CASO CLÍNICO DEL PACIENTE

CHERY4
Nombre del Asignatura: Neuroquímica y Psicofarmacología
Grupo: 301
Semestre: 3
Nombre: Cristina Quiroz García
Docente: Laura Marcial Tlamintzi
 Nº DE EXPEDIENTE 23-456345-B12
FECHA DE INGRESO 02- Septiembre-2022
FECHA DE CREACIÓN
03 -Octubre-2022
DEL EXPEDIENTE
DIAGNÓSTICO INICIAL Ansiedad y Depresión mayor
Trastorno por Estrés Postraumático
DIAGNÓSTICO FINAL
(TEPT)
RESPONSABLE DEL
Psicóloga. Cristina Quiroz García
EXPEDIENTE
DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE Chery Tixtla Muñoz

SEXO Masculino
EDAD 20 años
FECHA DE NACIMIENTO 04- Marzo-2002
ESTADO CIVIL Soltero
LUGAR DE NACIMIENTO Guerrero, México.
SITUACIÓN MIGRATORIA Indocumentado
NIVELL EDUCATIVO Segundo grado de Secundaria
OCUPACIÓN Empleado

DATOS DE LOS PROGENITORES

NOMBRE DE LA MADRE Milagros Muñoz Lagos

EDAD 38
LUGAR DE NACIMIENTO Guerrero, México
LUGAR DE RESIDENCIA Guerrero, México VIVO MUERTO
ACTUALMENTE
OCUPACIÓN Comerciante

NOMBRE DEL PADRE Tomás Tixtla Martínez

EDAD
LUGAR DE NACIMIENTO Oaxaca, México
LUGAR DE RESIDENCIA VIVO MUERTO
ACTUALMENTE
OCUPACIÓN
 MOTIVO DE ADMICIÓN

Se describe el caso clínico de un paciente masculino de 20 años de edad, originario de Guerrero,

México, con nivel socioeconómico clase D (clase pobre), quien acudió a consulta a nuestro albergue por que
padece de un trastorno del estado de ánimo y una enfermedad neurológica. El paciente desde años atrás,
debido a sus bajos recursos económicos, no ha podido comprar los medicamentos que le han sido recetados,
lo que lo ha llevado a consumir otras drogas para disminuir los malestares y afrontar su situación,
generando a su vez un problema de adicción.

El paciente refiere que desde hace cinco años comenzó a sentir que su estado de ánimo disminuía y
ese sentimiento se presentaba cada vez con más frecuencia. Los estados de ánimo estaban acompañados de
tristeza, soledad, abandono, pesimismo, sentimientos de culpa, frustración, irritabilidad, angustia, e incluso
ha presentado algunos episodios de ira y agresividad.

Por otra parte, el paciente manifiesta tener constantes pesadillas durante el sueño en las que revive algunos
eventos traumáticos que vivió cuando intentó cruzar la frontera hacia Estados Unidos. Así como también
tiene presente la escena de la muerte de su padre y casi todos los días visualiza dicha escena.

ANTECEDENTES DEL PACIENTE

El paciente es el mayor de cinco hijos, expresa haber nacido prematuramente, aproximadamente a

las 30 semanas de gestación, esto debido a que su mamá tenía que trabajar en la siembra durante el
embarazo.

Durante el parto hubo complicaciones, su madre no pudo dilatar lo suficiente el cuello uterino, se
tuvo que recurrir a realizar de emergencia un parto por cesárea, debido a que ya había sufrimiento fetal. A
causa de esto, el paciente tuvo que estar ocho días en la incubadora del hospital y su madre no pudo
amamantarlo ya que se contagió de Hepatitis tipo A estando dentro del hospital.

El paciente refiere haber tenido una infancia difícil, ya que las condiciones dentro de su hogar nunca
han sido favorables, y estas empeoraron cuando su padre falleció de un infarto cerebral cuando Chery tenía
14 años. Por ello, su madre se quedó sola a cargo del cuidado y la manutención de sus cinco hijos. A la edad
de 15 años Chery tubo la necesidad de migrar hacia los Estados Unidos en busca de mejores oportunidades
para su madre y sus hermanos.

Derivado de este proceso de duelo por la pérdida de su padre y la necesidad de migrar, Chery se vio
envuelto en una serie de responsabilidades y situaciones, para las cuales debido a su corta edad no estaba
preparado. Por todo lo anterior, comenzó a presentar diversas patologías que han ido incrementando en los
últimos años.
 PERFIL SOCIAL

ENTORNO FAMILIAR:

El paciente mantiene una relación cercana con su madre, a pesar de la distancia ellos hablan por
teléfono cada tercer día, por otra parte, la relación con sus hermanos no es muy cercana excepto con su
hermana menor, con ella si platica por redes sociales y se mantiene en comunicación constante. No tiene
relación y ningún tipo de contacto con su familia paterna, pues desde que murió su padre dejaron de
hablarles, ya que lo culpan a él y su familia por la muerte de su padre. También existe poca comunicación
con su familia materna.

ENTORNO LABORAL:

La relación con su jefe es buena ya que él es muy responsable y trabajador, nunca falta al trabajo y
siempre atiende las ordenes que se le dan, cumple con sus horarios y es bueno trabajando en equipo. Se
relaciona bien con sus compañeros y no tiene problemas con ellos. Lo catalogan como alguien tranquilo.

ENTORNO SOCIAL:

El paciente menciona tener pocos amigos, los únicos dos amigos que tiene son dentro del trabajo, y
no suele salir mucho con ellos, pues siempre se siente cansado y sin ganas de convivir con nadie. También
menciona haber tenido dos relaciones sentimentales en estos años, pero no permanece mucho dentro de la
relación ya que las chicas se cansan de él porque nunca quiere salir y siempre está cansado. Refiere que
esto le preocupa y le pone triste.

PERSONALIDAD DEL PACIENTE

CÓMO SE DESCRIBE EL PACIENTE

(Se transcribió su descripción textualmente):

“Soy muy pesimista, siempre espero lo peor, me cuesta mucho trabajo ver el lado bueno de las cosas
o de las situaciones, siempre tengo mucho miedo y preocupación. También siento mucha culpa por no poder
ayudar más a mi madre y hermanos. Cuando estoy con más personas siento mucha vergüenza y prefiero no
hablar o irme. En una ocasión un hombre en una fiesta se burló de mí, y mi reacción fue aventarlo y darle un
golpe en la cara. Son pocas las veces que reacciono así, pero si me enojo mucho exploto.

Me describiría como una persona tranquila, pero con mucho miedo y tristeza.”

ataques de ellos. Es muy clara la conducta violenta y paranoide.

 SINTOMATOLOGIA DEL PACIENTE

Chery refiere que desde hace cinco años comenzó a sentir que su estado de ánimo disminuía y
ese sentimiento se presentaba cada vez con más frecuencia. Los estados de ánimo estaban acompañados
de tristeza, soledad, abandono, pesimismo, sentimientos de culpa, frustración, irritabilidad, angustia, e
incluso ha presentado algunos episodios de ira y agresividad.

Por otra parte, el paciente refiere pesadillas durante el sueño en las que revive algunos eventos
traumáticos que vivió cuando intentó cruzar la frontera hacia Estados Unidos. Así como también tiene
presente la escena de la muerte de su padre y casi todos los días visualiza dicha escena. Por lo cual,
Chery acudió con anterioridad a un albergue para migrantes en donde fue valorado y diagnosticado con
un psicofármaco para tratar sus síntomas. Sin embargo, debido a problemas económicos no ha podido
comprarlos y ha recurrido al uso y consumo de marihuana para tratar de calmar las pesadillas, la
angustia y soledad que siente al estar lejos de su familia.

A consecuencia de este consumo han incrementado todos los síntomas. Es por esto que acude a
nuestro albergue en busca de ayuda para sus padecimientos; Para poder dar un diagnóstico es
importante realizar algunas pruebas psicométricas, acompañadas de entrevistas y de los estudios
médicos correspondientes para determinar cuál es el trastorno del estado de ánimo que padece, cuáles
son las alteraciones neurobiológicas que se están presentado en su sistema nervioso y que están
provocando dicho trastorno, y cómo repercute en su conducta y por ende en su calidad de vida.

RESUMEN DE LAS SESIONES 1,2,3

- Sesión 1. (1,5 h): Recogida de información (entrevista inicial)
- Sesión 2. (2 h): Continua la recogida de información se le solicita al paciente que se auto
describa y describa su sintomatología.
- Sesión 3. (1 h): Entrevista y posible diagnóstico.

De acuerdo con la información recabada durante las entrevistas realizadas hasta el dia de hoy,
podríamos determinar que el paciente Chery se encuentra atravesando por un TRASTORNO POR
ESTRÉS POSTRAUMATICO. Sin embargo, es necesario corroborar el diagnóstico y para ello será
necesaria la aplicación de algunos test de personalidad.

Durante la siguiente sesión (4) realizare un test para TEPT, basado en los criterios diagnósticos
del DSM-5 (APA, 2013). Esta es una entrevista estructurada que consta de 24 preguntas con las que
se intenta valorar la presencia y gravedad de los síntomas de este trastorno. (APA, 2013)

Los resultados del paciente se anexarán a este expediente para su verificación y corrobación de mis
colegas.
APLICACIÓN DE LA ESCALA DE GRAVEDAD DE SÍNTOMAS REVISADA (EGS-R)
DEL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO SEGÚN EL DSM-5
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO-REVISADA (EGS-R)

(Versión clínica)

10-10-22 Masculino 20 años

Soltero Empleado Laborando

Presenció la muerte de su padre y posteriormente sufrió abuso sexual en el trayecto

hacia E.U.A.

Imagen 1. Ubicación del cíngulo en el cerebro. Wikipedia (2015). Previamente fue diagnosticado con Trastorno
Giro cingulado. Recuperado y modificado de:Imagen 2. Sistema límbico y la emociones. Impulsa Neuropsicología
de Ansiedad Grave y se le receto Citalopram.
https://es.wikipedia.org/wiki/Giro_cingulado (s.f) Recuperado y modificado de:
https://impulsaneuropsicologia.com/sistema-limbico-y-emociones/

1
12
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42
 13

Imágenes ilustrativas. ESCALA DE GRAVEDAD DE SÍNTOMAS REVISADA (EGS-R) DEL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO SEGÚN EL DSM-5.
Obtenido y modificado del Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico:
https://www.academia.edu/28012526/TRASTORNO_POR_ESTR%C3%89S_POSTRAUM%C3%81TICO
 LOS RESULTADOS OBTENIDOS DE LA APLICACIÓN DE LA ESCALA DE GRAVEDAD
DE SÍNTOMAS REVISADA (EGS-R) DEL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
SEGÚN EL DSM-5. AL PACIENTE CHERY TIXTLA GUTIERREZ, SON LOS SIGUIENTES:

El paciente presenta 42 puntos en un rango de (0-62) puntos.

Uno de los puntos mencionados en el DSM-5 (APA, 2013), considera que, para poder diagnosticar
un trastorno por estrés postraumático es preciso y riguroso que haya un suceso que implique (criterio
A) exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o en forma de amenaza, propias o
de alguien muy allegado. En este sentido, el paciente refiere 4 de los 4 parámetros implicados en el
criterio A.

De acuerdo con los resultados obtenidos durante la evaluación de los criterios del DSM-5 se ha
determinado que el paciente presenta Trastorno por estrés Postraumático. (APA, 2013).

Se solicitará realizar pruebas médicas y la valoración de los resultados de las mismas para
anexarlas al expediente y respaldar el diagnóstico previamente dado. Posterior a ello será canalizado el
paciente al área de psiquiatría, para la administración de un tratamiento adecuado para la
sintomatología que presenta.

Continuara asistiendo a sus sesiones psicológicas en esta institución para apoyar el tratamiento
farmacológico y así obtener mejores resultados para el paciente.

Nota medica:

Por lo anterior se solicitó realizar una Resonancia Magnética (RM) al paciente Chery para detectar el
daño y la gravedad en el paciente. Cabe mencionar que Chery lleva aproximadamente seis años presentando
sintomatología de Trastorno por estrés Postraumático, por lo que el daño a nivel neurofisiológico puede ser
severo y es preciso atenderlo de manera urgente.
 NEUROBIOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA QUE
AFECTA AL PACIENTE CHERY

El síndrome de estrés postraumático representa un estado patológico multifacético en el que

diversas variables juegan un papel en su desarrollo y neurobiología. Diversas investigaciones
realizadas por medio de neuroimagen han detectado que las personas con trastorno de estrés
postraumático presentan modificaciones en algunas regiones del cerebro como la corteza cerebral, el
hipocampo, la amígdala, y el eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal. Estas estructuras se conectan para
formar circuitos neuronales que regulan diversas funciones como la adaptación al estrés, la toma de
decisiones y el miedo condicionado. Sin embargo, estas se ven alteradas en el TEPT. (Zegarra-Valdivia,
2018). Como consecuencia de dichas alteraciones en las estructuras, se comienza a observar un
deterioro significativo de la corteza prefrontal, por lo que las capacidades cognitivas y las funciones
ejecutivas se ven gravemente afectadas, como se muestra a continuación:

1. La corteza cerebral: se ha detectado que en el trastorno de estrés postraumático hay una

disminución de la sustancia gris en la región prefrontal dorso lateral, el lóbulo parietal y el córtex
cingulado.

2. El hipocampo: es la estructura encargada de la creación de nuevos recuerdos. No

obstante, la presencia del TEPT genera una disminución en esta estructura. Rojas (2020), señala que
“entre más severo es el trastorno, mayor es la reducción”. (Rojas, 2020).

3. La amígdala: la alteración de esta estructura genera un aumento en la actividad y al

mismo tiempo una reducción en el tamaño de la misma.

4. El eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal: cuando este se encuentra afectado sufre un

incremento de sus funciones, Rojas (2020), indica que, como consecuencia, se presentan dificultades
como una presencia de hipervigilancia y problemas en la atención focalizada, en la autorregulación
emocional, empatía y autoconciencia. (Rojas, 2020).

Por otra parte, algunos estudios recientes mencionan que el TEPT tiene repercusiones severas
en la materia gris del cerebro, de acuerdo con Psiquiatría, (2022) los investigadores encontraron que
los patrones de reducción de la materia gris en el trastorno de estrés postraumático (TEPT) se
asociaron con tipos específicos de trauma. Estos hallazgos se presentaron en la Reunión Anual de la
Sociedad de Neurociencias de 2016, del 12 al 16 de noviembre de 2016 en San Diego, California.
(Psiquiatría., 2022).

En estos estudios se encontraron focos en general de reducción de la materia gris en el sistema

prefrontal-límbico-estriado de los cerebros con TEPT. Además, encontraron que los patrones de
reducción de la materia gris eran específicos del trauma. Por ejemplo:

TEPT por accidentes tuvo reducciones de materia gris en la corteza cingulada anterior bilateral
(ACC) y la corteza prefrontal medial (mPFC)

Puntajes de la escala de TEPT administrada por el doctor se asociaron de manera significativa

con reducciones de materia gris en el Cuerpo Calloso y el la Corteza Prefrontal Media. (Psiquiatría.,
2022).
 RESULTADOS DE LA RESONANCIA
MAGNÉTICA (RM) REALIZADA AL PACIENTE
CHERY
 Disminución de
la materia gris
en el cuerpo
calloso

Imágenes ilustrativas. Obtenido y modificado de: Psiquiatría. (2022). SfN: TEPT de diferentes traumas muestra diferentes patrones de
reducción de materia gris. Obtenido de https://www.sepsiquiatria.org/ansiedad/trastorno-estres-postraumatico-estresante
 RESUMEN DE LAS SESIONES 4,5,6

- Sesión 4. (1,5 h): Aplicación de la Escala de Gravedad de Síntomas Revisada (EGS-R) del
Trastorno de Estrés Postraumático según el DSM-5.
- Sesión 5. (2 h): Se entregaron los resultados de la (EGS-R) y se le dio un posible diagnóstico al
paciente. También se le dio una referencia para la realización de una (RM) para complementar
el historial clínico y respaldar el posible diagnóstico.
- Sesión 6. (1 h): Se revisaron y entregaron los resultados de la (RM) al paciente. Con esto se
canalizará al área de psiquiatría para iniciar su tratamiento farmacológico.
 Referencias
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