Insecticidas Carbamatos de N-Metilo

Los insecticidas de carbamato de N-metilo son muy utilizados en el hogar, jardines y agricultura. Éstos
comparten con los organofosfatos, la capacidad de inhibir las enzimas colinesterásicas y por lo tanto
comparten una sintomatología similar durante las exposiciones agudas y crónicas. Igualmente, la
exposición puede ocurrir por diferentes rutas en la misma persona debido a usos múltiples, y es
probable que haya toxicidad adicional con la exposición simultánea a los organofosfatos. Sin embargo,
debido a la afinidad un tanto diferente a las colinesterasas, en comparación con los organofosfatos,
estos envenenamientos son un poco más fáciles de tratar, como se discutirá más adelante en este
capítulo.

ToxicologíaLos ésteres de carbamato de N-metilo causan carbamilación reversible de la enzima

acetilcolinesterasa, lo que permite la acumulación de acetilcolina, la substancia neuromediadora en las
uniones nueroefectoras parasimpáticas (efectos muscarínicos), en las uniones mioneurales del músculo
esquelético y en los ganglios autónomos (efectos nicotínicos), así como en el cerebro (efectos en el
SNC). La combinación carbamilo-acetilcolinesterasa se disocia más rápidamente que el complejo
fosforilo-acetilcolinesterasa producido por los compuestos organofosfatados. Esta labilidad tiene varias
consecuencias importantes: (1) tiende a limitar la duración del envenenamiento con insecticida
carbamato N-metilo; (2) es responsable de que el intervalo que existe entre la dosis que genera los
síntomas y la dosis letal sea mayor que el que existe en el caso de la mayoría de los compuestos
organofosfatados; y, (3) con frecuencia invalida la medición de la actividad de la colinesterasa en la
sangre como indicador diagnóstico del envenenamiento (vea a continuación).

Los carbamatos de N-metilo se absorben por inhalación, ingestión y algunos penetran por la piel,
aunque esta última tiende a ser la ruta menos tóxica. Por ejemplo, el carbofurán tiene una DL50 por vía
oral de 5 mg/kg en ratas, comparado con una DL50 dermal de 120 mg/kg, lo cual hace la ruta oral
aproximadamente 24 veces más tóxica cuando ingerido. Los carbamatos N-metilo son hidrolizados
enzimáticamente por el hígado y los productos de degradación se excretan por los riñones y el
hígado.En las uniones nerviosas colinérgicas con músculo liso y células glandulares, la alta concentración
de acetilcolina causa contracciones musculares y secreción respectivamente. En las uniones musculares
esqueléticas, el exceso de acetilcolina puede producir excitación (espasmos musculares), pero también
puede debilitar o paralizar la célula al despolarizar la placa terminal. Las concentraciones elevadas de
acetilcolina pueden causar alteraciones sensoriales y conductuales, incoordinación y depresión en la
función motora en el cerebro (aunque raras veces causan convulsiones), a pesar de que los insecticidas
de carbamato de N-metilo no penetran eficazmente al sistema nervioso central. La depresión
respiratoria, combinada con edema pulmonar, es la causa común de muerte en el envenenamiento con
estos compuestos.

Señales y Síntomas de EnvenenamientoComo ocurre con el envenenamiento con organofosfatos, los

síntomas y señales están basados en la estimulación colinérgica excesiva. A diferencia del
envenenamiento por organofosfatos, los envenenamientos carbamáticos tienden a ser más corta de
duración debido a que la inhibición del tejido nervioso ACE es reversible, y los carbamatos son
metabolizados más rápidamente. La bradicardia y convulsiones son menos comunes que en los
envenenamientos por organofosfatos. Sin embargo, los niveles de la colinesterasa en la sangre podrían
ser engañosos debido a la reactivación in vitro de la enzima carbamilada. Un nivel “normal” falso puede
hacer más difícil el diagnóstico en la presentación aguda ante la ausencia de un historial de
exposición.Los síntomas iniciales de toxicidad seria son la depresión del sistema nervioso central,
manifestado a través de coma, convulsiones, hipotonía y efectos nicotínicos, incluyendo la hipertensión
y la depresión cardiorespiratoria. La disnea, broncoespasmos y broncorrea con una eventual edema
pulmonar son otras señales serias. Información reciente indica que los niños y adultos difieren en la
presentación clínica. Los niños están más propensos que los adultos a presentar los síntomas del sistema
nervioso central arriba mencionados. Aunque los niños pueden desarrollar las señales muscarínicas
clásicas, la ausencia de las mismas no excluye la posibilidad de envenenamiento carbamático ante la
presencia de depresión del SNC.

El malestar, debilidad muscular, mareo y transpiración son síntomas iniciales de envenenamiento

informados con frecuencia. El dolor de cabeza, salivación, náusea, vómito, dolor abdominal y diarrea son
a menudo notorios. La miosis con visión borrosa, incoordinación, espasmos musculares y lenguaje lento
también son informados.

Confirmación de EnvenenamientoSi existen indicaciones clínicas de envenenamiento agudo por

carbamato de N- metilo, y/o un historial de exposición carbámica, trate al paciente inmediatamente. No
espere a la confirmación del laboratorio.

Deberá obtenerse sangre para medir la pseudocolinesterasa plasmática y deberán obtenerse los
eritrocitos ACE. Es importante recordar que a menos que se haya absorbido una cantidad substancial
del insecticida de carbamato de N-metilo, y se tome una muestra sanguínea una ó dos horas después, es
poco probable que la actividad de la colinesterasa sanguínea se encuentre deprimida. Incluso en estas
condiciones, se debe utilizar una prueba rápida de la actividad enzimática para detectar un efecto, ya
que la reactivación enzimática ocurre tanto in vivo como in vitro. Consulte el cuadro en la página 46.
Para los métodos de medición de la actividad de la colinesterasa sanguínea, si las circunstancias parecen
garantizar la realización de la prueba.

La absorción de algunos insecticidas de carbamatos de N-metilo puede confirmarse a través del análisis
de la orina para buscar metabolitos específicos: alfa-naftol para el carbarilo, isopropoxifenol para el
propoxur, carbofurán-fenol para el carbofurán, aldicarb sulfona y aldicarb nitrilo para el aldicarb. Estos
análisis complejos, cuando están disponibles, pueden ser útiles en la identificación del agente
responsable y pueden ser utilizados para seguir el curso de la excreción de carbamatos.

Tratamiento

Advertencia: Las personas que atiendan a la víctima deben evitar el contacto directo con ropas
altamente contaminadas, así como con el vómito. Use guantes de goma al lavar el pesticida de la piel y
el cabello. Los guantes de vinilo no proveen protección.

1. Protección de la vía aérea. Asegúrese de que la vía aérea esté despejada. Intube al paciente y
aspire las secreciones con un tubo de succión de diámetro grande de ser necesario. Adminístrele
oxígeno
mediante ventilación pulmonar mecánicamente, si la respiración se deprime. Mejore la oxigenación
tisular al máximo antes de administrarle atropina, para minimizar el riesgo de fibrilación ventricular. En
casos de envenenamiento grave, tal vez sea necesario mantener la ventilación pulmonar
mecánicamente durante varios días.

2. Atropina. Administre sulfato de atropina por vía intravenosa o, si ésto no es posible, por vía
intramuscular. Recuerde que la atropina puede ser administrada a través de un tubo endotraqueal si
el acceso intravenoso inicial es difícil de obtener. Los carbamatos generalmente se revierten con
dosificaciones mucho menores de atropina que las requeridas para revertir los organofosfatos.

El objetivo de usar atropina como antídoto es antagonizar los efectos de las concentraciones excesivas
de acetilcolina en los órganos blanco con receptores muscarínicos. La atropina no reactiva la enzima
colinesterasa, no acelera la excreción, ni descompone el carbamato. Puede ocurrir un recrudecimiento
del envenenamiento si las concentraciones del tóxico en el tejido permanecen elevadas cuando
desaparece el efecto de la atropina. La atropina es eficaz para controlar las manifestaciones
muscarínicas, pero es ineficaz en las acciones nicotínicas, en especial, debilidad y espasmos musculares
y depresión respiratoria.A pesar de estas limitaciones, la atropina con frecuencia es un agente que
puede salvar la vida en envenenamientos por insecticidas carbamato N-metilo. Una respuesta favorable
a una dosis de prueba de atropina (1 mg en adultos, 0,01 mg/kg en niños menores de 12 años)
administrada por vía intravenosa puede ayudar a diferenciar el envenenamiento por agentes
anticolinesterásicos de otras condiciones tales como edema pulmonar cardiogénico e ingestión de
hidrocarburo. Sin embargo,
la falta de respuesta a la dosis de prueba, indicando que no ha habido atropinización (resistencia a la
atropina), es característica del envenenamiento moderadamente severo y severo, e indica la necesidad
de más atropina. Si la dosis de prueba no resulta en midriasis y sequedad de las secreciones, el paciente
podría ser considerado como intratable con atropina.

3. Descontaminación dérmica. En pacientes con contaminación dérmica, de la ropa, cabello y/u ojos,
proceda a la descontaminación simultáneamente con cualquier medida de resucitación o administración
de antídotos que sea necesaria para preservar la vida. Elimine la contaminación ocular enjuagando con
cantidades abundantes de agua limpia. En individuos asintomáticos, alertas y físicamente capaces,
puede ser útil administrar una ducha rápida y un lavado de cabeza con champú, mientras se mantiene la
vigilancia estrecha del paciente en caso de aparición abrupta de síntomas de envenenamiento. Si se
presenta cualquier indicación de debilidad, ataxia u otra alteración neurológica, desvista al paciente y
recuéstelo para darle un baño completo y lavarle la cabeza con abundante agua y champú. Los
asistentes deberán usar guantes de goma ya que los de vinilo no proveen protección alguna contra la
absorción dérmica. Remueva el pesticida que pueda haber en los pliegues de la piel y debajo de las
uñas.La ropa contaminada debe serle quitada al paciente con prontitud, guardada en una funda y
lavada antes de ser devuelta. Los zapatos de cuero contaminados deberán ser descartados. Considere la
probabilidad de que el pesticida pueda haber contaminado la parte interior de guantes, botas o
sombreros.

4. Descontaminación gastrointestinal. Si el carbamato de N-metilo ha sido ingerido en una cantidad

suficiente como para causar envenenamiento, deberá considerarse la descontaminación gastrointestinal
como es delineada en el Capítulo 2. Si el paciente ha ingerido el químico recientemente y permanece
asintomático, la absorción del veneno con carbón activado podría ser beneficiosa. En ingestiones
significativas, la diarrea y/o vómito son tan constantes que la absorción de carbón y la catarsis son
contraindicadas. Deberá prestarse atención al oxígeno, tratamiento de las vías aéreas y atropina.

5. Muestra de orina. Guarde una muestra de orina para el análisis de metabolitos si existe la necesidad
de identificar el agente responsable del envenenamiento.6. La pralidoxima es probable que sea de
poco valor en los envenenamientos por insecticidas de carbamatos de N-metilo, debido a que sólo la
atropina es efectiva. Aunque no ha sido indicado en envenenamientos aislados por carbamato, la
pralidoxima parece ser útil en casos de envenenamientos mixtos en los que participan
carbamatos/organofosfatados, y en casos de pesticidas desconocidos con síntomas de presentación
muscarínica.7, 8 Véase el Capítulo 4, sección de Tratamiento, pág 49

7. Observación. Observe al paciente cuidadosamente, por lo menos durante 24 horas, para asegurarse
que no reaparezcan los síntomas (transpiración, alteraciones visuales, vómito, diarrea, molestias en el
pecho y el abdomen, y algunas veces edema pulmonar) cuando se retire la atropinización. El período de
observación deberá ser mayor en caso de ingestión mixta de pesticidas, debido a los síntomas
prolongados y retrasados asociados con los envenenamientos por organofosfatos. Según se reduzca la
dosificación de atropina con el correr del tiempo, revise con frecuencia la base de los pulmones para
buscar estertores. En caso de que éstos aparezcan o que regrese la miosis, transpiración u otras señales
de envenenamiento, restablezca rápidamente la atropinización.8. La furosemida podría ser considerada
para aliviar el edema pulmonar si persisten los estertores, aun después de una atropinización completa.
No se debe utilizar antes de que la atropina alcance el efecto máximo. Consulte las indicaciones del
paquete para la dosificación y administración.

9. Ventilación pulmonar. En los envenenamientos con grandes dosis de insecticidas de carbamatos de

N-metilo, monitoree la ventilación pulmonar cuidadosamente, incluso después de la recuperación de la
sintomatología muscarínica para prevenir un paro respiratorio.10. Monitoree la condición
cardiopulmonar. En casos de pacientes con envenenamiento severo, monitoree la condición cardiaca
mediante el registro continuo del electrocardiograma.11. Contraindicaciones. Es probable que los
siguientes medicamentos estén contraindicados en casi todos los casos de envenenamientos por
insecticidas de carbamatos de N-metilo: morfina, succinilcolina, teofilina, fenotiazinas y reserpina. Las
aminas adrenérgicas deben administrarse sólo si existe una indicación específica, como por ejemplo,
una hipotensión marcada.12. La aspiración de hidrocarburo podría complicar los envenenamientos que
envuelvan la ingestión de concentrados líquidos de algunos carbamatos formulados a base de petróleo.
El edema pulmonar y la oxigenación pobre en estos casos no responderan a la atropina y deberán
tratarse como un caso de síndrome de depresión respiratoria aguda.13. No administre atropina de
manera profiláctica a trabajadores expuestos a pesticidas de carbamatos de N-metilo. La dosificación
profiláctica puede encubrir los primeros síntomas y señales del envenenamiento por carbamatos y
permitir que la exposición del trabajador continúe y pueda evolucionar a un envenenamiento más
severo. La atropina por sí misma puede aumentar los peligros del medio laboral agrícola para la salud:
menoscabo en el control térmico por reducción de la transpiración y habilidad deteriorada para operar
equipo mecánico a causa de la visión borrosa (midriasis).
Dosificación de Atropina:

En envenenamientos moderadamente graves (hipersecreción y otras manifestaciones de órganos

blanco, sin depresión del sistema nervioso central), la dosificación que se menciona a continuación ha
probado su eficacia:• Adultos y niños mayores de 12 años: 2,0-4,0 mg., repetida cada 15 minutos hasta
que las secreciones pulmonares sean controladas, las cuales podrían ir acompañadas de otras señales
de atropinización, incluyendo piel hiperémica, boca seca, pupilas dilatadas y taquicardia (pulso de 140
por minuto). Precaución: En casos de ingestión de líquidos concentrados de carbamatos, la aspiración
de hidrocarbono podría complicar los envenenamientos. El edema pulmonar y la oxigenación pobre en
estos casos no responderán a la atropina y deberán tratarse como un caso de síndrome de depresión
respiratoria aguda.• Niños menores de 12 años: 0,05-0,1 mg/kg de peso corpóreo, repetida cada 15
minutos hasta que las secreciones pulmonares sean controladas, las cuales podrían ir acompañadas de
otras señales de atropinización, como se indicara arriba (el ritmo del corazón varía dependiendo de la
edad del niño. Los niños pequeños tienen un ritmo de casi 200). La dosis mínima para niños es de 0,1
mg. Mantenga la atropinización mediante dosis repetidas durante 2 a 12 horas en base a los síntomas
recurrentes, o durante más tiempo dependiendo de la severidad del envenenamiento. Los estertores
en las bases pulmonares casi siempre indican una atropinización inadecuada. La mejoría pulmonar
podría no ser paralela a otras señales. La continuación o regreso de manifestaciones colinérgicas
indican la necesidad de más atropina.

Los individuos severamente envenenados podrían desarrollar una tolerancia marcada a la atropina, por
lo que podría ser necesario administrar dos o más veces la dosificación sugerida. El objetivo de la terapia
con atropina es revertir las manifestaciones muscarínicas más que administrar una dosificación
específica. No obstante, la administración prolongada e intensiva de atropina por vía intravenosa, que
algunas veces se requiere en el envenenamiento por organofosfatos, rara vez es necesaria para tratar el
envenenamiento por carbamatos

Nota: Las personas no envenenadas o con un envenenamiento leve por insecticidas carbamatos N-
metilo podrían desarrollar señales de toxicidad por atropina a causa de estas dosis altas. Las principales
señales de la intoxicación con atropina son fiebre, fibrilación muscular y delirio. Si estas señales
aparecen mientras el paciente está completamente atropinizado, es necesario descontinuar la
administración de atropina, al menos temporalmente, hasta reevaluar la severidad del envenenamiento.
Bibliografía: Reconocimiento y Manejo de los Envenenamientos por Pesticidas. Quinta Edición. Autores
J. Routt Reigart, James R. Roberts