COMA

MIXEDEMATOSO
Dr. Jorge Calderón Ticona
Medico Endocrinólogo
Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Curso “Emergencias Endocrinas”

22 de Julio del 2005
 Las
Meninas
Diego Velasquez
España
1656-1657

Museo del
Prado
Madrid
 Las
Meninas
Diego Velasquez
España
1656-1657

Museo del
Prado
Madrid
Dr. Jorge Calderón T.
Dr. Jorge Calderón T.
Dr. Jorge Calderón T.
 ACCION DE LA
HORMONA TIROIDEA

Dr. Jorge Calderón T.

 ACCION DE LA HORMONA TIROIDEA

Dr. Jorge Calderón T.

 ACCION DE LA HORMONA
TIROIDEA
TPO es una glicoproteina
• que contienen grupo
hemo localizada en la
membrana celular del
folículo tiroideo.

Dr. Jorge Calderón T.

 ACCION DE LA HORMONA TIROIDEA

Dr. Jorge Calderón T.

ACCION DE LA HORMONA
TIROIDEA

Dr. Jorge Calderón T.

 ACCION DE LA HORMONA
TIROIDEA
•

Dr. Jorge Calderón T.

Pseudopods engulfing colloid. (Scanning electron microscopic
photo provided by Dr. J. Dumont, Brussels)
 Acción de
las
• hormonas
tiroideas

NEJM
2002

Dr. Jorge Calderón T.

 Mecanismo de acción de la
Hormona Tiroidea
„ T3 ingresa a la célula (transportador)
„ Une a Rcptr Nc de T3 (complejo)
„ Activa la transcripción de genes.
„ Ca / ATP asa y Foslambdan en RER.

„ Miosina

„ Rcptor B Adrenergico

„ Adenil ciclasa

„ GMP

„ Canales Na / Ca, Na / K ATP asa

Genes Asociados a Hormona Tiroidea

ESTIMULAN INHIBEN
„ Alfa de Miosina Beta miosina
„ Ca/ATP asa RER Fosfolamban
„ Rcptor B Adrenerg Adenil ciclasa V VI
„ Prot reguladora GMP Rcptor Nc T3
„ Na / K ATP asa Na / Ca
„ Canales de K depend
de voltaje.
 Efecto de la hormona tiroidea
en el sistema cardiovascular
Termogenesis Resistenc Vasc Sist Vasodilatación local

Vol llenado arterial

Tri yodo tironina

Reabsorc Na Renal

Cronotropismo
Gasto cardiaco Volumen Sanguineo
Inotropismo
Cambios en la función cardiovascular en
el hipertiroidismo
VARIABLE Normal Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Resist Vasc S 1500 1700 700 1200 2100 2700
Frecuencia C 72 - 84 88 - 130 60 - 80
Fraccion Eyec. 50 - 60 > 60 < 60
Gasto 4 - 6 >7 < 4.5
cardiaco
Relajac Isovol 60 - 80 25 - 40 > 80
Volumen sang 100 105.5 84.5

Minzt et al . J Clin Endocrinol Metab 1991; 73 146-50.

Acciones de la hormona tiroidea

Dr. Jorge Calderón T.

 Coma Mixedematoso
• Es una complicacion extrema del
hipotiroidismo
• Existe multiples fallas del organismo con
deterioro mental progresivo.

Dr. Jorge Calderón T.

 Coma Mixedematoso
• El termino Mixedema se refiere al edema
de piel y tejidos blandos que ocurre en el
hipotiroidismo.
• El coma se produce cuando la respuesta
compensatoria del organismo es
sobrepasada por un factor
descompensante como una infeccion.

Dr. Jorge Calderón T.

 Coma Mixedematoso
• Se requiere COMA para el diagnostico?
• NO.
•La mayoria de veces se requiere un
deterioro del estado de conciencia.

•La mortalidad esta entre el 30% al 60%.

Dr. Jorge Calderón T.

 EPIDEMIOLOGIA
• Hipotiroidismo es 4 X mas frecuente en
mujeres.
• El Coma Mixedematoso es mas frecuente
en mujeres (80%)
• Ocurre casi exclusivamente en mayores
de 60 años.

Dr. Jorge Calderón T.

 EPIDEMIOLOGIA

• > 90% de los casos se dan en épocas de

invierno.

•Existe una perdida asociada a la edad de

la habilidad del organismo de autoevaluar
la temperatura y producir calor

Dr. Jorge Calderón T.

 Caracteres históricos
• Hipotiroidismo de larga data. Sin
embargo no ha sido diagnosticado.
•Se escriben síntomas clásicos como
fatiga constipación, ganancia de peso,
intolerancia al frió, voz gruesa, piel seca
pálida y fría.
•Personas de la tercera edad tienen
presentaciones atípicas de la enfermedad.

Dr. Jorge Calderón T.

 Factores
descompensantes
• Quemaduras
• Retención de CO 2.
• Hemorragia gastrointestinal.
• Hipoglicemia.
• Hipotermia.
• Infección:
•Neumonia.
•Influenza
•ITU.
•Sepsis.

Dr. Jorge Calderón T.

Factores Precipitantes
• Enfermedad Cerebro vascular.
• Cirugía.
• Trauma.
• Medicación:
•Amiodarona.
•Anestesia.
•Barbitúricos.
•Beta bloqueadores.
•Diuréticos.
•Litio.
•Narcóticos.
•Fenotiazidas
•Fenitoina.
•Tranquilizantes.
Dr. Jorge Calderón T.
 Evento precipitante
• Altera los mecanismos homeostasicos
del paciente hipotiroideo.

•Un factor precipitante es la falla en

reinstalar la terapia de reemplazo tiroideo
en la hospitalizacion.

Dr. Jorge Calderón T.

 Causas
• El 98% de los casos el hipotiroidismo es primario y casi
siempre de origen autoinmune.

Patogénesis
Disminuye el estímulo de la bomba Na-K-ATPasa de la
membrana celular con una disminución del metabolismo
basal y consumo de oxigeno.

Disminuye el impulso ventilatorio con hipoventilación

alveolar y condiciona mayor retención de dióxido de
carbono lo que empeora la hipoxia alterando el cociente
ventilación perfusión.
Dr. Jorge Calderón T.
 Patogenesis
Se produce una disminución en el número de receptores;
betaadrenérgicos, condicionan bradicardia, disminución
del volumen de eyección y descenso del gasto cardiaco.

Cardiomegalia e hipertensión diastólica, derrame

pericárdico.

Disminuye el flujo plasmático renal y filtración

glomerular, disminuye la reabsorción de sodio en los
túbulos renales déficit en la excreción de agua

Dr. Jorge Calderón T.

 Patogenesis
Disminuye el flujo plasmático renal y filtración
glomerular, disminuye la reabsorción de sodio
en los túbulos renales déficit en la excreción de
agua

El volumen sanguíneo puede llegar a disminuir

un 20% en respuesta a la vasoconstricción

Dr. Jorge Calderón T.

 Etiologia
• Hipotiroidismo primario.
• Tiroiditis.
•Tiroiditis de hashimoto
•Tiroiditis silente
•Tiroiditis post parto
• Cirugia: Tiroidectomias totales o subtotales en BMN o
Cancer o enfermedad de Graves.
• Post Yodo 131.
• Yatrogenico: antitiroideos, amiodarona,
difenilhidantoina, radioterapia cervical.
• Defectos congénitos de la hormonogenesis, agenesia
de la hormona tiroidea.

Dr. Jorge Calderón T.

 Coma Mixedematoso
• Hipotiroidismo secundario:
• Radiación.
• Cirugía post hipofisiaria.
• Síndrome de Sheehan
• Tumores.
• Enfermedades infiltrativas: granulomatosis,
sarcoidosis

Dr. Jorge Calderón T.

 Cuadro Clnico
CRITERIOS DE GRAVEDAD

Hipotermia, Si Temp rectal < 32º C.

Hipoglucemia severa si coexiste con insuficiencia suprarrenal

(Síndrome de Schmidt).
Hiponatremia dilucional por síndrome de secreción inadecuada de
hormona antidiurética (SSIADH)
Hipercapnia y acidosis respiratoria por transtornos ventilatorios
con depresión respiratoria,
Hipotensión arterial
Bradicardia intensa
Hiporreflexia
Disminución del nivel de conciencia, estupor, coma

Dr. Jorge Calderón T.

 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

El diagnóstico de coma mixedematoso requiere

una alta sospecha clínica.

Criterios de sospecha:
Paciente con Historia Clínica compatible;
Intensificación de los criterios clínicos del
hipotiroidismo y presencia de los criterios
clínicos de gravedad.

Dr. Jorge Calderón T.

 S. NERVIOSO
Enlentecimiento de funciones intelectuales, con
disminución de memoria, apatia, somnolencia, psicosis
Letargia y coma.
Demencia.
Cefalea común.
Depresión resistente al tratamiento.
Síndrome del tunel del carpo.
Ataxia cerebelosa o alteraciones psiquiátricas.

Dr. Jorge Calderón T.

 Hipotermia
• Usualmente la temperatura es < 35.5°C.
• La hipoglicemia o hipotermia pueden
desencadenar el coma mix.
• Algunos pacientes pueden presentar
temperaturas normales.

Dr. Jorge Calderón T.

 S. CARDIOVASCULAR
• Cardiomegalia.
• Derrame pericárdico
• ECG:
•Bradicardia sinusal,
•Prolongación del segmento PR,
•Menor amplitud de onda P y del complejo QRS,
•Aplanamiento o inversión de la onda T.
•Elevación CPK, LDH, AST, ALT, con IMA o angina.

Dr. Jorge Calderón T.

 Cambios en la Presion arterial
En hipotiroidismo compensado:
• PAD elevada.
• Consumo de oxigeno disminuido.
• Hipotermia lleva a vasoconstriccion periferica.
En Coma Mixedematoso falla este mecanismo.
• Hipotension
• Bradicardia
• Shock

Dr. Jorge Calderón T.

 S. RESPIRATORIO
• Hipoventilación alveolar con hipercapnia: existe
una respuesta ventilatoria disminuida en
respuesta a hipoxia e hipercapnea.
• Derrame pleural en formas severas.

• Apnea obstructiva del sueño

• Voz ronca.

Dr. Jorge Calderón T.

 PIEL Y ANEXOS
ƒ Piel fría y pálida por vasoconstricción periférica.
ƒ Escasa sudoración y edematosa con mixedema (por acúmulo
de ácido hialurónico en dermis y retención de agua).
ƒLocalización preferente a nivel periorbitario, dorso de manos y pies y
fosa supraclavicular.
ƒ Pelo seco y quebradizo, con caída de la cola de las cejas y axila
y/o alopecia.
ƒ Uñas quebradizas.
ƒ En hipotiroidismo secundario y terciario, las alteraciones de piel
y anexos son menos características y destaca más la
despigmentación de zonas normalmente pigmentadas (areola).

Dr. Jorge Calderón T.

 S. DIGESTIVO
Apetito disminuido con aumento moderado de peso.
Macroglosia.
Estreñimiento, motilidad disminuida. Ileo paralitico,
impactacion fecal.
Megacolon mixedematoso,
Ascitis (raro),
TGO TGP discretamente elevadas.
•

Dr. Jorge Calderón T.

 OTROS
Pubertad retrasada.
Disminución de la libido,
Anovulación, amenorrea, fertilidad disminuida,
Abortos frecuentes, galactorrea.
Impotencia y oligospermia.
Anemia normocítica y normocrómica.
Hiponatremia dilucional.
Proteinuria moderada.
Hipercolesterolemia y aumento de LDH.

Dr. Jorge Calderón T.

HIPOTIROIDISMO CONGENITO
Ictericia prolongada
Llanto ronco
Estreñimiento
Hipotonía
Hiporreflexia
Problemas de succión
Hernia umbilical
Bocio.
Fontanelas aumentadas de tamaño.

Dr. Jorge Calderón T.

Hipotiroidismo Congénito

Dr. Jorge Calderón T.

Hipotiroidismo Congénito

Dr. Jorge Calderón T.

•

Dr. Jorge Calderón T.

•

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•

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•

Dr. Jorge Calderón T.

Coma Mixedematoso

Dr. Jorge Calderón T.

Acciones de la hormona tiroidea

Dr. Jorge Calderón T.

 Características Clínicas del
coma mixedematoso
• Alteración neurológica.
• Cardiovascular: PAD elevada al principio, luego
HIPOTENSION + BRADICARDIA.
• Hipotermia.
• Cara Mixedematosa: edema generalizado, macroglosia,
ptosis, edema periorbitario, cabello reseco.
• Piel: seca, gruesa con mixedema.
• Distonia de la vejiga.
• ROT aquiliano retardado. Alopecia.

Dr. Jorge Calderón T.

 De confirmación:
T4 libre disminuidos
TSH basal elevados, (o disminuidos en hipotiroidismo
secundario)
Los niveles plasmáticos de T3 tienen muy bajo
rendimiento y carecen de valor para el diagnóstico

En la mayoría de las enfermedades agudas o crónicas la

conversión periférica de T4 en T3 está disminuida

Dr. Jorge Calderón T.

 ACTITUD DIAGNÓSTICA EN
URGENCIAS
1.- Confirmar la sospecha clínica: paciente en coma o con aspecto
hipotiroideo: realizar historia y exploración inmediata. Indagar en
la existencia de factores precipitantes.

2.- Monitorizar constantes (temperatura, tensión arterial, frecuencia

cardiaca y respiratoria), canalizar vía venosa periférica (si no es
posible intentar vía central subclavia o yugular).

3. Obtener muestras para determinación analítica y para el

diagnóstico de confirmación de hormonas tiroideas (TSH y T4
libre).

Iniciar maniobras de intubación orotraqueal y ventilación asistida,

e ingresar en UCI.

Dr. Jorge Calderón T.

 EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
TSH y T4 libre
AGA y Electrolitos
Glucemia
Urea y creatinina
Enzimas (CPK; AST; ALT; LDH).
Hemograma completo.
Orina elemental y sedimento.
Hemocultivo y urocultivo.
Radiografía de tórax.
ECG.

Dr. Jorge Calderón T.

Anormalidades de Laboratorio
en Coma MIxedematoso
• Acidosis Respiratoria.
• Anemia
• CPK elevada.
• Creatinina elevada.
• Transaminasas elevadas.
• Hipercapnia.
• Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia.
• Hipoglicemia.
• Hiponatremia.
• Hipoxia.
• Leucopenia.
Dr. Jorge Calderón T.
 Alteración del Medio Interno
• Hipoglicemia puede estar asociada a falla
adrenal.
• Hiponatremia: resulta del clearance disminuido
de agua + elevados niveles de ADH
• Hipo-osmolaridad.
• Creatinina elevada.
• Calcio disminuido o normal

Dr. Jorge Calderón T.

 Anormalidades de lab
• CPK TGO TGP elevadas por inestabilidad
de la membrana.
• Puede simular un IMA
• Puede asociarse a un IMA.

Dr. Jorge Calderón T.

 TRATAMIENTO
Comenzar tratamiento de forma prioritaria, a ser posible
en una UCI.

Nunca esperar a realizar un diagnóstico de

confirmación.

Hasta que la sustitución hormonal consiga los primeros

efectos (2 – 3 dias), es fundamental instaurar medidas
generales.

Dr. Jorge Calderón T.

 Medidas generales:
Iniciar maniobras para intubación orotraqueal y ventilación
asistida si existe hipoventilación severa con acidosis respiratoria.

Reposición de volumen y soporte con fármacos inotrópicos

(Dopamina), para
el tratamiento de la hipotensión.

La hiponatremia dilucional por SSIADH, puede responder a la

restricción hídrica. y suero salino hipertónico al 3% i.v.
(Previamente calcular la cantidad de sodio requerida), con
monitorización de la natremia.

Dr. Jorge Calderón T.

 Medidas generales:
Si hay sospecha de infección, iniciar tratamiento antibiótico empírico.

Iniciar gradualmente tratamiento de la hipotermia. (No recomendable hasta no

haber comenzado con el tratamiento hormonal)

Cubrir con mantas antes que emplear maniobras de recalentamiento externo,

porque favorecen la vasodilatación cutánea y el colapso vascular.

Si la temperatura es menor de 30ºC, iniciar maniobras de recalentamiento

interno.

Dr. Jorge Calderón T.

 Medidas específicas
Corticoterapia sustitutiva
Glucocorticoides: Hidrocortisona (ampollas de
100 mg) 100 mg/8 horas i.v. en pauta
descendente, hasta suspenderla en 10 días.

Nunca se administra primero levotiroxina por el

riesgo de crisis addisoniana

Dr. Jorge Calderón T.

 Reemplazo con Hormona
Tiroidea
Levotiroxina VEV (ampollas de 500 mcg).
1. Dosis de carga inicial: 200-500 mcg i.v. lento (7
mcg/Kg)
2. Dosis de mantenimiento: 50-100 mcg/día i.v.

Levotiroxina Oral (tabletas de 100 mcg por sonda

nasogástrica)
1. Dosis de carga de 300 a 500 mcg.
2. Dosis de mantenimiento 100-150 mcg/día v.o.

Dr. Jorge Calderón T.

 Reemplazo con
Levotiroxina
• En caso de pacientes con coronariopatia
debe de evaluarse el riesgo beneficio.
• Uso de preparados de T4 + T3 VEV
(controversial)

Dr. Jorge Calderón T.

 Tratamiento de factores precipitantes.

• Antibioticoterapia empirica de amplio

espectro

MORTALIDAD: 30 – 60%

FACTORES PRONOSTICO
1. Edad > 70 años.
2. Bradicardia persistente
3. Hipotermia persistente.

Dr. Jorge Calderón T.

•

Dr. Jorge Calderón T.

 Muchas Gracias

II Curso de Emergencias
Endocrinas

Dr. Jorge Calderon T.

Lima 22 de Julio el 2005