos, toxinas inhaladas, trastornos Formación de cicatrices fibrosis
Cianosis
hematológicos, pulmonar). Muerte
Edo. Crónico
Huésped: Personas con problemas de hipertensión arterial, o Defecto o Incapacidad
problemas pulmonares. daño
Signos y
Ambiente: Se desarrolla en ambiente contaminado y se trasmite síntomas
por fluido corporal y por ingresos a las cavidades.
CAMBIOS TISULARES: Durante las primeras 12 a 24 horas después de la lesión, el paciente parece estable con
signos y síntomas muy leves, y pocos hallazgos radiológicos.

PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA P. TERCIARIA

PROMOCIÓN A LA SALUD PROTECCIÓN DX. PRECOZ Y TX OPRTUNO LIMITACIÓN DEL DAÑO REHABILITACIÓN
ESPECIFICA

• Evite ejercitarse al aire libre en los Llevar a cabo medidas Diagnóstico: Se percata la presencia de Entra en proceso la utilización de Rehabilitación pulmonar.
lugares y días con elevados niveles de preventivas. taquipnea y disnea, ausencia de causa ventilación mecánica y el garantizarte
contaminantes. cardiogénica, insuficiencia respiratoria, de transporte de oxígeno.
• Utilice una barrera protectora que cubra Uso de bloqueadores infiltrado pulmonares difusos.
su nariz y su boca. neuromusculares Tratamiento: No existe uno en Utilización de inflamatorios,
• Llevar una buena alimentación durante periodos específico pero se identifica y se trata el antioxidantes, agonistas e inhibidores
• Tener una vida activa con ejercicio. cortos en la etapa. factor precipitante. Nutrición enteral. de PG.

1er NIVEL 2o NIVEL 3er NIVEL 4o NIVEL 5o NIVEL

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TSU en Enfermería

REFERENCIAS:
De Este Número Más Revistas Búsqueda Í, February J-. Otras secciones de este sitio. Medigraphic.com. [citado el 11 de febrero de 2022]. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2004/ti041d.pdf

Pharmed Solutions Institute. Sira enarm . Slideshare.net. [citado el 11 de febrero de 2022]. Disponible en: https://es.slideshare.net/angelsoriano/sira-enarm

Rodríguez Serrano DA, Chicot Llano M, Iglesias Franco J, Díaz Rodríguez E. Insuficiencia respiratoria aguda. Medicine. 2014 [citado el 11 de febrero de
2022];11(63):3727–34. Disponible en: https://empendium.com/manualmibe/compendio/chapter/B34.II.3.1.1.
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HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD:

Lupus

PERIODO PREPATOGENICO PERIODO PATOGENICO

Fatiga extrema (cansancio) - dolores de - Insuficiencia renal. Es controlable pero no

cabeza - dolor o inflamación en las - Problemas en la sangre. curable, termina en
articulaciones - fiebre - anemia - - Puede causar la inflamación muerte ocasionada
Definición de la enfermedad: Trastorno inflamatorio hinchazón (edema) de pies, piernas, del músculo cardíaco generalmente por sepsis,
autoinmunitario capaz de afectar el tejido conectivo y a manos y/o alrededor de los ojos - Muerte del tejido óseo. falla renal o pulmonar,
múltiples sistemas de órganos
- pleuresía - erupción cutánea en forma - Complicaciones en el aproximadamente 10

de alas de mariposa sobre las mejillas y embarazo. años después de su

Agente: - Desconocido, posible combinación de factores Muerte
la nariz – fotosensibilidad - pérdida de diagnóstico.
genéticos, ambientales, y hormonales.
cabello - problemas de la coagulación de
Edo. Crónico
- Inducción con fármacos la sangre -fenómeno de Raynaud -

úlceras en la boca o la nariz

CAMBIOS TISULARES: incremento de anti-dsDNA, aparición de anticuerpos anti-C1q, aumento de citocinas,

Huésped: - Mujer Defecto o

PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA daño P. TERCIARIA

Signos y
PROMOCIÓN A LA SALUD PROTECCIÓN DX. PRECOZ Y TX OPRTUNO LIMITACIÓN DEL DAÑO REHABILITACIÓN
síntomas
- 20 a 50 años
ESPECIFICA
- En edad
Educación: enseñar a la comunidad N/A Dx precoz: Historia clínica, Examen físico de la Tomar analgésicos Reintegrar al paciente a su vida social y
propensa a llevar estilos de vida saludable. piel o mucosas. Pruebas de laboratorio: BHC, laboral. -Terapia física y emocional. -
- sobre
Informar Raza: Afroamericana y asiáticas
la enfermedad. Visita anual VDRL, Factor reumático, Proteína C reactiva, Control y cuidados de las complicaciones.
Tratar los brotes de lupus.
al doctor. Inspeccionar piel para detectar Anticuerpos nucleares, Biopsias de piel o renal.
alteraciones en forma de mariposa con el Tx oportuno: Antiinflamatorios, Corticoides,
Hacer fisioterapia.
fin deAmbiente:
acudir inmediatamente
Exposición aalluz
doctor.
ultravioleta Antipalidicos, Inmunosupresores.

1er NIVEL 2o NIVEL 3er NIVEL 4o NIVEL 5o NIVEL

Dormir lo suficiente.
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Referencias:

1. Systemic lupus erythematosus (lupus). National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases.
https://www.niams.nih.gov/health- topics/lupus.

2. Anónimo. Lupus Eritematoso Sistémico (Lupus) [Internet]. Stanfordchildrens.org. [citado el 15 de febrero de 2022].
Disponible en:

https://www.stanfordchildrens.org/es/topic/default?id=lupus-85-P03183

3. Lupus Foundation of America. Los síntomas comunes de lupus [Internet]. Lupus Foundation of America. 2017 [citado el 15 de febrero de
2022].

4. Disponible en: https://www.lupus.org/es/resources/los-sintomas-comunes-de-lupus Clinic M. Lupus [Internet]. Mayoclinic.org. [citado el 15

de febrero de 2022]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases- conditions/lupus/symptoms-causes/syc-20365789
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FASE DE ANALISIS DE LOS DATOS

LISTADO DE DATOS SIGNIFICATIVOS AGRUPAMIENTO DE LOS DATOS

OBTENIDOS EN LA VALORACIÓN

• Cefalea mayor a dos días

• Fiebre Grupo 1 Dominio 11
• Somnolienta.
• Agitación. Clase 6
• Lenguaje confuso. 00008 Termorregulación ineficaz
• Palidez de tegumentos
• Deshidratación
Grupo 2 Dominio 4
• Presencia de episodios de apnea
• Apoyo ventilatorio. Clase 4
• Oxigenoterapia. 00032 Patrón de respiración ineficaz
• Dificultad respiratoria.
Grupo3 Dominio 3
• Orina concentrada. Clase 1
• Presenta dolor al orinar
• Disuria 00016 Eliminación urinaria alterada
• Presencia de sonda vesical
Grupo 4 Dominio 3
• Estreñimiento, Clase 2
• Dolor al evacuar.
• Sonda nasogástrica. 00236 Riesgo de estreñimiento funcional
• Paciente encamado. crónico

• Limitación para el movimiento.

Grupo 5 Dominio 4
• Cambios posturales indicados cada 2
horas. Clase 2
• Riesgo alto de sufrir caídas.
• Paciente con limitación para cuidarse 00085 Movilidad física deteriorada
y realizar diversas actividades
Grupo 6 Dominio 1
• Apoyo insuficiente del cuidador.
Clase 2
• Inmunizaciones incompletas.
• No acude de manera frecuente a 00292 Comportamientos ineficaces de
consultas médicas. mantenimiento de la salud.

• Requiere apoyo para alimentarse,

vestirse, y asearse.
 Escuela de enfermería
TSU en Enfermería

• No contar con apoyo familiar para el

cuidado de la paciente.
 Escuela de enfermería
TSU en Enfermería

FASE DE IDENTIFICACIÓN “RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO”

1.-AGRUPAMIENTO 2ª. 4.-ETIQUETA 5.-FACTORES 6.- 7.-FORMULACION

DE DATOS DEDUCCIÓN DIAGNOSTICA RELACIONADOS CARACTERISTICAS DIAGNOSTICO DE
SIGNIFICATIVOS DEFINITORIAS ENFERMERÍA
RELACIONADOS

GRUPO No.

• Cefalea mayor Paciente presenta 00008 Aumento de la Deshidratación. Termorregulación ineficaz R/C
síntomas propios Termorregulación temperatura corporal aumento de la temperatura
a dos días
de una ineficaz por encima del rango corporal por encima del rango
• Fiebre hipertermia. normal. normal, aumento de la
• Somnolienta. frecuencia respiratoria y
Aumento de la
• Agitación. palidez moderada M/P
frecuencia respiratoria. deshidratación.
• Lenguaje
confuso. Palidez moderada.
• Palidez de
tegumentos
• Deshidratación
 Escuela de enfermería
TSU en Enfermería

FASE DE IDENTIFICACIÓN “RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO”

1.-AGRUPAMIENTO 2ª. 4.-ETIQUETA 5.-FACTORES 6.- 7.-FORMULACION

DE DATOS DEDUCCIÓN DIAGNOSTICA RELACIONADOS CARACTERISTICAS DIAGNOSTICO DE
SIGNIFICATIVOS DEFINITORIAS ENFERMERÍA
RELACIONADOS

GRUPO No.

Paciente Adopción de la postura de

presenta una trípode
• Presencia de inspiración o 00032 Patrón de • Ansiedad Patrón de respiración
espiración no respiración • Deformidad de la Aleteo nasal ineficaz R/C Fatiga de los
episodios de
proporciona una ineficaz pared torácica músculos respiratorios
apnea Alteración en la
ventilación • Deformidad ósea M/P Alteración en la
• Apoyo adecuada • Deterioro
profundidad respiratoria
profundidad respiratoria.
ventilatorio. musculoesquelético Bradipnea
• Oxigenoterapia. • Fatiga de los
• Dificultad músculos Disminución de la
respiratorios capacidad vital
respiratoria.
 Escuela de enfermería
TSU en Enfermería

1.-AGRUPAMIENTO 2ª. 4.-ETIQUETA 5.-FACTORES 6.- 7.-FORMULACION

DE DATOS DEDUCCIÓN DIAGNOSTICA RELACIONADOS CARACTERISTICAS DIAGNOSTICO DE
SIGNIFICATIVOS DEFINITORIAS ENFERMERÍA
RELACIONADOS

GRUPO No.

Deterioro sensitivo-
motor
• Orina Paciente con 00016 Disuria Eliminación urinaria alterada
concentrada. disfunción en la Infección del tracto R/C Infección del tracto urinario
• Presenta dolor al eliminación Eliminación urinario Incontinencia M/P Disuria
orinar urinaria urinaria alterada
• Disuria Obstrucción anatómica Retención
• Presencia de
sonda vesical Nicturia

FASE DE IDENTIFICACIÓN “RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO”

 Escuela de enfermería
TSU en Enfermería

1.- 2ª. 4.-ETIQUETA 5.-FACTORES 6.- 7.-FORMULACION

AGRUPAMIENTO DEDUCCIÓN DIAGNOSTICA RELACIONADOS CARACTERISTICAS DIAGNOSTICO DE
DE DATOS DEFINITORIAS ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS
RELACIONADOS

GRUPO No.

• Estreñimiento, Paciente con 00236 Disminución de la Riesgo de estreñimiento

• Dolor al posibles ingesta de alimentos. funcional crónico R/C
evacuar. problemas Riesgo de disminución de la ingesta de
estreñimiento Movilidad física
• Sonda gastrointestinales alimentos, movilidad física
debido a la falta funcional crónico deteriorada deteriorada y paciente encamado.
nasogástrica.
• Paciente de movimiento.
Paciente encamado
encamado.

FASE DE IDENTIFICACIÓN “RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO”

 Escuela de enfermería
TSU en Enfermería

1.- 2ª. 4.-ETIQUETA 5.-FACTORES 6.- 7.-FORMULACION

AGRUPAMIENTO DEDUCCIÓN DIAGNOSTICA RELACIONADOS CARACTERISTICAS DIAGNOSTICO DE
DE DATOS DEFINITORIAS ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS
RELACIONADOS

GRUPO No.

• Apoyo Paciente con 00292 Afrontamiento familiar Patrón de falta de Comportamientos ineficaces de
insuficiente del cuidado Comportamientos ineficaz comportamiento de mantenimiento de la salud R/C
cuidador. insuficiente. ineficaces de búsqueda de salud. afrontamiento familiar ineficaz
• Inmunizaciones mantenimiento de la M/P patrón de falta de
incompletas. salud. comportamiento de búsqueda de
• No acude de salud.
manera frecuente
a consultas
médicas.

FASE DE IDENTIFICACIÓN “RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO”

 Escuela de enfermería
TSU en Enfermería

1.- 2ª. 4.-ETIQUETA 5.-FACTORES 6.- 7.-FORMULACION

AGRUPAMIENTO DEDUCCIÓN DIAGNOSTICA RELACIONADOS CARACTERISTICAS DIAGNOSTICO DE
DE DATOS DEFINITORIAS ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS
RELACIONADOS

GRUPO No.

• Limitación
para el
movimiento. Paciente con poco 00085 Movilidad Limitación para el Disminucion de la Movilidad física deteriorada R/C
• Cambios o nulo física deteriorada movimiento motricidad. Limitación para el movimiento
posturales movimiento M/P Disminución de la
indicados cada motricidad.
2 horas.
• Riesgo alto de
sufrir caídas.
• Paciente con
limitación para
cuidarse y
realizar
diversas
actividades
 Termorregulación ineficaz R/C aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal, aumento
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
de la frecuencia respiratoria y palidez moderada M/P deshidratación.

SATISFACCIÓN DE LAS NECESIDADES HUMANAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

X
FUNCIÓN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA MANIFESTACIÓN DE NECESIDAD DEL USUARIO
Sustituto ( ) Ayudante ( ) Acompañante( x ) Autonomía ( ) Independencia ( ) Dependencia ( x ) Agente de autonomía ( )
RESULTADOS (NOC) INTERVENCIONES (NIC)

0800 Termorregulación 3900 Regulación de la temperatura

Indicadores Actividades Fundamentación científica

• Comprobar la temperatura al
080013 Frecuencia respiratoria menos cada 2 horas, si procede.

080001 Temperatura cutánea aumentada • Controlar la presión sanguínea, el

pulso y la respiración, si procede.
080007 Cambios de coloración cutánea
• Observar el color y la temperatura
Escala de medición de la piel.
Nunca demostrado
Raramente demostrado
A veces demostrado • Ajustar la temperatura ambiental a
Frecuentemente demostrado las necesidades del paciente.
Siempre demostrado
Puntuación logrado
diana En vías de lograrse x
________ No logrado

Evaluación
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Patrón de respiración ineficaz R/C Fatiga de los músculos respiratorios M/P Alteración en la
profundidad respiratoria.
SATISFACCIÓN DE LAS NECESIDADES HUMANAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

X
FUNCIÓN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA MANIFESTACIÓN DE NECESIDAD DEL USUARIO
Sustituto ( ) Ayudante ( ) Acompañante( X ) Autonomía ( ) Independencia ( ) Dependencia ( X ) Agente de autonomía ( )
RESULTADOS (NOC) INTERVENCIONES (NIC)

415-Estado respiratorio 3350-Monitorizacion respiratoria

Fundamentación
Indicadores Actividades
científica

41501-Frecuencia respiratoria
41502-Ritmo respiratorio
41504-Ruidos respiratorios auscultados
• 335001 vigilar la frecuencia, ritmo,
profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• 335002 evaluar el movimiento torácico,
observando la simetría, utilización de
Escala de medición músculos accesorios y retracciones de
Nunca demostrado músculos intercostales y supraclaviculares.
Raramente demostrado
• 335003 observar si se producen
A veces demostrado
Frecuentemente demostrado respiraciones ruidosas, como estridor o
Siempre demostrado ronquidos.
Puntuación logrado
diana En vías de lograrse X
________ No logrado

Evaluación
 Riesgo de estreñimiento funcional crónico R/C disminución de la ingesta de alimentos, movilidad
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
física deteriorada y paciente encamado.
SATISFACCIÓN DE LAS NECESIDADES HUMANAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

X
FUNCIÓN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA MANIFESTACIÓN DE NECESIDAD DEL USUARIO
Sustituto ( ) Ayudante ( ) Acompañante( x ) Autonomía ( ) Independencia ( ) Dependencia ( x ) Agente de autonomía ( )
RESULTADOS (NOC) INTERVENCIONES (NIC)

0501 Eliminación intestinal 0450 Manejo del estreñimiento/impactación

Indicadores Actividades Fundamentación científica

• Vigilar la aparición de signos y
050101 Patrón de eliminación síntomas de estreñimiento.

050102 Control de movimientos intestinales • Comprobar movimientos

intestinales, incluyendo frecuencia,
050110 Estreñimiento consistencia, forma, volumen y color,
si procede.
Escala de medición
Nunca demostrado
Raramente demostrado • Identificar los factores
A veces demostrado (medicamentos, reposo en cama y
Frecuentemente demostrado dieta) que pueden ser causa del
Siempre demostrado estreñimiento o que contribuyan al
Puntuación logrado mismo
diana En vías de lograrse x
________ No logrado
• Fomentar el aumento de la ingesta de
líquidos, a menos que esté
contraindicado.
Evaluación
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Movilidad física deteriorada R/C Limitación para el movimiento M/P Disminución de la motricidad.

SATISFACCIÓN DE LAS NECESIDADES HUMANAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

X
FUNCIÓN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA MANIFESTACIÓN DE NECESIDAD DEL USUARIO
Sustituto ( ) Ayudante ( X ) Acompañante( ) Autonomía ( ) Independencia ( ) Dependencia ( x ) Agente de autonomía ( )
RESULTADOS (NOC) INTERVENCIONES (NIC)
221 Terapia de ejercicio: ambulación
204-consecuencias de la inmovilidad: Fisiológica

Indicadores Actividades Fundamentación científica

22101 vestir al paciente con prendas

20401-Úlceras por presión cómodas.
20402-Estreñimiento 22102 aconsejar al paciente que use un
20411-Fuerza muscular calzado que facilite la deambulación y
evite lesiones.
22103 colocar una cama de baja altura, si
Escala de medición resulta oportuno.
Nunca demostrado
22105 animar al paciente a sentarse en la
Raramente demostrado
A veces demostrado
cama, en un lado de la cama o silla, según
Frecuentemente demostrado tolerancia.
Siempre demostrado
Puntuación logrado
diana En vías de lograrse x
________ No logrado

Evaluación
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Eliminación urinaria alterada R/C Infección del tracto urinario M/P Disuria

SATISFACCIÓN DE LAS NECESIDADES HUMANAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

X
FUNCIÓN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA MANIFESTACIÓN DE NECESIDAD DEL USUARIO
Sustituto ( ) Ayudante ( X ) Acompañante( ) Autonomía ( ) Independencia ( ) Dependencia ( x ) Agente de autonomía ( )
RESULTADOS (NOC) INTERVENCIONES (NIC)
0590 manejo de la eliminación urinaria
2103-Severidad de los síntomas

Indicadores Actividades Fundamentación científica

210301-Intensidad del síntoma 59001 monitorizar la eliminación

210304-Disconfort asociado urinaria, incluyendo la frecuencia
210305.Inquietud asociada consistencia, olor, volumen y color,
según corresponda.
59002 observar si hay signos y síntomas
Escala de medición de retención urinaria.
Nunca demostrado 59003 identificar factores que
Raramente demostrado
A veces demostrado
contribuyan a episodios de incontinencia
Frecuentemente demostrado 59004 explicar al paciente los signos y
Siempre demostrado síntomas de infección del tracto urinario.
Puntuación logrado
diana En vías de lograrse x
________ No logrado

Evaluación