Permiso de Trabajo Espacios Confinados

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SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURODAD Y SALUD EN EL CÓDIGO:

TRABAJO SG-SST FECHA:


PERMISO DE TRABAJO ESPACIOS CONFINADOS VERSIÓN:

INFORMACIÓN GENERAL

Área de trabajo Fecha

Horario programado de entrada am/pm


Duración autorizada hrs
Hora entrada am/pm Hora termino am/pm

Descripción del trabajo:

1. PELIGROS EN EL AREA DE TRABAJO


(indique los peligros específicos con una x)
Deficiencia de oxígeno (menos del 19,5%)
Exceso
Gases ode oxígeno
vapores (más del 23,5%)
inflamables (más del 10% del Límite Inferior de
Inflamabilidad)
Partículas de polvo inflamables en la atmósfera (iguala o excede el LFL)
Gases o vapores tóxicos (nivel mayor al Límite Permisible de Exposición)
Peligros mecánicos
Choque eléctrico
Materiales peligrosos para la piel
Atrapamiento
Otros
Describa cual:

2. EQUIPOS REQUERIDOS

Trabajo en Altura Protección Arco Eléctrico


Casco Dieléctrico Guantes

Gafas de Seguridad Botas Dieléctricas Arnés de Seguridad Traje Completo

Prot. Auditiva Botas de Seguridad Eslinga Kit Guantes Dieléctricos

Mascarilla Ropa de Trabajo Línea de Vida Careta Protección

Respirador Otros Casco / Barbuquejo Gafas Lente Transparente

Equi. Protecc. respiratoria

Mediciones atmosféricas Equipos de comunicación

Equipo de rescate Otros:

3. PREPACIÓN PARA LA ENTRADA


(Indique si se cumplió cada una de las siguientes etapas, según aplique)
Existe riesgo de incendio
Se notifico a las demás áreas sobre la suspensión del servicio
Se coloco la señalización respectiva
Se purgo, limpio el espacio y ventiló
Se colocaron bridas
Se realizo la notificación de riesgos a los trabajadores (ATS)
Se requieren permisos de trabajo adicionales:
Cuales
4. PRUEBA DE ATMOSFERA

Condición Hora/ Hora/ Hora/


Sustancia Hora/resultado Hora/resultado
aceptable resultado resultado resultado
Oxigeno min >19.5%
Oxigeno max <23.5%
Inflamabilida <10%LEL/LFL
d
H2S <10ppm
Toxico
(especifique)
CL2 <0.5ppm
CO <35ppm
SO2 <2ppm
Calor °F/°C
Otro
Responsable nombre nombre nombre nombre nombre nombre
de la toma

5. AUTORIZACIÓN

Certifico que todas las precauciones requeridas han sido llevadas a cabo y que los equipos necesarios para la entrada y
el trabajo seguro en el espacio confinado ha sido entregado.

Nombre Validado (Hora) Nombre Validado (Hora)

Firma Firma

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