Facultad de medicina

Hospital de Especialidades 5 de Mayo ISSSTEP

Título: Manejo de abdomen abierto con diferentes

técnicas, estudio comparativo.

Para obtener el diploma de especialidad en:

CIRUGIA GENERAL

Presenta:
Dr. Jefferson Matt Martínez Abonce

Asesor Experto:
Dr. Héctor Quiroz Domínguez
Cirujano General

Asesor Metodológico:
Dr. Miguel Ángel Martínez Romero
Especialista en Epidemiología
Maestro en Salud Pública
Puebla, Puebla 2017.
Resumen:
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal, unicéntrico y retrospectivo.
de 31 pacientes ingresados en el servicio de cirugía general del Hospital de Especialidades
5 de Mayo ISSSTEP, manejados con alguna técnica de abdomen abierto en un periodo de 7
años, desde enero de 2010 a julio de 2017.

Criterios de inclusión: Pacientes que fueron manejados con alguna técnica de abdomen
abierto por cualquier causa, ambos sexos, mayores de 18 años, cuyo diagnóstico inicial se
haya realizado dentro del Hospital de Especialidades 5 de Mayo ISSSTEP y con expediente
completo.

Resultados y discusión: Los paciente incluidos en éste estudio fueron manejados con las
técnicas de Bolsa de Bogotá (29.2%), relaparotomía electiva (35.4%) y terapia VAC
(Abthera) (35.4%). 58% de la población estudiada fue masculino y el 42% femenino, con
edades entre 18 a 84 años de edad, con una media de 50 años de edad. Los diagnósticos
más comunes fueron sepsis abdominal ya sea secundario por diverticulitis complicada y
perforación intestinal, así como trauma abdominal tanto contuso como penetrante (HPAF Y
HPAB) con y sin sepsis abdominal. El promedio de estancia intrahospitalaria fue de 23
días, con rangos entre 2 a 87 días en general.

En cuanto al promedio de número de reintervenciones, para la bolsa de Bogotá fue de 3,

para relaparotomía fue de 2 y para el sistema VAC fue de 3.El tiempo promedio para el
cierre abdominal definitivo fue de 14 días en sistema VAC, para la bolsa de Bogotá 10 días
y la relaparotomía de 4 días. Se presentó fístula entérica en 12% en la terapia VAC, 6.4%
en bolsa de Bogotá y 3.2% en la relaparotomía electiva. En cuanto a las tasa de mortalidad,
las más bajas se asocian con el sistema VAC y la relaparotomía electiva las cuales
presentaron una tasa de mortalidad del 28% con respecto a la bolsa de Bogotá la cual
presento una tasa de mortalidad del 34%.

Conclusiones: La bolsa de Bogotá comparada con el sistema VAC, tiene las ventajas del
bajo costo, fácilmente reproducible menor tiempo de estancia intrahospitalaria, menor

1
tiempo de incapacidad, menor tiempo para el cierre definitivo, así como menor tasa de
complicación por fístula entérica, sin embargo, lo que haría la diferencia sería la tasa de
mortalidad, la cual es menor en el caso de la terapia VAC.

En cuanto a la relaparotomía electiva, se comprobó que es una buena opción en los casos de
trauma abdominal para control de daños. Solamente resultaron pocos días más de estancia
intrahospitalaria y presentó una tasa de mortalidad discretamente por encima de lo descrito
en la literatura. Por lo demás, los resultados muy aproximados a lo descrito en otros
estudios

2
Introducción:

El abdomen abierto es una estrategia quirúrgica que ha resultado del avance en el manejo
operatorio del paciente con infección intraabdominal complicada o trauma abdominal
grave para el control de los daños.

Los beneficios del abdomen abierto incluyen: la prevención de la hipertensión

intraabdominal y el síndrome abdominal compartimental, permite un acceso más rápido la
identificación temprana de complicaciones intraabdominales (fuga de anastomosis,
isquemia intestinal), y la preservación de una fascia abdominal intacta para un cierre
subsecuente. El abdomen abierto requiere un cierre temporal; diversas técnicas están
disponibles para este cierre temporal abdominal.

El cierre primario de la cavidad abdominal restituye la anatomofisiología parietal,

protegiendo el contenido intraabdominal y disminuyendo las complicaciones de la herida
quirúrgica. Sin embargo, el cierre primario de la pared anterior del abdomen no siempre
está indicado, y en ocasiones es necesario realizar un cierre temporal.

Las indicaciones para el manejo del abdomen abierto son la cirugía de control de daños,
traumatismo abdominal, la sepsis grave de origen abdominal, pancreatitis, fascitis
necrotizante, peritonitis y el síndrome compartimental abdominal.

El abdomen abierto, si bien ofrece diversos beneficios, también crea numerosos riesgos
potencialmente de alta morbilidad (fístula enterica) y mortalidad (sepsis abdominal).

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal, unicéntrico y retrospectivo.

de 31 pacientes ingresados en el servicio de cirugía general del Hospital de Especialidades
5 de Mayo ISSSTEP, manejados con alguna técnica de abdomen abierto en un periodo de 7
años, desde enero de 2010 a julio de 2017, esto con la finalidad de comparar las diferentes
técnicas conocidas en nuestro medio para dicho manejo.

3
Antecedentes

El manejo de abdomen abierto para urgencias abdominales surgió de la necesidad durante

la guerra y tuvo algunos cambios para el manejo en etapas de los defectos en la pared
abdominal de los niños (onfalocele y gastrosquisis).

Los beneficios del manejo con abdomen abierto incluyen la prevención y el

Tratamiento del síndrome de compartimiento abdominal, los cierres temporales en cirugía
de control de daños, la estabilización de defectos traumáticos de la pared abdominal, la
prevención y el tratamiento de la fascitis y la pancreatitis necrosante y los lavados en casos
de peritonitis.

El tratamiento de la sepsis abdominal es prioritariamente quirúrgico, controlando la fuente

de infección, remoción y drenaje de productos tóxicos; aliado a la antibióticoterapia,
soporte ventilatorio y hemodinámia adecuada.

El desarrollo y posteriores modificaciones de esta alternativa quirúrgica se inician en los

años 1905 y 1906, cuando Price y luego Torek demostraron la reducción de la mortalidad
en pacientes con apendicitis, luego de realizar el desbridamiento y lavado de la cavidad
peritoneal. Luego, en 1935, Sperling and Wagensteen notificaron el empleo del abdomen
abierto para prevenir el síndrome compartimental abdominal, hechos que fueron
posteriormente reconocidos por Gross y formulados en su escrito "Chimney Technique for
Gastroschisis". Durante el conflicto bélico de la segunda guerra mundial surge como opción
terapéutica, la realización del abdomen abierto para los heridos de guerra con lesiones
abdominales. Y es Olgivie en 1940 quien, utilizando compresas húmedas estériles y
vaselinadas inicia la primera descripción de esta técnica. Estas gasas o compresas quedaban
fijadas a la aponeurosis con catgut.

El propósito de Olgivie estuvo dirigido a proteger las vísceras intraabdominales y evitar la

retracción de la fascia, proporcionando al paciente una adecuada mecánica ventilatoria. En

4
1960, Artz utiliza la irrigación intraoperatoria con antibióticos y Schummer la irrigación
continua postoperatoria intraperitoneal con el uso de catéteres. En 1967. Schuster publica
su experiencia con el empleo de la malla de teflón y cierre por etapas del onfalocele:
cobertura inicial de las vísceras, operaciones seriadas y reconstrucción diferida de la pared
abdominal. Posteriormente, Smith propuso la utilización de la malla de marlex.

Steimberg, en los años 70 fue el primero en proponer el tratamiento de la cavidad peritoneal

como un absceso, dejándola abierta durante 48-72 horas. En 1973, Mansberger pregona una
forma alternativa de cierre temporal de la pared, a través de una cobertura visceral con
lámina de Silastic. En 1975, Hudspeeth propugnó el desbridamiento radical del peritoneo y
la remoción del material fibrinopurulento que recubre las asas intestinales. En 1979, los
franceses Hay & Maillard difundieron el concepto de "ventre laisses ouvert" al publicar su
experiencia de 64 casos de peritonitis. Teichmann y Wittmann, en 1980, propusieron el
lavado de la cavidad abdominal explorándola diariamente a través de una cremallera
colocada en la malla de marlex.

En Latinoamérica, la aportación más importante a la técnica del abdomen abierto fue el

empleo de la lámina de polivinilo en 1984. Fue idea original de un cirujano del Hospital
San Juan de Dios de Bogotá, O. Borráez, quien utilizó la lámina de la solución
hidroelectrolítica para cubrir temporalmente los órganos intraabdominales. Posteriormente,
este hecho fue difundido en Estados Unidos por K. Mattox, quien la denominó: Bolsa de
Bogotá. En Chile, Juan Reyes (1984), Juan Lombardi (1985) y Federico Hernández (1986);
fueron los pioneros en publicar los resultados de la laparostomía o abdomen abierto.

La utilización de prótesis que protejan los órganos intraabdominales con mínimas

complicaciones es la principal inquietud que enfrenta el cirujano que realiza esta técnica,
utilizándose mallas de materiales absorbibles, no absorbibles y de origen animal.

5
Manejo de abdomen abierto

Es bien sabido que tanto en el manejo de la sepsis de origen abdominal como en el manejo
del trauma abdominal, el impacto del tratamiento quirúrgico es el más importante, ya que
esto general altos costos hospitalarios por días-cama, antibióticos de alto costo, múltiples
intervenciones quirúrgicas, impacto en la incapacidad laboral prolongada y en la economía
familiar del paciente.

En el año 2009, Bjork estableció una clasificación de abdomen abierto según su

complejidad, la que posteriormente modificada por el mismo autor y con el respaldo de la
Sociedad Mundial del Compartimento Abdominal (WSACS) (cuadro 1).

Dicha tipificación representa un paso importante para ordenar y comparar distintas

poblaciones en estudio.

Cuadro 1.

Escala de Björk

1a Abdomen abierto limpio, sin adherencias intestinales o a pared abdominal

1b Abdomen abierto contaminado sin adherencias

2a Abdomen abierto limpio con adherencias

2b Abdomen abierto contaminado con adherencias

3 Abdomen abierto contaminado con formación de fístula

4 Abdomen hostil (congelado) con múltiples adherencias, con incapacidad de cierre de

pared, con o sin fístulas

World J Surg (2009) JUN;33(6):1154-7.

6
Síndrome de compartimiento abdominal

La hipertensión intraabdominal se desarrolla cuando el contenido abdominal se expande y

excede la capacidad de la cavidad abdominal. Dentro de las causas más comunes están la
sangre intraperitoneal, la distensión intestinal, pancreatitis, el edema tisular o el líquido en
el tercer espacio como resultado de la reanimación o la peritonitis.

Escala de Burch:
Grado I: 10-15 mm Hg;
Grado II: 16-25 mm Hg;
Grado III: 26-35 mm H g;
Grado IV:>35 mm Hg.

Basados en dicha clasificación, se recomienda para el estadio I mantener la normovolemia;

para el estadio II, reanimación hipervolémica, y para los estadios III y IV, la descompresión
quirúrgica.

Cirugía de control de daños

El control de daños es una secuencia operatoria modificada, enfocada más hacia la

fisiología del paciente que a la anatomía de las lesiones.
La secuencia consta de:
1. control de daños (identificación de lesiones, control de hemorragia y control de
contaminación).
2. Restitución de la reserva fisiológica del paciente en la UCI.
3. Nueva intervención definitiva.

7
Sepsis intraabdominal severa

El tratamiento de las infecciones intraabdominales es sin duda uno de los más importantes
retos que enfrenta el cirujano general. El diagnóstico de la peritonitis es dependiente del
criterio clínico del médico. El manejo requiere de laparotomías repetidas, asociadas con el
control de la fuente de infección, remover la contaminación con lavados peritoneales,
antibióticoterapia y soporte hemodinámico.

Es importante categorizar tres aspectos:

a) La infección de órganos específicos, como apendicitis y colecistitis.

b) La peritonitis resultante de la extensión de la infección a la cavidad peritoneal.

c) Abscesos intraabdominales consecuencia de la resolución incompleta de la peritonitis.

Actualmente están disponibles 2 estrategias para el manejo de estos pacientes que implican
la utilización de la técnica del abdomen abierto: la relaparotomía planeada o reparo
abdominal por etapas, que consiste en realizar lavados diarios de la cavidad peritoneal hasta
obtener la esterilización de la misma, dejando los órganos abdominales cubiertos por una
prótesis y, la relaparotomía a demanda, la cual implica realizar un primer procedimiento,
intentando cerrar la pared abdominal si fuera posible, y evaluando clínicamente para futuras
reexploraciones.

A continuación se mencionan las siguientes disciplinas para el manejo del abdomen abierto:
abdominostomía cubierta con piel, bolsa de blanco Benavides, bolsa de Bogotá, sistema
VAC, el parche de Wittmann, relaparotomía planeada y la reparación por etapas de pared
abdominal, entre otros.

La cubierta temporal del abdomen debe ser biológicamente inerte, sencilla, rápida, que
presente protección a las vísceras, aponeurosis y piel, y que permita la reexploración de la
cavidad abdominal rápidamente.

Bolsa de Bogotá:

8
Fue implantada por Borráez en Colombia hace aproximadamente 20 años. Se refiere a la
bolsa estéril de líquidos endovenosos de polivinilcloruro o la bolsa estéril recolectara de
orina. Es fácil, rápida de colocar y económica; se la fija a los bordes de la herida o a la
aponeurosis. Sin embargo, la recolocación repetida origina pérdida de tejido considerable.
Algunos autores prefieren esta técnica porque los recambios se realizan al pie de la cama
del paciente, además, de las ventajas antes citadas. Una variante a esta técnica, consiste en
colocar una bolsa de polietileno por debajo del peritoneo cubriendo el contenido
intraabdominal; luego, ésta se extrae por contrabertura a 5 cm por debajo del ángulo
inferior de la herida, cerrando la piel por encima del plástico.

Sistema VAC:

Este sistema de cierre temporal de la cavidad abdominal asistido por vacío fue introducido
en el año 2000 por Barker y, evita la desecación de las vísceras controlando la pérdida de
líquidos. Consiste en colocar una bolsa de polietileno fenestrada sobre las vísceras
abdominales y debajo del peritoneo, luego, se coloca un adhesivo estéril: Ioban o Steridrape
para sellar la herida y se conecta la sonda de drenaje a succión de 100-150 mmHg. Es la
técnica que ofrece mayores ventajas tales como eficiente drenaje con reducción de los
fluidos e inducción a la formación de tejido de granulación; actualmente es la más indicada
para el cierre temporal del abdomen con sepsis, incluyendo al paciente pediátrico.

Relaparotomía electiva:

Se decide a durante o inmediatamente después de la primera operación por peritonitis,

cuando el cirujano decide volver a operar dentro de 1-3 días, independientemente del curso
postoperatorio inmediato del paciente. La decisión de volver a explorar el abdomen es parte
del plan inicial.
En el contexto de infección intraabdominal, la justificación para un nuevo procedimiento es
mejor control, para aseo quirúrgico, anticipando la nueva formación de colecciones

9
infectadas. La inspiración detrás de todo esto es para erradicar o disminuir la magnitud de
SIRS y falla orgánica múltiple.

La relaparotomía tiene como objetivo drenar colecciones infectadas y el control, si es

necesario, las fuentes persistentes de contaminación.
En algunas ocasiones se forman abscesos entre las asas intestinales que deben drenarse y el
intestino entero debe ser cuidadosamente manipulado; en otros casos, particularmente en
los casos de abdomen congelado, es suficiente explorar los espacios alrededor de los
intestinos como son espacios subfrénicos, correderas parietocólicas, hueco pélvico. La
decisión sobre el alcance de la exploración es importante por el peligro mayor que
representa la manipulación a las estructuras adyacentes.

Parche de Wittmann:

Es un dispositivo que consta de 2 hojas de poliamida y polipropileno suturadas a la

aponeurosis que se unen en aposición mediante un sistema Velcro. Dicho dispositivo
facilita mediante la apertura de la malla, el rápido acceso a la cavidad abdominal. Además
preseva el dominio y permite la reaproximación progresiva de la fascia
Favorece la contención adecuada de las vísceras y puede asociarse a un sistema de succión.
Cabe agregar que se trata de un producto comercial de alto costo y difícil disposición en
nuestro medio.

Con dichos métodos se busca evitar el aumento de la presión intraabdominal, reparación de

órganos afectados y aseo de cavidad abdominal.

Algunas de las ventajas y desventajas de cada uno de los métodos antes mencionados son
los siguientes:

• Abdomen abierto: se crea eventración.

• Abdominostomías cubiertas con piel, mallas o materiales plásticos producen
eventraciones y fístulas.

10
 • Relaparotomías planeadas se realizan generalmente a las 48 a 96 horas de la
primera cirugía.
• Sistema VAC: favorece la formación de tejido de granulación, angiogénesis, así
como aspiración de detritus celulares.
• Reparación abdominal organizada por etapas (STAR): se realizan laparotomía
cada 24 a 48 horas con el fin del cierre de la pared abdominal

Una vez corregidos los problemas por los que se decidió optar por un cierre temporal, se
debe decidir si es conveniente el cierre definitivo de la pared abdominal durante el mismo
ingreso o si es preferible diferirlo hasta que el paciente se encuentre en mejores condiciones
nutricionales, fisiológicas y mentales.

El momento óptimo para el cierre abdominal después de un cierre temporal es cuando el

paciente se encuentra estable, su estado nutricional es bueno y la distancia entre los bordes
faciales es 3-7 cm.

11
Justificación

Los beneficios del abdomen abierto incluyen: la prevención de la hipertensión

intraabdominal y el síndrome abdominal compartimental; la identificación temprana de
complicaciones intraabdominales (fuga de anastomosis, isquemia intestinal), y la
preservación de una fascia abdominal intacta para un cierre subsecuente.

Sin importar el método seleccionado para el cierre temporal abdominal, debe tenerse en
mente que el objetivo primario es: Proteger el intestino y prevenir la formación de la fístula
enteroatmosférica. Por otro lado, enfatiza que el libre acceso a un abdomen abierto por
todos los miembros de un servicio de cirugía y de enfermería, sin duda es casi siempre una
garantía para la formación de una fístula.

Por tanto, los mejores resultados del abdomen abierto con el cierre temporal abdominal
seleccionado deberían de cubrir 3 características primordiales:

1. Controlar la fuente de infección, y de los daños en trauma.

2. Disminuir el riesgo de la formación de una fístula entero-atmosférica.

3. Lograr el cierre primario retardado de la fascia.

Las estrategias específicas para prevenir la fístula son: El cubrir todo el intestino expuesto
con epiplón, evitar la sobrecarga hídrica y el edema intestinal, y minimizar lesiones de
laceración en un intestino expuesto.

El manejo del abdomen abierto por medio de las diferentes opciones quirúrgicas para su
tratamiento, no ha sido sustentado por estudios clínicos y su duración es altamente variable
según los protocolos y recursos de la institución donde se maneje el paciente o las
preferencias particulares del médico tratante.

12
Planteamiento del problema

¿Cuál técnica quirúrgica ofrece los mejores resultados para el manejo del abdomen abierto
en pacientes del Hospital de Especialidades 5 de Mayo ISSSTEP?

Hipótesis

HO

No existe diferencia en la técnica quirúrgica utilizada en el manejo de abdomen abierto.

H1

Existe diferencia en la técnica quirúrgica utilizada en el manejo de abdomen abierto.

Objetivos

Objetivo General

• Realizar un análisis comparativo de las diferentes técnicas para el manejo del

abdomen abierto.

Objetivos específicos:

• Cuantificar las características del manejo del abdomen abierto en términos de:
tiempo de cierre de la pared, numero de aseos quirúrgicos requeridos, recambios de
Abthera, días de incapacidad, tiempo de estancia hospitalaria.
• Cuantificar las complicaciones y efectos adversos de cada uno de los tratamientos
(persistencia de infección, mala evolución, los secundarios al manejo establecido).
• Comparar las variables entre las diferentes técnicas para manejo del abdomen
abierto.
• Describir tipo de egreso (mejoría o muerte).

13
Material y métodos

Para la realización de este trabajo se incluyeron a los pacientes manejados con

alguna técnica de abdomen abierto en el servicio de cirugía general del Hospital de
Especialidades 5 de Mayo ISSSTEP.

Se estudió a cada paciente manejado con cualquiera de los tratamientos quirúrgicos antes
mencionados en un estudio comparativo para determinar los beneficios y desventajas de
cada uno de ellos.

Diseño del estudio

• Observacional
• Descriptivo
• Longitudinal.
• Unicéntrico
• Retrospectivo.

Ubicación Tiempo-Espacio

Se incluyeron a los pacientes que fueron manejados con alguna técnica de abdomen abierto
en el Hospital de Especialidades 5 de Mayo ISSSTEP en el periodo comprendido de enero
de 2010 a junio de 2017.

Criterios de selección de las unidades de muestreo

Criterios de inclusión
• Pacientes de ambos sexos
• Pacientes mayores de 18 años
• Pacientes que fueron tratados con alguna técnica de abdomen abierto por cualquier
causa.

14
 • Pacientes cuyo diagnóstico inicial se haya realizado dentro del Hospital de
Especialidades 5 de Mayo ISSSTEP.
• Paciente con expediente completo.

Criterios de exclusión

• Pacientes cuyo diagnóstico inicial se realizó fuera del Hospital de Especialidades 5

de Mayo ISSSTEP.
• Menores de 18 años de edad.

Diseño y tipo de muestreo

Tipo de muestreo
• No probabilístico.

Tamaño de la muestra
• Por el tipo de muestreo fue por cuota.

Definición de variables y medición

VARIABLES TIPO ESCALA DEFINICION DEFINICION

OPERACIONAL CONCEPTUAL
Tipo de manejo Cualitativa Nominal VAC, bolsa de Técnica quirúrgica en
de abdomen nominal Bogotá, bolsa de la cual la
abierto Blanco Benavides, cavidad abdominal es
relaparotomía dejada abierta para el
electiva. tratamiento

Edad Cuantitativa De razón Años 18, 19, 20,…….., 99

continua

15
Género Cualitativa Nominal Grupo taxonómico de Masculino
nominal
la especie humana,
Femenino
que puede ser
masculino o femenino
Tiempo Cuantitativa De razón Número de días entre 1, 2, 3….. 15
requerido para el la primera cirugía y el
cierre definitivo continua cierre definitivo de la
de la pared pared abdominal
abdominal
Comorbilidades Cualitativa Nominal Alteración más o Diabetes mellitus
nominal menos grave de la Hipertensión arterial
salud que existe antes Nefropatía
de un determinado Cardiopatía
momento Neuropatía
Enfermedad
gastrointestinal previa
Sintomatología Cualitativa Nominal Síntomas producidos Dolor abdominal
GI nominal por la manipulación Nausea
de la cavidad Vomito
abdominal y su Diarrea
contenido.
Complicaciones Cualitativa Nominal La presencia de Fístulas, adherencias,
de cada nominal complicaciones perforación, necrosis,
procedimiento derivadas de los abscesos residuales,
elegido. distintos hernias ventrales.
procedimientos
causadas por
condiciones del
paciente o del manejo
establecido
Tiempo de Cuantitativa De razón Tiempo que 1, 2, 3,……, 15
estancia permanece el paciente
hospitalaria continua en el hospital desde su
ingreso hasta su
egreso
Evolución o Cualitativa Nominal Modo en que se Mejoría, muerte.
desenlace nominal resolvió o concluyó el
manejo instaurado.
Días de Cuantitativa De razón Días que no asiste a 1, 2, 3,……, 90
incapacidad trabajar por
continua enfermedad de
estudio.
Reintervenciones Cuantitativa De razón Numero de 1, 2, 3,……, 90
reintervenciones

16
 posteriores a la
primera

Método de recolección de datos

Técnicas y procedimientos

Se solicitó a UDES los nombres de los pacientes que fueron manejados con alguna técnica
de abdomen abierto, tratados de manera inicial en el Hospital de Especialidades 5 de Mayo
ISSSTEP, en un periodo de enero de 2010 a julio de 2017.

Posteriormente se recabaron las variables incluidas en el formato de recolección de datos.

Dichos datos se colocaron en tablas de Excel y se compararon entre sí analizándose con

programa de paquete estadístico para realizar gráficos de resultados y así realizar el análisis
y las conclusiones finales comparando cada tipo de manejo para abdomen abierto.

Análisis de datos

La información se recolectó en una base de datos de Excel y el análisis de la información se

realizó en el paquete Statical Package for the Social Science (SPSS), obteniéndose medidas
de frecuencia, (porcentajes) medidas de tendencia central (media), medidas de dispersión
(desviación estándar). La información se presenta en cuadros y gráficos.

17
 LOGÍSTICA

Recursos:

• Humanos:
o Asesor experto, asesor metodológico e investigador
• Materiales:
o Hojas
o Computadora
o Impresora
o Paquete estadístico

Cronograma de actividades.

ACTIVIDAD OCTUBRE- FEBRERO- ENERO- AGOSTO AGOSTO

ES DICIEMBR DICIEMBRE JULIO 2017 2017
E 2015 2016 2017
Diseño de
protocolo
Revisión de
protocolo
Recolección de
la información
Captura de
datos
Análisis de
información
Presentación de
resultados

18
Resultados:

En éste estudio se incluyeron 31 pacientes los cuales cumplieron con los criterios de
inclusión mencionados anteriormente con edades de 18 a 84 años, una edad media de 50
años. La distribución por género es de 18 (58%) pacientes masculinos y 13 (42%) de
femeninos (Gráfico 1).

Gráfico 1
Distribución por sexo
Enero 2010- Julio 2017

42%

58%

Masculino Femenino

Fuente: cuestionario de recolección de datos técnicas quirúrgicas para manejo de abdomen abierto. ISSSTEP. 2017

19
En cuanto a comorbilidades, en general se distribuyen de la siguiente manera: 20 (64%)
pacientes se refirieron sanos, 7 (22%) pacientes con diabetes mellitus 2, 4 (12%) pacientes
con hipertensión arterial sistémica, y 1(3.2%) paciente con enfermedad renal crónica
(Gráfico 2).

Gráfico 2
Distribución de comorbilidades en general.
Enero 2010- Julio 2017
3.20%

12% Sanos
DM2
22%
HAS
64%
ERC

Fuente: cuestionario de recolección de datos técnicas quirúrgicas para manejo de abdomen abierto. ISSSTEP. 2017

Los diagnósticos fueron los siguientes: 9 (29%) pacientes con Sepsis abdominal secundaria
a diverticulitis, 7 (22.6%) pacientes con trauma abdominal contuso + lesión víscera sólida,
5 (16.1%) pacientes con HPAF + Sepsis abdominal , 4 (12%) pacientes con sepsis
abdominal por perforación intestinal, 2 (6.5%) pacientes con HUIPUCO + sepsis
abdominal por perforación intestinal, 1 (3.2%) paciente con trauma abdominal contuso +
sepsis abdominal por perforación intestinal, 1 (3.2%) paciente con sepsis abdominal
secundario a Enfermedad pélvica inflamatoria, y 2 (6.5 %) HUIPUCO con lesión hepática
(Gráfica 3).

20
 Gráfico 3
Distribución de Diagnósticos.
Enero 2010- Julio 2017
31

26

21

16

11
29%
22.6%
6 16.1%
12%
6.5% 6.5 %
3.2% 3.2 %
1
Sepsis Trauma HPAF + sepsis Sepsis HUIPUCO + HUIPUCO + Trauma Sepsis
abdominal abdominal abdominal abdominal + perforación lesión abdominal abdominal +
secundaria a contuso + perforación intestinal + hepática. contuso + EPI
diverticulitis lesión de intestinal. sepsis perforación
viscera sólida abdominal. intestinal +
sepsis
abdominal
Fuente: cuestionario de recolección de datos técnicas quirúrgicas para manejo de abdomen abierto. ISSSTEP 2017.

El manejo establecido tratamiento utilizadas fueron: 9 (29.2%) pacientes con bolsa de

Bogotá, 11 (35.4%) pacientes con relaparotomía electiva y 11(35.4%) pacientes con terapia
VAC (Gráfica 4).

21
 Gráfico 4
Distribución de manejo establecido.
Enero 2010- Julio 2017
31

26

21

16

35.4 % 35.4 %
11
29.2 %

1
Bolsa de Bogotá Relaparotomía electiva Terápia VAC

Fuente: cuestionario de recolección de datos técnicas quirúrgicas para manejo de abdomen abierto. ISSSTEP. 2017

La distribución de comorbilidades de manera específica con cada manejo establecido quedó

de la siguiente manera: Terapia VAC con 4 (12%) pacientes con DM2 y 2 (6.4%) con
HAS; Relaparotomía electiva con 3 (9.6%) pacientes con DM2 y 1 (3.2%) con ERC; Bolsa
de Bogotá con 2 (6.4%) pacientes con HAS. (Gráfico 5).

22
 Gráfico 5
Distribución de comorbilidades por manejo específico.
Enero 2010- Julio 2017

30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6 12 %
4 9.6%
6.4 % 6.4 %
2 3.2%
0
Bolsa de Bogotá Relaparotomía electiva Terapia VAC

DM 2 HAS ERC

Fuente: cuestionario de recolección de datos técnicas quirúrgicas para manejo de abdomen abierto. ISSSTEP. 2017

La distribución de los manejos establecidos por cada diagnóstico quedó de la siguiente

manera (Gráfica 6):

Bolsa de Bogotá: sepsis abdominal secundaria a diverticulitis 4 (12%) pacientes, HPAF +

sepsis abdominal 3 (9.6%) pacientes, sepsis abdominal + perforación intestinal 1 (3.2%)
paciente, trauma abdominal contuso + perforación intestinal + sepsis abdominal 1 (3.2%)
paciente.

Relaparotomía electiva: sepsis abdominal secundaria a diverticulitis 1 (3.2%) paciente,

trauma abdominal contuso + lesión de víscera sólida 7 (22.5%) pacientes, HPAF + sepsis

23
abdominal 1 (3.2%) paciente, HUIPUCO + perforación intestinal + sepsis abdominal 2
(6.4%) pacientes, HUIPUCO + lesión hepática 2 (6.4%) pacientes.

Terapia VAC: sepsis abdominal secundaria a diverticulitis 3 (9.6%)paciente, HPAF +

sepsis abdominal 2 (6.4%) pacientes, sepsis abdominal + perforación intestinal 3 (9.6%)
pacientes, HUIPUCO + perforación intestinal + sepsis abdominal 1 (3.2%) paciente,
hepática 2 (6.4%) pacientes, sepsis abdominal + EPI 1 (3.2%) paciente.

Gráfico 6
Distribución de manejo establecido por diagnóstico.
Enero 2010- Julio 2017

30
Sepsis abdominal secundaria a diverticulitis
28 Trauma abdominal contuso + lesión de viscera sólida
26 HPAF + sepsis abdominal
24 Sepsis abdominal + perforación intestinal
HUIPUCO + perforación intestinal + sepsis abdominal.
22
HUIPUCO + lesión hepática
20
Trauma abdominal contuso + perforación intestinal + sepsis abdominal.
18 Sepsis abdominal + EPI
16
14
12
10
8 22.5%
6
12%
4 9.6% 9.6% 9.6%
6.4%6,4% 6.4%
2 3.2% 3.2% 3.2% 3.2% 3.2% 3.2%
0
Bolsa de Bogotá Relaparotomía electiva Terapia VAC

Fuente: cuestionario de recolección de datos técnicas quirúrgicas para manejo de abdomen abierto. ISSSTEP. 2017

24
Distribución de las complicaciones de acuerdo al manejo específico establecido (Tabla 1),
(Gráfica 7):

Tabla 1: Complicaciones por manejo específico

Fístula Oclusión Hemorragia Hernia Absceso

enterocutánea intestinal incisional residual
Bolsa de 2 0 0 2 0
Bogotá
Relaparotomía 1 0 5 0 1
electiva
Terapia VAC 4 4 0 1 0

Gráfica 7
Complicaciones por manejo específico
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6 16.12%
12.9%12.9%
4 6.4% 6.4%
2 3.2% 3.2% 3.2%
0
Bolsa de Bogotá Relaparotomía Terápia VAC

Fístula enterocutánea Oclusión intestinal Hemorragia Hernia incisional Absceso residual

Fuente: cuestionario de recolección de datos técnicas quirúrgicas para manejo de abdomen abierto. ISSSTEP. 2017

25
La sintomatología gastrointestinal referida durante el tratamiento fue dolor abdominal en 11
(35.4%) de los pacientes, de los cuales 5 (45.4%) corresponde a bolsa de Bogotá, 4 (36.3%)
a terapia VAC y 2 (18.1%) a relaparotomía electiva. Los 20 pacientes restantes cursaron sin
sintomatología (64.5%), (Gráfica 8).

Gráfica 8
SINTOMATOLOGÍA REFERIDA DURANTE TRATAMIENTO
Sintomatología dolorosa
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7 45.4 %
5 36.3%
3 18.1%
1
Dolor abdominal

Bolsa de Bogotá Relaparotomía electiva Terápia VAC

Fuente: cuestionario de recolección de datos técnicas quirúrgicas para manejo de abdomen abierto. ISSSTEP. 2017

El número de reintervenciones desde la primera cirugía hasta el cierre definitivo de la pared

abdominal de acuerdo a cada manejo fue de la siguiente manera: Bolsa de Bogotá con una
mediana de 3 reintervenciones. Relaparotomía electiva con una mediana de 2
reintervenciones. Terapia VAC con una mediana de 3 reintervenciones (Gráfica 9).

26
 Gráfica 9.
PROMEDIO DE REINTERVENCIONES REALIZADAS DESDE LA PRIMER
CIRUGÍA HASTA EL CIERRE DEFINITIVO DE LA PARED ABDOMINAL

3 3 3

2
2

0
Bolsa de Bogotá Relaparotomía electiva Terápia VAC

Fuente: cuestionario de recolección de datos técnicas quirúrgicas para manejo de abdomen abierto. ISSSTEP. 2017

El número de días para el cierre definitivo de la pared abdominal desde la primer

intervención quirúrgica se distribuyó de la siguiente manera: Bolsa de Bogotá desde 2
hasta 20 días, con una mediana de 10 días; relaparotomía electiva con un mínimo de 1 hasta
8 días, con una mediana de 4 días; terapia VAC con un mínimo de 12 y un máximo de 22
días, con una mediana de 14 días (Gráfica 8).

27
 Gráfica 10.
PROMEDIO DE DÍAS PARA CIERRE DEFINITIVO DE PARED ABDOMINAL
16 14
14

12
10
10

6
4
4

0
Bolsa de Bogotá Relaparotomía electiva Terápia VAC

Fuente: cuestionario de recolección de datos técnicas quirúrgicas para manejo de abdomen abierto. ISSSTEP. 2017.

El tiempo mínimo de estancia intrahospitalaria en general fue de 2, el máximo fue de 87,

con una media de 23 días.

De manera específica, con bolsa de Bogotá la estancia intrahospitalaria mínima fue de 6

días, a máxima de 87 días, con una media de 17.5 días. Con relaparotomía electiva la
estancia mínima fue de 2 días y la máxima de 80 días, con una mediana de 11.5 días. Con
terapia VAC la estancia mínima fue de 16 días y la máxima de 50 días, con una mediana de
25 días (Gráfica 11).

28
 Gráfica 11.
PROMEDIO DE DÍAS DE ESTANCIA INTRAHOSPITALÁRIA

30

25
25

20
17.5

15
11.5

10

0
Bolsa de Bogotá Relaparotomía electiva Terapia VAC

Fuente: cuestionario de recolección de datos técnicas quirúrgicas para manejo de abdomen abierto. ISSSTEP. 2017

Los días de incapacidad en general fueron desde 0 hasta 120, con una media de 34 días.

De acuerdo a cada manejo, los días de incapacidad se distribuyeron de la siguiente manera:

bolsa de Bogotá con un mínimo de 28 días, máximo de 100 días y una mediana de 41.5
días; relaparotomía electiva con un mínimo de 28 días, máximo de 120 días y una mediana
de 35 días; Terapia VAC con un mínimo de 50 días, máximo de 88 días y una mediana de
54 días (Gráfica 12).

29
 Gráfica 12.
PROMEDIO DE DÍAS DE INCAPACIDAD.

60
54

50

42
40
35

30

20

10

0
Bolsa de Bogotá Relaparotomía electiva Terapia VAC

Fuente: cuestionario de recolección de datos técnicas quirúrgicas para manejo de abdomen abierto. ISSSTEP. 2017

En cuanto al desenlace, 22 (70.9%) pacientes evolucionaron a la mejoría de los cuales 6 (66

%) correspondieron a bolsa de Bogotá, 8 (72%) a relapatomía electiva y 8 (72%) a terapia
VAC (Gráfica 14).

Se registraron 9 (29.1%) defunciones. Falleciendo 3 (44%) pacientes con bolsa de Bogotá,

3 (28%) pacientes con relaparotomía electiva y 3 (28%) pacientes con terapia VAC
(Gráfica 14).

30
 Gráfica 13.
MEJORÍA DE ACUERDO A MANEJO ESTABLECIDO.
30

25

20

15

10
72% 72%
66%
5

0
Bolsa de Bogotá Relaparotomía electiva Terápia VAC

Fuente: cuestionario de recolección de datos técnicas quirúrgicas para manejo de abdomen abierto. ISSSTEP. 2017

Gráfica 14.
MUERTES DE ACUERDO A MANEJO ESTABLECIDO.
30

27

24

21

18

15

12

6
34% 28% 28%
3

0
Bolsa de Bogotá Relaparotomía Electiva Terapia VAC

Fuente: cuestionario de recolección de datos técnicas quirúrgicas para manejo de abdomen abierto. ISSSTEP. 2017.

31
Discusión de resultados

El manejo de abdomen abierto con sus diferentes opciones en los casos de abdomen hostil
con sepsis así como en los casos de trauma abdominal para control de daños, está bien
descrito en la literatura, con el fin de permitir un acceso inmediato a la cavidad abdominal y
un cierre libre de tensión, cada uno con resultados variables de acuerdo a cada manejo
establecido.

Los paciente incluidos en éste estudio fueron manejados con las técnicas de Bolsa de
Bogotá (29.2%), relaparotomía electiva (35.4%) y terapia VAC (Abthera) (35.4%).

En cuanto al género, el 58% de la población estudiada fue masculino y el 42% femenino,

con edades entre 18 a 84 años de edad, con una media de 50 años de edad.

En este estudio se incluyeron pacientes con diagnóstico de sepsis abdominal ya sea

secundario por diverticulitis complicada y perforación intestinal, así como trauma
abdominal tanto contuso como penetrante (HPAF Y HPAB) con y sin sepsis abdominal.

Acerca de la estancia hospitalaria en la literatura se comenta un promedio en general de 36

días con rangos entre 3 y 98 días aproximadamente de manera general. Para el sistema
VAC, L.López Quintero et al. menciona un promedio de 24.7 días. Iñaguazo et al.
menciona para bolsa de Bogotá un promedio de 25.7 días. Leonher en el caso de la
relaparotomía planeada, comenta un promedio de 8.5 días. Así mismo, se comenta un
promedio de número de reintervenciones para bolsa de Bogotá de 6, relaparotomía de 2, y
para sistema VAC de 3.

En este estudio el promedio de estancia intrahospitalaria fue de 23 días, siendo menor

comparado con la literatura, con rangos entre 2 a 87 días en general. De manera específica
p, en bolsa de Bogotá fueron 17.5 días, para la relaparotomía fueron 11.5 días y para terapia
VAC de 25 días en promedio. En cuanto al promedio de número de reintervenciones, para
la bolsa de Bogotá fue de 3, para relaparotomía fue de 2 y para el sistema VAC fue de 3.

Cheatham et al., en un estudio comentan el tiempo promedio para el cierre abdominal

definitivo fue de 17 días en sistema VAC, para la bolsa de Bogotá 12 días y la

32
relaparotomía de 4 días. En nuestro estudio prevalece cercano a lo descrito, siendo de 14,
10 y 4 días respectivamente.

Está bien descrito en la literatura, una de las complicaciones más comunes y que más
morbilidad agrega a la situación de base son las fístulas entéricas. 80% de los casos son
consecuencia de alguna cirugía abdominal, erosionando y favoreciendo la pérdida de la
continuidad de la pared intestinal.

En una revisión de la literatura, Boele van Hensbroek et al., determinaron en pacientes con
sepsis abdominal y alguna opción de manejo de abdomen abierto, que las tasas más bajas
de fístula intestinal se asociaron con la bolsa de Bogotá (0%) y el sistema VAC (2.9%).

Algunas publicaciones han señalado un aumento de la incidencia de fistulas

enteroatmosféricas con el uso del sistema VAC, y como podemos observar en nuestro
estudio ésta complicación se presentó en un 12% en la terapia VAC, 6.4% en bolsa de
Bogotá y 3.2% en la relaparotomía electiva.

Otras complicaciones que se presentaron en nuestro estudio fueron hemorragia en 16% de

los pacientes con relaparotomía electiva, oclusión intestinal en 12.9% de los pacientes con
sistema VAC, hernia ventral en 6.4% en bolsa de Bogotá y 3.2% en sistema VAC, así como
3.2% absceso residual en relaparotomía electiva.

Hablando de los días de incapacidad, no hemos encontrado nada descrito en la literatura,

sin embargo en éste estudio encontramos un promedio de 42 día para la bolsa de Bogotá, 35
días para la relaparotomía electiva y 54 día en el caso de la terapia VAC

En cuanto a la tasa de mortalidad, según el estudio de Boele van Hensbroek et al que las
tasas de mortalidad más bajas se asocian con sistema VAC (18%). Esto se mantiene en
nuestro estudio con un 28%. Iñaguazo et al. menciona para la bolsa de Bogotá una tasa de
mortalidad del 40 %, en nuestro estudio fue de 34%. Para la relaparotomía electiva en
trauma abdominal, Feliciano et al. presentaron una tasa de mortalidad del 20%, para nuestro
estudio fue del 28%.

33
Conclusiones

La técnica del abdomen abierto contribuye a mejorar el cuadro clínico disminuyendo la

mortalidad. El empleo de la terapia VAC y Bolsa de Bogotá son buenas alternativas para el
manejo de pacientes con sepsis abdominal severa.

La bolsa de Bogotá comparada con el sistema VAC, tiene las ventajas del bajo costo,
fácilmente reproducible menor tiempo de estancia intrahospitalaria, menor tiempo de
incapacidad, menor tiempo para el cierre definitivo, así como menor tasa de complicación
por fístula entérica, sin embargo, lo que haría la diferencia sería la tasa de mortalidad, la
cual es menor en el caso de la terapia VAC.

En cuanto a la relaparotomía electiva, se comprobó que es una buena opción en los casos de
trauma abdominal para control de daños. Solamente resultaron pocos días más de estancia
intrahospitalaria y presentó una tasa de mortalidad discretamente por encima de lo descrito
en la literatura. Por lo demás, los resultados muy aproximados a lo descrito en otros
estudios.

Por último el tratamiento de los pacientes con sepsis abdominal requiere de la colaboración
multidisciplinaria que involucra el manejo clínico, el soporte nutricional y quirúrgico.

La mortalidad observada es secundaria a las complicaciones por la disfunción

multiorgánica y no asociada a alguna técnica de abdomen abierto.

34
Bioética:

En este estudio se respeta lo señalado en la Ley General de Salud para la investigación

clínica. Los datos son confidenciales y anónimos. No se necesitó el consentimiento
informado por las características del estudio.

La información obtenida se manejará con la confidencialidad correspondiente, por lo tanto

nunca aparecerá el nombres y número de afiliación de las personas de las cuales se recabó
la información, así como los resultados de los mismos.

Éste protocolo cumple con los principios básicos enunciados según los códigos
internacionales de bioética en la investigación médica.

35
Anexos:

FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Nombre del paciente: _____________________________________
Edad: ________ Género: ___________
Comorbilidades: _____________________________________________________
Diagnóstico: ________________________________________________________
Manejo establecido:
Bolsa de Bogotá: ___

Terapia VAC: ___

Bolsa de blanco Benavides: ___

Relaparotomía electiva: ___

Número de reintervenciones posteriores a la inicial: ___________

Complicaciones: _______________________________
Tiempo requerido para cierre definitivo de pared abdominal: _______________
Sintomatología gastrointestinal:
Dolor: ___
Nauseas: ___
Emesis: ___
Distensión: ___
Tiempo de estancia intrahospitalaria: ____________________
Días de incapacidad: __________________
Desenlace:
Mejoría: __
Muerte: __

36
Bibliografía:

1.- Ernesto Andrade*Andrés Felipe Mejía*Manejo de abdomen abierto: nuevo

concepto en cirugía abdominal Am J Gastroenterol advance online publication, 30
July 2013;

2.- Björck M1, Bruhin A, Cheatham M, Hinck D, Kaplan M, Manca G, Wild T, Windsor A.
Classification--important step to improve management of patients with an open abdomen,
World J Surg. 2009 Jun;33(6):1154-7.

3.- Zinner M. Maingot’s abdominal operations. Stamford, CT.: Appleton & Lange,
1997.

4. Wittman D., Walker A. Peritonitis and intrabdominal infection. In: Schwartz S.,
Shires G. editors. Principles of surgery. Sixth edition , New York: McGraw-Hill,
1991.

5. Borráez O. Abdomen abierto. En: Quintero, Nieto, Lerma, editores. Infección en

cirugía . Bogotá, D.C., Editorial Médica Panamericana, 2001.

6.- García-Sabrido JL, Tellado JM, Christou NV, Polo JR,Valdecantos E. Treatment
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Vacuum-assisted closure: State of the clinic art.Plast Reconstr Surg. 2006;117 7
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8.-Orgill DP, Bayer LR. Update on negative-pressure woundtherapy. Plast Reconstr

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9.- Garner GB, Ware DN, Cocanour CS, Duke JH, McKinley BA,Kozar RA, et al.
Vacuum-assisted wound closure provides early fascial reapproximation in trauma
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10.-Manejo del abdomen abierto. Los mejores resultados. Dr. Humberto Arenas
Márquez. Cirujano General Vol. 32 Supl. 1 – 2010

11.- ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. COMITÉ DE

ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA , GUÍA DE PRÁCTICA
CLÍNICA ABDOMEN HOSTIL, MÉXICO D.F. OCTUBRE DEL 2014

37