Boletin ACOG HPP

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BOLETÍN DE PRÁCTICA DE ACOG EN

Pautas de manejo clínico para obstetras y ginecólogos
norteocre oscuro183, Ooctubre2017 (Reemplaza el Boletín de Prácticas Número 76, Octubre 2006)
Boletines del Comité de Práctica—Obstetricia.Este Boletín de Práctica fue desarrollado por el Comité de Boletines de Práctica – Obstetricia del Colegio
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos en colaboración con Laurence E. Shields, MD; Dra. Dena Goffman; y Aaron B. Caughey, MD, PhD.
Hemorragia post parto

hemorragia materna, definida como una pérdida de sangre acumulada mayor o igual a 1.000 mL o pérdida de sangre acompañada de
signos o síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas posteriores al parto, sigue siendo la principal causa de mortalidad materna
en todo el mundo (1). Existen otras secuelas secundarias importantes de la hemorragia e incluyen síndrome de dificultad respiratoria
del adulto, shock, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda, pérdida de la fertilidad y necrosis hipofisaria
(síndrome de Sheehan).
La hemorragia que conduce a una transfusión de sangre es la principal causa de morbilidad materna grave en los Estados Unidos,
seguida de cerca por la coagulación intravascular diseminada.2). En los Estados Unidos, la tasa de hemorragia posparto aumentó un
26 % entre 1994 y 2006, principalmente debido al aumento de las tasas de atonía.3). Por el contrario, la mortalidad materna por
hemorragia obstétrica posparto ha disminuido desde finales de la década de 1980 y representó un poco más del 10% de la mortalidad
materna (aproximadamente 1,7 muertes por 100.000 nacidos vivos) en 2009 (2,4). Esta disminución observada en la mortalidad se
asocia con tasas crecientes de transfusión e histerectomía periparto (2–4).
El propósito de este Boletín de práctica es discutir los factores de riesgo de hemorragia posparto, así como su evaluación,
prevención y manejo. Además, este documento alentará a los obstetras-ginecólogos y otros proveedores de atención
obstétrica a desempeñar funciones clave en la implementación de paquetes de atención estandarizados (p. ej., políticas,
pautas y algoritmos) para el manejo de la hemorragia posparto.
Fondo aumento del déficit sanguíneo. Aunque la pérdida de sangre

estimada visualmente se considera inexacta, se ha demostrado que el
El programa reVITALize del Colegio Estadounidense de Obstetras uso de un proceso educativo, con instrucciones limitadas sobre la
y Ginecólogos (ACOG) definehemorragia post partocomo pérdida estimación de la pérdida de sangre, mejora la precisión de dichas
de sangre acumulada mayor o igual a 1.000 ml o pérdida de estimaciones.7). Históricamente, se había propuesto una disminución
sangre acompañada de signos o síntomas de hipovolemia del hematocrito del 10 % como marcador alternativo para definir la
dentro de las 24 horas posteriores al parto (incluye pérdida hemorragia posparto; sin embargo, las determinaciones de las
intraparto) independientemente de la vía de parto (5). Esto concentraciones de hemoglobina o hematocrito a menudo se
contrasta con las definiciones más tradicionales de hemorragia retrasan, pueden no reflejar el estado hematológico actual y no son
posparto como una pérdida de sangre estimada en más de 500 clínicamente útiles en el contexto de una hemorragia posparto
ml después de un parto vaginal o una pérdida de más de 1000 aguda.8).
ml después de un parto por cesárea.6). Es probable que esta En las mujeres posparto, es importante reconocer que los
nueva clasificación reduzca el número de personas etiquetadas signos o síntomas de pérdida considerable de sangre (p. ej.,
con hemorragia posparto. Sin embargo, a pesar de esta nueva taquicardia e hipotensión) a menudo no se presentan o no se
caracterización, una pérdida de sangre superior a 500 ml en un presentan hasta que la pérdida de sangre es sustancial (9). Por lo
parto vaginal debe considerarse anormal y debe servir como tanto, en una paciente con taquicardia e hipotensión, el obstetra-
indicación para que el proveedor de atención médica investigue ginecólogo u otro proveedor de atención obstétrica debe
la causa. preocuparse por la pérdida considerable de sangre, generalmente
e168VOLUMEN 130, núm. 4 DE OCTUBRE DE 2017 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

que representa el 25 % del volumen total de sangre de la mujer (o masaje uterino, compresión bimanual y fármacos uterotónicos (
aproximadamente 1500 ml o más), ha ocurrido (10). Por lo tanto, el 15). El trauma materno está indicado por laceraciones,
reconocimiento más temprano de la hemorragia posparto (p. ej., hematomas en expansión o ruptura uterina. La retención de
antes del deterioro de los signos vitales) debe ser el objetivo para tejido placentario se puede diagnosticar fácilmente con un
mejorar los resultados. examen manual o una ecografía al lado de la cama de la cavidad
uterina y se trata con extracción manual o legrado uterino. La
Diagnóstico diferencial trombina es un recordatorio para evaluar el estado de la
El manejo inicial de cualquier paciente con hemorragia obstétrica coagulación del paciente y, si es anormal, corregirlo con el
requiere que el obstetra-ginecólogo u otro proveedor de reemplazo de factores de coagulación, fibrinógeno u otras
atención obstétrica identifique primero el origen del sangrado fuentes de reemplazo de factores (consulte las secciones sobre
(uterino, cervical, vaginal, periuretral, periclitoridiano, perineal, Terapia de transfusiónyTransfusión Masiva). Es importante
perianal o rectal). Esto se puede hacer rápidamente con un identificar el diagnóstico o diagnósticos más probables para
examen físico cuidadoso. Después de identificar el sitio iniciar las intervenciones adecuadas. Estos diagnósticos se
anatómico, es importante identificar la causa porque el describen individualmente en la sección Consideraciones clínicas
tratamiento puede variar. Las etiologías más comunes (verCaja 1 y recomendaciones.
) se dividen en causas primarias o secundarias. La hemorragia

Factores de riesgo
posparto primaria ocurre dentro de las primeras 24 horas del
nacimiento, mientras quehemorragia posparto secundariase Debido a que la hemorragia obstétrica es impredecible,
define como sangrado excesivo que ocurre más de 24 horas relativamente común y conduce a una morbilidad y mortalidad
después del parto y hasta 12 semanas después del parto (11,12). graves, todos los miembros de la unidad obstétrica, incluidos los
médicos, las parteras y las enfermeras que brindan atención
Al evaluar a un paciente que está sangrando, puede ser útil obstétrica, deben estar preparados para manejar a las mujeres que la
considerar el mecanismo mnemotécnico de las “4 T”: tono, experimentan. Varios factores de riesgo bien establecidos, como el
traumatismo, tejido y trombina (13). Se estima que el tono trabajo de parto prolongado o la corioamnionitis, están asociados
uterino anormal (atonía uterina) causa del 70 al 80% de las con la hemorragia posparto.tabla 1). Sin embargo, muchas mujeres
hemorragias posparto y, por lo general, debe sospecharse sin estos factores de riesgo pueden experimentar una hemorragia
primero como la etiología de la hemorragia posparto.14). Las posparto (dieciséis). Las organizaciones estatales y nacionales han
intervenciones recomendadas para la atonía uterina incluyen sugerido que se debe realizar una evaluación del riesgo materno
antes del parto y en el momento de la admisión y que se modifique
continuamente a medida que se desarrollen otros factores de riesgo
durante el trabajo de parto o el período posparto (17).
Recuadro 1. Etiología de la hemorragia posparto^ Las herramientas de evaluación de riesgos están fácilmente
disponibles (18,19) y se ha demostrado que identifican entre el 60% y
Primario:
el 85% de las pacientes que experimentarán una hemorragia
• Atonía uterina
obstétrica significativa (17,20,21). Un ejemplo de este tipo de
• Laceraciones herramienta de evaluación se describe enTabla 2. Sin embargo, un
• Placenta retenida estudio de validación de esta herramienta entre una cohorte
• Placenta anormalmente adherida (accreta) retrospectiva de más de 10 000 mujeres mostró que, aunque la
herramienta identificó correctamente a más del 80 % de las pacientes
• Defectos de la coagulación (p. ej., coagulación intravascular
con hemorragia posparto grave, más del 40 % de las mujeres que no
diseminada)*
experimentaron hemorragia fueron colocadas en el grupo de alto
• Inversión uterina
riesgo dando a la herramienta una especificidad de poco menos del
Secundario: 60% (20). Además, aproximadamente el 1 % de las mujeres en el

grupo de bajo riesgo experimentaron una hemorragia posparto
• Subinvolución del sitio placentario
grave, lo que indica que el valor clínico para identificar a las pacientes
• Productos retenidos de la concepción
a través de la evaluación del riesgo es bajo. Estos hallazgos refuerzan
• Infección la necesidad de una vigilancia diligente en todos los pacientes,
• Defectos hereditarios de la coagulación (p. ej., deficiencia de incluidos aquellos que inicialmente se pensó que tenían un riesgo
factor como von Willebrand) bajo.
* Estos incluyen defectos de coagulación hereditarios, así como coagulopatías Prevención

agudas que pueden desarrollarse a partir de eventos como embolia de líquido
amniótico, desprendimiento de placenta o preeclampsia grave. Muchas organizaciones han recomendado el manejo activo de la
tercera etapa del trabajo de parto como un método para reducir
VOLUMEN 130, núm. 4 DE OCTUBRE DE 2017 Boletín de prácticaHemorragia post partoe169

la incidencia de hemorragia posparto (22–24). Los tres Medicamento efectivo con el menor número de efectos adversos
componentes del manejo activo son los siguientes: 1) (26). La oxitocina más metilergonovina u oxitocina en
administración de oxitocina, 2) masaje uterino y 3) tracción combinación con misoprostol parece no ser más eficaz que la
del cordón umbilical (25). La oxitocina profiláctica, por oxitocina utilizada sola para la profilaxis (26,27). El momento de
infusión intravenosa diluida (dosis en bolo de 10 unidades), o la administración de oxitocina: después del pinzamiento tardío
inyección intramuscular (10 unidades), sigue siendo la más del cordón umbilical, con el parto del hombro anterior,
Tabla 1.Factores de riesgo prenatales e intraparto de hemorragia posparto^
Etiología Problema principal Factores de Riesgo, Signos
Anomalías de la contracción uterina: atonía útero atónico Uso prolongado de oxitocina

Alta paridad
Corioamnionitis
Anestesia general
útero demasiado distendido Gemelos o gestación múltiple
Polihidramnios
Macrosomía
útero fibroide Múltiples fibromas uterinos
inversión uterina Tracción excesiva del cordón umbilical

Cordón umbilical corto
Implantación fúndica de la placenta
Trauma del tracto genital episiotomía Parto vaginal operatorio

cervicales, vaginales y Parto precipitado
laceraciones perineales
Ruptura uterina
Tejido placentario retenido Placenta retenida Placenta sucenturiada

Placenta acreta Cirugía uterina previa Placenta
incompleta al momento del parto
Anomalías de la coagulación preeclampsia Moretones anormales

Deficiencia hereditaria del factor de petequias
coagulación (von Willebrand, hemofilia) Muerte fetal
Infección grave Desprendimiento de la placenta
Embolia de líquido amniótico Fiebre, sepsis

Reemplazo excesivo de cristaloides Hemorragia
Anticoagulación terapéutica Tratamiento actual del tromboembolismo
Modificado del Ministerio de Salud de Nueva Gales del Sur. Maternidad: prevención, reconocimiento temprano y manejo de la hemorragia posparto (HPP).
Directiva de política. North Sydney: Ministerio de Salud de Nueva Gales del Sur; 2010. Disponible en:http://www1.health.nsw.gov.au/pds/ActivePDSDocuments/
PD2010_064.pdf. Consultado el 24 de julio de 2017. Copyright 2017.
Tabla 2.Ejemplo de herramienta de evaluación de riesgos^
Riesgo bajo Riesgo medio Alto riesgo
Embarazo único Cesárea o cirugía uterina previa Previa, accreta, increta, percreta
Menos de cuatro entregas anteriores Más de cuatro entregas anteriores HCT <30
útero sin cicatrices gestación múltiple Sangrado al ingreso
Ausencia de antecedentes de hemorragia posparto Fibromas uterinos grandes Defecto de coagulación conocido
Corioamnionitis Historia de hemorragia posparto
uso de sulfato de magnesio Signos vitales anormales (taquicardia e

hipotensión)
Uso prolongado de oxitocina.
Abreviatura: HCT, hematocrito.
Modificado de Lyndon A, Lagrew D, Shields L, Main E, Cape V, editores. Mejorando la respuesta del cuidado de la salud a la hemorragia obstétrica versión 2.0. Un conjunto de
herramientas para mejorar la calidad de California.Stamford (CA): Colaboración de Atención de Calidad Materna de California; Sacramento (CA): Departamento de Salud Pública
de California; 2015.
e170Boletín de prácticaHemorragia post parto OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

o con parto placentario—no se ha estudiado adecuadamente ni se dirigido a tratar los casos de manera temprana y consistente
ha encontrado que esté asociado con una diferencia en el riesgo de para reducir la morbilidad y mortalidad materna grave, así como
hemorragia (28). Específicamente, no se ha encontrado que retrasar para identificar la necesidad de intervenciones más agresivas
la oxitocina hasta después del pinzamiento tardío del cordón (como histerectomía u otras cirugías) y admisiones en la unidad
umbilical aumente el riesgo de hemorragia.29). La Organización de cuidados intensivos. Aunque parece que la hemorragia se
Mundial de la Salud, ACOG, la Academia Estadounidense de Médicos trata antes con estos enfoques, la evidencia con respecto a los
de Familia y la Asociación de Enfermeras Obstétricas y Neonatales de resultados maternos, como la morbilidad materna grave o el
Salud de la Mujer recomiendan administrar uterotónicos ingreso en la unidad de cuidados intensivos, es inconsistente
(generalmente oxitocina) después de todos los partos para la (12).
prevención de la hemorragia posparto (13, 22, 24). Por lo tanto,
todos los establecimientos de atención obstétrica deben tener Instalaciones con recursos limitados
pautas para la administración rutinaria de uterotónicos en el período Muchos hospitales que brindan servicios maternos están
posparto inmediato. ubicados en comunidades rurales o pequeñas. En los Estados
Aunque la cantidad de estudios bien realizados es limitada, Unidos, los servicios obstétricos se brindan en el 50% de los
un estudio pequeño encontró que el uso del masaje uterino se hospitales de acceso crítico y en el 92% de los hospitales rurales
asoció con una menor pérdida de sangre posparto y una menor (37). Debido a que estos centros por lo general no cuentan con
necesidad de agentes uterotónicos adicionales (30); sin los mismos recursos que la mayoría de los centros urbanos, es
embargo, una revisión Cochrane no encontró diferencias importante desarrollar un plan integral para tratar las
estadísticas y encontró que la evidencia no era concluyente (31). emergencias obstétricas, como la hemorragia posparto. En
Además, ni el pinzamiento temprano del cordón umbilical ni la particular, estos pequeños centros deberían considerar
tracción del cordón umbilical han demostrado tener un efecto establecer pautas con respecto a la selección adecuada de casos
significativo sobre la incidencia o el volumen de la hemorragia para clasificar o transferir pacientes a centros de mayor nivel.
posparto.32). Además, en una revisión Cochrane, dos ensayos Además, la evaluación de los recursos disponibles y el desarrollo
que examinaron la estimulación del pezón o la lactancia no de un plan integral para evaluar y manejar la hemorragia
demostraron una diferencia en la hemorragia posparto (33,34). obstétrica son importantes para reducir la morbilidad. Para
obtener más información, consulte el Consenso de Atención
Obstétrica No. 2, Niveles de Atención Materna(38).
Técnicas para la Gestión
El manejo puede variar mucho entre los pacientes y
depende de la etiología y las opciones de tratamiento Consideraciones clínicas y
disponibles. En general, el manejo de la hemorragia
posparto debe utilizar un enfoque multidisciplinario y
recomendaciones
multifacético que involucre el mantenimiento de la ¿Qué se debe considerar en la
estabilidad hemodinámica al mismo tiempo que identifica y evaluación y manejo inicial de una
trata la causa de la pérdida de sangre. Las opciones de paciente con sangrado excesivo en el
tratamiento para la hemorragia posparto debida a atonía
posparto inmediato?
uterina incluyen la administración de uterotónicos o agentes
farmacológicos, taponamiento del útero (p. ej., balones Cuando el sangrado posparto excede los volúmenes esperados
intrauterinos), técnicas quirúrgicas para controlar el (500 ml en un parto vaginal o 1000 ml en un parto por cesárea),
sangrado (p. ej., procedimiento B-Lynch), embolización de se debe realizar una evaluación cuidadosa y completa. Un
arterias pélvicas o, en última instancia, la histerectomía. examen físico rápido del útero, el cuello uterino, la vagina, la
Generalmente, los métodos menos invasivos deben vulva y el perineo a menudo puede identificar la etiología (a
probarse inicialmente si es posible; sin embargo, si no tiene veces múltiples fuentes) de la hemorragia posparto. Los
éxito, pueden ser necesarias medidas más invasivas. obstetras-ginecólogos y otros proveedores de atención
obstétrica deben estar familiarizados con los algoritmos para el
Se han creado enfoques sistemáticos para la diagnóstico y manejo de la hemorragia posparto (18,39) e,
hemorragia posparto basados en algoritmos, y estos idealmente, estos deben publicarse en las unidades de trabajo
enfoques se han utilizado más ampliamente en hospitales de parto y parto (verPara más información). Las etiologías más
individuales y en los sistemas de salud (19,35,36). Estos comunes incluyen atonía uterina, laceraciones del tracto genital,
enfoques emplean un enfoque multidisciplinario (p. ej., tejido placentario retenido y, con menor frecuencia,
obstetricia, enfermería, anestesia, medicina transfusional), desprendimiento de placenta, coagulopatía (adquirida o
multifacético y gradual para la detección y el tratamiento de hereditaria), embolia de líquido amniótico, placenta acreta o
la hemorragia posparto. Los enfoques son inversión uterina.

Atonía uterina parto precipitado no controlado o parto vaginal operatorio. La
presión o el dolor labial, rectal, pélvico o el deterioro de los signos
Debido a que la atonía uterina causa del 70 al 80% de los casos
vitales pueden ser los únicos síntomas de los hematomas del tracto
de hemorragia posparto, sigue siendo la causa más común y su
genital y es posible que no se reconozcan hasta horas después del
incidencia parece estar aumentando (14, 21, 20).40). En el
parto. Una vez identificados, la mayoría de los hematomas del tracto
momento del parto, los factores de riesgo incluyen, entre otros,
genital pueden tratarse de forma conservadora. Sin embargo, el
trabajo de parto prolongado, inducción del trabajo de parto, uso
agrandamiento rápido y progresivo del hematoma, particularmente
prolongado de oxitocina, corioamnionitis, gestación múltiple,
en presencia de signos vitales anormales, indica la necesidad de
polihidramnios y leiomiomas uterinos (ver Tabla 1 y Tabla 2).
incisión y drenaje. Una de las razones por las que la apertura de un
hematoma se reserva solo para los casos más graves es que, a
En el marco de la hemorragia posparto, la
menudo, no se identifica una sola fuente de sangrado cuando se
identificación de un útero blando, mal contraído
incide un hematoma. Puede ser necesaria la exploración con sutura
(empanco) sugiere atonía como factor causal.
o taponamiento para lograr la hemostasia. La embolización arterial
Cuando se sospecha atonía, se debe vaciar la
es otra opción para el manejo de un hematoma y debe considerarse
vejiga y realizar un examen pélvico bimanual, se
como una posibilidad antes de abrir el hematoma.
deben eliminar los coágulos intrauterinos y se
debe realizar un masaje uterino. Además de la
El deterioro de los signos vitales maternos sin sangrado
oxitocina, se requiere un segundo agente
evidente debe alertar al equipo obstétrico de que puede haber
uterotónico en el 3% al 25% de los casos de
sangrado intraperitoneal o retroperitoneal. En este contexto, las
hemorragia posparto (15). Los uterotónicos
medidas de reanimación, las imágenes de diagnóstico y la
complementarios que2ase administran con mayor
intervención quirúrgica o un procedimiento de radiología
frecuencia incluyen metilergonovina, 15-metil
intervencionista no deben retrasarse.
prostaglandina F o misoprostol. Como se discutió
en una revisión sistemática de 2015, hay una falta
de evidencia que sugiera qué uterotónicos
Placenta retenida
adicionales específicos son los más efectivos (12). Se debe realizar una inspección visual detallada de la placenta para verificar que esté completa después de
41,42). todos los partos. Incluso cuando la placenta parece intacta, pueden quedar productos adicionales de la
En ocasiones, el fondo está firme y contraído, pero el concepción (p. ej., lóbulo succenturiado) dentro de la cavidad uterina. La extracción manual de la placenta,
segmento uterino inferior está dilatado y atónico. En este la cirugía uterina previa u otros factores de riesgo de placenta adherida mórbida deben generar sospechas
contexto, el enfoque habitual es eliminar manualmente de retención de tejido placentario o placenta acreta. La ecografía o el examen manual intrauterino
cualquier coágulo y usar compresión bimanual para reducir la generalmente se usa para diagnosticar tejido placentario retenido. El tejido placentario retenido es poco
pérdida de sangre mientras se espera que los agentes probable cuando la ecografía revela una franja endometrial normal. Sin embargo, aunque las imágenes
uterotónicos actúen. Se puede considerar el tratamiento con el ultrasonográficas de tejido placentario retenido pueden ser inconsistentes, la detección de una masa
balón de taponamiento intrauterino si persiste la atonía del ecogénica dentro del útero es altamente sospechosa. Cuando se identifica una placenta retenida, el primer
segmento uterino inferior. paso es intentar la extracción manual del tejido. Si una mujer tiene analgesia regional adecuada, se puede
realizar una evaluación de la cavidad uterina. Si falla la extracción manual, se puede usar una cureta de
Trauma Obstétrico “banjo” o unas pinzas ovaladas grandes (Sopher o Bierer) para la extracción. Debido a la preocupación por
Las laceraciones del tracto genital son las complicaciones más la perforación uterina en el útero posparto y para garantizar la extracción de todo el tejido, se puede
comunes del trauma obstétrico. Aunque tales laceraciones son utilizar la guía por ultrasonido. Si el tejido placentario está adherido a la pared uterina, debe aumentar la
predominantemente hemorragias venosas, pueden ser la fuente sospecha de placenta acreta, particularmente en presencia de factores de riesgo de placenta acreta. El
principal de una hemorragia posparto. Debe realizarse una manejo de la placenta accreta se analiza más adelante en el documento. para la extracción se puede
identificación y reparación rápidas de las laceraciones cervicales, las utilizar una cureta tipo “banjo” o unas pinzas ovaladas grandes (Sopher o Bierer). Debido a la preocupación
laceraciones complicadas con hemorragia arterial y las laceraciones por la perforación uterina en el útero posparto y para garantizar la extracción de todo el tejido, se puede
vaginales altas. De manera similar, las laceraciones vaginales, utilizar la guía por ultrasonido. Si el tejido placentario está adherido a la pared uterina, debe aumentar la
vulvares, periclitoridianas y perineales distales deben repararse si sospecha de placenta acreta, particularmente en presencia de factores de riesgo de placenta acreta. El
contribuyen significativamente a la pérdida de sangre. Si se manejo de la placenta accreta se analiza más adelante en el documento. para la extracción se puede
sospecha una laceración de la arteria uterina, se debe considerar la utilizar una cureta tipo “banjo” o unas pinzas ovaladas grandes (Sopher o Bierer). Debido a la preocupación
radiología intervencionista o la exploración quirúrgica y la ligadura. por la perforación uterina en el útero posparto y para garantizar la extracción de todo el tejido, se puede
La reparación puede requerir asistencia de anestesia y traslado a un utilizar la guía por ultrasonido. Si el tejido placentario está adherido a la pared uterina, debe aumentar la
quirófano bien equipado. sospecha de placenta acreta, particularmente en presencia de factores de riesgo de placenta acreta. El
Los hematomas del tracto genital (labiales, vaginales, de ligamentos manejo de la placenta accreta se analiza más adelante en el documento.
anchos o retroperitoneales) también pueden provocar una pérdida

significativa de sangre y deben sospecharse en el contexto de un

Coagulopatía aguda El agente específico seleccionado, fuera de las
contraindicaciones reconocidas, queda a discreción del
Una coagulopatía aguda puede complicar la hemorragia
proveedor de atención médica porque ninguno ha demostrado
posparto y, en tal situación, se deben considerar dos etiologías
tener mayor eficacia que otros para el tratamiento de la atonía
específicas además de la pérdida masiva de sangre: 1)
uterina (12). Los agentes médicos comunes (p. ej., oxitocina,
desprendimiento de placenta y 2) embolia de líquido amniótico.
metilergonovina, 15-metil prostaglandina 2α
F y misoprostol) y sus
El desprendimiento de placenta a menudo se asocia con atonía
dosis se describen enTabla 3. Es común que se usen múltiples
uterina secundaria a la extravasación de sangre en el miometrio
agentes uterotónicos, suponiendo que no existan
(útero de Couvelaire), y la coagulación intravascular diseminada
contraindicaciones, y sin una respuesta uterina adecuada y
y la hipofibrinogenemia son complicaciones conocidas. El
hemorragia continua, se deben usar en rápida sucesión (15).
desprendimiento de placenta generalmente se presenta como
Cuando los uterotónicos no logran controlar adecuadamente la
una combinación de sangrado vaginal, contracciones uterinas
hemorragia posparto, se indica una escalada rápida a otras
frecuentes (taquisistolia) y dolor (43). El patrón de contracción
intervenciones (como taponamiento o técnicas quirúrgicas) y
clásico incluye contracciones de baja amplitud y alta frecuencia.
una escalada de la intensidad de la atención y el personal de
El desprendimiento de placenta es responsable del 17% de los
apoyo.
casos que requieren transfusión masiva (44).
La embolia de líquido amniótico es una emergencia
Ácido tranexámico
obstétrica rara, impredecible, inevitable y devastadora
señalada por una tríada de compromiso hemodinámico y El ácido tranexámico es un agente antifibrinolítico que se puede
respiratorio además de coagulación intravascular administrar por vía intravenosa u oral. Un gran ensayo
diseminada estrictamente definida.45). Dada la coagulopatía internacional aleatorizado, el ensayo WOMAN, comparó 1 g de
profunda, la hemorragia posparto casi siempre se observa ácido tranexámico intravenoso con un placebo en el contexto de
con embolia de líquido amniótico. La coagulopatía y la la hemorragia posparto (46). Aunque el criterio principal de
hemorragia resultante deben tratarse con una reposición de valoración compuesto de histerectomía o muerte por todas las
volumen agresiva y el inicio de un protocolo de transfusión causas no se redujo con el tratamiento con ácido tranexámico,
masiva (que se analiza más adelante en este documento). se observó una reducción significativa de la mortalidad en el
subgrupo de muerte por hemorragia obstétrica (1,5 % frente a
¿Cuáles son los abordajes médicos y 1,9 %,PAGS=.045 para ácido tranexámico en comparación con
quirúrgicos para el manejo del posparto? placebo, respectivamente). Cuando el tratamiento se administró
¿hemorragia? dentro de las 3 horas posteriores al nacimiento, las tasas de
mortalidad por hemorragia obstétrica fueron del 1,2 % frente al
Cuando se trata la hemorragia posparto, es necesario
1,7 % al comparar el ácido tranexámico con el placebo (PAGS
equilibrar el uso de técnicas de manejo menos invasivas con
la necesidad de controlar el sangrado y lograr la =.008). Se ha demostrado que el ácido tranexámico en varios
hemostasia. El tratamiento se basa en la etiología de la estudios pequeños reduce modestamente la pérdida de sangre
hemorragia posparto. Aunque las etiologías de hemorragia, obstétrica cuando se administra de forma profiláctica y como
como laceraciones y ácretas, tienen enfoques de parte del tratamiento de la hemorragia posparto (47,48).
tratamiento específicos, la evidencia que evalúa estos Además, el riesgo de trombosis parece no ser diferente de los
enfoques es casi inexistente. Sin embargo, existe una amplia controles cuando se usan en cirugías (49,50), y el riesgo de
gama de enfoques para tratar la hemorragia posparto en trombosis no fue mayor en las mujeres que recibieron ácido
caso de atonía, que es la causa más común. Por lo tanto, tranexámico como parte del ensayo WOMAN. En este momento,
esta sección se centrará en la evidencia que subyace a los los datos son insuficientes para recomendar el uso de ácido
diferentes enfoques para tratar la hemorragia posparto. En tranexámico como profilaxis contra la hemorragia posparto
general, en el tratamiento de la hemorragia posparto, se fuera del contexto de la investigación. Aunque la generalización
deben usar métodos menos invasivos inicialmente si es del ensayo WOMAN y el grado de efecto en los Estados Unidos
posible, pero si no tienen éxito, la preservación de la vida son inciertos, dados los hallazgos de reducción de la mortalidad,
puede requerir intervenciones más agresivas. incluida la se debe considerar el ácido tranexámico en caso de hemorragia
histerectomía. Se han realizado pocos ensayos controlados obstétrica cuando falla la terapia médica inicial. Es probable que
aleatorios que examinen el manejo de la hemorragia el uso temprano sea superior al tratamiento diferido, dado que
posparto, por lo que las decisiones de manejo generalmente en el análisis estratificado pareció que el beneficio fue
se basan en estudios de observación y juicio clínico. principalmente en las mujeres tratadas antes de las 3 horas
desde el momento del parto. Para aquellos médicos que no
Administración medica están familiarizados con el ácido tranexámico,
Los agentes uterotónicos deben ser el tratamiento de primera
línea para la hemorragia posparto causada por atonía uterina.

Tabla 3.Manejo médico agudo de la hemorragia posparto^
Droga* Dosis y Vía Frecuencia Contraindicaciones Efectos adversos
oxitocina IV: 10 a 40 unidades por 500 a 1000 ml Continuo Raros, hipersensibilidad a la Por lo general, ninguno.
como infusión continua medicación Náuseas vómitos,

o hiponatremia con
MI: 10 unidades dosificación prolongada.
La hipotensión puede resultar
de IV push, que no se
recomienda.
Metilergonovina IM: 0,2 mg Cada 2 a 4 horas Hipertensión, preeclampsia, Náuseas, vómitos, hipertensión
enfermedades cardiovasculares, severa, particularmente cuando se
hipersensibilidad a la droga administra por vía intravenosa, lo
cual no se recomienda
15-metilPGF2a IM: 0,25 mg Cada 15 a 90 minutos, Asma. Pariente Náuseas vómitos,

Intramiometrial: 0,25 mg ocho dosis contraindicación para diarrea, fiebre (transitoria), dolor
máximo hipertensión, enfermedad hepática, de cabeza, escalofríos,
pulmonar o cardiaca activa escalofríos hipertensión,

broncoespasmo
misoprostol 600–1000 microgramos por vía Una vez Raros, hipersensibilidad a la medicación Náuseas, vómitos, diarrea
oral, sublingual o rectal o a las prostaglandinas escalofríos, fiebre (transitoria),
dolor de cabeza
Abreviaturas: IV, por vía intravenosa; IM, por vía intramuscular; PG, prostaglandina.
* Todos los agentes pueden causar náuseas y vómitos.
Modificado de Lyndon A, Lagrew D, Shields L, Main E, Cape V, editores. Mejorando la respuesta del cuidado de la salud a la hemorragia obstétrica versión 2.0. Un conjunto de herramientas para mejorar
la calidad de California.Stamford (CA): Colaboración de Atención de Calidad Materna de California; Sacramento (CA): Departamento de Salud Pública de California; 2015.
Técnicas de taponamiento terminando con la extensión de la gasa a través del orificio

cervical. Para evitar dejar gasa en el útero en el momento de
Cuando los uterotónicos y el masaje uterino bimanual no logran
la extracción, se puede contar y unir con cuidado. De
mantener las contracciones uterinas y controlar
manera similar, todavía se pueden usar varios catéteres de
satisfactoriamente la hemorragia, el uso de compresión
Foley grandes (que eran comunes antes del desarrollo de los
(incluida la compresión manual), el taponamiento intrauterino o
dispositivos comerciales de taponamiento intrauterino),
el taponamiento pueden ser efectivos para disminuir la
pero el desafío es colocar varios dispositivos y mantener
hemorragia secundaria a atonía uterina.Tabla 4). Aunque la
evidencia que compara estos enfoques es escasa o inexistente,
Tabla 4.Técnicas de taponamiento para la hemorragia posparto ^
es importante que las instituciones adopten un enfoque y
capaciten al personal en este enfoque. Por ejemplo, California
Maternal Quality Care Collaborative recomienda el uso de un
Técnica Comentario
balón intrauterino para el taponamiento después de que los Dispositivos de taponamiento con balón Insertado transcervicalmente oa través de
uterotónicos hayan fallado. intrauterino disponibles comercialmente una incisión cesárea; tiene un puerto de
salida para drenaje de sangre
La evidencia de los beneficios del uso del taponamiento con balón
- Globo Bakri Inflado con 300–500 ml de solución
intrauterino es limitada; sin embargo, en un estudio, el 86 % de las
salina
mujeres que se sometieron a un taponamiento con balón no requirieron
- sistema de taponamiento uterino ebb Balón doble: los volúmenes de
más procedimientos ni cirugías (12,51). De manera similar, un resumen de
llenado máximos recomendados
los estudios mostró que el 75 % de los pacientes no necesitaron más son 750 ml para el balón uterino
tratamiento después del taponamiento con balón intrauterino (12). En y 300 ml para el balón vaginal.
algunos casos refractarios, el taponamiento intrauterino y las suturas de sonda de Foley Inserte uno o más bulbos de 60 ml y
compresión uterina (descritas más adelante) pueden usarse juntas (52). llénelos con 60 ml de solución salina.
embalaje uterino Se puede empapar una gasa de 4 pulgadas
Si no se dispone de un sistema de taponamiento con balón, con 5000 unidades de trombina en 5 ml de
el útero puede taponarse con una gasa. Esto requiere una solución salina y luego insertarla de un
cuerno al otro con unas pinzas anulares.
colocación cuidadosa del material de un lado a otro de un
cuerno uterino al otro repetidamente usando una esponja y

conteo cuidadoso de ellos. En los casos en que la compresión o el a la hemorragia posparto, la mediana de éxito de la ligadura
taponamiento intrauterino, o ambos, no logran controlar vascular es del 92% (12).
adecuadamente la hemorragia, se pueden usar para temporizar Sin embargo, debido a que estas técnicas vasculares menos
mientras se planea pasar a la embolización de la arteria uterina invasivas parecen ser efectivas, parece que la ligadura de la arteria
(EAU) o la histerectomía. ilíaca interna (hipogástrica) se realiza con menos frecuencia que en el
pasado. Se ha encontrado que el procedimiento es
Embolización de la arteria uterina considerablemente menos exitoso de lo que se pensó originalmente
Las candidatas para la EAU generalmente son hemodinámicamente (57) y debido a que los médicos se han vuelto menos familiarizados
estables, parecen tener un sangrado lento persistente y no han con esta técnica (que requiere un abordaje retroperitoneal) rara vez
tenido éxito con la terapia menos invasiva (agentes uterotónicos, se usa en la actualidad.
masaje uterino, compresión uterina y extracción manual de

Suturas de compresión uterina
cualquier coágulo) (12). Cuando tiene éxito, los EAU también tienen
el beneficio de que una mujer retenga su útero y, potencialmente, la Aunque no existen estudios de buena calidad que proporcionen
fertilidad futura. La identificación fluoroscópica de vasos sangrantes evidencia del éxito de las suturas de compresión uterina, la
permite la embolización con esponjas, espirales o micropartículas de técnica de B-Lynch probablemente sea la técnica de compresión
gelatina absorbible. Los estudios (n = 15) han demostrado que la EAU uterina más común para la atonía (42); sin embargo, se han
para la hemorragia posparto tiene una tasa de éxito media del 89 %, descrito otras técnicas, como Cho y Hayman (42,58–61). La
que oscila entre el 58 % y el 98 % (12). Además, una de las series más efectividad de las suturas de compresión uterina como
grandes (114 procedimientos de EAU) informó una tasa de éxito tratamiento secundario para la atonía uterina que no responde
superior al 80%, con un 15% que requirió histerectomía posterior (53 al tratamiento médico parece ser de aproximadamente 60 a
). El riesgo de daño significativo (necrosis uterina, trombosis venosa 75%, y ninguna de las técnicas ha demostrado ser superior a
profunda o neuropatía periférica) parece ser bajo (menos del 5 %) otra (12,62,63). Las suturas B-Linch se colocan desde el cuello
según los informes de pequeñas series de casos (12). Después de los uterino hasta el fondo y proporcionan compresión física del
EAU, se ha informado infertilidad en hasta el 43 % de las mujeres útero. Debe usarse una sutura grande (p. ej., una sutura crómica
(12). Otros estudios han informado que en mujeres que han tenido número 1) para evitar que se rompa y la sutura debe absorberse
una EAU, las complicaciones posteriores del embarazo, como parto rápidamente para evitar el riesgo de hernia intestinal a través
prematuro (5-15 %) y restricción del crecimiento fetal (7 %), parecen de un asa persistente de sutura después de la involución
ser similares a las de la población obstétrica general (12,54). uterina. Los médicos deben estar familiarizados con la técnica y
podría ser útil tener diagramas disponibles sobre el trabajo de
parto y el parto para una referencia rápida, como los disponibles
en el paquete de hemorragia obstétrica de Alliance for
Manejo Quirúrgico Innovation on Maternal Health (64) (consulte Para obtener más
información). Se han descrito comparaciones directas entre las
Ligadura Vascular suturas de compresión y los balones uterinos en pequeñas
Cuando los enfoques menos invasivos, como los agentes series de casos y sugieren que tienen una efectividad similar.
uterotónicos (con o sin medidas de taponamiento) o la EAU, no sesenta y cinco). Se ha informado necrosis uterina después de la
logran controlar el sangrado en el contexto de una hemorragia colocación de suturas de compresión; sin embargo, la incidencia
posparto, está indicada la laparotomía exploradora. En el contexto exacta no está clara debido al pequeño número de pacientes en
de un parto vaginal, es común utilizar una incisión abdominal vertical reportes de casos y series.
en la línea media para optimizar la exposición y reducir el riesgo de
hemorragia quirúrgica. En el contexto de un parto por cesárea, se
puede utilizar la incisión quirúrgica existente. Hay varias técnicas Histerectomía
disponibles para controlar el sangrado con evidencia limitada para Cuando las terapias más conservadoras han fallado, la
cada una (12). El objetivo general de la ligadura vascular en caso de histerectomía se considera el tratamiento definitivo y no solo se
atonía es disminuir la presión del pulso de la sangre que fluye hacia asocia con esterilidad permanente sino también con posibles
el útero. Un primer enfoque común es la ligadura de la arteria complicaciones quirúrgicas. Por ejemplo, seis estudios
uterina bilateral (suturas de O'Leary), que comúnmente logra este pequeños han demostrado que las lesiones de la vejiga oscilan
objetivo de reducir el flujo de sangre al útero, y se realiza rápida y entre el 6 % y el 12 % y las lesiones ureterales entre el 0,4 % y el
fácilmente (55,56). De manera similar, para disminuir aún más el 41 % (12). Hay estudios inadecuados que compararon la
flujo de sangre al útero, también se pueden colocar suturas a través histerectomía con otros enfoques de manejo. Además, no hay
de los vasos dentro de los ligamentos uteroováricos. Los informes de evidencia adecuada que examine diferentes enfoques
series de casos indican que, cuando se utiliza como enfoque de quirúrgicos para la histerectomía (p. ej., histerectomía total
segunda línea versus histerectomía supracervical). Por lo tanto, en el

En el contexto de una histerectomía posparto emergente, se necesario. Una vez realizado el diagnóstico de sospecha de
debe utilizar el abordaje quirúrgico que se considere más rápido ácreta, se debe avisar a otras especialidades como urología,
y seguro. cirugía o radiología intervencionista en caso de necesitar
apoyo adicional.
¿Cuáles son las consideraciones clínicas para la Las opciones de conservación uterina pueden funcionar en el
placenta acreta no diagnosticada antes del contexto de un acretismo focal pequeño; sin embargo, en la mayoría
parto? de los casos con sangrado continuo, será necesaria una
histerectomía abdominal. Los intentos de conservación uterina han
La placenta accreta es una afección
sido revisados recientemente (69) y se asociaron con un 40 % de
potencialmente mortal en la que una parte o la
riesgo de histerectomía de emergencia, y el 42 % de las mujeres en
totalidad de la placenta invade el miometrio y no
este entorno sufrieron una morbilidad importante. El riesgo de una
se separa de la pared uterina durante la tercera
placenta anormalmente adherida en un embarazo posterior parece
etapa del trabajo de parto.66). Los factores de
ser de aproximadamente el 20 % en una revisión de 407 pacientes.70
riesgo que tienen el efecto más significativo
). Por lo tanto, se puede considerar un intento de conservar el útero
parecen ser antecedentes de cirugía uterina
en presencia de un ácreta focal para mujeres con un fuerte deseo de
previa, particularmente parto por cesárea anterior,
conservar la fertilidad y una comprensión clara de los riesgos
y placenta previa.67,68). Un estudio multicéntrico
significativos de este enfoque; sin embargo, sin el control del
de más de 30 000 pacientes que tuvieron partos
sangrado continuo, la histerectomía debe ser el plan quirúrgico.
por cesárea sin trabajo de parto encontró que el
riesgo de placenta acreta aumentaba con el
número de partos por cesárea (es decir, 0,2 %, 0,3
¿Cuál es el enfoque de manejo para la
%, 0,6 %, 2,1 %, 2,3 % y 6,7 % para mujeres que
hemorragia causada por una ruptura del útero?
experimentan su primera a sexta cesárea,
respectivamente) (68). Por lo tanto, ante la La ruptura uterina puede ocurrir en el sitio de una cesárea
presencia de placenta previa y antecedente de previa u otro procedimiento quirúrgico que involucre la pared
parto por cesárea, el ginecólogo obstetra debe uterina, por manipulación o trauma intrauterino, por
tener una alta sospecha clínica de placenta acreta. malformación congénita (cuerno uterino pequeño), o puede
El riesgo fue mucho mayor en mujeres con ocurrir espontáneamente, particularmente en el contexto de un
placenta previa con 3 %, 11 %, 40 %, 61 % y 67 % trabajo de parto anormal. (71–73). Se requiere reparación
de dichas mujeres con su primera a quinta o más quirúrgica, con el enfoque específico diseñado para reconstruir
cesáreas con placenta accreta. Cuando se el útero, si es posible. El cuidado depende de la extensión y el
diagnostica prenatalmente, se debe desarrollar un sitio de la ruptura, la condición clínica actual de la paciente y su
plan de administración y parto organizado y deseo de tener hijos en el futuro. Por ejemplo, la ruptura de una
multidisciplinario. cicatriz de parto por cesárea anterior a menudo se puede tratar
En el contexto de una hemorragia posparto y mediante la revisión de los bordes de la incisión anterior
un parto vaginal, se debe sospechar firmemente seguida de un cierre primario. Además de la rotura del
de acretismo si la placenta no se desprende con miometrio, se deben tener en cuenta las estructuras vecinas,
facilidad, y no debe intentarse más extraer como el ligamento ancho, los vasos parametriales, los uréteres y
manualmente la placenta en la sala de partos. El la vejiga. Aunque es posible que la paciente desee evitar la
paciente debe ser trasladado a un quirófano, si histerectomía, este procedimiento puede ser necesario en una
aún no está allí, para una evaluación adicional. Se situación que pone en peligro la vida. La atención de apoyo con
debe asesorar a la paciente sobre la probable líquidos intravenosos, medicamentos uterotónicos y
necesidad de histerectomía y transfusión de transfusiones de sangre dependerá del grado de pérdida de
sangre. En el quirófano, se puede evaluar la sangre y del estado hemodinámico del paciente.
extensión (p. ej., área y profundidad) de la
inserción anormal para determinar el plan (p. ej., ¿Cuál es el enfoque de manejo para un
curetaje, resección en cuña, tratamiento médico o útero invertido?
histerectomía). Si hay una hemorragia en curso y
se diagnostica un acretismo probable, deben estar La inversión uterina (cuando el cuerpo uterino desciende
en marcha los planes para una histerectomía hasta el cuello uterino y, a veces, lo atraviesa por completo)
inmediata. Debe obtenerse un acceso intravenoso se puede asociar con hemorragia marcada y colapso
adecuado con al menos dos vías intravenosas de cardiovascular. Es relativamente raro con una incidencia de
gran calibre. 1 en 3700 a 20 000 en el parto vaginal y 1 en 1860

en el parto por cesárea (74,75). La inversión uterina en un tributos a la hemorragia secundaria. La evaluación por
embarazo anterior aumenta el riesgo en un embarazo posterior ultrasonido puede ayudar a identificar el tejido intrauterino. La
(1 de cada 26 partos posteriores), aunque todavía es endometritis debe ser fuertemente sospechada en presencia de
relativamente poco frecuente (74). En el examen bimanual, el sensibilidad uterina y fiebre baja. La hemorragia posparto
hallazgo de una masa firme en o debajo del cuello uterino, junto secundaria también puede ser el primer indicio de trastornos
con la ausencia de identificación del cuerpo uterino en el hemorrágicos como la enfermedad de von Willebrand.
examen abdominal, sugiere inversión. Si la inversión ocurre El tratamiento debe centrarse en la etiología de la
antes de la separación de la placenta, el desprendimiento o hemorragia y puede incluir agentes uterotónicos y antibióticos,
extracción de la placenta generalmente no se realiza antes del pero si estos no resuelven el problema o si se sospecha que hay
reemplazo del útero porque, presumiblemente, esto podría retención de productos de la concepción, puede ser necesario el
provocar una hemorragia adicional.76). legrado uterino. Si se trata la endometritis, la cobertura
El reemplazo manual del cuerpo uterino consiste en antibiótica amplia con clindamicina y gentamicina es una opción
colocar la palma de la mano o el puño cerrado contra el fondo común, aunque también se usan otras combinaciones (86). A
(ahora invertido y más abajo en el cuello uterino o a través de menudo, el volumen de tejido extirpado por legrado es
él), como si estuviera sosteniendo una pelota de tenis, con las relativamente pequeño, pero el sangrado suele desaparecer
yemas de los dedos ejerciendo presión circunferencialmente rápidamente. La evaluación ecográfica simultánea en el
hacia arriba (77). Para restaurar la anatomía normal, puede ser momento del legrado puede ayudar a prevenir la perforación
necesaria la relajación del útero. La terbutalina, el sulfato de uterina. Se debe informar a las pacientes sobre la posibilidad de
magnesio, los anestésicos generales halogenados y la una histerectomía antes de iniciar cualquier procedimiento
nitroglicerina se han utilizado para la relajación uterina sin quirúrgico.
evidencia clara que respalde ningún enfoque como superior a
los demás.78). El reemplazo manual con o sin relajantes uterinos ¿Cuál es la mejor práctica para el reemplazo de
generalmente tiene éxito y la gran mayoría se reemplaza con hemoderivados durante y después de una
éxito en una pequeña serie (76). En la circunstancia inusual en hemorragia posparto?
que no lo es, se requiere laparotomía. Se han informado dos
procedimientos para devolver el cuerpo uterino a la cavidad El momento de la terapia de transfusión^
abdominal. El procedimiento de Huntington consiste en una
El inicio de la terapia de transfusión generalmente se basa en el
tracción ascendente progresiva sobre el cuerpo invertido
déficit de sangre estimado y la pérdida de sangre en curso. Sin
utilizando pinzas de Babcock o Allis (79). El procedimiento de
embargo, en el marco de una hemorragia posparto, los cambios
Haultain consiste en incidir el cuello uterino posteriormente, lo
agudos en la hemoglobina o el hematocrito no reflejarán con
que permite el reposicionamiento digital del cuerpo invertido,
precisión la pérdida de sangre. Como se señaló anteriormente,
con la subsiguiente reparación de la incisión (80).
los signos vitales maternos generalmente no cambian
Deben emplearse medidas de sostén y tratamiento de
drásticamente hasta que se produce una pérdida significativa de
la hemorragia asociada mientras se corrige la inversión. En
sangre (10). La reanimación temprana inadecuada y la
el contexto de la inversión uterina recurrente, se informó el
hipoperfusión pueden provocar acidosis láctica, síndrome de
uso de balones de taponamiento intrauterino para prevenir
respuesta inflamatoria sistémica con disfunción multiorgánica
la inversión uterina recurrente, así como la hemorragia que
concomitante y coagulopatía.87). En mujeres con sangrado
la acompaña en varios informes de casos (81–84). El uso de
continuo que equivale a una pérdida de sangre de 1500 ml o
suturas de compresión uterina para la prevención de la
más, o en mujeres con signos vitales anormales (taquicardia e
recurrencia aguda también ha tenido éxito en un número
hipotensión), se debe realizar una preparación inmediata para la
limitado de informes de casos (59,85).
transfusión (18, 19, 39). Debido a que una pérdida de sangre tan
grande incluye el agotamiento de los factores de coagulación, es
¿Cuál es el enfoque de manejo para la
común que estos pacientes desarrollen una coagulopatía de
hemorragia posparto tardía o consumo, comúnmente etiquetada como coagulación
secundaria? intravascular diseminada, y los pacientes requerirán plaquetas y
factores de coagulación además de concentrados de glóbulos
Hemorragia posparto secundaria, definido como el sangrado
rojos.
excesivo que ocurre más de 24 horas después del parto y hasta
12 semanas después del parto, ocurre en aproximadamente el
1% de los embarazos (11). En caso de hemorragia secundaria, se
Transfusión y hemorragia
deben considerar varias etiologías específicas. Atonía uterina
obstétrica masiva^
(quizás secundaria a la retención de productos de la concepción) transfusión masivageneralmente se define como una transfusión de
con o sin infección continua. 10 o más unidades de concentrados de glóbulos rojos dentro

24 horas, transfusión de 4 unidades de concentrado de glóbulos También es importante establecer enfoques para abordar
rojos dentro de 1 hora cuando se anticipa la necesidad continua situaciones en las que los pacientes rechazan varios enfoques
de más sangre, o reemplazo de un volumen de sangre completo de tratamiento. Por ejemplo, el rechazo de productos
(87). A pesar de la baja calidad de la evidencia con respecto al sanguíneos es común en pacientes que son testigos de Jehová.
beneficio de la transfusión masiva para la hemorragia posparto Este subgrupo de pacientes tiene entre 44 y 130 veces más
temprana (12), los protocolos de transfusión masiva deben ser riesgo de mortalidad materna por hemorragia obstétrica debido
parte de un plan de manejo integral para el tratamiento de la al rechazo de los hemoderivados.94, 95). Debido a que esta
hemorragia posparto en entornos con bancos de sangre población puede aceptar algunos productos sanguíneos, se
adecuados. puede discutir con la paciente durante el período prenatal una
Las recomendaciones para la terapia óptima de reemplazo directiva previa al parto que se puede usar en caso de una
de productos sanguíneos y el momento de la transfusión en hemorragia posparto grave (18, 96). Se describen mayores
pacientes obstétricas se han limitado principalmente a la detalles sobre este tema enOpinión del Comité No. 664, Rechazo
opinión de consenso (18), protocolos adaptados de la literatura de Tratamiento Médicamente Recomendado Durante el
sobre trauma (88,89), y algunos informes clínicos (19, 39,90–92). Embarazo.
Todos recomiendan el uso de terapia multicomponente con Aunque la transfusión a menudo salva vidas en obstetricia, el
proporciones fijas de glóbulos rojos concentrados, plasma uso de hemoderivados, particularmente en el contexto de
transfusiones masivas, no está exento de riesgos. La transfusión
fresco o descongelado, plaquetas y crioprecipitado. Cuando se
masiva está asociada con la hiperpotasemia de los glóbulos rojos
necesita un protocolo de transfusión masiva, se deben usar
concentrados y la toxicidad del citrato (utilizado como conservante
proporciones fijas de glóbulos rojos concentrados, plasma
en productos sanguíneos almacenados) que típicamente empeorará
fresco congelado y plaquetas. La relación de transfusión inicial
la hipocalcemia. La combinación de acidosis, hipocalcemia e
recomendada para concentrados de glóbulos rojos:plasma
hipotermia contribuyen al empeoramiento de la coagulopatía y al
fresco congelado:plaquetas ha estado en el rango de 1:1:1 y está
aumento de la morbilidad (87,97). La reanimación excesivamente
diseñada para imitar el reemplazo de sangre entera. En una
entusiasta con cristaloides también puede asociarse con
encuesta reciente, más del 80 % de las instituciones informaron
coagulopatía relacionada con la dilución y puede contribuir al edema
que utilizan la relación 1:1 de glóbulos rojos:plasma (93). Estas
pulmonar.98). Otras complicaciones incluyen reacciones
recomendaciones son diferentes de los protocolos que
transfusionales febriles no hemolíticas (0,8 por 1000 unidades
previamente han sugerido proporciones como 4:4:1 o 6:4:1 y
transfundidas), reacción transfusional hemolítica aguda (0,19 por
están relacionadas con cómo se define una unidad de plaquetas
1000 unidades transfundidas) y reacciones transfusionales agudas
(18). Lo que es más importante que la proporción real es que
relacionadas con lesión pulmonar (TRALI, 0,1 por 1000 unidades
existe un protocolo específico para la terapia multicomponente
transfundidas) (99). Las infecciones asociadas a transfusiones (p. ej.,
en cada institución. En mujeres con sospecha de coagulación
hepatitis, virus de inmunodeficiencia humana, virus del Nilo
intravascular diseminada (es decir, coagulopatía de consumo,
occidental, enfermedad de Chagas, paludismo y enfermedad de
fibrinógeno bajo, o ambos), también se debe considerar la
Lyme) son relativamente raras (menos de 1/100 000–1 000 000) (100).
administración de crioprecipitado. Los hallazgos de fibrinógeno
críticamente bajo deben anticiparse particularmente en el Otras terapias relacionadas
contexto de desprendimiento de placenta o embolia de líquido
amniótico, y el uso temprano de crioprecipitado se incluye Salvamento celular
comúnmente como parte de la reanimación. El rescate celular intraoperatorio, también conocido como
Aunque es posible que los hospitales más pequeños no tengan transfusión de sangre autóloga, ha demostrado ser eficaz y seguro
todos los productos sanguíneos, todas las unidades obstétricas en pacientes obstétricas. Las limitaciones se relacionan
deben tener un plan integral de manejo de emergencias por principalmente con la disponibilidad de personal y equipo
hemorragia materna que incluya protocolos para acceder a adecuados. En ciertos entornos donde se anticipa una pérdida de
concentrados de glóbulos rojos. En situaciones de emergencia, sangre significativa, como placenta previa y placenta accreta, tener
también debe estar disponible sangre específica del tipo o tipo O Rh esta herramienta disponible puede reducir la necesidad o el volumen
negativa. Los médicos deben estar familiarizados con el protocolo y de transfusión de sangre alogénica. Las preocupaciones iniciales
las recomendaciones de sus hospitales para el uso de la terapia relacionadas con la contaminación del líquido amniótico se han
combinada con componentes sanguíneos. Ningún protocolo disipado con técnicas de filtrado de mayor calidad (101). Existe cierta
específico de hemorragia ha demostrado ser más efectivo que otro; preocupación por la isoinmunización anti-D, y es necesario realizar
por lo tanto, cada hospital deberá abordar sus recursos específicos y pruebas y tratamientos adecuados con inmunoglobulina anti-D.102,
realizar modificaciones específicas para su entorno único. Para 103). Sin embargo, debido a que la gran mayoría de los eventos de
obtener ejemplos de algoritmos, consulte Para obtener más hemorragia posparto son impredecibles, el rescate de células rara
información. vez está disponible o se usa.

Complejo de protrombina y concentrados de mujeres con un valor de hemoglobina inferior a 7 g/dL (hematocrito
fibrinógeno inferior al 20%) (108). Alternativamente, el manejo de mujeres con

valores de hemoglobina menores a 7 g/dL que están asintomáticas y
Los concentrados de complejo de protrombina (PCC) son
hemodinámicamente estables debe individualizarse entre
concentrados de factores de coagulación dependientes de la
transfusión, suplementos de hierro por vía oral o terapia con hierro
vitamina K derivados del plasma humano. Son la modalidad de
por vía intravenosa. Cada uno está diseñado para reemplazar la
tratamiento de primera línea para la reversión urgente de la
masa de glóbulos rojos, pero a diferentes velocidades. Aunque
deficiencia adquirida del factor de coagulación inducida por
históricamente las transfusiones se iniciaban con 2 unidades de
antagonistas de la vitamina K (p. ej., warfarina) (104). Están
glóbulos rojos, la recomendación más reciente de la Asociación
disponibles diferentes preparaciones de PCC que contienen tres
Estadounidense de Bancos de Sangre para un paciente estable es
factores (factores II, IX y X) o cuatro factores (factores II, VII, IX y X).
comenzar con 1 unidad y volver a evaluar (108).
Los concentrados de fibrinógeno están aprobados para el
Cuando no es necesaria una transfusión de sangre, pero está
tratamiento de episodios hemorrágicos agudos en pacientes con
indicado el suplemento de hierro, se ha comparado el uso de hierro
deficiencia congénita de fibrinógeno. Los datos sobre el uso de PCC y
intravenoso (sacarosa ferrosa) con el hierro oral para la anemia
concentrados de fibrinógeno en el contexto de la hemorragia
posparto en algunos ensayos controlados aleatorios pequeños. (
posparto y la coagulación intravascular diseminada son limitados.
109–112). Dos de estos estudios han mostrado una mejora
Por lo tanto, estos deben usarse solo después de varias rondas de
significativa en los niveles de hemoglobina en el día 14 posterior al
los agentes de transfusión masiva estándar y en consulta con un
tratamiento con hierro intravenoso, pero estas diferencias fueron
experto local o regional en hemorragia masiva.
modestas. En términos absolutos, hubo un aumento menor de
hemoglobina de 1,4 a 1,5 g/dl en los que recibieron hierro por vía
Factor VII recombinante
oral en comparación con 2,0 a 3,8 g/dl en los que recibieron hierro
El factor VII es una serina proteasa dependiente de la vitamina K por vía intravenosa (109, 111). En los días 40 a 42 posteriores al
con un papel fundamental en la coagulación. La única indicación tratamiento, ninguno de los estudios demostró una diferencia en el
aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. nivel de hemoglobina o cualquier otro resultado clínico entre el
UU. para el factor VII recombinante es para el tratamiento de hierro oral o intravenoso.
pacientes con hemofilia A y B. El papel del factor VII
recombinante en la hemorragia posparto primaria es ¿Qué intervenciones a nivel de sistemas son
controvertido (105,106). Se ha informado que mejora efectivas para mejorar el manejo de la
significativamente la hemostasia en pacientes obstétricas con hemorragia posparto?
hemorragia, pero también puede resultar en una trombosis
El uso de un protocolo estandarizado de evaluación y respuesta en
potencialmente mortal.107) estimado en el rango de 2-9% (12).
varias etapas se ha asociado con una intervención y resolución más
El uso de factor VII recombinante no se considera una terapia de
tempranas de la hemorragia materna en una etapa más temprana
primera línea y debe reservarse para circunstancias atenuantes
de la hemorragia (19, 35). Sin embargo, los estudios no han
después de varias rondas de agentes de transfusión masiva
demostrado consistentemente una mejoría en los resultados
estándar y en consulta con un experto local o regional en
maternos, incluida la morbilidad o mortalidad graves (19, 35, 36). En
hemorragia masiva.
la revisión sistemática de la Agencia para la Investigación y la Calidad
¿Cuál es el mejor enfoque para manejar la de la Salud de 2015, no hubo evidencia consistente de beneficio en la
hemorragia posparto grave, transfusión, histerectomía, ingreso a la
anemia en el período posparto no agudo una vez
unidad de cuidados intensivos o mortalidad de los protocolos
que se ha tratado la hemorragia posparto?
estandarizados (12). A pesar de esta falta de evidencia consistente,
Después de que una paciente se ha estabilizado después de una numerosas organizaciones recomiendan que se adopte un enfoque
hemorragia, el grado de anemia a veces no es evidente hasta que la organizado y multidisciplinario para reducir la morbilidad y la
paciente recibe sus resultados de laboratorio posparto de rutina al mortalidad por hemorragia posparto. y parece apropiado un
día siguiente o tiene síntomas de mareos o aturdimiento cuando enfoque de mejora de la calidad para esta causa principal de
comienza a deambular. En este punto, será necesario tomar la morbilidad y mortalidad materna. Por lo tanto, todas las
decisión de tratar con una transfusión de concentrados de glóbulos instalaciones obstétricas deben tener un proceso estandarizado para
rojos (GR), suplementos de hierro oral o hierro intravenoso. El grado todo el hospital para el manejo de la hemorragia obstétrica. Los
de pérdida de sangre en curso (loquios), el riesgo de pérdida de obstetras, ginecólogos y otros proveedores de atención obstétrica
sangre subsiguiente y los síntomas del paciente deben tenerse en deben trabajar con sus instituciones para garantizar la existencia de
cuenta al decidir el mejor enfoque para el tratamiento. Es una un equipo de respuesta multidisciplinario designado, un protocolo
práctica común ofrecer una transfusión de glóbulos rojos a pacientes de hemorragia posparto por etapas que incluya pautas
sintomáticos.

para la intensificación de la atención y un protocolo de transfusión masiva en Las siguientes recomendaciones y conclusiones se
funcionamiento. basan en evidencia científica limitada o
Cada unidad obstétrica debe tener una respuesta sistemática y inconsistente (Nivel B):
organizada a la hemorragia obstétrica que coordine la atención
entre todo el personal crítico. Los hospitales deben considerar la Cuando los uterotónicos no logran controlar
adopción de un sistema para implementar elementos clave en cuatro adecuadamente la hemorragia posparto, se indica una
categorías: 1)preparaciónpara responder a una hemorragia materna, escalada rápida a otras intervenciones (como taponamiento
2)reconocimiento y prevenciónmedidas establecidas para todos los o técnicas quirúrgicas) y una escalada de la intensidad de la
pacientes, 3)una respuesta multidisciplinar al sangrado materno atención y el personal de apoyo.
excesivo, y 4) un proceso de mejora de la calidad basado en sistemas Dados los hallazgos de reducción de la mortalidad, se debe
para mejorar la capacidad de respuesta a través deinformes y considerar el ácido tranexámico en caso de hemorragia
aprendizaje del sistema. El Council on Patient Safety in Women's obstétrica cuando falla la terapia médica inicial.
Healthcare ha respaldado un sistema y se pueden encontrar más
Los obstetras-ginecólogos y otros proveedores de atención
detalles en la página web Para obtener más información. Se necesita
obstétrica deben trabajar con sus instituciones para
educación, simulacros y revisión del cumplimiento del protocolo del
garantizar la existencia de un equipo de respuesta
equipo para garantizar que todos sigan siendo competentes con el
multidisciplinario designado, un protocolo de hemorragia
algoritmo y las herramientas de tratamiento en cada instalación.
posparto por etapas que incluya pautas para intensificar la
atención y un protocolo funcional de transfusión masiva.
La capacitación de equipos multidisciplinarios basada en
simulación, incluidos los escenarios de hemorragia posparto, se ha
Las siguientes recomendaciones y conclusiones se
asociado con una mejor cultura de seguridad y resultados en
basan principalmente en el consenso y la opinión de
obstetricia (113–115). Los simulacros de hemorragia se han utilizado
expertos (Nivel C):
para múltiples propósitos, incluidos los siguientes: identificar las
trampas de manejo (116), mejorar la confianza y la competencia en El manejo de la hemorragia posparto debe utilizar un
habilidades (117), pilotar y modificar listas de verificación (118), enfoque multidisciplinario y multifacético que involucre el
identificar y corregir problemas de sistemas (119,120), familiarizar al mantenimiento de la estabilidad hemodinámica al mismo
personal con los algoritmos de manejo y garantizar el manejo tiempo que identifica y trata la causa de la pérdida de
oportuno de la hemorragia (19). Aunque no se ha establecido un sangre.
enfoque estandarizado para los simulacros, la simulación y la
En general, en el tratamiento de la hemorragia posparto,
capacitación de equipos, existen varias herramientas y técnicas
deben usarse inicialmente métodos menos invasivos si es
recomendadas que se pueden incorporar en las estrategias de
posible, pero si no se logra, la preservación de la vida puede
mejora basadas en unidades (121,122).
requerir intervenciones más agresivas, incluida la
histerectomía.
Resumen de Cuando se necesita un protocolo de transfusión masiva, se
Recomendaciones y
deben usar proporciones fijas de glóbulos rojos concentrados,
plasma fresco congelado y plaquetas.
Conclusiones Los hospitales deben considerar la adopción de un sistema para

implementar elementos clave en cuatro categorías: 1)
Las siguientes recomendaciones y conclusiones se preparaciónpara responder a una hemorragia materna, 2)
basan en evidencia científica buena y consistente reconocimiento y prevenciónmedidas establecidas para todos
(Nivel A): los pacientes, 3)una respuesta multidisciplinaral sangrado
materno excesivo, y 4) un proceso de mejora de la calidad
Todos los establecimientos de atención obstétrica deben tener
basado en sistemas para mejorar la capacidad de respuesta a
pautas para la administración rutinaria de uterotónicos en el
través deinformes y aprendizaje del sistema.
período posparto inmediato.
Los agentes uterotónicos deben ser el tratamiento de primera

línea para la hemorragia posparto causada por atonía uterina.
El agente específico seleccionado, fuera de las
Para más información^
contraindicaciones reconocidas, queda a discreción del El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos ha identificado
proveedor de atención médica porque ninguno ha demostrado recursos adicionales sobre temas relacionados con este documento
tener mayor eficacia que otros para el tratamiento de la atonía que pueden ser útiles para los obstetras y ginecólogos, otros
uterina. proveedores de atención médica y pacientes. Puedes ver

estos recursos enwww.acog.org/More–Info/Hemorragia hemorragia post parto. Revisión de efectividad comparativa
posparto. No. 151. Publicación AHRQ No. 15-EHC013-EF. Rockville (MD):
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Estos recursos son solo para información y no
Médica; 2015. (Revisión sistemática)^
pretenden ser exhaustivos. La referencia a estos recursos no
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implica la aprobación de la organización, el sitio web de la
hemorragia posparto.Am Fam Physician
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Derechos de autor de octubre de 2017 del Colegio Americano de
La base de datos MEDLINE, la Biblioteca Cochrane y los propios Obstetras y Ginecólogos. Reservados todos los derechos. Ninguna parte
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científicas no se consideraron adecuados para su inclusión en ISSN 1099-3630
este documento. Se revisaron las pautas publicadas por
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos 409 12th
organizaciones o instituciones como los Institutos Nacionales de
Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920
Salud y el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, y
se localizaron estudios adicionales al revisar las bibliografías de Hemorragia post parto. Practice Bulletin No. 183. Colegio
los artículos identificados. Cuando la investigación confiable no Americano de Obstetras y Ginecólogos. Obstet Gynecol
2017;130: e168–86.
estaba disponible,
La calidad de los estudios se revisó y evaluó de acuerdo con el
método descrito por el Grupo de trabajo de servicios preventivos
de EE. UU.:
yo Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado
aleatorio diseñado adecuadamente.
II-1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien
diseñados sin aleatorización.
II-2 Evidencia obtenida de estudios analíticos de cohortes o de
casos y controles bien diseñados, preferiblemente de más de
un centro o grupo de investigación.
II-3 Evidencia obtenida de múltiples series temporales con o sin
la intervención. Los resultados dramáticos en experimentos
no controlados también podrían considerarse como este tipo
de evidencia.
tercero Opiniones de autoridades respetadas, basadas en
experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de
comités de expertos.
Con base en el más alto nivel de evidencia encontrado en los datos, se
brindan recomendaciones y se clasifican de acuerdo con las
siguientes categorías:
Nivel A: las recomendaciones se basan en evidencia
científica buena y consistente.
Nivel B: las recomendaciones se basan en pruebas científicas
limitadas o inconsistentes.
Nivel C: las recomendaciones se basan principalmente en el consenso
y la opinión de expertos.
Esta información está diseñada como un recurso educativo para ayudar a los médicos a brindar atención obstétrica y ginecológica, y el uso de esta información es
voluntario. Esta información no debe considerarse como inclusiva de todos los tratamientos o métodos de atención adecuados ni como una declaración del estándar de
atención. No pretende sustituir el juicio profesional independiente del médico tratante. Las variaciones en la práctica pueden estar justificadas cuando, a juicio
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conocimiento o la tecnología. El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos revisa sus publicaciones periódicamente; sin embargo, sus publicaciones pueden
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BOLETÍN DE PRÁCTICA DE ACOG EN

Hemorragia post parto

Fondo aumento del déficit sanguíneo. Aunque la pérdida de sangre

e168VOLUMEN 130, núm. 4 DE OCTUBRE DE 2017 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

tratamiento puede variar. Las etiologías más comunes (verCaja 1 y recomendaciones.

) se dividen en causas primarias o secundarias. La hemorragia

Secundario: 60% (20). Además, aproximadamente el 1 % de las mujeres en el

* Estos incluyen defectos de coagulación hereditarios, así como coagulopatías Prevención

VOLUMEN 130, núm. 4 DE OCTUBRE DE 2017 Boletín de prácticaHemorragia post partoe169

Tabla 1.Factores de riesgo prenatales e intraparto de hemorragia posparto^

Etiología Problema principal Factores de Riesgo, Signos

Anomalías de la contracción uterina: atonía útero atónico Uso prolongado de oxitocina

útero fibroide Múltiples fibromas uterinos

inversión uterina Tracción excesiva del cordón umbilical

Trauma del tracto genital episiotomía Parto vaginal operatorio

Tejido placentario retenido Placenta retenida Placenta sucenturiada

Anomalías de la coagulación preeclampsia Moretones anormales

Embolia de líquido amniótico Fiebre, sepsis

Tabla 2.Ejemplo de herramienta de evaluación de riesgos^

Riesgo bajo Riesgo medio Alto riesgo

útero sin cicatrices gestación múltiple Sangrado al ingreso

Corioamnionitis Historia de hemorragia posparto

uso de sulfato de magnesio Signos vitales anormales (taquicardia e

Uso prolongado de oxitocina.

Abreviatura: HCT, hematocrito.

e170Boletín de prácticaHemorragia post parto OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

VOLUMEN 130, núm. 4 DE OCTUBRE DE 2017 Boletín de prácticaHemorragia post partoe171

anchos o retroperitoneales) también pueden provocar una pérdida

e172Boletín de prácticaHemorragia post parto OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

VOLUMEN 130, núm. 4 DE OCTUBRE DE 2017 Boletín de prácticaHemorragia post partoe173

Droga* Dosis y Vía Frecuencia Contraindicaciones Efectos adversos

como infusión continua medicación Náuseas vómitos,

La hipotensión puede resultar

15-metilPGF2a IM: 0,25 mg Cada 15 a 90 minutos, Asma. Pariente Náuseas vómitos,

máximo hipertensión, enfermedad hepática, de cabeza, escalofríos,

pulmonar o cardiaca activa escalofríos hipertensión,

* Todos los agentes pueden causar náuseas y vómitos.

Técnicas de taponamiento terminando con la extensión de la gasa a través del orificio

embalaje uterino Se puede empapar una gasa de 4 pulgadas

Si no se dispone de un sistema de taponamiento con balón, con 5000 unidades de trombina en 5 ml de

e174Boletín de prácticaHemorragia post parto OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

masaje uterino, compresión uterina y extracción manual de

VOLUMEN 130, núm. 4 DE OCTUBRE DE 2017 Boletín de prácticaHemorragia post partoe175

e176Boletín de prácticaHemorragia post parto OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

VOLUMEN 130, núm. 4 DE OCTUBRE DE 2017 Boletín de prácticaHemorragia post partoe177

e178Boletín de prácticaHemorragia post parto OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

fibrinógeno inferior al 20%) (108). Alternativamente, el manejo de mujeres con

VOLUMEN 130, núm. 4 DE OCTUBRE DE 2017 Boletín de prácticaHemorragia post partoe179

Resumen de Cuando se necesita un protocolo de transfusión masiva, se

Conclusiones Los hospitales deben considerar la adopción de un sistema para

Los agentes uterotónicos deben ser el tratamiento de primera

e180Boletín de prácticaHemorragia post parto OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

VOLUMEN 130, núm. 4 DE OCTUBRE DE 2017 Boletín de prácticaHemorragia post partoe181

e182Boletín de prácticaHemorragia post parto OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

VOLUMEN 130, núm. 4 DE OCTUBRE DE 2017 Boletín de prácticaHemorragia post partoe183

e184Boletín de prácticaHemorragia post parto OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

VOLUMEN 130, núm. 4 DE OCTUBRE DE 2017 Boletín de prácticaHemorragia post partoe185

e186Boletín de prácticaHemorragia post parto OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA