BOCIO

Y NÓDULO TIROIDEO
BOCIO

Ò  Aumento del tamaño del tiroides

Ò  Puede ser
É  Difuso

É  Nodular

Ò  No son excluyentes, y a lo largo de la historia

natural un bocio difuso puede llegar a ser
nodular.
Ò  Los pacientes con bocio pueden presentar
función tiroidea normal, hiperfunción o
hipofunción
BOCIO DIFUSO

Ò  Simple (sin nódulos y con función tiroidea

normal)
-  Causas
-  Déficit de yodo (Si afecta a > 5% de la población –
Endémico).
-  Bociogenos de la dieta– vegetales ricos en tiocianatos o la
leche en zonas en que los tiocianatos estan en el pasto
-  Defectos en la organificación o captación de yodo

BOCIO SIMPLE

Ò  Clínica
É  Aumento difuso, simétrico, no doloroso sin nódulos.
É  Mayoría asintomáticos, pero algunos síntomas: compresivos.
Situación más severa en caso de tiroides sub-esternal y
obstructivo – puede producir dificultad de retorno venoso de
la yugular.
Ò  Análisis:
É  Estudio función tiroidea, descartar hipo o hipertiroidismo y
autoinmunidad
BOCIO SIMPLE

Ò  Tratamiento
É  Generalmente no precisa

É  Si déficit de yodo – suplementación

É  En alguna ocasión se ha utilizado tratamiento

supresor con hormonas tiroideas.
É  Si sintomatología compresiva – Cirugía

É  Si sintomatología compresiva, y cirugía

contraindicada se ha puede tratar con Radioyodo
BOCIO MULTINODULAR

Ò  Bocio que presenta nódulos a la palpación o en

exploración ecográfica
Ò  Afecta hasta el 12% de la población adulta (puede
aumentar según técnica para diagnóstico)
Ò  > frecuencia en mujeres y aumenta con la edad

Ò  > frecuencia en zonas con déficit de Iodo pero también

en zonas de bocio esporádico (autoinmunidad, factores
genéticos y ambientales)
BOCIO NODULAR/MULTINODULAR

Ò  Bocio multinodular no tóxico

Ò  Bocio multinodular tóxico

Ò  Adenoma tóxico
NODULO TIROIDEO

Ò  Lesión en la glándula tiroidea con aspecto radiológico

distinto del resto del parénquima.
É  Palpable
É  No palpable: incidentaloma
Ð  Ecografia/TAC

Ð  PET (33% neoplásicos, > agresividad ).

Ò  Nódulos palpables riesgo similar de neoplasia que los no
palpables. Abordaje similar
PREVALENCIA BOCIO NODULAR

Ò  Variable, según técnica utilizada para evaluarlo:

É  Framingham: Nódulos clínicamente aparentes:
Ð  6,4% mujeres/1.5% varones
É  Ecografia en gente no seleccionada:
Ð  20% nódulos tiroides
É  Ecografia en pacientes con 1 nódulo:
Ð  20-48% tienen más nódulos.
Ò  Aumenta con la edad:
É  Infancia: 0,05-1,8%
É  Adolescentes: 1,5%
É  Adultos: 3-7%
É  Adultos > 60 a: >50%
Ò  Aumenta con la exposición a irradiación
 FISIOPATOLOGIA DEL BOCIO

INFLAMATORIA FUNCIONAL NEOPLASICA

Tiroiditis/Hashimoto ↓ T3/T4 Mutación/delección

en oncogen o gen
↑Demanda
supresor
↑ TSH + Factores
Crecimiento
↑ TSH
Adenoma/carcinoma
Tiroides
Crecimiento Folículos Hipertrofia Difusa

↓Demanda o ↑T3/T4
Heterogeneidad
Nódulos Tiroideos
Bocio Coloide
CLÍNICA
Ò  Valorar:
É  Función, Sintomatología local, riesgo de Neoplasia – Generalment
asintomáticos
Ò  Patrón de crecimiento:
É  t de evolución
É  cambios recientes tamaño
Ò  Síntomas obstructivos:
É  compresión traqueal generalmente asintomática
É  Clínica de disnea/estridor con ejercicio/posición
É  Disfagia: compresión esofágica
É  Disfonía: compresión recurrente
É  Plétora facial por compresión del flujo venoso a través del hueco
mediastínico.
Ò  Ingesta de yodo/ Hª irradiación / Hª familiar
Hª NATURAL
Ò  Tamaño:
É  Incremento Tamaño aprox 14%à 25% malignos
É  Resto, no varian, disminuyen o desaparecen.
Ò  Función:
É  Mayoría Eutiroideos. Hipotiroidismo: raro. Elevación TSH à asociado
a > Riesgo de Neoplasia
É  Hipertiroidismo: 2,9%
Ð  Mitosis à Mutación R TSH à Mutación Gsα àAutonomia
Ð  Si tamaño > 3% à Tirotoxicosis

Ò  Neoplasia:
É  MicroCa papilar : 4-17%
É  Carcinoma:
Ð  0,1-4% de BMN
Ð  5% de Nódulos clinicamente valorables
OBJETIVOS ESTUDIO NÓDULO TIROIDEO

Normofución o
hipotiroidismo
Alteraciones de la
Estudio función tiroidea
Función
Hiperfunción -
Gammagrafia
Nodulo Tiroideo
Ecografía + PAAF

Neoplasia Maligna Calcitonina/CEA

Antecedentes
Familiares/Personales/
Marcadores
Anticuerpos
antitiroideos
Factores de Riesgo Neoplasia

Alto Riesgo: Riesgo moderado:

-  Hª familiar de CMT/MEN -  Edad < 20 a ó > 60 a
-  Crecimiento rápido -  Sexo masculino
-  Dureza a la palpación -  Nódulo único
-  Fijación a estructuras -  Hª irradiación cabeza y cuello
vecinas
-  Textura firme, posible fijación
-  Paralisis cuerda vocal
-  Nódulo > 4 cm, parcialmente
-  Linfadenopatia quístico.
-  Metástasis a distancia -  Síntomas compresivos
Evaluación Nódulo tiroideo

Ò  Función Tiroidea, Anticuerpos anti Tiroideos,

Calcitonina?
Ò  Ecografía Tiroidea

Ò  PAAF del nódulo tiroideo

Ò  Gammagrafía tiroidea
É  Si TSH dismininuida
à Si nódulo caliente o tóxico: tratar
à Si nódulo frio o indeterminado : PAAF
ECOGRAFÍA

Ò  Ante la sospecha de un nódulo, la ecografía nos

informa de:
É  Hay realmente un nódulo?

É  Cual es el tamaño?

É  Cuales son sus características?

É  Hay adenopatías sospechosas cervicales?

É  Es el nódulo en más del 50% quístico?

É  Esta el nódulo localizado en la parte posterior del

tiroides?
Características Ecográficas
ALTO RIESGO MALIGNIDAD BAJO RIESGO MALIGNIDAD

Ò  Hipoecoico Ò  Hiperecoico
Ò  Microcalcificaciones Ò  Grande, calcificaciones
Ò  "Twinkling" on B-flow imaging groseras (excepto CMT)
Ò  Vasculirización central?? Ò  Vascularización periférica
Ò  Margenes irregulares Ò  Aspecto algodonoso
Ò  Halo incompleto Ò  Imagen de cola de cometa
Ò  Nódulo más alto que ancho
Ò  Aumento de tamaño
Ò  Elastografía (dureza)
Thyroid. 2016 Jan 1; 26(1): 1–133.
1 cm

1,5 cm

2 cm

No PAAF

Thyroid. 2016 Jan 1; 26(1): 1–133. Thyroid. 2016 Jan 1; 26(1): 1–133.
PAAF
Ò  Técnica simple, segura. Permite obtener la información más directa y
específica de los nódulos tiroideos.
Ò  Agujas 23-27 g.
Ò  Rentabilidad: 90-97%
Ò  Con ó sin control ecográfico.
 Resultados de PAAF

The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Ali SZ, Cibas E, eds. In: Overview of
Diagnostic Terminology and Reporting by Baloch ZW, Cooper DS, Gharib H, Alexander EK.
 Situaciones Especiales

Ò  Incidentalomas
É  Presencia de otros tumores
É  PET:
Ð  2.2 a 2.7% muestran captación, 27-42% Cancer

Ò  Enfermedad de Graves
Ð  > 45 a o bocios irregulares, descartar nodularidad

Ò  Quistes
É  Mixtos PAAF
É  Simples, generalmente benignos, PAAF para vaciar. Si
líquido sanguinolento o se rellenan seguimento.
Ò  Embarazo
Situaciones Especiales

Ò  Niños:
É  Actitud similar a adultos
Ò  Embarazadas:
É  Actitud similar a fuera de la gestación, salvo gammagrafia.
É  Demorar cirugía hasta finalizar la gestación para pacientes con
PAAF sugestiva CDT no empeora el pronostico. Valorar tto
supresor.
É  Cirugía en segundo trimestre, antes de las 24 semanas.
Tratamiento Bocio Nodular no Tóxico
PAAF Benigna:
É  Seguimiento Ecográfico.
É  Nueva PAAF si cambio de aspecto o cambio significativo en el tamaño:
> 50% en volumen
Ð  > 20% en cualquiera de sus dimensiones
- Tratamiento supresor con Hr. Tiroideas: no recomendado
PAAF No diagnóstica:
É  PAAF repetidas no DX à valorar cirugía.
PAAF Nódulo Quístico
-  Vaciado y seguimiento.
-  Si sangrado repetido, valorar tto: quirúrgico o esclerosante

Tratamiento Bocio Nodular no tóxico
PAAF Indeterminada:
- Hemitiroidectomia si nódulo único/ Tiroidectomia Total: si BMN
É  Gammagrafía, sobre todo si TSH baja
Ð  Caliente: seguimiento

Ð  Hipertiroidismo: radioyodo

É  15-25% lesiones microfoliculares à Cancer

É  Marcadores moleculares:
É  Expresión mRNA para distintas mutaciones en PAAF: BRAF, RAS, RET/
PTC, and PAX8/PPARgamma ¿?
PAAF Maligna/sospechosa Malignidad
É  Cirugía ó Tratamiento específico.
Ð  Sospechosa: 50-75% à Cancer


Tratamiento Bocio Nodular no tóxico Sintomático

Ò  Cirugía:
É  Tiroidectomia Total o casi Total si BMN/ Hemitiroidectomia si nódulo único


Ò  Ablación con I131
É  Reducción Volumen 33% - 66% en 80% de pacientes
É  Mejoría de disfagia o disnea en 70% - 90%
É  Hipotirodismo Post I 60% en 8 años
É  Graves post I 10%
É  Riesgo de cancer tras I 1.6%
É  En casos de Eutiroidismo, tras estímulo con TSHr
 Tratamiento Bocio Nodular Tóxico

Ò  Médico
É  Antitiroideos y betabloqueantes (normaliza función, pero no
resuelve definitivamente)

Ò  Cirugía:
É  Tiroidectomia Total o casi Total si BMN/ Hemitiroidectomia si
nódulo único

Ò  Ablación con I131
É  De áreas de autonomía
 Bocio Endotorácico
Ò  Aumento del tiroides cuya mayor parte se encuentra
dentro de la cavidad torácica
É  contiguo a un tiroides aumentado de tamaño
É  tejido tiroideo ectópico, en ausencia de tejido tiroideo.
Ò  Edad presentación: 6ª década
Ò  Mujer/Varón: 1,6: 1 a 3,2: 1
Ò  Síntomas:
É  Disfagia: 30%
É  Disnea: 35%
É  Ronquera: 8%
É  Ninguno: 15-50%
Bocio Endotorácico
Ò  Aumento del tamaño tiroides 90%
Ò  Estado metabólico eutiroideo 95%
Ò  Hallazgos radiológicos:
É  Desviación Traqueal 80%
É  Tejido blando 56%
Ò  Patología:
É  Bocio multinodular 50%
É  Adenoma folicular 40%
É  Tiroiditis de Hashimoto 5%
É  Carcinoma papilar 2-16%
Ò  Tratamiento: quirúrgico

BIBLIOGRAFIA ADICIONAL

Ò  Harrison's principles of internal medicine 19th

Ed.
Ò  Goldman's Cecil medicine 25th edition