Terapéutica

farmacológica de
la obesidad
MSC. DR. SERGIO PAZ MERUVIA
INTRODUCCION

 La obesidad es una enfermedad endocrino-metabólica

multifactorial que obedece a la compleja interacción
de la predisposición genética, elementos ambientales,
sociales e individuales, cuya principal característica es
una excesiva acumulación energía a manera de grasa
en el tejido adiposo; pero más allá de constituirse
como una alteración energética (balance positivo) es
una patología crónica, asociada a un alto riesgo de
morbi-mortalidad por la diversidad de complicaciones
que produce.
INTRODUCCION

 Aunado al desmejoramiento en la calidad de vida, y

de ser una causa temprana de muerte, se suma el
vertiginoso incremento que ha experimentado los
últimos 30 años, afectando no sólo los países
industrializados sino también a naciones en vías de
desarrollo, considerándose un grave problema de
salud pública a nivel mundial3,4.
Complicaciones Médicas y
Psicobiológicas vinculadas con el
desarrollo de Obesidad
INTRODUCCION

 Ante estas circunstancias, el objetivo de las

estrategias terapéuticas, es producir déficit energético
a expensas de la utilización de las reservas
energéticas corporales (principalmente tejido adiposo)
y disminución de la ingesta calórica, conduciendo a la
pérdida de peso, y con ello mejoramiento del perfil
metabólico, y por tanto de la calidad de vida (principio
que sólo es posible con el mantenimiento a largo
plazo de ésta reducción de peso).
INTRODUCCION

 Sinembargo aunque el paciente obeso o con

sobrepeso puede estabilizar su peso, lo usual
es que el balance energético positivo se
perpetúe, por el continuo aumento de peso o
la recuperación del peso (efecto rebote).
INTRODUCCION

 Los pilares que fundamentan el tratamiento de

la obesidad y sobrepeso, son los cambios en el
estilo de vida (dieta, ejercicio y terapia
cognitiva/conductual) que aunque promueven
la pérdida de peso corporal no son eficaces en
el mantenimiento de la misma.
INTRODUCCION

 La ausencia de medidas de prevención y

tratamiento no farmacológico efectivas, nos
lleva a considerar herramientas médicas tales
como terapia farmacológica e intervenciones
quirúrgicas que nos permitan alcanzar el
objetivo propuesto.
Criterios para el diagnóstico de
Obesidad y Sobrepeso
 La obesidad es una entidad patológica definida
por la medición indirecta de la cantidad de
grasa corporal, para lo cual, una de las
medidas más utilizadas es el Índice de Masa
Corporal (IMC) que se calcula dividiendo el
peso (en Kg) entre la talla elevada al cuadrado
(m2).
Criterios para el diagnóstico de
Obesidad y Sobrepeso
 La Organización Mundial de la Salud (OMS)
define como normopeso, un IMC entre 20 y
24,9 Kg/m2, sobrepeso, cuando el IMC se
encuentra entre 25 y 29,9 Kg/m2 y obesidad,
todo IMC mayor de 30 Kg./m2 3,7
Clasificación de la Obesidad de acuerdo al
Índice de Masa Corporal (IMC) y su
respectivo riesgo en salud y riesgo
ajustado
Criterios para el diagnóstico de
Obesidad y Sobrepeso
 Sin embargo el IMC, no representa
adecuadamente la distribución de grasa
corporal, lo cual es un elemento que requiere
ser considerado, pues la acumulación de grasa
intra-abdominal es un factor de riesgo para
enfermedad coronaria y diabetes mellitus.
Criterios para el diagnóstico de
Obesidad y Sobrepeso
 Para lo cual se recomienda la medición del
Índice Cintura-Cadera (ICC) o mejor aún, la
circunferencia abdominal, parámetros que se
correlacionan con el volumen de grasa visceral
e indirectamente con la adiposidad central. Se
considera una circunferencia abdominal de
alto riesgo para la salud cuando sobrepasa los
94 cm para hombres y 80 cm para mujeres.
Tratamiento Farmacológico

 El principio fundamental de la terapia

farmacológica de la obesidad es revertir el
balance energético positivo responsable de la
excesiva acumulación de triacilglicéridos en el
tejido adiposo, actuando sobre los puntos de
regulación de la ingesta de alimentos (Absorción
intestinal, metabolismo intermediario, núcleos
hipotalámicos) y sobre el gasto energético
(termogénesis, metabolismo basal) lo cual se
traduce en disminución de masa corporal.
(Arriba) Balance Energético en la Obesidad;
nótese que la ingesta de alimentos está
incrementada con respecto al gasto de
energía, de allí que el equilibrio se pierda y el
balance resulte positivo. (Abajo) Balance
Energético luego del Tratamiento
Farmacológico. El Objetivo fundamental del
tratamiento es inclinar la balanza
disminuyendo la ingesta de alimentos y
aumentando el gasto energético, resultando
un balance energético negativo.
Tratamiento Farmacológico

 Aunque parece sencillo, la meta no sólo es la

reducción de peso, sino su mantenimiento a
largo plazo (evitando el efecto rebote) con
efectos adversos mínimos.
Puntos sobre los que actúan los
fármacos en el tratamiento de la
Obesidad. Para la disminución de
la ingesta, se puede actuar a
nivel del hipotálamo para
disminuir el apetito y la saciedad;
otra forma sería limitar la
absorción de los nutrientes a
nivel del intestino. Para el
incremento del gasto de energía
el objeto seria aumentar la
termogénesis y estimular el
metabolismo basal
Tratamiento Farmacológico

 Aunque parece sencillo, la meta no sólo es la

reducción de peso, sino su mantenimiento a
largo plazo (evitando el efecto rebote) con
efectos adversos mínimos.
Tratamiento Farmacológico

 LaUnited States Foods and Drugs

Administration (FDA) conjuntamente con el
National Heart, Lung and Blood Institute
(NHLBI) sugieren que la instauración de drogas
debe limitarse a individuos con IMC mayor o
igual a 30 Kg/m2 en ausencia de entidades
patológicas asociadas. Por otra parte, si el
sobrepeso se acompaña de co-morbilidades,
las drogas pueden emplearse en pacientes con
IMC de 27 Kg/m2 o más.
Plan de tratamiento según el
Índice de Masa de Corporal (IMC).
CONTRAINDICACIONES DEL
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
 De igual forma deben tomarse en cuenta los criterios
de exclusión o contraindicaciones para el uso de
drogas en el tratamiento de la obesidad: historia
médica de anorexia nerviosa, embarazo, lactancia,
enfermedades psiquiátricas como la ansiedad, el
transtorno bipolar, enfermedad coronaria,
hipertensión arterial no controlada.
CONTRAINDICACIONES DEL
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
 Los agentes serotoninérgicos (ver más adelante)
como sibutramina están contraindicados en individuos
que reciben fármacos inhibidores de monoamino
oxidasa (MAO). En presencia de patologías digestivas
como el síndrome de colon irritable, enfermedad de
Crohn, y colitis ulcerosa está restringido el uso de
agentes como el Orlistat que afectan la absorción
intestinal.
Contraindicaciones para el tratamiento
farmacológico de la Obesidad
Reseña Histórica: Aprendiendo de
los errores
Clasificación de los fármacos
contra la obesidad
 En general las drogas para el tratamiento de la
obesidad se clasifican según sus potenciales
mecanismos de acción y los puntos del
balance energético sobre los que actúan. De
esta manera, las tres grandes categorías son:
a) los que deducen la ingesta de alimentos; b)
los que modifican el metabolismo
intermediario y c) los que aumentan el gasto
de energía.
A) Fármacos que disminuyen la
ingesta de alimentos
Agentes Noradrenérgicos

 Los fármacos noradrenégicos, con excepción de

mazindol, se derivan de β-feniletilamina, cuya
estructura química es similar a la de los
neurotransmisores dopamina, epinefrina y
norepinefrina. La anfetamina constituye el fármaco
prototipo de éste grupo de compuestos (de allí que se
les vincule de manera implícita a todos sus derivados
con el desarrollo de adicción).
Agentes Noradrenérgicos

 La modificación química del esqueleto estructural de la β-

feniletilamina permite la obtención de una amplia gama de
compuestos con diversas respuestas farmacológicas como
la estimulación de la liberación de NE de los gránulos
presinápticos e incluso de dopamina con incremento de la
avidez del neurotransmisor en la hendidura sináptica y con
ello la interacción con receptores postganglionares
(benzfetamina, fendimetrazina, fentermina, y dietilpropión)
inhibición de la recaptación de NE (mazindol) o acción
agonista sobre receptores adrenérgicos
(fenilpropanolamina).
Fármacos Noradrenérgicos utilizados en
la terapia farmacológica de la Obesidad
Fisiología de la Neurotransmisión
Adrenérgica. Efecto de los Fármacos
Noradrenérgicos.
Agentes Noradrenérgicos

 En general los agentes adrenérgicos promueven la

reducción de peso corporal principalmente por la
disminución de la ingesta de comida por retardar la
necesidad de ingerir alimentos o por promover la
saciedad. Algunos fármacos como el mazindol y
dietilpropión, parecen aumentar la tasa de consumo
de oxígeno y la actividad en el tejido adiposo pardo en
roedores, sin embargo éstos efectos no se han
registrado en humanos.
Agentes Noradrenérgicos

 La eficacia de éstos agentes radica en la reducción de

peso corporal de 3 a 8% comparado con placebo y
más del 5 % del peso corporal inicial69, sin embargo
la posibilidad del desarrollo de adicción, tolerancia y
múltiples efectos adversos como xerostomía,
constipación, insomnio, euforia, palpitaciones,
arritmias, hipertensión arterial, isquemia miocárdica y
valvulopatía los etiqueta como herramientas de
utilización limitada y poco confiables para el
tratamiento de una entidad de carácter crónico.
Agentes serotoninérgicos

 De la misma forma que los agentes noradrenérgicos,

los fármacos serotoninérgicos pueden actuar como
agonistas de los receptores, promoviendo la liberación
desde las terminaciones presinápticas y/o inhibiendo
su recaptación pero carecen de efectos estimulantes y
de propiedades adictivas. Entre éstos se encuentran
dexfefluramina y fenfluramina, que aunque fueron
aprobados por la FDA fueron retirados del mercado en
1997 por su vinculación al desarrollo de enfermedad
cardíaca valvular.
Agentes serotoninérgicos

 La fenfluramina es una mezcla racémica y

dexfenfluramina su dextroisómero. Estas drogas
producen disminución de 6 al 10 % del peso corporal
después de 1 año77,79 con mejoramiento de las co-
morbilidades asociadas a la obesidad, tales como la
insulinorresistencia, intolerancia a la glucosa, que
resultaron independientes de la pérdida de peso80,81
Estructura química de la fenfluramina. N-etil-
1-[3-(trifluorometil)-feenil]propan-2-amina
Agentes duales
(noradrenérgicos/serotoninérgicos
):  La Sibutramina, sintetizada por primera vez en
1980 con el objeto de ser utilizada como
antidepresivo reduce la ingesta de alimento en
animales de experimentación incrementando
la termogénesis.
SIBUTRAMINA

 Los efectos farmacológicos de la sibutramina, son

desencados principalmente por acciones agonistas
sobre receptores serotoninérgicos tipo 5-HT2B y 5-
HT2C, que se encuentran en abundancia a nivel del
Núcleo Arcuato en el hipotálamo. La Sibutramina
reduce la ingesta de alimentos, debido a su capacidad
para prolongar la saciedad, en contraste con los
efectos de los derivados anfetamínicos, que se
basaban en la supresión del apetito, aumentando la
actividad locomotora.
Acción de sibutramina en neuronas del núcleo
arcuato del hipotálamo. Su acción agonista sobre
receptores serotoninérgicos tipo 5-HT2B y 5-HT2C
Efectos terapéuticos

 La eficacia y seguridad del tratamiento con

sibutramina ha sido valorada en estudios a corto y a
largo plazo así el porcentaje de reducción fue de 6-
10% con respecto al peso corporal inicial, con
recuperación de peso después de 18 meses pero en
menor porcentaje con respecto al grupo placebo. Así
mismo sibutramina, mejora las complicaciones de la
obesidad (de manera proporcional a la reducción de
peso) evidenciándose en mejoramiento del perfil
metabólico (disminución de la glicemia
Efectos adversos

 El tratamiento con sibutramina debe suspenderse en los

casos en los que la disminución de peso sea menor del 5
Kg. en 3 meses o se recuperen más de 3 Kg. después de
haber adelgazado o tras un año de tratamiento continuo94.
No debe considerase la utilización de sibutramina en
pacientes con historia de enfermedad cardiovascular,
hipertensión, enfermedad cerebrovascular, trastorno
bipolar, insuficiencia renal o hepática; ni en pacientes en
tratamiento con fármacos como inhibidores de la MAO, o
que tengan metabolismo hepático (enzimas citocromo
p450) como ketoconazol, eritromicina y cimetidina, entre
otras.
B) Fármacos que disminuyen la
absorción intestinal orlistat
Orlistat

 Orlistat es el único inhibidor de la absorción intestinal

de grasa aprobado por la FDA, para el tratamiento de
la obesidad100,105. Se trata de un derivado
hidrogenado (liptastina) producido por Streptococcus
toxutricini. Éste componente altamente lipofílico,
actúa como un potente inhibidor de la mayoría, sino
todas, las lipasas de mamíferos106,107. Se administra
a una dosis de 120 mg tres veces con las comidas.
Mecanismo de Acción

 Orlistat o tetrahidrolipstatina actúa en la cavidad

gástrica y en la luz del intestino delgado mediante la
formación de un enlace covalente con el sitio activo
de las lipasas gástrica y pancreática inhibiendo la
escisión de los triacilglicéridos en ácidos grasos libres
y monogliceroles absorbibles, de tal manera que 30 %
de las grasas ingeridas se eliminan junto a las
materias fecales, resultando en un déficit calórico, que
promueve la pérdida de peso. das.
Efectos terapeuticos

 Orlistat tiene efectos benéficos sobre el perfil

metabólico. A diferencia de sibutramina
disminuye los niveles de LDL c, en un 4-
11%111 colesterol total, triacilglicéridos y
cifras tensionales111, 116. Muestra además
mejoras en los niveles de glicemia basal y
pospandrial, hemogobina glucosilada e
insulina, contribuyendo al control de los
pacientes diabéticos obesos117.
Efectos adversos

 Sus principales efectos secundarios son

gastrointestinales y se manifiestan durante las
primeras 6 semanas de tratamiento, después de las
cuales desaparecen o son bien tolerados. Éstos
incluyen: borborismos, dolor abdominal, aumento de
las defecaciones (11%), flatulencia con descarga fecal
(24%) manchas oleosas (27%) urgencia fecal (22%)
esteatorrea (20%) e incontinencia fecal (8%); todos los
cuales aumentan con el mayor consumo de lípidos en
las comidas.