ESTREÑIMIENTO

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ESTREÑIMIENTO consiste en la defecación persistentemente difícil, poco frecuente o en apariencia

incompleta.
ETIOLOGIA Desde el punto de vista fisiopatológico, el estreñimiento crónico se debe por lo regular al consumo insuficiente de
fibra o líquidos o por trastornos del tránsito por el colon o de la función anorrectal consecutivos a algún problema
neurogastrointestinal, la acción de ciertos fármacos, edad avanzada o cualquiera de las múltiples enfermedades
sistémicas que afectan al tubo digestivo

ANAMNESIS La anamnesis detallada debe profundizar en los síntomas del paciente y confirmar si existe realmente
estreñimiento, con base en la frecuencia (p. ej., menos de tres evacuaciones por semana), consistencia de las heces
(pastosas o duras), esfuerzos excesivos para defecar, larga duración del acto de la defecación o necesidad de apoyar
el perineo o de manipular con los dedos la región anorrectal
Si existe pérdida de peso, hemorragia rectal o anemia, además del estreñimiento, es indispensable realizar una
sigmoidoscopia y además un enema con material radiopaco o una colonoscopia, sobre todo en pacientes > 40 años,
con el fin de descartar una enfermedad estructural como cáncer o estenosis.

Medición del cinco días después de ingerir el material radiopaco se obtiene una radiografía, la cual debe
indicar que 80% del marcador ha sido eliminado del colon sin el uso de laxantes o enemas. Este
tránsito del método no permite valorar el tránsito por el estómago ni el intestino delgado. Una técnica
colon alternativa incluye ingestión de 24 marcadores radiopacos en tres días sucesivos y una
radiografía abdominal el cuarto día. El número de marcadores contados en la radiografía permite
calcular el tránsito colónico en horas. La acumulación de gas en el recto entre el nivel de las
espinas isquiáticas y el borde inferior de las articulaciones sacroiliacas sugiere la presencia de un
trastorno de la evacuación rectal como causa del estreñimiento.
El estudio radioisotópico con una cápsula de liberación retardada que contiene partículas
radiomarcadas es un método no invasor y de baja exposición a la radiación que se ha utilizado
para averiguar si la función del colon durante 24 a 48 h es normal, rápida o lenta.
Pruebas anorrectales y del piso de la pelvis
Se sospecha la existencia de trastornos funcionales del piso pélvico cuando hay
dificultades para evacuar el recto, sensación persistente de ocupación rectal, dolor
rectal y necesidad de acudir a la extracción digital de las heces, de comprimir la
pared posterior de la vagina, de apoyar el perineo durante el esfuerzo de la
defecación y de realizar un esfuerzo excesivo. Estos síntomas importantes deben
compararse con la sensación de evacuación rectal incompleta que es habitual en el
IBS.

La valoración psicológica formal permite detectar trastornos de la alimentación,


“aspectos de control”, depresión o cuadros de estrés postraumático, que pueden
mejorar con intervención cognitiva de otra índole y ser importantes para recuperar la
calidad de vida en individuos cuyo cuadro inicial es de estreñimiento crónico.
Una prueba clínica sencilla que puede realizarse en el consultorio para
comprobar la falta de relajación del músculo puborrectal consiste en pedir al
paciente, durante el tacto rectal, que haga fuerza para expulsar el dedo índice.
El movimiento del músculo puborrectal hacia atrás durante el esfuerzo indicará
si hay buena coordinación de los músculos del piso de la pelvis. El movimiento
anterior con contracción paradójica o descenso perineal limitado (< 1.5 cm)
durante la evacuación simulada indica disfunción del piso pélvico.
ambién es bastante fácil medir clínicamente el descenso perineal al colocar al
paciente en decúbito lateral izquierdo y observar si el descenso del perineo es
escaso o nulo (< 1.5 cm indica un trastorno funcional del piso de la pelvis) o si los
esfuerzos provocan demasiado abombamiento perineal con respecto a los
puntos óseos de referencia (> 4 cm indican descenso perineal excesivo).
Un estudio útil de la evacuación es la prueba de expulsión de un globo. Se coloca
una sonda vesical con un globo en la punta, que se infla con 50 mL de agua. En
circunstancias normales el individuo sentado en un retrete o en decúbito lateral
izquierdo puede expulsarlo; en la posición lateral se cuantifica el peso necesario
para facilitar la expulsión del globo y normalmente esta se da al agregar menos
de 200 g o sin ayuda antes de 1 minuto.
La manometría anorrectal, si se utiliza para valorar a sujetos con estreñimiento
extenso, puede ayudar a identificar un tono excesivamente alto en el reposo (>
80 mm Hg) o de contracción del esfínter anal, lo cual sugiere anismo (espasmo
del esfínter mencionado). Dicho estudio también identifica síndromes raros,
como la enfermedad de Hirschsprung del adulto, porque falta el reflejo inhibidor
rectoanal.
La defecografía (enema dinámico de bario que incluye proyecciones laterales
practicadas durante la expulsión del material de contraste) permite identificar
“anormalidades leves” en muchos pacientes; los signos más notables son los
cambios medidos en el ángulo rectoanal, los defectos anatómicos del recto,
como prolapso de su mucosa interna y enteroceles o rectoceles.
Las valoraciones neurológicas (como la electromiografía) son más útiles para
valorar a los pacientes con incontinencia que para los que tienen síntomas
compatibles con obstrucción de la defecación. La ausencia de signos
neurológicos en los miembros inferiores indica que cualquier dato objetivo de
desnervación del músculo puborrectal se debe a una lesión de la pelvis (p. ej.,
obstétrica) o a la distensión del nervio pudendo consecutiva a esfuerzos crónicos
de larga duración. El estreñimiento es frecuente en sujetos con lesiones
medulares, enfermedades neurológicas como la de Parkinson, esclerosis
múltiple y neuropatías de origen diabético.
En resumen, la prueba de expulsión de un globo es importante para la detección
selectiva de los trastornos funcionales anorrectales. En casos raros, el examen
anatómico del recto y los esfínteres anales y la valoración de la relajación del
piso pélvico son las herramientas para valorar a los pacientes con sospecha de
defecación obstruida, acompañada de síntomas de prolapso de la mucosa rectal,
presión sobre la pared vaginal posterior para facilitar la defecación (sugestiva de
rectocele anterior) o cirugía pélvica previa complicada por enterocele.
TRATAMIENTO os pacientes con estreñimiento se tratan con agentes formadores de masa (fibra,
Psilio), fármacos osmóticos (leche de magnesia, lactulosa, polietilenglicol), fármacos
secretores (lubiprostona, linaclotida, plecanatida, tenapanor) fármacos procinéticos
o laxantes estimulantes (lo que incluye difenilmetanos como bisacodilo y picosulfato
de sodio y agonistas de 5-HT 4 como prucaloprida y tegaserod). Si una prueba
terapéutica de tres a seis meses falla y no existe defecación obstruida, debe
considerarse la colectomía laparoscópica con ileorrectostomía. Sin embargo, esto no
debe hacerse si hay evidencia de un trastorno en la evacuación o alteración
generalizada de la motilidad gastrointestinal. Está justificado el envío del enfermo a
un centro especializado para la práctica de más pruebas de la función motora del
colon. La decisión de recurrir a la cirugía se facilita en casos de megacolon y
megarrecto. Las complicaciones posquirúrgicas comprenden la obstrucción de
intestino delgado (11%) y expulsión involuntaria de excremento, particularmente
durante la noche en el primer año después de la operación. La frecuencia de
defecación incluye tres a ocho sesiones al día durante el primer año, para disminuir a
una a tres al día en el segundo año después de la cirugía.

Los pacientes que padecen trastornos mixtos (evacuación y tránsito o motilidad)


deben aprender a reutilizar el piso de la pelvis (biorretroalimentación y relajación
muscular), buscar asesoría psicológica y seguir el asesoramiento en cuanto a la
alimentación. Si los síntomas son intratables a pesar de la biorretroalimentación y el
tratamiento médico óptimo, pueden considerarse la colectomía e ileorrectostomía,
siempre que se resuelva el trastorno de la evacuación y el tratamiento médico
optimizado falle. En personas con la sola disfunción del piso pélvico, la rehabilitación
por biorretroalimentación conlleva un índice de buenos resultados de 70 a 80%,
medido por la obtención de hábitos defecatorios cómodos. Los intentos para tratar
la disfunción del piso pélvico por cirugía (corte del esfínter anal interno-músculo
puborrectal) o inyecciones con toxina botulínica han producido resultados
mediocres y se han abandonado en gran medida.

SDSDS

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