MODULO IV

El laboratorio de Microbiología
en las Infecciones del Tracto
Respiratorio Superior
Lic. TM Javier Orlando Soto Pastrana
Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolome
Laboratorio de Microbiología Clínica
orlansoto@hotmail.com
 INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO
SUPERIOR (TRS)
 Son las infecciones mas No son de alta mortalidad, pero si de alta morbilidad
frecuentes en el genero
humano.
 Originan el mayor numero de
consulta medica tanto a
pediatras como a médicos
internista.
 Síndromes importantes:
– Faringoamigdalitis aguda
– Otitis media aguda
– Sinusitis bacteriana aguda Uso y abuso de antibióticos para el tratamiento
 ANATOMIA DEL TRACTO RESPIRATORIO
SUPERIOR
 El tracto respiratorio superior está Seno frontal

conformado por: Seno esfenoidal

– la naso.
Cavidad nasal
– la orofaringe, las que se encuentran Apertura de la
trompa de
conectadas a los senos paranasales. Eustaquio
Cavidad oral
– el oído medio. Nasofaringe

 De este modo, en esta sección, Orofaringe

consideraremos el diagnóstico Laringofaringe

microbiológico de las faringitis, otitis y

sinusitis.
 ROL DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA
 El laboratorio de microbiología juega un
papel muy importante en el diagnóstico
y tratamiento de pacientes con
faringitis.
 Determinar el agente etiológico de la
infección del tracto respiratorio alto.
– Bacteriano o viral
 El trabajo del microbiólogo al reportar
un cultivo ha de ser de gran ayuda en
el control del abuso de los antibióticos.
 El laboratorio de microbiología juega un papel muy importante en el diagnóstico y
tratamiento de pacientes con faringitis.

El laboratorio de microbiología tiene una responsabilidad educativa, y es el de informar

a los médicos sobre la importancia de la realización de pruebas diagnósticos para
establecer un diagnóstico exacto.

Los microbiólogos deben ser firmes defensores de las pruebas apropiadas y del uso
racional de agentes antimicrobianos para el diagnóstico y el manejo de la faringitis.
 FLORA DEL TRACTO RESPIRATORIO
SUPERIOR (TRS)
 Faringe depende de:
– Edad
– Estado inmunológico
– Antibioterapia
– Hospitalización
– Inmunización
 El oído medio y los senos paranasales
son zonas estériles.
La flora bacteriana habitual de la cavidad oral la coloca en la tercera área más
contaminada del cuerpo y puede estar habitada hasta por 10¹² UFC/ml de bacterias
 FLORA OROFARINGEA NORMAL
Común Poco común
Strep. -hemolíticos N. meningitidis
Neisserias no patógenas H. influenzae
Estaf. coagulasa negativos Bacilos Gram (-)
H. haemolyticus S. pyogenes
S. pneumoniae
M. catahrralis
Levaduras (C. albicans)
Anaerobios
20 a 30% de los sujetos son portadores sanos de S. aureus a nivel nasal
FLORA OROFARINGEA NORMAL
¿Es el Streptococcus pneumoniae un
agente causante de faringitis?
H. influenzae, S. pneumoniae,
M. catarrhalis y S. aureus no se
consideran patógenos en la
faringoamigadalitis aguda en
pacientes inmunocompetente.

.J. Clin Microbiol, 2007, 45 (10): 3207-3217,

 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
 La faringoamigdalitis aguda es un
proceso agudo febril con inflamación de
las mucosas del área faringoamigdalar,
pudiendo el paciente presentar:
– Eritema
– Edema
– Exudado
– Úlceras
– Vesículas.
 ETIOLOGIA DE LA FARINGOAMIGDALITIS
Etiología viral
 En el 50 a 60 % de los casos  Rinovirus 20%
puede identificarse el  Coronavirus ≥ 5%
agente causal.  Adenovirus 5%
 Los virus son la causa mas  Virus herpes simple 4%
 Virus influenza 2%
frecuente de faringitis
 Virus parainfluenza 2%
infecciosa aguda (70-80%).
 Virus Coxsackie A < 1%
 Las bacterias causan el  Virus de Epstein-Barr < 1%
20-30% de las faringitis  Citomegalovirus < 1%
agudas.  Virus de la inmunodeficiencia humana < 1%
 ETIOLOGIA DE LA FARINGOAMIGDALITIS
Etiología bacteriana
 Streptococcus pyogenes (EGA) 15-30%
 S. dysgalactiae subsp. equisimilis (C y G) 5%
 Arcanobacterium haemolyticus < 1%
 Neisseria gonorrheae < 1%
 Corynebacterium diphtheriae < 1%
 Treponema pallidum < 1%
 Francisella tularensis < 1%
 Yersinia enterocolitica < 1%
 Mycoplasma pneumoniae < 1%
 Chlamydophila pneumoniae < 1%
 Chlamydophila psittaci < 1%
 FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA
 Streptococcus pyogenes (EGA)
 La faringitis estreptocócica se
transmite de persona a persona a
través de:
– secreciones nasales
– microgotas de saliva (gotas de flügge)
de infectados o de portadores.
 La incidencia es mayor en escuelas,
cuarteles, etc.
 Brotes origen alimentario (raro)
 FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA
 5 - 10% en pacientes adultos.
 15 - 30% en pacientes pediátricos.
– 30 - 40% en niños de 3-13 años.
– 5 - 10% en niños de 2-3 años.
– 3 - 7% en niños < de 2 años.

NOTA: Raro en niños menores de 18

meses y la mayoría probablemente
son portadores que padecen una
infección vírica.
 FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA
 Las faringitis virales como las
bacterianas, por lo general, son
autolimitadas, es decir, curan sin
necesidad de tratamiento.
 ¿Por qué se da tratamiento?
– Evitar complicaciones supurativas y no
supurativas
– Disminuir la diseminación de los
estreptococos
– Lograr el rápido alivio de los síntomas.
 FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA
COMPLICACIONES SUPURADAS
 Las complicaciones supuradas son
muy raras:
– Abscesos periamigdalinos o
retrofaríngeos
– Otitis media aguda
– Sinusitis aguda
– Meningitis
– Abscesos cerebrales Por lo general se originan por contigüidad
a partir de faringitis mal curadas.
– Neumonía
 FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA
COMPLICACIONES NO SUPURADAS
 Las complicaciones no supuradas de las
faringitis son:
– la fiebre reumática.
– la glomerulonefritis.
 La fiebre reumática ocurre alrededor de
3 semanas después de un episodio de
faringitis.
 En la fiebre reumática hay compromiso
en articulaciones, cardíaco y cerebral.
 FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA
COMPLICACIONES NO SUPURADAS
 La glomerulonefritis aparece entre 1 y 3
semanas después de un episodio de
faringitis o después de 3 a 6 semanas de
una piodermitis estreptocócica.
 La presentación clínica es variable: los
síntomas y signos más comunes son
edema, hematuria macroscópica y dolor
lumbar.
 FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA
ESCARLATINA O FIEBRE ESCARLATA
 Es una faringitis complicada por haberse
producido con una cepa EGA productora de
exotoxina C.
 Complicación leve y poco frecuente (antes la
mortalidad era del 25 – 35%).
 Los síntomas incluyen dolor de garganta, dolor
de cabeza, fiebre y un sarpullido rojo de
textura áspera (rash escarlatiniforme).
 Afecta con más frecuencia a los niños entre
los 5 y 15 años.
 PORTACION ASINTOMATICA
 Entre un 1% (adultos) y un 70% (niños) de los
seres humanos puede estar colonizado con
S. pyogenes sin presentar síntomas.
 El estado de portación es producida por cepas
que presentan proteínas ligadoras de
fibronectinas (FN).
 Esto favorece la internalización de estas
bacterias en las células epiteliales de la
faringe.
 En los cultivos faríngeos, se obtienen menores
concentraciones bacterianas.
 CASO CLINICO
El paciente varón de 10 años había gozado de
. buena salud y sin problemas de salud
significativos. A finales de septiembre se presentó
al consultorio de su pediatra con una queja de
dolor de garganta, fiebre, dolor de cabeza, y
glándulas inflamadas en el cuello durante las
últimas 36 horas. En el examen físico, tenia fiebre
de 38 ºC, la faringe posterior roja, con exudado
amarillento en sus amígdalas, y múltiples ganglios
linfáticos cervicales agrandados. No hubo otros
síntomas pertinentes.
 GUIA CLINICA
 ¿Cual es la edad del paciente?
– Faringitis estreptocócica es frecuentemente
vista en niños en edad escolar.
 ¿El paciente tiene rinorrea y síntomas de
resfrió?
– Probablemente viral, no faringitis por
estreptococo.
 El paciente tiene exudado en las amígdalas con
fiebre y linfoadenopatia cervical y no tiene tos?
– Signos y síntomas clásicos de faringitis por
S. pyogenes.
En la mayoría de los casos no es posible realizar un diagnóstico etiológico
solamente sobre la base de datos clínicos.
 ESTUDIO MICROBIOLOGICO DEL TRACTO
RESPIRATORIO SUPERIOR
 Cultivo.

 Prueba Rápidas de Detección de

Antígeno.

 Pruebas Moleculares.
 CULTIVO
 Método estándar para la confirmación de
la presencia de S. pyogenes en la faringe.
 Sensibilidad del cultivo: 90 a 95%.
Importancia del cultivo:
 Diferenciar faringitis estreptocócicas de
faringitis viral.
 Detectar casos pocos comunes de faringitis
bacterianas
– Arcanobacterium haemolyticus.
– Estreptococos beta-hemoliticos Grupo C y G.
 CULTIVO
Desventajas:
 Tardanza en los resultados (1 a 2 días).
 La positividad depende de una buena
toma de muestra.
 La cuantificación del numero de colonias
de Estreptococos beta-hemolíticos del
Grupo A no es útil para diferenciar entre
infección aguda y portador.
Un escaso numero de colonias se puede
relacionar también con una infección
verdadera.
 CULTIVO
Ventajas:
 Permite identificar y determinar la
sensibilidad antimicrobiana del S. pyogenes
y/o de otras bacterias causantes de
faringoamigdalitis.
 Vigilar la evolución de las resistencias
antimicrobianas.
 Conocer las características de los clones
circulantes y sus serotipos, lo que
permitiría diferenciar, en caso de ser
necesario, entre recaídas y reinfecciones.
 España, año 2009

Principales manifestaciones clínicas fueron: faringitis y fiebre escarlatina.

El clon también causó enfermedad invasiva: dos casos de síndrome de shock tóxico estreptocócico, artritis, y una celulitis
con fatal resultado.
Los aislamientos mucoides son más propensos a causar enfermedad invasiva que los no mucoides aislamientos (p = 0,001).
 OBTENCION DE LA MUESTRA
 Inclinar la cabeza del paciente hacia
atrás.
 Iluminar bien la garganta.
 Empujar la lengua hacia abajo con un
baja lengua .
 Frotar el hisopo de arriba hacia abajo
contra la parte posterior de la faringe y
las amígdalas.
 Evitar lengua y las paredes de la boca.
Prevalencia de faringitis por S. pyogenes: 58%
CONCLUSION: Valida la toma de muestra de parte posterior de faringe.
Utilidad en casos especiales: en niños no colaborativos.
Muestra de cavidad oral podría ser suficiente en la Pruebas Rápidas de
Detección de Antígeno para confirmar faringitis por S. pyogenes.
Una prueba negativa no excluye esta infección.
 TRANSPORTE DE LA MUESTRA
Hisopos: de algodón,
dacron, alginato de calcio Periodo de
Sistema de Transporte
Transito

0 – 2 horas ninguno

Medio de transporte
2 – 24 horas
(Stuart o Amies)

1 a varios días Sílice gel

Manual de Procedimientos de aislamiento e identificación de Estreptococos del CDC

 CULTIVO DE ESTREPTOCOCOS
 El medio de cultivo
– Agar NO inhibitorio (agar sangre)
– Agar inhibitorio (AS-SXT)
 La atmosfera de incubación
– Aeróbico
– Anaerobiosis
– No usar CO2 (vela)
 La duración de la incubación
– 1 día o 2 días (mejor)
Kellogg J.A. 1990, J Clin Microbiol, 28(2): 165-169
 Ninguna combinación medio-atmosfera proporciona el 100% de recuperación de los estreptococos del
grupo A

Recupera 90 -95% de los estreptococos del grupo A en pacientes sintomáticos:

1.- Agar sangre incubado anaeróbicamente por 48 horas
2.- Agar sangre incubado aeróbicamente (sin CO2) por 48 horas, con una laminilla sobre el
área de inoculación primaria.
3.- Agar sangre de carnero con STX incubado aeróbicamente con 5-10 % CO2 por 48 horas
4.- Agar sangre de carnero con SXT incubado anaeróbicamente por 48 horas.
El agar sangre incubado con CO2 debe ser evitado
 AGAR NO INHIBITORIO VS INHIBITORIO
 Medio suficientemente rico en  Agar sangre con SXT
nutrientes para el desarrollo – Sulfametoxazol (23.75 µg/ml) +
del microorganismo. trimetoprim (1.25µg/ml)
– Agar tripticasa soya  BBL Group A Selective Strep
– Agar Todd-Hewitt Agar (ssA)
 Libre de azucares reductores – neomicina
(carbohidratos) – polimixina
 Mas usado: Agar base  Strep A Isolation Agar (Remel)
tripticasa soya con 5% de – colistina
sangre de carnero. – acido oxolinico
 AGAR INHIBITORIO: AGAR SANGRE SXT
 Evita el ocultamiento de la hemolisis.
– Sobrecrecimiento de la Flora orofaríngea
(Staphylococcus sp., Neisseria sp.,
Micrococcus sp. y Estreptococos viridans)
 Evita la inhibición del crecimiento.
– Producción de bacteriocinas (viridinas)
por estreptococos viridans.
– Producción de peróxido de hidrogeno o
ácidos
– Disminución de sustratos (competición
de nutrientes).
 ATMOSFERA DE INCUBACION: AEROBIOSIS
 Para medios selectivos:
– Agar sangre con SXT
 Para medios no selectivos:
– Siembra por estría y profundidad
– Colocación de una laminilla sobre el
área de inoculación primaria.
– Técnica de la placa vertida o “pour
plate”.
 ATMOSFERA DE INCUBACION: CON CO2
Desventajas:
 Formación de acido carbónico
(H2CO3) hace a los hematíes
refringentes a las hemolisinas
 Los estreptococos alfa-hemoliticos
producen mas peróxido de
hidrogeno (H2O2), este afecta a los
hematíes de tal manera que los
hace no susceptible a las lisinas.
 ATMOSFERA DE INCUBACION:
ANAEROBIOSIS
Ventajas de la incubación anaeróbica:
 Detección de hemolisis de cepas
que solo producen hemolisina O.
 Previene el sobrecrecimiento y
crecimiento antagónico de la flora
normal.
 Disminuyen la actividad
antibacteriana en un ambiente libre
de oxigeno.
Cámara de anaerobiosis o el sistema Gas-Pak
 DURACION DE LA INCUBACION
 La extensión del periodo de
incubación a 48 horas mejora el
índice de recuperación del 5% al
10%.
 La detección tardía de algunas
cepas de estreptococo grupo A es
debido :
– Crecimiento lento.
– Falta de hemolisis a las 24 horas.
 SIEMBRA POR ESTRIA Y PROFUNDIDAD

Rodar firmemente el hisopo en 1/6 El inoculo debe ser cuidadosamente Agar sangre incubado
de la placa estriado sobre la superficie del medio anaeróbicamente (Estría y puntura)

Permite la expresión de toda la actividad de la estreptolisina O oxigeno estable y la estreptolisina S

oxigeno estable.
 HEMOLISINAS: ESTREPTOLISINAS O y S
 Los estreptococos producen 2
hemolisinas:
– Estreptolisinas O; oxigeno lábil.
– Estreptolisinas S; oxigeno estable.
 La estreptolisina O se encuentra:
– Principalmente en los estreptococos del
grupo A.
Colonias sospechosas – Menor cantidad en el grupo G.
– En algunos estreptococos del grupo C.
 El 2% de los estreptococos del grupo
A no producen estreptolisina S.
 DETERMINACION DE LA HEMOLISIS
 Paso importante en la identificación de
los estreptococos.
– S. pyogenes (estreptococos grupo A)
– S. agalactiae (estreptococos del grupo B)
– S. dysgalactiae subsp. equisimilis
 La hemolisis es un buen marcador para
reconocer los aislamientos clínicos.
 J. H. Brown (1919) descubrió y definió la
hemolisis estreptococica.
 PURIFICACION Y DETERMINACION DE LA
HEMOLISIS
-hemolisis
stab-streak

-hemolisis -hemolisis -hemolisis

Streptococcus pyogenes
 FACTORES QUE AFECTAN LA HEMOLISIS
 Composición del medio agar base.
– Carbohidratos. (glucosa)
 Atmosfera de la incubación con CO2
 Sangre de carnero o humana.
 Concentración optima 5%:
– 3-10% solo afecta el tamaño de la
hemólisis.
– Menor de 3% afecta a los α-hemolíticos.
– Mayor de 10% afecta a los β-hemolíticos.
 FACTORES QUE AFECTAN LA HEMOLISIS
 Sangre de carnero o humana.

Streptococcus pyogenes Enterococcus faecalis

Para Streptococcus pyogenes:

1. El numero de colonias fueron similares en todos los

agares.
2. Colonias de mas pequeñas en tamaño y hemolisis
ausente o minima fue observado con agar sangre
humana.
3. Una pobre interpretación de la hemolisis fue difícil en
agar sangre humana.
4. Agar sangre humana no es recomendada para el
aislamiento o la pruebas de susceptibilidad a los
antimicrobianos.
5. Agar sangre de carnero citratada es una alternativa
aceptable para el aislamiento de S. pyogenes
Streptococcus pyogenes ATCC 19615
 IDENTIFICACION DEL S. pyogenes
 Identificación bioquímica y
fisiológica.

 Identificación serológica
(Rebecca Lancefield).

 Identificación directa del antígeno

(DAT).
 PRUEBA DE LA BACITRACINA
 PRUEBA DE LA BACITRACINA
– Fundamento: Se basa en la inhibición del
Streptococcus pyogenes a la bacitracina.
 En la prueba usar discos diferenciales:
– Disco de 0.04 U (no de 10 U)
 Usar un inoculo abundante.
 Usar cultivo puro.
 Usar solo estreptococos β-hemoliticos.
 Interpretar cualquier zona como positiva.
 Usar una base de agar infusión con sangre al 5%
Manual de Procedimientos de aislamiento e identificación de Estreptococos del CDC
 PRUEBA DE LA BACITRACINA
Sensibilidad a la Bacitracina de 1,132 cepas de estreptococos
en pruebas con discos comerciales de Bacitracina

Estreptococos Nº de cepas % de Positivos

Grupo A 571 99.5

Grupo B 184 6.0

No Grupo A, B
134 7.5
ni D

Grupo D 90 1.1

Placa de agar sangre con colonias β-hemoliticos

Viridans 153 7.8
purificadas sospechosas de S. pyogenes

Manual de Procedimientos de aislamiento e identificación de Estreptococos del CDC

 INTERPRETACION DE BACITRACINA Y SXT
Disco Disco
Identificación Presuntiva
Bacitracina SXT

S R Estreptococos -hemolitico grupo A

R R Estreptococos -hemolitico grupo B

Estreptococos -hemolitico no grupo

R S A ni grupo B

Descartar Estreptococos
S S -hemolítico grupo A o grupo B

Placa de agar sangre con colonias β-hemoliticos Bacitracina 0.04 U SXT: Sulfametoxazol /Trimetoprim (1.25 / 23.75µg)
purificadas sospechosas de S. pyogenes

Manual de Procedimientos de aislamiento e identificación de Estreptococos del CDC

 PRUEBA DE LA BACITRACINA DIRECTA

Sensibilidad: 99% Sensibilidad: 85%

Especificidad: 80-90%. Especificidad: 60-90%.
n= 1,572 aislamientos de S. pyogenes presuntivos

1,229 aislamientos fueron confirmados ser S. pyogenes :

- beta-hemolisis en agar sangre - coloración de Gram
- catalasa - PYR
- antígeno de grupo A - prueba de la Bacitracina (0.04 U).

16 (1.3%) aislamientos mostraron resistencia a la bacitracina (0 mm de diametro).

Investigaciones anteriores sugieren que la resistencia de S. pyogenes a la bacitracina

aisladas de infecciones invasivas, podría estar relacionada indirectamente con la invasión
 PRUEBA DE PYR
 Se basa en la actividad de la enzima
pirronidolil aminopeptidasa.
 Streptococcus pyogenes
 Streptococcus iniae
 Streptococcus porcinus
 Enterococcus spp.
 Ventaja: fácil de realizar y rapidez
 Performance:
 Sensibilidad: 99%
 Especificidad: 99%
PYR + PYR 
 Identificación de Estreptococos
Estreptococos α, β y no hemolíticos

PYR

PYR (+) PYR (–)

α y no hemolíticos β - hemolíticos
CAMP / Hipurato
Enterococcus spp. Streptococcus (+) (–)
pyogenes
Prueba Bacitracina
Streptococcus Estreptococos grupo C o G
agalactiae Streptococcus milleri
CAMP

Robin Kirby et al. 1995.

J Clin Microbiol. 33: 1154-1157
 IDENTIFICACION SEROLOGICA
Strep Grouping Kit (DIFCO) StrepPRO™ HARDY
Para agrupar el 99%
de estreptococos
β-hemoliticos
procedentes de muestras
clínicas bastara con
emplear los sueros del A
al G.
La evaluación correcta de
Streptex® REMEL la hemolisis es esencial
para la fiabilidad de la
prueba.
 IDENTIFICACION AUTOMATIZADA

VITEK® 2 Compact BD Phoenix™ System MicroScan WalkAway System

(bioMerieux-Vitek) (BD Diagnostic Systems) (BECKMAN COULTER)
 TECNICAS RAPIDAS DE DIAGNOSTICO
 Técnicas de detección de
antígeno de estreptococo del
grupo A
– Latex
– inmunocromatograficas
– Inmunoensayo óptico
 Técnicas moleculares
– Sondas de ADN
– PCR a tiempo real

Se recomienda que una prueba negativa por las técnicas de detección de antígeno de
estreptococo del grupo A sea confirmada con un cultivo.
 TECNICAS DE DETECCION DE ANTIGENO DE
ESTREPTOCOCO DEL GRUPO A
 bDetectan el carbohidrato C de la pared celular.
Faringitis
 Orienta el tratamiento mas apropiado
y oportuno.
Prueba rápida de detección de antígenos
 Performance (comparado con cultivo):
– Sensibilidad: 70–90%
Positivo Negativo: Cultivo
– Especificidad: > 95%
 La sensibilidad depende de la
habilidad en la obtención de la Tratamiento Alta sospecha Baja sospecha

muestra faringoamigdalar.
 Se recomienda que una prueba Tratamiento Expectante
hasta el
negativa sea confirmado con cultivo. Cultivo positivo continuar tratamiento cultivo
Cultivo negativo suspender tratamiento
 TECNICAS DE DETECCION DE ANTIGENO DE
ESTREPTOCOCO DEL GRUPO A
Inmunocromatograficas

Latex

SureStrep Group A Streptococcus APPLIED

PathoDx Strep A Hospital Latex Test BIOTECH, INC
SureStrep
REMEL Group A Streptococcus APPLIED BIOTECH, INC
PathoDx Strep A Hospital Latex Test REMEL

Inmunoensayo óptico
Inmunocromatograficas

Directigen 1-2-3 Group A Streptococcus

OSOM Strep A Test
OSOM Strep A Test Becton Dickinson´s
 TECNICAS MOLECULARES

Group A Streptococcus Direct Test LightCycler Strep A assay cobas® Strep A Nucleic acid Test
(Gen-Probe, Inc., San Diego, Calif.) (Roche Applied Science, Indianapolis, Ind.) (Roche Molecular Systems, Inc.)
Sensibilidad: 97% Sensibilidad: 93% Sensibilidad: 97%
Especificidad: 96-98% Especificidad: 98% Especificidad: 93%

Pruebas con alta sensibilidad , un resultado negativo no requiere confirmación con cultivo
 RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS EN
ESTREPTOCOCO DEL GRUPO A
Sensibilidad de Streptococcus Resistencia de Streptococcus
pyogenes a la penicilina pyogenes a los macrólidos
Macris M, Hartman N, Murray et al.
Studies of the continuing susceptibility of Mecanismo gen Eritromicina Clindamicina
group A Streptococcal strains to penicillin
during eight decades.
Pediatr Infect Dis J 1998; 17(5): 377-381. Eflujo activo mef R S

Nº de cepas evaluadas: 133

erm R S
Modificación
Periodo de tiempo: 1917 y 1996 (80 años) del sitio blanco
(ribosoma)
MIC90: 0.032 µg/ml erm R R

Sensible: ≤ 0.12 µg/ml (CLSI M100-S27, 2017) mef : macrolide efflux, erm : erythromycin ribosome methylase
 FENOTIPOS DE RESISTENCIA A LOS
MACROLIDOS

Fenotipo M Fenotipo cMLSB Fenotipo iMLSB

constitutivo Inducible
a : eritromicina
b : clindamicina
 ESTREPTOCOCO DEL GRUPO C y G
 Estreptococos β-hemolíticos piogénicos de los
grupos de Lancefield C (SGC) y G (SGG)
 Cepas de la especie Streptococcus dysagalactiae
subespecie equisimilis (SDSE).
 Causan faringitis similar a la debida por
Streptococcus pyogenes grupo A (SGA).
 Producen faringitis aguda en niños y adultos,
especialmente en los brotes de faringitis
epidémicos, a menudo relacionados con los
alimentos.
 Pueden formar parte flora normal.
ESTREPTOCOCO DEL GRUPO C y G

Enferm Infecc Microbiol Clin 2007; 25 Supl 3: 14 - 20

 ESTREPTOCOCO DEL GRUPO C y G
Estreptococos beta-hemolíticos
Grupos de Lancefield A, C, F y G

Formadoras de colonias Formadoras de colonias

grandes pequeñas
de 0.5 mm de diámetro < de 0.5 mm de diámetro

GRUPO PIOGENICO GRUPO ANGINOSUS

Streptococcus pyogenes Streptococcus anginosus
S. dysgalactiae subsp. Streptococcus constellatus
equisimiles Streptococcus intermedius

Los estreptococos del grupo C o G de origen humano son

S. dysgalactiae sp. equisimiles
 ESTREPTOCOCO DEL GRUPO C y G

Streptococcus dysgalactiae
Colonia > 0.5 mm de diámetro Colonia < 0.5 mm de diámetro Colonia: 1.5 mm de diámetro

Streptococcus dysgalactiae Streptococcus constellatus

 Arcanobacterium haemolyticum
 C. haemolyticum: MacLean et al. (1946)
 Causa faringitis no estreptocócica en
adolescentes y adultos jóvenes.
 Edad entre los 10 a 30 años.
 Son exudativa: 50%.
 Linfoadenopatia cervical: 70%.
 Rash escarlatiforme: 20% a 25%.
 Frecuencia causando faringitis: 0.5 % a 3 %.
 Los síntomas son similares a la faringitis
causadas por S. pyogenes o virus.
 A. haemolyticum: Microbiología
 Bacilo Gram positivo difteromorfo
 Anaerobio facultativo
 Microorganismo capnofilico (CO2)
 Catalasa negativa
 Colonias pequeñas, y con zona estrecha de
hemólisis en agar sangre de carnero a las 24 h.
– 0.1 mm a las 24 horas
– 0.5 mm a las 48 horas
 Las colonias de A. haemolyticum son muy
pequeñas y muestran una hemólisis mínima, y
los cultivos pueden descartarse a las 24 hs.
 A. haemolyticum: Microbiología
 En sangre de conejo, de caballo o
humana.
– Las colonias son mas grandes .
– La zona de β-hemólisis es mas ancha (de 3 a
5 veces mas ancha que el diámetro de la
colonia) y mas intensa.
– La β-hemólisis aparece antes (24 horas).
 Las colonias forman hoyos en el agar.
 Identificación: CAMP inversa +
– La fosfolipasa D secretada por A.
haemolyticum inhibe la hemólisis producida Agar sangre de carnero Agar sangre humana
por la β lisina de Staphylococcus aureus.
 A. haemolyticum: CAMP inversa

Arcanobacterium haemolyticum

Streptococcus agalactiae

Staphylococcus aureus
Arcanobacterium haemolyticum
ATCC 25923

Arcanobacterium haemolyticum
 A. haemolyticum: TRATAMIENTO
 Sensibilidad in vitro a penicilina,
eritromicina, gentamicina, clindamicina y
cefalosporinas.
 Usar el manual de la CLSI M45
 MIC de penicilina: 0.006 – 0.25 µg/ml
 Fracaso al tratamiento con penicilina
– Tolerancia
– Localización intracelular
 Eritromicina droga de opción (parenteral)
para infecciones severas.
 OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)
 La otitis media (OM) o inflamación
del oído medio se asocia a presencia
de líquido en el oído medio, o con
otorrea (secreción desde el oído a
través de una perforación de la
membrana timpánica).
 La otitis media aguda (OMA) es la
indicación mas común para usar
antimicrobianos en niños.
 PATOGENESIS DE LA OTITIS MEDIA
 Presencia anterior de una infección viral:
– Discapacidad del aparto mucociliar.
– Disfunción del tubo de Eustaquio.
 OMA aparición entre 3 – 24 m.
– Factores inmunológicos (ausencia de
anticuerpos antineumocócicos).
– Factores anatómicos (< ángulo de la trompa
de Eustaquio en relación a la nasofaringe.
– Mayor incidencia de infecciones víricas del
tracto respiratorio.
 ETIOLOGIA DE LA OTITIS MEDIA AGUDA
Especies Bacterianas Porcentaje
 Streptococcus pneumoniae 35 – 40 %
 Haemophilus influenzae 30 – 35 %
 Moraxella catarrhalis 15 – 18 %
 Streptococcus pyogenes 2–4%
 Estéril 20 %

Las tres primeras especies bacterianas representan el

80% de las causas de OMA

Ellen R. Wald Clinical Infectious Diseases 2011;52(S4):S277–S283

 OTITIS EXTERNA
 La infección del conducto auditivo
externo se asemeja a la infección del
tejido blando y la piel en otras partes.
 La otitis externa puede ser subdividida
en:
– Otitis externa agudo localizado
– Otitis externa difuso agudo
– Otitis externa crónica
– Otitis externa invasiva («maligno»)
 OTITIS EXTERNA AGUDO LOCALIZADO
 Generalmente causada por
Staphylococcus aureus y puede
manifestarse por un furúnculo o
pústula de un folículo piloso.
 Erisipelas por Streptococos pyogenes
pueden afectar el pabellón auricular o
el conducto auditivo externo.
 OTITIS EXTERNA AGUDA DIFUSA
 Es un cuadro frecuente en adultos, que
aparece en condiciones cálidas y
húmedas, denominado también “oído del
nadador”.
 El principal agente etiológico es
Pseudomonas aeruginosa.
 Staphylococcus aureus y los anaerobios
(en infecciones polimicrobianas).
 OTITIS EXTERNA CRONICA
 Aparece como consecuencia de la
irritación provocada por el drenaje del
oído medio en pacientes con una otitis
media supurativa crónica.
 Es debido a la colonización con
“coliformes” y hongos que es mejor
tratada por limpieza tópica y no
antibióticos.
 OTITIS EXTERNA INVASIVA (MALIGNA)
 Infección que involucra al hueso temporal
y tejidos adyacentes
 El patógeno mas frecuente involucrado
es Pseudomonas aeruginosa.
 Se presenta con granulaciones en el canal
auditivo externo, especialmente en la
unión de cartílago con hueso
 Cuando hay compromiso del nervio facial
y otros pares craneales, indica mal
pronostico (hasta la muerte).
 TOMA DE MUESTRA
 La toma de la muestra se realiza
en función de la sospecha
diagnóstica.
 Al utilizar hisopos, se recomienda
usar dos por separado, una para
la tinción de Gram y otra para el
cultivo.
 TOMA DE MUESTRA
OTITIS EXTERNA
 Utilizando una hisopo estéril se
toma la muestra del canal del
oído externo
 A partir de forúnculos se debe
realizar por aspiración.
 Para estudio de otitis fúngica se
prefieren las muestras obtenidas
por raspado del canal ótico.
 TOMA DE MUESTRA
OTITIS MEDIA
 El contenido del oído medio se extrae
por timpanocentesis, evitando la
contaminación con la flora habitual del
canal del oído externo.
 Si hay perforación timpánica espontánea
puede utilizarse el exudado o pus que
fluye al canal externo del oído medio.
El diagnostico microbiológico preciso requiere una muestra de
fluido de oído medio
 SINUSITIS BACTERIANA AGUDA (SBA)
 La sinusitis bacteriana aguda es una
infección de los senos paranasales con
inflamación de la nariz.
 Por lo general, aparece como
complicación de una infección viral del
tracto respiratorio superior.
 La sinusitis bacteriana aguda (SBA) es la
quinta indicación mas común para usar
antimicrobianos.
 SENOS PARANASALES
 Son cavidades que están en los
huesos del cráneo, de diversos
tamaños.
 En ellos se producen
secreciones que drenan hacia
la cavidad nasal (ostium).
 Los senos paranasales:
– Seno frontal
– Seno maxilar
– Seno etmoidal
– Seno esfenoidal
 PATOGENESIS DE LA SINUSITIS BACTERIANA
AGUDA (SBA)
 Como una complicación viral la SBA es
menos común que la OMA.
 Las infecciones víricas o los daños del
epitelio debilitan las defensas y facilitan la
penetración de bacterias a la mucosa sinusal
 Cualquier obstrucción de éstos orificios de
drenaje conduce a la alteración de la
fisiología normal y potencialmente puede
producir sinusitis.
 PATOGENESIS DE LA SINUSITIS BACTERIANA
AGUDA (SBA)
 Otras causas de obstrucción del ostium:
– las alergias.
– el decúbito prolongado.
– el uso de sondas o tubos nasales.
 ETIOLOGIA DE LA SINUSITIS BACTERIANA
AGUDA (SBA)
Especies Bacterianas Porcentaje
 Streptococcus pneumoniae 30 %
 Haemophilus influenzae 20 %
 Moraxella catarrhalis 20 %
 Streptococcus pyogenes 4%
 Estéril 25 %

Las dos primeras especies bacterianas son

predominantes en la sinusitis aguda y explican el 40 - 90%
de los casos
Ellen R. Wald Clinical Infectious Diseases 2011;52(S4):S277–S283
 AGENTES ETIOLOGICOS MENOS
FRECUENTES
 Anaerobios (Bacteroides, Fusobacterium y
cocos anaerobios).
 S. aureus.
 Bacilos gramnegativos (pacientes que
sometidos a ventilación mecánica o intubados
durante mucho tiempo). Aspergillus fumigatus
 Los hongos son agentes causantes de sinusitis
crónica (Aspergillus, Fusarium spp. , Curvularia
spp., Alternaria spp. y Mucur spp.
 pacientes inmunosuprimidos
 con anomalías mecánicas.
 DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

¿Es necesario hacer el diagnostico bacteriológico en

una sinusitis bacteriana aguda?
 DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
EN LA MAYORIA DE LOS CASOS NO
En la mayoría de los pacientes con sinusitis aguda, la etiología es predecible y el tratamiento
se realiza en forma empírica, basados en los estudios de investigación.

La impresión clínica general es un indicador diagnóstico más seguro de

sinusitis aguda bacteriana

1.- Dolor neurálgico 2.- Obstrucción nasal 3.- Tos de predominio nocturno 4.- Fiebre, dolor dental
o dolor a la presión y mal aliento
 INDICACIONES PARA OBTENER UNA
MUESTRA
 Paciente séptico.
 Paciente inmunocomprometido.
 Infección nosocomial, pacientes
intubados.
 Mala respuesta al tratamiento
antimicrobiano.
 Paciente con complicaciones como
meningitis, absceso cerebral, celulitis
periorbitaria y osteomielitis.
 Ensayos clínicos.
 OBTENCION DE LA MUESTRA
Aspiración de secreciones
nasales
 Correlación del cultivo: 65 %

Aspiración bajo visión

endoscópica del meato medio
Muestra inaceptable para el Se lleva a cabo a través de un
 Correlación del cultivo: 90 % diagnóstico de sinusitis endoscopio rígido dirigido
directamente al meato medio, lo
aguda. Solo para el cual permite visualizar la salida
diagnóstico de invasión de material purulento a través de
Punción aspirativa sinusal fúngica de los senos. dicho meato además de la
obtención de las muestras

Muestras nasofaríngeas u orofaríngeas, de esputo y de saliva

 Método estándar
no son aceptables para el cultivo.
 OBTENCION DE LA MUESTRA
La aspiración y el cultivo sinusal son de referencia
en el diagnóstico de la sinusitis bacteriana
 El gold estándar en hacer un
diagnostico preciso de la SBA
es la realización de la
punción aspirativa sinusal.
 Método invasivo. Uso de
anestesia local.
 Solo para casos graves.
 INDICACIONES PARA OBTENER UNA
MUESTRA
 Enviar las muestras al laboratorio para ser
procesadas lo antes posible.
 De no ser posible, deben conservarse a 4ºC
(hasta 24-48 h).
 En el caso de los aspirados:
– Inocular una parte de la muestra en un medio de
transporte para anaerobios y
– El resto se introducirá en un contenedor estéril o
en la propia jeringa para su envío al laboratorio.
 Las biopsias se deben transportar en un
envase estéril con solución salina.
 CULTIVO
Coloración de Gram

Agar agar Sabouraud con

Agar Sangre con Disco de Agar chocolate con Disco cloranfenicol y gentamicina
Gentamicina 10 ug de Bacitracina 10 U En el caso de sinusitis crónica.
Agar Mac Conkey Placas de agar selectivos
Los cultivos se deben realizar de forma cuantitativa para anaerobios Incubar a 30ºC y lecturas diarias
durante 5 dias y luego cada
La incubación se realizará a 35ºC en atmósfera con 5% de En el caso de que la sinusitis sea de origen semana durante 3-5 semanas de
CO2 y la lectura a las 24-48 h de incubación. nosocomial o sinusitis complicadas incubación.
N: 238 aislamiento de S. pneumoniae Agar sangre con gentamicina detecto 233(97.9%)
(P < 0.001)
Agar sangre detecto 233 (87.4%)

Ninguna diferencia significativa fue hallada entre las tasas de aislamiento de H. influenzae en agar chocolate con
bacitracina y agar chocolate con disco de bacitracina.
 INTERPRETACION DE LOS CULTIVOS
 Observar el tipo y número de
microorganismos potencialmente patógenos
aislados en cultivo.
 Observar la presencia de células
inflamatorias en el Gram (una ayuda para la
interpretación del cultivo).
 En la mayoría de los pacientes con sinusitis
aguda se aíslan:
– más de 104 UFC/ml,
– menos de 103 UFC/ml suele corresponder a una
contaminación.
 INTERPRETACION DE LOS CULTIVOS
 Aislamiento de S. pneumoniae, H. influenzae,
M. catarrhalis, o S. pyogenes generalmente indica
infección, y se deben identificar.
 La identificación de S. aureus o BGN se realizará
solo en el caso de un aislamiento masivo de dichos Prueba del Optoquin
microorganismos (3 o 4 +).
Prueba de Requerimientos
 Los cultivos por anaerobios son poco comunes y de factores V y X
reservados para casos problemáticos de sinusitis
crónica o nosocomial.
 Los hongos se deben identificar al menos hasta el
nivel de género en el caso de sinusitis aguda.
orlansoto@hotmail.com