Artículo Original

revistachilenadeanestesia.cl

DOI: 10.25237/revchilanestv5228121402

Gastrosquisis: Experiencia del Hospital Carlos van Buren

en el manejo anestésico del Símil-EXIT.
Un estudio de cohorte retrospectiva
EXITE-like procedure to treat gastroschisis, is anesthesia an issue?
A retrospective cohort study
Rodrigo Fuentes G.1,*, Francesca Astele G.2
1
Médico Residente de Anestesiología y Reanimación, Universidad de Valparaíso. Valparaíso, Chile.
2
Médico Anestesióloga, Hospital Carlos Van Buren, Universidad de Valparaíso. Valparaíso, Chile.

Fuente de Financiamiento: No se contó con fuentes de financiamiento.

Declaración Conflicto de interés: ambos autores declaran no tener conflicto de interés.

Fecha de recepción: 30 de junio de 2022 / Fecha de aceptación: 22 de julio de 2022

ABSTRACT

Objectives: To describe the anesthetic techinque used during EXIT-like procedures and assess its effects in the overall success rate of the inter-
vention. Methodology: Retrospective cohort study of 32 mother-newborn pairs with an antenatal diagnosis of gastroschisis in whom a primary
closure was planned using the EXIT-like procedure. Results: In 26 (81.3%, 95%CI 63.5-92.8%) cases a successful closure of the abdominal de-
fect was achieved. A slightly reduced success rate was found amongst patients receiving spinal anesthesia (71.4%) when compared with general
(80.0%) and mixed techniques (86.7%), which did not reach statistical significance. Conclusions: No association was found between anesthesia
technique and EXIT-like procedure success rates. Futher randomised studies are needed to confirm these findings.

Key words: Gastroschisis, anesthetic technique, primary closure, EXIT-like procedure.

RESUMEN

Objetivos: Describir la técnica anestésica actual utilizada para el cierre primario de la gastrosquisis mediante técnica Simil-EXIT y evaluar si esta
condiciona a la tasa de éxito del procedimiento. Metodología: Análisis de una cohorte de 32 binomios madre-recién nacidos con diagnóstico
antenatal de gastrosquisis en los que se planificó cierre primario mediante técnica Simil-EXIT entre los años 2010 y 2021 en el Hospital Carlos
Van Buren. Resultados: Se reportó una tasa de éxito del procedimiento quirúrgico en 26 participantes (81,3%, IC 63,5%-92,8%), sin encontrar
una diferencia estadística en relación con la técnica anestésica utilizada (espinal, general o general-espinal), aunque se encontró una menor tasa
de éxito con la técnica espinal (71,4%, 80%, 86,7% respectivamente). Conclusiones: No se observó diferencia en la tasa de éxito de del proce-
dimiento Simil-EXIT y su relación con la técnica anestésica utilizada. Sin embargo, no se puede descartar la superioridad de la técnica general o
general-espinal con los datos obtenidos siendo necesario realizar un estudio clínico aleatorizado con un mayor número de participantes.

Palabras clave: Gastrosquisis, técnica anestésica, cierre primario, procedimiento Simil-EXIT.

rdfuentesg@gmail.com
*ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7380-1544

208 Rev. Chil. Anest. 2023; 52 (2): 208-216

 Artículo Original

Introducción puntaje Apgar bajo 7 puntos en el primer y quinto minuto, la

necesidad y tiempo de soporte respiratorio invasivo y tiempo de

L
a gastrosquisis corresponde a un defecto de la pared ab- estadía en UCI de los recién nacidos.
dominal, generalmente menor a 4 cm, que conduce a la
ubicación extra abdominal parcial y/o total de las vísceras
a través de este defecto[1],[2]. Es la forma más frecuente de Metodología
defectos congénitos de la pared abdominal, cuya incidencia ha
ido en aumento durante las últimas décadas[1],[3], estimándo- Previo a su ejecución, el presente estudio contó con la apro-
se una incidencia de 5 a 10 casos por cada 10.000 recién naci- bación del Comité de Ética Científica del Servicio de Salud Val-
dos vivos, con una mortalidad del 5%[4],[5]. paraíso San Antonio, acreditado por el Ministerio de Salud en
El diagnóstico se hace usualmente de forma antenatal, me- conformidad al Decreto 114 y la Ley 20.120 de la República de
diante ecografía. El 5%-15% de los pacientes pueden presen- Chile.
tar malformaciones extraintestinales asociadas. Estos elemen- Se realizó un estudio observacional de cohorte retrospectiva
tos son importantes para planificar el manejo posterior de los única que incluyo a mujeres embarazadas con diagnóstico eco-
recién nacidos con gastrosquisis, el que requerirá de equipos gráfico antenatal de gastrosquisis fetal, cuyo parto se produjo
multidisciplinarios[1],[3]. entre los años 2010 y 2021 en el Hospital Carlos Van Buren de
Actualmente, el único tratamiento corresponde a la reso- Valparaíso, mediante una cesárea programada con indicación
lución quirúrgica[6]. Las metas de dicho tratamiento consisten preoperatoria de eventual reducción visceral en el recién naci-
en la reducción de las vísceras herniadas dentro de la cavidad do mediante técnica Símil-EXIT. Se excluyeron de este estudio
peritoneal y su cierre, evitando generar trauma directo a las aquellas embarazadas con diagnóstico fetal de otra malforma-
mismas o incrementos excesivos de la presión intraabdominal. ción congénita mayor asociada o incompatible con la vida, pre-
Las alternativas quirúrgicas incluyen la instalación protésica de sencia de hallazgos ecográficos sugerentes de atresia intestinal
un silo, que permite una reducción visceral gradual seguida y/o complicación de la gastrosquisis como son la dilatación se-
por un cierre parietal diferido, o bien a la reducción prima- vera de asas intestinales fetales intraabdominales o evisceración
ria seguida de un cierre precoz de la pared abdominal, ambas sobre las 32 semanas de gestación y aquellas sin diagnóstico
realizadas bajo anestesia general horas posterior al nacimien- antenatal de gastrosquisis fetal y que éste, se haya realizado
to[4],[6],[7]. posterior al trabajo de parto (estos neonatos se resolvieron me-
Recientemente, se ha descrito el procedimiento denomi- diante cierre primario deferido o mediante la instalación de un
nado Símil-EXIT, desarrollado por Svetliza, que consiste en la silo, de acuerdo a las condiciones de cada paciente).
reducción de las vísceras herniadas en el minuto cero, previo De acuerdo con el protocolo de manejo obstétrico local de
al pinzamiento del cordón umbilical, mientras se mantiene la esta patología, a todas las pacientes se les indicó la interrupción
oxigenación fetal por medio de la circulación útero placentaria del embarazo a la semana 34 de gestación mediante cesárea
sin requerir anestesia general para el recién nacido[8],[9],[10]. electiva, realizando previamente una doble maduración pulmo-
Si bien los estudios en torno a esta técnica son escasos, algu- nar fetal.
nas de sus ventajas sobre las técnicas clásicas son: un menor La técnica quirúrgica Símil-EXIT se puede dividir en dos pro-
tiempo de soporte ventilatorio invasivo y de nutrición paren- cedimientos quirúrgicos: la cesárea propiamente tal y la cirugía
teral posopertorio con un inicio precoz de aporte enteral a di- del recién nacido. En la cesárea destaca la realización de una
ferencia de los métodos clásicos de cierre[11],[12]. El Hospital incisión amplia para permitir la salida del feto lo menos trau-
Carlos van Buren ha realizado este procedimiento a contar del mática posible. Una vez extraído el feto, éste es colocado en
año 2008, y al igual que la técnica original la selección de los una cuña de paños clínicos sobre los muslos maternos. Uno
recién nacidos se basa en criterios ecográficos prenatales de la de los objetivos primordiales es procurar mantener la circula-
gastrosquisis y la ausencia de otras patologías incompatibles ción fetoplacentaria, evitando cualquier maniobra que pudiera
con la vida. desencadenar el desprendimiento placentario, de esta forma
Existe una importante controversia en relación a la técnica se asegura la oxigenación fetal y el paso de los agentes anes-
anestésica para permitir la realización de este procedimiento tésicos manteniendo condiciones adecuadas para la reducción
de manera segura y evitar la aparición de efectos secundarios visceral. Posteriormente, comienza la reducción de ésta, la que
y/o aumento del requerimiento de apoyo neonatal. Dentro de se realiza según el orden de la herniación, preferentemente se
las técnicas descritas esta la anestesia neuroaxial materna, la reduce primero el colon y luego el intestino delgado. Durante la
anestesia neuroaxial materna con sedoanalgesia fetal y la anes- intervención, el equipo de cirujanos obstetras monitorea conti-
tesia general materno-fetal, en estas dos últimas el soporte se- nuamente el latido del cordón, realizándose el pinzamiento de
doanalgésico y anestésico fetal se realiza a través del traspaso éste una vez finalizada la reducción o al cese de los latidos. En
placentario de los fármacos o la administración directa fetal, forma paralela, un neonatólogo monitoriza los latidos fetales
facilitando la inmovilidad del neonato y evitando la deglución con un fonendoscopio estéril y la aparición de material entérico
de aire hacia el intestino lo que podría aumentar la tasa de éxito en la boca, que es frecuente durante el proceso de reducción
del procedimiento[8],[11],[12],[13]. de la hernia.
El objetivo primario de este trabajo es describir la técnica Una vez realizado el pinzamiento del cordón, el recién
anestésica empleada en el Hospital Carlos van Buren y evaluar nacido es trasladado a la servocuna; el neonatólogo inicia la
si esta condiciona la tasa de éxito en la reducción visceral me- asistencia del recién nacido con apoyo ventilatorio, usualmen-
diante la técnica Símil-EXIT. Como objetivos secundarios se ha te mediante bolsa autoinflable, aun cuando no se haya conse-
establecido evaluar la relación entre la técnica anestésica y el guido completar la reducción de las asas. Una vez lograda la

209
Artículo Original

reanimación neonatal, el cirujano pediatra procede a realizar fetal y de atención del parto. Dentro de los datos a considerar
el cierre del defecto. De no lograrse este último paso, se lleva se incluyó el tiempo de reducción intestinal, el tiempo total de
a cabo el manejo tradicional de la gastrosquisis, cubriendo las reducción y el tiempo al pinzamiento del cordón. Se evaluó las
asas con polietileno estéril que se fija a la piel mediante un apó- cifras del puntaje APGAR al minuto y los 5 minutos de los recién
sito adhesivo, para posteriormente realizar el cierre primario o nacidos, así como su peso de nacimiento, talla y perímetro cra-
reducción a gravedad (silo), según cada caso, en pabellón bajo neano. Se registró la necesidad de asistencia con instrumentos
anestesia general. de ventilación positiva, su tipo en específico (bolsa autoinflable,
Posterior al nacimiento, a todos los recién nacidos son tras- C-PAP, intubación orotraqueal), y el tiempo de permanencia de
ladados a UCI neonatal para monitorización, soporte ventila- ventilación mecánica invasiva (VMI) y tiempo de estadía en UCI.
torio del eventual distrés respiratorio y manejo específico del Se llevó a cabo un análisis estadístico descriptivo en base a
postoperatorio. medias, desviaciones estándar, medianas, rangos intercuartíli-
El manejo anestésico local para esta intervención ha variado cos, frecuencias absolutas y relativas. Para el análisis inferencial
a lo largo de los años, utilizándose diferentes técnicas anesté- se utilizó las pruebas t de Student o de Mann Whitney para la
sicas. En la actualidad, el objetivo anestésico fundamental es comparación de medias según las características de distribu-
lograr una anestesia materno-fetal. Para ello, la técnica anes- ción y varianzas de los datos obtenidos, y la Prueba Exacta de
tésica se inicia con la administración remifentanilo en infusión Fisher para la evaluación de variables cualitativas. Se cuantificó
controlada por objetivo (TCI) aproximadamente 15 minutos la magnitud de eventuales asociaciones mediante el estadístico
antes del inicio de la cirugía; esto asociado o no, a la adminis- Odds ratio (OR), el que se acompañó de las correspondientes
tración de morfina intratecal como parte del manejo analgésico estimaciones de intervalo de confianza del 95%. Asimismo, se
posoperatorio de la embarazada (técnica general-espinal). Pos- empleó dicha herramienta para obtener estimadores poblacio-
teriormente, se realiza la inducción de la anestesia general con nales de datos descriptivos relevantes, como la frecuencia de
propofol como agente inductor, sumado a la administración cierre exitoso de la pared abdominal.
de halogenados (sevofluorano), para alcanzar una concentra- Los desenlaces que contemplaron un tiempo a un evento,
ción alveolar mínima (CAM) 0,8-1 durante la fase de manten- como el tiempo requerido en soporte ventilatorio invasivo o en
ción. Se administra succinilcolina y/o rocuronio como agente UCI, se estudiaron mediante curvas de supervivencia de Ka-
bloqueador neuromuscular, el cual se revierte o no previo a plan-Meier. Eventuales contrastes entre grupos se compararon
la emergencia de la anestesia. Se realiza monitorización no in- mediante el estadístico logrank. Todos los datos se analizaron
vasiva estándar (PANI; ECG, SPO2, ETCO2), monitorización de por un estadístico independiente utilizando el software STATA
CAM, profundidad anestésica (SEDline®, SEDline Incorporated, v.16.1® (StataCorp LP, 1996-2020).
Irvine, California, Estados Unidos) y medición del bloqueo neu-
romuscular. Como analgesia intraoperatoria se utiliza metami-
zol y ketoprofeno. Como retractores uterinos se utiliza como Resultados
primera línea oxitocina y carbetocina, según preferencia de
anestesiólogo. Características de las participantes
De todas las fichas clínicas revisadas se obtuvo el perfil de-
mográfico y clínico básico de todas las gestantes. Este perfil La base de datos está compuesta por 32 binomios materno-
incluyó la información sobre la edad, paridad previa, patologías recién nacido. En 26 recién nacidos (81,3%, IC95% 63,5%-
maternas previas (hipertensión esencial, síndromes hipertensi- 92,8%) se logró el cierre primario del defecto de la pared abdo-
vos del embarazo, diabetes mellitus pregestacional o gestacio- minal.
nal, obesidad, tabaquismo, consumo de alcohol o drogas). Asi- La edad mediana de las gestantes fue de 23 años, con una
mismo, se obtuvo información respecto a la técnica anestésica edad gestacional de 34 semanas. Veintiún mujeres (65,6%) era
utilizada espinal, general o general-espinal, el uso de opioides primigestas. No hubo casos de hipertensión pregestacional,
(incluyendo las dosis más altas y bajas de remifentanil según eclampsia, diabetes gestacional o pregestacional en la muestra.
TCI), la CAM de sevofluorano empleada, el uso de fármacos Al comparar las características de las participantes según el
concomitantes, incluyendo propofol, bloqueadores neuromus- resultado del cierre primario del defecto de pared abdominal,
culares, vasopresores (efedrina, atropina, fenilferina) y las me- no se encontraron diferencias en ninguna de las características
didas utilizadas para optimizar la retracción uterina, así como si de la madre. Se muestra un resumen de estas en la Tabla 1.
éstas fueron exitosas o no. Estas medidas incluyeron fármacos
como oxitocina, carbetocina, metilergonovina o procedimien- Características del recién nacido
tos como la estimulación manual, sutura tipo B-Lynch. Se regis-
traron los tiempos quirúrgicos, la necesidad de transfusión de Los recién nacidos de la presente cohorte tuvieron un peso
hemoderivados durante la intervención y su cantidad. mediana de nacimiento de 2.010 g. El puntaje Apgar al minuto
Se tomó registro de los signos vitales maternos, conside- fue de 5 puntos (RIC 4-8 puntos), mientras que el de 5 minutos
rando las cifras medias de presión arterial, así como sus valores fue de 8 puntos (RIC 6-9 puntos), como se muestra en la Ta-
mínimos y máximos durante la cirugía. El mismo procedimiento bla 1. Al comparar los puntajes Apgar según las técnicas anes-
se empleó para la frecuencia cardíaca, dióxido de carbono es- tésicas empleadas, se observó un menor puntaje en el primer
pirado (ETCO2). La profundidad anestésica se cuantificó me- minuto en el grupo de recién nacidos con madres sometidas a
diante algoritmos de electroencefalografía continua durante el anestesia general o general-espinal (p = 0,032), esta diferencia
pabellón (SEDline®). desaparece al quinto minuto. Se describen estos resultados en
También se recopiló información del protocolo quirúrgico la Tabla 2.

210
 Artículo Original

Tabla 1. Características clínicas de las participantes

Característica Cierre fallido (n = 6) Cierre exitoso (n = 26) Total (n = 32) Valor p
Características de la madre
Edad 22,5 (21-27) 23 (19-25) 23 (20-26) 0,761
Edad gestacional (sem) 33 (33-34) 33 (33-34) 34 (33-34) 0,511
Paridad n, (%)
Primigesta 3 (50) 18 (69,2) 21 (65,6)
Multípara 2 (33,3) 5 (19,2) 7 (21,9) 0,522
Gran Multípara 1 (16,7) 3 (11,5) 4 (12,5)
Estado nutricional n, (%)
Eutrófica 1 (16,7) 11 (42,3) 12 (37,5)
Sobrepeso 2 (33,3) 6 (23,1) 8 (25,0) 0,612
Obesidad 3 (50) 9 (34,6) 12 (37,5)
Hipertensión pregestacional n, (%) 0 0 0 -
Preeclampsia n, (%) 0 0 0 -
Diabetes gestacional o 0 0 0 -
pregestacional n, (%)
Infección por virus de la 0 0 0 -
inmunodeficiencia humana n, (%)
Tabaquismo n, (%) 1 (16,7) 2 (7,7) 3 (9,4) 0,482
Alcoholismo n, (%) 1 (16,7) 2 (7,7) 3 (9,4) 0,482
Abuso de sustancias n, (%) 0 1 (3,9) 1 (3,1) > 0,992
Características del Recién Nacido
Peso de nacimiento (g) 1.930 2.100 2.010 0,401
(1.870-1.965) (1.920-2.290) (1.895-2.265)
Talla de nacimiento (g) 42 44 43,0 0,151
(42) (42-46) (42,0-45,5)
Circunferencia craneana 30,5 31 31,0 0,351
(30-32) (30-32) (30,0-32,0)
Puntaje Apgar 1 min 5 (4-8) 5 (3-8) 5 (4-8) 0,891
Puntaje Apgar 5 min 9 (7-9) 8 (6-9) 8 (6-9) 0,241
1
Prueba de Mann-Whitney. Valores corresponden a mediana y (RIC); 2Prueba Exacta de Fisher; RIC: Rango Intercuartil.

Tabla 2. Resultados Puntaje Apgar al primer, quinto minuto y máximo soporte ventilatorio recibido según técnica anestésica
Característica General/General Espinal Espinal Total Valor p
(n = 25) (n = 7) (n = 32)
Puntaje Apgar 1 min n, (%)
Apgar < 7 19 (76) 2 (28,6) 21 (65,6) 0,0321
Apgar ≥ 7 6 (24) 5 (71,4) 11 (34,4)
Puntaje Apgar 5 min n, (%) 0,661
Apgar <7 11 (44) 0 11 (34,4)
Apgar ≥7 14 (56) 7 (100) 21 (65,6)
Máximo soporte ventilatorio n, (%)
Recibido
Oxigenoterapia 6 (24) 4 (57,1) 10 (31,2)
C-PAP 6 (24) 1 (14,3) 7 (21,9) 0,261
13 (52) 2 (28,6) 15 (46,9)
Ventilación invasiva
1
Prueba Exacta de Fisher.

211
Artículo Original

Tabla 3. Características de la anestesia y cirugía

Característica Cierre fallido (n = 6) Cierre exitoso (n = 26) Total (n = 32) Valor p
Tiempo anestésico total minutos 60 67,5 60 0,331
(60) (60 - 75) (60-75)
Técnica anestésica utilizada n, (%)
Espinal 2 (33,3) 5 (19,2) 7 (21,9) 0,842
General 2 (33,3) 13 (50,0) 15 (46,9)
General-Espinal 2 (33,3) 8 (30,8) 10 (31,2)
Mínima de remifentanilo empleada 3,9 4,0 4
(2,5-5,9) (3,0-4,0) (3,0-4,5) 0,821
Máxima de remifentanilo empleada 4,9 7.0 6
(3,7-6,0) (4,5-8,0) (4,5-8,0) 0,291
Dosis total de opioides empleada 5,0 6.5 6
(3,0 - 10,0) (5,0 - 8,0) (5,0 - 8,0) 0,821
MAC de sevofluorano 1,0 1,0 1,0
(0,8-1,4) (0,8-1,0) (0,8-1,2) > 0,991
Uso de propofol n,(%) 4 (66,7) 21 (80,8) 25 (78,1) 0,59
Uso de bloqueantes neuromusculares n, (%) 4 (66,7) 19 (73,1) 23 (71,9) > 0,992
Uso de efedrina o fenilefrina n, (%) 5 (83,3) 26 (100) 31 (96,9) 0,192
Uso de atropina n,(%) 2 (33,3) 8 (30,8) 10 (31,3) > 0,992
PAM durante la cirugía (mmHg) 78,5 (73-80) 80 (77-87) 80 (75-87) 0,581
PAM mínima durante la cirugía (mmHg) 63 63 63 0,971
(57-70) (60-67) (60-67)
PAM máxima durante la cirugía (mmHg) 95 91,5 93 0,821
(83-97) (87-97) (85-97)
Frecuencia cardiaca durante la cirugía (lpm) 90 80 85 0,511
(80-100) (80-90) (80-90)
ETCO2 durante la cirugía (mmHg) 34,5 35,0 35,0 0,821
(33,5-36,0) (32,0-37,0) (33-0-37,0)
Uso de oxitocina n, (%) 6 (100) 26 (100) 32 (100) > 0,992
Uso de carbetocina n, (%) 0 2 (7,7) 2 (6,25) > 0,992
Uso de metilergonovina n, (%) 2 (33,3) 9 (34,6) 11 (34,3) > 0,992
Tiempo quirúrgico total minutos 42,5 40,0 40 0,341
(38 - 70) (31 - 50) (35-50)
Tiempo de reducción intestinal minutos - 9 9 -
(3-12) (3-12)
Tiempo total de reducción minutos - 8 8 -
(3-17) (3-17)
Tiempo de clamp del cordón segundos 65 113,5 110 0,531
(65) (90-150) (65-150)
Estimulación manual uterina n,(%) 0 0 0 -
Instalación de sutura (B-Lynch o equivalente n, (%) 0 0 0 -
1
Prueba de Mann-Whitney. Valores corresponden a mediana y (RIC); 2Prueba Exacta de Fisher; RIC: Rango Intercuartil.

Características de la anestesia 52,6%), lo que alcanzó significancia estadística (p = 0,001). El

tiempo anestésico total correspondió a una mediana de 60 mi-
La técnica anestésica más frecuentemente empleada fue nutos, siendo discretamente mayor entre pacientes que fueron
la anestesia general con 15 pacientes (46,9%), seguida por la sometidas a técnica general-espinal, con una mediana de 72,5
anestesia general-espinal (10 pacientes, 31,2%) y la anestesia minutos (Kruskall & Wallis p = 0,07). En la Tabla 3 se describen
espinal (7 pacientes, 21,95%). Al dividir la cohorte en dos pe- las características de la anestesia y monitorización hemodinámi-
riodos (2010-2015 y 2016 a 2021), se apreció una disminu- ca de los procedimientos.
ción en la preferencia de la técnica espinal (46,2% vs 5,3%) y Al comparar las cifras de éxito en el cierre primario según
un aumento en el empleo de la técnica general-espinal (0% a técnica anestésica, se apreció que las menores tasas se obtuvie-

212
 Artículo Original

ron con la anestesia espinal (71,4%, IC95% 29,0%-96,0%),

seguidas por la técnica general-espinal (80,0%, IC95% 44,4%-
97,4%) y la técnica general (86,7%, IC95% 59,5%-98,3%).
No obstante, al contrastar las técnicas utilizadas entre pacientes
con cierre primario exitoso y fallido, no se apreciaron evidencias
de una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,84). Se
muestra un resumen de las tasas de éxito del cierre primario del
defecto en el Gráfico 1.

Características de la cirugía

La mediana de tiempo quirúrgico total fue de 40 minutos.

Los tiempos mediana de reducción intestinal y de reducción to-
tal fueron de 9 (3-12 minutos) y 8 (3-17 minutos), respectiva-
mente. La mediana del tiempo del pinzamiento del cordón en
segundos fue de 110 segundos. Se logró una retracción uteri-
na exitosa en todos los casos, sin necesidad de transfusión de Gráfico 1. 1 Proporción Global de cierre exitoso; 2 Anestesia espinal;
glóbulos rojos ni estimulación manual uterina o la instalación 3 Anestesia general; 4 Anestesia general-espinal; 5 Período 2010-2015;
de una sutura (tipo B-Lynch o equivalente) en ninguna de las 6 Período 2016-2021.
pacientes. Se muestra un resumen de las características de la
cirugía en la Tabla 3.

Desenlaces clínicos

La mediana de tiempo de estadía en UCI fue de 22 días

(RIC 17-27 días). Esta última fue significativamente mayor entre
los recién nacidos en los que no se logró el cierre primario del
defecto (45 RIC 31-84 días vs 21,5 RIC 17-24 días, p < 0,001).
Todos los recién nacidos sobrevivieron hasta el alta de la UCI.
Se muestra el perfil temporal del tiempo al egreso de la UCI en
el Gráfico 2.
Se evidenció que 15 recién nacidos (46,9%) requirieron so-
porte ventilatorio con VMI. Al comparar los requerimientos de
VMI según la técnica anestésica empleada o el resultado del
cierre primario, no se observaron diferencia significativa (p =
0,26 y p = 0,21 respectivamente). Aunque el soporte de VMI en
horas, fue significativamente mayor en el grupo de cierre fallido
(504 horas RIC 264-672 vs 0,33 RIC 0,33-24, p < 0,002). Se de-
tallan los resultados de soporte ventilatorio y horas en VMI en
las Tablas 2 - 4 y perfil temporal de tiempo en VMI en el Gráfico Gráfico 2. Estadía en UCI.
3.

Discusión

El Símil-EXIT corresponde a una técnica descrita por Svetliza

el año 2007, la cual deriva del procedimiento EXIT (Ex Utero
Intrapartum Treatment) descrito por Norris et al. en 1980[14],
en que se establece una vía aérea segura sin interrupción de la
circulación materno fetal; fue recomendado inicialmente para
el manejo de la oclusión traqueal en recién nacidos con her-
nias diafragmáticas congénitas, ampliándose su indicación para
diferentes patologías (EXIT-to-airway, EXIT-to-ECMO, EXIT-to-
resection), siendo fundamental para ello establecer un plano
anestésico materno-fetal mediante el paso transplacentario de
agentes anestésicos[15].
En esta cohorte estudiada durante los años 2010 a 2021,
se observó al igual que en otros estudios un predominio de
madres menores de 25 años[1],[4], sin encontrar diferencias
estadísticas entre los grupos estudiados. La interrupción del Gráfico 3. Tiempo a extubación entre recién nacidos.

213
Artículo Original

Tabla 4. Desenlaces clínicos según resultado de la cirugía

Característica Cierre fallido (n Cierre exitoso (n = Total Valor p
= 6) 26) (n = 32)
Tiempo de estadía en UCI días 45 (31-84) 21.5 (17-24) 22 (17-27) < 0,0011
Máximo soporte ventilatorio recibido (n, %) 1 (16,7) 9 (34,6) 10 (31,3) 0,212
Oxigenoterapia 0 7 (26,9) 7 (21,9)
C-PAP 5 (83,3) 10 (38,5) 15 (46,9)
Ventilación mecánica invasiva
Tiempo en ventilación mecánica horas 504 (264-672) 0,33 (0,33-24) 12,2 (0,33-192) < 0,0021
1
Estadístico logrank. Valores corresponden a mediana y (RIC); 2Prueba Exacta de Fisher; RIC: Rango Intercuartil.

embarazo se realizó a las 34 semanas, del mismo modo que en han comparado la anestesia general versus la anestesia regional
centros internacionales en donde se realiza una cesárea progra- con relación al puntaje Apgar al primer y quinto minuto como
mada como parte de la planificación del manejo de la gastros- marcador de bienestar del recién nacido, encontrando resulta-
quisis[12],[16],[17]. dos dispares[21],[25],[26]. Una revisión de la base de datos Co-
La técnica anestésica para la resolución quirúrgica de la chrane confirma la ausencia de diferencias significativas en los
gastrosquisis mediante procedimiento Simil-EXIT sigue siendo puntajes y en otros desenlaces como la necesidad de oxígeno
materia de debate, sin existir aún un protocolo unificado que para reanimación y valores de gasometría vena umbilical[27].
evidencie ser el mejor soporte materno-fetal para condicionar el Al igual que lo descrito previamente, en esta cohorte de
éxito de este. El Hospital Carlos van Buren ha sido muestra de estudio se encontraron resultados dispares, destacando en el
esto, evolucionado desde la anestesia espinal para la madre a primer minuto puntajes Apgar bajos (< 7), con diferencia sig-
una anestesia materno-fetal con una técnica general o general- nificativa en aquellos neonatos de madres sometidas a técnica
espinal la cual ha predominado en los últimos 5 años. Si bien, anestésica general o general-espinal. Esta diferencia desapare-
la técnica anestésica empleada en los primeros casos realizados ce al quinto minuto, lo que puede ser explicado por la rápida
corresponde a lo descrito por el procedimiento de Svetliza[8], metabolización y eliminación de los agentes anestésicos una
es decir, una anestesia espinal materna sin elementos de seda- vez realizado el pinzamiento del cordón.
ción o anestesia fetal, nuestro manejo actual se ha modificado En esta revisión se evidenció que, a pesar de no existir una
para lograr una anestesia general para la gestante mediante diferencia significativa en relación a la técnica anestésica utili-
halogenados, asociado al uso de remifentanilo en infusión para zada y la tasa de éxito procedimiento Simil-EXIT, este último
obtener fundamentalmente un plano de sedación o anestesia es 8,6 y 15,3 puntos superior al utilizar una anestesia general-
del recién nacido que permita la reducción visceral sin presentar espinal o general respectivamente versus una técnica espinal
movimientos, llanto ni deglución de aire que puedan condicio- (71,4%), lo que podría sugerir mejores condiciones anestésicas
nar el fracaso del procedimiento, como también abarcar el ma- para la reducción del defecto con las primeres técnicas seña-
nejo del dolor durante el procedimiento quirúrgico. ladas. Esta ausencia de significancia estadística se debe princi-
Esto se fundamenta en los estudios que demuestran el rápi- palmente al escaso número de participantes incluidas en esta
do traspaso de remifentanilo al feto (F/M 0,8-0,7), y una rápida revisión, lo cual no descarta la posibilidad de superioridad de la
metabolización por esterasas plasmáticas (AU/VU 0,26-0,33) técnica mixta o general sobre la anestesia espinal.
[18],[19], lo que limitaría su efecto clínico al suspender su infu- En los recién nacidos en que no se logró el cierre primario,
sión. Según el estudio de Noskova[20], en neonatos que nacen se observó el doble de tiempo estadía en UCI (45 versus 21,5
por cesárea con anestesia general con uso de remifentanilo al días), lo que se correlaciona con el mayor tiempo de soporte de
momento de la inducción, se observó un puntaje Apgar menor VMI y la planificación para resolver el defecto mediante cierre
al minuto (0-7) y una mayor necesidad de estimulación táctil diferido mediante instalación de Silo o el cierre primario diferi-
para el inicio de la respiración, sin encontrar diferencias en el do. La asistencia de soporte VMI fue necesaria en el 46,9% de
puntaje a los 5 minutos ni en la necesidad de soporte ventilato- los recién nacidos independiente del resultado del cierre prima-
rio con CPAP o invasivo. rio, sin embargo, hay una diferencia significativa en el tiempo
En cuanto a los halogenados, el bajo coeficiente de parti- total de soporte invasivo el cual va desde una mediana de 0,33
ción sangre:gas para el sevofluorano (0,69), permite un incre- h para el grupo de cierre exitoso hasta 504 h para el grupo de
mento rápido en la sangre materna, un fácil traspaso a través cierre fallido. Esto nos parece importante destacar debido a que
de la barrera placentaria y una rápida eliminación al suspender el éxito del cierre del defecto condicionaría menores tiempos de
su administración[21]. Este fármaco cumple dos importantes VMI y por tanto, menor estadía en UCI, lo que podría conse-
objetivos. El primero consiste en su efecto tocolítico[22], el cual guirse con las mejores tasas de reducción con las técnicas ge-
disminuiría el riesgo de separación de la placenta al útero du- neral-espinal y/o general. En un reciente estudio retrospectivo
rante la reducción visceral, manteniendo así la circulación feto- multicéntrico que comparó resultados clínicos entre un cierre
placentaria a expensas de un mayor riesgo de sangrado opera- primario y el cierre gradual con silo en distintos tiempos (menos
torio[21],[25],[26]. El segundo objetivo, corresponde al efecto de 5, 6-10 y más de 10 días), evidenció que la demora en lograr
anestésico en el recién nacido, el cual se consigue mediante el cierre con la técnica del silo fue un factor significativo en el
el traspaso transplacentario del halogenado. Distintos estudios tiempo en soporte ventilatorio[28].

214
 Artículo Original

Nuestro estudio, al ser de carácter retrospectivo, tiene al- sis. Rev Ped Elec 2009. Vol 6, N°3. Disponible en: https://www.
gunas limitaciones. Primero, la recolección de los datos se res- revistapediatria.cl/volumenes/2009/vol6num3/pdf/congreso_ciru-
tringe a lo que se registró en las fichas clínicas y por lo mismo, gia/cirugia80.pdf
no se encontraron de manera regular los tiempos de reducción 10. Moreno A, Márquez R, Quijada P, Peralta M. Tratamiento mí-
intestinal, concentraciones mínimas o máximas de remifenta- nimamente invasivo de la gastrosquisis: 2 años de experiencia
nilo, CAM de sevofluorano, entre otras variables de menor im- con el procedimiento Símil-EXIT. Rev Ped Elec 2010. Vol 7, N°3.
portancia clínica en las primeras cirugías. Segundo, en cuanto Disponible en: https://www.revistapediatria.cl/volumenes/2010/
a las técnicas anestésicas realizadas, al no existir un protocolo vol7num3/pdf/CONGRESO_CIRUGIA25.pdf
quirúrgico-anestésico unificado, fueron dependientes de la ex- 11. Svetliza J, Espinoza A, Gallo M, Adelaida Velez M. Gastrosquisis:
periencia y confort del anestesiólogo a cargo de la cirugía, por nuevo manejo perinatal mediante el procedimiento Símil-EXIT.
lo que existe una variabilidad de técnicas, fármacos y dosis em- Rev Colomb Salud Libre. 2011;10:11–22.
pleadas. 12. Oliveira GH, Svetliza J, Vaz-Oliani DC, Liedtke Junior H, Oliani
En esta cohorte retrospectiva desde el año 2010 hasta el AH, Pedreira DA. Novel multidisciplinary approach to mo-
año 2021, no se observó una diferencia en relación con la téc- nitor and treat fetuses with gastroschisis using the Svetliza
nica anestésica empleada y la tasa de éxito del cierre primario Reducibility Index and the EXIT-like procedure. Einstein (Sao
de la gastrosquisis, sin embargo, no se puede descartar la su- Paulo). 2017;15(4):395–402. https://doi.org/10.1590/s1679-
perioridad de la técnica general-espinal o general con los datos 45082017ao3979 PMID:29364360
obtenidos. Para lograr evidenciar esta superioridad se requeriría 13. Luo D, Wu L, Wu H, Huang W, Huang H. Anesthetic management
realizar un estudio clínico aleatorizado con un número mayor of a neonate receiving prenatal repair of gastroschisis. Int J Clin
de participantes. Exp Med. 2015 May;8(5):8234–7. PMID:26221401
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estadístico de los datos recopilados. 15. Mychaliska GB, Bealer JF, Graf JL, Rosen MA, Adzick NS, Harrison
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Artículo Original

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