UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

INTERNADO ROTATIVO
ROTACIÓN DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

DOCENTE:
DRA. MONICA PUENTE

TEMA:
HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS

INTERNA DE MEDICNA:
JOYCE MILENA CORONEL MACÍAS

COHORTE:
MAYO 2023-MAYO 2024
TABLA DE CONTENIDO
HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS .......................................................................... 3

INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 3

EPIDEMIOLOGÍA ................................................................................................ 3

DEFINICIÓN ........................................................................................................ 3

CLASIFICACIÓN ................................................................................................. 4

MECANISMOS FISIOLÓGICOS QUE LIMITAN LA PÉRDIDA DE SANGRE

POSPARTO .................................................................................................................. 4

FACTORES DE RIESGOS ................................................................................... 5

ETIOLOGÍA.......................................................................................................... 5

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE HEMORRAGIAS POSPARTO .............. 9

PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA POSPARTO .............................................. 9

MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ETAPA DEL PARTO (MATEP) ..... 9

PASO 1: USO DE AGENTES UTEROTÓNICOS ......................................... 10

PASO 2: TRACCIÓN Y CONTRATRACCIÓN DEL CORDÓN UMBILICAL

................................................................................................................................ 11

PASO 3: MASAJE UTERINO POSPARTO .................................................. 11

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO ...................................... 11

EVALUACIÓN INCIAL Y REANIMACIÓN ................................................... 12

IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CAUSA ................................ 12

HEMORRAGIA POSPARTO QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO ... 12

ESQUEMAS FARMACOLÓGICOS PARA LA PREVENCIÓN Y EL

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO ............................................. 13

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................... 14

HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS

INTRODUCCIÓN
La hemorragia posparto (HPP) es una emergencia obstétrica. Es una de las cinco
principales causas de mortalidad materna tanto en países con recursos abundantes como
con recursos limitados, aunque el riesgo absoluto de muerte por HPP es mucho menor en
los primeros. El reconocimiento oportuno, la disponibilidad de los recursos apropiados y
la respuesta adecuada son fundamentales para prevenir la muerte y la morbilidad materna
grave. La planificación y preparación de proveedores e instituciones son esenciales para
garantizar una respuesta adecuada.

EPIDEMIOLOGÍA
En general, se informa que la HPP ocurre en 1 a 3 % de los nacimientos. En un
análisis de datos basados en la población de la Muestra Nacional de Pacientes
Hospitalizados de los Estados Unidos, la tasa de HPP aumentó del 2,7 % en 2009 al 4,3
% en 2019. Sin embargo, muchos informes se basan en estimaciones subjetivas de la
pérdida de sangre; cuando la pérdida de sangre se mide cuantitativamente, los estudios
prospectivos informaron una pérdida de sangre posparto ≥500 ml en hasta el 10 % de los
nacimientos. Se han informado tasas más altas de HPP en algunas razas/etnias, pero la
raza/etnia no es una construcción biológica y no hace que un individuo esté
fisiológicamente en mayor riesgo de hemorragia. La tasa más alta en algunas razas/etnias
se ha atribuido a disparidades en la calidad de la atención.

DEFINICIÓN
Se define a la hemorragia posparto como la pérdida de sangre que supera los 500 mL
en un parto vaginal y que supera 1.000 mL en un parto por cesárea. Para fines clínicos,
toda pérdida de sangre con posibilidad de producir inestabilidad hemodinámica debe
considerarse una HPP.

• La HPP primaria o temprana se refiere a la HPP que ocurre en las primeras

24 horas después del parto.
• La HPP secundaria, tardía o retardada se refiere a la HPP que ocurre entre las
24 horas y las 12 semanas después del nacimiento.
 CLASIFICACIÓN
• Etapa 0: todas las pacientes en trabajo de parto/dando a luz

Intervención: oxitocina profiláctica , cuantificar la pérdida de sangre acumulada,

monitorear de cerca

• Etapa 1: pérdida de sangre acumulada ≥500 ml en el parto vaginal o ≥1000

ml en el parto por cesárea con sangrado continuo o signos de hemorragia
oculta, como signos vitales anormales o con tendencia en esa dirección
(frecuencia cardíaca ≥110 latidos por minuto, presión arterial ≤85/45 mmHg,
saturación de O 2 <95%, índice de choque [SI] 0,9) o confusión.
• Etapa 2: sangrado continuo o inestabilidad de los signos vitales y pérdida de
sangre acumulada <1500 ml.
• Etapa 3: sangrado continuo, con pérdida de sangre acumulada >1500 ml o
transfusión de >2 unidades de glóbulos rojos o signos vitales anormales o
sospecha de coagulación intravascular diseminada.

MECANISMOS FISIOLÓGICOS QUE LIMITAN LA PÉRDIDA DE

SANGRE POSPARTO
Normalmente, la hemostasia se produce con la separación de la placenta porque el
sangrado uterino se controla mediante una combinación de dos mecanismos:

• Hemostasia mecánica, mediante la cual la contracción del miometrio comprime

los vasos sanguíneos que irrigan el lecho placentario, lo que reduce gravemente
el flujo sanguíneo.
• Trombosis local, en la que la presencia o liberación de factores hemostáticos
deciduales locales (factor tisular e inhibidor del activador del plasminógeno tipo
1, respectivamente) y factores de coagulación sistémicos (p. ej., plaquetas,
factores de coagulación circulantes) a la trombosis de los vasos sanguíneos
dañados que irrigan el lecho placentario, lo que resulta en una reducción severa
del flujo sanguíneo.

Las anomalías en estos mecanismos fisiológicos normales tienen un alto potencial de

hemorragia masiva porque al final del embarazo, el flujo sanguíneo de la arteria uterina
es de 500 a 700 ml/min (frente a 60 ml/min en el estado no embarazado) y representa
aproximadamente el 15% del gasto cardíaco.
 FACTORES DE RIESGOS
En un estudio de más de 154 000 nacimientos que comparó 666 casos de HPP con
controles sin hemorragia, los factores significativamente asociados con la hemorragia
fueron, en orden decreciente de frecuencia:

-Retención de placenta/membranas.

-Falta de progresión durante la segunda etapa del trabajo de parto.

-Espectro de placenta acreta.

-Laceraciones.

-Parto vaginal asistido con fórceps o vacío.

-Recién nacido grande para la edad gestacional.

-Trastornos hipertensivos (preeclampsia, eclampsia, HELLP [hemólisis, enzimas

hepáticas elevadas, plaquetas bajas]).

-Inducción del parto.

-Primera o segunda etapa prolongada del trabajo de parto.

En un estudio de más de 690 000 nacimientos, los cuatro factores de riesgo asociados
con las probabilidades más altas para predecir la necesidad de una transfusión masiva
(406 casos) durante la hospitalización para el parto fueron:

-Placentación anormal (placenta accreta o previa 1,6 en 10.000 nacimientos).

-Desprendimiento de placenta (1,0 en 10.000 nacimientos).

-Preeclampsia grave (0,8 en 10.000 nacimientos).

-Muerte fetal (0,7 en 10.000 nacimientos).

ETIOLOGÍA
La atonía uterina es la causa más común e importante de HPP. El mecanismo
primario de hemostasia inmediata luego del parto es la contracción miometrial, que
produce la oclusión de los vasos sanguíneos uterinos miometriales que pasan entre las
células musculares del útero.
 Para el abordaje sistemático de la HPP es útil recordar la nemotecnia de las 4 T, que
describe las causas de HPP en orden de frecuencia:

1. la atonía uterina (es decir, la falta de contracción uterina efectiva después del
nacimiento) evita que ocurra la hemostasia mecánica y es responsable de al menos el
80 % de los casos de HPP; complica aproximadamente 1 de cada 40 nacimientos en
los Estados Unidos. Aunque la atonía uterina difusa es la causa más común de HPP,
a menudo responde a la administración de medicamentos uterotónicos; por lo tanto,
no es la razón más común de transfusión intraparto o posparto masiva. No obstante,
la HPP relacionada con la atonía es la indicación del 27 % de las histerectomías
periparto.

Diagnóstico: la atonía se diagnostica cuando el útero no se vuelve firme a la

palpación después de la expulsión de la placenta. La administración de medicamentos
uterotónicos profilácticos después del nacimiento es una práctica estándar en todo el
mundo para prevenir la atonía.

Con la atonía difusa, el útero flácido y dilatado puede contener una cantidad
significativa de sangre, por lo que la pérdida de sangre puede ser mucho mayor de lo
observado. Con la atonía focal localizada, la región del fondo puede estar bien
contraída mientras que el segmento uterino inferior está dilatado (hinchado) y
atónico, lo cual es difícil de apreciar en el examen abdominal, pero puede detectarse
en el examen vaginal.

Factores de riesgo de atonía: la HPP previa y el trabajo de parto prolongado son los
factores de riesgo mejor establecidos para la HPP relacionada con la atonía.

2. Trauma: el sangrado relacionado con el trauma puede deberse a laceraciones

(incluida la ruptura miometrial completa o parcial o incisiones quirúrgicas. Las
laceraciones cervicales y vaginales pueden ocurrir por procesos naturales durante el
parto o como resultado de las intervenciones del proveedor. En una serie de 349 casos
de HPP masiva (es decir, >2500 ml y/o ≥5 unidades de transfusión de glóbulos rojos),
el trauma fue la causa más común y representó el 55 % de los casos en comparación
con el 23 % de la atonía sola.

Diagnóstico: el trauma tisular después de un parto vaginal se diagnostica en el

examen físico, pero es posible que no se note hasta que el sangrado vaginal posparto
excesivo provoque un examen cuidadoso del tracto genital inferior más allá del
perineo, incluido el examen de hematomas vaginales y vulvares y laceraciones
cervicales.

En el parto por cesárea, la hemorragia de la incisión uterina generalmente es causada

por la extensión lateral de la incisión, que puede resultar del desgarro espontáneo de
un segmento uterino inferior edematoso durante una cesárea sin incidentes después
de un trabajo de parto prolongado, debido a una incisión demasiado baja o no
suficientemente curva. en el segmento inferior, o por el parto del feto a través de una
incisión demasiado pequeña. El sangrado de la extensión lateral de la incisión uterina
se determina fácilmente mediante la inspección de la incisión, las paredes pélvicas
laterales y el ligamento ancho. El agrandamiento retroperitoneal y la protuberancia
del ligamento ancho en el parto por cesárea pueden ser signos de hemorragia
retroperitoneal.

El sangrado también puede ocurrir como resultado de la ruptura uterina, que puede
ser anterior, lateral o posterior.

Factores de riesgo de traumatismo: los factores de riesgo de traumatismo perineal

grave durante el parto vaginal incluyen el parto vaginal asistido por instrumentos, la
episiotomía en la línea media y la posición occipucio posterior persistente. En los
partos por cesárea, el parto después de la dilatación completa es un factor de riesgo
para la extensión no intencionada de la incisión uterina, particularmente en el
contexto de un parto por cesárea anterior o un intento de vacío fallido.

3. Trastornos de la placenta: los trastornos de la placenta, como PAS, placenta

previa, desprendimiento y retención de placenta, causan HPP porque se inhibe la
contracción uterina efectiva y la hemostasia de los vasos deciduales, ya sea de manera
focal o difusa. Además, el desprendimiento puede desencadenar una coagulación
intravascular diseminada.
Diagnóstico: la placenta previa y el PAS generalmente se diagnostican prenatalmente
mediante ultrasonido. El diagnóstico de desprendimiento se basa principalmente en
la historia clínica y el examen físico; los estudios de laboratorio que muestran
coagulopatía apoyan el diagnóstico. La placenta retenida se diagnostica cuando la
placenta no ha sido expulsada dentro de los 30 minutos posteriores al nacimiento.

Factores de riesgo: existen múltiples factores de riesgo para la aparición de un

trastorno placentario. El parto por cesárea anterior es un factor de riesgo para placenta
previa y PAS. La hipertensión es un factor de riesgo para el desprendimiento. Las
anomalías uterinas son un factor de riesgo para la retención de placenta.

4. Coagulopatía u otra diátesis hemorrágica: la coagulopatía (reducción de la

hemostasia) complica aproximadamente 1 de cada 500 nacimientos en los Estados
Unidos y es responsable de hasta el 7 % de los casos de HPP. En pacientes con una
diátesis hemorrágica hereditaria o adquirida, la coagulopatía o la disfunción
plaquetaria pueden causar HPP.
En pacientes sin una diátesis hemorrágica hereditaria o adquirida, el consumo y la
hemodilución de los factores de coagulación durante la HPP pueden alterar
gravemente la coagulación y exacerbar la hemorragia. Sin embargo, la coagulopatía
es un hallazgo tardío en estos casos.

Diagnóstico: en la HPP aguda, se debe sospechar coagulopatía en pacientes con uno

o más de los siguientes: nivel bajo de fibrinógeno (<300 mg/dL), trombocitopenia
(<100 000/microL), PT prolongado (cociente internacional normalizado [INR] >1,5
), y/o TTPa prolongado (varía según el laboratorio).

Factores de riesgo de coagulopatía: las coagulopatías adquiridas agudas pueden ser

causadas por embolia de líquido amniótico, desprendimiento de placenta,
preeclampsia con características graves, síndrome HELLP (hemólisis, enzimas
hepáticas elevadas, plaquetas bajas), sepsis o muerte fetal.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE HEMORRAGIAS POSPARTO

PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA POSPARTO

MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ETAPA DEL PARTO (MATEP)
Las mujeres embarazadas pueden sufrir una pérdida de sangre en el momento del
parto, susceptible de poner en riesgo su vida. Si bien la mayoría de las HPP no presentan
factores de riego identificables, la mayoría de HPP pueden prevenirse con el manejo
activo de la tercera etapa del parto.

En muchos países en desarrollo todavía se utiliza el manejo expectante de la tercera

etapa del parto en la mayoría de partos que ocurren en el hogar. Sin embargo, los estudios
de Bristol y Hinchingbrooke que compararon el manejo activo de la tercera etapa del
parto versus el manejo expectante o fisiológico de la tercera etapa del parto, demostraron
claramente que, cuando se aplicó el manejo activo, la incidencia de HPP fue
significativamente inferior (5,9% con MATEP vs. 17,9% con manejo expectante; y 6,8%
con MATEP vs. 16,5% sin MATEP).

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) recomienda el uso

de rutina de MATEP como el mejor método basado en evidencia para la prevención de la
HPP, y destaca que se deben tomar todas las medidas para asegurar el uso de MATEP en
cada parto vaginal atendido por personal especializado.

Los componentes habituales del MATEP incluyen:

PASO 1: USO DE AGENTES UTEROTÓNICOS

• Dentro del primer minuto luego del nacimiento del producto, palpe el abdomen
para descartar la presencia de otro(s) producto(s) y administre 10 UI de oxitocina
intramuscular (IM). Se prefiere la oxitocina a otros medicamentos uterotónicos
debido a que hace efecto entre dos y tres minutos luego de la inyección, sus
efectos secundarios son mínimos y puede usarse en todas las mujeres.
• Si no hay oxitocina disponible, se puede usar 600 mcg de misoprostol por vía
oral. Otros uterotónicos como: 0,2 mg IM de ergometrina o metilergometrina;
sintometrina (una combinación de 5 UI de oxitocina y 0,5 mg de ergometrina en
ampollas IM)10 deben evitarse en mujeres con enfermedad cardíaca,
preeclampsia, eclampsia o presión arterial alta.
• Los uterotónicos requieren un almacenamiento adecuado:
- Ergometrina o metilergometrina: mantener de 2°C a 8°C, no congelar, proteger
de la luz.
- Misoprostol: mantener en blíster, a temperatura menor a 30ºC.
- Oxitocina: 2°C a 8°C/menor a 30°C, según condiciones de almacenamiento
que consta en el envase secundario.
 PASO 2: TRACCIÓN Y CONTRATRACCIÓN DEL CORDÓN UMBILICAL
• No se recomienda la tracción controlada del cordón sin la administración de
fármacos uterotónicos o antes de observar signos de separación de la placenta,
ya que esto puede provocar la separación parcial de la placenta, la ruptura del
cordón, sangrado excesivo y/o inversión del útero.
• No se debe realizar la tracción del cordón umbilical sin aplicar la contratracción
por encima del pubis con la otra mano.
• Aunque es uno de los temores principales, no se registró ningún caso de
inversión uterina o de separación del cordón en los cinco principales estudios
controlados en los que se comparó el manejo activo y el manejo expectante.

PASO 3: MASAJE UTERINO POSPARTO

• Después del alumbramiento, masajee el fondo del útero a través del abdomen de
la mujer hasta conseguir que el útero se contraiga. Durante las dos primeras
horas, se debe controlar que exista una adecuada retracción uterina y que los
loquios sean normales.

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO

Una vez que se ha identificado una HPP, es útil la organización del cuidado en cuatro
componentes:

-Comunicación con todos los profesionales relevantes para el cuidado

-Reanimación

-Monitorización e investigación de la causa

-Implementación de medidas para detener el sangrado

Los cuatro componentes del manejo se deben implementar de forma SIMULTÁNEA

en todos los casos de HPP. Si el establecimiento no reúne las condiciones obstétricas
esenciales, inicie con maniobras de reanimación y detención del sangrado y derive a la
paciente sin pérdida de tiempo a otra institución de capacidad resolutiva apropiada.
EVALUACIÓN INCIAL Y REANIMACIÓN

IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CAUSA

HEMORRAGIA POSPARTO QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO

 ESQUEMAS FARMACOLÓGICOS PARA LA PREVENCIÓN Y EL
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA. PREVENCIÓN DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO. GUÍA DE PRÁCTICA
CLÍNICA. QUITO: MSP; 2013. DISPONIBLE EN
HTTPS://WWW.SALUD.GOB.EC/

• CLACHAR , G., & ARAQUE , B. (2015). HEMORRAGIA POSPARTO.

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX, 79-84.

• FERNADEZ, J., REINALDO , E., SUCET, K., & BAYARD, J. (2019).

HEMORRAGIA POSPARTO . SCIELO .

• RIVERA, S., CHACÓN , C., & GONZALES, A. (2020). HEMORRAGIA

POSPARTO PRIMARIA: DIAGNÓSTICO Y MANEJO OPORTUNO.
REVISTA MEDICA SINERGIA, 512-513.

• SOLARI, A., WASH , A., GUERRERO , M., & ENRIQUEZ , M. (2015).

HEMORRAGIA DEL POSTPARTO. PRINCIPALES ETIOLOGÍAS, SU
PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. REVISTA MÉDICA
CLÍNICA LAS CONDES, 993-1003.