DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL DEL
DOLOR EN FOSA ILÍACA
DERECHA: CUANDO NO
ES APENDICITIS.

Mª Isabel Alaejos Pérez, Sara Higuero Hernando,

Eva Leonor De Sande Nacarino, María Ruíz Martín,
Sara Plaza Loma, Raquel Pérez Lázaro, Ariadna
Barceló Poch, Blanca Esther Viñuela Rueda

Hospital General Río Carrión. Palencia.

 1. OBJETIVO DOCENTE

El objetivo de este trabajo es describir los principales hallazgos

radiológicos, fundamentalmente en ecografía y TC, de las
distintas entidades que nos podemos encontrar ante la clínica de
dolor agudo localizado en fosa iliaca derecha, en un estudio
realizado de forma urgente.
 2. REVISIÓN

INTRODUCCIÓN

El dolor abdominal agudo es un motivo habitual de consulta en el

servicio de urgencias, constituyendo el dolor en fosa iliaca derecha uno
de los más frecuentes, y la apendicitis aguda el principal motivo de
cirugía abdominal urgente.

El diagnóstico diferencial incluye un amplio espectro de entidades

clínicas, entre las que se incluyen causas digestivas, urológicas,
vasculares, etc. sin olvidar la patología ginecológica en la mujer.

El diagnóstico en ocasiones resulta difícil basándose exclusivamente en

la anamnesis, exploración física y analítica, por lo que el papel del
radiólogo toma especial relevancia, siendo importante un diagnóstico
precoz, para valorar el tratamiento más adecuado, y evitar
complicaciones.
El dolor abdominal agudo es un motivo frecuente de consulta en
las Urgencias, siendo la TC la técnica de elección en el diagnóstico
del dolor abdominal agudo en la mayoría de los casos, excepto en
casos de colecistitis aguda.

Los hallazgos de la TC tienen importantes repercusiones en el

manejo de los pacientes con dolor abdominal, sobre todo cuando
se realiza con contraste intravenoso ya que mejora la exactitud
diagnóstica, lo que ha hecho que se haya incrementado el número
de pruebas diagnósticas en los últimos años.

La radiografía convencional presenta un valor limitado en la clínica

del dolor agudo abdominal, teniendo utilidad en el manejo o
diagnóstico de la obstrucción intestinal.

Como ventajas de la ecografía destacan su accesibilidad, su bajo

coste, y la ausencia de radiación. Es la técnica diagnostica de
elección en niños con dolor abdominal. Su utilización en la
población infantil ha permitido reducir la tasa de apendicectomías
negativas.
La apendicitis es la causa más común de dolor en fosa iliaca
derecha, pero hay un amplio diagnóstico diferencial que pueden
simular la clínica de apendicitis.

Muchos pacientes presentan signos no específicos como

leucocitosis, aumento de PCR… y síntomas como hiporexia,
náuseas, alteración en el hábito intestinal, etc. Por ello, las
técnicas de imagen especialmente la TC y la ecografía tienen
especial importancia en el diagnóstico y manejo de estos
pacientes.

Vamos a establecer una lista del diagnóstico diferencial del dolor

en la fosa iliaca derecha, demostrando los principales hallazgos
que permiten establecer el diagnóstico de cada uno de ellos.
APENDICITIS (Figura 1 y 2)

El diámetro normal de un apéndice debe de ser menor de 6 mm o

presentar un grosor parietal menor de 3 mm, aunque en ocasiones
vemos este calibre aumentado sin que ello implique patología.

La apendicitis es la patología quirúrgica más frecuente en niños.

Clásicamente la etiología más frecuente era por obstrucción por
contenido fecal o apendicolitos. Actualmente las causas son variadas
incluyendo la hiperplasia de los folículos linfoides, cuerpos extraños, o
incluso traumatismos.

El diámetro apendicular se considera el criterio morfológico de mayor

importancia, con una sensibilidad mayor de 98%.
El flujo Doppler muestra variabilidad, pudiendo estar incrementado
en la fase aguda y disminuido en la fase crónica cuando ocurre la
perforación. Cuando hay perforación también puede suceder que el
apéndice adquiera un tamaño normal.

Cuando no se consigue visualizar el apéndice, el valor predictivo

negativo de la ausencia de visualización en un ecografista
experimentado es del 90%.

Para descartarlo con seguridad, es necesario ver el apéndice normal

en todo su recorrido hasta su extremo distal.

El papel principal del radiológico, aparte de establecer el

diagnóstico, es descartar complicaciones como la presencia de
colecciones, o neumoperitoneo.
Figura 1: Apendicitis. Corte sagital (A) y corte axial (B) axial de TC
abdómino-pélvico tras administración de contraste intravenoso.
Apéndice aumentado de calibre, con un diámetro aproximado de 13
mm con engrosamiento y realce mural, asociando trabeculación de
la grasa adyacente.
Figura 2. Apendicitis. Ecografía

Apéndice aumentado de calibre, no compresible, con pérdida de la

estructura en capas y cambios inflamatorios periapendiculares.
ILEITIS: (Figura 3,4 y 5)

La etiología de la ileítis es variada, e incluye causas infecciosas con

patógenos como Yersinia enterolocolitica, Salmonella, y Campylobacter
jejuni; etiología inflamatoria (enfermedad de Crohn),
espondiloartropatías, isquemia, enteritis por radiación, medicamentosa,
etc.

El grosor normal de la pared del intestino delgado no debe de ser mayor

de 3 mm presentando un grosor simétrico circunferencial, aunque
depende también del grado de distensión del mismo.

Clínicamente una ileítis puede ser indistinguible de una apendicitis.

La ileítis se visualiza como un engrosamiento mural, infiltración de la

grasa adyacente a la región ileocecal, e ingurgitación de los vasa recta.
La estratificación mural ocurre en la fase aguda por el edema y la
inflamación del espacio submucosa.

En el caso de la ileítis de etiología infecciosa, la clínica es limitada, y

comparativamente con otras etiologías presenta una afectación mural
con engrosamiento menor (menor de 5 mm), mayor simetría y realce
homogéneo. El tratamiento es conservador, con el control de los
síntomas y posibilidad de antibióticos.
Figura 3: ileítis farmacológica. Corte axial de TC abdómino-pélvico
tras administración de contraste intravenoso (A) y ecografía (B)
Aumento de ecogenicidad de la grasa mesentérica de todo el flanco
derecho, con engrosamiento de la pared del íleon, a expensas
fundamentalmente de un engrosamiento de la capa submucosa. En la
TC se visualiza un aumento en la densidad y trabeculación de la grasa
mesentérica del íleon de flanco derecho, en relación con cambios
inflamatorios, sin objetivar dilatación retrógrada que traduzca
obstrucción intestinal.
Figura 4: ileítis infecciosa. Corte axial de TC abdómino-
pélvico tras administración de contraste intravenoso
Engrosamiento mural con patrón de captación en diana de
íleon , monstrando calibre normal. Asas de yeyuno de
calibre y disposición normales con contenido fecaloideo.
Figura 5: Ileítis e inflamación base apendicular. Corte axial de
TC abdómino-pélvico tras administración de contraste
intravenoso.
Engrosamiento concéntrico de la pared del íleon terminal de
aspecto fundamentalmente hipodenso con realce de la mucosa.
El apéndice cecal (origen en la pared posteromedial de ciego)
en su región inicial muestra un ligero aumento de calibre de
hasta 8 mm así como ligero engrosamiento parietal concéntrico.
DIVERTICULITIS

La diverticulitis en el colon derecho es rara y puede ser solitaria o

múltiple. Cuando es solitaria suele ser congénita y verdadera, y cuando es
múltiple, adquirida y generalmente son falsos divertículos.

Los hallazgos incluyen engrosamiento mural de un segmento corto de

ciego o de colon ascendente proximal, inflamación de la grasa
pericolónica, e identificación de un divertículo inflamado. La clave
diagnóstica está en demostrar algún divertículo inflamado, normalmente
localizado en el punto de mayor inflamación pericólonica, visualizando un
apéndice normal.

El tratamiento es conservador en las diverticulitis no complicadas, y en

caso de complicaciones como perforaciones, la cirugía puede estar
indicada.
ISQUÉMICA

Afecta típicamente a pacientes con enfermedad vascular.

Puede ocurrir por causa arterial o venosa, o bien por invasión

neoplásica vascular. El origen puede ser un émbolo, o por bajo
gasto cardiaco como en caso de hemorragias, shock hipovolémicos,
fallos cardiacos, etc.

Cuando esto sucede las regiones más afectadas son el ángulo

esplénico y la región rectosigmoidea. En el caso de la isquemia del
colon ascendente suele suceder en shock hipovolémicos y traumas
debido al desarrollo variable de las arterias marginales.

Los hallazgos radiológicos en la TC incluyen engrosamiento mural

circunferencial y cambios inflamatorios en la grasa pericolónica.

Puede presentar edema en la submucosa (baja atenuación) o

hemorragia transmural (alta atenuación) después de la reperfusión.

En algunos casos, cuando la obstrucción es completa se acompaña

de un hiporrealce mural, con adelgazamiento mural y dilatación
luminal. Aunque no sea específico, la presencia de gas venoso
portomesentérico, es un signo asociado con necrosis y mal
pronóstico. El tratamiento suele ser quirúrgico.
ADENOCARCINOMA DE CIEGO (Figura 6)

Aproximadamente el 95% de las masas cecales son

adenocarcinomas.

Suele ocurrir en gente mayor, manifestándose como sangrado

rectal, anemia, febrícula, síndrome constitucional o masa palpable.

La perforación es una complicación rara que ocurre en menos del

10%, teniendo lugar proximal a la obstrucción por el aumento de
presión como consecuencia de la obstrucción.
A B C

Figura 6: Adenocarcinoma de ciego. Cortes axiales de TC abdómino-

pélvico tras administración de contraste intravenoso.
A: Engrosamiento focal hipercaptante de contornos irregulares de la
pared del ciego, a nivel de la válvula ileocecal, que se extiende a los
2/3 proximales del apéndice el cual se muestra aumentado de calibre
hasta 10 mm, con características radiológicas que sugieren proceso
neoplásico cecal con extensión apendicular.
B: Múltiples adenopatías voluminosas y de aspecto patológico
mesentéricas en flanco derecho de hasta 19 mm.
C: Hígado con múltiples lesiones hipocaptantes en relación con
lesiones metastásicas.
APENDAGITIS EPIPLOICA (Figura 7)

La apendagitis epiploica es un proceso inflamatorio o isquémico

autolimitado que afecta a los apéndices epiploicos del colon, que
son bolsas peritoneales que surgen de la superficie serosa del
colon, con contenido graso.

Miden entre 0,5 y 5 cm. Suelen ser autolimitados, causados por

torsión o trombosis venosas de dichos apéndices.

Pueden ser primarios, secundarios a torsión del apéndice epiploico

con obstrucción vascular, o bien secundario a proceso inflamatorio
adyacente.

Aunque los apéndices epiploicos son más frecuentes en colon

ascendente y ciego, las apendicitis epiploicas son más frecuentes
en colon descendente y sigma simulando una diverticulitis.

En el TC se manifiesta como una lesión ovalada de contenido graso

con un anillo hipercaptante y un área central ovoide de grasa
preservada. Generalmente suelen ser áreas más pequeñas
comparativamente con el infarto omental. A veces se puede ver un
punto o imágenes lineales hiperdensas, en relación con vasos
trombosados o bien áreas de hemorragia.

Generalmente es autolimitado, requiriendo tratamiento de soporte

con antiinflamatorios y analgésicos para control de los síntomas.
Figura 7: Apendagitis. Cortes axiales de TC abdómino-pélvico
tras administración de contraste intravenoso.
Área de morfología pseudotubular de hasta 5 cm hiperindensa
periféricamente con áreas centrales hipodensas situada en flanco
derecho medial al ángulo colónico hepático.
INFARTO OMENTAL (Figura 8)

El infarto omental es una causa poco frecuente de dolor abdominal

causada por el compromiso vascular del epiplón.

Puede ser primario o secundario. La localización mas frecuente del

primario es en la fosa iliaca derecha, donde la irrigación arterial es
más deficiente.

A veces es consecuencia de la torsión de las estructuras venosas, y

en otras ocasiones se produce como consecuencia de la torsión del
epiplón, dando lugar tanto a un compromiso venoso como arterial.

Suele producirse el dolor tras un esfuerzo, tos o comida en exceso

en los infartos omentales primarios. En el caso de los infartos
omentales secundarios, pueden ser por cirugías, traumas, o
inflamación abdominal.

Radiológicamente se manifiesta por área focal de mayor

ecogenicidad en la grasa omental por ecografía y mediante TC se
visualiza como área focal de alteración de la grasa (generalmente
mayor de 3 cm) con halo periférico hiperdenso y remolino de vasos
omentales en el caso de la torsión omental, localizado entre el
margen ventral del colon y la pared abdominal anterior.

Generalmente no hay cambios inflamatorios afectando al colon

adyacente.
Figura 8: Infarto omental. Corte axial y sagital de TC abdómino-
pélvico tras administración de contraste intravenoso. Lesión con
densidad grasa y halo periférico de mayor densidad, de morfología
ovalada.
ADENITIS MESENTÉRICA (Figura 9)

Es un proceso inflamatorio autolimitado que afecta a los ganglios

linfáticos mesentéricos en el cuadrante inferior derecho y que puede
simular una apendicitis aguda.

Suele tener lugar en niños y gente joven, y la ecografía suele ser de

elección.

Las características incluyen tres o más ganglios linfáticos aumentados

de tamaño (al menos 5 mm de eje corto), que se sitúan delante del
músculo psoas derecho en la mayoría de los casos, o en el mesenterio
del intestino delgado.

Puede haber engrosamiento ileal o ileocecal y apéndice normal.

A B

Figura 9: Adenitis mesentérica. Ecografía. Se identifica estructura

tubular compatible con apéndice cecal (imagen A y B) que mantiene la
estructura en capas, de calibre normal sin cambios inflamatorios. Se
visualizan numerosas adenopatías en fosa iliaca derecha y raíz de
mesenterio,
HIDROSÁLPINX (Figura 10)

Dilatación de las trompas de Falopio con contenido líquido. Cuando

el contenido es pus se denominaría piosalpix, y si fuera sangre,
hemosalpinx.

Entre sus causas están la enfermedad inflamatoria pélvica,

endometriosis, tumores malignos, etc.

En TC se visualiza como una estructura anexial tubular separada del

ovario, siendo variable el realce de la pared tubárica tras la
administración de contraste.

En ecografía se puede ver el signo de la rueda dentada, cuando se

adquiere un corte transversal de la trompa visualizando los pliegues
longitudinales presentes en la trompa de Falopio engrosados.

La enfermedad inflamatoria pélvica es producida en la mayoría de

los casos por la Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.

En los estadios iniciales se observa un aumento de la cavidad uterina

con engrosamiento endometrial. Posteriormente se produce la
formación de estructuras con contenido líquido con realce de pared y
posibilidad de formación de septos.

El tratamiento incluye desde manejo conservador con antibióticos

hasta intervención quirúrgica.
Figura 10: Hidrosálpinx y apendicolito. Corte sagital (A) y corte
axial (B) axial de TC abdómino-pélvico tras administración de
contraste intravenoso.
B: Formaciones quísticas a ambos lados del útero,
fundamentalmente en el lado derecho, que por morfología y
situación sugieren corresponder con dilatación de las trompas de
Falopio, fundamentalmente la derecha que alcanza un calibre de
hasta 3 cm. Estos hallazgos sugieren hidrosálpinx .
A: Incidentalmente se visualiza apendicolito apendicular, sin
cambios inflamatorios asociados.
TORSIÓN OVÁRICA

Se produce cuando el ovario gira sobre su pedículo vascular.

Puede ocurrir en el seno de una lesión anexial o bien producirse

en ovarios normales.

La principal característica de la torsión ovárica es el aumento del

tamaño del ovario secundario a la congestión venosa y linfática.

Los hallazgos secundarios incluyen líquido libre, lesión ovárica

subyacente, vascularización reducida o ausente y estructura
tubular dilatada correspondiente al pedículo vascular.

Puede observarse un flujo Doppler normal por el suministro

vascular doble de las arterias ováricas y uterinas. Suele ser
unilateral con mayor predilección por el lado derecho.

Se requiere cirugía urgente para prevenir la necrosis ovárica.

QUISTE OVÁRICO HEMORRÁGICO (Figura 11)

Los quistes foliculares son las masas anexiales más frecuentes, aunque
la mayoría son hallazgos incidentales y asintomáticos.

El dolor se produce cuando crecen, se rompen o sangran.

La involución de un quiste del cuerpo lúteo también puede producir

dolor, visualizándose en TC como una lesión menor de 3 cm
generalmente con pared gruesa hipercaptante.

La hemorragia puede tener lugar en quistes foliculares o del cuerpo

lúteo, con hallazgos que incluyen aspecto heterogéneo de masa
anexial con presencia de niveles líquido-líquido. A veces, estos
hallazgos pueden simular un quiste sólido o solidoquístico,
diferenciándose porque el quiste hemorrágico es avascular, en
contraposición con las lesiones sólidas que presentan flujo en su
interior.

El manejo es conservador, con seguimiento hasta su total resolución.

Figura 11: Quiste hemorrágico. Ecogrrafia modo Doppler (A) y
modo B (B y C)

Imagen de morfología nodular, heterogénea con áreas quísticas de

4,5 cm , en teórica localización anatómica de anexo izquierdo, que
sugiere quiste ovárico hemorrágico.
Ovario derecho no visualizado por interposición de gas.
Pequeña cantidad de líquido libre en espacio de Douglas.
ESPONDILODISCITIS (Figura 12)

La espondilodiscitis consiste en una infección que involucra el disco

intervertebral y a las vértebras adyacentes.

La afectación aislada del disco intervertebral es un proceso raro, ya

que generalmente se produce la infección del cuerpo vertebral y
posteriormente se extiende al disco, sobre todo en la población
adulta. Por eso es más apropiado el término espondilodiscitis u
osteomielitis.

Los hallazgos en TC son similares a los de la placa simple siendo

una técnica con mayor sensibilidad para la detección de los
mismos. En las primeras cuatro semanas los hallazgos pueden ser
normales, manifestándose posteriormente con inflamación de los
tejidos blandos circundantes, realce del disco intervertebral tras la
administración de contraste e incluso formándose colecciones y
abscesos epidurales.
Figura 12: Espondilodiscitis. Cortes axiales de TC abdómino-pélvico
tras administración de contraste intravenoso.
Componente de partes blandas que engloba a las articulaciones
interapofisarias L4-L5 y L5 - S1 derechas y que se introduce por los
forámenes hacia el canal. Erosión ósea de la lámina derecha de L5 y
de la articulación interapofisaria derecha L5-S1 .
Extensión del componente de partes blandas hacia musculatura
paravertebral derecha.
Discreta trabeculación de la grasa retroperitoneal.
HEMATOMA VAINA DE LOS RECTOS (Figura 11)

Es un proceso poco frecuente, que puede simular patología

intraabdominal, consistiendo en una colección de contenido
sanguinolento en el vientre muscular del musculo recto
abdominal, o entre este y su vaina aponeurótica.

Los músculos están protegidos con una vaina aponeurótica, que

en el plano fascial posterior termina con la formación del arco de
Douglas (aproximadamente a 5 cm por debajo del ombligo) por
eso la mayoría de los hematomas en la vaina de los rectos son
infraumbilicales.

Se produce por afectación de los vasos epigástricos inferiores o

por pequeños vasos intramusculares, siendo lo más frecuente un
proceso unilateral.

En la zona infraumbilical, cuando termina el arco de Douglas los

músculos y los vasos epigástricos inferiores se localizan en la
fascia transversalis que está en contacto con el peritoneo
parietal, de ahí que estos pacientes simulen patología
intraabdominal.
Figura 11: Hematoma del recto abdominal anterior. Cortes
axiales de TC abdómino-pélvico tras administración de contraste
intravenoso.
Colección hiperdensa en el espesor recto anterior derecho del
abdomen, en su región más lateral, sin extensión al espacio
intraabdominal, con características de hematoma intramuscular,
que asocia edema en el tejido celular subcutáneo suprayacente y
de la región de hipogastrio y sobre todo de fosa iliaca derecha en
relación con cambios inflamatorios locales.
Los vasos epigástricos inferiores derechos pasan adyacentes a
este hematoma, superficial y medialmente, sin objetivar en el
momento de la exploración extravasación de contraste desde los
mismos.
 3. CONCLUSIONES

El dolor en la fosa iliaca derecha, es un motivo frecuente de consulta

en urgencias, adquiriendo el radiológo un papel relevante ya que
orienta en la toma de decisiones sobre el manejo terapeútico del
paciente, que puede ir desde la intervención quirúrgica urgente al
tratamiento conservador mediante mediación.

Es importante establecer un diagnóstico diferencial de las principales

etiologías del dolor en fosa iliaca derecha, conociendo los hallazgos
radiológicos de aquellas entidades que son menos frecuentes pero
que hay que tener en cuenta para la correcta valoración del estudio.
 4. REFERENCIAS

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