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    Historial Clinico Deportivo

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    Jaime miranda

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    Personal Trainer Renan

    DATOS DEL CLIENTE FECHA: ___/___/______


    Nombre: Peso: Talla:
    Genero: M F Teléfono: Teléfono emergencia:
    Edad: Correo:
    EVALUACIONES FÍSICAS
    Plixi MEDIDAS CORPORALES MEDIDAS CORPORALES
    Biceps: Cintura: Peso 1:
    Triceps: Cadera: Peso 2:
    Subescapular: Pierna: Peso 3:
    Supra-ilíaco: Brazo: Peso 4:
    ANTECEDENTES PERSONALES
    Tabaco Sí No
    Consumes
    Alcohol Sí No
    Alimento Sí No Cual?
    Alergico
    Medicamento Sí No Cual?
    Cabeza Sí No Donde?
    Ombros Sí No Donde?
    Brazos Sí No Donde?
    Dolores Pecho Sí No Donde?
    Espalda Sí No Donde?
    Abdomen Sí No Donde?
    Piernas Sí No Donde?
    Enferminad Sí No Donde?
    Sufres de alguna
    Lesión Sí No Donde?
    Tos crónica Sí No META
    Respiratorias Dificuldad para respirar Sí No
    Altereciones Asma Sí No
    Dolores em el pecho Sí No
    Corazón Palpitaciones Sí No
    Fadiga fácil Sí No
    SOLO MUJERES ANTECEDENTES DEPORTIVO
    Eres regular en tu ciclo'? Sí No Practicas de deporte actualmente? Cual?
    Dolores intensos? Sí No Practicas deportes anteriormente? Cual?
    Utilizas algun anticonceptivo? Sí No Sedentario:
    Fecha de tu menstruación? Días que piensas entrenar?
    Horas de entrenamiento al día?
    RESPONSIVA

    Por medio del presente documento, en mi carácter de: Deportista y/o Padre o Tutor declaro que: He leído y me comprometo a respetar lo establecido en la práctica
    deportiva correspondiente y demás lineamientos aplicables al entrnamiento o gimnasio. Estoy completamente consciente de que realizar actividades deportivas implica
    un riesgo de accidentes y/o lesiones. Doy fe de que yo: me encuentro en excelentes condiciones físicas y puedo participar en todas las actividades físicas y deportivas;
    asimismo estoy de acuerdo de asumir la completa responsabilidad y riesgo de cualquier lesión que pueda resultar de mi participación en dicha practica. Igualmente, en
    el caso de tener (o el atleta a mi cargo) una situación médica relacionada con mi salud preexistente como alergias, enfermedad, etc. que potencialmente me pudiera
    prohibir o limitar mi participación. Adicionalmente, eximo, deslindo y estoy de acuerdo en no levantar ninguna demanda por ninguna causa a ninguno de los
    participantes o Staff, ni Gimnasio, ni a ninguno de sus empleados, esto incluye a mi persona y mi familia, por cualquier daño, robo, lesión personal, muerte accidental o
    cualquier otra situación que pueda resultar de mi participación.
    Renan Andrade
    Nombre y Firma Responsable Nombre y Firma Personal Trainer

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