Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un padecimiento que se

caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo de aire que
no es completamente reversible.
Epidemiología
En países desarrollados, la prevalencia de la EPOC es de 3 a 6% en sujetos
mayores de 50 años. En la actualidad, la EPOC ocupa el cuarto lugar de
mortalidad en el mundo, mientras que en México se ubica entre el sexto y el
cuarto. Estudios recientes muestran que la prevalencia es igual en varones y
mujeres. Muchas ocupaciones muestran alguna relación con el incremento del
riesgo de EPOC, sobre todo la exposición a humos industriales y polvos
minerales.
Etiología y factores de riesgo
 Tabaquismo/Déficit hereditario de la enzima antitripsina α1: Con la
exposición a largo plazo a humo de cigarrillos en individuos que tienen
susceptibilidad genética, las células epiteliales pulmonares y los linfocitos T
y B reclutan células inflamatorias al pulmón. Las vías biológicas de
desequilibrio de proteasa-antiproteasa, el desequilibrio de
oxidante/antioxidante, la apoptosis y la reparación pulmonar ocasionan
destrucción de la matriz extracelular, muerte celular, inflamación crónica y
reparación ineficaz.
 Edad y sexo: El envejecimiento de las vías respiratorias y el parénquima
imitan algunos de los cambios estructurales asociados con la EPOC. Los
estudios sugieren que las mujeres son más susceptibles a los efectos del
humo del tabaco que los hombres, lo que lleva a una enfermedad más
grave por la cantidad equivalente de cigarrillos consumidos.
 Crecimiento y desarrollo pulmonar: Cualquier factor que afecte el
crecimiento pulmonar durante la gestación y la infancia tiene el potencial de
aumentar el riesgo de un individuo de desarrollar EPOC.
 Exposicion a partículas: Las exposiciones ocupacionales, incluidos los
polvos orgánicos e inorgánicos, los agentes químicos y los humos, son un
factor de riesgo poco apreciado para la EPOC.
 Estatus socioeconómico: Este patrón refleja la exposición a contaminantes
del aire en interiores y exteriores, hacinamiento, mala nutrición, infecciones
u otros factores relacionados con el bajo nivel socioeconómico.
 Bronquitis crónica: asociación entre hipersecreción de moco y disminución
del FEV1.
 Infecciones: Un historial de infección respiratoria infantil grave se ha
asociado con una función pulmonar reducida y un aumento de los síntomas
respiratorios en la edad adulta.
Anatomía patológica
Enfisema
El enfisema se caracteriza por la dilatación anormal de los espacios aéreos
distales al bronquíolo terminal, con destrucción de los tabiques alveolares, pero sin
fibrosis evidente. El bronquíolo terminal, que es la vía respiratoria no alveolada
más distal del árbol bronquial, ventila una unidad pulmonar denominada ácino .
Distales al bronquíolo terminal hay dos o tres generaciones de bronquíolos
respiratorios alveolados parcialmente, y después está la zona alveolar, en la que
se produce la mayor parte del intercambio gaseoso. Los espacios aéreos pueden
dilatarse en toda la zona alveolada por destrucción o reorganización de sus
paredes.
 El enfisema centroacinar está localizado en los bronquíolos respiratorios
inmediatamente distal al bronquíolo terminal, mientras que el resto del ácino
está en gran medida respetado. Casi siempre se relaciona con el
tabaquismo.
 En el enfisema panacinar los conductos alveolares están dilatados de
manera difusa; los límites entre alvéolos adyacentes pueden estar borrados
hasta tal punto que ya no se puedan identificar las unidades individuales.
Con la progresión de la enfermedad, las lesiones individuales pueden
confluir hasta formar grandes ampollas. Típico de la deficiencia grave de
antitripsina α1.
Bronquitis y bronquiolitis crónica
Las glándulas mucosas, localizadas entre la membrana basal epitelial y las placas
de cartílago del árbol bronquial central, y las células caliciformes del epitelio de la
vía respiratoria, secretan moco hacia la luz bronquial para facilitar las defensas del
huésped. El aumento del tamaño de las glándulas mucosas bronquiales y la
expansión de la población de células caliciformes epiteliales, que se producen con
frecuencia en la EPOC, se correlacionan con los síntomas clínicos de tos y
expectoración excesiva, pero no con la obstrucción al flujo aéreo.
Fisiopatología
1. La oclusión de la luz de las vías respiratorias pequeñas por secreciones
mucosas.
2. La pérdida de elasticidad y la destrucción de los tabiques alveolares de la
vía respiratoria dentro del parénquima pulmonar como resultado del
enfisema, lo que supone una pérdida del tejido de apoyo y un cierre
dinámico de la vía respiratoria pequeña durante la espiración.
3. El estrechamiento de la vía respiratoria periférica como resultado de la
inflamación y el remodelado de la pared bronquial.
Síntomas y signos
 Disnea y sensación de estrechez en el tórax. Estas sensaciones se
producen por varios cambios fisiológicos concertados. El mayor esfuerzo
muscular que se requiere para vencer la resistencia aumentada de las vías
respiratorias es detectado por receptores de estiramiento de huso,
principalmente de músculos intercostales y la pared torácica. La
hiperinflación por obstrucción de las vías respiratorias da lugar a distensión
torácica. La adaptabilidad pulmonar disminuye y el trabajo de la respiración
aumenta, lo cual también es detectado por nervios sensoriales de la pared
torácica, y se manifiesta como sensación de estrechez en el tórax y disnea.
La PCO2 arterial creciente y, más tarde, la hipoxemia arterial en evolución
estimularán el impulso respiratorio por medio de quimiorreceptores
periféricos y centrales. Este estímulo en presencia de fatiga de músculos
respiratorios produce disnea progresiva.
 Sibilancias. La contracción del músculo liso, junto con la hipersecreción y
retención de moco, ocasiona disminución del calibre de las vías
respiratorias y flujo de aire turbulento prolongado, lo que se traduce en
sibilancias auscultatorias y audibles.
 Tos. La tos se produce por la combinación de estrechamiento de las vías
respiratorias, hipersecreción de moco, y la hipercapacidad de respuesta
aferente neural que se observa con la inflamación de las vías respiratorias.
También puede ser una consecuencia de inflamación inespecífica después
de infecciones superpuestas, en particular virales.
 Pulso paradójico. El pulso paradójico es una reducción de más de 10
mmHg de la presión arterial sistólica durante la inspiración. Parece ser una
consecuencia de hiperinflación pulmonar, con alteración del llenado del
ventrículo izquierdo, junto con incremento de la circulación venosa hacia el
ventrículo derecho durante inspiración más vigorosa en la obstrucción
grave. Con el volumen al final de la diástole del ventrículo derecho
aumentado durante la inspiración, el tabique interventricular se mueve hacia
la izquierda, lo que altera el llenado y el gasto del ventrículo izquierdo. La
consecuencia de este gasto disminuido es un decremento de la presión
sistólica durante la inspiración.
 Hipoxemia. El estrechamiento de las vías respiratorias reduce la ventilación
hacia las unidades pulmonares afectadas, lo cual causa desproporción
V˙/Q˙ con un cambio hacia proporciones V˙/Q˙ bajas, lo cual da lugar a un
incremento de la A-a ΔPO2, e hipoxemia manifiesta en casos graves.
 Policitemia. La hipoxemia crónica se relaciona con un aumento variable del
hematócrito, mediado por eritropoyetina.
Diagnostico
Examen físico
Aunque es una parte importante de la atención al paciente, un examen físico rara
vez es diagnóstico en la EPOC. Los signos físicos de la limitación del flujo de aire
generalmente no están presentes hasta que se haya producido un deterioro
significativo de la función pulmonar, y la detección basada en el examen físico
tiene una sensibilidad y especificidad relativamente bajas.
Pruebas de función pulmonar
La obstrucción al flujo aéreo se puede determinar mejor mediante espirometría. Si
el cociente del VEMS y la capacidad vital forzada (VEMS/CVF) es menor de 0,70
después de la administración de un broncodilatador inhalado, hay un defecto
obstructivo.
ESTADIO Y DEFINICIÓN
GRAVEDAD
I: Leve VEMS/CVF < 0,7, VEMS ≥ 80% del predicho
II: Moderada VEMS/CVF < 0,7, 50% ≤ VEMS < 80% del predicho
III: Grave VEMS/CVF < 0,7, 30% ≤ VEMS < 50% del predicho
IV: Muy grave VEMS/CVF < 0,7, VEMS < 30% del predicho o
VEMS < 50% del predicho más insuficiencia respiratoria
crónica

Oximetría/Gasometría
La frecuencia de la hipoxemia y la hipercapnia aumenta progresivamente a
medida que empeora la EPOC. Como el tratamiento con oxígeno suplementario
mejora la mortalidad, se debe estudiar con frecuencia a los pacientes con EPOC
grave para detectar hipoxemia.
Estudios radiográficos
Los signos de EPOC grave que se ven habitualmente en la radiografía de tórax
son pulmones hiperinsuflados, diafragmas aplanados y aumento del espacio claro
retroesternal. Se pueden ver las paredes de las ampollas enfisematosas grandes
como líneas curvas delgadas, y el enfisema grave puede aparecer como regiones
de hipertransparencia relativa.

Tratamiento
Abandono del tabaco: reduce la tos y la expectoración en muchos pacientes con
EPOC, aunque mejora la función pulmonar en una magnitud pequeña.
Broncodilatadores

Forma de Reacciones
Dosis y frecuencia
administracion adversas
100 μg por inhalación; Palpitaciones,
1-2 inhalaciones cada taquicardia,
Salbutamol (agonista Inhalador
4-6 h, a demanda temblor, reacción
adrenérgico β 2 ) Nebulizador
2,5 mg; cada 4-6 h, a de
demanda hipersensibilidad
17 μg por inhalación; 2 Sequedad de
inhalaciones cuatro boca, tos, visión
Inhalador
Ipratropio veces al día, hasta 12 borrosa, reacción
Nebulizador
inhalaciones al día de
0,5 mg; cada 6-8 h hipersensibilidad
90 μg/18 μg por Todos los que se
inhalación; 2 producen con
inhalaciones cuatro salbutamol
Dispositivo veces al día, hasta 12 o ipratropio
Salbutamol/
inhalador inhalaciones al día
ipratropio
Nebulizador 2,5 mg/0,5 mg; cuatro
veces al día hasta 2
dosis adicionales al
día

Acción prolongada
12 μg; 1
Formoterol Inhalador inhalación dos Mareo, temblor, irritación de
(agonista Nebulizado veces al día garganta, reacción de
adrenérgico β 2 ) r 20 μg; dos hipersensibilidad
veces al día
Salmeterol 50 μg; 1 Cefalea, temblor, irritación de
(agonista Inhalador inhalación dos garganta, reacción de
adrenérgico β 2 ) veces al día hipersensibilidad
Indacaterol Tos, dolor orofaríngeo,
75 μg; 1
(agonista Inhalador nasofaringitis, cefalea, náuseas,
inhalación diaria
adrenérgico β 2 ) reacciones de hipersensibilidad
Sequedad de boca, retención
18 μg; 1
Tiotropio urinaria, síntomas de glaucoma
Inhalador inhalación por la
(anticolinérgico) de ángulo estrecho, reacción de
mañana
hipersensibilidad
 400 μg; 1
Aclidinio
Inhalador inhalación dos Igual que el tiotropio
(anticolinérgico)
veces al día
Corticoides inhalados
250 μg; 1-2 Dolor de garganta, disfonía,
Polvo de
Inhalador inhalaciones cefalea, reacción de
fluticasona
dos veces al día hipersensibilidad
160 μg; 1-2 Nasofaringitis, candidiasis
Budesonida Inhalador inhalaciones orofaríngea, reacciones de
dos veces al día hipersensibilidad
Combinacion de inhaladores
250 μg/50 μg; 1 Todas las que se
Fluticasona/salmeterol Inhalador inhalación dos producen con
veces al día fluticasona y salmeterol
160 μg/4,5 μg; 2 Todas las que se
Budesonida/formoterol Inhalador inhalaciones dos producen con
veces al día budesonida o formoterol
Fármacos orales
200-800 mg, una
vez al día; iniciar Náuseas y vómitos,
con 1 dosis diaria convulsiones, temblor,
Teofilina (liberación de 150-300 mg y insomnio, taquiarritmia
Comprimido
sostenida de 24 h) ajustar hasta 1 auricular multifocal,
concentración reacción de
sanguínea de 8- hipersensibilidad
12 μg/ml
Depresión, ideas
500 μg una vez al suicidas, insomnio,
Roflumilast Comprimidos
día anorexia, pérdida de
peso, diarrea

Oxigenoterapia: Se inicia la oxigenoterapia en los pacientes que presenten:

1. PaO2 ≤ 55 mmHg o saturación de O2 ≤ 88%, con o sin hipercapnia,
confirmada en dos ocasiones en un periodo de tres semanas, o bien.
2. PaO2 entre 55 y 60 mmHg o saturación de O2 de 88% si hay evidencia de
hipertensión arterial pulmonar, edemas periféricos que sugieran
insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia (hematócrito > 55%).
Soporte ventilatorio mecánico:
Criterios:
1. Síntomas: cansancio, hipersomnia, disnea, cefalea matutina, etc.
2. PaCO2 ≥ 55 mmHg.
3. PaCO2 de 50 a 54 mmHg y desaturación nocturna (StO2 ≤ 88% durante 5
min con oxigenoterapia a ≥ 2 L/min).
4. PaCO2 de 50 a 54 mmHg y hospitalización con insuficiencia respiratoria
hipercápnica en dos ocasiones o más en un periodo de 12 meses.
Tratamiento quirúrgico
1. La resección de bullas pulmonares (bullectomía).
2. La cirugía de reducción de volumen (CRV).
3. Trasplante pulmonar.

Bibliografía
1. GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND
PREVENTION OF COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD) 2019.
2. Ramos Herrera, I. (2015). Curso de actualización médica (1st ed., p.
Capítulo 11). México D.F.: McGraw Hill.
3. Harrison, T., Kasper, D., Hauser, S., Jameson, J., Fauci, A., Longo, D., &
Loscalzo, J. (2018). Harrison. Principios de Medicina Interna (20th ed., p.
Capítulo 286). New York: McGraw-Hill Education.
4. Hammer, G., McPhee, S., & Rivera Muñoz, B. (2016). Fisiopatología de la
enfermedad (2nd ed., p. Capítulo 9). México, D.F.: McGraw Hill.
5. Goldman, L., & Schafer, A. (2017). Goldman-Cecil (25th ed., pp. 555-563).
Barcelona: Elsevier Health Sciences Spain.
6. Gulias Herrero, A. (2016). Manual de terapéutica médica y procedimientos
de urgencias (7th ed., p. Capítulo 11). México: McGraw-Hill.
 ESPIROMETRIA

En la maniobra de espirometría forzada se obtienen dos parámetros principales: la

FVC y el FEV1 .
La FVC: es el máximo volumen de aire que puede exhalar un individuo de manera
forzada a partir de una inspiración máxima.
El FEV1 :es el máximo volumen de aire exhalado en el primer segundo de la
maniobra de FVC.
La relación FEV1 /FVC es la fracción (o porcentaje) de la FVC que es espirada en
el primer segundo de la maniobra

Indicaciones:

Evaluación de pacientes con sospecha de patología respiratoria que

presenten:

— Síntomas: disnea, tos, sibilancias, estridor

— Signos: estertores, deformidad torácica
— Estudios de gabinete y laboratorio anormales: hipoxemia, hipercapnia,
policitemia, radiografía de tórax anormal

Evaluación del impacto pulmonar de una enfermedad sistémica:

— En todo paciente con sospecha de enfermedad pulmonar intersticial
(acompañada de la prueba de difusión de monóxido de carbono [DLCO])6-8
 — En todo paciente con enfermedad neuromuscular y sospecha de
debilidad de músculos respiratorios

Escrutinio de individuos con factores de riesgo de enfermedad pulmonar:

Evaluación de riesgo preoperatorio:

Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y asma

para definir si requieren modificaciones en el tratamiento

Contraindicaciones Absolutas

 Preeclampsia: en caso de requerirse se puede realizar una maniobra

de capacidad vital lenta
 Hipertensión arterial sistémica descontrolada (PAM > 130 mmHg)
 Inestabilidad hemodinámica: tromboembolia pulmonar masiva (hasta
encontrarse bajo anticoagulación)
 Hemoptisis
 Aneurisma aórtico > 6 cm
 Síndrome coronario agudo
 Hipertensión intracraneal
 Desprendimiento agudo de retina

GRADOS DE CALIDAD DE ESPIROMETRIA

Criterios de aceptabilidad:
Inicio adecuado:
• Elevación abrupta y vertical en
la curva F/V y de
forma triangular.
• Volumen extrapolado <0.15 L o
5% de la FVC.
Terminación adecuada:
• Exhalación de al menos 6
segundos (en ≥ 10 años
de edad) y al menos 3 segundos (en niños < 10 años
de edad).
• Lograr una meseta de un segundo: sin cambios > 0.025
L (25 mL) por al menos 1 segundo en la curva V/T.
• El sujeto no puede continuar exhalando o se niega a hacerlo.
Libre de artefactos; (figura 11) es decir, no debe haber evidencia de:
Terminación temprana
Esfuerzo variable
Tos en el primer segundo
Cierre glótico
Exhalaciones repetidas
Obstrucción en boquilla o fuga alrededor de
la misma
Errores de línea de base (sensores de flujo)
Fugas en el sistema (espirómetros de volumen)

Patrón obstructivo

• Relación FEV1/FVC < límite inferior normal (LIN).

Se gradúa la gravedad de la obstrucción utili- zando el FEV1 expresado como por
ciento del predicho.
— FEV1 %p:>70% = Obstrucción leve

— FEV1 %p: 60-69% = Obstrucción moderada

— FEV1 %p: 50-59% = Obstrucción moderadamente
— FEV1 %p: 35-49% = Obstrucción grave

— FEV1 %p: < 35% = Obstrucción muy grave

Cuando la relación FEV1/FVC es > LIN (percentila 5), la conclusión es que no

existe obstrucción. En tal caso, la FVC será el parámetro que distinga entre un
patrón normal (FVC ≥ 80%p) o un patrón sugerente de restricción (FVC < 80%p).

PATRRON RESTRICTIVO

Se caracteriza por la reducción de la capacidad pulmonar total, ya sea por

alteraciones del parénquima (fibrosis, ocupación, amputación…), del tórax (rigidez,
deformidad) o de los músculos respiratorios y/o de su inervación.
La capacidad pulmonar total es la suma de la capacidad vital y el volumen
residual, por lo que para una caracterización completa de la afección será
necesaria la medición de los volúmenes estáticos pulmonares, volumen residual
incluido (mediante pletismografía o planimetría con radiología torácica).
En atención primaria, sospecharemos restricción cuando en la espirometría
aparezca:

 FVC disminuida
 FEV1 disminuido
 FEV1/FVC normal

PATRÓN MIXTO (OBSTRUCTIVO – RESTRICTIVO):

Combina las características de los dos anteriores. Algunos pacientes de EPOC
muy evolucionados, por ejemplo, tienen un grado de obstrucción tal que provoca
cierto grado de atrapamiento aéreo. En estos caso, ese aire atrapado se
comporta como volumen residual, por lo que disminuye la FVC. Para diferenciar
esta situación de otra que tuviera realmente obstrucción y restricción (una
bronquitis crónica en un paciente con fibrosis pulmonar, por ejemplo) hay que
recurrir a un estudio completo de volúmenes pulmonares en un laboratorio de
función pulmonar.
En atención primaria sospecharemos un síndrome mixto si encontramos en la
espirometría:

 FVC disminuido
 FEV1 disminuido
 FEV1/FVC disminuido

MANIOBRA ESPIROMETRICA
ALGORITMO INTERPRETACION ESPIROMETRIA

BIBLIOGRAFIA:

Rosaura B.-Pérez, Luis Torre-Bouscoulet, Nelson Villca-Alá, Rodrigo Francisco Del-

Río-Hidalgo, Rogelio Pérez-Padilla, Juan Carlos Vázquez-García, Mónica Silva-
Cerón, Silvia Cid-Juárez, Laura Gochicoa-Rangel Espirometría: recomendaciones
y procedimiento Neumol Cir Torax
Vol. 75 - Núm. 2:173-190 Abril-junio 2016