Hemorragia 2023

Elaborado por:
CURSO TALLER FORTALECIMIENTO DE COMPETENCIAS CLÍNICAS BÁSICAS Alberto Zapata Herrera

Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra
PARA LA ATENCIÓN DE LAS EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS SEGÚN CLAVES
Hemorragia Obstétrica
Dr. Alberto Zapata Herrera

Médico Ginecólogo-Obstetra
2023
Material didáctico de uso exclusivo en clase elaborado por el Dr. Alberto Zapata Herrera, partes del mismo pueden reproducirse o trasmitirse por cualquier medio o procedimiento
electrónico o mecánico, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, siempre y cuando cite la fuente y que no sea con fines de
lucro individual o empresarial.
Todas las imágenes han sido obtenidas de la red (internet) para la edición de esta presentación, los derechos son de sus respectivos autores.
DEFINICIONES
Elaborado por:
Alberto Zapata Herrera
Médico-Cirujano
HEMORRAGIA POSTPARTO
Pérdida sanguínea mayor a 500 mL luego del parto vaginal

espontáneo, o mayor de 1000 mL tras una operación cesárea.
En ambas circunstancias, la pérdida hemática se produce
fundamentalmente durante el expulsivo y en las primeras
horas postparto.
ACOG Practice Bulletin. Postpartum Hemorrhage. Obstetric&Gynecology. 2017;130(4):e168-e186

Leduc D, Senikas V, Lalonde AB, Clinical Practice Obstetrics Committee. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum
hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can. 2009; 31 (10): 980-993. https://sogc.org/wpcontent/uploads/2013/01/gui235CPG0910.pdf
American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October
2006:postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2006;108(4):1039–1047
World Health Organization. The Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Report of a Technical Working Group, Geneva, 3–6 July, 1989. Unpublished
document. WHO/MCH/90.7. Geneva: World Health Organization, 1990
Clark SL, Yeh SY, Phelan JP, Bruce S, Paul RH. Emergency hysterectomy for obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol 1984;64:376–80
Pritchard JA, Baldwin RM, Dickey JC, Wiggins KM. Blood volume changes in pregnancy and the puerperium. Am J Obstet Gyencol 1962;84:1271–82
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA SEVERA
Pérdida sanguínea que ocurre a velocidad mayor a 150 mL/min (en 20

minutos, causaría la pérdida de más de 50% del volumen sanguíneo) o
pérdida súbita de sangre mayor de 1500 mL (atonía uterina, pérdida de
25 – 35% del volumen sanguíneo).
La disminución crítica del flujo sanguíneo impide mantener la perfusión
adecuada a órganos vitales con baja disponibilidad de oxígeno y
nutrientes a tejidos para suplir las demandas metabólicas (hipoxia
celular, utilizando vías metabólicas anaerobias y acidosis), causando
daño en diversos órganos por incapacidad para mantener la función
celular.
Sobieszczyk S, Breborowicz GH. Management recommendations for postpartum hemorrhage. Arch Perinatal Med 2004;10:1
CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y ANATÓMICOS DURANTE LA
GESTACIÓN
Elaborado por:
Médico-Cirujano
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE LA GESTACIÓN
1. La volemia se incrementa entre 40 – 50% (8.5 – 9% del peso

corporal).
2. Incremento de la masa globular del 10 – 20% (anemia dilucional o
fisiológica).
3. Aumento del gasto cardiaco y del volumen sistólico.
4. Incremento del flujo de las arteria uterinas de 10 mL/min al inicio
hasta 600 mL/min al término.
5. Modificaciones de la hemostasia, incremento de los factores de la
coagulación y de la actividad procoagulante.
Palacios Jaraquemada JM, García Mónaco R, Barbosa NE, Ferle L, Iriarte H, Conesa HA. Lower uterine blood supply: extrauterine anastomotic system and its application in surgical
devascularization techniques. Acta Obstet Gynecol 2007;86:228-34
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL ÚTERO
Los vasos sanguíneos uterinos se

Fibras uterinas entrelazan con las fibras
miometriales (suturas fisiológicas o
miometriales ligaduras vivientes de Pinard)
Tras el alumbramiento, las fibras musculares Acción de las fibras musculares
miometriales que rodean las arterias uterinas en el control del sangrado
espirales sufren una contracción y retracción posparto
importante que determina el cese del
sangrado de forma fisiológica. Fibras
miometriales
Vasos
sanguíneos
IRRIGACIÓN UTERINA
A. tuboovárica
30%
A. uterina 70%
A. cervical
A. vesicovaginal
ESTIMACIÓN DE LA PÉRDIDA SANGUÍNEA
ESTIMACIÓN VOLUMÉTRICA DE LA PÉRDIDA SANGUÍNEA
Elaborado por:
Médico-Cirujano
BOLSA PLÁSTICA CALIBRADA DE RECOLECCIÓN SANGUÍNEA
POSPARTO
POSPARTO
POSPARTO
Ventajas
• Exactitud y objetividad.
• Simple y práctica.
• Bajo costo (plástico).
• Proporciona superficie
higiénica para el parto.
• Puede ser utilizada en una
amplia gama de arreglos.
Goudar, Eldavitch, Bellad, 2003 

REGISTRO UTILIZANDO UN RECIPIENTE GRADUADO PARA MEDICIÓN
DE VOLUMEN Elaborado por:
Médico-Cirujano
Elaborado por:
Médico-Cirujano
ESTIMACIÓN GRAVIMÉTRICA DE LA PÉRDIDA SANGUÍNEA
Elaborado por:
Médico-Cirujano
REGISTRO UTILIZANDO UNA BALANZA PARA PESAR LOS APÓSITOS
ESTIMACIÓN VISUAL DE LA PÉRDIDA SANGUÍNEA
Elaborado por:
Médico-Cirujano
Elaborado por:
Gasa, 10 - 30 mL Médico-Cirujano
Compresa, 150 mL
Pañal, 900 mL Toalla sanitaria, 300 mL


A Toalla Higiénica Mojada 30 mL
B Toalla Higiénica Empapada 100 mL
C Gasa, 10 cm X 10 cm 60 mL
D Paños absorbentes 250 mL
E Gasa, 45 cm X 45 cm 350 mL
F Derrame, 100 cm diámetro 500 mL
G Derrame al piso (1) 1000 mL
H Derrame al piso (2) 2000 mL
I Riñonera llena 500 mL

ESTIMACIÓN POR EL MÉTODO MAR
Elaborado por:
Médico-Cirujano
MÉTODO MAR: PARA LA ESTIMACIÓN DE LA PÉRDIDA
SANGUÍNEA
Consiste en contar cuantos puños

cubren un charco de sangre.
El puño se coloca lo más cerca
posible al charco de sangre.
El número de puños se
multiplicará por 20 mL, el
equivalente de cada uno, de esta
manera, se puede hacer una
aproximación del volumen de
sangre perdida.
Merlin M, Alter S, Raffel B, Pryor P. External blood loss estimation using the MAR Method. The American journal of emergency medicine. 2009; 27:1085-1090.
ESTIMACIÓN CLÍNICA DE LA PÉRDIDA SANGUÍNEA
Elaborado por:
Médico-Cirujano
SIGNOS CLÍNICOS
Precoces: Tardíos:
•Taquipnea. •Hipotensión arterial.
•Taquicardia. •Alteración del estado de
•Disminución de la amplitud conciencia.
del pulso. •Oligoanuria.
•Palidez, sudoración, frialdad. •Acidosis metabólica.
•Llenado capilar lento.
Elaborado por:
Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra CUADRO CLÍNICO SEGÚN INTENSIDAD DE PÉRDIDA SANGUÍNEA
Parámetros Clase I Clase II Clase III Clase IV
Frecuencia respiratoria, rpm 16 - 20 20 - 30 30 - 40 > 40
Normal Taquipnea leve Taquipnea Disnea
Frecuencia cardiaca, lpm < 90 90 - 100 100 - 120 > 120
Presión arterial sistólica, > 90 80 - 90 70 - 80 < 70
mmHg Normal Normal, hipotensión Hipotensión Hipotensión intensa
ortostática
Perfusión Normal Palidez, frialdad Palidez, frialdad, Palidez, frialdad,
sudoración sudoración
Llenado capilar Normal Prolongado Prolongado Prolongado
Estado de conciencia Normal o ansiosa Agitada Confusa, Letárgica
desorientada
Diuresis, mL/hora > 30 20 - 30 15 - 20 < 15
Pérdida de volemia, % < 15 15 - 30 30 - 40 > 40
Volumen estimado de 500 - 1000 1000 - 1500 1500 - 2000 2000 - 3000
pérdida, mL*
Grado de choque Compensado Leve Moderado Severo
American College of Surgeons. ATLS, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 6ª edición. Comité de Trauma del Colegio
El grado de choque es definido por el peor parámetro clínico encontrado.
Americano de Cirujanos, Chicago, 1997.
Elaborado por:
Médico-Cirujano
VALORACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO EN HEMORRAGIA

POST PARTO
FACTORES DE RIESGO
“4 Ts” Causas Factores de riesgo
Tono Sobredistensión uterina Embarazo múltiple, polihidramnios, macrosomía fetal, multiparidad
Atonía uterina Fatiga uterina Partos prolongados (inducciones), hemorragia postparto en embarazo
(70%) anterior, administración no controlada de oxitócicos
Infección / corioamnionitis Ruptura prematura de membranas
Anomalías uterinas Placenta previa, miomas
Relajación uterina Agentes inhalatorios halogenados, sulfato de magnesio, nifedipino,
antiinflamatorios no esteroideos, betasimpaticomiméticos
Tejido Placenta retenida, membranas, Alumbramiento manual
coágulos
Retención de
tejidos Acretismo placentario Cirugía uterina previa
(20%) Placenta anómala Placenta previa
Trauma Desgarro vaginal, perineal,

cervical
Dilatación digital del cuello, parto instrumentado, parto precipitado,
episiotomía mediolateral
Lesión del canal
del parto Prolongación de histerotomía Encajamiento profundo o malposición fetal, versión de segundo gemelo
(10%) Ruptura / dehiscencia uterina Cirugía uterina previa
Inversión uterina Multiparidad, tracción excesiva del cordón, maniobra de Credé
Trombina Congénitas Enfermedad de von Willebrand, hemofilia tipo A, hipofibrinogenemia
Alteraciones de Adquiridas en el embarazo Preeclampsia - Síndrome HELLP, embolia de líquido amniótico, púrpura
la coagulación trombocitopénica idiopática
(1%) Antecedentes médicos Trombosis venosa profunda / tromboembolia pulmonar
Lynch CB et al. eds. A textbook of postpartum hemorrhage: A comprehensive guide to evaluation, management, and surgical intervention. Dumfriesshire, UK: Sapiens Publishing. 2006.
Elaborado por:
Médico-Cirujano
PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POST PARTO
Elaborado por:
Médico-Cirujano
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO
Intervención que facilita la salida de la placenta aumentando

las contracciones uterinas:
• previene la incidencia de hemorragia postparto reduciendo el
riesgo de atonía uterina
• reduce la cantidad de pérdida sanguínea
• disminuye el uso de transfusiones y la necesidad de oxitócicos
adicionales
• reduce el costo de las referencias
ELEMENTOS DEL MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL
PARTO
1. Administrar oxitocina dentro del primer minuto después del

Elaborado por:
parto para ayudar al útero a contraerse.

Médico-Cirujano
2. Pinzamiento y corte del cordón umbilical al cese de los latidos o

al tercer minuto después del nacimiento del bebé.
3. Alumbramiento dirigido mediante la tracción controlada del
cordón umbilical mientras se brinda contra-tracción externa al
útero.
4. Compresión uterina externa después del alumbramiento de la
placenta.
Elaborado por:
Médico-Cirujano
FACILITAR EL APEGO PRECOZ
Secar y envolver al recién nacido

para mantenerlo caliente. Colocar
al recién nacido en el pecho de la
madre protegiéndolo de la
hipotermia.
El contacto piel a piel estimula los
reflejos de la lactancia en el recién
nacido.
Anderson GC, Moore E, Hepworth J, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants, in Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 2, Chichester,
Elaborado por:
John Wiley & Sons Ltd 2003.
Taylor PM, Maloni JA, Taylor FH, Campbell SB. Extra early mother-infant contact and duration of breast-feeding. Acta Paediatr Scand Suppl 1985;316(15):22.
Médico-Cirujano
Carfoot S, Williamson P, Dickson R. A randomised controlled trial in the north of England examining the effects of skin-to-skin care on breast Ginecólogo-Obstetra
feeding. Midwifery 2005;21(1):71-9.

hipotermia.
nacido.
Elaborado por:
Médico-Cirujano
medio o procedimiento electrónico o mecánico, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, siempre y cuando
Material didáctico de uso exclusivo en clase elaborado por el Dr. Alberto Zapata Herrera, partes del mismo pueden reproducirse o trasmitirse por cualquier
hipotermia.
cite la fuente y que no sea con fines de lucro individual o empresarial.

nacido.
Elaborado por:
Médico-Cirujano
hipotermia.

nacido.
Elaborado por:
Médico-Cirujano
ADMINISTRACIÓN DE OXITOCINA
Oxitocina 10 UI vía intramuscular,

dentro del primer minuto después
de nacido el bebé. Descartar la
presencia de otro(s) bebé(s).
Efecto de la aplicación
(contracción uterina) a los 2 ½
minutos.
Efectos colaterales mínimos, se
puede usar en todas las mujeres.
Elaborado por:
Médico-Cirujano
Ginecólogo-Obstetra 
ADMINISTRACIÓN DE OXITOCINA
Recomendación:
Prepare el oxitócico antes de la
segunda etapa del parto, para
que este listo cuando lo
necesite.
PINZAMIENTO “OPORTUNO” DEL CORDÓN UMBILICAL
Pinzamiento o clampaje y corte

del cordón umbilical
Práctica fisiológica con claros
beneficios para el recién nacido,
sin evidencia de efectos adversos
sobre la madre.
La ligadura o clampaje temprano
sólo se justifica ante la existencia
de contraindicaciones para la
ligadura tardía.

Pinzamiento o clampaje y corte del

cordón umbilical
El pinzamiento y corte del cordón
umbilical se debe realizar al cese de
los latidos o al tercer minuto
después del nacimiento del bebé.
Lo que ocurra primero.
No indicado en: VIH, Rh negativo,
sufrimiento fetal, prematuridad
extrema.

La mayoría de la transferencia ocurre
en el primer minuto.
La demora de aproximadamente 2 - 3
minutos permite una “transfusión” de
sangre de la placenta al infante de 35 -
40 mL de sangre/kg de peso.
Cantidad de Fe en esta “transfusión
placentaria” para un bebe de 3.2 kg al
nacer con Hb de 17 g/dL: 75.5 mg Fe.
75 mg puede cubrir la necesidad diaria
de hierro del infante (0.7 mg) por
aproximadamente 3.5 meses.
Fuente: Chaparro CM, Lutter C. Más allá de la supervivencia. OPS,
Washington; 2007.
ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO
Tracción controlada del cordón

umbilical, inmediatamente luego
de constatar la primera
contracción uterina y aplicar
simultáneamente una
contratracción sobre el útero, lo
que ayudará a la salida de la
placenta (maniobra de Brandt-
Andrews).
Aplicado por proveedor calificado.
COMPRESIÓN BIMANUAL EXTERNA
Efectuar la compresión bimanual

externa del útero. Palpar el útero
y comprima inmediatamente (no
masajear) hasta que se contraiga
(mínimo 5 minutos).
Esto mejora el efecto de los
oxitócicos sobre el tejido
miometrial al facilitar el vaciado
de la cavidad uterina.
Andreatta P, Perosky J, Johnson TR. Two-provider technique for bimanual uterine compression to control postpartum hemorrhage. J Midwifery Womens Health. 2012;57(4):371-375. doi:10.1111/j.1542-
2011.2011.00152.x
WHO Reproductive Health Library. WHO recommendation on the use of bimanual uterine compression for the treatment of postpartum haemorrhage (September 2012). The WHO Reproductive Page 3 of 4
Health Library; Geneva: World Health Organization. 
COMPRESIÓN BIMANUAL EXTERNA
Efectuar la compresión bimanual

externa del útero. Palpar el útero
y comprima inmediatamente (no
masajear) hasta que se contraiga
(mínimo 5 minutos).
Esto mejora el efecto de los
oxitócicos sobre el tejido
miometrial al facilitar el vaciado
de la cavidad uterina.
Andreatta P, Perosky J, Johnson TR. Two-provider technique for bimanual uterine compression to control postpartum hemorrhage. J Midwifery Womens Health. 2012;57(4):371-375. doi:10.1111/j.1542-
2011.2011.00152.x
WHO Reproductive Health Library. WHO recommendation on the use of bimanual uterine compression for the treatment of postpartum haemorrhage (September 2012). The WHO Reproductive Page 3 of 4
Health Library; Geneva: World Health Organization. 
REVISIÓN DE LA PLACENTA
Revisión de la placenta.
Examinar cuidadosamente la
placenta y anexos para asegurarse
que el alumbramiento ha sido
completo.

PROMOVER Y APOYAR LA LACTANCIA MATERNA
La puérpera con lactancia materna
Foto: Fanny Mora, LLL

presenta menor pérdida sanguínea
tras el parto, recomendable en
gestantes con un mayor perfil de
riesgo de sangrado.
Constituye una herramienta para el
fomento de la lactancia materna en
las unidades de maternidad, para
mejorar la salud materna e infantil.
PROMOVER Y APOYAR LA LACTANCIA MATERNA
• Estimula la producción natural
Foto: Fanny Mora, LLL

de oxitocina.
• Puede mantener la tonicidad
del útero contraído.
• Beneficia al recién nacido.
Bullough CH, Msuku RS, Karonde L. Early suckling and postpartum haemorrhage: controlled trial in deliveries by traditional birth attendants.
Lancet. 1989 Sep 2;2(8662):522-5.
MASAJE UTERINO EXTERNO
Estimule a la madre para que

continué con los masajes uterinos,
remarcando, la importancia de este
procedimiento.
Vigilar el sangrado y funciones
vitales.
No abandonar a la puérpera hasta
transcurrido un plazo mínimo de 2
horas.
Elaborado por:
Médico-Cirujano
MANEJO MÉDICO INMEDIATO DE LA HEMORRAGIA

POSTPARTO
MANEJO INMEDIATO
Solicitar ayuda
inmediatamente y movilizar a
todo el personal de salud
disponible en el
establecimiento mediante
una respuesta organizada y
rápida de medidas
terapéuticas preestablecidas.
MANEJO INMEDIATO
Asegurar una vía aérea

permeable.
Garantice suministro de
oxígeno adecuado.
Proporcionar oxigenación
adecuada: administrar
oxígeno de 6 – 8 L/min
mediante máscara.
MANEJO INMEDIATO
Establecer rápidamente un
acceso venoso adecuado e
instalar vía endovenosa:
Canalizar 2 vías endovenosas
seguras con catéter plástico
flexible del mayor calibre que se
disponga o técnicamente pueda
insertarse (14 o 16 x 1”).
Garantizar el acceso y
funcionamiento de las 2 vías
venosas.
CARACTERÍSTICAS DE LOS CATÉTERES ENDOVENOSOS
Tiempo de
infusión de
Gauges Diámetro x Velocidad de Color del
Catéter 1000 mL de
(calibre) Longitud flujo cono solución
(min)
18 G 1.3 mm x 30 mm 105 mL/min Verde 10
16 G 1.7 mm x 45 mm 215 mL/min Gris 5
14 G 2.1 mm x 45 mm 330 mL/min Naranja 3
Universidad Católica de Chile. Manual de Medicina Intensiva: Reposición de Fluidos. 3ª edición.
La velocidad del flujo es proporcional al cuadrado del radio del catéter e inversamente
proporcional a su longitud.
MANEJO INMEDIATO
Instalar vía endovenosa:

canalizar vena periférica de gran
calibre con catéter endovenoso
plástico flexible 14 o 16.
Carga inicial mínima
recomendada: 30 mL/kg de
solución salina en los primeros
20 minutos a ritmo de 500 mL
cada 5 minutos.
OBJETIVOS DURANTE LA PRIMERA HORA
Evaluación de la respuesta Respuesta esperada
Respiración < 20 rpm
Pulso < 90 lpm
Presión arterial sistólica > 90 mmHg
Presión arterial media > 60 mmHg
Perfusión cutánea Llenado capilar < 2 seg
Estado de conciencia Normal (alerta y orientada)
Diuresis > 30 mL/hora
Temperatura Normal (> 36° C)
Saturación de O2 > 90%
ÍNDICE DE CHOQUE
FC
IS= > 1.0
PAS
• Es muy sencillo.
• Ni siquiera se necesita una calculadora.
• Si la paciente tiene una frecuencia cardiaca mayor que la presión arterial
sistólica la paciente se encuentra muy grave, no podemos esperar y estamos
obligados a hacer algo al respecto.
• Un índice de choque > 1.0 asociado a mayor tasa de ingresos a UCI, > 1.2 es
predictor de transfusión masiva.
• Predictor de mortalidad, sensibilidad y especificidad 80%.
Rady MY, Nightingale P, Little RA, Edwards JD. Shock index: a re-evaluation in acute circulatory failure. Resuscitation. 1992; 23(3):227-234.
Allgöwer M, Burri C. Shock index. Dtsch Med Wochenschr. 1967; 17:1947–1950.
Allgöwer M, Burri C. Shock-index. Ger Med Mon. 1968; 17:14–19.
Birkhahn RH, Gaeta TJ, Terry D, Bove JJ, Tloczkowski J. Shock index in diagnosing early acute hypovolemia. Am J Emerg Med. 2005; 23(3):323-326.
Zarzaur BL, Croce M, Fischer PE, Magnotti LJ, Fabian TC. New vitals after injury: shock index for the young and age x shock index for the old. J Surg Res. 2008; 17:229–
236.
Cannon CM, Braxton CC, Kling-Smith M, Mahnken JD, Carlton E, Moncure M. Utility of the shock index in predicting mortality in traumatically injured patients. J
Trauma. 2009; 17:1426–1430.
Sohn CH, Kim WY, Kim SR, et al. An Increase in Initial Shock Index Is Associated With the Requirement for Massive Transfusion in Emergency Department Patients With
Primary Postpartum Hemorrhage. Shock. 2013; 40(2):101-105.
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
• Con hemoglobina > 7 g/dL la entrega de oxígeno es adecuada y

por lo general los signos y síntomas rara vez se presentan.
Hematocrito 25 - 30% aseguran una adecuada PO2.
• Síntomas como debilidad se observa con hemoglobina < 7 g/dL.
• Con hemoglobina < 3 g/dL se observa disnea en reposo.
• Con menos de 2.5 g/dL se presenta insuficiencia cardiaca.
• Recordar: 450 mL de pérdida sanguínea corresponde a 1 g de
hemoglobina.
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
Iniciar transfusión de paquete globular:

•Restablecer la capacidad de transporte de oxígeno.
•Transfundir con hemoglobina < 7 g/dL:
mantener niveles entre 7 - 9 g/dL
ingresar a cirugía con hemoglobina > 10 g/dL
•Emplear sangre con pruebas cruzadas (1 hora).
•Tipo específico de sangre grupo ABO (10 min).
•En caso hemorragias con riesgo vital, usar sangre grupo O Rh
negativo.
REPOSICIÓN DEL VOLUMEN PERDIDO POR SANGRE
Clasificación del choque

¿Qué tan urgente es la sangre?
hipovolémico
Pérdida de Grado del
Grado de urgencia Solicite
volumen choque
10 – 15% Reserva de dos unidades de glóbulos
Compensado Espere
500 - 1000 mL rojos
15 – 25% Urgente Pruebas urgentes de 6
Leve
1000 - 1500 mL (se necesita en una hora) unidades de glóbulos rojos
25 – 35% ¡¡¡Urgente!!!
Moderado 6 unidades tipo específicas sin cruzar
1500 - 2000 mL (se necesita en 30’)
35 – 45% ¡¡¡Emergencia!!! 4 unidades de O Rh(-)

Severo
2000 - 3000 mL (se necesita en 15’) ya, seguidas de sangre tipo específica
Macphail S, Fitzgerld J. Massive post-partum haemorrhage. Curr Obstet Gynaecol. 2001; ii:108-14.
MANEJO INMEDIATO
Tranquilizar y mantener informada a la paciente y familia, con explicación

resumida y objetiva, que proceda de quién asume el proceso de atención;
del estado de la paciente, severidad del caso, conducta a seguir,
procedimientos a realizarse, y posibles complicaciones, y necesidad de
transfusión sanguínea.
No administrar líquidos por vía oral. Aflojar o retirar toda ropa u objetos
apretados o estrechos que opriman cuello, pecho o cintura, o alhaja
ajustada. Retirar prótesis dentales.
Tome la decisión de asumir o referir, de acuerdo con la causa y el recurso
disponible para la intervención de acuerdo al caso.
MANEJO INMEDIATO
Colocar a la paciente:
• Gestante > 22 semanas, decúbito lateral
izquierdo.
• Gestante < 22 semanas o puérpera,
decúbito dorsal con piernas elevadas 30
– 45° (posición antishock) permite que
la sangre drene de ellas a la circulación
central.
El pie de la cama no debe elevarse, ya
que estimula la acumulación de sangre en
el útero, lo que evita que el útero se
contraiga.
MANEJO INMEDIATO
Reducir la pérdida de calor,

prevenir y evitar la hipotermia:
cuando se desviste al paciente.
Mantener a la paciente caliente
abrigándola con mantas térmicas
o frazadas precalentadas,
calefactores y entibiar las
soluciones endovenosas durante
su administración.
Loveland JA, Boffard KD. Damage control in the abdomen and beyond. British Journal of Surgery. 2004, 91(9):1095-1101.
Sagraves SG, Toschlog EA, Rotondo MF. Damage control surgery--the intensivist's role. J Intensive Care Med. 2006, 21(1):5-16.
Schreiber MA. Damage control surgery. Crit Care Clin. 2004;20(1):101-18.
MANEJO INMEDIATO
Medir flujo urinario horario:

bajo condiciones de estricta
asepsia, evacuar la vejiga y
colocar sonda vesical Foley 14 o
16 con globo y doble luz,
conectado a bolsa colectora de
circuito cerrado con escala
graduada.
MANEJO INMEDIATO
Solicitar y/o tomar muestras de

acuerdo a capacidad resolutiva
del establecimiento:
• hemograma
• hemoglobina / hematocrito
• grupo sanguíneo y factor Rh
• pruebas cruzadas
• glucosa y creatinina
• perfil de coagulación
• examen completo de orina
MANEJO INMEDIATO
Considerar estudio ecográfico para

identificar foco del sangrado: si el
ecógrafo se encuentra a la cabecera
de la paciente o la condición
hemodinámica es estable y permite
su traslado, para detectar líquido
libre con sospecha y/o evidencia de
hemorragia interna. Revisión
sistemática de espacios perihepático,
hepatorenal (Morrison),
periesplénico y pélvico (Douglas).
MANEJO INMEDIATO
Prevenir traslocación bacteriana

a punto de partida digestivo:
ante cualquier grado de
hemorragia administrar
antibióticos profilácticos durante
24 a 48 horas después de la
reanimación exitosa, (p.e.:
ceftriaxona 1 g EV cada 12
horas).
ABORDAJE SISTEMÁTICO NO INVASIVO DEL MANEJO DE LA
CAUSA DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO
COMPRESIÓN UTERINA BIMANUAL INTERNA
Modificado de: Anderson JM, Duncan E. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fam Physician. 2007; 75(6):876-881.
RETENCIÓN PLACENTARIA
EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA
Placenta
Plano de clivaje
EXTRACCIÓN MANUAL DE MEMBRANAS Y FRAGMENTOS
PLACENTARIOS RETENIDOS
Exploración
digital del útero
LACERACIÓN DEL CANAL DEL PARTO
MANEJO DE LACERACIÓN CERVICAL
HEMATOMA PERINEO-VULVAR
INVERSIÓN UTERINA
INVERSIÓN UTERINA
Reconocimiento Reposición a través del cérvix Restitución

MEDIDAS COMPRESIVAS INTRAUTERINAS PARA EL MANEJO
DE LAHEMORRAGIA POST PARTO
BALONES HIDROSTÁTICOS INTRAUTERINOS
BALONES HIDROSTÁTICOS INTRAUTERINOS
Bakri Rush Foley Condón

Bakri YN, et al. Tamponade-balloon for obstetrical bleeding. Int. J. Gynecol. Obstet. 2001; 74: 139-42.
G. S. Condous, et al. The “Tamponade Test” in the Management of Massive Postpartum Hemorrhage. Obstetrics and Gynecology (2003) vol. 101, no. 4:767-772.
PARTES DEL BALÓN INTRAUTERINO DE BAKRI
Puerto de drenaje
Llave de 3 vías
Extremo del catéter
con orificio de drenaje
Balón propiamente dicho

Catéter
Elaborado por:
BALÓN HIDROSTÁTICO INTRAUTERINO DE BAKRI Alberto Zapata Herrera

Médico-Cirujano
1 2
3 4
Gynecol. Obstet. 2001; 74: 139-142.
Obstetrics and Gynecology (2003) Vol. 101, No. 4:767-772.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
COLOCACIÓN ADECUADA DEL BALÓN INTRAUTERINO DE BAKRI
TAPONAMIENTO CON CONDÓN
La innovadora unidad de
taponamiento con condón,
desarrollada en Bangladesh, la
India, por Sayeba Akhter y equipo.
Condones / Catéter:
• se puede ensamblar en pocos minutos
• el costo de los componentes es < $5
¡Un condón aún salva vidas incluso

durante el parto!
Akhter S, Begum MR, Kabir Z, Rashid M, Laila TR, Zabeen F. Use of a condom to control massive postpartum hemorrhage. Med Gen Med. 2003;5(3):1–9
TAPONAMIENTO CON CONDÓN
Equipo de venoclisis
Cloruro de sodio o agua

estéril, frasco x 1000 mL
Condón #2
Condón #1
Sonda Foley N° 14 o 16 Jeringas

Clamp umbilical
TAPONAMIENTO CON CONDÓN 150 cm
Inserción de un condón que se infla y ocupa la cavidad uterina, creando una presión Frasco de
intrauterina mayor que la presión arterial sistémica, deteniendo el flujo de sangre. agua estéril o
solución salina
A través del puerto de drenaje de orina, llene el
Útero condón con 60 mL de agua estéril o solución
salina para comprobar si hay fugas, luego inflar el
y/o
condón hasta que no haya más sangrado (por lo
general, alrededor de 400 – 500 mL)
Jeringa
Desenrolle el
Por seguridad
condón #1
inflar el globo de
(8 – 10 cm)
la sonda Foley
con 5 – 10 mL de
solución salina o
Equipo de venoclisis
agua estéril
Aplique un clamp umbilical
o pinza para mantener el
líquido dentro del condón
Ligadura después de la insuflación
(aropor:elástico del
Elaborado Agua estéril o
Alberto Zapata Herrera Sonda Foley o solución salina
extremo abierto
Médico-Cirujano
del condón #2)
Akhter S, Begum MR, Kabir Z, Rashid M, Laila TR, Zabeen F. Use of a condom to control massive postpartum hemorrhage. Med Gen Med. 2003;5(3):1–9
BALÓN HIDROSTÁTICO INTRAUTERINO CON CONDÓN
TRAJE ANTISHOCK NO NEUMÁTICO (TASNN)
Elaborado por:
Médico-Cirujano
TRAJE ANTISHOCK NO NEUMATICO (TASNN)
Produce una presión de

20 ̵ 40 mmHg Aplica contrapresión
Traje compresivo de circunferencial
neopreno (policloropreno) y
velcro para la parte inferior
del cuerpo.
Peso ligero, relativamente
barato y lavable
Revierte el shock
derivando la sangre a
los órganos vitales por Disminuye la pérdida
aumento de la precarga de sangre
En el shock, el cerebro, corazón y pulmones

son privados de oxígeno debido a la
acumulación de sangre en la parte baja del
abdomen y en los miembros inferiores.
Aplica presión a la parte inferior del cuerpo y
abdomen, ayudando a mantener los signos
vitales.
TASNN revierte el shock al devolver sangre a

los órganos vitales: corazón, cerebro y
pulmones.
TRAJE ANTI-SHOCK NO-NEUMÁTICO (TASNN)
Un segmento sobre el
abdomen que incluye una
almohadilla de espuma de
compresión
Un segmento sobre la
pelvis
Tres segmentos sobre cada

miembro inferior
USO
•Disminuir la hemorragia.
•Evitar intervención quirúrgica.
•Disminuir el número de
transfusiones sanguíneas.
•Transporte para la referencia.
•Antes de obtener una vía
endovenosa mejora el acceso
vascular.
Elaborado por:
Médico-Cirujano
Elaborado por:
Médico-Cirujano
TRAJE ANTI-SHOCK NO NEUMÁTICO (TASNN)
CRITERIOS PARA RETIRO DEL TASNN

Bajo estricta supervisión, estable
hemodinámicamente por al menos
dos horas:
• Sangrado < 50 mL por hora.
• Frecuencia cardiaca por debajo de
90 lpm.
• Presión arterial sistólica > 90 mmHg.
• Hemoglobina > 7 g/dL, o
hematocrito de 20%.
RETIRO DEL TASNN REGLA

• Comenzar con segmento 1 del
20
tobillo, esperar 20 min: controlar
presión arterial y pulso.
min
• Si presión arterial baja 20 mm/Hg, o
pulso aumenta en 20 lpm después de
retirar un segmento, cerrar 20
nuevamente todos los segmentos, lpm
aumentar infusión de fluidos IV, y
buscar origen de sangrado.
• Terminar retiro una vez estables 20
presión arterial y pulso. mmHg
Se puede reutilizar…: un sueño logístico
Dos TASNN de Zambia utilizados más de 50 veces.

COMPRESIÓN EXTERNA DE LA AORTA ABDOMINAL
Arteria
aorta
Vena cava
inferior
Cicatriz
umbilical
(L4)
Vena iliaca
izquierda
Arteria
iliaca
derecha
Abitbol MM. Aortic compression and uterine blood flow during pregnancy. Obstet Gynecol. 1977 Nov;50(5):562-570. 
• Ubique a la paciente sobre una superficie

firme. Coloque de forma firme el puño, Útero
con el pulgar por fuera de los dedos,
encima del ombligo ligeramente a la
izquierda. Arteria
femoral
• Aplique presión hacia abajo con elElaborado por:
antebrazo perpendicular a la piel, sobre la
Médico-Cirujano
aorta abdominal directamente a través de
la pared abdominal contra la columna Columna Arteria
vertebral durante 10 a 20 minutos. vertebral uterina
• La compresión es efectiva cuando no se
advierte el pulso femoral.
Keogh J, Tsokos N. Aortic compression in massive postpartum haemorrhage--an old but lifesaving technique. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1997; 37(2):237-238.
Riley DP, Burgess DW. External abdominal aortic compression: a study of a resuscitation manoeuvre for postpartum haemorrhage. Anaesthesia and Intensive Care. 1994: 22(5): 571–5.
Soltan, MH, Faragullah, MF, Mosabah, MH, Al-Adawy, AR.External aortic compression device: the first aid for postpartum hemorrhage control. J Obstet Gynecol Res. 2009;35(3):453–458.
aorta abdominal
Video: Prof. Staffan Berström, Karolinska Institutet, Sweden. External compression of the Abdominal Aorta.
Imágenes ecográficas demostrando la eficacia de la compresión externa de la
PINZAMIENTO TRANSVAGINAL DE LAS ARTERIAS UTERINAS –
TÉCNICA ZEA
PINZAMIENTO DE LAS ARTERIAS UTERINAS POR VÍA TRANSVAGINAL
vaginales
Dos valvas
rectas
Dos pinzas de
anillos (Föerster)
MATERIAL NECESARIO
curvas
Dos pinzas de
anillos (Föerster)
Nº 14 o 16
Una sonda Foley
¿CUÁNDO APLICAR LA TÉCNICA?
Al detectarse una hemorragia uterina mayor a 500 mL que no

responde a las maniobras habituales de masaje bimanual uterino y
aplicación de oxitócicos.
Zea Prado F, Espino y Sosa S, Morales-Hernández FV. Letter to the editor: Transvaginal clamping of uterine arteries in post-partum hemorrhage: Use of the Zea
technique for controlling obstetric bleeding. Perinatol Reprod Hum. 2016; 30(1):46-47
Jiang L. Bilateral cervix apex clamping procedure can be used as a new noninvasive second line therapy for postpartum hemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol. 2019; 241:66-70
Matsubara S, Takahashi H. Cervix clamping for postpartum hemorrhage: Effective and safe, but is it new?. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020; 244:198-199
Zhang Q, Li T, Xu Y, et al. The new clinical application of bilateral-contralateral cervix clamp in postpartum hemorrhage: a retrospective cohort study. BMC Pregnancy
Childbirth. 2021; 21:53
TÉCNICA
1. Colocar valva anterior y posterior

en vagina para visualizar el
cérvix.
2. Pinzar el cérvix en labio anterior
y posterior con pinza de anillos
recta en el centro del mismo.
TÉCNICA
3. Movilizar valvas anterior y

posterior al lado izquierdo de la
vagina, deslizando las pinzas de
anillos hasta observar la
comisura cervical.
4. Palpar el ligamento cardinal
izquierdo.
TÉCNICA
5. Colocar pinza de anillos curva

con dirección medial que parta
de la unión del ligamento
cardinal con el útero hacia el
centro del mismo en forma
horizontal para lograr pinzar la
arteria uterina izquierda.
TÉCNICA
6. Movilizar valvas hacia el lado

derecho junto con pinzas de
anillos, visualizar la comisura y
ligamento cardinal del lado
derecho.
TÉCNICA
7. Proceder a colocación de pinza

de anillos curva con dirección
medial, hacia el centro del útero
en forma horizontal, con el
objeto de pinzar la arteria
uterina derecha dejando
espacio suficiente para efectuar
revisión instrumentada de la
cavidad uterina.
TÉCNICA
8. Colocar sonda Foley para el

control de diuresis, se debe
vigilar la presencia de orina y sus
características.
9. Al verificar la hemostasia, retirar
pinzas de anillos rectas y
proceder a realizar abordaje
sistemático de causas de
hemorragia obstétrica.
TÉCNICA
10.Mantener el pinzamiento hasta

resolver la causa de la
patología y se retiran las
pinzas.
11.En casos refractarios al manejo
proceder a recolocación de
pinzas y pasar a la paciente a
histerectomía obstétrica.
PRIMER PROTOTIPO PARA CAPACITACIÓN
SEGUNDO PROTOTIPO PARA CAPACITACIÓN
CAPACITACIÓN
CAPACITACIÓN
CAPACITACIÓN
RIESGO DE PRODUCIR LESIÓN DE LOS URÉTERES
Radiografía de pelvis:
pinzamiento de arterias
uterinas con pinzas de anillos
y uréteres con catéter por
cistoscopia: los uréteres
discurren a 2 cm de ambas
pinzas.
VENTAJAS DE LA TÉCNICA
• La función de la técnica es semejante a un torniquete.

• Nos da tiempo sin poner en peligro la vida de la paciente, identificar
la causa de hemorragia y dar el manejo oportuno.
• Es aplicable a cualquier hemorragia puerperal posterior a: parto,
cesárea o aborto.
• En caso de: atonía uterina, acretismo placentario o ruptura uterina.
• Respuesta inmediata, disminuye 70% el flujo sanguíneo del útero.
• Permite estabilizar a la paciente antes de realizar procedimientos
invasivos.
VENTAJAS DE LA TÉCNICA
• Permite el traslado de la paciente prácticamente sin sangrado.

• Disminuye:
• Histerectomías obstétricas.
• Ingresos a unidades de cuidados intensivos.
• Transfusiones sanguíneas.
• Deja un espacio amplio entre las dos pinzas para poder efectuar un
legrado uterino instrumental.
• En caso de requerir histerectomía se retiran las pinzas de Föerster
curvas una vez iniciado el abordaje de arterias uterinas por vía
abdominal de cada lado.
PREGUNTAS FRECUENTES
• ¿Qué inhibe la hemorragia el pinzamiento o los

medicamentos?
• ¿Qué se pinza?
• ¿Cuánto tiempo puede permanecer pinzada?
• ¿Qué complicaciones?
“¿Que tengo que hacer
distinto hoy para evitar
la muerte de la mujer
que llega en
condiciones similares a
la que murió ayer?.”
Dra. Rosa María Nuñez Urquiza
Instituto Nacional de Salud
Pública
Directora General Adjunta de
Salud Materna Perinatal
HEMOGLOBINA DE ACUERDO A ALTITUD
Elaborado por:
Dr. Alberto S. Zapata Herrera
Médico Cirujano
Ginecólogo Obstetra
Ichabires Yusulpayki
iráque Muchas See
gracias Yuspagara

Hemorragia 2023

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Elaborado por:

CURSO TALLER FORTALECIMIENTO DE COMPETENCIAS CLÍNICAS BÁSICAS Alberto Zapata Herrera

Dr. Alberto Zapata Herrera

Pérdida sanguínea mayor a 500 mL luego del parto vaginal

ACOG Practice Bulletin. Postpartum Hemorrhage. Obstetric&Gynecology. 2017;130(4):e168-e186

Pérdida sanguínea que ocurre a velocidad mayor a 150 mL/min (en 20

1. La volemia se incrementa entre 40 – 50% (8.5 – 9% del peso

Los vasos sanguíneos uterinos se

Goudar, Eldavitch, Bellad, 2003 

Pañal, 900 mL Toalla sanitaria, 300 mL

B Toalla Higiénica Empapada 100 mL

D Paños absorbentes 250 mL

F Derrame, 100 cm diámetro 500 mL

G Derrame al piso (1) 1000 mL

H Derrame al piso (2) 2000 mL

I Riñonera llena 500 mL

Consiste en contar cuantos puños

VALORACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO EN HEMORRAGIA

Trauma Desgarro vaginal, perineal,

PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POST PARTO

Intervención que facilita la salida de la placenta aumentando

1. Administrar oxitocina dentro del primer minuto después del

parto para ayudar al útero a contraerse.

2. Pinzamiento y corte del cordón umbilical al cese de los latidos o

Secar y envolver al recién nacido

Secar y envolver al recién nacido

cite la fuente y que no sea con fines de lucro individual o empresarial.

cite la fuente y que no sea con fines de lucro individual o empresarial.

Oxitocina 10 UI vía intramuscular,

Pinzamiento o clampaje y corte

Pinzamiento o clampaje y corte del

Tracción controlada del cordón

Efectuar la compresión bimanual

Efectuar la compresión bimanual

La puérpera con lactancia materna

Foto: Fanny Mora, LLL

• Estimula la producción natural

Foto: Fanny Mora, LLL

Estimule a la madre para que

MANEJO MÉDICO INMEDIATO DE LA HEMORRAGIA

Asegurar una vía aérea

18 G 1.3 mm x 30 mm 105 mL/min Verde 10

16 G 1.7 mm x 45 mm 215 mL/min Gris 5

14 G 2.1 mm x 45 mm 330 mL/min Naranja 3

Universidad Católica de Chile. Manual de Medicina Intensiva: Reposición de Fluidos. 3ª edición.

Instalar vía endovenosa:

• Con hemoglobina > 7 g/dL la entrega de oxígeno es adecuada y

Iniciar transfusión de paquete globular:

Clasificación del choque

35 – 45% ¡¡¡Emergencia!!! 4 unidades de O Rh(-)

Tranquilizar y mantener informada a la paciente y familia, con explicación

Reducir la pérdida de calor,

Medir flujo urinario horario:

Solicitar y/o tomar muestras de

Considerar estudio ecográfico para

Prevenir traslocación bacteriana

Reconocimiento Reposición a través del cérvix Restitución

Bakri Rush Foley Condón

Balón propiamente dicho