Recomendaciones SER Sobre El Manejo de Los Pacientes Con Fibromialgia. Parte I: Diagnóstico y Tratamiento

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Reumatol Clin.

18 (2022) 131–140

www.reumatologiaclinica.org

Artículo especial

Recomendaciones SER sobre el manejo de los pacientes


con fibromialgia. Parte I: diagnóstico y tratamiento
Javier Rivera Redondo a,∗ , Petra Díaz del Campo Fontecha b , Cayetano Alegre de Miquel c ,
Miriam Almirall Bernabé d , Benigno Casanueva Fernández e , Cristina Castillo Ojeda f ,
Antonio Collado Cruz g , Pilar Montesó-Curto h , Ángela Palao Tarrero i , Eva Trillo Calvo j ,
Miguel Ángel Vallejo Pareja k , Noé Brito García b , Carol Merino Argumánez l y M. Nieves Plana Farras m
a
Servicio de Reumatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
b
Unidad de Investigación, Sociedad Española de Reumatología, Madrid, España
c
Hospital Universitario Dexeus-Quiron, Barcelona, España
d
Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
e
Servicio de Reumatología, Centro Interdisciplinar de Psicología y Salud, CIPSA, Santander, España
f
Paciente, ALK, Madrid, España
g
Servicio de Reumatología, Hospital Clínic Barcelona, Barcelona, España
h
Departamento y Facultad de Enfermería, Tortosa, Tarragona, España
i
Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
j
Medicina de Familia, Centro de Salud Campo de Belchite, Belchite, Zaragoza, España
k
Departamento de Psicología Clínica, Facultad de Psicología. Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED), Madrid, España
l
Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrida, España
m
Hospital Príncipe de Asturias, CIBER de Epidemiología y Salud Pública, Meco, Madrida, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: Objetivo: Evitar el deterioro de los pacientes con fibromialgia por actuaciones perjudiciales en la práctica
Recibido el 30 de noviembre de 2020 clínica potencialmente evitables.
Aceptado el 4 de febrero de 2021 Métodos: Un panel multidisciplinar de expertos identificó las áreas claves, analizó la evidencia científica
On-line el 27 de abril de 2021
y formuló las recomendaciones a partir de esta evidencia y de técnicas cualitativas de «evaluación formal»
o «juicio razonado».
Palabras clave: Resultados: Se han elaborado 39 recomendaciones sobre diagnóstico, tratamientos no eficaces ni seguros,
Fibromialgia
educación del paciente y formación del profesional. En esta parte I se reflejan las 27 primeras, referidas
Recomendaciones
Sociedad Española de Reumatología
a las 2 primeras áreas.
Conclusiones: Establecer el diagnóstico mejora el afrontamiento del paciente y reduce los costes sani-
tarios. Se deben evitar AINE, opioides mayores y benzodiacepinas por los efectos adversos. No existe
una evidencia sólida que justifique la asociación de fármacos. Tampoco existe una buena evidencia para
recomendar ningún tipo de terapia complementaria. Las cirugías muestran más complicaciones y un
grado de satisfacción menor por el paciente por lo que deben evitarse si la indicación no está claramente
establecida.
© 2021 Elsevier España, S.L.U. y
Sociedad Española de Reumatologı́a y Colegio Mexicano de Reumatologı́a. Todos los derechos reservados.

Recommendations by the Spanish Society of Rheumatology on Fibromyalgia.


Part 1: Diagnosis and Treatment

a b s t r a c t

Keywords: Objective: To prevent the impairment of fibromyalgia patients due to harmful actions in daily clinical
Fibromyalgia practice that are potentially avoidable.
Recommendations

∗ Autor para correspondencia.


Correo electrónico: javierrivera@ser.es (J. Rivera Redondo).

https://doi.org/10.1016/j.reuma.2021.02.004
1699-258X/© 2021 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Reumatologı́a y Colegio Mexicano de Reumatologı́a. Todos los derechos reservados.
J. Rivera Redondo, P. Díaz del Campo Fontecha, C. Alegre de Miquel et al. Reumatología Clínica 18 (2022) 131–140

Spanish Society of Methods: A multidisciplinary team identified the main areas of interest and carried out an analysis of
Rheumatology
scientific evidence and established recommendations based on the evidence and “formal evaluation” or
“reasoned judgment” qualitative analysis techniques.
Results: A total of 39 recommendations address diagnosis, unsafe or ineffective treatment interventions
and patient and healthcare workers’ education. This part I shows the first 27 recommendations on the
first 2 areas.
Conclusions: Establishing a diagnosis improves the patient’s coping with the disease and reduces health-
care costs. NSAIDs, strong opioids and benzodiazepines should be avoided due to side effects. There is no
good evidence to justify the association of several drugs. There is also no good evidence to recommend
any complementary medicine. Surgeries show a greater number of complications and a lower degree of
patient satisfaction and therefore should be avoided if the surgical indication is not clearly established.
© 2021 Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatologı́a y Colegio Mexicano de
Reumatologı́a. All rights reserved.

Introducción coinciden en sus recomendaciones en aquellos aspectos en los que


hay suficiente grado de evidencia científica, como es el caso del
La fibromialgia (FM) es una enfermedad caracterizada por dolor uso de amitriptilina, pregabalina, duloxetina, ejercicios aeróbicos,
crónico generalizado que el paciente localiza en el aparato loco- terapias cognitivas conductuales o terapias multidisciplinares, que
motor. Además, existen otros síntomas asociados como trastornos presentan los grados de recomendación más altos en todas ellas.
del sueño, cansancio desproporcionado a la actividad realizada, No obstante, todavía en la actualidad se siguen realizando algu-
alteraciones cognitivas, ansiedad o depresión, que acompañan fre- nas actuaciones frecuentes en el entorno del paciente con FM que
cuentemente a esta enfermedad y la convierten en una de las que conviene detectar porque son las principales responsables de que
tiene una peor calidad de vida percibida por el paciente1 . no se pueda alcanzar la mejor situación posible para estos enfermos.
En las últimas décadas el concepto de la FM ha cambiado El objetivo que la SER persigue con esta revisión sistemática de
mucho gracias a los recientes hallazgos de varias alteraciones del la literatura es detectar aquellas actuaciones comunes en la práctica
funcionamiento del sistema nervioso a nivel de mecanismos de clínica que pueden resultar perjudiciales para el paciente con FM y,
activación celular, alteraciones de las vías nerviosas, citocinas y así mismo, establecer una serie recomendaciones con el objeto de
neurotransmisores en estos pacientes2 . La FM ha pasado de ser una evitar un deterioro de la situación de estos pacientes.
enfermedad que antaño se consideraba médicamente inexplicable
a otra enfermedad en la que cada vez son mejor conocidas las bases Metodología
fisiopatológicas y orgánicas.
La prevalencia de la FM en nuestra población es elevada y afecta Diseño
al 2,45% de la población adulta, especialmente a mujeres de edad
media3 . Esta alta prevalencia, unida al hecho conocido de que la FM Se ha utilizado una síntesis cualitativa de la evidencia científica
presenta un gasto sanitario asociado importante, tanto en lo rela- y técnicas de consenso que recogen el acuerdo de expertos en base
tivo al consumo de recursos sanitarios directos como a los gastos a su experiencia clínica y la evidencia científica7 .
indirectos derivados de pérdidas de jornadas laborales, la convier-
ten en un problema de salud de primer orden4 . Fases del proceso
En la actualidad, conocemos varios obstáculos que dificultan el
tratamiento y ensombrecen su pronóstico. El más evidente de todos En el desarrollo de este documento se han seguido los siguientes
ellos es precisamente el hecho de establecer el diagnóstico, que pasos:
sigue siendo un motivo de controversia entre el personal médico,
entre otras razones, por una falta de formación adecuada que per- 1. Creación del grupo de trabajo. Se constituyó un grupo de trabajo
mita al profesional hacer frente con confianza y seguridad en sí multidisciplinar formado por 5 reumatólogos miembros de la
mismo a las necesidades que plantea esta enfermedad y sus pacien- SER, una médica de familia, un psicólogo, una psiquiatra, una
tes. enfermera y una paciente con FM. Los reumatólogos fueron ele-
Por otra parte, la FM no dispone de un tratamiento curativo, por gidos mediante una convocatoria abierta a todos los socios de la
lo cual es necesario optimizar todas aquellas medidas farmacológi- SER. La Comisión de Guías de Práctica Clínica (GPC) y Recomen-
cas y de otra índole que permitan obtener el mejor control posible daciones SER valoró el currículum vitae de todos los solicitantes
sobre la enfermedad. En este sentido, y debido a esta ausencia de de acuerdo a criterios objetivos de aportación al conocimiento
tratamientos curativos, alrededor de la FM han proliferado multitud de la FM, principalmente, por la participación en publicaciones
de terapias complementarias sin que muchas de ellas tengan una en revistas de impacto en los últimos 5 años.
base sólida para ser aplicadas en el tratamiento de esta enferme-
dad. Esta situación conduce con frecuencia a una desorientación del Cada uno de los participantes fue avalado por su sociedad para
paciente que la mayoría de las veces no dispone de un buen criterio la participación en este documento. La coordinación de los aspectos
para distinguir entre las diversas terapias que se le proponen con clínicos y metodológicos se realizó, respectivamente, por uno de los
el consiguiente aumento del riesgo de sufrir efectos secundarios y reumatólogos, como investigador principal (IP) y una especialista
también consecuencias económicas indeseables. en metodología, técnico de la Unidad de Investigación (UI) de la
Desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia, SER.
varias sociedades científicas han realizado ya algunas recomenda-
ciones sobre el tratamiento y el manejo de la FM con el objetivo 2. Identificación de las áreas claves. Todos los miembros del grupo
de mejorar la situación de los pacientes, siendo una de las más de trabajo participaron para estructurar el documento y esta-
recientes la publicada por EULAR5 . Un detallado estudio compa- blecer los contenidos y aspectos claves. Primero se identificaron
rativo de las principales guías6 muestra que, por lo general, estas las preguntas clínicas de investigación que podrían tener más

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impacto para ofrecer información sobre el manejo de la FM. Des- Estructura


pués se fijaron cuáles de ellas precisaban responderse mediante
formulación de pregunta paciente, intervención, comparación, El documento recoge las recomendaciones formuladas subdivi-
«outcome» (PICO) o resultado. También se utilizó el formato didas en las diferentes áreas ya referidas.
setting, perspective, intervention, comparison, evaluation (SPICE).
para identificar evidencia cualitativa que permitiera ofrecer Información adicional
información desde la «perspectiva de los pacientes». Se definió
además la metodología a seguir en el proceso de elaboración de El documento de recomendaciones completo y la información
las recomendaciones. para pacientes está disponible en la web de la SER.
3. Búsqueda bibliográfica. Se realizó una búsqueda bibliográfica en
las bases de datos: Pubmed (MEDLINE), EMBASE (Elsevier), Coch- Resultados
rane Library (Wiley Online), Cinhal (EBSCOhost) y PsycInfo. Las
búsquedas se cerraron con fechas de julio de 2019. Posterior- El total de recomendaciones formuladas es de 39 y abordan
mente se hizo una actualización de la búsqueda con fecha abril de cuatro áreas principales: diagnóstico y pronóstico, intervenciones
2020. Se completó el proceso con una búsqueda manual de refe- terapéuticas no eficaces ni seguras, educación del paciente y for-
rencias y pósteres y resúmenes de congresos que consideraron mación de los profesionales. En este documento se reflejan las 27
de interés los revisores y expertos. primeras, referidas a las áreas de diagnóstico e intervenciones far-
4. Análisis y síntesis de la evidencia científica. Varios reumatólogos, macológicas, alternativas y complementarias o quirúrgicas que no
del grupo de revisores de la evidencia de la SER, y metodólogos han mostrado eficacia/efectividad o seguridad (tabla 1).
de la UI se encargaron de revisar sistemáticamente la eviden-
cia científica disponible. Se evaluó el nivel global de la evidencia Diagnóstico y pronóstico de la FM
científica utilizando los niveles de evidencia del Scottish Inter-
collegiate Guidelines Network7 , para las preguntas PICO (anexo En personas con sospecha de fibromialgia, ¿el diagnóstico
1) y el enfoque GRADE-CERQual (Confidence in the Evidence from mejora el pronóstico de la enfermedad?
Reviews of Qualitative research)8 , en el caso de la evidencia cuali- Recomendación 1: se recomienda que los clínicos establezcan el
tativa proveniente de las preguntas SPICE (anexo 2). Formulación diagnóstico de fibromialgia en todos los pacientes que atienden
de recomendaciones. Finalizada la lectura crítica, el IP y los com- con dolor crónico asociado a otras manifestaciones sugestivas de
ponentes del grupo de expertos procedieron a la formulación fibromialgia (Recomendación grado D).
de recomendaciones específicas basadas en la evidencia cien- Recomendación 2: también se recomienda establecer el diagnós-
tífica. En el caso de la evidencia cuantitativa esta formulación tico de fibromialgia en todos los pacientes que reúnan criterios ACR
se ha basado en la «evaluación formal» o «juicio razonado», resu- 1990/2010, con el fin de reducir ingresos hospitalarios, las visitas
miendo previamente la evidencia para cada una de las preguntas médicas, las interconsultas a reumatología, el consumo de AINE y
clínicas. Se tuvo en cuenta también, la calidad, la cantidad y la otros fármacos no indicados y las pruebas diagnósticas innecesarias

consistencia de la evidencia científica, la generalidad de los resul- (Recomendación grado ).
tados, su aplicabilidad y su impacto clínico. La graduación de Recomendación 3: no hay que dejar de hacer el diagnóstico de
las recomendaciones se ha realizado con el sistema de Scottish fibromialgia pensando que esto empeora la situación clínica de los
Intercollegiate Guidelines Network7 (anexo 1). Para la evidencia pacientes a largo plazo (Recomendación grado D).
proveniente de investigación cualitativa se ha utilizado de nuevo Recomendación 4: se debe analizar con el paciente sus preocupa-
el enfoque GRADE-CERQual8 (anexo 2). Las recomendaciones se ciones y expectativas, en relación con la enfermedad, con el objetivo
han dividido en cuatro áreas principales: diagnóstico y pronós- de mejorar su calidad de vida, estado de ánimo, legitimar los sín-
tico de la FM, intervenciones terapéuticas no eficaces ni seguras, tomas que presenta, conseguir una mayor autoestima y seguridad
educación e información del paciente con FM y formación de los en sí mismo frente al entorno laboral y sociofamiliar; además de
profesionales en FM. corregir sus ideas erróneas para evitar el miedo a padecer otro tipo
5. Revisión externa. Finalizada la fase anterior se elaboró un borra- de enfermedad (Recomendación fuerte a favor).
dor final del documento, que fue enviado a profesionales Recomendación 5: los clínicos deben tener en cuenta que el hecho
seleccionados por su conocimiento sobre FM, para realizar una de que un paciente esté diagnosticado con fibromialgia no tiene
revisión externa independiente con el objetivo de aumentar la que significar que todo síntoma nuevo que experimente sea con-
validez externa del documento y asegurar la exactitud de las siderado como parte de la fibromialgia (Recomendación fuerte a
recomendaciones. favor).
6. Exposición pública. Posteriormente este borrador fue sometido El diagnóstico de FM sigue siendo motivo de controversia. Para
a un proceso de exposición pública a los socios miembros de algunos autores9 , a los pacientes con FM no se les hace ningún favor
la SER y de distintos grupos de interés (industria farmacéutica, con el diagnóstico, puesto que se convierten en candidatos a sufrir
otras sociedades científicas y asociaciones de pacientes), con una «victimización». Según estos autores, la mayoría de los sínto-
objeto de recoger la valoración y su argumentación científica de mas permanecen estables en el tiempo, el dolor se incrementa y
la metodología o las recomendaciones. algunos aspectos de la calidad de vida mejoran, lo que sugiere que
7. Sociedades científicas. Las sociedades científicas implicadas en el los pacientes afrontan mejor los síntomas sin necesidad de estable-
desarrollo de esta guía, representadas por miembros del grupo cer un diagnóstico.
elaborador, son la Sociedad Española de Reumatología (SER), Para otros autores10 , las personas diagnosticadas de FM entran
Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMER- en el circuito sanitario y se convierten con facilidad en víctimas de
GEN), Sociedad Española de Psicología Clínica y de la Salud la iatrogenia médica.
(SEPCyS), Consejo General de Colegios Oficiales de Enfermería La FM es la principal causa de dolor crónico generalizado y en
de España (CGE) y Sociedad Española de Fibromialgia y Fatiga las consultas de reumatología su prevalencia es superior al 12% del
Crónica (SEFIFAC). total de consultas11 . En nuestra población la cifra es del 2,45%3 y es

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Tabla 1
Recomendaciones SER sobre el manejo de los pacientes con fibromialgia (parte I)

Diagnóstico y pronóstico de la FM GR
Recomendación 1: se recomienda que los clínicos establezcan el diagnóstico de fibromialgia en todos los pacientes que atienden con dolor crónico D
asociado a otras manifestaciones sugestivas de fibromialgia.

Recomendación 2: también se recomienda establecer el diagnóstico de fibromialgia en todos los pacientes que reúnan criterios ACR 1990/2010,
con el fin de reducir ingresos hospitalarios, las visitas médicas, las interconsultas a reumatología, el consumo de AINE y otros fármacos no
indicados y las pruebas diagnósticas innecesarias.
Recomendación 3: no hay que dejar de hacer el diagnóstico de fibromialgia pensando que esto empeora la situación clínica de los pacientes a largo D
plazo.
Recomendación 4: se debe analizar con el paciente sus preocupaciones y expectativas, en relación con la enfermedad, con el objetivo de mejorar su Fuerte
calidad de vida, estado de ánimo, legitimar los síntomas que presenta, conseguir una mayor autoestima y seguridad en sí mismo frente al
entorno laboral y sociofamiliar; además de corregir sus ideas erróneas para evitar el miedo a padecer otro tipo de enfermedad.
Recomendación 5: los clínicos deben tener en cuenta que el hecho de que un paciente esté diagnosticado con fibromialgia no tiene que significar Fuerte
que todo síntoma nuevo que experimente sea considerado como parte de la fibromialgia.
Intervenciones terapéuticas no eficaces ni seguras
Tratamiento farmacológico
Recomendación 6: no hay suficientes estudios que permitan recomendar el uso de los antinflamatorios no esteroideos (AINE) para el tratamiento A
del dolor en pacientes adultos con fibromialgia.

Recomendación 7: el grupo elaborador no recomienda la utilización de los opioides mayores para el tratamiento del dolor en pacientes con
fibromialgia, porque la evidencia sobre la efectividad es insuficiente y por el posible riesgo de efectos adversos.
Recomendación 8: no se puede recomendar ni desaconsejar ninguna combinación farmacológica en el tratamiento de pacientes adultos con C
fibromialgia, ante la ausencia de evidencia suficiente sobre la eficacia y seguridad de las mismas.
Recomendación 9: no se recomienda utilizar anticonvulsivantes como la lacosamida o lamotrigina para reducir el dolor ante la falta de eficacia. B
En el caso de otros medicamentos antiepilépticos como la carbamazepina, clonazepam, fenitoína o valproato, no existe evidencia de su

efectividad o la evidencia existente sobre su efectividad es insuficiente para hacer una recomendación a favor o en contra.

Recomendación 10: el grupo elaborador no recomienda el uso crónico de benzodiacepinas o fármacos z, en pacientes con fibromialgia, por falta de
evidencia sobre la efectividad y por el posible riesgo de adicción y otros efectos adversos.
Medicina alternativa complementaria (MAC)
Recomendación 11: aunque en algunos estudios se han observado resultados estadísticamente significativos sobre la eficacia de la estimulación B
eléctrica transcraneal o la estimulación magnética transcraneal, el grupo elaborador considera que, dada su escasa relevancia clínica, no pueden
recomendarse estas técnicas en el tratamiento de pacientes con fibromialgia.
Recomendación 12: no hay suficiente evidencia para recomendar la utilización de TENS en el tratamiento de la fibromialgia, hasta que ensayos de B
calidad metodológica demuestren su eficacia.

Recomendación 13: se necesita más estudios que evalúen la eficacia de canabinoides (nabilona) en la mejoría del dolor y calidad de vida para
recomendar su uso en pacientes con fibromialgia.

Recomendación 14: aunque en algunos estudios parece que la nabilona puede ser más eficaz que la amitriptilina para mejorar la calidad de sueño,
no se recomienda su uso en pacientes con fibromialgia debido a una mayor frecuencia de efectos adversos

Recomendación 15: en el tratamiento de la fibromialgia, no se recomienda la utilización de homeopatía, quiropraxia, osteopatía ni manipulaciones,
debido a la falta de estudios que confirmen la eficacia y seguridad de estas técnicas
Recomendación 16: no hay suficiente evidencia para recomendar la terapia electromagnética pulsátil en el tratamiento de la fibromialgia B
Recomendación 17: no hay suficiente evidencia para recomendar la relajación en monoterapia, en el tratamiento de la fibromialgia, debido al D
escaso beneficio obtenido en la mejoría del dolor y calidad de vida
Recomendación 18: aunque en algunos estudios se han observado resultados de mejoría a corto plazo en ciertas variables clínicas con el masaje B
terapéutico, al ser tan escasos y de dudosa significación clínica, no se puede recomendar su uso en el tratamiento de pacientes con fibromialgia
Recomendación 19: no hay suficiente evidencia para recomendar el uso de Reiki ni el toque terapéutico, en el tratamiento de pacientes con B
fibromialgia

Recomendación 20: no se recomienda la utilización de la punción seca, en pacientes con fibromialgia, debida a la ausencia de evidencia y la
posibilidad de efectos secundarios frecuentes

Recomendación 21: no hay suficiente evidencia para recomendar el oxígeno hiperbárico ni la ozonoterapia
Intervenciones quirúrgicas
Recomendación 22: en pacientes con fibromialgia, cuando existe una indicación correctamente establecida de cirugía de artroplastia total de D
rodilla, se recomienda realizar la intervención. No obstante, habría que vigilar el postoperatorio de estas cirugías ante la posibilidad de un
mayor número de complicaciones médicas y quirúrgicas.
Recomendación 23: no se recomienda desestimar a priori una cirugía artroscópica o de descompresión subacromial del hombro en pacientes con C
FM; pero, ante la posibilidad de una peor recuperación y satisfacción del paciente después de la cirugía, se debería revisar estrechamente la
posible indicación, buscar otras alternativas e informar al paciente.
Recomendación 24: se recomienda valorar cuidadosamente las indicaciones de cirugía de artrodesis de columna vertebral en los pacientes con C
fibromialgia ante la posibilidad de sufrir complicaciones médicas posquirúrgicas.
Recomendación 25: en los pacientes con fibromialgia que se someten a cualquier tipo de intervención quirúrgica, se recomienda evaluar D
cuidadosamente el consumo de opioides en el postoperatorio.
Recomendación 26: en mujeres que vayan a ser sometidas a una cirugía por cáncer de mama, se recomienda hacer una evaluación preoperatoria D
sobre la posible existencia de fibromialgia con el objeto de predecir la aparición de dolor neuropático en el postoperatorio.

Recomendación 27: el grupo elaborador de este documento recomienda hacer una evaluación preoperatoria sobre la posible existencia de
fibromialgia en aquellas personas con dolor crónico que vayan a ser sometidas a cualquier tipo de cirugía, ante la posibilidad de un mayor
número de complicaciones y de más consumo de opioides en el postoperatorio.

FM: fibromialgia; GR: grado de recomendación (ver anexo 1 y anexo 2).

el segundo diagnóstico más frecuente detrás de la lumbalgia y de diagnóstico como intervención y 12 estudios cualitativos (entre-
la patología degenerativa, según la edad12 . vistas y grupos focales con pacientes)20–31 que indagan sobre el
Dada la gran prevalencia de la enfermedad, es importante cono- impacto que el diagnóstico tiene según la perspectiva de los propios
cer si establecer el diagnóstico produce algún efecto negativo o, por pacientes. Por último, se han identificado estudios que no cumplen
el contrario, ayuda a mejorar la calidad de vida y reducir el impacto criterios de inclusión, pero pueden aportar información adicional
global que produce en el paciente y en el entorno sociosanitario. en otros aspectos del diagnóstico32–34 .
La evidencia científica encontrada proviene de estudios con dos Los resultados obtenidos en estos trabajos abordan cuatro áreas
tipos de diseño. Se han identificado 7 estudios cuantitativos (expe- diferentes: efecto del diagnóstico en el estado de salud; uso de
rimentales, cuasiexperimentales y descriptivos)13–19 del efecto del recursos sanitarios y costes; impacto en la calidad de vida, y

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relaciones sanitarias. La información completa sobre los resulta- Recomendación 9: no se recomienda utilizar anticonvulsivantes
dos obtenidos de la revisión de la evidencia está disponible en la como la lacosamida o lamotrigina para reducir el dolor ante la falta
web de la SER. de eficacia (Recomendación grado B).
Los diferentes estudios muestran una gran consistencia sobre En el caso de otros medicamentos antiepilépticos como la carba-
los beneficios que supone el hecho de establecer el diagnóstico de mazepina, clonazepam, fenitoína o valproato, no existe evidencia
FM, con relación a la mayoría de las variables analizadas. de su efectividad o la evidencia existente sobre su efectividad es
Sin embargo, en cuanto al consumo de recursos sanitarios, las insuficiente para hacer una recomendación a favor o en contra

publicaciones revisadas muestran una cierta inconsistencia entre (Recomendación grado ).
ellas con dos tendencias opuestas. Annemans15 en Reino Unido Recomendación 10: el grupo elaborador no recomienda el uso
y Lamotte16 en Francia, extrapolando los datos de Annemans, crónico de benzodiacepinas o fármacos z, en pacientes con fibro-
afirman que con el diagnóstico se reduce el gasto, aunque mínima- mialgia, por falta de evidencia sobre la efectividad y por el posible
mente. En cambio, White17 y Berger18 en EE. UU., establecen que el riesgo de adicción y otros efectos adversos (Recomendación grado

diagnóstico supone un aumento considerable del gasto en recursos ).
y fármacos. Los estudios tienen tiempos de seguimiento diferentes Los datos del tratamiento farmacológico en los pacientes con FM
que podrían explicar esta falta de consistencia y están realizados en muestran unos resultados pobres35 , con una mejoría del 33% de la
sistemas sanitarios distintos que también podrían explicar algunas gravedad de las variables analizadas en tan solo un tercio de los
diferencias. Además, los estudios no utilizan grupos control o el pacientes36 .
grupo utilizado es de pacientes con FM ya establecida; es decir, no Los medicamentos que en ensayos clínicos aleatorizados han
se utiliza un grupo control en el que no se establezca el diagnós- demostrado eficacia han sido los antidepresivos, como los tricíclicos
tico. y los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina, los
El grupo elaborador considera que establecer el diagnóstico de gabapentinoides como pregabalina y gabapentina y los analgésicos
FM es fácilmente aplicable a nuestro sistema sanitario sin que como el tramadol a dosis bajas, que son los recomendados por las
suponga un aumento de los recursos humanos o económicos. Hacer sociedades científicas5 .
el diagnóstico de FM está al alcance de cualquier reumatólogo por Sin embargo, otros medicamentos sobre los que no existe una
su formación y conocimientos, y la posibilidad de generalizarlo a evidencia sólida en cuanto la eficacia en la FM, se añaden con
los médicos de AP y otras especialidades es factible mediante una frecuencia haciendo que el tratamiento farmacológico combinado
formación básica en los aspectos más relevantes de esta enferme- con más de tres medicamentos sea una realidad en el 30% de los
dad. pacientes37 y que el consumo de cinco o más medicamentos (poli-
Para el paciente, el hecho de estar diagnosticado significa una medicación) esté presente en el 40% de ellos38 .
mayor seguridad al saber que las manifestaciones clínicas que El uso de AINE es muy común en pacientes con FM y los llegan a
presenta obedecen a una enfermedad reconocida. Esto le permite utilizar más del 40% de los mismos39 . Sus potenciales efectos adver-
conocer bien los recursos terapéuticos adecuados para mejorar su sos a nivel gastrointestinal, renal y cardiovascular40 comportan que
situación y hacer frente a su enfermedad en las mejores condiciones su uso deba racionalizarse.
posibles. El consumo de los opioides para el tratamiento del dolor crónico
Establecer el diagnóstico de FM significa que el paciente deje de no oncológico ha aumentado de forma dramática en las últimas
buscar explicaciones a los síntomas que presenta y como conse- décadas41 . Los conocidos como opioides mayores, es decir, aque-
cuencia de ello tiende a reducir el número de visitas a especialistas llos más potentes que el tramadol son utilizados por el 27% de
y también de recursos sanitarios utilizados. Todo esto permitiría estos pacientes42 . La posibilidad de efectos secundarios y de inte-
reducir el impacto global que en la actualidad tiene esta enferme- racciones importantes con otros medicamentos no es por tanto
dad adecuándolo a su auténtica realidad. despreciable y vendría a agravar las manifestaciones clínicas de la
enfermedad. Así, por ejemplo, en los pacientes con FM consumido-
res de opioides mayores se ha comprobado que solamente con la
supresión de ellos se produce una mejoría de las manifestaciones
Intervenciones terapéuticas no eficaces ni seguras clínicas41 .
Entre los medicamentos más frecuentemente utilizados por
Tratamiento farmacológico los pacientes con FM figuran los AINE, benzodiacepinas, fárma-
cos Z, algunos anticonvulsivantes y opioides mayores. Es necesario
En el tratamiento de la fibromialgia, ¿cuáles son las interven- evaluar qué medicamentos, o combinaciones de medicamentos,
ciones y/o combinaciones farmacológicas, entre benzodiacepinas, utilizados de forma más frecuente no han demostrado eficacia o
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), fármacos Z, anticonvul- seguridad en estos pacientes.
sivantes, tramadol y opioides mayores que no han mostrado La evidencia identificada para esta pregunta es escasa. Se han
eficacia/efectividad ni seguridad? localizado solo una RS que evalúa la eficacia y seguridad de los
Recomendación 6: no hay suficientes estudios que permitan AINE, otra RS que evalúa los anticonvulsivantes, otra más que
recomendar el uso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) evalúa combinaciones farmacológicas y una última que evalúa la
para el tratamiento del dolor en pacientes adultos con fibromialgia oxicodona43–57 . Se han identificado estudios que no cumplen cri-
(Recomendación grado A). terios de inclusión, pero pueden aportar información adicional en
Recomendación 7: el grupo elaborador no recomienda la utili- otros aspectos del diagnóstico5,45 .
zación de los opioides mayores, para el tratamiento del dolor en La información completa sobre los resultados obtenidos de la
pacientes con fibromialgia, porque la evidencia sobre la efectividad revisión de la evidencia está disponible en la web de la SER (tabla 2,
es insuficiente y por el posible riesgo de efectos adversos (Reco- Material adicional). La detección de fármacos, o de las combinacio-

mendación grado ). nes farmacológicas que no son eficaces para la FM, son de especial
Recomendación 8: no se puede recomendar ni desaconsejar importancia debido a que los efectos secundarios de muchos fárma-
ninguna combinación farmacológica en el tratamiento de pacientes cos agravan las manifestaciones clínicas de la propia enfermedad.
adultos con fibromialgia, ante la ausencia de evidencia suficiente De esta manera, la evidencia encontrada sobre la ineficacia de
sobre la eficacia y seguridad de las mismas (Recomendación grado los AINE en el tratamiento del dolor en pacientes con FM debería
C). suponer la supresión de estos. En relación a los opioides mayores,

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aunque no hay evidencia suficiente para aconsejar o desaconsejar medicina convencional al contribuir a un todo común, al satisfa-
su uso en el tratamiento de la FM, el grupo elaborador considera cer una demanda no satisfecha por la ortodoxia o al diversificar los
que no deberían utilizarse por los efectos adversos graves que se marcos conceptuales de la medicina»58 .
están describiendo con este tipo de fármacos. En RS anteriores se estableció cuáles eran la MAC que habían
El grupo elaborador considera que tratar de evitar la polimedi- mostrado su eficacia en el tratamiento de la FM59 . El objetivo actual
cación es siempre relevante en cualquier paciente, pero en el caso es actualizar la búsqueda de evidencia disponible para evaluar la
de los pacientes con FM es aún mayor si cabe debido a la elevada seguridad de las MAC y detectar qué intervenciones no son efectivas
frecuencia de polimedicación entre estos pacientes. o eficaces.
La evidencia identificada para la gran diversidad de tratamientos
Medicina alternativa complementaria existentes catalogados como terapias alternativas y complementa-
rias se ha dividido en los siguientes grupos: 1) estimulación cerebral
En el tratamiento de la fibromialgia, ¿cuáles son las intervencio- no invasiva; 2) estimulación transcutánea; 3) canabis; 4) homeo-
nes de medicinas alternativas complementarias (MAC) que no han patía; 5) quiropraxia y osteopatía; 6) terapia electromagnética;
mostrado eficacia/efectividad ni seguridad? 7) relajación/entrenamiento; 8) masaje; 9) terapias energéticas;
Recomendación 11: aunque en algunos estudios se han obser- 10) punción seca, y 11) ozonoterapia/oxígeno hiperbárico60–98 . Se
vado resultados estadísticamente significativos sobre la eficacia de han identificado estudios que no cumplen criterios de inclusión,
la estimulación eléctrica transcraneal o la estimulación magnética pero pueden aportar información adicional en otros aspectos del
transcraneal, el grupo elaborador considera que, dada su escasa diagnóstico99–102 .
relevancia clínica, no pueden recomendarse estas técnicas en el La información completa sobre los resultados obtenidos de la
tratamiento de pacientes con fibromialgia (Recomendación grado revisión de la evidencia está disponible en la web de la SER.
B). El grupo elaborador considera que dentro de las MAC evaluadas,
Recomendación 12: no hay suficiente evidencia para recomen- los resultados que mayor consistencia muestran son los relativos
dar la utilización de TENS en el tratamiento de la fibromialgia, a la estimulación cerebral no invasiva. Sin embargo, tanto en la
hasta que ensayos de calidad metodológica demuestren su eficacia estimulación eléctrica, como en la estimulación magnética, hay una
(Recomendación grado B). importante heterogeneidad en la metodología de la aplicación de
Recomendación 13: se necesitan más estudios que evalúen la las intervenciones.
eficacia de canabinoides (nabilona) en la mejoría del dolor y cali- Los trabajos sobre TENS son menos consistentes. En general, los
dad de vida para recomendar su uso en pacientes con fibromialgia estudios adolecen de importantes riesgos de sesgo y tamaños mues-

(Recomendación grado ). trales pequeños y en los resultados se ve que el TENS no es eficaz
Recomendación 14: aunque en algunos estudios parece que la para el dolor, si se compara con la ausencia de tratamiento, pero
nabilona puede ser más eficaz que la amitriptilina para mejorar sí lo es comparando con la actividad física o con calor superficial o
la calidad de sueño, no se recomienda su uso en pacientes con hidroterapia o frente a SAMe.
fibromialgia debido a una mayor frecuencia de efectos adversos La evaluación sobre los canabinoides se ha centrado en la nabi-

(Recomendación grado ). lona y muestra en los resultados bastante consistencia en el alivio
Recomendación 15: en el tratamiento de la fibromialgia, no se del dolor y del sueño, pero no en el estado de ánimo. También
recomienda la utilización de homeopatía, quiropraxia, osteopatía hay bastante consistencia en relación con la baja seguridad de la
ni manipulaciones, debido a la falta de estudios que confirmen la nabilona, mostrando importantes efectos secundarios.

eficacia y seguridad de estas técnicas (Recomendación grado ). Los estudios sobre homeopatía, quiropraxia y osteopatía son
Recomendación 16: no hay suficiente evidencia para recomen- muy heterogéneos y con tamaños muestrales pequeños, por lo que
dar la terapia electromagnética pulsátil en el tratamiento de la no se ha podido extraer conclusiones.
fibromialgia (Recomendación grado B). En lo que se refiere a métodos de relajación, masaje o terapias
Recomendación 17: no hay suficiente evidencia para recomendar energéticas las RS identificadas incluyen solo un ECA al respecto y
la relajación en monoterapia, en el tratamiento de la fibromialgia, presentan una gran variabilidad metodológica y de evaluación de
debido al escaso beneficio obtenido en la mejoría del dolor y calidad los resultados.
de vida (Recomendación grado D). El grupo elaborador considera que los resultados de los estudios
Recomendación 18: aunque en algunos estudios se han obser- de las diversas MAC evaluadas no favorecen una aplicación directa
vado resultados de mejoría a corto plazo en ciertas variables clínicas en nuestro sistema de la sanidad pública al no haberse demostrado
con el masaje terapéutico, al ser tan escasos y de dudosa significa- una eficacia clara. En el terreno de la medicina privada, existen más
ción clínica, no se puede recomendar su uso en el tratamiento de probabilidades de su utilización, aunque esto favorece a su vez un
pacientes con fibromialgia (Recomendación grado B). mayor riesgo de intrusismo profesional en el tratamiento de los
Recomendación 19: no hay suficiente evidencia para recomen- pacientes con FM.
dar el uso de Reiki ni el toque terapéutico, en el tratamiento de Las MAC estudiadas tiene un papel de seguridad aceptable, con
pacientes con fibromialgia (Recomendación grado B). excepción de la nabilona y de la quiropraxia, lo que facilita su uti-
Recomendación 20: no se recomienda la utilización de la pun- lización, aun sin que exista ninguna evidencia sobre su eficacia.
ción seca, en pacientes con fibromialgia, debida a la ausencia de El análisis efectuado en esta revisión da soporte a los profesio-
evidencia y la posibilidad de efectos secundarios frecuentes (Reco- nales que cuidan a los pacientes con FM a la hora de aconsejar o

mendación grado ). desaconsejar ciertas MAC, basándose en la triple balanza de eficacia,
Recomendación 21: no hay suficiente evidencia para recomendar seguridad y economía.
el oxígeno hiperbárico ni la ozonoterapia (Recomendación grado

). Intervenciones quirúrgicas
La eficacia limitada y los efectos adversos de los medicamentos
limita su uso, por lo que el paciente con FM recurre con frecuen- En el tratamiento de la fibromialgia, ¿cuáles son las inter-
cia a terapias de MAC. En este sentido, Perry58 refiere que un 90% venciones quirúrgicas que no han mostrado eficacia/efectividad o
de los pacientes han usado alguna forma de MAC para el control seguridad?
de sus síntomas. Las MAC se definen como las intervenciones de Recomendación 22: en pacientes con fibromialgia, cuando existe
«... diagnóstico, tratamiento y/o prevención que complementan la una indicación correctamente establecida de cirugía de artroplastia

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total de rodilla, se recomienda realizar la intervención. No obstante, número de complicaciones posquirúrgicas. Esto, en consecuencia,
habría que vigilar el postoperatorio de estas cirugías ante la posibi- reduciría también los costes económicos asociados con las cirugías.
lidad de un mayor número de complicaciones médicas y quirúrgicas Para el grupo elaborador es importante destacar que lo que se
(Recomendación grado D). pretende con estas recomendaciones es que las indicaciones qui-
Recomendación 23: no se recomienda desestimar a priori una rúrgicas estén siempre correctamente establecidas en un paciente
cirugía artroscópica o de descompresión subacromial del hombro con FM, de forma que se pueda beneficiar de la solución quirúrgica y
en pacientes con FM; pero, ante la posibilidad de una peor recupe- evitar que aparezcan complicaciones posquirúrgicas innecesarias.
ración y satisfacción del paciente después de la cirugía, se debería
revisar estrechamente la posible indicación, buscar otras alternati-
vas e informar al paciente (Recomendación grado C). Conclusiones
Recomendación 24: se recomienda valorar cuidadosamente las
indicaciones de cirugía de artrodesis de columna vertebral en los La ausencia de tratamientos curativos o altamente eficaces para
pacientes con fibromialgia ante la posibilidad de sufrir complica- los pacientes con FM obliga a optimizar al máximo los recursos tera-
ciones médicas posquirúrgicas (Recomendación grado C). péuticos con el objeto de conseguir la mejor situación posible para
Recomendación 25: en los pacientes con fibromialgia que se el paciente. Existen revisiones sistemáticas sobre las modalidades
someten a cualquier tipo de intervención quirúrgica, se recomienda terapéuticas más útiles para el tratamiento de la FM y también reco-
evaluar cuidadosamente el consumo de opioides en el postopera- mendaciones realizadas por varias sociedades científicas para el
torio (Recomendación grado D). manejo óptimo de esta enfermedad5,6 .
Recomendación 26: en mujeres que vayan a ser sometidas a No obstante, es imprescindible detectar aquellas otras actua-
una cirugía por cáncer de mama, se recomienda hacer una eva- ciones frecuentes en la práctica clínica que por el contrario pueden
luación preoperatoria sobre la posible existencia de fibromialgia estar perjudicando la situación de los pacientes con FM. Es decir,
con el objeto de predecir la aparición de dolor neuropático en el tan importante es saber lo que hay que hacer, como aquello que
postoperatorio (Recomendación grado D). se está haciendo pero que resulta perjudicial para el enfermo. Este
Recomendación 27: el grupo elaborador de este documento ha sido el principal objetivo de esta revisión sistemática y de las
recomienda hacer una evaluación preoperatoria sobre la posible recomendaciones de este trabajo.
existencia de fibromialgia en aquellas personas con dolor crónico Una de las primeras conclusiones que se han obtenido con esta
que vayan a ser sometidas a cualquier tipo de cirugía, ante la posi- revisión es acerca de la importancia de hacer el diagnóstico de FM.
bilidad de un mayor número de complicaciones y de más consumo Alejado de las creencias de algunos médicos, que consideran que

de opioides en el postoperatorio (Recomendación grado ). el diagnóstico agrava la situación del paciente y del propio sistema
Se sabe que la FM afecta a los mecanismos de procesa- sanitario10 , nuestra revisión sistemática de la literatura nos mues-
miento del dolor en el sistema nociceptivo103 , se asocia a un tra todo lo contrario: el paciente mejora con el diagnóstico, se siente
elevado consumo de analgésicos104 , y presenta un aumento de más seguro para afrontar su enfermedad y esto redunda en una
comorbilidades105 coexistiendo con otras patologías musculoes- presión menor del sistema sanitario con una reducción del coste
queléticas o viscerales106 , que pueden contribuir al dolor. A económico.
menudo, los pacientes con FM necesitan una intervención quirúr- En relación con el tratamiento, es necesario prescindir de algu-
gica con el riesgo de resultados no satisfactorios y que podrían ser nos fármacos que no han demostrado eficacia y a largo plazo
diferentes a los de la población sin esta enfermedad. resultan perjudiciales, como los opioides mayores, las benzodia-
El objetivo de esta RS es evaluar la seguridad y eficacia de la cepinas y los AINE, frecuentemente utilizados para el tratamiento
cirugía en procesos musculoesqueléticos y viscerales, cuando la FM de los pacientes con FM104 . Aunque la fuerza de recomendación
es una comorbilidad asociada. está a nivel de grupo de expertos, el grupo revisor considera que
La evidencia científica encontrada sobre la indicación de inter- los datos recientes sobre la toxicidad de los opioides mayores y de
venciones quirúrgicas en pacientes con FM proviene, únicamente, las benzodiacepinas desaconsejan su empleo128 .
de estudios observacionales107–123 . Se han identificado estudios Tampoco hemos encontrado una evidencia sólida que justifi-
que no cumplen criterios de inclusión, pero pueden aportar infor- que la frecuente asociación de varios fármacos para tratar a estos
mación adicional en otros aspectos del diagnóstico124–127 . pacientes. La polimedicación es muy frecuente entre los pacientes
Los resultados obtenidos se han organizado en dos áreas prin- con FM y es conocido que esta medida agrava por lo general la situa-
cipales diferentes: eficacia y seguridad. La información completa ción de cualquier enfermo por los múltiples efectos adversos y las
sobre los resultados obtenidos de la revisión de la evidencia está frecuentes interacciones entre los fármacos37 . Es importante tener
disponible en la web de la SER. en cuenta este aspecto y utilizar exclusivamente aquellos fármacos
Los diferentes estudios en pacientes con FM muestran una gran con los que se objetive una mejoría clínica.
consistencia en la similitud de resultados, de las cirugías, con los A la hora de recomendar tratamientos basados en la medicina
pacientes sin FM. Sin embargo, también existe una importante con- alternativa o complementaria, tampoco existe una evidencia sólida
sistencia en que el grado de satisfacción del paciente tras la cirugía para recomendar ningún tipo de tratamiento. Sin embargo, en este
es menor y que el número de complicaciones, tanto médicas como caso, la mayoría de las modalidades terapéuticas no presentan efec-
quirúrgicas, es superior en los pacientes con FM. tos secundarios graves por lo que se puede convenir con el paciente
El grupo elaborador considera que las recomendaciones hechas su utilización si el propio paciente considera que puede obtener
en este documento son fácilmente aplicables por los cirujanos en algún beneficio.
nuestro sistema de salud, ya que solo se debe tener en cuenta la A los pacientes con FM se les practican un mayor número
posibilidad de que el paciente tenga una FM asociada antes de rea- de cirugías en comparación con cualquier otro tipo de enfermos
lizar una intervención quirúrgica. Aunque aquí se han analizado reumatológicos129 . Sin embargo, nuestra revisión ha puesto de
principalmente trabajos relacionados con las cirugías sobre aparato manifiesto que los pacientes con FM después de una cirugía tie-
locomotor, el grupo elaborador estima que estas recomendacio- nen más complicaciones médicas o quirúrgicas, mayor consumo
nes se pueden generalizar a cualquier intervención quirúrgica con de recursos sanitarios, más necesidad de medicación en el posto-
bastante probabilidad. peratorio y un grado mayor de insatisfacción con la intervención.
El aspecto más relevante de estas recomendaciones radica en No obstante, los resultados funcionales a largo plazo son similares
que con su aplicación se puede conseguir que haya un menor a los de otros pacientes sin la enfermedad por lo que no hay que

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desestimar la cirugía si la indicación quirúrgica está claramente María Pilar Montesó-Curto ha recibido ayuda económica de la
establecida. Fundación Universidad Rovira i Virgili para la financiación de una
investigación. Y ha llevado a cabo una campaña de micromece-
Agenda de investigación futura nazgo a través de la plataforma PRECIPITA, de la Fundación Española
para la Ciencia y la Tecnología (FECYT) del Ministerio de Ciencia,
Después de la revisión sistemática sobre la evidencia científica Innovación y Universidades.
existente para el manejo de los pacientes con FM, realizada para la Ángela Palao Tarrero ha recibido honorarios de Loki y Pfizer para
elaboración de estas recomendaciones, el panel de expertos consi- la asistencia a cursos/congresos y en concepto de ponencias.
dera que quedan múltiples aspectos por incluir en la futura agenda Eva Trillo Calvo ha recibido financiación de Grünenthal para la
de investigación. Entre otros se pueden mencionar los siguientes: asistencia a cursos/congresos; honorarios de Astrazeneca, Boeh-
ringer, Esteve, Gsk, Pfiser y Rovi en concepto de ponencias y
• Son necesarios estudios que aborden los mecanismos de acción ayuda económica del Grupo IM&C en concepto de consultoría para
de los analgésicos, AINE y opioides mayores en el dolor de origen compañías farmacéuticas u otras tecnologías.
central de los pacientes con FM. Petra Díaz del Campo Fontecha, Cayetano Alegre de Miquel, Cris-
• Se necesitan más ensayos clínicos aleatorizados, a doble ciego tina Castillo Ojeda y Miguel Ángel Vallejo Pareja declaran no tener
y controlados con placebo, que evalúen la eficacia y la seguridad ningún conflicto de intereses.
de nuevos tratamientos farmacológicos, en monoterapia y terapia
combinada, en el tratamiento de pacientes con FM. Agradecimientos
• Se necesitan estudios prospectivos, que confirmen una mayor
presencia de dolor neuropático posmastectomía en pacientes con El grupo de expertos del presente trabajo quiere manifestar su
FM, que ayuden a proponer medidas preventivas. agradecimiento a Mercedes Guerra Rodríguez, documentalista de
• Se necesitan estudios prospectivos que analicen si la población la SER, por su colaboración en las estrategias de búsqueda de la evi-
con FM sometida a prótesis de rodilla o cadera representa un fac- dencia. Además, agradecen expresamente a Francisco Javier Cano
tor de riesgo para el desarrollo de dolor crónico articular severo García, Juan Carlos Hermosa Hernán, José Vicente Moreno Muelas y
a largo plazo. Bárbara Oliván Blázquez como expertos revisores del documento,
• Se necesitan estudios prospectivos que determinen si la presen- su revisión crítica y aportaciones al mismo.
cia de FM puede modificar el desenlace clínico de la cirugía de También quieren agradecer al Dr. Federico Díaz González, direc-
artrodesis de la columna. tor de la Unidad de Investigación de la SER, su participación en
la revisión del manuscrito final y su contribución a preservar la
independencia de este documento.
Financiación

Fundación Española de Reumatología. Anexo. Material adicional

Se puede consultar material adicional a este artículo en su ver-


Grupo de revisores de la evidencia
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compañías farmacéuticas u otras tecnologías.
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Miriam Almirall Bernabé ha recibido financiación de Novartis 8. Lewin S, Glenton C, Munthe-Kaas H, Carlsen B, Colvin CJ, Gulmezoglu M, et al.
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