Obesity in Adults - Drug Therapy - UpToDate

9/1/23, 18:32 Obesity in adults: Drug therapy - UpToDate
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Obesidad en adultos: Tratamiento farmacológico

Autor: Leigh Perreault, MD
Redactor de sección: F. Xavier Pi-Sunyer, MD, MPH
Redactor adjunto: Jane Givens, MD, MSCE
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura actual hasta: diciembre de 2022. | Última actualización de este tema: 06 de
octubre de 2022.
INTRODUCCIÓN
Varios medicamentos están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los

Estados Unidos (FDA) para el tratamiento del sobrepeso o la obesidad. Es esencial que los
medicamentos se usen junto con una alimentación saludable, actividad física y modificación
del comportamiento, ya que el uso de medicamentos sin tales cambios generalmente es
ineficaz.
La decisión de iniciar un tratamiento farmacológico en personas con sobrepeso se debe

tomar después de considerar los riesgos y beneficios [ 1-4 ], y los objetivos del tratamiento
farmacológico deben ser claros. Este tema revisará la terapia con medicamentos para la
pérdida de peso inicial y para el mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo en
pacientes con obesidad. Otros tratamientos para el control del sobrepeso y la obesidad se
analizan en otra parte. (Consulte "Obesidad en adultos: descripción general del manejo" .)
OBJETIVOS DE LA TERAPIA
El objetivo de cualquier tratamiento (incluida la farmacoterapia) para las personas con

sobrepeso es la reducción de peso a largo plazo y la mejora de la salud general [ 5 ].
● Reduzca el peso y mantenga la pérdida de peso : los ensayos clínicos

contemporáneos que evalúan la eficacia de los medicamentos contra la obesidad han
demostrado una pérdida de peso del 5 al 22,5 por ciento cuando se agregan a la
modificación del estilo de vida [ 6-9 ].
https://www.uptodate.com/contents/obesity-in-adults-drug-therapy/print?search=tratamientos para la obesidad&source=search_result&selectedTitle=2~150&us… 1/52

Al iniciar la medicación contra la obesidad, comunicamos varios mensajes importantes

a los pacientes. Primero, no todos los medicamentos funcionan para todos los
pacientes; las respuestas individuales varían ampliamente. En segundo lugar, cuando
se logra el efecto terapéutico máximo, se alcanza una meseta y cesa la pérdida de peso.
Esto no significa que el medicamento haya "dejado" de funcionar. Simplemente
significa que se requerirán estrategias adicionales para inducir una pérdida de peso
adicional. Finalmente, cuando se suspende la terapia con medicamentos, se puede
esperar una recuperación de peso.
Muchos factores dificultan lograr y mantener la pérdida de peso, incluidos los cambios
en el gasto de energía inducidos por la pérdida de peso y los mediadores hormonales
del apetito, que favorecen la recuperación del peso [ 10,11 ]. Por lo tanto, estamos a
favor del uso de medicamentos contra la obesidad a largo plazo para el mantenimiento
de la pérdida de peso si se toleran bien y han producido una pérdida de peso
clínicamente significativa (>5 por ciento).
● Mejorar el estado de salud : si el objetivo es mejorar la salud, el éxito puede medirse

por el grado de pérdida de peso y la mejora medible o percibida en la función física, las
comorbilidades y/o la sensación de bienestar. La pérdida de peso debe exceder los 2 kg
durante el primer mes de la terapia con medicamentos (1 libra por semana), caer más
del 4 al 5 por ciento por debajo del nivel inicial entre tres y seis meses y permanecer en
este nivel para que se considere efectivo. Una pérdida de peso del 5 al 10 por ciento
puede reducir sustancialmente el desarrollo de diabetes en personas con prediabetes [
12-14 ] y reducir la presión arterial y los factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular en pacientes con factores de riesgo cardiovascular [ 15,16 ].
La mejora en el estado de salud después de la pérdida de peso es un criterio

importante para determinar si se debe continuar con la terapia con medicamentos [ 17
]. (Consulte 'Supervisión' a continuación).
● Minimizar los efectos adversos : los beneficios potenciales de la pérdida de peso

deben considerarse a la luz de los riesgos potenciales de la terapia con medicamentos.
El ensayo clínico más largo que examinó la seguridad y la eficacia de la farmacoterapia

para la pérdida de peso utilizó orlistat durante cuatro años [ 12 ]. Por lo tanto, en
pacientes que deseen usar medicamentos contra la obesidad durante más de cuatro
años, se debe informar la falta de datos de seguridad (y eficacia) a más largo plazo.
NUESTRO ENFOQUE

Nuestro enfoque descrito a continuación se basa en la evidencia de ensayos clínicos

disponibles y la experiencia clínica. Nuestro enfoque es en gran medida coherente con las
directrices publicadas [ 18 , 19 ].
Principios generales
● Manejo inicial : el asesoramiento minucioso y compasivo sobre la alimentación

saludable, la actividad física y el comportamiento de búsqueda de la salud es esencial
para todos los pacientes que buscan perder peso, ya sea que estos cambios en el estilo
de vida se usen solos o en combinación con medicamentos contra la obesidad o cirugía
bariátrica. (Ver "Obesidad en adultos: Descripción general del manejo", sección
"Tratamiento inicial" y "Obesidad en adultos: Terapia dietética" y "Obesidad en adultos:
Terapia conductual" y "Obesidad en adultos: Papel de la actividad física y el ejercicio" . )
● Enfoque de las comorbilidades subyacentes : un componente importante de la

evaluación inicial es la evaluación de las condiciones comórbidas relacionadas con el
peso, como diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensión, enfermedad cardíaca, apnea
del sueño y osteoartritis sintomática. Es importante tener en cuenta que las
complicaciones de salud del exceso de peso abarcan una amplia gama de sistemas
corporales. (Ver "Obesidad en adultos: Prevalencia, cribado y evaluación", apartado
"Evaluación de pacientes con obesidad" y "Sobrepeso y obesidad en adultos:
Consecuencias para la salud" .)
Para pacientes con comorbilidades específicas, preferimos un enfoque centrado en el

peso para el manejo de enfermedades crónicas, tratando, si es posible, de seleccionar
tratamientos de comorbilidad que puedan producir pérdida de peso en lugar de
aumento de peso [ 1,20 ]. Se sabe que varios medicamentos producen aumento de
peso y deben evitarse si hay buenas alternativas disponibles [ 21 ]. Los medicamentos
que se usan para tratar la diabetes, la depresión ( tabla 1 ) y las enfermedades
autoinmunes son particularmente notorios por causar aumento de peso. (Ver "Manejo
inicial de la hiperglucemia en adultos con diabetes mellitus tipo 2" y "Manejo de la
hiperglucemia persistente en la diabetes mellitus tipo 2" y "Depresión mayor unipolar
en adultos:.)
Candidatos para la terapia farmacológica : los candidatos para la terapia farmacológica

incluyen a aquellas personas con un índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m 2 , o un IMC de
27 a 29,9 kg/m 2 con comorbilidades relacionadas con el peso, que no han alcanzado metas
de pérdida (pérdida de al menos el 5 por ciento del peso corporal total a los tres a seis
meses) con una intervención integral en el estilo de vida solamente.
La decisión de iniciar la terapia con medicamentos debe ser individualizada, sopesando los
riesgos y beneficios de todas las opciones de tratamiento (estilo de vida, farmacológico,

dispositivo, quirúrgico).
Elección del agente : las opciones farmacológicas para el tratamiento de la obesidad

incluyen los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) semaglutida o
liraglutida (en inyección semanal o diaria, respectivamente), combinación de fentermina y
topiramato de liberación prolongada , combinación de bupropión de liberación prolongada -
naltrexona , orlistat , fentermina , benzfetamina , fendimetrazina y dietilpropión ( tabla 2 ).
En metanálisis de ensayos aleatorizados que comparan la terapia farmacológica con el

placebo, todas las intervenciones con fármacos activos son eficaces para reducir el peso en
comparación con el placebo ( figura 1 ) [ 6,20,22 ]. Sin embargo, muchos de los ensayos en
los metanálisis tienen serias limitaciones, como la corta duración del estudio, las altas tasas
de deserción, la heterogeneidad y la notificación inadecuada de resultados clínicos
importantes (p. ej., resultados cardiovasculares) [ 2 ]. Además, hay pocos ensayos directos
que comparen las terapias individuales, y no está claro si las personas que no responden a
un agente farmacológico responderán a otro.
Cuando se ha tomado la decisión de iniciar una terapia farmacológica, nuestro enfoque tiene
en cuenta las comorbilidades del paciente, las contraindicaciones, las preferencias del
paciente, la cobertura y el costo del seguro y los posibles efectos adversos.
● La liraglutida , el primer agonista del receptor GLP-1 aprobado para el tratamiento de la

obesidad, se administra como inyección subcutánea una vez al día. La liraglutida tiene
efectos beneficiosos sobre la glucemia además de eficacia demostrada para la pérdida
de peso. Puede usarse en pacientes con o sin diabetes, pero es un fármaco preferido en
pacientes con diabetes tipo 2, y particularmente en aquellos con enfermedad
cardiovascular comórbida debido a su reducción demostrada de eventos
cardiovasculares en esta población.
La semaglutida , otro agonista de GLP-1 aprobado para el tratamiento de la obesidad,

se administra como inyección subcutánea una vez a la semana. Ha demostrado eficacia
en la reducción de peso, así como en la mejora de la glucemia y los lípidos [ 7,23 ]. Al
igual que la liraglutida , la dosis aprobada por la FDA para la diabetes tipo 2 también ha
demostrado beneficios cardiovasculares, con la excepción de las personas con
antecedentes de insuficiencia cardíaca [ 24 ].
Los efectos secundarios gastrointestinales (náuseas, vómitos), la necesidad de una

inyección y la cobertura del seguro/costo de bolsillo pueden limitar el uso de estos
agentes. (Consulte 'Agonistas del receptor GLP-1' a continuación).
● La combinación de fentermina y topiramato (liberación prolongada) es una opción para

hombres o mujeres posmenopáusicas con obesidad pero sin hipertensión no
controlada ni enfermedad coronaria, particularmente para aquellos que no pueden
acceder o tolerar la terapia con agonistas del receptor GLP-1. La eficacia para la pérdida
de peso del topiramato de liberación prolongada con fentermina parece ser mayor que
la del orlistat ( figura 1 ), pero puede tener más efectos secundarios (p. ej., aumento
de la frecuencia cardíaca, aumento relacionado con la dosis en la incidencia de
trastornos psiquiátricos [p. ej., depresión , ansiedad], así como eventos adversos
cognitivos [p. ej., alteración de la atención]). Puede ser una opción aceptable para un
paciente con comorbilidad relacionada con la obesidad que no tiene ninguna
enfermedad cardiovascular.
La presencia de topiramato en esta combinación puede aumentar el riesgo de

malformaciones fetales y, por lo tanto, debe usarse con precaución en mujeres en edad
fértil. A tales pacientes se les debe informar sobre el potencial teratogénico del
medicamento, se les debe aconsejar que usen métodos anticonceptivos confiables y se
les debe realizar una prueba de embarazo antes de iniciar la terapia y mensualmente a
partir de entonces. (Ver 'fentermina-topiramato' a continuación).
● Orlistat tiene beneficios comprobados con respecto a la glucemia, los lípidos y la

presión arterial. Hay ensayos de larga duración con orlistat que demuestran su perfil de
seguridad. Desafortunadamente, con frecuencia causa efectos secundarios
gastrointestinales y, a menudo, los pacientes no lo toleran. Debido a su tolerabilidad
limitada y la seguridad y los beneficios establecidos de otros agentes disponibles, como
liraglutida y semaglutida , ya no consideramos que orlistat sea una farmacoterapia de
primera línea. (Ver 'Orlistat' a continuación.)
● La combinación de bupropión y naltrexona (liberación sostenida) produce una pérdida

de peso similar a la del orlistat , pero tiene más contraindicaciones y puede tener más
efectos secundarios ( tabla 2 ). Debido a la incertidumbre acerca de los efectos
cardiovasculares, preferimos usar la terapia con agonistas del receptor GLP-1, la
combinación de fentermina y topiramato u orlistat en lugar de bupropión y naltrexona.
(Ver 'Bupropión-naltrexona' a continuación).
● La fentermina , la benzfetamina , la fendimetrazina y el dietilpropión solo están

aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) solo para
uso a corto plazo (es decir, 12 semanas), tienen más efectos secundarios ( tabla 2 ) y
tienen potencial de abuso. Sin embargo, algunos médicos y sus pacientes optan por
usar fentermina durante períodos más prolongados debido a la experiencia clínica a
largo plazo con este medicamento y su bajo costo. (Consulte "Fármacos
simpaticomiméticos" a continuación).
Supervisión

● Peso, signos vitales : después de iniciar la terapia farmacológica, controlamos la

pérdida de peso, la presión arterial y la frecuencia cardíaca cada seis semanas. Si los
pacientes no pierden del 4 al 5 por ciento del peso corporal después de 12 semanas de
tratamiento (a la dosis máxima tolerada), el fármaco debe reducirse y suspenderse.
Aunque no está claro si quienes no responden a un fármaco responderán a otro (oa un
fármaco combinado), se puede intentar este enfoque si el paciente y el médico creen
que los beneficios superan los riesgos.
● Azúcar en sangre en pacientes con diabetes : la pérdida de peso puede causar

hipoglucemia en pacientes que toman medicamentos para la diabetes, especialmente
insulina o secretagogos de insulina (p. ej., sulfonilureas, meglitinidas), y en dichos
pacientes, se debe realizar un autocontrol de la glucosa en sangre (SMBG) con mayor
frecuencia. frecuentemente por seguridad. SMBG debe realizarse al menos una vez al
día en personas con diabetes tipo 2 tratadas con insulina o secretagogos de insulina
durante el inicio y ajuste de dosis de medicamentos para bajar de peso, en particular la
terapia con agonistas del receptor GLP-1. En pacientes con diabetes bien controlada,
también puede ser recomendable reducir las dosis de sulfonilureas o meglitinidas
durante las primeras cuatro semanas de tratamiento con cualquier fármaco
antiobesidad y ajustar según sea necesario en función de los valores de glucosa en
sangre.
● Efectos adversos : preguntamos sobre los efectos adversos durante cada visita de
seguimiento. Las instrucciones de seguimiento más específicas dependen del fármaco
iniciado. Como ejemplos:
• La fentermina-topiramato y el bupropión-naltrexona pueden causar efectos

secundarios neuropsiquiátricos, y los pacientes que toman estos medicamentos
deben ser monitoreados para detectar depresión o pensamientos suicidas.
• Se debe controlar a los pacientes que toman liraglutida o semaglutida para detectar
síntomas de pancreatitis aguda y enfermedad de la vesícula biliar.
• Se han informado acidosis metabólica hiperclorémica sin brecha aniónica y

aumentos en la creatinina sérica en pacientes tratados con fentermina-topiramato
porque el topiramato es un inhibidor de la anhidrasa carbónica. Por lo tanto, los
electrolitos séricos (incluido el bicarbonato) y la creatinina deben medirse antes y
aproximadamente cuatro semanas después del inicio de este agente combinado.
AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP-1

Los péptidos de incretina (péptido similar al glucagón 1 [GLP-1] y polipéptido insulinotrópico

dependiente de glucosa, también llamado polipéptido inhibidor gástrico [GIP]) son péptidos
gastrointestinales que estimulan la secreción de insulina dependiente de glucosa. GLP-1
también inhibe la liberación de glucagón y el vaciamiento gástrico. Los agonistas del
receptor de GLP-1 se unen al receptor de GLP-1 y estimulan la liberación de insulina
dependiente de glucosa de los islotes pancreáticos. Los agonistas del receptor de GLP-1 se
aprobaron inicialmente para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Uno de los mecanismos por
los que los agonistas del receptor de GLP-1 mejoran la glucemia en la diabetes se debe a su
capacidad para inducir la pérdida de peso. (Consulte "Terapias basadas en el péptido 1
similar al glucagón para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2", sección "Pérdida de
peso" .)
Se han aprobado dos agonistas del receptor de GLP-1 para el tratamiento de la obesidad en
los Estados Unidos: semaglutida y liraglutida , ambos administrados por inyección
subcutánea. Para pacientes con o sin diabetes mellitus, sugerimos estos agentes como
farmacoterapia preferida de primera línea para el tratamiento de la obesidad. Para los
pacientes con diabetes en particular, los efectos secundarios, la necesidad de inyecciones y el
costo se equilibran con una mejor glucemia y pérdida de peso.
Preferimos el tratamiento con semaglutida en lugar de liraglutida ; la administración de

semaglutida es una vez a la semana en lugar de una vez al día, y la semaglutida tiene mayor
eficacia para la pérdida de peso que la liraglutida [ 8 ] ( figura 1 ). (Consulte 'Eficacia' a
continuación).
Semaglutida : la semaglutida es un agonista del receptor de GLP-1 de acción prolongada

que se puede administrar por vía subcutánea una vez a la semana para el tratamiento de la
obesidad. Semaglutide ha demostrado eficacia en la pérdida de peso en ensayos que
involucran a pacientes con y sin diabetes tipo 2 [ 7,25,26 ]. En los Estados Unidos, tanto las
preparaciones orales como las inyectables están aprobadas para el tratamiento de la
diabetes tipo 2, mientras que solo la forma inyectable está aprobada para el tratamiento de
la obesidad.
Para los pacientes considerados con sobrepeso o con obesidad, tratamos con inyecciones de
semaglutida a la dosis máxima (2,4 mg semanales) para lograr la máxima pérdida de peso.
Para los pacientes que no pueden tolerar esta dosis, se pueden usar dosis más bajas siempre
que se logre una pérdida de peso de ≥5 por ciento (consulte "Dosificación y
contraindicaciones" a continuación). En pacientes que también tienen diabetes tipo 2, se
debe monitorear el control glucémico y la pérdida de peso.
Eficacia : se ha demostrado que la semaglutida subcutánea una vez por semana induce la
pérdida de peso en personas con sobrepeso u obesidad, con o sin diabetes. Como ejemplos:

● En el PASO 1, un ensayo controlado aleatorizado que incluyó a 1961 adultos sin

diabetes y un IMC de ≥30 kg/m² (o ≥27 con ≥1 comorbilidad relacionada con el peso),
los participantes se asignaron al azar a 68 semanas de tratamiento con 2,4 subcutáneos
una vez a la semana. mg de semaglutida o placebo, más intervención en el estilo de
vida [ 7]. La pérdida de peso media fue mayor en el grupo de semaglutida en
comparación con el placebo (-15,3 frente a -2,6 kg; diferencia estimada del tratamiento
-12,7 kg, IC del 95 %: -13,7 a -11,7). Más participantes en el grupo de semaglutida
lograron una reducción de peso de ≥5 % (86,4 frente a 31,5 %), ≥10 % (69,1 frente a 12,0
%) y ≥15 % (50,5 frente a 4,9 %) en comparación con el placebo. Más participantes en el
grupo de semaglutida interrumpieron el tratamiento debido a efectos secundarios
gastrointestinales en comparación con los del grupo de placebo (4,5 frente a 0,8 por
ciento).
Al comparar los resultados del ensayo STEP 3 (incluidos 611 participantes con
sobrepeso u obesidad) con el ensayo STEP 1, la adición de una intervención de estilo de
vida más intensiva con una dieta inicial restringida en calorías al tratamiento con
semaglutida no se asoció con una pérdida de peso significativamente mayor . que la
intervención menos intensiva en el estilo de vida [ 7,27 ].
● En el PASO 2, un ensayo de diseño similar al PASO 1 que incluyó a más de 1200

pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y obesidad, se comparó 1 mg y 2,4 mg de
semaglutida una vez a la semana con placebo [ 26 ]. Ambos grupos de tratamiento
perdieron más peso en comparación con el placebo (6,9 kg [-7 %]; -9,7 kg [-9,6 %] y -3,5
kg [-3,4 %], respectivamente), pero la diferencia media entre tratamientos fue mayor
con semaglutida 2,4 mg (-6,21 por ciento, IC del 95 %: -7,28 a -5,15). (Consulte "Terapias
basadas en el péptido 1 similar al glucagón para el tratamiento de la diabetes mellitus
tipo 2", sección "Pérdida de peso" .)
● La duración más corta del tratamiento se asocia con la recuperación de peso. En el

ensayo STEP 4, los participantes considerados con sobrepeso u obesidad fueron
asignados al azar para continuar el tratamiento con semaglutida o cambiar a placebo
después de 20 semanas de terapia inicial [ 28 ]. Los individuos que continuaron con
semaglutida continuaron perdiendo peso, mientras que los que cambiaron a placebo
recuperaron peso durante las siguientes 48 semanas.
● En STEP 8, un ensayo controlado aleatorizado que incluyó a 338 adultos con un IMC de
≥30 kg/m² (o ≥27 con ≥1 comorbilidad relacionada con el peso), los participantes fueron
asignados al azar a 2,4 mg de semaglutida subcutánea una vez a la semana (o placebo),
o 3,0 mg de liraglutida subcutánea una vez al día (o placebo); todos los grupos
recibieron asesoramiento sobre la modificación del estilo de vida [ 8 ]. A las 68 semanas,
los participantes del grupo de semaglutida perdieron más peso que los del grupo de

liraglutida (-15,8 versus -6,4 %; diferencia de tratamiento -9,4 % [IC del 95 %: -12,0 a
-6,8]). Ambos grupos de tratamiento activo perdieron más peso que los grupos de
placebo (cambio de peso combinado del grupo de placebo -1.9 por ciento).
Efectos cardiovasculares : se ha demostrado que la semaglutida reduce los principales

eventos de enfermedades cardiovasculares en adultos con diabetes tipo 2 y enfermedad
cardiovascular establecida o enfermedad renal crónica, aunque la dosis de semaglutida
utilizada fue más baja que la dosis recomendada para la pérdida de peso (0,5 y 1,0 versus 2,4
mg). ) [ 29 ]. Se están investigando los resultados cardiovasculares con semaglutida en
personas con obesidad que no tienen diabetes.
Efectos adversos : al igual que con otros agonistas del receptor de GLP-1, los efectos
adversos son comunes; los principales efectos adversos son gastrointestinales, como
náuseas, diarrea y vómitos. En el ensayo STEP 1, estos efectos adversos fueron generalmente
de leves a moderados y, para la mayoría de los pacientes, mejoraron con el tiempo [ 7 ].
Posología y contraindicaciones : la semaglutida se administra por vía subcutánea en el

abdomen, el muslo o la parte superior del brazo una vez a la semana. La dosis inicial es de
0,25 mg una vez a la semana durante cuatro semanas. La dosis se aumenta a intervalos de
cuatro semanas (0,5, 1, 1,7, 2,4 mg) hasta la dosis recomendada de 2,4 mg una vez a la
semana [ 30 ]. Si no se tolera el aumento de la dosis debido a los efectos secundarios (p. ej.,
náuseas, vómitos), el aumento de la dosis se puede retrasar otras cuatro semanas.
Continuamos un paciente con la dosis máxima tolerada si se consigue el objetivo de pérdida
de peso, aunque no hay datos sobre la eficacia de dosis inferiores a la dosis recomendada en
pacientes sin diabetes.
La semaglutida está contraindicada durante el embarazo y en pacientes con antecedentes

personales de pancreatitis o antecedentes personales o familiares de cáncer medular de
tiroides o neoplasia endocrina múltiple 2A o 2B [ 30 ]. Además, para los pacientes que toman
semaglutida junto con insulina o un secretagogo de insulina (p. ej., una sulfonilurea), se debe
controlar la glucosa en sangre y puede ser necesaria una reducción de la dosis de insulina o
sulfonilurea para evitar la hipoglucemia. Se han notificado casos raros de angioedema y
anafilaxia con semaglutida. Los pacientes con retinopatía diabética deben ser monitoreados
por posibles complicaciones [ 30 ].
Liraglutida : la liraglutida es una versión modificada químicamente del GLP-1 humano. Está
disponible en los Estados Unidos y Europa en una dosis más alta (3 mg diarios) que la
utilizada en la diabetes para el tratamiento de la obesidad en adultos con índice de masa
corporal (IMC) ≥30 kg/m 2 o ≥27 kg/m 2 con al menos una morbilidad relacionada con el peso
(p. ej., hipertensión, diabetes tipo 2, dislipidemia) [ 31 ].

Para los pacientes considerados con sobrepeso o con obesidad, tratamos con liraglutida a la
dosis máxima (3 mg diarios) para lograr la máxima pérdida de peso. Para los pacientes que
no pueden tolerar esta dosis, se pueden usar dosis más bajas siempre que se logre una
pérdida de peso de ≥4 por ciento a las 16 semanas (ver "Dosificación y contraindicaciones" a
continuación). En pacientes que también tienen diabetes tipo 2, se debe monitorear el
control glucémico y la pérdida de peso.
Eficacia : en los ensayos de diabetes, la liraglutida (1,8 o 3 mg diarios) se asoció con una
reducción significativa del peso (2 a 4 kg) en comparación con el placebo o la glimepirida .
(Consulte "Terapias basadas en el péptido 1 similar al glucagón para el tratamiento de la
diabetes mellitus tipo 2", sección "Pérdida de peso" .)
También se ha informado pérdida de peso en pacientes sin diabetes que recibieron

liraglutida . Como ejemplos:
● En un ensayo aleatorizado de 20 semanas que comparó liraglutida (administrada por

vía subcutánea en una de cuatro dosis diarias: 1,2, 1,8, 2,4 o 3 mg al día), placebo y
orlistat de etiqueta abierta (120 mg por vía oral tres veces al día) en 564 pacientes (IMC
medio de 35 kg/m 2 ), la pérdida de peso aumentó con dosis crecientes de liraglutida,
con una pérdida de peso media que osciló entre 4,8 y 7,2 kg [ 32]. Los pacientes
asignados al azar a cualquier dosis de liraglutida perdieron significativamente más
peso que los asignados al placebo, en quienes la pérdida de peso media fue de 2,8 kg.
Los pacientes que tomaron las dos dosis más altas de liraglutida (2,4 y 3,0 mg)
perdieron significativamente más peso que los asignados a orlistat (6,3, 7,2 y 4,1 kg,
respectivamente). En una extensión de dos años (con solo el 50 por ciento de los
pacientes restantes a los dos años), los resultados fueron similares [ 33 ].
● En un ensayo de 56 semanas que comparó liraglutida 3 mg una vez al día con una
inyección de placebo en 3731 pacientes que tenían un IMC de ≥30 kg/m 2 o ≥27 kg/m 2
con dislipidemia y/o hipertensión, la pérdida de peso promedio fue significativamente
mayor en el grupo de liraglutida (-8,0 versus -2,6 kg con placebo) [ 34 ]. Además, los
factores de riesgo cardiometabólico, la hemoglobina glicosilada (A1C) y la calidad de
vida mejoraron de forma modesta pero significativa.
El subconjunto de personas con prediabetes al inicio continuó con un tratamiento

aleatorizado ( liraglutida o placebo) [ 13 ]. Después de 160 semanas, la pérdida de peso
media fue mayor en el grupo de liraglutida (-6,1 frente a -1,9 por ciento) y el tiempo
hasta el inicio de la diabetes fue más largo (99 frente a 87 semanas). Sin embargo, solo
la mitad de los participantes completaron el estudio hasta la semana 160.
● En un ensayo de 56 semanas que comparó liraglutida 3 mg una vez al día con una
inyección de placebo en 422 pacientes con IMC ≥30 kg/m 2 o ≥27 kg/m 2 con
https://www.uptodate.com/contents/obesity-in-adults-drug-therapy/print?search=tratamientos para la obesidad&source=search_result&selectedTitle=2~150&u… 10/52

dislipidemia y/o hipertensión (pero no diabetes tipo 2) que perdieron ≥5 por ciento de
su peso corporal inicial con dieta y ejercicio durante una prueba previa de 4 a 12
semanas, una mayor proporción de pacientes en el grupo de liraglutida mantuvo al
menos el 5 por ciento de pérdida de peso (81.4 en comparación con 48.9 por ciento en
el grupo de placebo) [ 35 ].
Efectos cardiovasculares : se ha demostrado que la liraglutida reduce los principales

eventos de enfermedades cardiovasculares en adultos con diabetes tipo 2 y enfermedades
cardiovasculares preexistentes. La dosis de liraglutida utilizada fue inferior a la dosis
recomendada para la pérdida de peso (1,8 frente a 3 mg) [ 36 ]. No se han estudiado los
resultados cardiovasculares con liraglutida en personas con obesidad que no tienen
diabetes.
Eventos adversos : los efectos secundarios gastrointestinales, que incluyen náuseas y

vómitos, son comunes. En los ensayos descritos anteriormente, las dos dosis más altas de
liraglutida (2.4, 3 mg) son más altas que las evaluadas previamente para el tratamiento de la
diabetes, y una mayor proporción de pacientes que tomaron estas dosis informaron náuseas
(37 a 47 por ciento en comparación con 5 a 15 por ciento con placebo) y vómitos (12 a 16 por
ciento en comparación con 2 a 4 por ciento con placebo) [ 32,34,35 ]. Por lo tanto, la pérdida
de peso puede deberse, en parte, a los efectos secundarios gastrointestinales directamente
oa la supresión del apetito.
Otros efectos secundarios incluyen diarrea, niveles bajos de azúcar en la sangre y anorexia.
Los efectos secundarios graves pero menos comunes incluyen pancreatitis, enfermedad de
la vesícula biliar e insuficiencia renal. En un ensayo, la pancreatitis, aunque rara, ocurrió con
mayor frecuencia con el tratamiento con liraglutida (10 casos en el grupo de liraglutida
versus dos casos con placebo) [ 34 ]. (Consulte "Tratamientos basados en el péptido 1 similar
al glucagón para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2", sección "Efectos adversos" .)
En estudios con roedores, la liraglutida se asoció con tumores tiroideos de células C

benignos y malignos. No está claro si algún efecto está presente en los humanos porque los
humanos tienen muchas menos células C que las ratas y la expresión del receptor GLP-1 en
las células C humanas es muy baja. En múltiples ensayos, no ha habido evidencia de estos
tumores en humanos. (Consulte 'Dosificación y contraindicaciones' a continuación).
Posología y contraindicaciones : la liraglutida se administra por vía subcutánea en el

abdomen, el muslo o la parte superior del brazo una vez al día. La dosis inicial es de 0,6 mg al
día durante una semana. La dosis se aumenta a intervalos semanales (1,2, 1,8, 2,4, 3 mg)
hasta la dosis recomendada de 3 mg ( tabla 2 ) [ 31 ]. Consideramos una titulación de
dosis más lenta si la liraglutida es mal tolerada (p. ej., náuseas, vómitos). Además,
continuaremos con un paciente con la dosis máxima tolerada (si es menor que el objetivo de
3 mg) si se logra la pérdida de peso objetivo con esa dosis. Los datos que demuestran
beneficios a largo plazo (> 3 años) con respecto a la pérdida de peso sostenida son escasos [
13 ]. (Consulte 'Supervisión' más arriba).
La liraglutida está contraindicada durante el embarazo y en pacientes con antecedentes

personales de pancreatitis, o antecedentes personales o familiares de cáncer medular de
tiroides o neoplasia endocrina múltiple 2A o 2B. Además, para los pacientes que toman
liraglutida junto con insulina o un secretagogo de insulina (por ejemplo, una sulfonilurea), se
debe controlar la glucosa en sangre y puede ser necesaria una reducción de la dosis de
insulina o sulfonilurea para evitar la hipoglucemia [ 37 ]. (Consulte "Tratamientos basados en
el péptido 1 similar al glucagón para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2", sección
"Contraindicaciones y precauciones" .)
AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP-1 Y GIP DE DOBLE ACCIÓN
El tratamiento de la obesidad con un péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) de doble acción y

un agonista del receptor del polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (también
llamado polipéptido inhibidor gástrico [GIP]) puede ser más efectivo que los agonistas del
receptor GLP-1 "tradicionales" en lograr la pérdida de peso. Sin embargo, esto no está
aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para el
tratamiento de la obesidad. (Consulte 'Agonistas del receptor de GLP-1' más arriba).
La tirzepatida es un nuevo agonista de los receptores de GLP-1 y GIP que se administra

mediante una inyección subcutánea una vez a la semana [ 38 ]. Es eficaz en el tratamiento de
la obesidad en pacientes con y sin diabetes mellitus [ 9 ] (ver "Terapias basadas en el péptido
1 similar al glucagón para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre
'Pérdida de peso' ). Como ejemplos:
● En un ensayo abierto que incluyó a más de 1800 pacientes con diabetes, se comparó la
tirzepatida una vez por semana ( en dosis variables) con 1 mg de semaglutida [ 39 ]. A
las 40 semanas, la reducción del peso corporal con todas las dosis de tirzepatida fue
mayor en comparación con semaglutida (5, 10 y 15 mg de tirzepatida; -7,6, -9,3 y -11,2
kg, respectivamente: 1 mg de semaglutida; -5,7 kg ). Cabe destacar que ningún
participante recibió semaglutida de 2,4 mg una vez a la semana, que es la dosis
recomendada para el tratamiento de la obesidad. (Consulte 'Dosificación y
contraindicaciones' más arriba).
● En un ensayo aleatorizado doble ciego controlado con placebo que incluyó a más de
2500 adultos con obesidad (pero sin diabetes), se comparó la tirzepatida una vez por
semana con el placebo [ 9 ]. A las 72 semanas, la reducción del peso corporal con todas
las dosis de tirzepatida (5, 10 y 15 mg) fue mayor en comparación con el placebo (-16,1,
-22,2 y -23,6 kg, respectivamente, frente a -2,4 kg).

En los estudios, los efectos adversos de la tirzepatida informados con mayor frecuencia
fueron náuseas, diarrea y estreñimiento, y estos fueron generalmente más frecuentes a
dosis más altas [ 9,39 ].
FÁRMACOS QUE ALTERAN LA DIGESTIÓN DE LAS GRASAS
Orlistat : Orlistat altera la digestión de grasas al inhibir las lipasas pancreáticas. Por lo
tanto, la grasa no se hidroliza por completo y aumenta la excreción fecal de grasa. En
personas normales que consumen una dieta que contiene un 30 por ciento de grasa, el
orlistat provoca un aumento dependiente de la dosis en la excreción de grasa fecal, lo que
inhibe la absorción de aproximadamente el 25 al 30 por ciento de las calorías ingeridas en
forma de grasa.
Aunque orlistat ha demostrado seguridad y eficacia a largo plazo en la pérdida de peso, es

menos eficaz que la terapia con agonistas del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) y la
combinación de fentermina y topiramato ( figura 1 ), y a menudo se tolera mal debido a
efectos secundarios gastrointestinales. efectos (Consulte 'Efectos adversos' a continuación).
Eficacia : la eficacia de orlistat para facilitar la pérdida de peso se ha demostrado en varios

ensayos aleatorios y metanálisis [ 12,40-51 ]. En un metanálisis de 12 ensayos que incluyeron
pacientes con y sin diabetes e informaron datos con resultados de 12 meses, los pacientes
asignados al azar a orlistat más una intervención conductual perdieron de 5 a 10 kg (8 por
ciento del peso inicial) en comparación con 3 a 6 kg en el grupo de control (placebo más
intervención conductual), para una diferencia media sustraída del placebo de 3 kg (IC del 95
%: -3,9 a -2,0 kg) [ 51 ]. La pérdida de peso se mantuvo con hasta 24 a 36 meses de
tratamiento con orlistat. En otro metanálisis, orlistat fue igualmente eficaz en todos los
grupos étnicos [ 50 ].
En uno de los ensayos más largos, 3304 personas consideradas con sobrepeso, el 21 por
ciento de las cuales tenía intolerancia a la glucosa, fueron asignadas aleatoriamente a
placebo u orlistat [ 12 ]. Durante el primer año, la pérdida de peso fue mayor en el grupo
tratado con orlistat (11 en comparación con un 6 % por debajo del valor inicial en el grupo
tratado con placebo) ( figura 2). Durante los tres años restantes del ensayo, hubo una
pequeña recuperación de peso, de modo que al final de los cuatro años, los pacientes
tratados con orlistat estaban un 6,9 por ciento por debajo del valor inicial en comparación
con el 4,1 por ciento de los que recibieron placebo. Después de cuatro años, la incidencia
acumulada de diabetes fue menor en el grupo de orlistat (6,2 frente a 9 por ciento). En otros
ensayos en pacientes con diabetes, orlistat resultó en una pérdida de peso
significativamente mayor y reducciones en la hemoglobina glucosilada (A1C) al año que el
placebo [ 46-48 ].

En un ensayo posterior publicado después de los metanálisis (146 pacientes con obesidad
[índice de masa corporal (IMC) medio 39,3 kg/m 2 ]), la combinación de orlistat y una dieta
baja en grasas (<30 % de la energía diaria) dio como resultado en una pérdida de peso
similar (aproximadamente 9 por ciento) como una dieta cetogénica baja en carbohidratos
(inicialmente <20 g de carbohidratos por día) [ 52 ]. El último estudio destaca el hecho de que
las personas aún pueden perder peso con orlistat cuando siguen una dieta baja en grasas a
pesar de que el fármaco es un bloqueador de la absorción de grasas. Además, los efectos
secundarios del medicamento pueden disminuir con esta combinación de dieta y
medicamento.
Efectos cardiovasculares : en pacientes hipertensos, orlistat mejora la presión arterial

(probablemente debido a la pérdida de peso), como lo ilustran los hallazgos de un
metanálisis de cuatro ensayos que compararon orlistat con placebo en pacientes con
obesidad e hipertensión [ 16 ]. Hubo una reducción significativa en la presión arterial
sistólica y diastólica (diferencia de medias ponderada -2,5 y -1,9 mmHg, respectivamente).
Los pacientes que tomaban orlistat también perdieron significativamente más peso
(diferencia de medias ponderada -3,7 kg).
Además, el orlistat mejora algunos valores de lípidos séricos más de lo que puede explicarse
solo con la reducción de peso [ 42 ]. En un ensayo multicéntrico, por ejemplo, las
concentraciones séricas de colesterol total y de lipoproteínas de baja densidad (LDL)
disminuyeron entre un 4 y un 11 y entre un 5 y un 10 por ciento, respectivamente, en
pacientes tratados con una dieta para mantener el peso más 30 a 360 mg de orlistat por día
durante ocho semanas [ 53 ]. Estas disminuciones probablemente estaban relacionadas con
la pérdida de grasa fecal. Otros han informado una reducción en la hipertrigliceridemia
posprandial asociada con la terapia con orlistat [ 54 ].
Efectos adversos
● Gastrointestinal : los efectos secundarios predominantes de la terapia con orlistat son

gastrointestinales, incluidos borborigmos y calambres intestinales, flatulencia,
incontinencia fecal, manchas aceitosas y flatulencia con secreción [ 48 ]. En un
metanálisis de nueve ensayos clínicos, estos efectos secundarios ocurrieron con tasas
de frecuencia del 15 al 30 por ciento [ 55 ] y tendieron a ocurrir temprano y a disminuir
a medida que los pacientes aprendieron cómo evitar estos problemas al evitar las
dietas ricas en grasas y apegarse a ellas. la ingesta recomendada de no más del 30 por
ciento de grasa. No hubo evidencia de un mayor riesgo de cálculos biliares, cálculos
renales o eventos cardiovasculares o del sistema nervioso central.
En raras ocasiones se han notificado lesiones hepáticas graves con el uso de orlistat [
56 ]. Una revisión de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA)
identificó 13 informes de lesiones hepáticas graves, 12 de los cuales ocurrieron fuera de
los Estados Unidos. Durante el período de 10 años de la revisión, aproximadamente 40

millones de personas en todo el mundo usaron orlistat. Una relación casual no ha sido
establecida. En un estudio basado en la población que utilizó el enlace de datos de
investigación de práctica clínica del Reino Unido, la incidencia de daño hepático agudo
por el uso de orlistat aumentó de manera similar (aproximadamente se duplicó)
durante los 90 días anteriores y 30 días después del inicio del tratamiento en
comparación con la incidencia de fondo [ 57]. Estos datos sugieren que la asociación no
es causal. Sin embargo, los pacientes que toman orlistat deben comunicarse con su
proveedor de atención médica si desarrollan picazón, ictericia, heces de color pálido o
anorexia.
● Absorción de vitaminas liposolubles : en el metanálisis descrito anteriormente, los

niveles de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y betacaroteno se redujeron con la terapia
con orlistat , siendo la vitamina D la afectada con mayor frecuencia [ 55 ] .
Orlistat no parece afectar la absorción de otros medicamentos, a excepción de la

ciclosporina . Sin embargo, para los pacientes que toman warfarina , una disminución
de la vitamina K puede requerir una reducción de la dosis de warfarina [ 58 ].
● Riñón : también se ha informado lesión renal aguda inducida por oxalato en usuarios
de orlistat [ 59-61 ]. Los síndromes de malabsorción son un factor de riesgo para los
cálculos de oxalato de calcio (ver "Cálculos renales en adultos: epidemiología y factores
de riesgo" ). De manera similar, la malabsorción de grasas inducida por orlistat puede
provocar la unión del calcio entérico. Cuando hay menos calcio disponible en la luz
intestinal para unirse al oxalato, aumenta la absorción intestinal de oxalato y la
excreción urinaria de oxalato. El oxalato libre puede depositarse en el parénquima
renal, lo que provoca una lesión renal aguda.
Dosificación y contraindicaciones : Orlistat , disponible para el tratamiento a largo plazo

de la obesidad, se proporciona en cápsulas de 120 mg. La dosis recomendada es de 120 mg
tres veces al día ( tabla 2 ). Una versión de venta libre de dosis más baja (60 mg) está
aprobada y disponible en algunos países, incluido Estados Unidos. Dos de las cápsulas de
venta libre de 60 mg son iguales a una de las cápsulas de 120 mg. Por lo general,
recomendamos a los pacientes que tomen un multivitamínico a la hora de acostarse porque
el orlistat puede disminuir la absorción de vitaminas liposolubles. (Consulte 'Efectos
adversos' más arriba).
Orlistat no debe usarse durante el embarazo o en pacientes con malabsorción crónica,

colestasis o antecedentes de cálculos de oxalato de calcio.
MEDICAMENTOS COMBINADOS
Debido a que la regulación de la ingesta de alimentos está controlada por varias vías, se
planteó la hipótesis de que la combinación de dos fármacos con diferentes mecanismos de
acción podría mejorar la eficacia (y la tolerabilidad si se usan en dosis más bajas) en
comparación con la terapia con un solo fármaco.
Fentermina y topiramato : en 2012, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE.

UU. (FDA) aprobó una preparación de fentermina y topiramato de liberación prolongada (en
una cápsula) para adultos con un índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m 2 o con un IMC ≥27
kg/m 2 con al menos una comorbilidad relacionada con el peso (p. ej., hipertensión, diabetes,
dislipidemia) [ 62 ]. Fentermina-topiramatono se recomienda para pacientes con enfermedad
cardiovascular conocida (hipertensión o enfermedad coronaria), pero es un agente
apropiado para personas con obesidad que no tienen enfermedad cardiovascular y para
quienes la terapia con péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) no es adecuada , accesible o
tolerado. Aún no se ha establecido la eficacia y seguridad de combinar fentermina genérica
con topiramato genérico para bajar de peso (cada uno tomado individualmente), aunque
esto se hace comúnmente para reducir los costos de desembolso de los pacientes.
Eficacia : se ha demostrado que esta combinación mejora la pérdida de peso en el primer

año de uso, como se ilustra en los siguientes ensayos:
● Se comparó una combinación de fentermina y topiramato de liberación controlada

(7,5/46 mg o 15/92 mg) con placebo en 2487 adultos con un IMC de 27 a 45 kg/m 2 y
dos o más comorbilidades [ 63 ]. Después de un año, la pérdida de peso promedio fue
mayor en los asignados al tratamiento activo (8 a 10 versus 1,4 kg con placebo [8 a 10
por ciento versus 1,2 por ciento del peso corporal inicial]). Solo el 61 por ciento de los
participantes completó un año de tratamiento.
En una extensión de 52 semanas del ensayo anterior (78 por ciento de los sujetos
elegibles que participaron), la pérdida de peso total promedio (desde el inicio hasta las
108 semanas) fue significativamente mejor que el placebo (9.6, 10.9 y 2.1 kg [9.3, 10.5 y
1.8 porcentaje del peso corporal inicial] para dosis baja, dosis alta y placebo,
respectivamente) [ 14 ]. Es de destacar que la fentermina-topiramato fue menos
efectiva para perder peso en el segundo año de uso, aunque la mayoría de las personas
pudieron mantener el peso que perdieron en el año 1. En aquellos sujetos que
pudieron participar en el segundo año de la prueba, la terapia fue bien tolerada.
● En otro ensayo, los pacientes con un IMC ≥35 kg/m 2 fueron asignados aleatoriamente
a fentermina-topiramato de liberación controlada (3,75/23 mg o 15/92 mg) o placebo [
64 ]. Después de 56 semanas, la pérdida de peso media fue mayor en los grupos de
tratamiento activo (reducción media de 6, 12,6 y 1,9 kg [5,1, 10,9 y 1,6 por ciento del
peso corporal inicial]). Entre los asignados al tratamiento activo, del 45 al 67 por ciento

perdió al menos el 5 por ciento del peso inicial en comparación con el 17 por ciento de
los pacientes que recibieron placebo.
Efectos adversos : los eventos adversos más comunes en estos ensayos fueron sequedad
de boca (13 a 21 frente a 2 por ciento), estreñimiento (15 a 17 frente a 6 por ciento) y
parestesia (14 a 21 frente a 2 por ciento) [ 63,64 ]. Hubo un aumento relacionado con la dosis
en la incidencia de eventos adversos psiquiátricos (p. ej., depresión, ansiedad) y cognitivos (p.
ej., alteración de la atención) en el grupo de tratamiento activo. Aunque la presión arterial
mejoró ligeramente con la terapia activa, hubo un aumento en la frecuencia cardíaca (0,6 a
1,6 latidos/min) en comparación con el placebo.
Posología y contraindicaciones : la dosis inicial de fentermina y topiramato es de 3,75/23

mg durante 14 días, seguida de 7,5/46 mg a partir de entonces. Si después de 12 semanas
no se logra una pérdida del 3 % del peso corporal inicial, la dosis puede aumentarse a
11,25/69 mg durante 14 días y luego a 15/92 mg al día ( tabla 2 ) [ 65 ]. Si una persona no
pierde el 5 por ciento del peso corporal después de 12 semanas con la dosis más alta, la
fentermina-topiramato debe suspenderse gradualmente, disminuyendo la dosis durante al
menos una semana usando la dosis en días alternos, ya que la suspensión abrupta de
topiramato puede causar convulsiones [ 65 ]. (Consulte 'Supervisión' más arriba).
La combinación de fentermina y topiramato está contraindicada durante el embarazo debido

a un mayor riesgo de hendiduras orofaciales en los bebés expuestos a la combinación de
medicamentos durante el primer trimestre del embarazo. Las mujeres en edad fértil deben
hacerse una prueba de embarazo antes de comenzar a tomar este medicamento y luego una
vez al mes. También está contraindicado en pacientes con hipertiroidismo o glaucoma y en
pacientes que hayan tomado inhibidores de la monoaminooxidasa en los últimos 14 días.
Debido a que el topiramato puede producir cálculos renales, esta preparación combinada
debe usarse con precaución en pacientes con antecedentes de cálculos renales.
Se alienta a los médicos que prescriben fentermina-topiramato a inscribirse en una

Estrategia de evaluación y mitigación de riesgos (REMS), que incluye un módulo de
capacitación formal en línea o impreso que detalla la información de seguridad [ 66 ]. Las
farmacias que dispensan el medicamento requieren certificación, lo que implica identificar
un representante para supervisar el programa REMS y proporcionar a los pacientes una guía
y un folleto de medicamentos, cada vez que se dispensa el medicamento, detallando los
riesgos de anomalías congénitas.
El uso de la monoterapia con fentermina se revisa a continuación. (Consulte "Fármacos

simpaticomiméticos" a continuación).
Bupropión-naltrexona : la combinación de bupropión-naltrexona fue aprobada por la FDA

en septiembre de 2014 como complemento de la dieta y el ejercicio en pacientes con IMC

≥30 kg/m 2 o ≥27 kg/m 2 en presencia de al menos un peso -comorbilidad relacionada [ 67 ].
El bupropión es un inhibidor de la recaptación de dopamina que se utiliza para el

tratamiento de la depresión y para dejar de fumar. La naltrexona es un antagonista de los
receptores de opioides que se usa para tratar la dependencia del alcohol y los opioides. La
justificación de su combinación proviene de estudios en animales en los que la terapia de
combinación utilizó la capacidad del bupropión para estimular las neuronas hipotalámicas de
pro-opiomelanocortina (POMC) mientras simultáneamente bloqueaba la autoinhibición de
pro-opiomelanocortina mediada por opioides con naltrexona [ 68 ]. Los datos preclínicos
adicionales indicaron la sinergia de estos fármacos en las áreas de dopamina del cerebro
medio para reducir la ingesta de alimentos [ 69 ]. (Ver "Antidepresivos atípicos: Farmacología,
administración y efectos secundarios", sección sobre 'Bupropion' y "Farmacoterapia para
dejar de fumar en adultos", sección sobre 'Bupropión' y "Medicación para el trastorno por
consumo de opioides", sección sobre 'Naltrexona: antagonista de opioides' y "Medición de
ACTH, CRH y otros péptidos hipotalámicos y pituitarios", sección sobre ' Otros péptidos
derivados de POMC' .)
La combinación de bupropión y naltrexona generalmente no se usa como terapia

farmacológica de primera línea debido a la incertidumbre acerca de la seguridad
cardiovascular (consulte "Efectos cardiovasculares" a continuación), pero puede considerarse
para pacientes en quienes la terapia con agonistas de GLP-1 no es apropiada, accesible o
tolerada.
Sin embargo, el bupropión-naltrexona podría ser una opción razonable para un individuo
que fuma, tiene obesidad y desea una terapia farmacológica para el tratamiento de ambos.
Además, la combinación puede tener un beneficio para las personas con un consumo
calórico excesivo debido al consumo de alcohol dada la indicación independiente de
naltrexona para el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol. No obstante, se debe
evitar el uso de bupropión/naltrexona en personas con riesgo de abstinencia de alcohol y
convulsiones debido a la posibilidad de que el bupropión reduzca el umbral de convulsiones.
Eficacia : en comparación con el placebo, se ha demostrado que la combinación de

bupropión y naltrexona reduce el peso aproximadamente entre un 4 y un 5 por ciento [ 70-74
]. A modo de ejemplo, en un ensayo aleatorizado de naltrexona (dosis variables) y bupropión
frente a placebo, la pérdida de peso fue mayor en los asignados al tratamiento activo
(cambio medio en el peso corporal -5 a 6 % frente a -1,3 %) [ 70 ]. Solo el 50 por ciento de los
participantes completó 56 semanas de tratamiento.
Aunque la pérdida de peso media fue mayor con el tratamiento combinado que con el
placebo, las reducciones medias de la presión arterial y la frecuencia cardíaca fueron
significativamente mayores en el grupo de placebo (-2,1/2,8 frente a 0,2/-0,4 mmHg y -0,1
frente a 1,5 latidos por minuto).
Efectos adversos : en los ensayos clínicos, las náuseas (30 frente al 5 %), el dolor de
cabeza (14 frente al 9 %) y el estreñimiento (15 frente al 6 %) ocurrieron con mayor
frecuencia en el grupo de bupropión y naltrexona en comparación con el grupo de placebo [
70,71 ]. Otros efectos adversos incluyeron insomnio, vómitos, mareos y boca seca, que
ocurrieron en 7 a 10 por ciento [ 70,71 ].
Debido a que el bupropión-naltrexona puede aumentar la presión arterial y la frecuencia

cardíaca, la FDA requiere estudios posteriores a la comercialización para evaluar los
resultados cardiovasculares y el efecto de la combinación en la conducción cardíaca.
(Consulte 'Efectos cardiovasculares' a continuación).
Debido a que contiene bupropión , la FDA recomienda advertir a los adultos jóvenes (18 a 24
años) del riesgo de suicidio durante el tratamiento inicial de los trastornos psiquiátricos con
cualquier antidepresivo. Sin embargo, en un análisis combinado de cinco ensayos que
incluyeron a 2500 adultos que tomaban bupropión y naltrexona , no hubo diferencias en la
depresión o las tendencias suicidas en comparación con el placebo [ 75 ].
Efectos cardiovasculares : no se ha establecido la seguridad cardiovascular de bupropión-

naltrexona [ 76 ]. Un ensayo aleatorizado diseñado para evaluar los resultados
cardiovasculares de bupropión-naltrexona en comparación con placebo en 8910 pacientes
con sobrepeso u obesidad con mayor riesgo cardiovascular se terminó antes de tiempo
debido a la divulgación pública de datos provisionales confidenciales por parte del
patrocinador [ 77]. En los análisis intermedios realizados después del 25 y el 50 por ciento de
los eventos planificados, el resultado primario (tiempo hasta el primer evento cardiovascular
adverso importante) se había producido en el 0,8 frente al 1,3 por ciento de los pacientes en
el grupo de placebo (hazard ratio [HR] 0,59, IC del 95% 0,39). -0.90) y en 2.0 versus 2.3 por
ciento (HR 0.88, IC 95% 0.57-1.34), respectivamente. El análisis final se realizó con el 64 por
ciento de los criterios de valoración previstos originalmente. El resultado primario se produjo
en el 2,7 frente al 2,8 por ciento (HR 0,95, IC del 95%: 0,65 a 1,38). A medida que se
acumularon más datos después del primer análisis intermedio, el grupo de tratamiento
activo experimentó más eventos cardiovasculares adversos, como lo demuestran las
estimaciones puntuales crecientes. Debido a que el ensayo finalizó antes de tiempo, no está
claro cómo interpretar estos datos y la seguridad cardiovascular sigue sin conocerse.
Posología y contraindicaciones : la dosis inicial es una tableta (8 mg de naltrexona y 90

mg de bupropión ) al día. Después de una semana, la dosis se aumenta a una tableta dos
veces al día y, en la cuarta semana, a dos tabletas dos veces al día ( tabla 2 ). (Consulte
'Supervisión' más arriba).
Se recomienda ajustar la dosis o evitarla en pacientes con insuficiencia renal o hepática,

según la gravedad [ 78 ].

Las contraindicaciones incluyen embarazo, hipertensión no controlada, trastornos

convulsivos, trastornos alimentarios, uso de otros productos que contienen bupropión, uso
crónico de opioides, disfunción hepática grave y uso dentro de los 14 días posteriores a la
toma de inhibidores de la monoaminooxidasa.
MEDICAMENTOS SIMPATOMIMÉTICOS
Los medicamentos simpaticomiméticos disponibles ( fentermina , dietilpropión ,

benzfetamina y fendimetrazina ) solo están aprobados por la Administración de Drogas y
Alimentos de los EE. UU. (FDA) para el tratamiento a corto plazo (hasta 12 semanas) de la
obesidad debido a sus posibles efectos secundarios, potencial de abuso, duración limitada
del uso y vigilancia reglamentaria. Están contraindicados en pacientes con enfermedad
coronaria, hipertensión no controlada, hipertiroidismo o en pacientes con antecedentes de
abuso de drogas ( tabla 2). Sin embargo, la fentermina genérica (como agente único)
sigue siendo el fármaco para bajar de peso más recetado, y la tasa de abuso observada con
este fármaco es baja. Algunos expertos de UpToDate usan fentermina a largo plazo en
pacientes seleccionados, mientras que otros expertos de UpToDate no lo harían.
La fentermina en combinación con topiramato se analiza por separado anteriormente.

(Consulte 'Medicamentos combinados' más arriba).
Farmacología : todos los fármacos simpaticomiméticos se absorben rápidamente después

de la administración oral y las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en una o
dos horas [ 79 ]. Sus semividas plasmáticas son cortas, a excepción de los metabolitos activos
de la sibutramina (que es el único fármaco de este grupo que tiene metabolitos activos).
Todos los fármacos de esta clase se metabolizan a productos inactivos en el hígado. La
principal ruta de eliminación es a través de los riñones.
Los fármacos simpaticomiméticos noradrenérgicos:
● Estimular la liberación de norepinefrina o inhibir su recaptación en las terminales

nerviosas ( fentermina , dietilpropión , benzfetamina , fendimetrazina )
● Bloquear la recaptación de norepinefrina y serotonina (sibutramina [ahora retirada del

mercado])
● Puede aumentar la presión arterial
Los fármacos simpaticomiméticos reducen la ingesta de alimentos al causar saciedad

temprana.
La fentermina y el dietilpropión son medicamentos de la Lista IV, una clasificación

reglamentaria que sugiere potencial de abuso, aunque la tasa real observada es muy baja.
La benzfetamina y la fendimetrazina son drogas de la Lista III. Estos medicamentos están

aprobados solo para administración a corto plazo, lo que se interpreta ampliamente como
hasta 12 semanas. Se han utilizado en combinación con otros fármacos. (Consulte
'Medicamentos combinados' más arriba).
Eficacia : la fentermina , como agente único, es el fármaco recetado con más frecuencia
para bajar de peso en los Estados Unidos. Debido a que la fentermina se aprobó en 1959
para su uso a corto plazo para perder peso, solo hay un ensayo de 36 semanas de ese
período [ 80 ]. En este ensayo, la administración continua e intermitente de fentermina
condujo a una mayor pérdida de peso que el placebo (pérdida de peso neta de 7,4 kg) [ 80 ].
Los ensayos a corto plazo de Corea respaldan la eficacia de la fentermina. Como ejemplos:
● En un ensayo, 68 adultos con obesidad fueron asignados al azar para recibir fentermina
(37,5 mg) o placebo una vez al día [ 81 ]. Después de 12 semanas, la reducción de peso
fue mayor en los pacientes que recibieron fentermina (-7,2 frente a -1,9 kg con
placebo).
● En otro ensayo que evaluó una forma de fentermina de liberación controlada , 74

adultos con obesidad y diabetes, hipertensión o dislipidemia fueron asignados
aleatoriamente a fentermina de liberación controlada difusa (30 mg) o placebo
diariamente [ 82 ]. Después de 12 semanas, los pacientes del grupo de tratamiento
activo perdieron significativamente más peso (-8,1 kg frente a -1,7 kg con placebo).
En otros ensayos de hasta 25 semanas de duración, la pérdida neta de peso con dietilpropión
en comparación con el placebo osciló entre 1 y 10 kg [ 83 ].
Efectos adversos : todos los medicamentos simpaticomiméticos pueden aumentar la

frecuencia cardíaca y la presión arterial y causar insomnio, boca seca, estreñimiento y
nerviosismo. En los ensayos clínicos de sibutramina, la presión arterial sistólica y diastólica
aumentó en promedio de 1 a 3 mmHg (incluidos los pacientes con hipertensión controlada
con un bloqueador de los canales de calcio con o sin tratamiento concomitante con tiazidas)
[ 84], y el pulso aumentó aproximadamente de 4 a 5 latidos por minuto. En un ensayo de
sibutramina o placebo en más de 10 000 pacientes con o con alto riesgo de enfermedad
cardiovascular, el 92 % de los cuales no cumplía con los criterios de etiquetado actuales, la
sibutramina se asoció con un mayor riesgo de infarto de miocardio no mortal (4,1 frente a
3,2 %, índice de riesgo [HR] 1,28, IC del 95 % 1,04-1,57) y accidente cerebrovascular no mortal
(2,6 frente al 1,9 %, HR 1,36, 95 % 1,04-1,77) [ 85-88 ]. Basándose en esta información, la
Agencia Europea de Medicamentos suspendió la comercialización de sibutramina en toda la
Unión Europea [ 87 ]. En 2010, la FDA y Health Canada también retiraron la sibutramina del
mercado [ 89,90 ].

La fenilpropanolamina también se eliminó del mercado debido a un riesgo pequeño pero

significativo de accidente cerebrovascular hemorrágico en las mujeres [ 91 ]. La sibutramina
todavía se puede encontrar ilícitamente en suplementos dietéticos comercializados para
bajar de peso. (Consulte 'Terapias no recomendadas' a continuación).
TERAPIAS NO RECOMENDADAS
Las siguientes terapias están poco fundamentadas o con datos limitados, y algunas tienen
preocupación por los efectos adversos.
● Lorcaserina : en febrero de 2020, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE.

UU. (FDA) solicitó al fabricante de lorcaserina que retirara voluntariamente la
lorcaserina del mercado de los Estados Unidos debido a los datos de ensayos clínicos
que mostraban una mayor incidencia de cáncer [ 92,93 ]. En un ensayo aleatorizado que
incluyó a 12 000 pacientes seguidos durante cinco años, más pacientes que tomaron
lorcaserina desarrollaron cánceres (incluidos cáncer colorrectal, pancreático y de
pulmón) en comparación con los que tomaron placebo (7,7 frente a 7,1 por ciento de
los pacientes). Los médicos deben dejar de recetar lorcaserina y los pacientes deben
dejar de tomarla. La FDA no ha recomendado ninguna prueba de detección de cáncer
especial o intensificada más allá de la prueba apropiada para la edad de las personas
que han tomado lorcaserina.
● Suplementos dietéticos : los médicos deben advertir a los pacientes contra el uso de
suplementos dietéticos para bajar de peso y deben controlar a quienes eligen usarlos.
Los suplementos dietéticos de venta libre son ampliamente utilizados por personas que
intentan perder peso, pero la evidencia que respalda su eficacia y seguridad es limitada.
Los suplementos dietéticos para la pérdida de peso se revisan en detalle en otra parte.
(Consulte "Suplementos dietéticos de alto riesgo: evaluación y asesoramiento del
paciente" .)
• Seguridad : las pruebas de laboratorio de la FDA han revelado la presencia de

sibutramina, fenproporex, fluoxetina , bumetanida , furosemida , fenitoína , cetilistat
y fenolftaleína en los productos para bajar de peso que se venden sin receta [ 94 ] (
tabla 3 ). Se ha demostrado que dos suplementos dietéticos compuestos
importados de Brasil, Emagrece Sim (también conocida como la píldora de dieta
brasileña) y el suplemento dietético Herbathin, contienen medicamentos recetados,
incluidas anfetaminas, benzodiazepinas y fluoxetina. En un informe, el 18 por ciento
de las mujeres inmigrantes brasileñas usaban estas drogas mientras vivían en los
Estados Unidos; dos tercios informaron efectos adversos [ 95 ].

Además, un estudio de dos preparaciones para bajar de peso que contenían naranja
amarga ( Citrus aurantium ), una fuente botánica de sinefrina, mostró un aumento
no relacionado con la dosis en la frecuencia cardíaca y la presión arterial; se postuló
que los efectos cardiovasculares se relacionaban con la cafeína y otros estimulantes
en las formulaciones multicomponente [ 96 ]. El uso de Garcinia cambogia se ha
asociado con insuficiencia hepática [ 97,98 ].
La efedrina es una amina simpaticomimética con una duración de acción

prolongada, acciones periféricas aumentadas y acciones centrales disminuidas
sobre los receptores adrenérgicos. La efedra y los alcaloides de la efedra (Ma huang)
son un grupo de moléculas similares a la efedrina que se encuentran en las plantas.
La efedrina estimula la pérdida de peso, al menos en parte, aumentando la
termogénesis y reduciendo la ingesta de alimentos. Debido a problemas de
seguridad, la efedrina con o sin cafeína y los alcaloides de la efedra no están
aprobados para el tratamiento de la obesidad y han sido retirados del mercado [ 99-
101 ].
• Eficacia : las conclusiones de una revisión de 2015 de los suplementos dietéticos

disponibles fueron las siguientes [ 102 ]:
- El té verde [ 103 ], la Garcinia cambogia (ácido hidroxicítrico) [ 104 ], el ácido

linoleico conjugado y el quitosano fueron ineficaces para perder peso y su uso
debe desaconsejarse.
- Los datos de eficacia y seguridad no estaban claros para el cromo, Gambisan ,

Hoodia gordonii y Cynanchum auriculatum .
- En un metanálisis de 2013 de nueve ensayos que compararon picolinato de

cromo con placebo en adultos con sobrepeso o adultos con obesidad, la
diferencia media en el peso después de 12 a 16 semanas fue de -1,1 kg, a favor
del picolinato de cromo [ 105 ]. No hubo evidencia de un efecto de dosis. El
metanálisis estuvo limitado por la calidad deficiente de los ensayos incluidos y la
ausencia de datos de seguridad. Dada la evidencia limitada, no sugerimos el
cromo como suplemento dietético para el tratamiento de la obesidad.
- Las preparaciones de goma guar derivadas del frijol racimo de la India se han
promocionado como agentes para reducir el peso. El presunto mecanismo de
acción es un aumento de la viscosidad del contenido gástrico, lo que lleva a una
sensación de plenitud posprandial. Sin embargo, en un metanálisis de 20
ensayos clínicos, la goma guar no fue eficaz para perder peso y provocó efectos
adversos como dolor abdominal, flatulencia y diarrea [ 106 ].

● Gonadotropina coriónica humana : aunque se han anunciado inyecciones de

gonadotropina coriónica humana (hCG) para ayudar a perder peso, los ensayos clínicos
no respaldan esta afirmación. Las gotas dietéticas orales o sublinguales de hCG
también están disponibles y se promocionan para tener los mismos beneficios que la
hCG inyectable. Entre los valores que se reclaman para este tratamiento están la
pérdida de 1 a 2 libras diarias, la ausencia de hambre y el mantenimiento del tono
muscular. Varios ensayos aleatorizados han demostrado que la dieta hCG no es más
eficaz que el placebo en el tratamiento de la obesidad [ 107,108]. Un componente
integral de la dieta hCG es la adherencia a una dieta muy baja en calorías (500 kcal/día),
que se ha reconocido que resulta en una pérdida de peso a corto plazo simplemente
por la restricción calórica, sin ningún beneficio adicional de la hCG. Por lo tanto, la hCG
no debe usarse para el tratamiento de la obesidad. Además, las dietas muy bajas en
calorías no han demostrado ser superiores a las dietas convencionales para la pérdida
de peso a largo plazo. (Ver "Obesidad en adultos: Terapia dietética", sección sobre
'Dietas muy bajas en calorías' ).
● Calcio : si bien los datos epidemiológicos sugirieron que la suplementación con calcio
podría estar asociada con la pérdida de peso [ 109 ], un metanálisis de ensayos
aleatorios que evaluaron el efecto del calcio (a través de la suplementación o la ingesta
de alimentos lácteos) sobre el peso corporal no informó ningún efecto significativo del
calcio sobre el peso. pérdida [ 110 ].
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: Obesidad en adultos" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá
de lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un
lenguaje sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente puede tener sobre una determinada afección. Estos
artículos son mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren
materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente
son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un
nivel de lectura de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean información
detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de
temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Temas básicos (ver "Educación del paciente: Tratamientos para la pérdida de peso
(Conceptos básicos)" )
● Más allá de los temas básicos (consulte "Educación del paciente: Perder peso (Más allá
de los aspectos básicos)" y "Educación del paciente: Cirugía y procedimientos para la
pérdida de peso (Más allá de los aspectos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Enfoque general para el manejo de personas con obesidad.
• Todos los pacientes considerados con sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] ≥ 25
kg/m 2 ) o con obesidad (IMC ≥ 30 kg/m 2 ) deben recibir asesoramiento sobre dieta,
estilo de vida y metas para la pérdida de peso. (Consulte "Principios generales" más
arriba y "Obesidad en adultos: descripción general del tratamiento" .)
• Para pacientes con comorbilidades específicas (p. ej., depresión, diabetes),

preferimos un enfoque centrado en el peso para el manejo de enfermedades
crónicas, tratando, si es posible, de seleccionar los medicamentos para tratar la
comorbilidad que puede producir pérdida de peso, en lugar de aumento de peso (
tabla 1 ). (Ver 'Principios generales' arriba.)
● Candidatos para la farmacoterapia : los candidatos para la terapia con medicamentos

incluyen personas con un IMC ≥30 kg/m 2 , o un IMC de 27 a 29,9 kg/m 2 con
comorbilidades, que no han alcanzado los objetivos de pérdida de peso (pérdida de
peso de al menos el 5 por ciento de peso corporal total a los tres a seis meses) con una
intervención integral en el estilo de vida. La decisión de iniciar un tratamiento
farmacológico debe individualizarse y tomarse solo después de evaluar los riesgos y
beneficios de todas las opciones de tratamiento. (Consulte 'Candidatos para la terapia
con medicamentos' más arriba).
● Elección del agente : nuestra elección del medicamento contra la obesidad depende
de las comorbilidades del paciente, pero también tiene en cuenta las preferencias del
paciente, los efectos adversos y la cobertura y el costo del seguro (consulte "Elección
del agente" más arriba):

• Terapia con agonistas de GLP-1 : para pacientes con sobrepeso u obesidad en los
que se justifica la terapia farmacológica para una mayor reducción de peso,
sugerimos usar un agonista del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) en
lugar de otros agentes como tratamiento de primera línea. ( Grado 2C ). Preferimos
el tratamiento con semaglutida en lugar de liraglutida ; la administración de
semaglutida es una vez a la semana en lugar de una vez al día, y la semaglutida
tiene mayor eficacia que la liraglutida. (Consulte 'Agonistas del receptor de GLP-1'
más arriba).
• Otras opciones de farmacoterapia : si hay una respuesta inadecuada a la terapia

inicial con un agonista (GLP-1), o no es accesible o tolerado, y se considera el
tratamiento con un fármaco diferente, cambiamos a otro agente ( tabla 2 y
figura 1 ). Las opciones incluyen:
- Combinación de fentermina y topiramato (consulte "Fentermina y topiramato"

más arriba)
- Orlistat (ver 'Orlistat' arriba)
- Combinación de bupropion-naltrexone (ver 'Bupropion-naltrexone' arriba)
- Fentermina (ver 'Fármacos simpaticomiméticos' más arriba).
La elección del agente depende en gran medida de las comorbilidades y

contraindicaciones del paciente ( tabla 2 ).
● Opciones alternativas para pacientes que no responden a la farmacoterapia – Para

los pacientes que no tienen una respuesta adecuada a la farmacoterapia, la cirugía
bariátrica es una opción para aquellos que cumplen criterios quirúrgicos. (Consulte
'Monitorización' más arriba y "Obesidad en adultos: Descripción general del
tratamiento", sección sobre 'Cirugía bariátrica' y "Cirugía bariátrica para el tratamiento
de la obesidad: Indicaciones y preparación preoperatoria", sección sobre 'Indicaciones'
).
● Suplementos dietéticos no recomendados : no recomendamos el uso de

suplementos dietéticos comercializados para bajar de peso ( Grado 1B ), debido a la
evidencia de eficacia de baja calidad y la preocupación por los posibles efectos adversos
( tabla 3 ). (Consulte "Terapias no recomendadas" más arriba y "Suplementos
dietéticos de alto riesgo: evaluación y asesoramiento del paciente", sección sobre
"Suplementos para bajar de peso" .)
AGRADECIMIENTO — El equipo editorial de UpToDate agradece a George Bray, MD, quien

contribuyó a una versión anterior de esta revisión de tema.
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

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Tema 5376 Versión 79.0

GRÁFICOS
Categorización de ciertos medicamentos por sus efectos sobre el peso

corporal [1]
Producir pérdida de peso
Medicamentos anticonvulsivos: topiramato, zonisamida, lamotrigina
Antidepresivos: bupropión, venlafaxina, desvenlafaxina
Antipsicóticos: ziprasidona
Medicamentos para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: por ejemplo,
metilfenidato, anfetamina, dextroanfetamina [2,3]
Son de peso neutral
Antipsicóticos: haloperidol, aripiprazol
Producir aumento de peso
Antidepresivos: inhibidores de la monoaminooxidasa, antidepresivos tricíclicos (nortriptilina,

amitriptilina, doxepina), paroxetina, citalopram, escitalopram, imipramina, mirtazapina
Antipsicóticos: tioridazina, olanzapina, risperidona, clozapina, quetiapina
Medicamentos para la diabetes: por ejemplo, insulina, sulfonilureas, tiazolidinedionas,

meglitinidas
Glucocorticoides: por ejemplo, prednisona
Agentes hormonales: especialmente progestágenos, por ejemplo, medroxiprogesterona
Medicamentos anticonvulsivos: por ejemplo, divalproex
Agentes neurológicos y estabilizadores del estado de ánimo: por ejemplo, litio, carbamazepina,
gabapentina, valproato
Antihistamínicos: ciproheptadina
Bloqueadores alfa: especialmente terazosina
Betabloqueantes: especialmente propranolol
Referencia:
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red de ensayos aleatorios. PLoS Uno 2017; 12:e0180355.
3. Goldfield GS, Lorello C, Doucet E. El metilfenidato reduce la ingesta de energía y la ingesta de grasas en la dieta
en adultos: ¿un mecanismo de reducción del valor de refuerzo de los alimentos? Am J Clin Nutr 2007; 86:308.
Adaptado de: Bray GA, Ryan DH. Terapia médica para el paciente con obesidad. Circulación 2012; 125:1695.
Gráfico 85807 Versión 9.0

Fármacos disponibles como complementos de la dieta y el ejercicio para

el tratamiento de la obesidad
Calendario
Nombre Dosis habitual Efectos adversos y
de la DEA
generico (adultos) precauciones*
de EE. UU.
Inhibidor de la lipasa pancreática aprobado para uso a largo plazo
Orlistat 120 mg 3 veces al día con No es una Pueden reducirse los

comidas ricas en grasas. sustancia calambres, flatulencia,
controlada incontinencia fecal, manchas
Una dosis reducida de
aceitosas y la absorción de
60 mg ¶ es una opción
vitaminas liposolubles.
para pacientes que no Raramente informado: daño
toleran 120 mg. hepático severo, daño renal
por oxalato.
Contraindicado durante el
embarazo.
Combinación de fentermina y topiramato aprobada para uso a largo plazo
Fentermina- Inicial: 3,75 mg de C-IV (debido Sequedad de boca, alteración

topiramato fentermina/23 mg de al del gusto, estreñimiento,
topiramato una vez al día componente parestesias, depresión,
por la mañana durante 14 ansiedad, frecuencia cardíaca
de
días, seguido de 7,5 mg de elevada, alteraciones
fentermina)
fentermina/46 mg de cognitivas, insomnio (dosis
topiramato al día durante más altas).
12 semanas.
Potencial de abuso debido al
Luego titule según la componente de fentermina.
respuesta: 11,25 mg de El topiramato es teratogénico
fentermina/69 mg de (aumento del riesgo de
topiramato al día durante defectos de labio leporino, T1);
14 días, y luego hasta una prueba de embarazo negativa
dosis máxima de 15 mg de antes y durante el tratamiento
fentermina/92 mg de y 2 métodos anticonceptivos
necesarios para las mujeres en
topiramato una vez al día.
edad fértil.
Las acciones del componente

topiramato incluyen la
inhibición de la anhidrasa
carbónica; en raras ocasiones,
la acidosis metabólica y los
cálculos renales pueden
deberse a la pérdida renal de
bicarbonato.

Dosis máxima con

insuficiencia hepática o renal
moderada (ClCr <50 ml/min)
7,5 mg de fentermina/46 mg
de topiramato una vez al día.
Tras la interrupción, se
recomienda disminuir la dosis
durante al menos 1 semana
utilizando la dosificación en
días alternos.
Contraindicado durante el
embarazo, hipertiroidismo,
glaucoma, pacientes que
toman inhibidores de la MAO.
Combinación de bupropión-naltrexona aprobada para uso a largo plazo
Bupropión- Semana 1: 1 comprimido (8 No es una Náuseas, estreñimiento, dolor

naltrexona mg de naltrexona/90 mg sustancia de cabeza, vómitos, mareos,
de bupropión) una vez al controlada insomnio, boca seca.
día.
Aumento transitorio de la
Semana 2: 1 comprimido presión arterial (1 a 2 mmHg
dos veces al día. en promedio) durante las
primeras 12 semanas de
Semana 3: 2 tabletas por la
tratamiento; la frecuencia
mañana y una tableta por
cardíaca también puede
la noche.
aumentar.
Semana 4: 2 tabletas dos
veces al día. Contraindicado en pacientes
con hipertensión no
Dosis máxima diaria: 4
controlada, trastorno
comprimidos (32 mg de
convulsivo, trastorno
naltrexona/360 mg de
alimentario, uso de otros
bupropión).
productos que contienen
bupropión, uso crónico de
opioides, uso dentro de los 14
días posteriores a los
inhibidores de la MAO,
embarazo o lactancia. Δ
Agonistas de GLP-1 aprobados para uso a largo plazo

liraglutida Inicial: 0,6 mg por vía Sustancias Náuseas, vómitos, diarrea,

subcutánea al día. no estreñimiento, hipoglucemia
controladas en pacientes con DM2 (más
Aumente a intervalos
común si se usa junto con
semanales (1,2, 1,8, 2,4, 3
medicamentos para la
mg) hasta la dosis
diabetes que causan
recomendada de 3 mg al hipoglucemia), reacciones en
día. Si no se tolera el el lugar de la inyección,
aumento de la dosis, aumento de la lipasa,
considere retrasar el aumento de la frecuencia
aumento de la dosis una cardíaca. Raramente
semana más. ◊ informado: pancreatitis,
enfermedad de la vesícula
biliar, insuficiencia renal,
pensamientos suicidas.
Provoca un modesto retraso

del vaciamiento gástrico.
Aconseje a los pacientes que

eviten la deshidratación en
relación con los efectos
secundarios
gastrointestinales.
semaglutida Inicial: 0,25 mg por vía Controle la glucosa en sangre

subcutánea una vez a la en pacientes diabéticos y
semana. ajuste las sulfonilureas
coadministradas (p. ej.,
Aumente la dosis a
reduzca la dosis en un 50 %) y
intervalos de 4 semanas
otros medicamentos
(0,5, 1, 1,7, 2,4 mg) hasta la antidiabéticos según sea
dosis recomendada de 2,4 necesario para prevenir una
mg por semana. Si no se hipoglucemia potencialmente
tolera el aumento de la grave.
dosis, considere retrasar el
Posible aumento en el riesgo
aumento de la dosis en de cáncer de tiroides basado
4 semanas. § en datos de modelos murinos.
Contraindicado en el
embarazo y en pacientes con
antecedentes personales o
familiares de cáncer medular
de tiroides o neoplasia
endocrina múltiple 2A o 2B.
Para semaglutida, controle a

los pacientes con retinopatía
diabética para detectar
complicaciones oculares.
Fármacos simpaticomiméticos noradrenérgicos aprobados para uso a corto plazo

Benzfetamina Inicial: 25 mg una vez al C-III Se aplica a todos los agentes

día; puede titular hasta 25 simpaticomiméticos:
a 50 mg una a 3 veces al Debido a sus efectos
día. secundarios y potencial
Dosis máxima: 50 mg 3 de abuso, sugerimos no
veces al día. prescribir
simpaticomiméticos
para bajar de peso.
Si se prescribe, limite el
dietilpropión Liberación inmediata: 25 C IV uso a corto plazo (≤12
mg 3 veces al día, 1 hora semanas).
antes de las comidas. Los efectos adversos
Liberación controlada: 75 incluyen aumento de la
mg cada mañana. frecuencia cardíaca,
presión arterial,
insomnio, sequedad de
boca, estreñimiento,
fentermina Liberación inmediata: 15 a C IV nerviosismo.
37,5 mg diarios o divididos
Potencial de abuso
dos veces al día.
debido a los efectos
Tableta de desintegración similares a las
oral (ODT): 15 a 37,5 mg anfetaminas.
una vez al día por la Puede contrarrestar el
mañana. efecto de los
Liberación inmediata medicamentos para la
presión arterial.
(Lomaira): 8 mg 3 veces al
Evitar en pacientes con
día antes de las comidas.
cardiopatías,
hipertensión mal
controlada,
hipertensión pulmonar
o antecedentes de
Fendimetrazina Liberación inmediata: 17,5 C-III
adicción o abuso de
a 35 mg 2 o 3 veces al día, 1
drogas.
hora antes de las comidas.
Contraindicado en
Dosis máxima: 70 mg 3 pacientes con
veces al día. antecedentes de ECV,
Liberación sostenida: 105 hipertiroidismo,
glaucoma, terapia con
mg diarios por la mañana.
inhibidores de la MAO,
estados de agitación,
embarazo o lactancia.
La dosificación en esta tabla es para adultos con función renal y hepática normal. Los pacientes
son reevaluados después de 12 semanas con la dosis máxima tolerada de un medicamento para
bajar de peso para determinar la eficacia.

CrCl: aclaramiento de creatinina; CVD: enfermedad cardiovascular (arritmias, insuficiencia

cardíaca congestiva, enfermedad arterial coronaria, accidente cerebrovascular, hipertensión no
controlada); GI: gastrointestinal; GLP-1: péptido 1 similar al glucagón; Inhibidores de la MAO:
inhibidores de la monoaminooxidasa; T1: primer trimestre de embarazo; DM2: diabetes mellitus
tipo 2; DEA de EE. UU.: Agencia de Control de Drogas de los Estados Unidos; FDA: Administración
de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos.
* Se aplica a todos los medicamentos excepto orlistat: Puede aumentar el riesgo de hipoglucemia
en diabéticos tipo 2. Para obtener información adicional sobre las posibles interacciones de los
medicamentos contra la obesidad con otros medicamentos, utilice el programa Lexi-Interact
incluido con UpToDate.
¶ Orlistat 60 mg está disponible sin receta médica en los Estados Unidos y algunos otros países.
Δ La FDA recomienda advertir a los adultos jóvenes (de 18 a 24 años de edad) sobre el riesgo de
convertirse en suicida durante el tratamiento inicial de los trastornos psiquiátricos con cualquier
antidepresivo.
◊ De acuerdo con la etiqueta de los Estados Unidos, si la pérdida de peso no es ≥4 % después de

16 semanas o si no se toleran 3 mg/día, suspenda el uso. El etiquetado en la Unión Europea
recomienda la interrupción del uso si la pérdida de peso no es ≥5% después de 12 semanas de 3
mg/día.
§ De acuerdo con la etiqueta de los Estados Unidos, si no se toleran 2,4 mg/semana, suspenda el
uso.
Cortesía de los autores.
Con datos adicionales de:

1. El sitio web DailyMed de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Disponible en:
https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/ (Consultado el 8 de octubre de 2014).
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emergentes. Clin Pharmacol Ther 2014; 95:1.
3. Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos. La FDA aprueba un nuevo tratamiento
farmacológico para el control crónico del peso, por primera vez desde 2014. 2021. Disponible en:
https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-new-drug-treatment-chronic-weight -
management-first-2014 (Consultado el 8 de junio de 2021).

Resultados de pérdida de peso con medicamentos aprobados por la FDA
La pérdida de peso refleja los resultados a las 52 semanas, excepto semaglutida y liraglutida, que
reflejan la pérdida de peso a las 68 semanas.
FDA: Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos.
Cortesía de George A. Bray, MD.
Datos de:
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de peso y eventos adversos: una revisión sistemática y metanálisis. JAMA 2016; 315:2424.
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sobre el peso corporal en adultos con sobrepeso u obesidad sin diabetes: el ensayo clínico aleatorizado STEP 8.
JAMA 2022; 327:138.
3. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Semaglutida una vez por semana en adultos con sobrepeso u
obesidad. N Engl J Med 2021; 384:989.

Pérdida de peso con orlistat
Pérdida de peso (media ± SEM) durante cuatro años de tratamiento con orlistat
más cambios en el estilo de vida o placebo más cambios en el estilo de vida en
pacientes obesos.
Reproducido con permiso de la Asociación Americana de Diabetes. De: Torgerson JS, Hauptman J,
Boldrin MN, Sjostrom L. Estudio XENical en la prevención de la diabetes en sujetos obesos
(XENDOS): un estudio aleatorizado de orlistat como complemento de los cambios en el estilo de
vida para la prevención de la diabetes tipo 2 en pacientes obesos. Cuidado de la Diabetes 2004;
27:155. Derechos de autor © 2004; permiso transmitido a través de Copyright Clearance Center,
Inc.

Suplementos pre-entrenamiento y adelgazamiento
Nombres
alternativos Mecanismo de
Categoría de Nombre del
enumerados en actividad Posibles e
suplemento agente
la etiqueta del propuesto
suplemento

Suplementos Cafeína Fuente de cafeína (p. Aumenta los Palpitaciones, te

pre- ej., té negro, nuez de niveles de AMP ansiedad/agitac
entrenamiento cola, té verde, cíclico 3'5' al inhibir diuresis, depend
y la fosfodiesterasa.
guaraná, yerba mate)
adelgazamiento
Estimulante del
SNC que aumenta
la sensibilidad del
centro respiratorio
medular al dióxido
de carbono,
estimula el impulso
inspiratorio central
y mejora la
contractilidad del
músculo
esquelético
(incluido el
diafragmático).


yohimbina Yohimbe, Corynanthe Bloquea los Malestar GI, taq

johimbe , coryanthe receptores alfa-2- ansiedad/agitac
yohimbe, 11-hidroxi adrenérgicos
yohimbina presinápticos, lo
que resulta en un
aumento del tono
colinérgico y una
disminución del
tono adrenérgico
Rauwolscine Rauwolfia vomitoria , Bloqueador de los Hipotensión [3]

yohimbe, alfa- receptores alfa-2-
yohimbina adrenérgicos
Higenamina Aconitum carmichaelii Actividad beta- Taquicardia, aum

, Nandina domestica , agonista con cardíaca, potenc
Tinospora crispa , propiedades efectos cardiotó
Aconitum japonicum , cronotrópicas e
demetilcoclaurina, inotrópicas
norcoclaurina
DMAA (1,3- 1,3-dimetilamilamina, Actividad Taquicardia, hip

DMAA) extracto de geranio, simpaticomimética hemorrágico, m
Pelargonium periférica
graveolens ,
dimetilpentilamina,
pentilamina,
geranamina, fortano,
2-amino-4-
metilhexano,
metilhexanamina,
metilhexamina
DMBA (1,3- 1,3-dimetilbutilamina, Actividad Taquicardia, hip

DMBA) citrato de 2-amino-4- simpaticomimética
metilpentano, citrato periférica
de AMP, citrato de
1,3-dimetilbutilamina,
4-amino-2-
pentanamina,
Pentergy, 4-AMP, té
pouchong, Amperall
octodrina DHMA, 1,5- Actividad Aumento de la p

dimetilhexilamina, 6- simpaticomimética demanda cardía
metil-2-heptanamina, periférica estimulación de
Aconitum kusnezoffii ,

2-amino-isoheptano,
extracto de acónito
BMPEA Beta- análogo de la Aumento de la p

metilfenetilamina, anfetamina; demanda cardía
Acacia rigidula , actividad
Vachellia rigidula , simpaticomimética
blackbrush, periférica
blackbush, chaparro
prieto
Fenprometamina DHMA, 6-metil-2- actividad Aumento de la p

heptanamina, simpaticomimética; demanda cardía
fenilpropilmetilamina, agonista alfa-
Vonedrine adrenérgico
Oxilofrina Metilsinefrina, p- Análogo de Hipertensión, au

hidroxiefedrina, efedrina; amina cardíaca, náusea
oxiefedrina, 4-HMP simpaticomimética taquicardia, dolo
Deterenol Isopropilnorsinefrina, beta-agonista; Sofocos, ansieda

isopropilnorsinefrina actividad frecuencia cardí
HCl, N-iso- simpaticomimética náuseas, vómito
propilnorsinefrina visión borrosa [1
HCl e
isopropiloctopamina,
Betafrina
DEPEA Extracto de orquídea Análogo de Hipertensión, au

Dendrobium, metanfetamina; demanda cardía
Dendrobium nobile , presunta actividad
Dendrobe Noble simpaticomimética
(sin estudios en
animales o
humanos)
1,4-DMAA 1,4-dimetilamilamina, Actividad Aumento de la p

DHMA, 6-metil-2- simpaticomimética pulso [12]
heptanamina,
Aconitum kusnezoffii ,
2-amino-isoheptano

Suplementos sibutramina ¶ Agente Aumento de la p

exclusivamente simpaticomimético y el aumento de
para bajar de noradrenérgico; miocardio no m
peso cerebrovascular
bloquea la
recaptación de seca, ansiedad,
norepinefrina y
serotonina
2,4-dinitrofenol DNP, "polvo de Desacopla la Toxicidad aguda

cúrcuma", Sulfo fosforilación diaforesis, náus
Black, Nitro Kleenup, oxidativa ictericia
[21]
Caswell No. 392 mitocondrial [21] Informados con
alteraciones del
audición, artralg
mental, agitació
convulsiones, m
Exposición crón
agranulocitosis,
cataratas, lesion
cardiotoxicidad
fenolftaleína ¶ Laxante Carcinógeno en
Benzodiazepinas ¶ agonista de GABA Depresión del S

(es decir, ataxia, dificultad
diazepam) confusión], debi
dependencia fís
ISRS (es decir, ¶ Inhibe la Disfunción sexu

fluoxetina) recaptación de sueños anormal
serotonina por las
neuronas del SNC
Diuréticos (p. ej., ¶ Diuréticos de asa Hipotensión ort

furosemida, que inhiben la hipopotasemia,
bumetanida) reabsorción de pérdida de audi
sodio y cloruro en
el riñón
Las pruebas de suplementos dietéticos a menudo revelan medicamentos no declarados en la

etiqueta, medicamentos/hierbas etiquetados que no se detectan en el producto, cantidades
inexactas y adulteración con medicamentos recetados y experimentales. Además, las dosis
contenidas en los suplementos pueden superar con creces las cantidades farmacéuticas, lo que
aumenta los riesgos de efectos adversos. Para una revisión de los riesgos para la salud y un
enfoque para el asesoramiento del paciente, consulte las revisiones de temas de UpToDate sobre
suplementos dietéticos de alto riesgo y fármacos y hormonas para mejorar el rendimiento en el
deporte.

PDE: inhibidor de la fosfodiesterasa; GABA: ácido gamma-aminobutírico; GI: gastrointestinal;

SNC: sistema nervioso central; CDB: cannabidiol; THC: delta-9-tetrahidrocannabinol; SARM:
moduladores selectivos de los receptores de andrógenos; SERM: modulador selectivo del
receptor de estrógenos; DMAA: 1,3-dimetilamilamina; 1,4-DMAA: 1,4-dimetilamilamina; DMBA:
dimetilbutilamina; BMPEA: beta-metilfenetilamina; DEPEA: dietilfenetilamina; IM: infarto de
miocardio; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
* Basado en estudios con animales; no hay datos humanos disponibles.
¶ Por lo general, no se declara/enumera en la etiqueta del suplemento.
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Novo Nordisk [Obesidad]. Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han sido mitigadas.
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Obesidad en adultos: Tratamiento farmacológico

Varios medicamentos están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los

La decisión de iniciar un tratamiento farmacológico en personas con sobrepeso se debe

El objetivo de cualquier tratamiento (incluida la farmacoterapia) para las personas con

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La mejora en el estado de salud después de la pérdida de peso es un criterio

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● Enfoque de las comorbilidades subyacentes : un componente importante de la

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• La fentermina-topiramato y el bupropión-naltrexona pueden causar efectos

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AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP-1

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● En el PASO 2, un ensayo de diseño similar al PASO 1 que incluyó a más de 1200

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https://www.uptodate.com/contents/obesity-in-adults-drug-therapy/print?search=tratamientos para la obesidad&source=search_result&selectedTitle=2~150&us… 8/52

Efectos cardiovasculares : se ha demostrado que la semaglutida reduce los principales

Posología y contraindicaciones : la semaglutida se administra por vía subcutánea en el

La semaglutida está contraindicada durante el embarazo y en pacientes con antecedentes

https://www.uptodate.com/contents/obesity-in-adults-drug-therapy/print?search=tratamientos para la obesidad&source=search_result&selectedTitle=2~150&us… 9/52

También se ha informado pérdida de peso en pacientes sin diabetes que recibieron

● En un ensayo aleatorizado de 20 semanas que comparó liraglutida (administrada por

El subconjunto de personas con prediabetes al inicio continuó con un tratamiento

https://www.uptodate.com/contents/obesity-in-adults-drug-therapy/print?search=tratamientos para la obesidad&source=search_result&selectedTitle=2~150&u… 10/52

Efectos cardiovasculares : se ha demostrado que la liraglutida reduce los principales

Eventos adversos : los efectos secundarios gastrointestinales, que incluyen náuseas y

En estudios con roedores, la liraglutida se asoció con tumores tiroideos de células C

Posología y contraindicaciones : la liraglutida se administra por vía subcutánea en el

La liraglutida está contraindicada durante el embarazo y en pacientes con antecedentes

AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP-1 Y GIP DE DOBLE ACCIÓN