Guía de Autoevaluación en AP

PORTADA.
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Guía de Autoevaluación
en Atención Primaria
Cuestionario adaptado para la
aplicación del Modelo Europeo
de Excelencia
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Guía de Autoevaluación
Cuestionario adaptado para la aplicación

del Modelo Europeo de Excelencia
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© Junta de Castilla y León

Gerencia Regional de Salud
Realización editorial: Gerencia Regional de Salud.
Colabora: - Sociedad Castellano y Leonesa de Medicina Familiar y Comunitaria.

- SEMERGEN.
Imprime:
Depósito Legal:
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Grupo de trabajo para la adaptación

del Modelo EFQM en Atención Primaria
Barros Zarzuela, Miguel A . . . . . . . . .Responsable de Calidad, Centro de Salud "Belorado"

(Burgos)
Ferrandiz Santos, Juan . . . . . . . . . . . .Responsable Unidad de Calidad, Técnico de salud,
Área 11 (Instituto Madrileño de la Salud)
García Ortiz, Luis . . . . . . . . . . . . . . . .Coordinador E.A.P. "La Alamedilla", Salamanca
García Prieto, Eduardo . . . . . . . . . . . .Director Técnico de Atención Primaria. Dirección
General de Asistencia Sanitaria (SACYL)
González Hierro, Miguel . . . . . . . . . .Inspector Médico, Gerencia de Salud de Área
(Salamanca)
Guerrero Fonseca, Javier . . . . . . . . . .Servicio de Prevención, Hospital Nuestra Sra. del
Prado, Área Sanitaria de Talavera de la Reina,
Servicio de Salud de Castilla la Mancha
Jurado Balbuena, Juan J. . . . . . . . . . . .Director de Enfermería, Área 6 (Instituto Madrileño
de la Salud)
Maderuelo Fernández, Ángel . . . . . . .Técnico de Salud, G.A.P. de Salamanca
Martín Acera, Santiago . . . . . . . . . . . .Servicio de Planificación Sociosanitaria, Dirección
General de Planificación Sociosanitaria.
Junta de Castilla y León
Otero Rodríguez, Antonio . . . . . . . . .Coordinador E.A.P. "Gamazo", Valladolid Oeste
Pariente Rodrigo, Emilio Responsable de Calidad, Servicio Cántabro de
Salud
Ramos Barrón, Carmen . . . . . . . . . . .Responsable de Docencia y Calidad. G.A.P.
Torrelavega-Reinosa. (Servicio Cántabro de Salud)
Rodríguez Balo, Alberto . . . . . . . . . . .Coordinador de Equipos, G.A.P. Área 11 (Madrid)
Rodríguez Escobar, José . . . . . . . . . .Director de Enfermería, G.A.P. Área 9 (Madrid)
Ruiz de Adana, Ricardo . . . . . . . . . . .Jefe de Estudios. Agencia Laín Entralgo para la
Formación y la Investigación. Comunidad de Madrid.
Torre Pardo, Paz de la . . . . . . . . . . . .Técnico, Dirección Técnica de Atención
Especializada (SACYL)
Coordina:
Lleras Muñoz, Siro . . . . . . . . . . . . . . .Servicio de Programas Asistenciales,
Dirección General de Asistencia Sanitaria (SACYL)
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Agradecimientos
Al grupo de Calidad de la Sociedad Castellano y Leonesa de Medicina Familiar y Co-

munitaria, en el seno del cual se gestó este proyecto
A la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN)
A los profesionales de los equipos de Atención Primaria de Belorado (Burgos), Alame-
dilla (Salamanca) y Gamazo (Valladolid Oeste) que han sido pioneros en un proyecto
que, en un futuro y, con las mejoras que se vayan incorporando, acabará siendo fa-
miliar entre nosotros.
Al equipo de evaluadores de la Gerencia de Avila
Al equipo de evaluadores de la Gerencia de Torrelavega- Reinosa, liderado por Emi-
lio Pariente, reconocido con el premio Avedis Donabedian.
A todos los componentes del grupo de trabajo para la adaptación del modelo E.F.Q.M.
para Atención Primaria.
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“Conócete a ti mismo
y serás invencible”
(Sun Tzu, 369-280 a.C.)

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Guía de Autoevaluación en Atención Primaria
Presentación
La mejora de la calidad de la asistencia sanitaria, por su repercusión en el

bienestar de familias y ciudadanos, constituye uno de los objetivos prioritarios
de la Junta de Castilla y León.
El gobierno regional ha venido promoviendo medidas de mejora de la calidad
en todos sus servicios a través de Planes Marco impulsados de forma corporati-
va. En el ámbito sanitario éstos se han plasmado, entre otros, en el Programa De-
partamental de Mejora y Calidad de los Servicios de la Consejería de Sanidad y
Bienestar Social y de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
A este respecto me congratula señalar que, con la publicación de esta Guía de
Autoevaluación en Atención Primaria, se da cumplimiento a una de las medidas
previstas en el citado Programa Departamental. En él, sin perjuicio de tener ca-
bida otras fórmulas también interesantes, se ha adoptado fundamentalmente el
Modelo Europeo de Excelencia (EFQM).
Quiero aprovechar estas líneas para trasladar a cuantos profesionales y órga-
nos administrativos han participado en la elaboración de la presente Guía mi
agradecimiento por el trabajo realizado y mi felicitación por su adaptación de es-
te modelo a las peculiaridades de la Atención Primaria de Salud. Un nivel asis-
tencial que, a mi juicio, no es sólo la puerta de entrada, sino también la autén-
tica base de un desempeño eficiente y equitativo por parte de nuestro Sistema
de Salud.
La publicación de esta Guía ha de considerarse, pues, parte de un camino que
deberá ser andado sin pausa y con el compromiso de autoridades, directivos,
gestores y profesionales sanitarios: el camino que conduce a favorecer la parti-
cipación e identificación de los recursos humanos con la organización, a conso-
lidar la legitimación social de los servicios asistenciales y a ofrecer, en definiti-
va, a cada ciudadano de Castilla y León, prestaciones sanitarias cada día de
mayor calidad.
CARLOS FERNÁNDEZ CARRIEDO

Consejero de Sanidad y Bienestar Social
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Sumario
Introducción
1. El Modelo Europeo de Excelencia

- Fundamentos.
- Contenidos.
- Estructura general: criterios del modelo.
2. La aplicación del Modelo en las organizaciones sanitarias

- Evolución del concepto de calidad: del nivel operativo al nivel
estratégico.
- Qué aporta el Modelo EFQM a las organizaciones sanitarias.
3. Adaptación del Modelo EFQM en atención primaria

- Criterios y Subcriterios del Cuestionario Adaptado.
- Aclaraciones a los Criterios.
4. El Cuestionario Adaptado
- Procedimiento para la valoración de los Subcriterios
y la identificación de acciones de mejora.
5. Recomendaciones para la aplicación del Modelo en AP

- Fases preparatorias.
- Realización de la Autoevaluación.
- Manejo de la información resultante de la Autoevaluación:
El Plan de Mejora.
- Validación e integración en el Plan de Gestión.
6. Las preguntas más frecuentes
Anexo: Glosario de términos
Bibliografía
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Introducción
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Introdución
"Un mercader de alfombras vio que su alfombra más bella tenía un bulto en el
centro. Se plantó sobre el bulto para achatarlo, y lo consiguió. Pero el bulto
reapareció en otra parte. Saltó de nuevo sobre él, y desapareció momentánea-
mente para reaparecer en otra parte. El mercader saltó una y otra vez, restre-
gando y estropeando la alfombra en su frustración; hasta que al final alzó una
esquina de la alfombra y vio salir una malhumorada serpiente"
Una de las formas más frecuentes de abordar los problemas complejos, es
"desplazarlos", en el tiempo o en el espacio, a otras partes del sistema, de
manera que, con frecuencia, los problemas de hoy derivan de "soluciones" del
pasado, adoptadas a menudo por otras personas.
En este documento se pretende acercar los conceptos más relevantes de la

gestión de la calidad total a los profesionales y al personal que trabaja en los
centros de salud. Se utiliza, para ello, un modelo muy extendido en las organi-
zaciones: el modelo europeo de excelencia. Se ha pretendido utilizar un lengua-
je asequible y sencillo, tratando de facilitar la comprensión de los conceptos y
organizando el documento de modo que pueda servir de guía para su aplicación,
ya sea en centros de salud o en áreas sanitarias.
Las experiencias de aplicación del modelo en nuestro sector, con alguna ex-
cepción, se han limitado a trasladar la estructura original a cada organización
(Hospitales, áreas de salud). El resultado, en el mejor de los casos, ha sido la co-
existencia de unidades o centros de élite, junto con otros centros que ni siquie-
ra se han planteado su utilización.
En otras experiencias se ha realizado un esfuerzo previo de adaptación, que
en este documento hemos valorado y tenido en cuenta, pero dejando todavía un
amplio margen para que cada unidad/centro priorice o defina los subcriterios
y/o las áreas de interés que se adecue mejor a sus necesidades. Esta estrategia,
que está en línea con la filosofía del modelo, no facilita sin embargo su utiliza-
ción a gran escala, puesto que exige una cierta madurez de la organización y un
cierto nivel en el conocimiento del modelo.
Por ello, en este documento hemos pretendido construir un cuestionario asequi-
ble y adaptado al entorno de la Atención Primaria, para lo cual se ha procedido a:
1. Aclarar o "traducir" las áreas de interés del documento original al con-
texto de un centro de salud o área sanitaria.
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Guía para la autoevaluación de organizaciones sanitarias (Utilizando como referencia el mode-
lo de excelencia 2000 de la EFQM) Versión simplificada. Osakidetza. Dirección General de Asis-
tencia Sanitaria. Subdirección de Calidad Asistencial.
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2. Replantear tanto las áreas de interés como los diferentes subcriterios en

función de su relevancia para el entorno en que van a ser aplicados.
3. Proponer recomendaciones que faciliten su aplicación en cualquier uni-
dad/centro, con el único requisito de que sea aceptado por los profe-
sionales y gestores y con una formación adecuada en los principios de
la gestión de la calidad total.
El documento se organiza en seis apartados:
- En el primero se explican, de forma resumida, sus fundamentos y conte-
nidos, describiéndose la estructura del modelo en su versión más actua-
lizada.
- En el segundo apartado se analiza la aplicación del Modelo Europeo en
las organizaciones sanitarias.
- El tercer apartado versa sobre el trabajo de adaptación del modelo rea-
lizado por el grupo de expertos de atención primaria.
- El cuarto apartado incluye el cuestionario adaptado, herramienta que
se propone para su aplicación y que constituye la parte central del
documento.
- El quinto apartado realiza una serie de recomendaciones para su apli-
cación en Atención Primaria, fase en la que resultan decisivos tanto el
método que se utilice como el conocimiento de la historia y de la cultu-
ra de la propia organización.
- En el sexto y último apartado se intenta dar respuesta a las preguntas
que se suscitan en la aplicación del modelo en la práctica, extraídas de
una experiencia real.
Conviene tener presentes en todo momento varias observaciones preliminares:
1. En primer lugar, el trabajo que se presenta constituye una propuesta,
fruto de un desarrollo teórico, que debe ser contrastada y mejorada en
la medida en que se aplique en diferentes ámbitos.
2. En segundo lugar, hemos de resaltar que el objetivo de la adaptación del
modelo para su aplicación en atención primaria es el de identificar áre-
as de mejora en la organización como fase previa para la realización de
Planes de Mejora, dentro de la filosofía de la Gestión de la Calidad To-
tal. Otros objetivos del modelo requieren igualmente otros enfoques y
posiblemente otros métodos de aplicación.
3. Se ha pretendido facilitar en todo momento su aplicación e implantación
en un centro de salud o en un área sin que para ello sea necesario re-
currir a extensos y complejos programas de formación o consultoría. No
obstante, resulta imprescindible una cierta asesoría inicial y, sobre to-
do, una formación adecuada, sin la cual se produciría un bloqueo en las
fases iniciales e incluso podría tener efectos contraproducentes o im-
predecibles.
4. La aplicación del modelo europeo de excelencia es totalmente compa-
tible con otras herramientas, que se centran o profundizan en ciertos
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Introdución
elementos del sistema de gestión de la calidad de la organización (ges-

tión de procesos) o se orientan a estrategias de acreditación o certifica-
ción (Joint Comission, ISO 9002, etc.).
El factor decisivo para su aplicación con éxito es, como en tantas otras
ocasiones, la actitud de los profesionales y especialmente de los directivos:
el modelo aporta instrumentos y enfoques, pero para ello se requiere una
actitud abierta, crítica, inquisitiva, que empiece por asumir la propia respon-
sabilidad y no trate de encubrir o desplazar los problemas de calidad, como
en el cuento del mercader.
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El Modelo Europeo de Excelencia:

fundamentos, contenidos y estructura general
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El Modelo EFQM: fundamentos, contenido y estructura general
Otra historia sufí se refiere a tres ciegos que se encuentran con un elefante.
"Es una cosa grande y áspera, ancha y extensa como una alfombra", dijo el
primero, cogiendo una oreja. El segundo, cogiendo la trompa, exclamó: "Yo
tengo la verdad. Es un tubo recto y hueco". Y el tercero, cogiendo una pata
delantera, señaló: "Es poderoso y firme como una columna". La historia sufí
termina con esta conclusión: "Dado el modo de conocer de estos hombres,
jamás conocerán un elefante".
FUNDAMENTOS
La aparición del Premio Europeo a la Excelencia (y el Modelo que lo sustenta)
a finales de los 80 fue la respuesta que dieron las empresas europeas frente a
los avances de las grandes corporaciones orientales, que habían conseguido po-
siciones enormemente sólidas en mercados muy diversos. Algo similar había
ocurrido en EE.UU. pocos años antes, con la institución del Premio Malcolm Bal-
drige, auspiciado por la Cámara de Comercio, y apoyado en un modelo similar al
Modelo Europeo.
El Modelo Europeo es conocido asimismo como Modelo EFQM (European
Foundation for Quality Management). La EFQM es una organización sin ánimo de
lucro, que cuenta actualmente con más de 900 empresas asociadas, grandes y
PYMES, de productos y de servicios, del ámbito privado y del sector público, que
tiene el objetivo de promover las mejores prácticas empresariales -el Modelo de
Excelencia- como factor de diferenciación y competitividad, aportando beneficio
a la sociedad en su conjunto.
La filosofía del Modelo EFQM de Excelencia se basa en los principios de la GCT
(Gestión de la Calidad Total), también denominados conceptos fundamentales de
la excelencia y que pueden ser considerados como el compendio de las "mejo-
res prácticas" en el ámbito de la gestión de organizaciones. Estos conceptos, que
se describen brevemente en la tabla 1 son:
- Orientación hacia los resultados
- Orientación al cliente
- Liderazgo y constancia en los objetivos
- Gestión por procesos y hechos
- Desarrollo e implicación de las personas
- Aprendizaje, Innovación y Mejora continuos
- Desarrollo de Alianzas
- Responsabilidad social
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Las propias empresas asociadas revisan y mejoran periódicamente el Mode-

lo, el cual perfila cómo debe ser y actuar una empresa que tenga la calidad por
compromiso.
El Modelo Europeo de Excelencia dice lo siguiente: La satisfacción del Clien-
te, la satisfacción del Personal y la aceptación social se consiguen mediante: Li-
derazgo, política y estrategia, gestión de las Personas, gestión de los Recursos y
Alianzas, gestión de los Procesos, lo cual debe producir unos excelentes: Resul-
tados de la organización
Tabla 1. Conceptos fundamentales de la Excelencia.

Concepto Descripción
La excelencia depende del equilibrio y la satisfacción de las necesidades
de todos los grupos de interés relevantes para la organización (las per-
1. Orientación hacia
sonas que trabajan en ella, los clientes, proveedores y la sociedad en ge-
los resultados
neral, así como todos los que tienen intereses económicos en la organi-
zación).
El cliente es el árbitro final de la calidad del producto y del servicio, así
como de la fidelidad del cliente. El mejor modo de optimizar la fidelidad y
2. Orientación al cliente retención del cliente y el incremento de la cuota de mercado es mediante
una orientación clara hacia las necesidades de los clientes actuales y po-
tenciales.
El comportamiento de los líderes de una organización suscita en ella cla-

3. Liderazgo y constancia en
ridad y unidad en los objetivos, así como un entorno que permite a la
los objetivos
organización y las personas que la integran alcanzar la excelencia.
Las organizaciones actúan de manera más efectiva cuando todas sus ac-
tividades interrelacionadas se comprenden y gestionan de manera siste-
4. Gestión por procesos
mática, y las decisiones relativas a las operaciones en vigor y las mejoras
y hechos
planificadas se adoptan a partir de información fiable que incluye las
percepciones de todos sus grupos de interés.
El potencial de cada una de las personas de la organización aflora mejor

5. Desarrollo e implicación de
porque existen valores compartidos y una cultura de confianza y asun-
las personas
ción de responsabilidades que fomentanla implicación de todos.
Las organizaciones alcanzan su máximo rendimiento cuando gestionan y

6. Aprendizaje, Innovación
comparten su conocimiento dentro de una cultura general de aprendiza-
y Mejora continuos
je, innovación y mejora continuos.
La organización trabaja de un modo más efectivo cuando establece con

7. Desarrollo de Alianzas sus parteners unas relaciones mutuamente beneficiosas basadas en la
confianza, en compartir el conocimiento y en la integración.
El mejor modo de servir a los intereses a largo plazo de la organización

8. Responsabilidad Social y las personas que la integran es adoptar un enfoque ético, superando
las expectativas y la normativa de la comunidad en su conjunto.
Fuente: European Foundation Qualiti Management. Ocho Fundamentos de la Excelencia. Los Con-
ceptos fundamentales y sus beneficios. Disponible en http://www.efqm.org.
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¿En qué consiste la evaluación según el Modelo Europeo?

Es un examén global, sistemático y regular de las actividades y resulta-
dos de una organización comparados con un modelo de excelencia empre-
sarial, el modelo de la European Foundation for Quality Management (EFQM).
Permite a las organizaciones distinguir claramente sus puntos fuertes de
las áreas de mejora, y culmina en acciones de mejora planificadas y en el se-
guimiento del progreso realizado.
CONTENIDOS:
Agentes Resultados
Resultados
Personal
Rendimiento
en Personal
Liderazgo
Procesos
Política Resultados
y Estrategia en Clientes
Colaboradores Resultados
y Recursos en Sociedad
Innovación y aprendizaje
El contenido del Modelo es el contenido de los 9 criterios de los que se com-

pone. Los 9 criterios se agrupan en criterios de agentes y criterios de resultados:
- Criterios de agentes:
·Criterio 1: Liderazgo.
·Criterio 2: Política y Estrategia.
·Criterio 3: Gestión de las Personas.
·Criterio 4: Alianzas y Recursos.
·Criterio 5: Gestión de los Procesos.
- Criterios de resultados:
·Criterio 6: Resultados en Clientes.
·Criterio 7: Resultados en las Personas.
·Criterio 8: Resultados en la Sociedad.
·Criterio 9: Resultados clave.
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Los 9 criterios se van desdoblando a su vez en subcriterios, ofreciendo de es-

ta forma un conjunto exhaustivo de buenas prácticas. La empresa que adopta el
Modelo se comparará frente a ellas. El análisis será pormenorizado, cubriéndo-
se todos los aspectos de la empresa que tienen repercusión directa o indirecta
sobre la calidad.
Como consecuencia de la autoevaluación, el Modelo esbozará una serie de
áreas de progreso, pero no señala prioridades. Qué es lo que hay que hacer y en
qué orden es decisión de cada organización.
Esta identificación de áreas de mejora es el objetivo fundamental del modelo
EFQM, en nuestra propuesta de adaptación, aún cuando se pueda opcionalmente
proceder a la puntuación. Para ello, cada criterio tiene su peso ponderado en el
Modelo. La puntuación global máxima es 1000, repartiendo 500 para los agentes
y 500 para los resultados. Las organizaciones con tradición en gestión de Calidad
y buenos resultados empresariales suelen estar en torno a los 500 puntos.
El Modelo aporta:
- Un análisis estructurado de todos los aspectos de una organización
con repercusión sobre su calidad.
- Una reflexión realizada por los propios protagonistas.
- Una dinámica que identifica áreas de mejora, claras y reconocidas,
y que genera energía para su superación.
Todo ello con un modelo de referencia asentado y reconocido, que per-
mite comunicar fácilmente a los profesionales la necesidad de mejorar, los
retos en los que se concreta la mejora y los avances que se logran.
Las ventajas que aporta el modelo como instrumento de autoevaluación son

las siguientes:
- Es un instrumento genérico y muy flexible de forma que puede ser uti-
lizado en cualquier tipo de organización o empresa, independientemen-
te del tamaño, sector de negocio, o carácter público o privado, y pue-
de referirse tanto a la totalidad de la organización como a diferentes
divisiones, unidades o servicios.
- Tiene un carácter no prescriptivo, en el sentido de que la aplicación del
modelo no dicta lo que hay que hacer sino que debe ser cada unidad la
que decida las acciones a emprender, reconociendo que las propias ca-
racterísticas y singularidades de cada organización pueden determinar
el camino a seguir para mejorar la eficiencia de una organización.
- La ventaja que aporta la utilización del modelo como instrumento de
identificación de oportunidades de mejora es que la autoevaluación que
propone tiene un carácter sistemático, periódico y altamente estructu-
rado, de forma que se revisan de una forma lógica y ordenada todos los
aspectos críticos de una organización que pueden tener influencia en la
calidad, representados por los 9 criterios y 32 subcriterios en los que
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está estructurado el modelo. La atención se dirige a la globalidad de la

organización siendo más enriquecedora, realista y eficiente que los
abordajes que se dirigen a aspectos concretos o parciales.
- La incorporación del aprendizaje adquirido tras la evaluación en des-
arrollo de planes de mejora, confieren al modelo un carácter dinámico
que posibilita adaptarse a las necesidades cambiantes de los clientes y
de otros grupos de interés, a la disponibilidad de recursos y la detec-
ción y ajuste de deficiencias potenciales. De esta forma se supera el ca-
rácter estático que establece el aseguramiento de un determinado nivel
de calidad. Este carácter dinámico se refleja en el esquema del modelo
de forma que la innovación y aprendizaje actúan potenciando los agen-
tes facilitadores dando lugar a una mejora de los resultados (figura 1).
Las características que se acaban de describir hacen que el Modelo EFQM de
Excelencia sea considerado como un valioso instrumento de ayuda a la gestión,
ya que la sistemática que incorpora redunda en una planificación más sólida,
fundamentada y acorde con las necesidades de cada momento, facilitando la
transformación de las organizaciones que los nuevos retos exigen.
En resumen, Modelo EFQM como Modelo de Excelencia constituye:
· Un enfoque riguroso y estructurado para la Mejora de la empresa.
· Una evaluación basada en hechos.
· Un instrumento para formar al personal de la organización en la mane-
ra de aplicar los principios de la Calidad Total.
· Una forma de integrar distintas iniciativas de calidad, habitualmente no
coordinadas.
· Una potente herramienta de diagnóstico.
· Una evaluación objetiva con respecto a un conjunto de criterios amplia-
mente aceptados en las empresas europeas.
· Una metodología aplicable a todos los niveles, desde las unidades de ne-
gocio consideradas individualmente hasta la organización en su conjunto.
· Una oportunidad para promover y compartir los mejores enfoques con
otras áreas de la organización o, a mayor escala, con otras organizacio-
nes de la misma o distinta naturaleza.
· Una filosofía de desarrollo de la organización basada en el aprendizaje
y la autoevaluación.
· Una visión global y sistemática de la organización.
El modelo europeo de excelencia nos enseña cómo visualizar y compren-

der organizaciones como realidades complejas y globales. Estamos acostum-
brados, como los ciegos del cuento del elefante, a apreciar fragmentos de la
realidad, singularidades, perdiendo de vista las interacciones, los procesos.
Dividir un elefante en dos no produce dos elefantes, sino un desquicio.
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ESTRUCTURA GENERAL: CRITERIOS DEL MODELO
Figura 1. Estructura del Modelo EFQM de Excelencia con el peso asignado

a cada criterio para el cómputo de la puntuación total
Personas Resultados en
90 las personas 90
Liderazgo Procesos Resultados

Política y Estrategia Resultados clave
100 140 200
80 en los Clientes 150
Alianzas y Recursos Resultados

90 60
en la Sociedad
Innovación y aprendizaje
Agentes facilitadores Resultados

500 500
Fuente: European Foundation Quality Management. Modelo EFQM de Excelencia. Madrid: Club
Gestión de la Calidad, 1999.
El Modelo EFQM de Excelencia (figura 1) está compuesto por nueve criterios

diferenciándose claramente dos partes: el grupo formado por los llamados
"Agentes Facilitadores" que se refieren a lo que hace la organización y cómo lo
hace, y el grupo de criterios "Resultados" que dan cuenta de los logros obteni-
dos por la organización respecto a todos los grupos de interés (clientes, traba-
jadores, sociedad) y en relación a los objetivos globales. La premisa establecida
por el modelo explica cómo los Agentes Facilitadores son los determinantes de
los Resultados alcanzados. Como puede observarse, esta formulación no difiere
de la clásica conceptualización de estructura, proceso y resultados propuesta por
Donabedian y que resulta más familiar en los servicios sanitarios.
Se describen, a continuación, cada uno de los criterios del modelo y su
significado.
CRITERIO 1: LIDERAZGO
Cómo los directivos y líderes, con su comportamiento y sus decisiones, se
implican directamente, estimulan la gestión de la calidad en su ámbito de actua-
ción, y desarrollan y facilitan la consecución de la Misión y Valores necesarios
para alcanzar el éxito y mantenerlo.
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Comprende lo que hacen los responsables del centro para:

- Implicar a los profesionales con los objetivos de la organización, favo-
recer la participación de los profesionales.
- Desarrollar la misión y el proposito de la unidad.
- Definir y desarrollar un sistema de gestión de la calidad.
- Así como colaborar con instituciones y representantes profesionales
y sociales, determinando igualmente la imagen de la organización.
CRITERIO 2: POLÍTICA Y ESTRATEGIA

Cómo la organización formula, desarrolla y revisa su planificación y estrate-
gia, centradas en los clientes / usuarios y en el interés general, y las convierten
en Planes y acciones concretos cuyos resultados sean medibles.
Comprende lo que hace la organización para:

- Fijar los objetivos (anuales y estratégicos), identificar los procesos cla-
ve, asignar recursos y definir los niveles de responsabilidad y las fun-
ciones.
- Comprende también cómo se comunican los objetivos a los profesio-
nales y se revisa periodicamente su efectividad.
CRITERIO 3: GESTIÓN DE LAS PERSONAS

Cómo la organización enfoca la gestión, desarrollo y aprovechamiento del
potencial del personal de la organización, individual y en su conjunto, dentro del
marco establecido por el ordenamiento jurídico.
Comprende lo que hace la organización para:

- Planificar las necesidades de personal, seleccionar, contratar y promo-
cionar al personal.
- Formar y capacitar.
- Impulsar su participación en la organización.
- Comunicar los objetivos.
- Atender las expectativas laborales y al entorno y métodos de trabajo y
- Los sistemas de reconocimiento en base al cumplimiento de objetivos.
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CRITERIO 4: ALIANZAS Y RECURSOS

Cómo la organización se responsabiliza de la planificación y el desarrollo de
la cooperación (con otras organizaciones, con otras partes de la organización) y
el aprovechamiento y conservación eficaces de sus recursos, de acuerdo con la
regulación aplicable.
Comprende lo que hace la organización para la planificación y gestión de los

recursos, en apoyo de la política y estratégia y para la mejora de los procesos,
incluyendo:
- Los edificios.
- Equipamiento.
- Recursos Materiales.
- Tecnología médica.
- Sistemas de información.
Comprende también los acuerdos de cooperación con proveedores y aliados
para mejorar los servicios.
CRITERIO 5: LOS PROCESOS

Cómo la organización se implica en el diseño, gestión y mejora de los proce-
sos, en apoyo de su planificación y estrategia, orientados a la satisfacción de los
pacientes y demás grupos de interés y generando un creciente valor añadido.
Comprende:
- La identificación de los procesos asistenciales y no asistenciales.
- Selecciona indicadores y establece estándares, define responsables
de los procesos.
- Mejora los procesos teniendo en cuenta las necesidades y expectati-
vas de los clientes.
- Tiene en cuenta los servicios de atención al usuario y la coordinación
entre diferentes unidades y niveles.
CRITERIO 6: RESULTADOS EN CLIENTES

Cuáles son los logros relacionados con los usuarios y demás clientes exter-
nos, tales como otras organizaciones.
30
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- Valora lo que consigue la organizaci’on en relación a sus clientes, te-

niendo en cuenta su opinión y los indicadores objetivos.
- Las mediciones incluirán: tiempos de espera, tiempos de consulta,
accesibilidad telefónica, oferta horaria, gestión de reclamaciones, etc.
CRITERIO 7: RESULTADOS EN LAS PERSONAS

Cuáles son los logros relacionados con las personas que forman parte de la
organización.
- Valora la opinión y mide el grado de motivación y satisfacción de los

profesionales.
- Las mediciones incluirán: nivel de paqrticipación en equipos de me-
jora y actividades de formación, absentismo, medi8das del clima or-
ganizacional.
CRITERIO 8: RESULTADOS EN LA SOCIEDAD

Cuáles son los logros de la organización que impactan en la satisfacción de
las necesidades y expectativas de los grupos sociales de su ámbito de influencia
y por la sociedad en general, que no sean consecuencia directa del cumplimien-
to de sus funciones.
- Valora la percepción y mide el impacto del centro en la sociedad.

- Las medidas incluyen: nivel de participación en la comunidad, imagen
de la organización, colaboración con organizaciones humanitarias,
“conciencia social” (minusválidos, medio ambiente, etc.).
CRITERIO 9: RESULTADOS CLAVE

Cuáles son los logros de la organización en relación con los objetivos defini-
dos en su planificación y estrategia.
- Valora los resultados, tanto económicos como no económicos y mide

los indicadores del rendimiento de la organización.
- Las medidas incluyen: cobertura de los servicios prestados, cumpli-
miento de criterios de calidad científico-técnica, indicadores de acti-
vidad, consumo de recursos, resultados intermedios, etc.
31
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Figura 2: relación lógica entre los diferentes criterios del modelo:
Política y estrategia
Objetivos Necesidades
y expectativas
Gestión de
procesos Mejora Contínua
Diseño de los Procesos Servicio ofrecido
Gestión de Resultados
personas
Realización del servicio
Liderazgo Gestión de recursos
32
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La aplicación del Modelo Europeo de

Excelencia en las organizaciones sanitarias
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Aplicacion del Modelo EFQM en las organizaciones sanitarias
"En una versión moderna de una antigua historia sufí, un viandante encuentra
a un borracho gateando bajo un farol callejero. Le ofrece ayuda y averigua
que el borracho está buscando las llaves de la casa. Al cabo de unos minutos
pregunta: "¿Dónde se le cayeron?" El borracho responde que se le cayeron
frente a la puerta: "¿Entonces por qué las busca aquí?", pregunta el viandante.
"Porque junto a mi puerta no hay luz", responde el borracho."
EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE CALIDAD EN LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS:

DEL NIVEL OPERATIVO AL NIVEL ESTRATÉGICO.
Las organizaciones sanitarias, desde hace tiempo, han tratado de introducir
en sus sistemas mecanismos para garantizar los niveles de calidad de los servi-
cios. Para ello se apoyan en una metodología que ha pasado por varias fases:
La primera denominación, control de calidad, surgió de la industria, y sus de-
fensores lo compararon con el control de calidad industrial y las auditorias eco-
nómicas al final del año. Nace el audit médico. Implica la revisión retroactiva de
la calidad de la atención prestada frente a la preestablecida, utilizando las his-
torias clínicas para reconstruir la atención prestada después de un episodio de
tratamiento.
Las características de este enfoque eran las siguientes:
- Aplicado exclusivamente a la práctica médica
- Era responsabilidad del profesional
- Lo importante era detectar y corregir errores
Durante los años sesenta, y como consecuencia de los recelos que desperta-
ba el término "control", la actividad tomó un nuevo nombre: EVALUACION DE CA-
LIDAD. Reflejaba la idea de que la medición es algo que todo profesional sanita-
rio realiza en su trabajo.
En la década de los setenta el nombre cambió de nuevo. Se argumenta que la
mera evaluación es un ejercicio académico pasivo que no conduce a ningún cam-
bio en la atención. Aparece la GARANTÍA DE CALIDAD, que combina las medicio-
nes con las acciones reparadoras subsiguientes. Es el momento del ciclo evalua-
tivo, con un enfoque de la calidad exclusivamente científico-técnico.
El panorama se completa volviendo al mundo industrial y a un concepto nue-
vo de organización de las empresas: No satisfechas con los conceptos estáticos
y la efectividad del enfoque tradicional (garantía de calidad), las organizaciones
sanitarias están adoptando rápidamente una filosofía nueva de abordaje de la
calidad. Este modelo se conoce como TQM -Total Quality Management-, o Ca-
lidad Total, que lleva incorporado el concepto de Mejora Continua de la Calidad.
35
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Avedis Donabedian, en un artículo fechado en 1993, desglosaba las similitu-

des y diferencias entre el clásico enfoque de la Garantía de Calidad y el nuevo
Modelo que provenía del ámbito empresarial:
" Al explorar los detalles del modelo industrial,

no se descubre un mundo diferente.
Descubrimos, quizá con aprecio, que dando un
rodeo hemos llegado a casa otra vez.
(...) El modelo industrial viene a nosotros con
tambores y trompetas, hablándonos en una
lengua extraña, llena de aforismos y lemas
llamativos.
Pero a pesar de esta parafernalia, el modelo
industrial es, en esencia, auténtico, sincero y
serio. Dice: "Cuida la calidad. Primero pon tu
corazón en ello, después tu mente y el resto
vendrá por añadidura".
Avedis Donabedian
(1919-2000)
El interés por la Calidad ha evolucionado en el ámbito sanitario paralelamente

a unos nuevos enfoques de la gestión. Una situación actual de recursos limitados,
demanda social creciente, envejecimiento progresivo de la población y la aparición
de tecnologías de alto coste, ha hecho que las organizaciones sanitarias busquen
nuevas fórmulas de gestión, allá donde las viejas recetas ya no eran útiles.
Si consideramos la calidad como un valor (y no como un coste), la eficiencia
pasa a ser el valor de los servicios producidos con arreglo a los recursos emple-
ados (calidad/precio).
Calidad, según algunos autores, es mucho más que una herramienta de me-
jora de la asistencia: es el elemento clave para modernizar el sistema sanitario.
La gestión de la calidad ha pasado de tener su lugar en el plano operativo (tras
la definición de un servicio se definen las normas técnicas en que se sustenta), a
ser considerada un valor estratégico de mejora global de la organización.
Figura 3: Evolución de la Calidad en los Servicios
Años 00
Calidad de la gestión=
Excelencia
Años 90
Calidad de Mejora continua
Proceso Satisfacción de todos
Años 70 los grupos de interés
Certificación de los Procesos
Calidad de Satisfacción del Cliente
productos/servicios
Certificación de los productos
del control a la prevención
36
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Aplicacion del Modelo EFQM en las organizaciones sanitarias
QUÉ APORTA EL MODELO EFQM A LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS

Como hemos visto, el Modelo Europeo de Excelencia es una guía que ayuda
a una organización a construir un sistema de calidad: Una organización excelen-
te es aquella que obtiene los mejores resultados posibles para todos sus grupos
de interés (en el caso de las organizaciones sanitarias se incluyen los pacientes,
los profesionales y la sociedad en su conjunto) y lo hace además de forma sos-
tenida en el tiempo.
El modelo europeo de excelencia incorpora conceptos o principios básicos
que son aplicables a los centros sanitarios y que, en conjunto, conforman un en-
foque de la gestión más apropiado a las organizaciones profesionales, más fle-
xible y adaptado a las expectativas de los usuarios.
El modelo aporta instrumentos de análisis de la organización, desde una
perspectiva global: nos ofrece la posibilidad de aprender de nuestros propios
errores y propicia la interacción constructiva entre directivos y profesionales so-
bre los problemas de la organización.
Algunos inconvenientes que se achacan al Modelo son los siguientes:
1. Su complejidad, que requiere un esfuerzo de adaptación y concreción
para su aplicación práctica.
2. La subjetividad de que adolecen los diferentes enfoques de autoevalua-
ción y que exigen la participación de evaluadores con experiencia y for-
mados y, sobre todo, de una cierta madurez de la organización en la
que se aplica.
3. La traslación del modelo y de los principios de la calidad total al siste-
ma sanitario: la existencia de criterios de planificación centralizados,
consustanciales en los sistemas sanitarios públicos, no parecen encajar
con el modelo de excelencia.
Estos aspectos exigen un esfuerzo de adaptación, tanto en su estructura y
contenido como en el método de aplicación, reforzando su relevancia para los
profesionales, su coherencia con la misión de nuestras organizaciones y su via-
bilidad para la aplicación en nuestros centros.
Uno de los mayores peligros en la aplicación del modelo es adoptarlo como
fin en sí mismo: se trataría de obtener muchos puntos o la concesión de premios
o certificados. Éstos pueden ser objetivos complementarios, pero nunca el pro-
pósito principal.
Lo sustancial en nuestro entorno es apostar decididamente por el desarrollo
profesional y por la legitimación social de la Atención Primaria y en este sentido
el modelo EFQM puede servirnos de gran ayuda:
- Visualizando la calidad del sistema de gestión de la organización, más
allá del concepto restringido de la calidad del "producto".
- Adaptando las competencias y los procesos a los requerimientos socia-
les, a las necesidades cambiantes de los usuarios.
- Identificando oportunidades de mejora y planificando las actividades de
mejora de la calidad, coherentes con la misión de la organización y con
la cultura de los profesionales, avanzando hacia la excelencia asistencial.
37
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En resumen:
El modelo europeo aporta instrumentos para avanzar hacia la excelencia

asistencial realizando una autoevaluación sistemática de la organización:
nos enseña a ver en la oscuridad, para encontrar soluciones que no siempre
son obvias, conocidas o fáciles (si así fuera, como ocurre en el cuento del
borracho, es más que probable que otros las hubieran encontrado y adop-
tado en el pasado).
La clave está en comprender la organización y el contexto en el que, diaria-
mente, los profesionales toman sus decisiones clínicas. Es necesario visua-
lizar el conjunto del sistema y no sólo una parte (que generalmente tiene que
ver con nuestro puesto de trabajo): la consigna es disponer de una visión
global para adoptar posteriormente una actuación local. El modelo de "ex-
celencia" aplicado a las organizaciones sanitarias no implica una ruptura con
los modelos clásicos, centrados en la Medicina Basada en la Evidencia o en
los planteamientos clásicos de Donabedian, sino, por el contrario, nos apor-
ta una estrategia útil para estructurar y extender los conceptos y los méto-
dos del control de calidad a toda la organización. Podríamos decir que el
modelo recoge y refuerza los valores tradicionales y los orienta hacia el
usuario, teniendo en cuenta tanto la organización como el entorno en que se
desarrolla.
38
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Adaptación del Modelo EFQM

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Adaptación del Modelo EFQM en Atención Primaria
La adaptación del modelo EFQM comporta dos procesos:

- Por una parte, se requiere redefinir, aclarar y concretar las diferentes
áreas de interés que se incluyen en cada subcriterio. Ello supone ade-
cuar la estructura del modelo a las características de la atención prima-
ria, teniendo en cuenta criterios de relevancia, coherencia y factibilidad.
- En segundo lugar, modificar y simplificar la estructura del modelo, pa-
ra facilitar su aplicación en nuestro medio. Este proceso ha supuesto re-
elaborar el modelo original proponiendo un modelo enfocado a la aten-
ción primaria. Asimismo, las recomendaciones para la aplicación del
modelo (incluido en el Anexo) tienen el mismo propósito.
En la base de la estrategia de aplicación del modelo europeo de excelencia es-

tá la necesidad de que los gestores y los profesionales de nuestros centros
sean capaces de resolver sus propios problemas, huyendo de la tentación de
delegar la carga en consultores o expertos o en otros niveles de la organiza-
ción, actitud que, aunque pueda producir mejoras a corto plazo, conduce a
una mayor dependencia externa y vuelve al sistema cada vez más débil.
El biólogo y ensayista Lewis Thomas ha observado: "Cuando abordamos un
sistema complejo, como un centro urbano o un hamster (o cualquiera de
nuestras organizaciones), el cual tiene detalles insatisfactorios que anhela-
mos modificar, no podemos introducir reparaciones con demasiadas espe-
ranzas de ayudar. Esta percepción es una de las grandes frustraciones de
nuestro siglo".
Esta percepción conduce a menudo a no hacer nada. La perspectiva del mo-
delo europeo de excelencia no conduce a la inacción, sino a un nuevo tipo
de acción sustentada en un nuevo modo de pensar.
En este apartado se describen, de forma panorámica, los 9 criterios y 26 sub-

criterios del modelo adaptado, concluyendo con algunas aclaraciones importan-
tes a los mismos.
41
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CRITERIOS Y SUBCRITERIOS DEL CUESTIONARIO ADAPTADO
AGENTES FACILITADORES
Valoran cómo el centro enfoca sus sistemas de gestión, si son coherentes, se
implantan suficientemente y se revisan y mejoran periódicamente.
CRITERIO 1. LIDERAZGO CRITERIO 4: ALIANZAS Y RECURSOS

Subcriterio 1a Subcriterio 4a
Compromiso del equipo directivo Gestión de las alianzas externas
Subcriterio 1b Subcriterio 4b
Dirección de la mejora continua Gestión de edificios, equipos y materiales
Subcriterio 1c Subcriterio 4c
Implicación con clientes y proveedores Gestión de la tecnología
Subcriterio 4d
CRITERIO 2. POLÍTICA Y ESTRATEGIA Gestión de la tegnología
Subcriterio 2a
Subcriterio 4e
Formular la estrategia y los planes basados
Gestión de la información y del conocimiento
en información relevante y completa
Subcriterio 2b CRITERIO 5. PROCESOS
Comunicación e implantación de la política
y los planes estratégicos y operativos Subcriterio 1a
Orientación al cliente
Subcriterio 2c
Revisión y mejora continua de la estrategia Subcriterio 1b
Gestión de los procesos clave
CRITERIO 3: GESTIÓN DE LAS PERSONAS Subcriterio 1c
Subcriterio 3a Gestión del proceso de mejora continua
Estrategia y gestión de personal
Subcriterio 3b
Formación
Subcriterio 3c
Participación
Subcriterio 3d
Comunicación
Subcriterio 3e
Reconocimiento
42
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RESULTADOS
Valoran los resultados alcanzados en los diferentes niveles, los analiza en ba-
se a sus tendencias, a los objetivos fijados y a su relación con los enfoques de
gestión. Aprende de los mejores y pone en marcha mejoras en los sistemas de
gestión, teniendo en cuenta los resultados alcanzados.
CRITERIO 6. RESULTADOS EN LOS CLIENTES CRITERIO 8. RESULTADOS EN LA SOCIEDAD

Subcriterio 6a Subcriterio 8a
Resultados de la percepción del cliente Resultados del impacto en la sociedad
Indicadores de satisfacción del cliente Indicadores del impacto en la sociedad
CRITERIO 7. RESULTADOS EN LOS PROFESIONALES CRITERIO 9. RESULTADOS CLAVE

Subcriterio 7a
Subcriterio 9a
Resultados de la percepción de los
Resultados financieros
profesionales
Indicadores de satisfacción de los Indicadores de rendimiento de la
profesionales organización
ACLARACIONES A LOS CRITERIOS

Como se explica en la Introducción, esta Guía pretende aclarar o "traducir" las
áreas de interés del documento original al contexto de la atención primaria. En
este sentido, aun contando con que las preguntas del Cuestionario Adaptado
pretenden ser muy explícitas, se hace necesario en determinados momentos
confirmar que todos los miembros del grupo de evaluación EFQM están enten-
diendo lo mismo ante una pregunta determinada.
A continuación se detallan las aclaraciones a los criterios que han sido utili-
zados en las reuniones previas por uno de los grupos de evaluadores referidos
al comienzo, y que entendemos pueden incrementar aún más la sensibilidad de
la herramienta.
CRITERIO 1. LIDERAZGO
Equipo directivo de la Gerencia
Coordinador del Centro
CRITERIO 2. POLÍTICA Y ESTRATÉGIA

Contrato o Plan de Gestión
Plan Estratégico
Normativa (contrataciones, compras, administración pública, etc.)
CRITERIO 3. PERSONAS
Gestión de los recursos humanos
43
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CRITERIO 4. ALIANZAS Y RECURSOS

Aliados: 061, colegios, residencias, centros colaboradores en formación,
atención especializada, etc.
Recursos: equipamientos, edificios.
CRITERIO 5. PROCESOS
Proceso es "una acción orientada a generar un valor añadido sobre una entra-
da, para conseguir un resultado satisfactorio a un requerimiento".
Son ejemplos:
Proceso "derivación a AE"

Entrada: Paciente que presenta volante de interconsulta
Salida: Paciente que obtiene cita para AE
Proveedor-responsable: Área de Admisión
Indicadores: Cuantificación de derivaciones, monitorización de lista de espera, etc.
Proceso "servicio de Cartera: atención a HTA"
Entrada: Paciente HTA no diagnosticado
Salida: Paciente con seguimiento de su enfermedad
Proveedor-responsable: Médico y enfermero
Indicadores: Cobertura, NTM, evaluación del criterio de inclusión, grado de control, etc.
TIPOS DE PROCESOS EN UN EAP

1.- Procesos clave o críticos. Son las actividades que se realizan sobre los pacientes, la
razón de ser de nuestra misión como organización sanitaria. Pueden ser procesos clíni-
cos o no. Son procesos clave:
- Actividades asistenciales (protocolizadas o no)
- Atención domiciliaria
- Técnicas de enfermería
- Derivación a especializada
- Citación de pacientes
- Programas de intervención comunitaria (centros educativos, cuidadores, con-
sulta joven)
2.- Procesos estratégicos. Son las actividades que fijan las pautas generales de actuación
y recogen las opiniones de pacientes y profesionales. Son procesos estratégicos:
- Programas de mejora de la calidad
- El programa de formación
- Los objetivos anuales (Contratos de Gestión)
3.- Procesos de soporte. Son los que facilitan los recursos necesarios al resto de proce-
sos del EAP o de la Gerencia para cumplir su función. Son procesos de soporte:
- Mantenimiento
- Personal
- Gestión de la documentación
- Nóminas
- Plan de obras y nuevas acciones
44
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CRITERIO 6. RESULTADOS EN LOS PACIENTES

Encuestas (de satisfacción, de tiempos de espera)
Reclamaciones y sugerencias
CRITERIO 7. RESULTADOS EN LOS PROFESIONALES
Resultados de las Encuestas de clima organizacional
CRITERIO 8. IMPACTO EN LA SOCIEDAD
Opiniones de ayuntamientos, asociaciones de vecinos, amas de casa,

asociaciones de enfermos.
Cuidado del medio ambiente, reciclado.
Colaboración con ONG, premios recibidos por asociaciones culturales
o benéficas.
CRITERIO 9. RESULTADOS CLAVE
Resultados económicos:
- Gasto por persona protegida
- Presupuesto de farmacia
- Cierre de año económico
Resultados no económicos:
- Cumplimiento de objetivos en Cartera
- Resultados en prescripción de EFG
- Resultados en los objetivos del área de admisión
- Resultados del plan de calidad
45
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El cuestionario adaptado
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CRITERIO 1: LIDERAZGO
SUBCRITERIO 1a
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Fundamentado Fundamentado Fundamentado Fundamentado
ENFOQUE
Parcialmente Totalmente Totalmente Totalmente
(Se sabe por
integrado en las integrado en integrado en integrado en
qué se hace)
actividades las actividades las actividades las actividades
cotidianas cotidianas cotidianas cotidianas
Implantación Implantación Implantación en Implantación total

escasa en el 50 % de el 75 % de
la organización la organización
Escasamente Adecuada En gran medida, Totalmente

sistematizado y sistematización sistemático estructurado
DESPLIEGUE estructurado del despliegue:
el asunto tiene
(Cuántos lo
una planificación
conocen)
previa
Actuaciones Actuaciones pre- Actuación Actuación

predominante- dominantemente totalmente totalmente proactiva
mente reactivas proactivas, de proactiva
anticipación
EVOLUCIÓN Y Hay alguna Alto nivel de La revisión y La revisión y mejora

REVISIÓN medición medición. Hay mejora son son sistemáticas.
acciones en sistemáticas.
(Se mide, se función de los
aprende y se resultados.
mejora)
Compromiso con la Gestión de Calidad Total:

Los directivos:
1- Han recibido formación en los principios de la Calidad Total.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
2- Desarrollan la misión, visión y valores o principios éticos. Actúan como mo-
delo de referencia para los demás profesionales. Fomentan una cultura de orga-
nización (predican con el ejemplo)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
49
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3 - Estimulan la asunción de responsabilidades de los empleados.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
4 - Imparten formación dentro de la organización.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
5 - Animan a emprender acciones de mejora a partir de los resultados y el apren-

dizaje. Definen prioridades de mejora.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
6 - Fomentan la colaboración en la organización.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
7 - Revisan la efectividad de su liderazgo.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Puntos Fuertes:
Áreas de Mejora:
50
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SUBCRITERIO 1b
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
ENFOQUE
(Se sabe por
qué se hace)


el asunto tiene
(Cuántos lo
una planificación
conocen)
previa

anticipación

mejora)
Dirección de la mejora continúa:

Los directivos:
1 - Son accesibles y escuchan activamente a los profesionales.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
2 - Comunican la visión, misión, planes y objetivos.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
3 - Difunden las mejores prácticas dentro de la organización.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
4 - Apoyan a las personas en la realización de sus planes.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
51
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5 - Animan a las personas a participar en las actividades de mejora.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
6 - Reconocen a los individuos de todos los niveles de la organización.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
7 - Aseguran la implantación de un sistema de gestión por procesos.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
8 - Implantan un proceso para la mejora de los resultados clave.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Puntos Fuertes:
Áreas de Mejora:
52
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SUBCRITERIO 1c
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
ENFOQUE
(Se sabe por
qué se hace)


el asunto tiene
(Cuántos lo
una planificación
conocen)
previa

anticipación

mejora)
Implicación de los líderes con clientes y proveedores:

Los directivos:
1 - Desarrollan planes para satisfacer las necesidades y expectativas de los

clientes.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
2 - Establecen colaboraciones con otros centros, grupos, empresas, institucio-

nes, etc.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
3 - Participan en actividades de mejora.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
53
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4 - Reconocen la contribución de los grupos de interés a los resultados de la or-

ganización.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
5 - Participan en foros externos (conferencias, asociaciones profesionales, con-

gresos, etc.) difundiendo y fomentando la Calidad Total.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Puntos Fuertes:
Áreas de Mejora:
54
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CRITERIO 2: POLÍTICA Y ESTRATEGIA
SUBCRITERIO 2a
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
ENFOQUE
(Se sabe por
qué se hace)


el asunto tiene
(Cuántos lo
una planificación
conocen)
previa

anticipación

mejora)
Formulación de la política y estrategia:

En la fijación de los objetivos:
1 - Se tienen en cuenta las características sociodemográficas y las necesidades

de salud de la población de su área de influencia.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
2 - Se tienen en cuenta las opiniones y expectativas de los usuarios.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
3 - Se tienen en cuenta las opiniones y expectativas de los profesionales.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
55
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4 - Se tienen en cuenta los resultados de los indicadores internos, tanto asisten-

ciales como económicos y su tendencia futura.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
5 - Se han identificado los centros o unidades que destacan por sus logros, tan-
to en resultados como en procesos.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
6 - Se tienen en cuenta las nuevas tecnologías clínicas o de gestión y sus apli-

caciones.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Puntos Fuertes:
Áreas de Mejora:
56
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SUBCRITERIO 2b
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
ENFOQUE
(Se sabe por
qué se hace)


el asunto tiene
(Cuántos lo
una planificación
conocen)
previa

anticipación

mejora)
Comunicación e implantación de la estrategia y de los planes:

Para la implantación de los planes:
1 - Se han identificado los procesos claves del centro y de la gerencia y se han

definido sus responsables y los grupos afectados.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
2 - Se comunica la planificación y estrategia a los profesionales, usuarios, orga-

nizaciones sindicales, y otros grupos de interés.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
3 - Se definen objetivos y se planifican las actividades.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
57
gu a.qxd 11/01/2011 10:49 PÆgina 58
4 - Se ponen en marcha y evalúan los planes.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
5 - Se evalúa el conocimiento, comprensión y el grado de sensibilización con la

política y estrategia de los profesionales.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Puntos Fuertes:
Áreas de Mejora:
58
gu a.qxd 11/01/2011 10:49 PÆgina 59
SUBCRITERIO 2c
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
ENFOQUE
(Se sabe por
qué se hace)


el asunto tiene
(Cuántos lo
una planificación
conocen)
previa

anticipación

mejora)
Revisión y mejora de la estrategia y de los planes:

Para la revisión y mejora de la estrategia y los planes se tiene en cuenta que:
1 - El plan estratégico es coherente con la Misión, Visión y Valores del centro y

se fundamenta en las necesidades y expectativas de los grupos de interés pre-
viamente identificadas.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
2 - La política y estrategia del centro ha sido elaborada con la participación de

los distintos profesionales.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
3 - Se tienen en cuenta en el desarrollo de la estrategia escenarios alternativos

y se identifican factores críticos de éxito.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
59
gu a.qxd 11/01/2011 10:49 PÆgina 60
4 - Refleja los conceptos fundamentales y la metodología de la Gestión de la

Calidad.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
5 - Se revisa periódicamente la estrategia y los planes.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Puntos Fuertes:
Áreas de Mejora:
60
gu a.qxd 11/01/2011 10:49 PÆgina 61
CRITERIO 3: LAS PERSONAS
SUBCRITERIO 3a
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
ENFOQUE
(Se sabe por
qué se hace)


el asunto tiene
(Cuántos lo
una planificación
conocen)
previa

anticipación

mejora)
Planificación, gestión y mejora de los recursos humanos:

Para la gestión de los recursos humanos:
1 - Se utilizan encuestas a los profesionales o cualquier otro tipo de información

procedente de los profesionales.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
2 - Se mide o se evalúa periódicamente el desempeño profesional (mediante la

evaluación de cartera de servicios, indicadores de prescripción farmacéutica, de-
rivaciones, consumos de pruebas diagnosticas., etc. u otros medios)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
61
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3 - Participa el equipo (los centros) en la definición del perfil de las personas a

contratar (sustituciones, refuerzo, interinidades, nuevas contrataciones) con cri-
terios de transparencia, equidad, acuerdo con la normativa existente y con las li-
mitaciones que impone el ámbito público.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
4 - Se ha realizado un plan de personal coherente con la política y estrategia del

centro.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
5 - Los diferentes profesionales o representantes de las diferentes categorías de

profesionales participan en el plan de personal.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
6 - Existen criterios claros para el desarrollo profesional.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
7 - Se realiza la política de traslados y movilidad con criterios claros.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Puntos Fuertes:
Áreas de Mejora:
62
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SUBCRITERIO 3b
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
ENFOQUE
(Se sabe por
qué se hace)


el asunto tiene
(Cuántos lo
una planificación
conocen)
previa

anticipación

mejora)
Identificación, desarrollo y mantenimiento del conocimiento y la capacidad de las

personas de la organización:
1 - Existe un plan de formación continuada basado en las necesidades.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
2 - La formación continuada se dirige a las necesidades derivadas como conse-

cuencia de la evaluación del desempeño profesional.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
3 - El plan de formación contempla oportunidades para el aprendizaje individual

de grupos concretos y de toda la gerencia.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
63
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4 - Se evalúa la eficacia de la formación continuada sobre el desempeño pro-

fesional.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
5 - Se discute con los diferentes profesionales sobre las preferencias y objetivos

formativos individuales o de grupo (categoría o estamentos) para hacerlos com-
patibles, congruentes con los objetivos de la gerencia.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Puntos Fuertes:
Áreas de Mejora:
64
gu a.qxd 11/01/2011 10:49 PÆgina 65
SUBCRITERIO 3c
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
ENFOQUE
(Se sabe por
qué se hace)


el asunto tiene
(Cuántos lo
una planificación
conocen)
previa

anticipación

mejora)
Implicación y asunción de responsabilidades por parte de los profesionales
1 - Se fomenta la participación individual o de grupo en las actividades de me-

jora.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
2 - Existe delegación de responsabilidades a los profesionales.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
3 - Existen cauces para valorar las propuestas de los profesionales respecto a la

organización, objetivos y planes de la gerencia o el equipo.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
4 - Existe una dirección participativa por objetivos (individuales), que se evalúa

y revisa periódicamente.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
65
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5 - Se ejercen las responsabilidades con la presentación de propuestas, infor-

mes, evaluaciones periódicas, etc
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
5 - Se fomenta la participación de los profesionales en las decisiones del equi-

po.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Puntos Fuertes:
Áreas de Mejora:
66
gu a.qxd 11/01/2011 10:49 PÆgina 67
SUBCRITERIO 3d
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
ENFOQUE
(Se sabe por
qué se hace)


el asunto tiene
(Cuántos lo
una planificación
conocen)
previa

anticipación

mejora)
Existencia de un diálogo entre los profesionales y la organización.
1 - Se han identificado las necesidades de comunicación entre los distintos pro-

fesionales o grupos de profesionales del centro.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
2 - Se establecen los cauces necesarios, mediante reuniones, entrevistas, infor-

mes o cualquier otro medio para satisfacer las necesidades de comunicación del
equipo (información del coordinador a resto de profesionales, consejo de direc-
ción de centro, reuniones unidades básicas medicina - enfermería, etc)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
3 - Se han establecido los foros necesarios para compartir el conocimiento y las

mejores prácticas (sesiones clínicas, interconsultas, casos clínicos)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
67
gu a.qxd 11/01/2011 10:49 PÆgina 68
4 - Se revisa periódicamente la adecuación del plan de comunicación a las nece-

sidades de la organización.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Puntos Fuertes:
Áreas de Mejora:
68
gu a.qxd 11/01/2011 10:50 PÆgina 69
SUBCRITERIO 3e
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
ENFOQUE
(Se sabe por
qué se hace)


el asunto tiene
(Cuántos lo
una planificación
conocen)
previa

anticipación

mejora)
Reconocimiento e incentivación.
1 - La gerencia dispone de un sistema de reconocimiento e incentivación para
impulsar la implicación del personal.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
2 - Se tienen en cuenta los temas de higiene, seguridad y medio ambiente.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
3 - Fomenta la participación del personal en actividades formativas, jornadas,

conferencias, etc.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
69
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Puntos Fuertes:
Áreas de Mejora:
70
gu a.qxd 11/01/2011 10:50 PÆgina 71
Criterio 4: ALIANZAS Y RECURSOS
SUBCRITERIO 4a
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
ENFOQUE
(Se sabe por
qué se hace)


el asunto tiene
(Cuántos lo
una planificación
conocen)
previa

anticipación

mejora)
Gestión de las alianzas externas
1 - El equipo realiza actividades para identificar a los grupos, entidades, asocia-

ciones que pueden colaborar con él para desarrollar su planificación o estrategia
de prestación de servicios.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
2 - Se han definido la colaboración que se establece entre el equipo y los dife-

rentes grupos, asociaciones, entidades de forma que favorezca la mejora de pro-
cesos, el prestigio, reputación, desarrollo, solidez del equipo (tanto en el aspec-
to asistencial como en actividades formativas, investigadoras, de gestión de
recursos, etc.)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
71
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3 - Existen criterios para garantizar que los grupos con los que se establece una
colaboración tienen objetivos, cultura, política compatibles con la del equipo.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
4 - Se protocoliza la colaboración (se establecen flujos en los procesos que se

establecen con los grupos colaboradores, incluyendo los problemas de bloqueo
o descoordinación).
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Puntos Fuertes:
Áreas de Mejora:
72
gu a.qxd 11/01/2011 10:50 PÆgina 73
SUBCRITERIO 4b
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
ENFOQUE
(Se sabe por
qué se hace)


el asunto tiene
(Cuántos lo
una planificación
conocen)
previa

anticipación

mejora)
Gestión de edificios, equipos y materiales.
1 - El equipo gestiona los diferentes espacios, consultas, salas, recursos mate-

riales, instrumental, biblioteca, equipamiento, etc., para mejorar su rendimiento
(objetivos, política y estrategia).
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
2 - Existe un plan de gestión del mantenimiento del material y aparataje.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
3 - Se realiza una gestión de suministros, de forma que se garantice el abaste-

cimiento de material y que se optimice su consumo. (Gestión de stocks, alma-
cén, etc.)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
73
gu a.qxd 11/01/2011 10:50 PÆgina 74
4 - Existe un plan de reciclaje o gestión de residuos.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
5 - Existen protocolos de prevención de accidentes biológicos y riesgos labora-

les. Se ha realizado un mapa de riesgos con propuestas preventivas.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
6 - Se realiza el consentimiento informado con aquellas técnicas o prestaciones

que pudieran suponer un riesgo para el usuario.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Puntos Fuertes:
Áreas de Mejora:
74
gu a.qxd 11/01/2011 10:50 PÆgina 75
SUBCRITERIO 4c
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
ENFOQUE
(Se sabe por
qué se hace)


el asunto tiene
(Cuántos lo
una planificación
conocen)
previa

anticipación

mejora)
Gestión de la tecnología
1 - Existe un plan para identificar e incorporar las nuevas tecnologías a la ac-

tividad.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
2 - Se garantiza que la tecnología existente (aparataje, programas de gestión de

consulta, gestión de bases de datos...) se explota adecuadamente.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
3 - Se aprovecha la tecnología para apoyar la mejora.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
75
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Puntos Fuertes:
Áreas de Mejora:
76
gu a.qxd 11/01/2011 10:50 PÆgina 77
SUBCRITERIO 4d
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
ENFOQUE
(Se sabe por
qué se hace)


el asunto tiene
(Cuántos lo
una planificación
conocen)
previa

anticipación

mejora)
Gestión de la información y del conocimiento.

1 - Los miembros del equipo tienen fácil acceso a la información y conocimien-
tos pertinentes sobre la organización (notas interiores, Consejo de Gestión, in-
formación sindical)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
2 - Existe un sistema para informar a los distintos profesionales de las notifica-

ciones de la Gerencia, Consejos de gestión, etc...
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
3 - Los profesionales tienen un fácil acceso a las fuentes de información nece-

sarias para la actualización clínica.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
77
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4 - Los usuarios pueden acceder fácilmente a información sobre gestión de ser-

vicios, información para usuarios, etc.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
5 - Se dispone de un sistema de información válido y fiable (registro de activi-

dad, cartera de servicios, EDO, consumo de interconsultas)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
6 - Se utiliza la historia clínica de forma adecuada.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
7 - Existe un plan que permite adquirir, incrementar y utilizar el conocimiento

de forma efectiva.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Puntos Fuertes:
Áreas de Mejora:
78
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CRITERIO 5: LOS PROCESOS
SUBCRITERIO 5a
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
ENFOQUE
(Se sabe por
qué se hace)


el asunto tiene
(Cuántos lo
una planificación
conocen)
previa

anticipación

mejora)
Orientación al cliente
1 - Se determinan las necesidades, expectativas actuales o futuras de los clien-
tes, así como sus opiniones o percepciones sobre los servicios.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
2 - Se utiliza dicha información para desarrollar nuevos servicios o mejorar los

ya existentes.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
3 - Se diseñan y desarrollan nuevos servicios con grupos colaboradores (socie-

dades profesionales, ONG, asociaciones, entidades)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
79
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4 - Se utilizan protocolos o manuales de prestación de servicios para dar una

asistencia acorde a su diseño.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
5 - Se evalúa si los servicios prestados (asistenciales o de gestoría) se prestan de

acuerdo al diseño de los mismos (cumplimiento de Normas Técnicas, seguimien-
to de protocolos clínicos, manual de procedimientos, etc)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
6 - Se informa y comunica a los usuarios reales y potenciales sobre los servicios

que presta el centro.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
7 - El área de atención al usuario gestiona y canaliza las dudas, sugerencias,

quejas sobre los servicios prestados en el centro, etc.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
8 - Se establecen contactos periódicos con los usuarios o sus representantes o

existe un órgano formal de relación de la organización con sus clientes para co-
nocer su opinión respecto a los servicios que presta el centro.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
9 - Se evalúa periódicamente la satisfacción de los usuarios con el centro, con

los servicios ofertados y con la atención recibida.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
10 - Se evalúan periódicamente las quejas y reclamaciones y se implica la orga-

nización en la gestión de quejas y reclamaciones.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Puntos Fuertes:
Áreas de Mejora:
80
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SUBCRITERIO 5b
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
ENFOQUE
(Se sabe por
qué se hace)


el asunto tiene
(Cuántos lo
una planificación
conocen)
previa

anticipación

mejora)
Gestión de los procesos clave
1 - Se han identificado los procesos clave del centro.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
2 - Se realiza gestión de los procesos: los procesos clave tienen asignado un res-
ponsable y un cuadro de mando (objetivos, necesidades del cliente, indicadores
de calidad, eficacia y coste)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
3 - Se garantiza la continuidad de los procesos asistenciales entre diferentes

unidades y niveles.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
81
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4 - Se evalúan los procesos clave y se mejoran de manera permanente, supri-

miendo procesos que no añaden valor, simplificando o rediseñando nuevos pro-
cesos cuando sea necesario, a través de equipos de mejora.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Puntos Fuertes:
Áreas de Mejora:
82
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SUBCRITERIO 5c
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
ENFOQUE
(Se sabe por
qué se hace)


el asunto tiene
(Cuántos lo
una planificación
conocen)
previa

anticipación

mejora)
Gestión del proceso de mejora continúa
1 - Existe un procedimiento organizado para identificar y establecer prioridades

para las oportunidades de mejora.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
2 - Se utilizan los resultados de rendimiento del centro y de percepción de los

usuarios para establecer objetivos y proyectos de mejora.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
3 - Se incentiva y estimula la creatividad y la participación activa de los profe-

sionales en los equipos de mejora.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
83
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4 - Se comunican a los grupos de interés pertinentes (personal afectado, cola-

boradores, otros centros, etc.) los cambios realizados.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
5 - Se proporciona formación a las personas sobre los procesos nuevos o modi-

ficados.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
6 - Se evalúa la efectividad de los cambios realizados en actividades de mejora.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Puntos Fuertes:
Áreas de Mejora:
84
gu a.qxd 11/01/2011 10:51 PÆgina 85
CRITERIO 6: RESULTADOS EN LOS CLIENTES
SUBCRITERIO 6a
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Tendencia Tendencia Tendencia Tendencia
positiva en positiva en positiva en positiva en
TENDENCIAS algún resultado numerosos numerosos numerosos
resultados resultados en los resultados en los
3 últimos años 5 últimos años
Se alcanza algún Se alcanzan Se alcanzan Se alcanza la práctica

objetivo varios objetivos varios objetivos totalidad de objetivos
OBJETIVOS en distintas en muchas de en el 100% de las
áreas de la las áreas áreas
organización
Información Existen La comparación Todas las áreas se

anecdótica de comparaciones es sistemática- comparan con sus
alguna en algunas áreas mente hecha en homólogas de otras
COMPARACIONES comparación numerosas áreas organizaciones
con otras
organizaciones
Desconocidas Evidencia de que Buena evidencia Total evidencia de

algunos de que muchos que los resultados
resultados se resultados se se correlacionan con
CAUSAS DE LOS correlacionan correlacionan acciones
RESULTADOS con acciones con las acciones emprendidas
emprendidas emprendidas previamente
previamente
Medidas de percepción
Se ha evaluado la percepción de los clientes (mediante encuestas de satisfac-

ción, grupos focales u otros) sobre los siguientes aspectos:
1 - Estructura e instalaciones.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
2 - Calidad en el trato de los distintos profesionales.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
3 - Información proporcionada por los distintos profesionales.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
4 - Tiempo de espera y atención.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
85
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5 - Tiempo de respuesta del área administrativa.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
6 - Confianza, capacidad técnica.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
7 - Fiabilidad y recomendación de servicios.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
8 - Se han identificado cuáles son los aspectos determinantes de la satisfacción

de los clientes.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Puntos Fuertes:
Áreas de Mejora:
86
gu a.qxd 11/01/2011 10:51 PÆgina 87
SUBCRITERIO 6b
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

organización

con otras
organizaciones

previamente
Indicadores de rendimiento
Se ha realizado la evaluación de los siguientes indicadores:
1 - Tiempos de atención y de espera.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
2 - Gestión de reclamaciones y sugerencias / felicitaciones.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
3 - Indicadores de accesibilidad telefónica.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
4 - Cambios de médico/centro.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
5 - Listas de espera del centro.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
87
gu a.qxd 11/01/2011 10:51 PÆgina 88
6 - Cumplimiento de objetivos basados en el cliente en el Contrato de Gestión.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
7 - Continuidad de cuidados: listas de espera para interconsultas y pruebas

diagnósticas.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
8 - Se han definido indicadores de rendimiento que evalúen los logros alcanza-

dos con relación a las necesidades y expectativas de los clientes.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Puntos Fuertes:
Áreas de Mejora:
88
gu a.qxd 11/01/2011 10:51 PÆgina 89
CRITERIO 7: RESULTADOS EN LOS PROFESIONALES
SUBCRITERIO 7a
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

organización

con otras
organizaciones

previamente
Medidas de percepción.
Se han realizado entrevistas, grupos focales o encuestas para conocer la per-
cepción de los profesionales de la gerencia sobre:
1 - Los valores, la misión, visión, política y estrategia de la gerencia y del con-

junto de la organización.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
2 - El programa de formación del centro o del área.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
3 - Los objetivos del contrato de gestión.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
4 - La evaluación de cartera de servicios, consumos de interconsultas, pruebas
diagnósticas, radiología, farmacia, etc.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
5 - Organización del centro, distribución de responsabilidades y toma de deci-
siones.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
89
gu a.qxd 11/01/2011 10:51 PÆgina 90
6 - Los flujos y circuitos de la transmisión de la información y comunicación en-

tre los profesionales y con estructuras externas al centro
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
7 - Criterios de distribución de incentivos, gestión de temporadas de vacaciones
y permisos, asistencia a cursos y congresos. Reconocimiento.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
8 - Liderazgo.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
9 - Oportunidades de desarrollo de los profesionales.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
10 - Grado de satisfacción con las instalaciones, estructura y entorno de trabajo.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
11 - Grado de satisfacción con la organización del centro, (consultas, horarios,
tareas comunes, formación, reuniones organizativas, atención de urgencias,
gestión de historia clínica, circuito de citaciones, etc.) y con las condiciones de
trabajo
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
12 - Grado de satisfacción con la dirección del centro (fijación de objetivos,
transmisión de información, representación, gestión de incidencias)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
13.- Se han identificado cuáles son los aspectos determinantes de la satisfacción
de los profesionales.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Puntos Fuertes:
Áreas de Mejora:
90
gu a.qxd 11/01/2011 10:51 PÆgina 91
SUBCRITERIO 7b
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

organización

con otras
organizaciones

previamente
Indicadores de rendimiento
Se miden y analizan indicadores respecto a alguna de las siguientes áreas:
1 - Producto de cartera de servicios.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
2 - Objetivos del pacto de gestión.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
3 - Evaluación de la eficiencia de los programas de formación.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
4 - Proyectos de mejora desarrollados por el equipo.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
5 - Porcentaje de profesionales participantes en los proyectos.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
91
gu a.qxd 11/01/2011 10:51 PÆgina 92
6 - Existencia de un sistema de recepción de sugerencias o de informes de inci-

dencias y grado de utilización.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
7 - Porcentaje de profesionales que participan activamente en la Formación Con-

tinuada del centro (presentación de sesiones, etc)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
8 - Porcentaje de respuesta a encuesta a profesionales.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
9 - Porcentaje de profesionales que participan o forman parte de grupos de

trabajo.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
10 - Tasa de absentismo y bajas por enfermedad.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
11 - Quejas de profesionales.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Puntos Fuertes:
Áreas de Mejora:
92
gu a.qxd 11/01/2011 10:51 PÆgina 93
CRITERIO 8: RESULTADOS EN LA SOCIEDAD
SUBCRITERIO 8a
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

organización

con otras
organizaciones

previamente
Medidas de percepción
Se han realizado entrevistas a informadores claves, líderes de opinión o repre-
sentantes sociales, grupos focales, consejos de salud, o encuestas a amplios
colectivos para conocer su percepción del centro, referida a:
1 - Sus actividades como miembro responsable de la sociedad: Difusión de in-

formación relevante para la sociedad; relación con grupos, asociaciones, insti-
tuciones de la zona o autoridades.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
2 - Implicación en las comunidades donde opera: Implicación en la educación y

formación, apoyo a la salud y bienestar.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
3 - Actividades encaminadas a reducir y evitar las molestias y daños provocados

por sus actividades y/o durante el ciclo de vida de sus productos.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
93
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4 - Información sobre sus actividades para contribuir a la preservación y mante-

nimiento de los recursos: reducción y eliminación de residuos.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
5 - Se han identificado cuáles son los aspectos, logros o servicios del centro que
son valorados por la sociedad (nivel local o de la zona).
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Puntos Fuertes:
Áreas de Mejora:
94
gu a.qxd 11/01/2011 10:51 PÆgina 95
SUBCRITERIO 8b
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

organización

con otras
organizaciones

previamente
Indicadores de rendimiento.
Se miden y analizan indicadores respecto a alguna de las áreas siguientes:
1 - Colaboración con otras instituciones (por ejemplo, programas de formación

en centros educativos)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
2 - Reconocimientos, felicitaciones y premios recibidos.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
95
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Puntos Fuertes:
Áreas de Mejora:
96
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CRITERIO 9: RESULTADOS CLAVE DE LA ORGANIZACIÓN
SUBCRITERIO 9a
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

organización

con otras
organizaciones

previamente
Resultados clave del rendimiento de la organización.

Resultados económicos:
1 - Cumplimiento de presupuesto (capítulo I, capítulo II, capítulo IV)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
2 - Coste por TSI ponderada total y de cada capítulo.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
3 - Facturación a terceros.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
4 - Consumo de pruebas complementarias (laboratorio, radiología) e intercon-

sultas.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
97
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Resultados no económicos:
5 - Producto global de la gerencia.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Puntos Fuertes:
Áreas de Mejora:
98
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SUBCRITERIO 9b
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

organización

con otras
organizaciones

previamente
Indicadores clave de rendimiento
1 - Actividad asistencial. Indicadores clave de MG, Pediatría, Enfermería y PAC.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
2 - Cartera de servicios. Cobertura de servicios clave y Normas técnicas.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
3 - Gestión de la demanda: Tiempos de espera y tiempos de atención.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
4 - Derivación a atención especializada. Tasa de derivación de IC, RX, LAB y ta-

sa de derivación urgente.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
5 - Indicadores de farmacia.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
99
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6 - Consumo de materiales (suministros).

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Puntos Fuertes:
Áreas de Mejora:
100
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PROCEDIMIENTO PARA LA VALORACIÓN DE LOS SUBCRITERIOS

Y LA IDENTIFICACIÓN DE ÁREAS DE MEJORA
El Cuestionario Adaptado tiene dos partes complementarias:
- Las preguntas. Que van en consonancia con los criterios y subcriterios
del Modelo y amplían o inciden sobre algún aspecto específico. El Cues-
tionario Adaptado se compone de 159 preguntas.
Así, por ejemplo, una pregunta del criterio 1, subcriterio 1-a, es "los directivos
han recibido formación en calidad total"
- La valoración. En buena lógica, la valoración debe ser tan sensible co-
mo la pregunta. Deberá recoger, para cada pregunta, aspectos tan
esenciales como qué se hace, cuántos están implicados, si el asunto es-
tá planificado, si se miden resultados, si hay objetivos para esa cues-
tión, etc.
El procedimiento para la valoración merece ser comentado con detalle.
El modelo EFQM recomienda valorar los diferentes criterios y subcriterios, con
independencia del enfoque que se utilice en la autoevaluación, mediante el es-
quema REDER (Resultados, Enfoques, Evaluación y Revisión). En el fondo, repre-
senta la aplicación del ciclo PDCA (ciclo de mejora) a cada uno de los criterios y
subcriterios del modelo.
Supone que la organización, para aproximarse lo más posible a la excelencia,
tiene que:
- Determinar los Resultados que pretende alcanzar (objetivos), como par-
te del proceso de elaboración de su política y estrategia (plan estraté-
gico, planes anuales y plurianuales).
- Planificar y desarrollar una serie de Enfoques (sistemas, herramientas)
de gestión que le permitan obtener los resultados planificados.
- Desplegar o implantar los enfoques de forma sistemática
- Evaluar y revisar los enfoques en función de los resultados conseguidos.
Para la valoración de los subcriterios agentes (1 a 5) se tendrán en cuenta, en
cada Subcriterio y para cada una de las áreas de interés, el enfoque, el desplie-
gue y la evaluación y revisión.
La valoración de los subcriterios resultados (6 a 9) supone tener en cuenta,
para cada Subcriterio y para cada una de las áreas de interés, el nivel de exce-
lencia del resultado (tendencias, objetivos, comparaciones, causas) y del ámbito
de aplicación.
A continuación se comentan brevemente cada uno de los apartados citados.
101
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1º. LOS AGENTES
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
ENFOQUE
(Se sabe por
qué se hace)


el asunto tiene
(Cuántos lo
una planificación
conocen)
previa

anticipación

mejora)
1º. Enfoque: Representa lo que está haciendo, o piensa hacer, la organización

y las razones para ello. La valoración de este elemento tendrá en cuenta los si-
guientes atributos:
a. Diseño: ¿Sé lo que hago y por qué? ¿Resuelve algo? ¿Tiene lógica? ¿Está
documentado? ¿Se describen suficientemente los procesos que contie-
ne el plan: Responsables, plazos, etc.? ¿Se han tenido en cuenta en el
diseño del plan las necesidades de los clientes y/o grupos de interés?
¿Es coherente y está planteado a medio-largo plazo? ¿es flexible?
b. Integración: ¿Está vinculado con otros enfoques? ¿Es coherente con la
estrategia de la organización? ¿Se integra fácilmente en las operaciones
normales de la organización?
2º. Despliegue: Representa lo que hace la organización para poner en marcha
los diferentes enfoques. Su valoración tiene en cuenta los siguientes atributos:
a) Grado de implantación: ¿Es conocido y aplicado en todas las áreas, cen-
tros, niveles, afectados por el plan?
b) Sistemático: ¿se ha planificado la implantación? ¿Se han realizado las
medidas necesarias para garantizar la implantación: formación, comu-
nicación, etc.? ¿Ha sido entendido por los profesionales/grupos de in-
terés a los que se dirige?
102
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3º. Evaluación y Revisión: Hace referencia a lo que hace la organización para

revisar el enfoque y el despliegue del mismo. ¿Cómo comprueba si funcionan los
diferentes enfoques? ¿Existe una sistemática de revisión y cambio? Su valoración
contempla los siguientes atributos:
a. Medidas: Se identifican y realizan las mediciones oportunas para cono-
cer si el plan alcanza los objetivos previstos y para conocer el grado de
implantación del mismo.
b. Aprendizaje: Se comparan las medidas con las que alcanzan otros cen-
tros similares, considerados los mejores del sector, o se obtiene infor-
mación de referencia que nos permita aprender acerca de la efectividad
de los enfoques.
c. Mejora: El resultado de las medidas y del aprendizaje se utiliza para
identificar oportunidades de mejora, establecer prioridades, planificar
cambios e implantar las acciones de mejora.
2º. LOS RESULTADOS
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

organización

con otras
organizaciones

previamente
La valoración de los resultados alcanzados por la organización se realiza te-

niendo en cuenta los siguientes atributos:
a. Tendencia en el tiempo: ¿los resultados son favorables a lo largo del
tiempo?
b. Objetivos: ¿Existen objetivos? ¿Son apropiados? ¿Se alcanzan? ¿En algu-
nas áreas o en muchas?
c. Comparaciones: ¿Se realizan comparaciones con los resultados obteni-
103
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dos por otros centros similares? ¿Se realizan comparaciones con "los me-
jores"? ¿Las comparaciones son favorables en algunas o muchas áreas?
d. Causas: ¿Los resultados son consecuencia de los enfoques adoptados?
¿Sólo en algunos casos o en muchos?
e. Ámbito de aplicación: ¿A qué áreas de la organización afectan los resul-
tados? ¿Son relevantes los resultados obtenidos? ¿Faltan áreas clave en
los resultados presentados? (en el cuadro puede aceptarse que "ámbito
de aplicación" puede estar reflejado indirectamente en "objetivos")
INSTRUCCIONES GENERALES
Cuando el cuestionario nos pregunte si "los directivos han recibido forma-
ción en calidad total", tendremos que observar el cuadro REDER número 1 (cri-
terio de agentes), y analizar ese enunciado en cuanto enfoque, despliegue y eva-
luación-revisión.
Los cuatro tramos o escalones del cuadro REDER facilitan al evaluador el fijar
cuál es la situación de la organización respecto al enunciado de la pregunta.
La escala 0-100 que acompaña al cuadro REDER y a cada pregunta no es pro-
piamente el objetivo del cuestionario. Lo útil es la valoración de puntos fuertes
y áreas de mejora.
A juicio de los autores, el orden debiera ser:
1. Análisis y puesta en común de los puntos fuertes y áreas de mejora del
Subcriterio. El Cuadro REDER facilita a cada evaluador una evidencia de
la situación de la organización respecto a cada pregunta (primer tramo,
segundo tramo, etc.); ese proceso, realizado de forma sistemática, per-
mite llegar a los puntos fuertes y áreas de mejora.
2. Una vez realizado lo anterior, puede plantearse concluir el análisis con
la puntuación. El establecer una puntuación es opcional y quedará a cri-
terio de los responsables. En otra parte de esta Guía se analizan las ven-
tajas y las precauciones que hay que tener presentes si se opta por ir
más allá del análisis cualitativo (detección de puntos fuertes y áreas de
mejora) y concluir el análisis con una puntuación.
El Cuestionario debe cumplimentarse por cada uno de los evaluadores y pos-
teriormente se deberán contrastar los resultados obtenidos en una reunión de
todo el equipo de evaluadores. Esta fase de consenso debe ser moderada y co-
ordinada por una persona formada y con experiencia en la aplicación del mode-
lo EFQM.
104
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5
Recomendaciones para la aplicación
del modelo EFQM en atención primaria
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Recomendaciones para la aplicación del Modelo EFQM en A.P.
La propuesta de adaptación del modelo europeo de excelencia presentada en

los puntos anteriores tendría escaso interés si no somos capaces de:
1º. Plantear una estrategia de implantación del proceso de autoevaluación
que sea, a la vez, viable, accesible y útil para cualquier nivel dentro de nuestro
ámbito, y especialmente para centros de salud y áreas de atención primaria. Di-
cha estrategia utiliza principalmente el enfoque del cuestionario específico como
herramienta de autoevaluación, recogiendo parcialmente aspectos del enfoque
del "grupo de trabajo", permitiendo identificar y priorizar un conjunto de áreas
de mejora y proponer planes de mejora.
Aun cuando la propuesta de adaptación que se presenta es susceptible de

aplicación tanto en centros de salud como en Áreas de Atención Primaria, re-
comendamos comenzar su aplicación por los directivos y gestores del Área,
con la participación de los profesionales, y posteriormente aplicarlo en cen-
tros de salud que reúnan los requisitos que se comentan en los apartados
siguientes.
2º. Comprender que el proceso de autoevaluación no es más que una parte

dentro de un todo sin el cual pierde sentido. El conjunto está formado por todas
las estrategias orientadas a garantizar la planificación e implantación del sistema
de calidad de la organización: los planes de formación, de comunicación, los cam-
bios en la estructura organizativa, la descentralización, o las estrategias de certi-
ficación de la calidad, que constituyen el reconocimiento formal (ya sea por la
propia institución o por entidades independientes) del esfuerzo realizado. De he-
cho, la autoevaluación utilizando el modelo europeo puede suponer un estímulo
para la organización: por un lado, porque supone un modelo de referencia, y por
otro, porque constituye una herramienta de diagnóstico de la organización.
Es en la estrategia de implantación, más aún que en la adaptación de la

estructura del modelo, en la que hay que tener en cuenta las especificidades
del sector sanitario: en este sentido en nuestro planteamiento hay un núcleo
central (el profesional sanitario y su encuentro con el usuario) fundamental-
mente clínico, alrededor del cual se construye un entramado, encargado de
proporcionar apoyo, guías, recursos y herramientas, que garantizan la efica-
cia, eficiencia y efectividad de los procesos clínicos, teniendo en cuenta las
necesidades y expectativas del cliente.
107
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Se describirán sucesivamente las diferentes fases de aplicación del modelo:
1 Fases 2 Realización de la
Preparatorias Autoevaluación
4 Integración en el 3 Manejo de la
Plan de Gestión información resultante
Por sus potencialidades, una autoevaluación EFQM debería ser algo de mucho
más calado que un mero ejercicio teórico sin repercusión posterior.
Es esencial planificar cuidadosamente todo el proceso, desde las fases pre-
paratorias (formación, logística, evidencias de implicación de los niveles directi-
vos), pasando por la propia autoevaluación, hasta su conclusión en un plan de
mejora que debe ir necesariamente ligado al resto de elementos de la planifica-
ción operativa.
A título orientativo, se muestran los diferentes niveles de implicación nece-
saria de la organización en cada una de las fases del proceso.
Nivel de implicación necesario

Servicios Gerencia Equipo de
Centrales de Área Atención Primaria
Respaldo institucional/
Aceptación del proceso ··· ···
Formación y apoyo logístico ··· ··
Apoyo de la Comisión
de Calidad (*) ··· ···
Realización de la
Autoevaluación (*) ··· ···
Identificación y priorización
de AM. Análisis de causas (*) ··· ···
Integración en el
Plan de Gestión ··· ·· ·
(*) El nivel de implicación dependerá de si la Autoevaluación EFQM se realiza en un EAP median-
te su Comisión de Calidad, o bien, si se realiza en un Área y se centraliza en la Comisión de Ca-
lidad del Área de la GAP.
108
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FASES PREPARATORIAS
Las fases preparatorias son esenciales: en conjunto, garantizan el cumpli-
miento de las condiciones idóneas para iniciar el proyecto y concluyen con la
constitución del grupo de evaluadores. Es necesario contemplar los siguientes
elementos:
1. RESPALDO INSTITUCIONAL
El respaldo institucional debe ser claro y sin fisuras.
Debe ser evidente tanto en la implementación de la política de calidad (estra-
tegias de reconocimiento e incentivación de los proyectos de mejora, sistemas
de certificación de centros o áreas de atención primaria...) como en las diferen-
tes fases del proceso de Autoevaluación (promoción de la herramienta, forma-
ción y logística, integración de los resultados en el Plan de Gestión)
El respaldo institucional influye positivamente sobre los niveles de dirección
y gestión, elemento decisivo como veremos a continuación.
Supone un reconocimiento formal del modelo como guía de referencia y una
apuesta por la excelencia de los servicios sanitarios públicos.
2. ACEPTACIÓN POR PARTE DE GESTORES Y PROFESIONALES

Esta fase es decisiva y afecta tanto a los gestores como a los profesionales:
sin aquellos, los proyectos de mejora suponen, en el mejor de los casos, expe-
riencias aisladas; sin éstos, los planes se reproducen y crean una cultura propia
de la gestión, mientras la práctica clínica sigue su propio camino (experiencia
común en los últimos años). En esta estrategia apostamos por el encuentro, des-
de el principio, de gestores y profesionales.
Los factores que influyen, positiva o negativamente, en la mayor o menor
aceptación por parte de los gestores y profesionales a intervenir en el proceso,
son tan variados como lo es la historia de cada organización, de ahí que estruc-
turar estrategias válidas a gran escala es arriesgado. La mejora de la calidad
asistencial, el apoyo de la cultura de la calidad por parte de las Sociedades Cien-
tíficas y de líderes de reconocido prestigio y las experiencias concretas en deter-
minados centros, son elementos que inciden positivamente en el grado de acep-
tación por parte de los profesionales. En el caso de los gestores, es sobre todo
la política institucional y los sistemas de reconocimiento o certificación, los fac-
tores más relevantes, con carácter general.
3. APOYO DE LA COMISIÓN DE CALIDAD

Aunque la calidad de la atención es responsabilidad de todos, para que un
proyecto de autoevaluación y un Plan de Mejora sea efectivo debe ser impulsado
por un grupo de mejora de la calidad o Comisión de Calidad (CC).
Aun cuando se discute, por algunos autores, la necesidad de este grupo (así
como también la propia existencia de "Planes" de calidad, lo cual supone un mal
síntoma de que algo no funciona) lo cierto es que las organizaciones que pre-
tenden "despegar" e incorporar innovaciones necesitan líderes y órganos que
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centralicen y canalicen las actividades de calidad y es efectivo, además, que di-

chos órganos dispongan de sistemas de organización y funcionamiento claros y
definidos.
La CC es un equipo de mejora permanente que promueve, centraliza, plani-
fica, monitoriza, dinamiza, informa, globaliza, integra y coordina las actividades
de mejora de la calidad.
Sea la Comisión de Calidad del EAP o del Área la que centralice la Autoeva-
luación (en el primer caso si se opta por contrastar el Modelo EFQM frente a un
EAP, en el segundo caso si se desea contrastar el Modelo frente a la Gerencia de
AP), dicha comisión debe ser multidisciplinar.
4. LA FORMACIÓN Y EL APOYO LOGÍSTICO

Es necesario, también, destinar los recursos y el apoyo logístico que haga
posible la realización del proyecto y sobre todo que el personal implicado reci-
ba una formación básica en los principios de la Calidad Total y que el equipo de
evaluadores asista a un seminario sobre la aplicación del modelo EFQM desarro-
llando un supuesto práctico.
La Selección del equipo de evaluación es un momento decisivo del proyecto:
Estará constituido por los profesionales y por personal del equipo de dirección,
en un número que puede oscilar entre 6 y 15 personas (en el caso de que des-
een participar más personas podrán constituirse dos grupos). El equipo de eva-
luadores deberá comprometerse a dedicar el tiempo necesario a la realización
del ensayo. Una vez constituido el equipo de evaluadores se procederá a presen-
tar el Modelo, los objetivos del proyecto, el Cuestionario Adaptado a AP que se
va aplicar y la metodología, junto con las instrucciones para la cumplimentación
del cuestionario.
La clave consiste en implicar a los profesionales y a los directivos y clarificar
los objetivos del proyecto:
- Obtener una visión global de puntos fuertes y áreas de mejora, en una
reflexión realizada por profesionales asistenciales y del equipo directivo.
- Transformar la información resultante de la autoevaluación en un des-
pliegue de objetivos para el siguiente año, a diferentes niveles de la or-
ganización.
- Formación en los métodos de la Mejora Continua a los profesionales que
participarán en la autoevaluación.
Por último, realizar una autoevaluación EFQM es una demostración ante el
resto de la organización del compromiso con la Calidad del centro o del Área de
salud.
La formación básica del grupo de evaluación debe contemplar los principios
de la calidad total y no debe ser inferior a 8 horas. La formación específica de-
penderá de la formación y experiencias del grupo pero, en todo caso, incluirá
los objetivos, los criterios, el método de valoración y el cuestionario.
110
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REALIZACIÓN DE LA AUTOEVALUACIÓN
La realización de la autoevaluación incluye las siguientes fases:
Fase de evaluación individual: cada componente del equipo de evaluación cum-
plimentará el cuestionario de evaluación, de acuerdo a las normas establecidas.
Fase de consenso: Puesta en común de los resultados de la evaluación indi-
vidual y determinación de áreas de mejora y puntos fuertes para cada subcrite-
rio. La fase de consenso concluirá con la priorización de Áreas de mejora y las
recomendaciones relativas a los planes de mejora. Esta fase puede requerir la
asesoría técnica de personal formado en el modelo EFQM.
Redacción del informe de autoevaluación: En el que se incluirá un resumen del
proceso realizado, junto con la/s propuesta/s de mejora derivadas del mismo.
TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN RESULTANTE DE LA AUTOEVALUACIÓN:

EL PLAN DE MEJORA
Esta fase consiste en identificar, definir y priorizar las áreas a mejorar. Una
vez seleccionada la oportunidad o problema, se estudian y diagnostican las po-
sibles causas y se analizan las intervenciones oportunas.
Se diseñan proyectos concretos, realizados por grupos o equipos de mejora,
en un tiempo y con unos objetivos definidos. Lo sustancial de este método de
trabajo es el diagnóstico del problema, que puede requerir estudios adicionales,
y la puesta en marcha de medidas correctoras.
La responsabilidad de esta fase corresponderá al nivel que decida el equi-

po directivo responsable del proyecto:
Si se realiza una Autoevaluación EFQM a nivel de EAP, la información re-
sultante del grupo de evaluadores -como se ha comentado, la comisión de
calidad del centro- puede ser trabajada por el mismo grupo, en coordina-
ción con el equipo directivo de la Gerencia. Mientras que la CC del centro
puede aportar correctos y certeros análisis de causas, la Gerencia tiene más
capacidad para transformar esas aportaciones en Acciones de Mejora efecti-
vas y factibles.
Si se realiza una Autoevaluación EFQM a nivel de Area, la información re-
sultante de la autoevaluación (en este caso, centralizada en la comisión de
calidad de área) puede ser trabajada directamente por el equipo directivo de
la Gerencia, siendo deseable que las Acciones de Mejora que se diseñen se-
an compartidas y participadas por los diferentes EAP.
111
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VALIDACIÓN E INTEGRACIÓN EN EL PLAN DE GESTIÓN

Este aspecto es crucial.
Aunque será comentado en el capítulo siguiente, hay que recalcar que la im-
plicación de los servicios centrales es indispensable (deben ser capaces de inte-
grar la información resultante en el Plan de Gestión anual), así como que este
punto tiene una repercusión enorme sobre la credibilidad y el propio futuro de
la herramienta en esa organización.
PLAN DE MEJORA Elaboración del PLAN ESTRATÉGICO

PLAN INTEGRADO
PLAN DE GESTIÓN
ANUAL
Definición de Áreas Recogida y análisis

de mejora y establecimiento de datos tradicionales de
de prioridades planificación
Autoevaluación según
el Modelo Europeo
112
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Las preguntas más frecuentes

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- "Las siete y media es un juego

- ¿Un juego?
- Y un juego vil,
que no hay que jugarlo a ciegas.
Pues juegas cien veces, mil,
y de las mil ves, febril,
que o te pasas o no llegas.
Y el no llegar da dolor
porque indica que mal tasas.
Pero ¡ay de ti si te pasas!
¡Si te pasas es peor!"
(Pedro Muñoz Seca

"La venganza de don Mendo")
La aventura EFQM tiene un riesgo. Es el riesgo de hacerlo mal.

La clave está en ser conscientes de que estamos hablando de dos cosas:
De un lado, la herramienta.
Y de otro lado, las personas implicadas en la Autoevaluación, de quienes se
espera que desaten su potencial de mejora de la organización. Precisamente es-
to, el factor humano, confiere unos matices especiales a la planificación de la
Autoevaluación. Hay valores, códigos ocultos, reglas no escritas, modos infor-
males de comunicación, que hacen que una herramienta pueda ser más efectiva
en unos lugares que en otros.
El Plan de Autoevaluación EFQM debe ser cuidadosamente diseñado, prestan-
do atención no sólo a los requerimientos que surgen de la herramienta (forma-
ción, acceso a datos, tabulación y estadísticas, etc) sino también a cómo
o es la or-
ganiz
zación en la que trabajamo os.
Como en el juego de las siete y media, podemos pasarnos o no llegar.
A continuación se plantean seis reflexiones, que han surgido durante la rea-
lización de una experiencia EFQM. Algunas son metodológicas, y otras, de enfo-
que directivo. Probablemente las respuestas no sean únicas, sino que cada or-
ganización deberá buscar su camino para rentabilizar al máximo la
autoevaluación EFQM.
115
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Pregunta 1
El ámbito de aplicación: ¿EAP? ¿Área?
Es sabido que la Autoevaluación puede realizarse en diferentes partes de una
organización, o en la organización en su conjunto. Llevado a extremo, incluso
hay expertos que defienden la utilización individual de la herramienta:
"Si fuera posible convencerse de que el Modelo es útil para su uso individual,
incluso para un peón albañil, estaríamos convencidos de que su aplicación
al mundo empresarial podría ser importante"
(Ricardo Castella,
Calidad Corporativa UNIÓN FENOSA)
En nuestras organizaciones de atención primaria, ¿Dónde establecemos el

punto de corte en su aplicabilidad? ¿Dónde se muestra más coste-efectiva la au-
toevaluación? ¿A nivel de EAP? ¿A nivel de Gerencia?
Reflexiones sobre el nivel de aplicabilidad de la Autoevaluación EFQM
APLICACIÓN EN UN EQUIPO DE APLICACIÓN EN UNA GERENCIA DE

ATENCIÓN PRIMARIA ATENCIÓN PRIMARIA
Se implica todo el equipo Buena fórmula para implicar a los

directivos en la Mejora Continua
El equipo comparte conocimien-
to y madura Si está centralizado en la Gerencia
(p. e., en la Comisión de Calidad
Se facilita la implantación de
VENTAJAS de Área) se puede absorber mejor
medidas correctoras
la carga de trabajo
Una vez obtenidos resultados, es
más fácil mover a la acción (me-
diante los pactos de gestión con
las Unidades)
Supone una alta carga de tiempo Hay una menor implicación de los
y trabajo, añadida a la actividad Centros, pues la participación se
cotidiana reduce a uno o a pocos represen-
tantes de cada Centro
INCONVENIENTES Dificultades de acceso a infor-
mación
Una vez obtenidos resultados, es
limitada la capacidad para intro-
ducir medidas de mejora
116
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Pregunta 2
¿Cómo garantizar un nivel similar de información de los miembros del equipo
evaluador?
Independientemente del formato escogido (a nivel de EAP o de área, con for-
mulario o con cuestionario, con puntuación o sin puntuación), es necesario con-
trolar el proceso de inicio a fin.
Dado que pueden provenir -aun dentro de una misma Gerencia de AP- de di-
ferentes ámbitos profesionales: un auxiliar administrativo, un trabajador social,
un médico de familia, un enfermero, el coordinador de la Unidad Docente, el di-
rector médico... un punto clave es garantizar que todos los componentes del
equipo evaluador posean un nivel similar de información.
¿Conoce el auxiliar administrativo el grado de sistematización de unos pro-
cesos clave como son los Servicios de Cartera? ¿Conoce el médico de familia qué
es lo que se hace en materia de gestión de las reclamaciones?
Pregunta:
¿Cómo asegurar que se posea un nivel similar de información en un grupo
heterogéneo en cuanto estamentos profesionales?
Las respuestas serán lógicamente no excluyentes:
- Lectura detenida del documento de autoevaluación por parte de cada
miembro y solicitar información al Coordinador del Grupo.
- Preparación de dossier específicos por áreas funcionales (Cartera de
Servicios, Área de Gestión y Servicios Generales, servicios del Área de
Admisión de los Centros...) o por criterios del Modelo.
- El Plan Estratégico es un documento de consulta muy útil para la Auto-
evaluación EFQM.
- Reuniones del Grupo, previas a la cumplimentación, en las que se ana-
licen y se dé una interpretación común a las preguntas y se aporte la in-
formación que sea precisa.
Pregunta 3
¿Qué ventajas e inconvenientes tiene la puntuación?
La autoevaluación puede ser impecable metodológicamente y útil, tanto si se
efectúa mediante un enfoque por formulario o por cuestionario, como si concluye
en un análisis cualitativo de puntos fuertes y áreas de mejora o en una puntuación.
Preguntas:
¿Nos quedamos en lo cualitativo? ¿Qué nos aportaría llegar a una puntuación?
117
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Reflexiones sobre la puntuación EFQM
+
La puntuación permite fotografiar
adecuadamente cada pregunta.
-
La puntuación obliga a ser espe-
cialmente cuidadoso y meticuloso.
La puntuación permite la compa- Es importante dejar claros los cri-

ración de una organización consi- terios seguidos, para poder hacer
go misma, y documentar mejoras otro ejercicio en el futuro que sea
en el tiempo. comparable.
La puntuación puede ser tan bue- La puntuación puede ser tan mala
na como el equipo evaluador. como el equipo evaluador.
Si se plantea llegar a la puntuación

en varios EAP o gerencias, ojo al
fenómeno de “¡TONTO EL ÚLTIMO
EFQM!”.
Pregunta 4
¿Cómo enfocar el consenso, si se ha hecho puntuación y hay puntuaciones muy
discrepantes?
La media tiene la ventaja de ser un valor central pero el inconveniente de que
integra y hace desaparecer los valores extremos.
Ante una pregunta en la que, por ejemplo, un componente del grupo ha pun-
tuado como 10 y otro, 50, ¿hay que aceptar la media del grupo de 24, sin más?
O bien, ¿hay que anotar esa pregunta para llevarla a la reunión de consenso?
Preguntas:
¿Qué respuestas hay que consensuar? ¿Qué se entiende por consensuar? ¿Que
el más discrepante, los dos más discrepantes, los cinco más discrepantes, todos,
modifiquen su puntuación inicial?
La respuesta a la primera pregunta: Se puede seguir el criterio del rango (y
así, seleccionar las preguntas cuyo rango de puntuaciones sea superior, por
ejemplo, a 30).
Otra opción es el criterio de la dispersión de las respuestas, que no coincide
exactamente con el anterior (y así, seleccionaríamos las preguntas con una des-
viación estándar en las respuestas superior, por ejemplo, a 15).
O bien, utilizar ambos criterios: preguntas cuyo rango de respuestas sea su-
perior a X, y las preguntas cuya DS en las respuestas sea superior a Y.
La segunda pregunta: ¿Qué se entiende por consensuar?
118
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En una o a lo sumo dos reuniones, una vez seleccionadas las preguntas, se

defienden las puntuaciones. Tanto el que puntuó como 5 como el que puntuó
40. Se pueden aportar datos y razonamientos.
A la vista de lo expuesto, alguno o varios pueden modificar su puntuación,
sea al alza o a la baja. O puede que no haya modificaciones y se mantengan las
puntuaciones previas, con lo que se pasa a la siguiente pregunta.
Se sobreentiende que en ningún caso es obligatorio para nadie modificar la
puntuación previa. Una opción razonable es trabajar sobre las medias: por ejem-
plo, en una pregunta, la media del grupo ha sido 23, y esa pregunta cumple los
criterios para ser debatida en la reunión de consenso.
Se lanza la pregunta: ¿estamos de acuerdo con ese resultado? ¿Es correcto
que nos posicione esa pregunta al final del primer escalón? Puede que el grupo
decida que una ubicación más correcta fuese el comienzo del segundo escalón,
por ejemplo, 26. Con arreglo al debate, algunos miembros pueden quizá modi-
ficar su puntuación y se va observando la media resultante, hasta llegar a ese 26
que ha decidido el grupo.
Pregunta 5
¿Cómo plantear el asunto de las acciones de mejora?
Las reflexiones surgidas de la autoevaluación se expresan en forma cualita-
tiva (puntos fuertes/áreas de mejora) y/o en forma cuantitativa (puntuación me-
diante cualquiera de las escalas).
Las Acciones de Mejora son la traducción operativa de esas reflexiones.
Preguntas:
¿Quién debe establecer las Acciones de Mejora? ¿El propio equipo que ha hecho
la autoevaluación? O bien, ¿el papel del equipo evaluador debe concluir en la fase
de análisis y pasar la responsabilidad de definir Acciones de Mejora al equipo di-
rectivo? ¿Cuántas Acciones de Mejora son esperables-deseables? ¿10, 20... 200?
(De nuevo, las siete y media: el riesgo de no llegar o de "pasarnos tres pueblos")
Ahí "se la juega" la organización, pues las Acciones de Mejora tienen una
importancia capital debida a una doble vertiente:
- Supone implícitamente un compromiso de ejecución por parte del
equipo directivo
- Supone la solución a una parte de nuestras deficiencias
La fase de Definición de las Acciones de Mejora debe hacerse con una
cautela especial, pues implica conocer muy a fondo la organización para
plantear actuaciones factibles y efectivas. Por ello, tanto en el formato "Au-
toevaluación EAP" como en el formato "Autoevaluación Área", en esta fase
deben estar presentes tanto la comisión de calidad del centro como el equi-
po directivo de la Gerencia.
119
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Independiente de la cifra -puede ser variable pero debe ser asumible- hay
que establecer por escrito una priorización, una asignación de responsabilidades
y un cronograma para cada Acción de Mejora.
Pregunta 6
Todo esto, ¿tendrá alguna repercusión sobre la actividad futura del centro o área?
Es la fase que hemos denominado de "Integración de la Autoevaluación en el

Plan de Gestión".
Las repercusiones de un ejercicio de Autoevaluación sobre la organización en
su conjunto tienen que ver con el enfoque, con la perspectiva que tiene la alta
dirección de la organización respecto a esta herramienta de mejora global.
Pregunta:
¿Puede ocurrir que un EAP o una Gerencia de AP realicen una autoevaluación,
y su planificación operativa (el Plan o Contrato de Gestión) se diseñe yendo por
otro lado?
El EFQM sienta las bases de la planificación operativa del EAP o de la Gerencia.
De forma similar y complementaria a un Plan Estratégico, es una reflexión so-
bre quiénes somos y cómo mejorar nuestros resultados como organización, en
absoluta consonancia con la estrategia de la organización en su conjunto.
El papel que quiera dar la alta dirección al uso de esta herramienta, proba-
blemente condicione los resultados futuros, en uno u otro sentido.
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Anexo: Glosario de términos

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Glosario de términos
ACREDITACIÓN: Procedimiento por el cual un organismo oficial e independiente da

conformidad de que se cumplen las exigencias de un modelo determinado.
En los servicios sanitarios, el término se ha empleado como sinónimo de certifi-
cación (actividad voluntaria, en la que un organismo "acreditador" se encarga de
asegurar que un sistema de calidad cumple unos requisitos determinados).
ALIADOS O PARTENERS: Colectivos con los que se establecen líneas de colabora-

ción que incrementan el valor añadido para el cliente. Todos los grupos de inte-
rés pueden potencialmente establecer relaciones de colaboración con la organi-
zación. En atención primaria algunos aliados conocidos podrían ser: asociaciones
de diabéticos, sociedad de lucha contra el cáncer, sociedades profesionales, etc.
APRENDIZAJE: Adquisición y comprensión de la información, que constituye la

base de la mejora continua y el cambio. El aprendizaje organizacional utiliza va-
rias actividades, como el benchmarking, las evaluaciones y auditorias, los estu-
dios de mejores prácticas, etc.
ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD: Enfoque según el cual la organización garan-

tiza que los productos o servicios son conformes a las normas establecidas. Im-
plica la existencia de un conjunto de normas y la comprobación de su cumpli-
miento mediante auditorias. Tiene por objetivo prevenir las desviaciones en los
procesos o servicios.
AUDITORIA: Es la evaluación o examen para determinar si se satisfacen los re-

quisitos establecidos de un determinado producto o servicio, un proceso o un
sistema en su globalidad.
AUTOEVALUACIÓN: Examen global y sistemático de las actividades y resultados

de la organización para determinar puntos fuertes y áreas de mejora. Implica su
comparación con un modelo de excelencia (EFQM, estándares de calidad, normas
ISO, etc). Su objetivo es planificar líneas de mejora y realizar su seguimiento pa-
ra determinar el progreso alcanzado.
BENCHMARKING: Proceso continuado y analítico para medir de forma sistemática

las actividades, procesos, operaciones y prácticas de la propia organización fren-
te a otras similares y singularmente las reconocidas como líderes o excelentes.
CALIDAD: Conjunto de características de un producto o servicio que le confieren

la aptitud para satisfacer establecidas y/o implícitas.
CADENA DE VALOR: En el mapa de procesos de la organización, es posible vi-

sualizar el valor añadido que se pone de manifiesto en las diferentes relaciones
cliente-proveedor.
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CALIDAD TOTAL: Enfoque de la calidad que persigue la satisfacción de los clien-

tes, a través de la implicación de todas las personas y la mejora continúa de los
procesos. Hace referencia a la calidad del sistema de gestión de la organización
y no sólo a la calidad del producto.
CERTIFICACIÓN: Es la acción llevada a cabo por una entidad reconocida como in-
dependiente, manifestando que un producto, proceso o servicio, debidamente
identificado, es conforme con una norma o documento normalizado.
CLIENTE: Destinatario de los productos, servicios o procesos de una organiza-

ción, unidad o persona.
CLIENTE EXTERNO: Destinatario final de los productos y servicios de una orga-

nización.
CLIENTE INTERNO: Persona de la organización que constituye a su vez el desti-

natario de un servicio, proceso o producto de una unidad o persona.
CONFORMIDAD: Cumplimiento de los requisitos establecidos.
CONOCIMIENTO: El conocimiento es lo que permite transformar en acción de

mejora la disponibilidad de información. Conocimiento es la información que
posee valor para la organización
CONTROL DE CALIDAD: Proceso por el cual se compara un producto, proceso o

servicio con un estándar para determinar su conformidad. Tiene por objeto de-
tectar problemas en los procesos o servicios.
CRITERIO: Pauta o norma de calidad, referida a las actividades o a los resultados.
CULTURA DE LA ORGANIZACIÓN: Conjunto de premisas, valores y normas de

comportamiento que dominan las relaciones internas en la organización y las re-
laciones entre ésta y el exterior.
DESEMPEÑO: Evaluación individual de las personas en la organización, relaciona-

da con la realización de las actividades necesarias para alcanzar los objetivos. Im-
plica establecer una norma o criterio de evaluación, un proceso de observación o
auditoria, una comparación entre lo observado y la norma y un juicio de valor.
DESPLIEGUE: Implantación de un plan, política o línea estratégica. Incluye dife-

rentes procesos que garanticen la puesta en marcha del plan: comunicación a los
afectados, formación, asignación de recursos, etc.
DIAGRAMA DE AFINIDADES: Herramienta para identificar problemas de calidad,

similar a la tormenta de ideas y al grupo nominal, que resulta útil cuando se pre-
cisa ordenar ideas procedentes de fuentes de información dispares.
DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO: Herramienta que se utiliza sobre todo para in-

vestigar las causas probables de un problema de calidad.
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DIAGRAMA DE FLUJO: Gráfica que permite visualizar las diferentes etapas de un

proceso y las relaciones proveedor - cliente.
DIAGRAMA DE PARETO: Está basado en el principio de Pareto y representa me-

diante un diagrama de barras los problemas más relevantes o las causas más im-
portantes de un problema.
EMPOWERMENT: Enfoque que persigue la implicación de las personas, su moti-

vación, formación y los recursos necesarios para que aquellas decidan la mejor
forma de desarrollar su trabajo y alcanzar los objetivos de la organización.
ESQUEMA DE PROCESOS CLAVE: Mapa de procesos de la organización, en el que

se define la estructura y se documentan los procesos clave.
ESTÁNDAR DE CALIDAD: Nivel que debe ser alcanzado en un producto, servicio o

proceso para alcanzar los requerimientos aceptables en calidad, coste o tiempo.
ESTRATEGIA DE LA ORGANIZACIÓN: Conjunto de objetivos y de las políticas y

planes necesarios para alcanzarlos, que define los servicios que se van a prestar
y la forma de su prestación.
EXCELENCIA: Forma de actuar de las organizaciones que se orientan a la satis-

facción de los clientes y cumplen sus objetivos, siendo líderes en su sector.
FACTORES CRÍTICOS DE ÉXITO: Factores (actividades, recursos, variables, etc.)

que resultan críticos para el éxito de una organización o de un proceso.
GESTIÓN DE CALIDAD: La forma de gestionar un centro para alcanzar la excelen-

cia; se basa en conceptos fundamentales tales como: orientación hacia el clien-
te, relaciones de asociación con los proveedores, desarrollo y compromiso del
personal, etc.
GESTIÓN DE PROCESOS: Sistema de gestión orientado a la identificación y mejo-

ra continúa de los procesos, determinando la cadena de valor que se añade en
cada proceso y sus resultados en términos de calidad, tiempo y coste.
Metodología que permite organizar, visualizar, analizar y mejorar los flujos de
trabajo de una organización. Aporta las herramientas necesarias para diseñar los
procesos, normalizando la actuación y la transferencia de información de todo el
equipo que participa en el mismo (facultativos, enfermería, personal no asisten-
cial, etc.), garantizando eficiencia, efectividad y calidad del servicio.
GRÁFICOS DE CONTROL: Diagrama que permite realizar un seguimiento de los pro-

cesos y determinar si se mantienen dentro de los límites de control establecidos.
GRUPOS DE INTERÉS: Colectivos que tienen interés en la organización, en sus ac-

tividades o en sus logros. Incluye clientes, proveedores, empleados y otros colec-
tivos (en el sistema sanitario público incluiría además a los representantes políti-
cos, sindicatos, asociaciones de consumidores, laboratorios farmacéuticos, etc.)
125
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IMAGEN CORPORATIVA: Conjunto de ideas o percepciones de los clientes y de la

sociedad en general acerca de la organización.
IMPULSORES DE PROCESOS: Son los propietarios de cada proceso y sus responsables.
INDICADOR: Unidad de medida que permite determinar el grado en que una va-
riable se acerca a su referente, externo o interno.
INDICADORES CLAVE: Medidas críticas de los resultados de la organización. Por

ejemplo:
1.-RESULTADOS CLAVE ECONÓMICOS:
(a) Ajuste / desviación presupuestaria (asignado sobre gastado).
(b) Balance ingresos / gastos (Cuenta de Resultados final).
(c) Crecimiento del gasto farmacéutico (u otro capítulo)
2.-NO ECONÓMICOS:
(a) Indicadores de Satisfacción de los usuarios relacionados con la prestación
de los servicios y /o globales: fidelidad, adherencia, valoración global; y /
o con el cumplimiento legislativo (información, consentimiento informa-
do, libre elección); y / o, conducta de los profesionales / organización
(respeto, intimidad, seguridad).
(b) Indicadores de Efectividad: disminución de incidencias (Ej. Gripe), compli-
caciones (Ej. En DM, HTA), riesgos (Ej.: en RCV), aumento de superviven-
cia (Ej.: en cáncer de mama), etc
(d) Producción alcanzada sobre la pactada (Case - Mix, Cartera de Servicios).
(c) Indicadores de Calidad: cumplimiento de normas técnicas, buen control
metabólico (Ej.: Hba1c < 7 % en DM).
ÍNDICE DE PERCEPCIÓN DE LA CALIDAD DEL SERVICIO: Indicador general de la

percepción de los usuarios sobre la calidad de los servicios.
INSPECCIÓN: Examen o valoración de una organización en lo que se refiere al

cumplimiento de requisitos legalmente establecidos.
LÍDERES: Son las personas que influyen positivamente orientando el trabajo y di-
rigiendo a las personas, para que éstas asuman la responsabilidad de alcanzar
los objetivos de la organización o unidad. Equilibran los intereses de los diferen-
tes grupos que tienen de una u otra forma interés en la organización.
MEJORA CONTINUA: Enfoque de la calidad que está orientado al cambio de los

procesos potenciando progresivamente su eficacia. La mejora de los procesos es
una actividad continua. Las técnicas de mejora de procesos incluyen: eliminación
o minimización de las tareas que no incorporan valor añadido, desarrollo y apli-
cación de normas, evaluación de imput y output, rediseño del proceso, etc.
MÉTODO TAGUCHI: Métodos que se aplican especialmente al diseño de nuevos

productos o servicios y que tienen por objeto reducir los costes, limitando la va-
riabilidad de los procesos.
MISIÓN: Finalidad fundamental que justifica la existencia de la organización y su

papel en la sociedad.
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MOTIVACIÓN: Predisposición general para actuar hacia la obtención de los objetivos.
NO CALIDAD: Se emplea para referirse a la ausencia de conformidad respecto a

los requisitos establecidos o a los costes en que se incurre si no se alcanza el
máximo nivel de coste - efectividad de los procesos.
NORMALIZACIÓN: Proceso que tiene por objeto regular o sistematizar una acti-
vidad o procedimiento, con el fin de hacerlo predecible y asegurar su realización.
Se entiende por normalización la organización o puesta en orden de aquello que
no lo estaba. Un proceso, una vez normalizado, puede ser: homologado -apro-
bado- por un organismo con facultad para ello, o certificado, lo que supone emi-
tir un documento que atestigüe que se ajusta a unas normas determinadas.
NORMALIZADO/A: Se dice de un proceso, producto o servicio en base a su adap-

tación a normas establecidas, formalizadas y aceptadas.
NORMAS ISO: Conjunto de normas genéricas, reconocidas internacionalmente

como estándares para el aseguramiento de la calidad de las organizaciones.
OBJETIVOS: Logros o resultados que se propone alcanzar la organización.
PDCA: Modelo metodológico básico de la mejora continúa de la calidad o ciclo

de mejora que se basa en planificar, implantar o realizar las actividades previs-
tas, verificar y analizar los resultados y mejorar las actuaciones, comenzando de
nuevo a planificar.
PERCEPCIÓN DE LOS CIUDADANOS: La opinión de los ciudadanos respecto a los

servicios sanitarios.
PERSONAS: Todos los empleados en la organización.
PLAN DE CALIDAD: Documento que establece las prácticas, recursos y procesos

necesarios para alcanzar los objetivos de calidad definidos.
PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA: Fijación de objetivos a largo plazo, con su corres-

pondiente asignación de recursos y sistemas de decisión y control, dentro del
marco político establecido.
POLÍTICA Y ESTRATEGIA: Marco general y objetivos generales de la Organización,

junto con los recursos necesarios para alcanzarlos.
POLÍTICA DE LA ORGANIZACIÓN: Marco general de la organización en el que se

establece su misión, valores y líneas estratégicas.
PROCEDIMIENTO: Forma específica de llevar a cabo una actividad, generalmente

documentado y que especifica: qué actividad debe realizar, con qué objetivos,
quién, cómo, dónde y cuándo debe hacerse, con qué recursos y cómo debe re-
gistrarse y controlarse.
127
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PROCESO: Define un conjunto de tareas y la forma en que son realizadas con el

fin de generar valor para satisfacer las necesidades del cliente, sea interno o ex-
terno. Incluye los recursos y las actividades necesarias para alcanzar un objetivo.
Todos los procesos incluidos en el mapa deben estar definidos y documentados. La per-
sona responsable o encargada del proceso (propietario) es la figura clave en la toma de de-
cisiones, la que habla en nombre del proceso en la organización. En los procesos asisten-
ciales, las características de calidad del proceso se pueden establecer de acuerdo a los
protocolos, guías de práctica clínica o informes acordes con los principios de la Medicina
basada en la evidencia.
Se deben definir una serie de indicadores para evaluar el proceso, que contemplen diferen-
tes aspectos del mismo: desde la satisfacción de los clientes a la calidad y la cantidad de lo
producido, el tiempo desde la entrada hasta la salida y el coste invertido en añadir valor.
La definición del proceso implica conocer: en qué consiste (tareas), para quién se realiza
(cliente), quién lo realiza (proveedor), cómo se ha de realizar (normas y procedimientos),
cómo se ha de valorar si funciona (en calidad, tiempo y coste) y quién es el responsable de
su cumplimiento (persona o equipo de la organización).
A lo largo del proceso se añade valor, mientras se presta un servicio a partir de determi-
nadas aportaciones.
PROCESOS CLAVE: Término equivalente a PROCESOS CRÍTICOS
PROCESOS CRÍTICOS: Son aquellos que están vinculados directamente con la mi-
sión de la organización o unidad y suponen la principal cadena de valor para el
cliente. Son los que guardan relación directa con los clientes, por lo que tienen
un gran impacto sobre la satisfacción de éstos.
La identificación de los procesos clave constituye el primer paso en el camino de la cali-
dad total. Se necesita formación, y una mentalidad de mejora, pero la gestión de los pro-
cesos proporciona en muchos casos beneficios objetivos: se detectan actividades y tareas
que no aportan valor añadido al cliente y que interfieren con la tarea principal del profe-
sional (y que pueden centralizarse o realizarse externamente) o se introducen nuevas for-
mas organizativas más flexibles. Estos procesos clave o críticos normalmente traspasan los
límites funcionales y departamentales y requieren especial atención.
Son ejemplos:
Proceso asistencial sanitario (atención en hospitalización médica y quirúrgica, atención en
urgencias, atención ambulatoria: diagnóstico, tratamiento, registros clínicos, análisis de la
evidencia).
Derivación a Especializada. Citación. Intervenciones comunitarias
PROCESOS DE APOYO: Facilitan los recursos necesarios al resto de los procesos

para que puedan llevarse a cabo (mantenimiento, gestión de la documentación,..
etc). Son aquellos procesos que interrelacionan con los procesos operativos, pa-
ra conseguir mejor sus objetivos, por ejemplo:
Gestión de la documentación.
Mantenimiento.
Hostelería. Gestión económico-financiera
PROCESOS ESTRATÉGICOS: Son los que detectan necesidades y aportan guías de

actuación y objetivos que pueden afectar a todos los procesos (encuesta de sa-
tisfacción de los clientes,.. etc). Son los que guían a la organización hacia la ob-
tención de alta calidad en los servicios que presta a sus clientes:
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- Investigación sobre las necesidades de los clientes tanto internos como

externos y evaluación de su nivel de satisfacción
- Desarrollo y evaluación del personal
- Docencia y formación
- Marketing
- Benchmarking
- Autoevaluación del centro, según el Modelo EFQM
PRODUCTO: Es lo que da o hace una organización o unidad para satisfacer las

necesidades de los clientes.
PROVEEDOR: Es la persona de la organización o unidad, o ajena a la misma, que

realiza un proceso para satisfacer una necesidad de un cliente, interno o externo.
PROYECTO DE CALIDAD: Es la forma más eficaz de desarrollar la mejora continua

en las organizaciones. Está constituido por un tema específico, un objetivo que
debe alcanzarse, una o más personas que lo llevan a cabo y un tiempo definido
para su desarrollo. La mejora continua constituye el conjunto de numerosos pro-
yectos llevados a cabo sucesivamente, de forma sistemática y organizada.
QFD: Despliegue de la función de calidad: Metodología detallada que cubre to-

das las características y fases en la prestación de un servicio y que tiene por ob-
jeto conocer y dar a conocer a toda la organización la voz del cliente.
RECURSOS: Constituye el conjunto de materiales, tecnología, financiación y co-

nocimientos necesarios para realizar un proceso.
RENDIMIENTO: Balance entre las entradas y salidas en un proceso o actividad.

Puede aplicarse a un proceso determinado, una cadena de procesos o a la orga-
nización en su conjunto.
RESULTADOS: Se entiende por resultados las mediciones, tanto económicas co-

mo de otra índole, de la eficacia y eficiencia en la prestación de servicios a los
ciudadanos y en el logro de los objetivos y metas, incluidos los objetivos espe-
cíficos fijados para la Organización/Unidad.
SERVICIO: Conjunto de actividades y recursos (personas, materiales, financieros,

conocimientos) encaminadas a satisfacer necesidades de los clientes o usuarios.
SERVICIO CLAVE : Constituyen la razón de ser de la Unidad u Organización.
SISTEMA DE CALIDAD: Es el conjunto de la estructura, organización, responsabi-

lidades, procedimientos, procesos y recursos que se establecen para llevar a ca-
bo la gestión de calidad.
TORMENTA DE IDEAS (BRAINSTORMING): Técnica grupal que se utiliza para ge-

nerar ideas en torno a los problemas de calidad, a sus posibles causas o a sus
soluciones.
129
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TRABAJO EN EQUIPO: Forma de organización que permite incrementar la satis-

facción de las necesidades de los clientes, internos o externos, propiciando la
contribución activa de las personas.
TRAZABILIDAD: Término que puede hacer referencia a un producto, al instru-

mento de medida o a la recogida de datos y que indica la capacidad para recons-
truir , identificar, homologar y objetivar, a través de los registros existentes.
VALIDACIÓN: Comprobar que se cumplen las especificaciones establecidas en

determinadas actividades concretas, a través del examen o la aportación de evi-
dencias objetivas.
VALORES: Conceptos, expectativas y supuestos que predominan en la organiza-

ción y describen el comportamiento de las personas y sus relaciones (por Ej.:
confianza, apoyo, principios éticos).
VISION: Declaración en la que se describe cómo desea ser la organización en el

futuro.
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Bibliografía
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el día tantos de tantos
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PORTADA.

FH10 Tue Jan 11 10:41:34 2011 Page 1

Cuestionario adaptado para la aplicación

© Junta de Castilla y León

Realización editorial: Gerencia Regional de Salud.

Colabora: - Sociedad Castellano y Leonesa de Medicina Familiar y Comunitaria.

Grupo de trabajo para la adaptación

Barros Zarzuela, Miguel A . . . . . . . . .Responsable de Calidad, Centro de Salud "Belorado"

Al grupo de Calidad de la Sociedad Castellano y Leonesa de Medicina Familiar y Co-

(Sun Tzu, 369-280 a.C.)

Guía de Autoevaluación en Atención Primaria

La mejora de la calidad de la asistencia sanitaria, por su repercusión en el

CARLOS FERNÁNDEZ CARRIEDO

Guía de Autoevaluación en Atención Primaria

1. El Modelo Europeo de Excelencia

2. La aplicación del Modelo en las organizaciones sanitarias

3. Adaptación del Modelo EFQM en atención primaria

5. Recomendaciones para la aplicación del Modelo en AP

6. Las preguntas más frecuentes

Anexo: Glosario de términos

En este documento se pretende acercar los conceptos más relevantes de la

Guía de Autoevaluación en Atención Primaria

2. Replantear tanto las áreas de interés como los diferentes subcriterios en

elementos del sistema de gestión de la calidad de la organización (ges-

El Modelo Europeo de Excelencia:

El Modelo EFQM: fundamentos, contenido y estructura general

Guía de Autoevaluación en Atención Primaria

Las propias empresas asociadas revisan y mejoran periódicamente el Mode-

Tabla 1. Conceptos fundamentales de la Excelencia.

El comportamiento de los líderes de una organización suscita en ella cla-

El potencial de cada una de las personas de la organización aflora mejor

Las organizaciones alcanzan su máximo rendimiento cuando gestionan y

La organización trabaja de un modo más efectivo cuando establece con

El mejor modo de servir a los intereses a largo plazo de la organización

El Modelo EFQM: fundamentos, contenido y estructura general

¿En qué consiste la evaluación según el Modelo Europeo?

El contenido del Modelo es el contenido de los 9 criterios de los que se com-

Guía de Autoevaluación en Atención Primaria

Los 9 criterios se van desdoblando a su vez en subcriterios, ofreciendo de es-

Las ventajas que aporta el modelo como instrumento de autoevaluación son

El Modelo EFQM: fundamentos, contenido y estructura general

está estructurado el modelo. La atención se dirige a la globalidad de la

El modelo europeo de excelencia nos enseña cómo visualizar y compren-

Guía de Autoevaluación en Atención Primaria

ESTRUCTURA GENERAL: CRITERIOS DEL MODELO

Figura 1. Estructura del Modelo EFQM de Excelencia con el peso asignado

Liderazgo Procesos Resultados

Alianzas y Recursos Resultados

Agentes facilitadores Resultados

El Modelo EFQM de Excelencia (figura 1) está compuesto por nueve criterios

El Modelo EFQM: fundamentos, contenido y estructura general

Comprende lo que hacen los responsables del centro para:

CRITERIO 2: POLÍTICA Y ESTRATEGIA

Comprende lo que hace la organización para:

CRITERIO 3: GESTIÓN DE LAS PERSONAS

Comprende lo que hace la organización para:

Guía de Autoevaluación en Atención Primaria

CRITERIO 4: ALIANZAS Y RECURSOS

Comprende lo que hace la organización para la planificación y gestión de los

CRITERIO 5: LOS PROCESOS