Nódulos

tiroideos
Natalia Cuevas Cárdenas Interna XI
Servicio de Cirugía General FUCS
Tutor: Dr Ulloa
DRENAJE LINFÁTICO:
Formado por plexo peritiroideo que
forma tres troncos linfáticos
- Ínfero medial: Siguen trayecto
de la vena tiroidea inferior y
drena en los grupos linfáticos
VI y IV. Estos drenan en área VII
- Lateral: Sigue el trayecto de la
vena tiroidea media y drena en
la cadena linfática yugular II, III
y IV.
- Superior: Drenaje al grupo
linfático III.
LA FUNCIÓN TIROIDEA:
Está gobernada por la TSH hipofisiaria, cuya secreción depende de la TRH
hipotalámica .
- La T3 suprime la TSH vía feedback negativo
- Las células parafoliculares producen Calcitonina con efecto hipocalcemiante
al inhibir la resorción ósea y aumentar la excreción de calcio y fósforo al
inhibir su reabsorción renal
- Antagoniza la PTH producida por las glándulas paratiroides y la vitamina D
dentro del metabolismo del calcio

HORMONAS:
TSH:( Normal 0,4 -4,5 U/ml) Alta en hipotiroidismo / suprimida en
hipertiroidismo
T3: (Normal 60-181 ng/ml)
T4 libre: (Normal 0,8-1,5 ng/dl)
Calcitonina: H: 0-7,5 pg/ml - M: 0 - 5,1 pg/ml
 ¿QUÉ SON LOS NÓDULOS
TIROIDEOS?

Son lesiones glandulares con características radiológicamente distintas al tejido

circundante, en la mayoría de casos resultan ser benignos, pero para llegar a este
diagnóstico se debe hacer una historia clínica, y un examen físico bastante orientados a
encontrar factores de riesgo personales y familiares, indagar la presencia de síntomas
compresivos, ganglios cervicales, medición de TSH y el ultrasonido son claves a la hora de
determinar la funcionalidad y la naturaleza del nódulo.
-> Otros estudios complementarios son la gammagrafía, la citología y biopsia por
aspiración con aguja fina (BAAF)
 EPIDEMIOLOGÍA
- Se afirma que la mayoría de los nódulos
tiroideos de detectan de forma incidental y
se encuentran en más de la mitad de los
pacientes sanos
- Son más comunes en mujeres que en
hombres en una relación 4:1
- Más del 90% son benignos, asintomáticos y
sólo requieren observación
- Su prevalencia es mayor en personas de
edad avanzada y en pacientes con
sobrepeso y obesidad
- El tabaquismo se asocia con el desarrollo de
bocio multinodular y también se asocia a la
deficiencia de yodo
- Hallazgos ecográficos (19-67%), menos frecuente el
hallazgo en masa palpable (1-5%)
- 5% Se asociará a cáncer de tiroides
 FACTORES DE RIESGO

● Exposición a radiación
● Antecedentes familiares
● > 4 cm
● Sexo masculino
● Edad < 20 o > 65 años
● Oncogen RET: Rol en patogénesis del cáncer medular
esporádico y hereditario, y en el cáncer folicular
● Oncogen RAS: Cancer folicular
● P53 Cancer diferenciado
EVALUACIÓN CLÍNICA

INTERROGATORIO:
- Riesgo de malignidad, síntomas como crecimiento
rápido, disfagia, disfonía, disnea o globus faríngeo.
(Raro encontrar esto), 1% desarrolla hipertiroidismo
- Historia personal del paciente sobre exposición a
radiación en cabeza y cuello en la infancia o
adolescencia y en la historia familiar
- Antecedentes de Ca de tiroides o síndromes familiares
que involucren carcinomas de tiroides, como el síndrome
de neoplasias endocrinas múltiples, poliposis familiares,
síndrome de Gardner, complejo de Carney y otros.
 EXAMEN FÍSICO
Debe dirigirse a la palpación de la tiroides, en caso de alguna alteración se debe determinar el
tamaño, la ubicación, consistencia, movilidad del nódulo y la presencia de adenopatías ipso y
contralaterales. Además se deben buscar signos de hiper o hipotiroidismo.

La OMS clasifica semiológicamente el tamaño del bocio en 3 grados

Grado 0 Tiroides no palpable ni visible durante la exploración

Grado 1 Tiroides palpable incluyendo nódulos

Grado 2 Tiroides visible durante la exploración con el cuello en posición

normal
Se palpa masa si > 1cm. Será más sencillo si tiene
bocio asociado. Se ubican generalmente en
alguno de los lóbulos, excursionando con la
deglución.

SUGERENTES DE MALIGNIDAD: Masa pétrea,

adherido a planos profundos, irregular, mal
definida, asociado a adenopatías regionales,
disfonía.
 ETIOLOGÍA:
-> BENIGNOS -> MALIGNOS

- Enf de Graves
- Bocio Multinodular tóxico - 90-95% Tumores son
- Adenoma tiroideo “diferenciados” : Papilar,
- Quistes simples y coloideos folicular y células de Hürthle
- Bocio simples (eutiroideos) - < 5 - 10% son “indiferenciados”
- Tiroiditis subagudas o medular y anaplásico.
hashimoto
 ESTUDIOS INICIALES
Se debe medir TSH y definir estado tiroideo

- TSH SUPRIMIDA (HIPERTIROIDEO): En general se realiza

ecografía igual, cintigrama tiroideo ya no se realiza de rutina

- TSH NORMAL ELEVADA: (Eu-hipotiroideo): Ecografía

CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS:

- SUGERENTES DE MALIGNIDAD: Hipoecogenicidad, aumento de

vascularización intranodal, márgenes irregulares infiltrativos,
microcalcificaciones (50% de probabilidad de cáncer papilar), forma más alta
que ancha y presencia de linfoadenopatías regionales.
- El TAC no se debe usar contraste por la presencia de yodo, se reserva para
evaluar la extensión de la glándula tiroides. EJ: Bocios intratorácicos y
evaluar adenopatías.
En 2009 Horvath et al, crearon un sistema de clasificación ecográfica, emulando la
experiencia en mama con BIRADS, denominándolo TIRADS:
PUNCIÓN Y ASPIRACIÓN CON AGUJA
FINA (PAAF) BAJO ECOGRAFÍA
Método de diagnóstico rápido, seguro, mínimamente invasivo para establecer el diagnóstico
y definir el tratamiento

INDICACIONES:
Sensibilidad del 65 al 98% - Nódulos sólidos >10mm
Especificidad del 72 al 100% - Nódulos de 5-10mm en pacientes con factores de
Tasa de falsos negativos 1-11% riesgo de cáncer de tiroides
Tasa de falsos positivos 1-8% - Nódulos de 5-10 mm con características ecográficas
altamente sugerentes de malignidad

-> Es diagnóstico para el cáncer papilar, medular y anaplásico. No diagnostica el cáncer folicular
 CITOLOGÍA:
INDICACIONES: CIRUGÍA:

● No diagnóstica (Cantidad insuficiente de > 3-4 cms

células foliculares) ->repetir
Crecimiento mayor a 50% en menos de 6
● Muestra benigna (<1%malignidad): Control en meses
6 a 18 meses
Dos muestras de PAAF insuficientes
● Indeterminado folicular o células de Hürthle
(5-30% malignidad): Cirugía
Sintomático
● Sospechosa de cáncer papilar (50-75%
malignidad): Cirugía Decisión del paciente por razones estéticas

● Maligno tipo papilar: Cirugía Citología sugerente de malignidad papilar o

folicular

● Maligno indiferenciado: Medular o Signos ecográficos sugerentes de

anaplásico: Tratamiento específico malignidad

Si en los controles, el nódulo permanece estable

hay un crecimiento menor al 50% o menor al 20% en
al menos dos dimensiones: Control ecográfico cada
3 a 5 años
-> Con base en clasificación NCI-Bethesda 2007 y guías ATA
ETIOLOGÍAS
PATOLOGÍA TIROIDEA BENIGNA
BOCIO:

Aumento de tamaño de
glándula tiroides.
- Se clasifica de acuerdo a
sus características
morfológicas y su perfil
hormonal
- Causas: Idiopática, Enf de
Graves y endémica por
falta de yodo
 ENFERMEDAD DE GRAVES:

FR: Genéticos, infecciones, tabaco, estrés,

- Afecta al 0,5% de la población , es embarazo, ingesta elevada de yodo
responsable del 50-80% de los casos de
hipertiroidismo
- Incidencia entre 40 y 60 años
- Enf autoinmune más frecuente CLÍNICA: Hipertiroidismo con todos sus
- Su principal autoantígeno es el receptor síntoma, bocio difuso, oftalmopatía y orbitopatía
de TSH que se expresa en la glándula infiltrativa, dermatopatía pretibial, fibrilación
tiroides, adipocitos y fibroblastos auricular en mayores de 50 años, tormenta
- La producción de anticuerpos estimulan tiroidea en respuesta a un evento que la
el receptor de TSH determinando el precipita.
crecimiento de la glándula, síntesis y
liberación de hormonas tiroideas DIAGNÓSTICO:
- Niveles de TSH bajos, T3 y T4 libre
elevados
- Anticuerpo anti TPO (Peroxidasa tiroidea
) y antitiroglobulina
- Anti Receptor de TSH
- Ecografía: Glándula difusamente
aumentada de tamaño con flujo doppler
aumentado
 RADIOYODO:
- Su objetivo es el hipotiroidismo
TRATAMIENTO: - Dosis radiación 10-15 mCi en 1 dosis
● Bloqueo beta adrenérgico en pacientes siendo posible una segunda dosis de 3
con hipertiroidismo sintomático, en a 6 meses
ausencia de contraindicación - Retraso en la concepción
(Propanolol o atenolol)
● Fármacos antitiroideos:
- Hemograma y perfil tiroideo previo CONTRAINDICACIONES:
- 12-18 meses (remisión cuando - Embarazo
permanece eutiroideo 1 año después - Patología tiroidea maligna
de acabar el tratamiento) concomitante
- Propiltiouracilo 50-150 mg 3 veces al - Oftalmopatía moderada a grave
día
- Puede generar efectos adversos

CIRUGÍA:
- Siempre buscar eutiroidismo previo
- Tiroidectomía total
- Monitorización de PTH y calcio
- PTHi>10-15 pg/ml predice
hipocalcemia y necesidad de calcio
 BOCIO TÓXICO NODULAR
BOCIO MULTINODULAR
CLÍNICA:
EPIDEMIOLOGÍA: - Puede permanecer estable o presentar un
- Puede ser aumento de tamaño progresivo
idiopática o - Nódulos pueden crecer en relación a hemorragia
asociada al déficit presentando síntomas progresivos y dolor.
de yodo - Compresión local: Tos crónica, disnea nocturna,
- Una de las disfagia y disnea que varía con la posición cervical
principales causas
de tirotoxicosis
aumentando su
incidencia con la DIAGNÓSTICO:
edad y en zonas - TSH reducida con hormonas normales o
con deficiencia de aumentadas
yodo - Ecografía: En presencia de nódulos >1cm,
microcalcificaciones o hipervascularización se
recomienda PAAF.
 TRATAMIENTO
- De preferencia tiroidectomía total en el
bocio multinodular tóxico
- El bocio multinodular hipo o eutiroideo,
el tratamiento médico es con
levotiroxina + seguimiento con TSH y
ecografía cada 6 a 12 meses

INDICACIONES TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO:
- Fracaso médico
- Pacientes jóvenes
- Síntomas compresivos
- Sospecha de malignidad
ADENOMA TÓXICO:

EPIDEMIOLOGÍA:
- Corresponden a un 5% de los ECOGRAFÍA:
nódulos - Prueba de imagen de elección
- Jóvenes entre 20 y 40 años - Detecta nódulos desde 2-3 mm,
- Hipertiroidismo aparece con número y si son sólidos o quísticos
nódulo de 2.5 a 3 cm - Detecta adenopatías cervicales
- No remite con fármacos - PAAF: Guiada por ecografía
antitiroideos

DIAGNÓSTICO: TRATAMIENTO:
- Clínico CIRUGÍA: Exéresis del nódulo mediante
- Laboratorio: TSH y hormonas Hemitiroidectomía
tiroideas - Corresponde a proliferaciones foliculares
- Gammagrafía: Nódulos sin posibilidad de confirmación
hipercaptantes y funcionantes es histológica intraoperatoria
menos probable que sean - Tiroidectomía total frente a sospecha de
malignos carcinoma
 BOCIO NO TÓXICO DIFUSO
BOCIO ENDÉMICO:
ETIOPATOGENIA:
- Déficit del aporte de yodo a la dieta
EPIDEMIOLOGÍA:
- Factores genéticos, fármaco, etc.
- Segunda causa de bocio más
- Descenso en la producción de hormonas tiroideas
frecuente en el mundo
genera aumento de TSH generando hipertrofia e
- + frecuente en regiones alejadas
hiperplasia que afecta a toda la glándula.
del mar
- 30% poblacion mundial en riesgo
Déficit leve: TSH y hormonas dentro de lo normal
de desarrollar esta condicion
Déficit moderado: Aumento TSH y bajo nivel de
- Endémico porque más del 10% de
hormonas, primero la T4
los niños de 6 a 12 años
Déficit severo: Se agrega a lo anterior disminución de
presentan la enfermedad
T3

CLÍNICA:
- Bocio difuso: Afecta de forma homogénea a la glándula
- Síntomas compresivos: Tos, disnea, disfonía
- Hipertiroidismo cuando hay déficit severo y se restituye el
aporte de yodo
 DIAGNÓSTICO:
- Sospecha clínica y procedencia de área
endémica
- Niveles hormonales
- Ecografía: Medición control evolutivo, tamaño
de tiroides y descartar aparición de nódulos
- TAC: Frente a sospecha de compromiso
intratorácico o síntomas de compresión local

TRATAMIENTO:
- Suplementación de yodo: Sal yodada 5 gr al
día
- Aporte profiláctico de yodo: En menores de
50 años
- Levotiroxina frente a hipotiroidismo
- Tiroidectomía total frente a bocio de gran
tamaño con síntomas compresivos
 TIROIDITIS
Grupo de enfermedades inflamatorias tiroideas que causan alteración histológica y en
ocasiones funcional
 QUISTE TIROGLOSO
Son el resultado de remanentes epiteliales del conducto tirogloso, pueden manifestarse
como quiste solitario, nódulo sólido o un quiste con trayecto fistuloso

PATOLOGÍA CERVICAL CONGÉNITA

MÁS FRECUENTE: CLÍNICA:
- Presente en el 7% de la - Masa indolora, blanda en línea media
población - A cualquier altura de trayecto conducto
- Representa el 70% de la tirogloso
patología cervical congénita - Tamaño promedio 2-4 cm
- Manifestación 40% primera - Moviliza con deglución
década, 15% en mayores de 50 - Si se infecta: Dolor, fiebre y drenaje de material
años purulento
- Puede generar estridor, disnea y disfagia en
ubicación lingual
Ligada al desarrollo
embrionario, ausencia de
obliteración del conducto
tirogloso
 TRATAMIENTO:
ECOGRAFÍA TAC - Drenaje y antibióticos
si está abscedado
- Más usada en - Lesiones bien - CIRUGIA: Tecnica de
paciente circunscritas, con Sistrunk
pediátrico densidad agua de - ESCLEROTERAPIA:
- Linea media aspecto Alternativa menos
75-82% homogéneo agresiva, inyección
- Hioides 44-75% - Puede dar percutánea de
- Infrahioideo 0-47% sospecha de sustancias
- Uniloculados, no carcinoma esclerosantes
tabicados, de intraquistes, indoloro,
pared fina mejor resultado

DIAGNÓSTICO:
Anamnesis y exploración física meticulosa,
ecografía, se recomienda TAC y laringoscopia para
quistes. PAAF para distinguir malignidad
 TEJIDO TIROIDEO ECTÓPICO
Presencia de tejido tiroideo funcionante fuera de la localización anatómica normal de la
glándula tiroides. Ocurre por un fallo en el descenso del tejido tiroideo medial durante su
desarrollo embriológico.

- Más
frecuente TRATAMIENTO:
en CLÍNICA: - Corrección del
mujeres - Masa asintomática en hipotiroidismo
- Tiroides línea media cervical, subclínico con hormona
lingual tiroides hipofuncional y tiroidea reduciendo el
90% atrófica volumen de la masa
- Algún grado de - Yodo radioactivo
hipotiroidismo - CIrugía: Carcinoma,
- Exceso de secreción de hemorragia,
TSH obstrucción,
hipertiroidismo no
controlado
 PATOLOGÍA TIROIDEA MALIGNA
CANCER DE TIROIDES: CANCER PAPILAR DE TIROIDES:
● Diferenciado 94% HISTOLOGÍA: Células en capa formando papilas y cuerpos de
- Papilar 80% psamoma
- Folicular 11% METÁSTASIS: 20-30% Invasión linfática, previo a la cirugía
- Células de Hürthle 3% realizar ecografía en búsqueda de adenopatías y confirmar
● No diferenciado 6% metástasis con PAAF
- Medular 4% - Buen pronóstico, sobrevida a 10 años mayor al 90%
- Anaplásico 2% - Diseminación ganglionar no se relaciona con menor
● Linfoma 1% sobrevida pero puede tener 30% de recurrencia
CIRUGÍA: Tiroidectomía total / disección ganglionar según
estudio ecográfico cervical previo.
ABLACIÓN CON RADIOYODO: Invasión local + compromiso
capsular, invasión vascular y perineural
- Factores de riesgo
- Tumor + 1 cm
- Se inicia 4-6 semanas postcirugia con estimulación
previa de TSH para mejor captación, ya sea con
suspensión de la Levotiroxina 2 a 3 semanas antes, no
iniciarla hasta resultado de la biopsia.
 CÁNCER FOLICULAR DE TIROIDES:
ECOGRAFÍA: Iso-hiperecogénicos con un
halo grueso e irregular y sin CÁNCER DE CÉLULAS DE HÜRTHLE:
microcalcificaciones Subtipo más agresivo del cáncer de
METÁSTASIS: Preferencia hueso, pulmón, células foliculares clásico, hasta el 30%
cerebro e hígado, sobrevida 85% son multifocales y bilaterales al
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO: Escisión del diagnóstico.
tumor para precisar la invasión vascular o - Tiroidectomía total
capsular - Disección ganglionar (similar a
- Riesgo de cáncer 5 a 30% foliculares)compromiso linfático
TRATAMIENTO: Cirugía - Se sugiere metastásico
tiroidectomía total - Mala respuesta al radioyodo
- Disección ganglionar en caso de
metástasis y radioyodo
 CÁNCER ANAPLÁSICO DE TIROIDES:
CANCER MEDULAR DE TIROIDES: - Es raro en pacientes jóvenes,
- Se origina en las células parafoliculares generalmente >60 años
oC - CLÍNICA: Masa cervical dura, fija, con
- 75% esporádicos compromiso local y síntomas
- 25% asociación familiar hereditaria en compresivos e irritativos como disfagia,
relación al protooncogen RET y los disfonía y disnea
síndromes de neoplasia endocrina - Confirmar diagnóstico con PAAF y biopsia
múltiple (NEM) siempre y cuando no retarde la cirugía
- Metástasis: Frecuentes a ganglios 70% o - Posee clasificación TNM aparte, siendo
a distancia (hígado, pulmón, hueso) todos etapa IV al diagnóstico donde IVA
- Sobrevida a 10 años de 85% pero baja a es sin diseminación, IVB invasión local y
45% cuando hay compromiso ganglionar IVC metástasis a distancia.
- Medición de la calcitonina previa a la - Pésimo pronóstico con sobrevida media
cirugía es de utilidad (tamaño tumoral/ 5 meses
metástasis) - TRATAMIENTO: Cirugía satisfactoria,
- Se mide el antígeno carcioembrionario quimio-radioterapia neo y coadyuvante.
CEA Mayoría: Solo paliativo (IV-C), con
necesidad de traqueostomía u otras.
 LINFOMA TIROIDEO:
● Más frecuente en mujeres >70
años CARCINOMAS METASTÁSICOS:
● Mayoría tipo no-Hodgkin de 50% de Carcinomas de células
células B renales. Resto: Pulmón, mama y
● Se suele asociar a hipotiroidismo melanoma
autoinmune de Hashimoto de
larga data, que presentan un
bocio de crecimiento acelerado
asociado a adenopatías
cervicales, pudiendo manifestar
sintomatología compresiva.
● Tratamiento quimio-radioterapia
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