Entrega de Epp JCC

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SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO Código: SSTMA-PR2-FO-9

AMBIENTE
Revisión: 0
Fecha: 3/16/2023
REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O
EMERGENCIA Página: 1/2

PROYECTO: N° REGISTRO

OBRA: 1

EMPRESA: (Razon
RUC:
Social)
ACTIVIDAD
DOMICILIO: (Dirección) SERVICIOS GENERALES
ECONOMICA:

NOMBRE DEL
DNI:
TRABAJADOR:

NOMBRE DE JEFE
PUESTO DE TRABAJO:
INMEDIATO:

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO (Marcar X) V° B° SSTMA


EQUIPO DE PROTECCION
EQUIPO DE EMERGENCIA EQUIPOS DE BIOSEGURIDAD FECHA FIRMA FECHA FIRMA
PERSONAL
X X

ENTREGA DEL EQUIPO DE PROTECCION


1° ENTREGA DE EPP 2° ENTREGA DE EPP 3° ENTREGA DE EPP 4° ENTREGA DE EPP
DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA

CASCO,

LENTES- CLAROS

BARVIQUEJO

TAPONES DE OIDO

POLO MANGA LARGA

PANTALON CON REFLECTIVO

ZAPATO DE SEGURIDAD PUNTA ACERO

CHALECO CON CINTA REFLECTIVA

GUANTES DE BADANA

GUANTE MULTIPROPOSITO

ARNES - DE CUERPO
DOBLE COLA CON AMORTIGUADOR DE
IMPACTO
RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE: FECHA:

CARGO: FIRMA:

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