PROTOCOLOS

PROTOCOLOS
4. NORMAS DEL PROTOCOLO
El procedimiento de toma de electracardiograma serâ realizado por el personal asistencial y médico adscrito a
institucional de la Fundacion Valle del Lili, siguiendo las directrices elaboradas en este protocolo.
5. DESCRIPCION DEL PROTOCOLO

5.1 Inboduccion
A pesar del continuo y significativo avance de las técnicas de diagnâstico en medicina, algunas de las pruebas
mds utilizadas, que pueden considerarse como clâsicas, continñan manteniéndose de plena actualidad. El
electrocardiograma (ECG o EKG, del alemân eiectrokardiogram, en razon de William Einthoven, su inventor)
puede considerarse como paradigma de estas pruebas, ya que si bien es una exploracion que atañe al âmbito de
la cardiolagfa, su utilizacion va mucho mds allâ de la esfera cardiologica. El ECG continua proporcionando una
informacion bâsica y fundamental que no es posible obtener a través de otra exploracion. Ademâs, su realizacion
es râpida, sencilla, segura, no dolorasa y relativamente economica. El anagrama del ECG estâ fuertemente asociado
entre la poblacion general con el mundo de la medicina. Esta prueba se utilize en una gran cantidad de situaciones
como exploracion complementaria o añadida a otros exâmenes médicos y revisiones a chequeos periodicos de salud.
En la mayorfa de las intervenciones quirurgicas que se realizan con anestesia general y en buena parte de las
efectuadas bajo anestesia local, suele solicitarse previamente un ECG.
El sistema de conduccion es el tejido especializado mediante el cual se inician y se conducen los impulsas eléctricos en
el corazon. Se puede describir corno una intrincada red de cables a través de los cuales, y de una manera
organizada, se realiza la transmision de las microcorrientes eléctricas que generan el movimiento del corazon. La
representacion grafica de estos impulsas eléctricas (de estas microcorrientes) es el ECG. En el corazon normal, la
frecuencia cardiaca debe ajustarse a las necesidades concretes que en un determinado momento se precisen (no
tenemos las mismas pulsaciones durante el sueño que después de subir cuatro pisos). Par otro lado, las diferentes
câmams (auriculas y ventrfculos) deben tener un movimiento sincronizado para que el latido cardiaco resulte e1icaz. La
frecuencia cardiaca, asi como la fuerza y la sincronia en la contraccion del corazon, se encuentran reguladas, entre
otros factores, por el sistema de conduccion, que consta de los siguientes elementos:
• Nodo sinoauricular (nodo SA).
• Nodo auriculoventricular (nodo AV}.
• Sistema de His-Purkinje.
El nodo sinoauricular
Es una estructura en forma de semiluna localizada par detrâs de la auricula derecha y constituida par un acumulo
de células especializadas en el inicio del impulso eléctrico. Es quien marca el paso en condiciones normales en cuanto
al ritmo con que late el corazon, pues en él se originan las impulsos eléctncas cardiacos responsables de la actividad
del corazon. El estimulo eléctrico se va propaganda par las vias de conduccion auriculares (de manera parecida a como
se propagan las ondas en el agua cuando arrojamas una piedra en un estanque) y, una vez estimulado el tejido
auricular en su totalidad, el impulso se canaliza v orients hasta Ileqar al nodo AV a través de las vias internodales.
El nodo auriculovenbicular
Es una estructura ovalada y su tamaño es la mitad que el del nodo SA. Se encuentra situado proximo a la union
entre auriculas y ventricular (de ahi su nombre), en el lado derecho del tabique que separa los dos ventricular.
Durante el paso par el nodo AV, la anda de activacion eléctrica sufre una pausa de aproximadamente una décima de
segundo, permitiendo asi que las auriculas se contraigan y vacfen su contenido de sangre en las ventricular
antes de producirse la propia contraccion ventricular. El nodo AV ejerceria de esta forma un efecfo embudo en la
canalizacion de los impulsos eléctricas en su viaje desde las auriculas a las ventricular.
Sistema de His-Purkinje
Después de atravesar el nodo AV, el impulso cardiaco se propaga par el haz de His y sus ramas —una serie de
fibms especializadas en la conduccion eléctrica que discurren de arriba hacia abajo a Io largo del tabique
interventricular, dicho haz de His se divide, después de un tronco comdn, en dos ramas: izquierda y derecha—.
Cuando se emplea la expresion bioqueo de rama izquierda a bloqueo de rama derecha se hace referencia a la
interrupcion de la transmision de las impulsos eléctricos en el corazon en este nivel. Después de atravesar el haz de
His, el impulso eléctnco se distribuye por toda la masa ventricular gracias a una red de microfibrillas denominadas
/i6ras de Purkinje, se produce entonces la contraccion (y consiguiente expulsion de la sangre) de ambos
ventrfculos.
Consideraciones antes del procedimiento
• Antes de realizar el pfocedimiento, es necesario conocer la historia clinics con la indicacion clara del
procedimiento, ademds explicar claramente al paciente en que consiste el procedimiento y sus posibles
complicaciones, riesgos y beneficias de ello
• El paciente deberâ informar a enfermeras y médico tratante cambios a alteraciones agudas en el estado de
salud.
• Se acomodarâ al paciente en camilla en posicion de cubito supino y se brindarâ medidas de confort.
5.2 Consideraciones antes del procedimiento
Qué preparacion a paraclfnicos se requieren antes del procedimiento, educacion general que se debe brindar al
paciente previamente. Se incluye Io que se requiere antes que el paciente Ilegue al procedimiento.
5.2.1Indicaciones del procedimiento
Indicaciones
• Pacientes con disnea a estudio, dolor torâcico, palpitaciones, sincope, evaluacion cardiovascular.
• Pacientes quienes serân sometidas a procedimientos quirtirgicas y tengan como indicaciân prequirurgica toma
de electrocardiograma.
• Supervisar los tratamientas que influyen en la actividad eléctrica del
corazon. Coritraindicaciones:
Ninguna.
5.2.2Precauciones
• Preguntar al paciente si tiene marcapasas.
• A los pacientes que tienen amputacion de miembros superiofes e inferiores, se les coloca la placa en el muñon.
• Los brazos y las piernas deben estar sabre la camilla, no colgando o tocando alguna supelficie metâlica.
• Si se pfesenta alguna interferencia por agitacion o temblor, colocar las placas de las bmzos, debajo de las
hombros y las de las piernas, en los muslos.
• Nunca colocar los electrodos en prominencias âseas a cicatrices, coloquelos en partes blandas.
• Seguir las re‹xtmendaciones del manual de uso, del fabricante.
• Seleccionar la velocidad del trazado a 25 mm/seg. y el voltaje a 1 mv Seleccion "filtro" y modalidad manual
a automatics.
5.2.3Material necesario (Si aplica)
GEL CONDUCTOR ELECTROCARDIOGRAFO

GUANTES LIMPIOS ( si el paciente tiene aislamiento de
contacto) CABLE CON ELECTRODOS
PAPEL TOALLA PAPEL PARA ELECTROCARDIOGRAFO
5.2.4 Riesgos asociados
4lergia a hipers+nsibiIidad a Preguntar sabre antecedentes. Vigilancia de la piel al retirar la

gel conductor No aplicar sabre areas de piel gel Explicar signos de alarma
lesionadas.
En casa del EKC ser tomadc
durante Establecer un equipo de respuesta rapida
una prueba de esfuerzo, se puede para atencion de en evento urgente,
presenter dolor toracico o determinar que el paciente cumpla los Vigilancia clinica
alteraciones electro .ardiograficas criterion para realizarse la pruba.
y/o nemcdinamicw que son
inherentes a la condicion del
paci+nte
5.3 Actividades a realizar durante y después del
RE S PON SABLE SEC. AC IVIDAD

Personal asistencial y/o Médico 1 Ubicar el paciente en la unidad.
Personal asistenoal y/o Médico 2 Higiene de manas y/o uso de guantes limpias cuando
corresponda.
Personal asistenoal y/o Médico 3 Explicar en forma clara el procedimiento al paciente.
Retirar del paciente tado elemento metâlico que pueaa causar
Personal asistencial y/o Médico 4 interferencia. (anillas, aretes, ganchos, monedas, prdtesis dentales,
celular)
Cdocar al paciente en posicion honzontal y decdbrto dorsal con
Personal asistencial y/o Médico brazos y piernas sobre la cama sin tocar alguna superficie metâlica.
Si tiene problemas respiratorios colocar semisentado.
Personal asistenoal y/o Médico 6 Preservar la intimiaad del paciente.
Pedir colaboracion at a la paciente para descubrirse el pecno,
Personal asistencial y/o Médico 7 tobillos
y muñecas, si este no puede hacerlo ayudelo.
g Impregnar la piel con gel conductor en las srtios donde man
Personal asistencial y/o Médico
colocados las electrados.
Personal asistenoal y/o Médico 9 Ubicar los electrodos y placas metâlicas.
Marcar debidamente el electrocardiograma, ingresando
manualmente
Personal asistencial y/o Médico 10 a en el sistema del electrocardiograma los datas de identificacion
del a la paciente: nombre, edad, numero de cédula, fecha y hora de
toma del estudio.
Soliccar al paciente que se relaye, permanezca quieto y respire
Personal asistencial y/o Médico 11
normalmente, evitando hablar durante el procedimiento.
Efectuar el trazado y verificar que el registro de tadas las
Personal asistencial y/o Médico 12 derivaciones
sea correcto.
Ayudar a vestir al paciente, dejarlo en pasicion comoaa y
Personal asistencial y/o Médico 13 adecuada,
permitiendo el fâcil acceso a las objetas personales.
Personal asistenoal y/o Médico 14 Retirar guantes limpios y realizar lavado de manos.
Personal asistenoal y/o Médico 15 Entregar copia del electrocardiograma al paciente o acudiente.
Entregar el electrocardiograma onginal a la secretana para digitalizar
Personal asistencial y/o Médico 16
en GEDO.
Debe interpreter el electrocardiograma en la histona clfnica y liberar
Personal Médico 17 la
prestacion en el sistema.
5.2.1 UBICACION DE LAS DERIVACIONES
Térax, derivaciones precordiales:
• V1 Cuarto espacio intercostal, borde esternal derecho.
• V2 Cuarto espacio intercostal, borde esternal izquierdo.
• V3 Entre V2 y V4.
• V4 5° espacio intercostal, linea medio-clavicular izquierda.
• VS Linea anterior axilar izquierda a la misma altura que V4.
• V6 Linea axilar media izquierda a la misma altura que V4.
Extremidades:
• R (Raja): Muñeca derecha.
• A (Amarillo): Muñeca izquierda.
• N (Negro): Tobillo derecha.
• V (Verde): Tobillo izquierda.
6. EDUCATION
• Explicar que debe retirarse cualquier objeto que pueda crear interferencia eléctrica, joyas, relojes, dientes
postizos, entre otros
• Debe recordârsele al paciente sobre la importancia de mantener quietud absolute durante el procedimiento.
• Explicar que durante el procedimiento no sentirâ nada.
7. ADHERENCIA DEL PACIENTE Y FAMIMA A RECOMENDACIONES DEL PROCEDIMIENTO

Cuando se identifique falta de adherencia del paciente y/o familiares en seguir las recomendaciones o formulacion
médica, se realizarâ una intervencion a través de trabajo social institucional, una notificaciân al Programa de
seguimiento post egreso y se darâ a conocer esta situacion al asegurador, con el fin de que despliegue acciones de
seguimiento que faciliten el compromiso.
8. REVISION0 ACMALIZACION
Esta guia se debe actualizar cada 5 años.
9. MARCO LEGAL (si aplica)
Todas aquellas normas contempladas dentro del marco legal de sistema nacional de salud en Colombia, ley 100 de
1993 y sus posteriores decretos que la reforman a complementan.
El paciente debe ser informado de la realizacion del procedimiento, de cuales son las objetivos a cumplir (diagnostico,
terapéutico o ambas) y los riesgos y beneficios de la realizacion del procedimiento.
ROCOlO Médico
FUNDACIDN
VALLE DEL LILI P0g-DRL-005
LAVADO DE OIDOS
1. PROPOSITO
Describir el procedimiento a seguir en la prâctica clinics para que el personal de salud que labora en la fundacion valle
del Lili pueda brindar una atencion adecuada al realizar el procedimiento de lavado y extraccion de cuerpo extraño en
oidos.
2. DEFINICIONES
• El cerumen se define como una mezcla de secreciones (sebo junto con secreciones de glândulas
sudorfpams apocrinas madificadas) y células epiteliales desprendidas y es una sustancia normal presente en el
conducto auditivo extemo. A medida que el cerumen migra lateralmente, puede mezclarse con el cabello y
otras particulas.
• La impactacion de cerumen, tal como se define en este protocolo, es una acumulacion de cerumen que
causa sintomas y evita una evaluacion necesaria del canal auditivo/membrana timpânica, sistema
audiovestibular a ambos.
• Impactacion vs obstruccion. Aunque la "impaccion" par Io general implies que el cerumen estâ alojado, acuñado
a compactado firmemente en el canal auditivo, nuestra definicion de impactacion de cerumen no requiere
una obstruccion complete. Esta definicion implies que el cerumen estâ asociado con sintomas que pueden
atribuirse a él a que el cerumen impide un examen de oido necesario.
3. ALCANCE
Este protocolo va dirigido a todos las médicos que laboran en Fundacion Valle del Lili y estân involucrados en la
realizacion del procedimiento.
Estâ dirigido a pacientes sintomâticos, la extraccion de cerumen estâ indicada para pacientes con sintomas debidos al
cerumen (p. ej., pérdida de la audicion, dolor de oido, oido Ileno a picazon).
Aplica para Fundacion Valle del Lili:
• Sede Principal
• Sede Avenida Estaci6n
• Sede AJfaguara
• Sede Limonar
• Sede Tequendama
4. NORMAS DEL PROTOCOLO
El paciente debe ser informado de la realizacion del pfocedimiento, del cuales son los objetivos a cumplir y los
riesgas y beneficias de la realizacion del procedimiento.
En las servicias de la Fundacion Valle del Lili, los profesionales de la salud médicas y asistenciales deberân
registrar las necesidades de los pacientes en el momento de iniciar la atencion, en los âmbitos ambulatorio y
hospitalario, fealizarâ dicho registro de necesidades del paciente (psicologfa, fonoaudiologfa, nutriciân, audiologia,
entre otms) de acuerdo con su estado clinico y diligenciândolo debidamente en la historia clinica.
La evaluacion para cada paciente incluye un examen ffsico y un historial de salud (antecedentes personales), ademâs
de una evaluacion de factores psicolâgicas, culturales/espirituales (segiin proceda), sociales y
5. DESCRIPCION DEL PROTOCOLO
5.1 Inboduccion
El cerumen es un producto natural, normalmente extruido, del conducto auditivo extemo. Suele ser asintomâtico,
pero cuando se impacts puede causar complicaciones como pérdida de audicion, dolor o mareos. También puede
interferir con el examen de la membrana timpânica. Segun el equipo disponible, la habilidad del médico y las
circunstancias del paciente, las opciones de tratamiento para la impactacion de cerumen incluyen espera vigilante,
extraccion manual, uso de agentes ceruminoliticos e irrigaciân con a sin tratamiento previo con ceruminolitico.
La extraccion de cerumen (cera) del ofdo constituye una parte importante de la carga de trabajo de un
otorrinolaringologo y, par Io tanto, es una habilidad esencial que debe dominar. [ 1 ] Sin embargo, las médicos
generales, el personal del departamento de emergencias, las enfermeras, los audiologos, los médicos audiologos y los
profesionales de medicina a8emativa pueden enfrentarse al escenario de exceso de cerumen en el oido que causa
dificultad en el examen, pérdida de la audiciân a molestias. [ 2 ]
Hay muchas opciones disponibles para intentar limpiar la cera del ofdo. Estos incluyen Io siguiente:
Enfoque conservativo: Recomendar al paciente que evite el uso de aplicadores con punta de algodon para la limpieza
de rutina. La piel normal del canal auditivo extemo se descamarâ de tal manera que la cera tiende a ser empujada
hacia el exterior. La "limpieza" regular con aplicadores con punta de algodon puede empujar la cera mas profundamente
en el canal.
Galas suavizantes de cera: Se vende una multitud de productos de venta libre y comercialmente disponibles. La
opinion varia sobre cuâl es el mas efectivo. Estas productos generalmente se pueden dividir en a base de agua
(como las gotas para los oidas de pefdxido), a base de aceite (como el aceite de oliva) y sin base de agua y sin
aceite (como las preparaciones de combinacion de peroxido de carbamida y glicerol). [ 16 ]
Las gotas suavizantes de cera estân destinadas a suavizar la cera durante un periodo de horas a dias. A menudo
se prescribe durante 2 semanas para un efecto Las galas pueden ser suficientes para eliminar la obstrucciân, ya
que la piel del canal auditivo ayudarâ a expulsar la cera con el tiempo. Sin embargo, estos también pueden
empeorar las sintomas del paciente a corto plazo al convertir una obstruccion parcial en un bloqueo completo. En estas
casos, puede ser necesario considerar la extraccion mecânica de cerumen bajo vision (micro succion) a la irrigacion del
ofdo para mejorar las sintomas.
Irrigacién del oido: Este procedimiento implica el uso de agua tibia (idealmente a temperatura corporal) bajo presion
dirigida al canal auditivo para eliminar mecânicamente la cera. Si bien es un procedimiento aparentemente simple,
tiene un riesga significativo de dañar la membrana timpânica (timpana) y las estructuras del ofdo media, la que Io
canvirtio en un motivo comun de litigio en la practice general en el pasado. Los dispositivas controladas par presion
limitan el pero
las membranas timpânicas varian en fuerza de un paciente a otro y el riesgo de daña permanece. La irrigacion del
ofdo no debe realizarse sin una formacion especifica, una historia otalâgica completa, un examen otalogica, sin
obtener el consentimienta informado del paciente y con la instr mentacion limitada por presion corrects.
Eliminacion mecânica de cera bajo vision: Esta generalmente se hace usando un microscapio quirfirgica can el
paciente despierto. El microscopio quirurgico permite la percepcion de la profundidad y permite una orientacion
precisa de la cera. La cera se puede guitar can puntas de succion pequeñas (micro succion), forceps pequeños
(Ilamados forceps de cocodrilo), instrumentos ramos (por ejemplo, Jobson Home Probes) a aplicadares pequeños con
punta de algodon.
5.2Consideraciones antes del procedimiento
• A las pacientes asintamâticos no se les debe quitar el cerumen.
• Las gotas anestésicas no san efectivas para reducir la incomodidad de la eliminacion del cerumen, y la
inyeccion de anestésico local es muy dolarosa, por la que no se usa ninguna.
• Algunas personas utilizan dispositivas de chorro dental ("picos de agua"), pero el fluja de estos (incluso en
configuraciones bajas) puede ramper la membrana timpânica.
• La iluminacion adecuada es esencial tanto para el examen inicial del canal como para el procedimiento de
extraccion de cerumen.
• Es posible que se prefiera la extraccion manual en adultos seleccionados porque puede ser mas râpida y eficaz
para eliminar acumulacianes grandes y endurecidas. Sin embargo, el ablandamienta con un cer menolitico y la
irrigacion a menudo se prueban primero y pueden facilitar la extraccion manual.
• Antes y después de intentar eliminar el cerumen, los médicos deben considerar realizar una evaluacién
auditiva si el equipo necesario estâ disponible.
5.3 Indicaciones del procedimiento

Las indicaciones para tratar el cerumen incluyen las siguientes:
• Dificultad para examinar la membrana timpânica campleta.
• Otitis externa.
• Oclusion can cera del conducto auditivo externa.
• Coma parte del estudio para la pérdida auditiva canductiva.
• Antes de tomar la impresion para la adaptacion de audifanos.
• Saspecha de calesteatoma del conducto auditivo externa o del oido medio.
• Saspecha de patologia del conducto auditivo extemo, como carcinoma de células escamasas o eczema
• Coma parte del seguimiento de la mastoidectomia de la pared del canal hacia abajo.
• Coma parte de la insertion de un ojal o de una cirugfa del oido media (antes, durante o después de la
aperacion).
• Picazon en los oidas.
• Tos refleja.
• Paciente can problemas de audicion o molestias en el oido.
• Extraccion de cuerpo extraño, principalmente en niños.
• Salicitud del paciente.
5.3.1 ConSaindicaciones
• Otitis media y externa.
• Dolor durante la entrada de agua o durante la realizacion del examen ffsico.
• Saspecha de perforacion timpânica.
• Otorrea en los ñltimas tres (3) meses.
• Historia de otitis cronica y supurada.
• Heridas recientes de timpano y conducto auditivo extemo.
• Presencia de cuerpas extrañas que sean de diffcil extraccion par personal no especializado.
• Cirugia del oido (miringotamfa).
• Fisura palatina o paladar hendida.
5.4 Precauciones
• Explique al paciente el procedimiento. Haga firmar el consentimiento informado. Previo al procedimienta
revise el conducto auditivo con el otoscopia.
• Es importante que usted y su paciente se caloquen en una posicion que Ie permits tener una vista optima del
canal auditivo y que ambos se sientan comodos.
• Para la irrigacion, haga que el paciente se siente o se recline parcialmente con la cabeza apoyada. Pida al
paciente o a un ayudante que sostenga un cuenco de emesis debajo de la areja del paciente y contra el
cuella y la mejilla.
5.5 Material necesario (Si aplica)
Salucion de irrigacion: agua estéril o solucion salina d

Otoscopio.
temperatura corporal o ligeramente superior.
Asa de plastics flexible y roma a cureta de cerumen,
Riñonera.
gancha pequeno en ângulo recto, pinzas de cocadrilo.
Succion con punta de control de pulgar (p. ej., Baron)
Jeringa (de 30 a 60 ml).
tamaño 5 Fr.
Cânulas otalâgicas limpias.
Pinza recta esténl.
Toalla de papel.
Agente cerumenalftico.
5.6 Riesgos asociados
Proporcion de pacientes que no

Trauma iatrogénico en el canal Usa de técnica corrects al momento
presentan signos ni sintomas
auditivo a la membrana timpânica. de inyecta la solucion de irrigacion.
durante ni posterior al pracedimiento
Sintamas de estimulacion calorica (p. Calentar el agua de irrigacion a
presentan signos ni sintomas
Ej., vértigo, bradicardia, nâuseas). temperatura corporal.
Otitis externa. Utilizar una técnica limpia. presentan signos ni sintomas
Minimizar el trauma en todas estas
poblaciones: pacientes que reciben Proporcion de pacientes que no
Otitis externa necrosante. terapia anticoagulante, diabetes, presentan signos ni sintomas
infeccion par VIH u otros estados durante ni posterior al pracedimiento
inmunacamprometidos.
Identificar a los pacientes que
presenten antecedente de reacciones
Reacciones alérgicas. presentan signos ni sintomas
alérgicas a los cerumenoliticos o a rl\irante ni nn terinr al nrnr:erlimientr
5.7 Actividades a realizar durante y después del procedimiento
Irrigacion:
• Instile un cerumenalitica y déjelo actuar de 15 a 30 minutes.
• Llene la Jeringa con salucion de irrigacion (agua caliente).
• Inserte el Jeringa a solo unos 0,5 cm en el canal auditivo extemo y al
misma tiempo, Se sujeta el Pabellon Auricular con los dedos indice y
pulgar.
• Pidale a un asistente o at paciente que sostenga la Riñonera
comodamente debajo de la oreja para recoger el irrigante.
• Se inyecta el agua con cierta energia, dirigiéndola hacia la zona de
contacto entre la pared del conducto y el tapon, buscando aberturas
que faciliten el despegamiento.
MEDICO GENERAL / • Realice la atDSCopia para verificar la integridad del CAE, membrana
ESPECIALISTA timpânica y salida del material cada vez que Io considere necesario.
• Si el tapon no sale después de tres instilacianes de liquido, se abservara
con el otoscopio, y si sigue fijada al conducto o timpana, se citarâ al
paciente en tres dfas indicandole que se instile nuevamente gotas de
glicerina carbonatada.
Eliminacion manual:
• Si no hay factores de riesgo de perfaracion, considere instilar un
cerumenolitico y dejar que actfie de 15 a 30 minutos.
• Utilizar instrumentos bajo visualizacion directs; insértelas a través del
cabezal de procedimiento del otoscopio y el espéculo.
• Quite el cerumen usando succion D cureta (para cer men blando) o un
laza o gancho (para cerumen firme). Si es necesario, extraiga el
cerumen con unas pinzas de
Fin
6. EDUCACION
• Si el procedimiento se detuvo debido al dolor, el paciente debe evitar que Ie entre agua en el oido durante 1
semana y se Ie deben administrar gotas para los oidas como alloxacina o una suspension de ciprofloxacina
/corticosteraides para usar dos veces al dia durante 3 a 5 dias can seguimiento para reevaluar.
• Vuelva a examinar el oido para evaluar el canal y la membrana timpânica.
• Vuelva a probar la audicion.
• Si hay liquido de irrigacion retenido, pero nD se sospecha perforacion, instile unas cuantas gotas oticas
de fluoroquinolana o âcido acética para praporcionar profilaxis contra la infection.
• En casa de saspecha de perforacion o si huba dolor durante el procedimiento, administre una
suspension de ciprofloxacina /corticosteroides u otro antibiotics de fluoraquinalona y coloque al paciente en
precaucianes de agua hasta que se vuelva a evaluar el ofdo.
7. ADHERENCIA DEL PACIENTE Y FAMILIA A RECOMENDACIONES DEL PROCEDIMIENTO
Cuando se identifique falta de adherencia del paciente y/o familiares en seguir las recomendacianes o farmulacion
médica, se realizara una intervencion a través de trabaja social institucional, una notilicacion at Programa de
seguimiento past egreso y se darâ a conacer esta situacion at aseguradDr, con el fin de que despliegue accianes de
seguimiento que faciliten el
8. REVISION O ACTUALIZATION
Este pratDCDlo se debe actualizar cada 5 anos
Todas aquellas normas cDntempladas dentro del marco legal del sistema nacional de salud en Colombia, Ley 100 de
1993 y sus posteriares decretas que la reformed o ResDluciân 3100 del 2019 para el cumplimiento de
procesos priaritarias del Sistema Unico de Habilitaciân (SUH).
2012-10-10
Protocolo asistencial
FUNDACI&N
L DEPT PA-ENF-064
{]2 CUIDADO DE ENFERIVIERIA DURANTE EL
CATETERISMO VESICAL EN EL PACIENTE
ADULTD
DEFINITION
El catetensmo vesical es una técnica invasiva que consiste en la introduccion de una sonda hasta la vejiga a
través del meata urinario, con el fin evacuar la vejiga o establecer una via de drenaje temporal o permanente,
con fines diagnosticos y/o terapéuticas 1.
REQUISITOS PARA EL PROCESO/PROCEDIMIENTO
• Aplica para Fundacion Valle del Lili:

- Sede Principal
- Sede Limanar
- Sede Avenida Estacion
- Sede Tequendama
• Para las sedes ambulatorias, en las casos que se requiera realizar el retiro de sonda se deberân seguir las
instrucciones de este procedimiento segun Io descrito en este documento.
• Este documento describe el procedimiento de cateterismo vesical temporal a permanente realizado a la
poblacion
• El personal encargado de la intervencion recibe capacitacion al ingreso a la institucion camo norma.

• El personal de enfermeria estâ capacitado y conace cuâl es la preparacion del paciente para ejecutar este
procedimienta, de tal forma que se pueda verificar el cumplimienta antes de su ejecucion.
• Toda persona debe ser atendida en forma cartés, respetando su dignidad, sus a r«ro e intentando al
mâximo dar solucion a sus inquietudes o necesidades.
• En la prestacion de servicio, se debe asegurar la confidencialidad en el manejo de la informacion
relacionada con el Paciente: diagnostics, tratamiento, canductas a seguir y datas de identificacion (a
salicitud del Paciente y/o
diagnosticos y/o lerapeuticos '.
REQUISI3OS PIARA EL PROCESS/PROCEDMIEN3O
• Aplica para Fundacion Valle del

Lili: a Sede Principal
a Sede Limonar
a Sede Avenida Estacion
a Sede Tequendama
• Para las sedes ambulatorias, en los casos que se requiera realizar el retiro de sonda se deberân seguir las
instrucciones de este procedimiento segun Io descrito en este documento.
• Este documento describe el procedimiento de cateterismo vesical temporal o permanente realizado a la poblacion
• El personal encargado de la intervencion recibe capacitacion al ingreso a la institucion como norma.

• El personal de enfermeria estâ capacitado y conoce cuâl es la preparacion del paciente para ejecutar este
procedimiento, de tal forma que se pueda verificar el cumplimiento antes de su ejecucion.
• Toda persona debe ser atendida en forma cortés, respetando su dignidad, sus apr eras e intentando al mâximo
dar solucion a sus inquietudes a necesidades.
• En la prestacion de servicio, se debe asegurar la confidencialidad en el manejo de la informacion
relacionada con el Paciente: diagnâstico, tratamiento, conductas a seguir y datas de identificacion (a
solicitud del Paciente y/o responsable).
• Se debe consignar en la historia clinics con fecha y hora la atencion del paciente soportando los
procedimientos realizados.
• El modelo de atencion en salud de la Fundacion Valle del Lili, cuenta con un enfoque biopsicosocial, razon
par la cual se relacionan las actividades y estrategias implementadas institucionalmente de acuerdo a las
necesidades identificadas segun las condiciones psicosociales y economicas que determinan la
vulnerabilidad de las poblaciones, asf como las orientaciones para la accion y la garantia de sus derechos.
Ver documentos en DARUMA: IMPLEMENTATION DEL ENFOQUE DIFERENCIAL EN LA FUNDACION
VALLE DEL LILI PI- FVL-015 (001)
REQUISI3OS GENERALES PARA EL CATETERISMO VESICAL
Durante el entrenamiento del personal profesional de enfermeria y auxiliar de enfermeria)

de la FVL se debe garantizar:
a. La divulgacion del protocolo institucional para el cuidado de enfermeria durante el
cateterismo vesical, las normas para la prevencion de la infeccion urinaria y las
barreras
FORMATION de seguridad para evitar eventos adversos en el paciente.
b. El seguimiento al cumplimiento del protocolo y normas definidas para el control
de la infeccion relacionada con estos dispasitivos (Categoria IA).
Las sondas vesicales solamente pueden ser colocadas por personal debidamente
capacitado (Categoria IA) (médico - enfermera - auxiliar de enfermeria) (Categoria
IA).
Las sondas vesicales unicamente deben permanecer insertadas mientras sea
INDICATION necesario clfnicamente para disminuir el riesgo de infeccion (Categorfa IA). La
insercion y el retiro de la sonda se deben hacer con orden escrita del médico
tratante.
PREVENTION DE LA El personal que realiza el procedimiento debe realizar higiene de manos antes y
INFECTION después de insertar, feemplazar y manipular una sonda vesical.
Si al paso de una sonda vesical se genera fesistencia, no se debe insistir, antes

NUMERO DE INTENTOS de realizar un segundo intento debe informarse al médico tratante para que defina
la conducto a seguir.
Use las elementos de protecciân personal definidas (guantes, galas y mascarilla a

BARRERAS careta) para disminuir el riesgo par contacto con fluidas o salpicadura (Categoria
IA).
Deben registrarse en la historia clfnica los siguientes datos fecha de

REGISTRO insercion, numero de sonda, motivo de la insercion, fecha y causa de retiro
(Categoria IA).
El cambio de la sonda vesical se debe realizar cada 4 semanas a segiin

indicacion médica.
CAMBIO Las sondas vesicales de los pacientes que ingresan de otra institucion y las insertadas
en condiciones de urgencia (cuando no se hayan respetado las condiciones de
asepsia en la insercion), deben ser cambiados las primers 48 horas (Categorfa II).
RESPOMSABLE DE SU EJECUCION
Enfermero y Auxiliar de Enfermeria debidamente capacltado en el paso y retiro de sondas vesicales.
PROC E 50 DE ATENC ION
VALO RAC ION DEL RIE 8 GO
RE9GO GESTTON DEL RE9GO
El estricto cumplimiento del proto‹xtIo de higiene de manos y la utilizacion de una

técnica aséptica, contindan siendo unas de las mas fuertes estrategias de
prevencion de infecciones (Categoria IA).
Verifique a diario la pertinencia de la sonda vesical y realice diariamente higiene
Infeccion de los genitales, incluyendo el sitio de insercion de la sonda y el trayecto extemo
de la misma.
Conserve la conexion de la sonda vesical al sistema de drenaje como un sistema
cerrado, verificando que en el recorrido del sistema de drenaje no se pfesenten
acodaduras, la
bolsa colectora debe permanecer debajo del nivel de la vejiga para evitar retorno de
orina, pero sin tocar el suelo 2
Revise la orden médica y confirme con el médico tratante la indicacion del paso
de la sonda.
Valide los datos de identificacion contenidos en la orden médica a de enfermerfa con
Identificacién errénea los datas suministrados par el paciente y/o la familia, el brazalete de identificacion y el
tablero, al finalizar el procedimiento, documente la actividad en el registro
correspondiente en la historia clinics.
Rotule la sonda y el cistoflo con la fecha de colocacion.
Conozca la edad del paciente, el diagnostico, antecedentes de cirugias o

instrumentacion previa en la via genitourinaria, la indicacion del procedimiento y
orden médica.
Identifique antecedentes de alergias a materiales empleados (latex, lubricantes,
Inherente al antisépticos) y tome las medidas necesarias.
procedimiento o por la Vigile en el paciente la aparicion de posibles complicaciones relacionadas con el
condicion clinics del procedimiento, en caso de resistencia al paso de la sonda informe al médico
paciente tratante.*
Identifique las sondas insertadas bajo técnica quirdrgica para definir cuidados
especiales.
Se recomienda insular el balon dentro de la uretra, en pacientes masculinos
Inserte la sonda hasta la Y, en pacientes femeninas al introducir la sonda hasta
obtener retorno de orina, introducir la sonda 4 cm mas, antes de inflar el balon.
Insufle el balon con agua estéril y hale suavemente hasta sentir resistencia y
confirmar la posicion de la sonda en la vejiga.
Vulneracién de los Explique el procedimiento, la indicacldn, los cuidadas y las pasibles complicaciones, al
paciente y acompañante, y solicite el consentimiento para la realizacion del misma,
derechos del paciente deje evidencia de esta actividad en el registro de enfermeria.
Elija el tipo de sonda adecuada, para cateterismo intermitente se utiliza la sonda

nélaton y cuando es a permanencia la sonda Foley. No estâ permitido el uso de
sondas de succion par el riesgo de lesion de la via urinaria.*
Elija el tipo de sonda adecuada, para cateterismo intermitente se utiliza la sonda
nélaton y cuando es a permanencia la sonda Foley. No esta permitido el uso de sondas
de succion par el riesgo de lesion de la via uñnaria.3
Elija el tamaño de la sonda teniendo las condiciones clinicas especiaIes.4
Eventos por mal uso - En hipertrofia prostâtica sondas de calibre mas grueso.
de los insumos
- En vejigas neurogénicas el calibre deberâ ser indicado par el médico.
Garantice la adecuada lubricacion de la uretra antes de la insercion de la sonda
para facilitar su ascenso y evitar traumatismos, recuerde no insistir.
Con técnica estéril pruebe previamente el balon insuflândolo con aire o agua estéril.
Verifique el nivel de dolor aplicando la escala establecida para su valoraciân. En caso de

sensibilidad a dolor, determine la pertinencia de continuar con el procedimiento.
Riesgo de dolor
Envase en la jeringa 10 cc de Lidocaina gel al 2°4 para garantizar analgesia y
lubricacion, aplique directamente sobre la uretra
Fje la sonda en region suprapubica para evitar su desplazamiento o segun orden

Riesgos por fijacion de médica. Rote el sitio de fijacion para evitar lesiones par presion par Io menos una
la sonda vez al dfa.
Vigile en cada tumo que la fijacion no esté traccionada, revise la piel y mucosae de
los genitales buscando signos de presion.
Aliste las elementos de proteccion personal que debe utilizar, de acuerdo al riesgo
de exposicion y revise su estado (que las galas o careta no estén rayadas y/o
deteriorados, guantes sin perforaciones, en casa de usar mascarilla de alta e1iciencia
asegurese que el elâstico sea ajustable) y utilice los elementos de proteccion
personal hasta finalizar el procedimiento.
Verifique las condiciones de iluminacion del lugar.
Ocupacional
Colâquese en una posicion que proteja la columna (sentado (a), cama elevada) de
forma tal que su cintura quede a nivel de la cama del paciente.
Coloque el material cortopunzante en el guardian de seguridad inmediatamente
sea utilizado. No la pierda de vista hasta que sea desechado completamente y
verifique que queda dentro del guardian (verifique que el guardian no supere las ’/
partes de su capacidad o linea de Ilenado).
Verifique que el area cuente con recipientes para depositar residuos, y

clasiffquelas de acuerdo a la politics institucional de manejo de residuos haspitalarias,
Ambiental deseche material utilizado en recipiente rojo, bolsa roja.
Deje limpia y organizada el area y las equipos utilizados, al finalizar el
procedimiento.
Deje limpia y organizada el area y las equipos utilizados, al finalizar el procedimiento.
Indagar acerca de las caracteristicas culturales del usuario y su familia.

Validar comprension del idioma.
Establecer acuerdas culturales con el manejo terapéutico.
Facilitar el acercamiento a prâcticas culturales que no vayan en contra de su
recuperacion, ni de la seguridad de otras.
Adherirse a la politica de enfoque diferencial documentada en: PI-FVL-D15
IMPLEMENTACION DEL ENFOQUE DIFERENCIAL EN LA FUNDACION VALLE DEL LILI
• El personal de enfermerfa entrenado reconoce las diferencias anatâmicas y

fisiologicas de las vias urinarias entre hombfes y mujeres’:
Ureba femenina: tiene una longitud de Uretra masculina: mide de 18-22
cm, 3-4 cm y desemboca en la entrada de la conduce la orina desde el
orificio intemo vagina a través del meato uretral a dos de la vejiga hasta el
orificio extemo de la centfmetfos detrâs del clitoris. Para uretra a meato
uretral, se encuentra en localizar la uretra en una paciente es el extremo del
glande del pene. La necesario saber que al separar los labios instalaciân de
sonda vesical en el menores exponemas diversas hombre puede ser
compleja debido a estructuras que de superior a inferior miiltiples factores
inherentes a sus son: clitoris, uretra e introito vaginal. caracteristicas
anatémicas, pues
podemos encontrar distintas puntas de
estenasis (hiperplasia prostâtica,
neoplasias, etc.)
• El personal de enfermeria deberâ tener claridad acerca de las antecedentes y

Conocer diagnâsticas principales del paciente, asf como del motivo de consults y la
evolucion médica, indicacion del cateterismo vesical, historial de alergias.
(valoraciân fisica,
anatomfa y • El personal de enfermerfa realizarâ la valoracion integral del paciente par
fisiopatologia) dominion y consignara en la historia clfnica en SAP.
anatomfa y fisiopatologia)
• El personal de enfermerfa realizarâ la valoracion integral del paciente par dominion
y consignara en la historia clfnica en SAP.
• En el dominio 3 Eliminacion / Intercambio, es necesario conocer:
• El patron usual de miccion del paciente, caracteristicas de la miccion (dolor,

incontinencia) caracteristicas de la orina (color, consistencia, olor, volumen y
presencia de detritus)
• Signos de retenciân urinaria
• Lesiones en piel del area genitourinaria
• Observe y mida: cantidad de orina eliminada y caracterfsticas fisicas de la orina.

• Observe el estado de la piel y las mucasas que estân en contacto con la sonda
para verificar lesiones o secreciones alrededor del meato.
• Palpe la vejiga para verificar distension.
• Monitorice signos y sfntomas de obstruccion de la sonda.
• Observe en cada tumo que no hayan fugas en el

• Revise en las ordenes médicas la indicacion de la sonda. Si la sonda fue colocada
par el médico o en cirugia confirme que la sonda no tenga puntos de sutura intemos
utilizados para fijacion.
• Considerar el estado mental del paciente antes de la realizacion del procedimiento.
• Los modelos de cuidado de la Fundacion Valle del Lili son los propuestos par
Kristen Swanson Y Madeline Leininger, las cuales hablan de la teoria del cuidado
informado y de la transculturalidad respectivamente. El personal de enfermerfa
realizarâ el proceso de enfermeria en cada tumo, identificando las necesidades
potenciales y reales del paciente, a partir de la valoracion de enfermerfa par dominion,
establecerâ el plan de cuidados individualizado y realizara las intervenciones para
lograr el alcance de las metas propuestos.^
Cuidados de enfermeria:
Hacer por
(cuidador) • La higiene de la sonda y las genitales debe hacerse al menos una vez al dia,
limpie alrededor del area de la entrada de la sonda al meato urinario con agua
durante el baño diario para remover secreciones, en el hombre insistir que
después de la higiene tiene que volver el prepucio a su posicion normal para
evitar parafimosis. Después del lavado intente movilizar la sonda en sentido
rotatorio, nunca de dentro hacia fuera o viceversa. Evite usar polvos o aerosoles
en area perineal.’
• Evite esfuerzas violentos y tracciones bruscas de la sonda par riesgo de lesion y
sangrado.
• La desconexiân de la sonda del sistema esta contraindicada, salvo en el casa
de irrigacion.
• Realice irrigaciones de acuerdo con la orden médica.
• Alentar al paciente a que se exprese, con el fin de aclarar dudas y disminuir

ansiedad frente al procedimiento
• Proporcionar privacidad al paciente y su familia.
• Brindar acompañamiento emocional durante la estancia hospitalaria.

• Promover la realizacion de actividades de esparcimiento durante la estancia
hospitalaria.
Estar con • Realizar escucha activa de las necesidades del paciente y su familia. Conciliar
(acompañamiento que se la meta de cuidado diaria con el paciente y su familia.
Ie brinda al paciente)
• Evaluar las necesidades educativas del paciente con respecto a su enfermedad
de base y/ a proceso de haspitalizacion:
• Sonda vesical permanente: el personal de enfermeria da educacion al paciente,
familia o cuidador sobre los cuidados de la sonda, cistoflo, y signos de alarma.
• Pacientes con cateterismo vesical intermitente: Si el paciente debe realizar
este procedimiento en casa, ademâs de la educacion brindada par el personal
de enfermeria a cargo de su cuidado, debe recibir entrenamiento par parte de la
enfermera del programa educativo "Preparacion para el regfeso a casa" para
garantizar que desarrolle la competencia durante la haspitalizacion.
• Indagar sobre las creencias religiosas del paciente y su familia.

Mantener la creencia • Permitir espacios para desarrollar su espiritualidad.
(espiritualidad) • Promover pensamientos positivos frente a su proceso salud.
• Promover conductas de autocuidado.
Posibilitar
que Validar la indicaciân de la sonda vesical a permanencia y de las cateterismos
(intervenciones
vesicales intermitentes para el retiro a suspension oportuna de los mismas, de
promuevan la acuerdo a evolucion clfnica del paciente y orden clinica.
rehabilitaciân)
• Indagar acelca de las caracteristicas cu8urales del usuario y su
• Validar comprension de idioma.
Caracteristicas
• Establecer acuerdas culturales con el manejo terapéutico.
culturales
• Facilitar el acercamiento a practices culturales que no vayan en de su
recureracion. ni de la seguridad de otras
Metas de cuidado " trol del riesgo de complicaciones asociadas al procedimiento.
Evaluacion - Disminucion de la ansiedad del paciente frente a la realizacion del procedimiento.
PROCEDIMIENTO
Equipo para colocacion
• 1 par de guantes estériles

• 1 par de guantes limpios
• Solucion antiséptica (con yodo a clorhexidina al 2Y+). Nunca utilice sustancias
de mezclas que contengan alcohol.
• 2 paquetes de gasa a mas si es necesario.
• Recipiente estéril para cultivo de orina o uroanâlisis, si esta indicado.
• Gel lubricante a jalea de lidocaina al 2%.
• Sonda: Nelaton para cateterismo intermitente. Foley cuando es a
permanencia.
Equipo • 2 jeringas, una para envasar 10 cc de Lidocaina y otra para Ilenar el ball
con agua estéril con la cantidad indicada par la sonda.
• Cinta adhesiva hipaalergénica.
• Agua estéril para inflar el balon, NO usar solucion salina.
• Equipo de drenaje (Cistoflo).
• Recipiente limpio (pato, pisingo, gramurio, riñonera).
Equipo necesario para retiro de la sonda:
• 1 par de guantes limpios.

• Jeringa de 10 cc.
• Recipiente con bolsa roja.
Fines diagnésticos:
• Exploracion uretral a vesical.
• Obtencion de muestras de orina.
• Medicion del residuo pastmiccional.
• Control de la diuresis.
Fines terapñuticos:
• Retencion urinaria.
• Tratamiento de pacientes con fracaso en el vaciado vesical espontâneo
(obstruccion infravesical o atonia vesical) sin éxito con ningun otro
Indicaciones procedimiento altemativo.
• Tratamiento de vejiga neurâgena.
• Administracion de terapias endovesicales.
• Postoperatorio de algunas cirugias (uretra, préstata, vejiga).
• Fistulas vesicales y rotura vesical extraperitoneal.
• Hematuria de origen vesicoprastâtico en pacientes que requieran lavados vesicales
continuos.
• Intervenciones quirurgicas prolongadas a en pacientes de riesgo previsible de
retencion de orina.
• Para favorecer la curacion mas râpida de heridas o ulceras par presion en
pacientes incontinentes.
• Prostatitis aguda.
• Uretritis aguda, flemones y abscesos periuretrales.
Contraindicaciones • Estenosis o rigidez uretral (valorar individualmente).
• Sospecha de rotura uretral traumâtica.
• Alergia conocida a los anestésicos locales a al latex.
DESCRIPTION DEL PROCEDIMIENTO
ANTES DEL PROCEDIMIENTO
1. ALISTAMIENTO
• Revise la orden médica.

• Verifique en la historia clfnica el diagnostico, historia de alergias a medicamentos, latex, soluciones
desinfectantes y corrobore el brazalete de alergias.
• Valide antecedentes de cirugfas a instrumentacion previa en la via genitourinaria, para consultar la
indicacion del procedimiento.
• Valore el paciente, valide su estado de consciencia.
• Defina la técnica que va utilizar y prepare el equipo necesario para colocar la sonda.
• Prepare las elementos de proteccion personal y verifique las condiciones de iluminacion del lugar.
• Realize higiene de manos al ingresar al cubiculo del paciente.
• Limpie la superficie o la mesa de procedimientos con alcohol al 70Y+ antes colocar los insumos.
• Aliste el equipo y verifique que:
Las elementos que va a utilizar estén estériles, libres de opacidad o partfculas (Categoria IIB)
Las paquetes estériles estén intactos, libres de humedad y tengan el indicador que garantice la
esterilidad. Cuenta con el equipo necesario y si hay orden para toma de muestra de orina solicite el
recipiente adecuada para ello.
CNICA 1 ANTISEP SIA (Un solo par de guantes
estériles) Mujeres Hombres
• Con la mana izquierda a no dominante • Con la mano izquierda a no dominante

separe los labios mayores, conserve esta retraiga el prepucio y sostenga el cuerpo
del posicion hasta finalizar el procedimiento pene con gasa estéril hasta el final del
(guante ya contaminada). procedimiento.
• Canservando una técnica aséptica tome
cada gasa impregnada de salucion • Manteniendo una técnica aséptica con
antiséptica y realice una limpieza de af era cada gasa impregnada de solucion
hacia adentra, iniciando de arriba hacia antiséptica, realice una limpieza desde el
abajo en un solo movimiento sin devolverse, meato hacia el cuella del glande sin
desinfecte labios mayores, menores y por devolverse.
ultima el meato urinario.
Importante: Utilice gasas diferentes en cada area, realice minima dos limpiezas en
cada area o segun necesidad, proteja los guantes de contaminacion con el area, si
se contamina debe cambiar los guantes.
CNICA 2 DE ANTISEPSIA (guantes limpios para antisepsia y guantes estériles
para insercién)
Mujeres
• Coloquese un par de guantes de bioseguridad.
• Realice la limpieza coma Io indica el pasa anterior.
• Garantice que el meato desinfectado

no se va a contaminar al soltar los . Coloque una gasa estéril sobre el
labios mayores, para efectuar el glande, tapando el meato urinario
cambia de guantes. (Use gasa estéril para evitar contaminacion.
en media de los labios menores,
cubriendo el meato urinario). ”
Retffese los guantes limpios y deséche\os en la bolsa
roja
Rea!ice higiene de manas
Coloquese guantes estériles para Nos siguientes

pasos
Conservanda separados las Jabios Introduzca e! get anestéstco en el

mayores, introduzca el gel meato con ayuda la jeringa, a la
anestésico en eJ meato con ayuda vez que sos8ene el pene hacia
la jer\nga arriba, en angulo de 90°
pene con a mana no dom nante

Ievante\o y traccione!o
Conservando separados os labios cuidadosamente en un angulo
90”
de
mayores, con la mano libre • Con la mano libre introduzca la
introduzca la sonda vesical en el sonda vesica! en e1 meato
meato unos 7 a evitando
hasta la contaminarla (debe
10 cm evitando contam!narla (debe salir orina
saltr orina) )
Repasiciane el
prepucio
• Si va a recoger una muestra para cultivo a uraanélisis, en el
momento de colocar una sonda: conservando la técnica aséptica deje salir
algo de orina en la riñonera y luego recoja la orina en el frasco estéril,
previamente lista.
• Si no va a tomar muestras: preferiblemente conecte el cistoflo a la
sonda inmediatamente después de la insercion y verifique que sale orina
al cistoflo.
• En casa de cateterismo vesical intermitente: sostenga la sonda en el
sitio hasta que no salga mds orina, con la otra mano realice un suave
masaje a presion en el abdomen bajo (ayuda a vaciar la vejiga). Retire
lentamente la sonda cuando no haya mas salida de orina, si la orina
comienza a salir de nuevo, suspenda el retiro de la sonda y déjela un rato
hasta que no salga mas orina, luego retire la sonda. Terminado el
procedimiento retire el antiséptico del area genital del paciente con una
gasa impregnada de agua (evita la irritacion del area par el uso frecuente
de antiséptico). La frecuencia del cateterismo vesical intermitente se
realiza segiin indicacion médica.
• En casa de sonda vesical permanente: Insufle el balon con agua estéril
segun la indicaciân del fabricante y hale suavemente, asegiirese que hay
resistencia en la sonda para salir.
• Conecte la sonda al cistoflo conservando la técnica estéril, si no la hizo

previamente.
• Retire el exceso de solucion antiséptica con una gasa estéril impregnada
de agua, para evitar posterior sequedad del area genital.
• Fje la sonda sobre la region supra pubica (en las hombres ayuda a mantener
la posicion anatomica del pene y favorece la circulacion), excepto si hay
indicacion médica de no fijar la sonda sobre esta region, en este caso se fija
sobre el muslo, dando espacio para el movimiento del misma.
• En las mujefes se puede fijar en region suprapubica o en cara intema de muslo.
• La sonda debe permanecer fija asi tenga pañal.
• En las hombres tener la precaucion de elevar el escroto y el pene hacia el
abdomen y sostenerlo con el béxer o pañal para la traccion de la sonda en el
meato.
• Rote la fijacion cada 24 horas alternando la region suprapubica entre el centro
y los extremos laterales. (Crestas Iliacas)
• Corte 4 cintas adhesiva hipoalergénica.
Limpie y seque muy bien la piel donde fijara la sonda
CoJoque una cinta adhesiva de aproxtmadamente 8 cm, en la region supra pubica como segunda piel
Con una segunda cinta de apraximadamente 15 cm, sujete la sonda abrazândola y haciendo un puente
Co\oque la tercera y cuarta cinta de aproximadamente 4 cm a cada lada del puente en forma horizonta
Cambie diariamente \a fijacion de la sonda y rate el sitio de fijacion para evitar la presion de la sonda s
Rotule la sonda can la fecha de ca/ocacion y nombre de quien Io hace
Rotule el cistaflo con ia fecha de co!ocacion y nombre de quien Io hace Cué guelo en la parte baja de l
• Rotule el cistoflo con la fecha de colocacion y nombre de quien Io hace.
Cuélguelo en la parte baja de la cama o camilla, asegurando que el cistoflo no
toque el suelo.
FIN DEL PROCEDIMIENTO

• AI terminar deje el equipo organizado.
• Deseche material utilizado en recipiente rojo, bolsa roja.
• Limpie y guarde en el lugar asignado los elementos de proteccion personal.
• Informe al paciente y su familia sobre las cuidador especiales que se deben tener con la sonda, como: no
halar, no desconectar el cistoflo de la sonda, no manipular sin supervision del personal de enfermeria
del servicio (Categorfa II).
• Especifique signas de alarma que debe informer como: dolor, ardor, hematuria, salida de orina por fuera de
la sonda, entre otros (Categoria II).
REGISTRO
• Documente la actividad en la historia clinics (complementario de enfermeria) (Categoria II).
• Registre en la nota de enfermeria el procedimiento realizado, la hora, cantidad y apariencia de la orina.
• En la insercion a el retiro de la sonda.
• El volumen eliminado en enfermerfa/control de Ifquidos eliminados.
RETIRO DE SONDA VESICAL
• Confirme en la historia clinica la orden de retiro de la sonda.
• Valide las datos de identificacion del paciente: Verifique el nombre con el paciente, brazalete de identificacion
y el tablero.
• Explique el procedimiento al paciente y su familia y obtenga el consentimiento verbal para la realizacion.
• Colbquese los elementos de protecciân personal, realice higiene de manos con alcohol glicerinado siguiendo
las normas del Comité de Infecciones y coloquese un par de guantes limpios.
• Retire con la jeringa el agua con la que se encuentra insuflado el balon, verificando que sale la cantidad con
la que fue Ilenado y retire suavemente la sonda, ésta debe salir fâcilmente, sin resistencia. Si hay fesistencia,
confirme que el balon se encuentra desinflado totalmente, de Io contrario informe al médico.
• Vigile estrictamente la diuresis del paciente, revisando la presencia de globo vesical a incontinencia urinaria e
informe al médico cualquier anomalia. Brinde informacion al paciente y la familia sobre las signos y sintomas
de alarma que debe informar posterior al retiro de la sonda (dolor a dificultar para la miccion, hematuria, entre
otros).
• AI terminar deje el equipo organizado, deseche material utilizado en recipiente rojo, bolsa roja.
• Documente la actividad (retiro de la sonda) en la historia clfnica.
• Vigile estrictamente la diuresis del paciente, revisando la presencia de globo vesical a incontinencia
urinaria e informe al médico cualquier anomalia. Brinde informacion al paciente y la familia sobre las
signos y sintomas de alarma que debe informar posterior al retiro de la sonda (dolor a dificultar para la
miccion, hematuria, entre
CUIDADO DEL SISTEBOA DE DRENAJE
Principios para el manejo de un sistema de drenaje cerrado urinario:
• Lâvese las manos antes y después de manipular cualquier parte del sistema.
• Use guantes limpios y careta cuando maneje el sistema cerrado.
• Mantenga el flujo urinario.
• Verifique la necesidad de vaciar el cistoflo en cada control de signos vitales.
• Mantenga la bolsa de drenaje colgada en la cama a silla hacia el lado del cuerpo al que se ha fijado la
sonda, por debajo del nivel de la vejiga, con las marcas de la bolsa de frente para su lecture.
• No permita que haya coleccion de orina en el tubo par acodadums a cuando se movilice el sistema, para
evitar retomo de orina a la vejiga.
• El sistema cerrado del cistoflo debe conservarse.
• Cambie el drenaje si se contamina, si el flujo de orina se obstruye o si se empieza a dañar la conexion,
siempre aplicando las normas de asepsia y antisepsia.
Exâmenes de laboratorio e imâgenes

• Si el tiempo de colocacion de la sonda es menor a 72 horas: las muestms de orina y los urocultivos se
toman con técnica aséptica, par puncion directs de la sonda (en el tramo definido en la sonda), previa
desinfeccion del sitio de punciân y clampeo de la sonda.
• Si el tiempo de colocacion de la sonda es mayor a 72 horas: para la toma de muestras de orina y las
urocultivos se debe realizar cambio de la sonda, no puede realizarse por puncion directs dado que la
sonda se considera colonizada.
• Para la toma de ufocultivo o parcial de orina no debe administrarse Lidocaina gel para lubricar la uretra
por el riesgo de que éste inhibe el crecimiento bacteriano y puede ocasionar falsos negativos para la
deteccion de microorganismas en la muestra. Para estos casas se debe realizar la lubricacion de la uretra
con agua estéril.
• Si el cateterismo silo se realiza para la toma de la muestra a es intermitente, se puede usar una sonda de
pequeño calibre con el fin de minimizar el riesgo de traumatismo uretral.
• Las medios de contraste se colocan por puncion directs de la sonda, utilizando para ello una aguja de
calibre grueso, previo clampeo de la sonda y antisepsia del sitio de puncion.
CAMBIO SONDA DE CIS3OS3OMIA
Cistostomia: sonda insertada en la vejiga, a través de la pared del abdomen (region suprapubica), para drenaje
directo de la orina. Esta sonda debe ser cambiada cada 3D dias, o de acuerdo a indicacion médica.
• El cambio debe ser realizado par personal de enfermeria capacitado, en casa de cistotomias par trauma,
el cambio es realizado par el médico tratante.
• Valide las datos de identificacion del paciente: Verifique el nombre con el paciente, brazalete de identificacion y
el tablero.
• Colbquese los elementos de protecciân personal, realice higiene de manos con alcohol glicerinado siguiendo
las normas del Comité de Infecciones y coloquese un par de guantes limpios.
CAMBIO SONDA DE CIS3OS3OMIA
Cistostomia: sonda insertada en la vejiga, a través de la pared del abdomen (region suprapubica), para drenaje
directo de la orina. Esta sonda debe ser cambiada cada 3D dias, o de acuerdo a indicacion médica.
• El cambio debe ser realizado par personal de enfermeria capacitado, en casa de cistotomias par trauma, el
cambio es realizado par el médico tratante.
• Valide las datos de identificacion del paciente: Verifique el nombre con el paciente, brazalete de
identificacion y el tablero.
• Colbquese los elementos de protecciân personal, realice higiene de manos con alcohol glicerinado
siguiendo las normas del Comité de Infecciones y coloquese un par de guantes limpios.
• Desinfle el balon de la sonda a retirar, extrayendo con una jeringa la totalidad del agua estéril y retire con
suavidad.
Nota: no debe pasar mucho tiempo entre el retiro y la colocacion de la nueva sonda, par riesgo de obstruccion del
estoma.
• Limpie el orificio de la cistotomfa con solucion antiséptica (con yodo a clorhexidina al 2%). Nunca utilize
sustancias de mezclas que contengan alcohol.
• Realize cambio de guantes, par guantes estériles.
• Lubrique la sonda nueva con xilocaina gel e introduzca la sonda hasta el nivel que se encontraba la sonda
anterior, valide la salida de orina, infle el balon con agua destilada (la cantidad dependerâ del tipo de sonda)
y conecte el sistema recolector.
• Realize fijacion de la sonda a la piel de acuerdo al protocolo, rotule la sonda y el sistema recolector, marque
la sonda, cercano al sitio de insercion para detector desplazamientos de la misma.
Para la elaboracion del presente documento se tuvo en cuenta las estrategias para la prevenciân de infecciones
establecidas par el CDC (Center for Diseases Para ello se realizaron recomendaciones con fundamento
en la evidencia cientifica disponible, la cual fue categorizada de la siguiente forma par CDC/HIPAC:
• Categoria I/L Fuertemente recomendada para la implantacion y fuertemente sustentada par estudios experimentales,
clinicos a epidemiolâgicas bien diseñados.
• Categoria IB. Fuertemente recomendada para la implantacion y sustentada par algunos estudios
experimentales, clinicos a epidemiolâgicas, asi como par un solido razonamiento teorico.
• Categoria IC. Requerida por las reglamentaciones, normas a estândares estatales o federales de EE UU.
• Categoria II. Sugerida para la implantacion y sustentada par estudios sugestivas clinicas o epidemiolâgicas, a
por algdn razonamiento teorico.
• Sin recomendacion. Represents un punta controvertido, en el que no existen pruebas suficientes, ni consenso en
cuanto a la eficacia.
FUNDACIDN VALLE DEL LILI
DEFINITION
El re8ro de puntas es un procedimiento realizado en el servicio de consulta externa y se define como un cierre
segura que garantiza la mayor fuerza de soporte de la herida y la minima tasa de dehiscencia en comparacion con
otros tipos de cierre (1).
Este protocolo tiene como objetivo dar a conocer el praceso de atencion y los lineamientos que permitan
realizar el método mas adecuada y efec1ivo que garantice una adecuada atencion al usuario y evitar
cornplicaciones posteriores.
REQUISI3OS PARA EL PROCESO/PROCEDIMIENTO
• Este protocolo esta dirigida al profesional de enfermerfa y/o auxiliar de enfermerfa que atiende pacientes
adultas y pediâtricos ambulatorios.
• Aplica para Fundacion Valle del Lili:
Sede Avenida Estacion
Sede Alfaguara
Sede Principal
Sede Tequendama
• Se realiza en las diferentes salas de procedimientos:
Dermatologia, Reumatologia, Pequeña Cirugia, Ortopedia, Clinica de heridas y sala de la Sede Avenida
Estacion.
• Entre las especialidades estân: Dermatologia, Reumatologia, Hematoncolâgica, Neurocirugia, Cirugia

Plastics, Ortopedia, Cirugfa maxilofacial, Clinics de heridas, Urologia y Cardia pediatrfa, el retiro de
puntos cuando es realizado por el especialista Io hace directamente en el consultorio.
• El procedimiento se realiza con orden médica y hace parte de la atencion postquirdrgico de pacientes
que se realizo procedimiento en la Fundacion Valle del Lili, cuando el paciente no se realizo el procedimiento
quinirgico en la institucion debe traer orden escrita par el médico tratante y ser valorado par enfermera
para definir la viabilidad del retiro.
• En la orden del médico especialista debe estar el tiempo oportuno del retiro de puntas que depende del
tipo de procedimiento y tipo de herida. Este procedimiento no esta exento de riesgos, ya que pueden
desencadenar dehiscencia de la sutura y requerir controles posteriores por esta razon antes de retirar los
puntos debe haber valaracion previa de la herida y de las necesidades del usuario, esta es realizada par el
especialista a cargo para identificar el riesgo. (Menor tiempo de la sutura, mayor riesgo de dehiscencia).
• Los retiros de puntos de pracedimientos realizadas en la Fundacion Valle del Lili se ingresan como
control no pago, los servicios derivadas de otras institucianes tienen un pago del procedimiento.
• Este procedimiento inicia con asignacion de cita desde central de citas vfa telefonica o presencial con
secretaria del servicio.
viabilidad del retiro.
• En la orden del médico especialista debe estar el tiempo oportuno del retiro de puntas que depende del tipo
de procedimiento y tipo de herida. Este procedimiento no esta exento de riesgos, ya que pueden
desencadenar dehiscencia de la sutura y requerir controles posteriores por esta mzon antes de retirar las
puntos debe haber valoracion previa de la herida y de las necesidades del usuario, esta es realizada par el
especialista a cargo para identificar el riesgo. (Menor tiempo de la sutura, mayor riesgo de dehiscencia).
• Las retiros de puntas de pracedimientas realizados en la Fundacion Valle del Lili se ingresan como control
no pago, los servicios derivados de atms instituciones tienen un pago del procedimiento.
• Este procedimiento inicia con asignacion de cita desde central de citas vfa telefonica o presencial con
secretaria
del servicio.
• Cuando la cita se asigna de manera presencial el auxiliar de enfermeria debe verificar que la orden clfnica
tenga escrito el tipo de procedimiento solicitado con letra legible sin iniciales, para que el personal
administrativo proceda agendar cita para el procedimiento y corroborar tiempo de atencion y separar cupo
en agenda.
• Desde el servicio de urgencias se debe informar al paciente que debe Ilamar a las salas de procedimientos
para sacar la cita para retiro de puntos, especificando la ubicacion de la sala y fecha, se debe direccionar a
solicitar la cita sea telefonicamente a presencial.
• Las pacientes que solicitan cita deberân recibir todas las recomendaciones como: traer orden médica,
asistir con ropa cdmoda, si son pacientes particulares a externos traer historia clinica.
• El dia del procedimiento el paciente tomarâ tumo para ser atendida por la parte administrativa, que se
encargarâ de solicitor los documentos necesarias para realizar la verificacion y admision.
• Antes de realizar el procedimiento, el personal administrativo debe corroborar con la orden clfnica que sea
el procedimiento correcto ordenado por el médico.
• La auxiliar de enfermeria y/o Enfermera profesional debe informar al médico tratante cualquier alteracion
identificada, antes de realizar el retiro de puntos (signos de infeccion, calor local, enrojecimiento, sangrado,
dehiscencia de la herida), quien definirâ el retiro de puntos.
• Las pfocedimientos de menores de edad a pacientes con discapacidad se deben realizar en presencia de
acompañante mayor de edad. (Ver documento en daruma: Comunicacion con enfoque diferencial PI-FVL-DD4).
• La auxiliar de enfermeria debe dispensar y controlar las insumos necesarias para el funcionamiento del
servicio garantizando diariamente que se encuentren las insumos en el servicio y el correcto el
funcionamiento de equipos que aseguren la atencion del paciente. (Ver documento Daruma: MANEJO DE
INSUMOS, MEDICAMENTOS E INSTRUMENTAL EN CONSULTA EXTERNA IN-CEX-016).
• La auxiliar de enfermerfa debe realizar recorrido en donde se recoge y Ileva el instrumental necesario para
la jomada diaria en Central de Esterilizacion. (Ver documento en Daruma: Manual de pfocesos central de
esterilizacion AN-CES-003).
• En casa de algun incidente a evento adverso, este deberâ comunicarse inmediatamente en el servicio y al
jefe inmediato y se seguirâ los lineamientas planteados par la institucion (Ver documento en Daruma: Guia de
reaccion inmediata ante incidentes y eventos adversas AN-FVL-080).
• Ver documentos en DARUMA: PI-FVL-015 IMPLEMENTACION DEL ENFOQUE DIFERENCIAL EN LA
FUNDACION VALLE DEL LILI
Enfermera profesional y/o auxiliar de enfermeria con entrenamiento especifico.
Enfermera profesional y/o auxiliar de enfermeria con entrenamiento especifico.
PROC E 50 DE ATENC ION
VALO RAC ION DEL RIE 8 G 0
RIESGO GESTION DEL RIESGO
• Antes, durante y al finalizar la realizacion del procedimiento, se deberâ aplicar
el protocolo de higiene de manos; requeridos para la técnica limpia. (Ver
documento en Daruma: Normas y Procedimientos Generales nara la Higiene
de Manos AN-FVL-060).
Infeccion • Si el paciente tiene aislamiento se deben seguir las normas para cada casa de
aislamiento. (Ver documento en Daruma: Precauciones Exnandidas nara La
Prevencion de la Transmision de lnfecciones Aislamientos AN-CIN-0D1-II).
• Garantizar el adecuada procedimiento de desinfeccion de las areas de trabajo
segiin las normas del comité de infecciones. (Ver documento en Daruma:
Proceso de aseo y desinfeccion - Areas y/o servicios institucionales FVL AN-
SGR-003).
• Tener en cuenta todas las normas institucionales frente a los riesgos que se
Identificacién errénea derivan de la atencion del paciente ambulatorio con el fin de evitar que se vea
expuesto a cualquier eventualidad. (Ver documento Daruma: Identificacion del
Paciente PR- FVL-D32).
• Verifique alergias del paciente al latex, apâsitas adhesivas usados, soluciones
antisépticas a anestesia local.
• Verifique si el paciente esta con tratamiento de anti coagulacion, pues en las
Inherente al casos de hemostasia mecânica se requiere mas tiempo de presion para
procedimiento o por la control de sangrado. (Ver documento Daruma Clinica de Anticaagulacion PR-
condicion clinica del CEX-023).
paciente • Se debe evaluar la integridad de la piel del paciente previo a la realizacion del
procedimiento debido a que, si el paciente tiene lesiones en piel, yesos
ortopédicas, a inmovilizadores se debe informar al médico especialista para definir
la necesidad de realizacion del procedimiento. (Ver documento en
Daruma:Programa piel sana AN-ENF-005).
• El paciente y la familia deben recibir la informacion y/o educacion necesaria
para garantizar el cuidado y minimizar el riesgo de complicaciones. {Ver
documento en Daruma: Componente educativo de las modelos integrales de
atencion de la Fundacion Valle del Lili DE-FVL-002).
Vulneracién de los • Dar a conocer los derechos y deberes del paciente. La cual serâ a cargo del
derechos del paciente personal asistencial que realize dichos procedimientos. Se dispone de los
separadores de libros que se entregan a el paciente, para divulgacion de
informacion y posterior se valida la comprension de esta misma. Ver
documento Daruma: Derechos y deberes de los pacientes en fundacion Valle
del Lili AN- FVL-D22.
• Valide la fecha de vencimiento de los insumos a utilizar en el procedimiento.
Eventos por mal uso • Siga las instrucciones dadas por el fabricante.
de • Revise si hubo alguna alteraciân en la paciente derivada del uso de los
los insumos insumos, si es asf informs al médico, jefe inmediato y a tecno vigilancia segiin
el caso.
• revise si nuDo aiguna aMeracian en la paciente aerivaoa oei uso oe ios insumos,
si
es asi informe al médico, jefe inmediato y a tecna vigilancia segun el caso.
• La persona encargada de realizar el estudia deberâ tener elementas de
proteccion personal en caso que los requiera para realizar los estudios. (ver
dacumento en Daruma: Datacion de Elementos de Prateccion Personal (EPP) y
Unifarmes para Trabajo en Areas Operativas y Asistenciales PR-CAV-009.
• Utilice los elementos de proteccion personal hasta el final del procedimiento.
Ocupacional • Tenga en cuenta la mecanica corporal cuanda requiera movilizacion de pacientes
segun el estandar. (Ver dacumento en Daruma: Esténdar de movilizacion,
desnlazamiento y traslado de paciente ES-FVL-006)
• Deseche el material médico quirurgico y las elementos cantaminados con
secreciones en el recipiente de balsa roja. {Ver documento Daruma: Manejo
de Residuos Hospitalarios y Similares / Clasificacion de Residuos Solidos
Hospitalarios ES-FVL-001).
• Haga uso adecuada de los desechos segun su clasificacion. {Ver dacumento
en Daruma Gestion integral de residuos hospitalarios y similares IN-FVL-
Ambiental 004).
• Deseche el material médico quirurgico y las elementos cantaminados con
secreciones en el recipiente de balsa roja. {Ver documento Daruma: Manejo
de Residuos Hospitalarios y Similares / Clasificacion de Residuos Solidos
Hospitalarios ES-FVL-001).
• Indagar acerca de las caracteristicas culturales del usuario y su familia.
Sociocultural • Validar comprension del idioma.
• Establecer canales de comunicacion con el acompanante en caso de pacientes
que tengan limitacianes en el habla, escucha, comprension.
2 MOD ELO DE CUIDAD 0 Comprome tidos con la c en c a y el arte del cuidado umaniz ado
Teoria de os cuidad os de K isten S waneon y Madeleine Leinin ge
Tipos de Sutura (2-4).
Suturar irreabsorbibles: se emplean en suturas cutaneas que serân retiradas o
para estructuras internas que deben mantener tension canstante (tendones,
ligamentos), entre estas se encuentran:
‹. Seda: indicado para suturas cutaneas y extraibles en general
Nylon: indicado en suturas cutaneas estr cturas internas que
deban mantener una tension constante (tendones, nervios).
›. Polipropileno: indicado en sutura cutanea continua intradérmica. Es una
sutura muy suave y con mucha memaria, por Io que precisa mas nudos
para que no se deshaga.
Suturar absorbibles: desaparecen gradualmente del organismo por reabsorcion
bialogica o hidrolisis y provocan reaccion inflamatoria local. Se emplean en suturas
profundas a no extraibles. Indicado en suturas dérmicas, tejido celular subcutâneo,
suturas profundas y ligaduras de pequeños vasas.
Tiene un tiempo de reabsorcion de 60 dfas (conserva el soparte tisular 28-30 dias).
Hay variedades de reabsorcion mas râpida con un tiempo de reabsorcion de 10
dias y se usa en suturas de piel en niños.
Suturar discontinuas: Las suturas discontinuas san aquellas en las que cada
punto realizado es independiente del siguiente y los puntos se retiran con mas
facilidad.
Suturar continuas: Dificultan el drenaje de la herida, por la que estân contraindicadas
si hay saspecha de infeccion a en heridas muy contaminadas. Las puntos se
retiran con
nay sospecila ue irx iun o en i\eriaas muy uunfamir+aaBS. Los punius se reiiran
con mas dificultad, no existiendo la posibilidad de retirarlos en varias sesiones.
Los tipos de sutura continua son:
• Sutura continua simple: es una sucesion de puntos con un nudo inicial y otro
final.
• Sutura continua intradérmica (subcuticular): este tipo de sutura permite realizar
una sutura sin atravesar la piel, evitando las cicatrices par "marcas de
puntos" y proporcionando un resultado estético optima.
A continuacion, describimas las tipos de sutura (ver imagen N"1)
Imagen N° 1. Tipos de sutura
7 tz os de suturar
Fuente. Farreras|Rozman hfed/c/na /nrema, disponible en ClinicalKey Student, la

plataforma de formaciân interactiva para profesores y estudiantes de Medicina. Saber
mas: httns //biLly/CKS Medicina
Conocer
(valoraciân fisica,
y fisiopatologfa)
• Punta simple (percutâneo): es la sutura de eleccion para suturar la piel en
cirugfa menor y se emplea sola o en combinacion con puntas enterrados si la
herida es mas profunda.
• Punta simple con el nudo invertido (enterrado): se emplea para aproximar
los planos profundos y para obliterar espacias muertos, antes de suturar la
piel, no es necesario en heridas superficiales. Se emplea material reabsorbible
y se realiza de tal manera que el nudo queda en la profundidad de la
herida, disminuyendo la posibilidad de que el punto se exponga a través
de la incision. El nudo se corta al ras, para disminuir la cantidad de
material extraño en el interior de la herida.
• Punta de colchonero o en "U": es un punta doble que aumenta la resistencia
de la sutura. Hay 3 tipos
‹.Vertical: ademâs de proporcionar una buena eversion de los bordes de la
herida, oblitera adecuadamente espacias muertos de la profundidad. Es ñtil
en zonas de piel laxa (dorso de la mano, codo), donde la cicatriz
tiende a invaginarse.
necesario en heridas superficiales. emplea material reabsorbible y se realiza
de tal manera que el nudo queda en la profundidad de la herida, disminuyendo
la posibilidad de que el punto se exponga a través de la incision. El nudo se
corta al ras, para disminuir la cantidad de material extraño en el interior de la
herida.
• Punto de colchonero o en "U": es un punto doble que aumenta la resistencia
de la sutura. Hay 3 tipos
‹. Vertical: ademâs de proporcionar una buena eversion de los bordes de
la herida, oblitera adecuadamente espacias muertos de la profundidad.
Es ñtil en zonas de piel laxa (dorso de la mano, codo), donde la cicatriz
tiende a invaginarse.
Horizontal: esta sutura también proporciona una buena eversion de las
bordes de la herida, sobre toda en zonas donde la dermis es gruesa (palma
y planta del pie).
a. Punto de colchonero horizontal semienterrado: se emplea para suturar
esquinas de heridas a bordes quirdrgicas de distinto espesor.
Retiro de puntos
Es la extraccion del material de sutura después que la herida ha cicatrizada y

depende del tipo de sutura realizada, la cual se describe en la tabla N” 1(4).
Tabla 1: Tiempo de retiro de sutura (4).
Tiempo de
Ubicacion
Cara y cuello 4 a 7 dias
Torax/hemi abdomen
1o dias
superior
Hemi abdomen inferior 6 a 8 dias
Mano / bmzo 8 a 10 dias
Extremidades inferiores 12 a 14 dias
Cuero cabelludo 1D a 12 dias

• Controlar los signos vitales del paciente durante la realizacion del procedimiento
en caso de ser necesario y evaluar el dolor segdn la escala visual de dolor
anâloga ( EVA) ( Ver documento en Daruma Politicas institucionales para el
manejo del dolor en la Fundacion Valle de LiIiAN-FVL-065).
• Informar al médico especialista inmediatamente en caso de presentar
Hacer por complicacion como dehiscencia de sutura, evidenciar signos de infeccion
(cuidador) (enrojecimiento, calor local, salida de materia purulento, sangrado)
• Entregar reporte impreso y firmado por médico especialista a la secretaria,
para posteriormente cuando el paciente reclame el resultado de su estudio,
sea entregado al paciente en un promedio de 2 dias hâbiles en formato
impreso a por solicitud a través de correo electrdnico del paciente
• Brindar recomendaciones y signos de alarma para consultar posterior a la
realizacion del procedimiento.
• Informar al Paciente cuando terrine el procedimiento.
• Proporcionar privacidad al paciente y su familia.

Estar con • Brindar acompañamiento emocional durante el procedimiento
(acompañamiento que se • Evaluar las necesidades educativas del paciente con respecto a su enfermedad
Ie brinda al paciente) de base.
• Realizar escucha activa de las necesidades del paciente y su familiar.
• Indagar sobre las creencias religiasas del paciente y su familia.

• Permitir espacias para desarrollar su espiritualidad.
• Promover pensamientos pasitivos frente a su proceso salud.
• Promover conductas de autocuidado.
• Gestionar interconsulta con trabajo social, cuando se requiera.
• Evaluar y documentar las obstâculos de aprendizaje del paciente y su familia.
Mantener la creencia • Evaluar las necesidades educativas del paciente con respecto a su enfermedad
(espiritualidad) de base y/o proceso de hospitalizacion.
• Informar al paciente y su familia los fesultados esperados de la
atencion y el tratamiento.
• Informar al paciente y su familia cualquier resultado imprevisto que pueda
ocurrir durante el trascurso de la atencion y el tratamiento.
• Documentar en la historia clinics la educacion dada a las pacientes y sus
familias y la compresion de la misma animando a hacer preguntas y a hablar
como participantes activos.
• El paciente no deberâ aplicarse ningun producto como: cremas, aceites,

Posibilitar talcos
(intervenciones que • El paciente debe seguir con sus citas de control con médico especialista,
promuevan la con el fin de que este sea quien dirige el tratamiento mas adecuado de
rehabilitaciân) acuerdo a las condiciones de cada paciente al igual que para su
diagnâstico pailicular.
• Es el médico especialista quien define el tratamiento y el
direccionamiento del paciente en caso de que requiera atencion par otra
especialidad.
• Indagar acerca de las caracterfsticas culturales del usuario y su familia.
• Establecer acuerdos culturales con el manejo terapéutico.
Caracteristicas culturales • Facilitar el acercamiento a practices culturales que no vayan en contra
de su recuperacion, ni de la seguridad de otros.
• Establecer canales de comunicacion con el acompañante en caso de pacientes
que tengan limitaciones en el habla, escucha, comprension
• Establecer acuerdos culturales con el manejo terapéutico.
Caracteristicas culturales • Facilitar el acercamiento a practices culturales que no vayan en contra
de su recuperacion, ni de la seguridad de otros.
• Establecer canales de comunicacion con el acompanante en caso de pacientes
que
tengan limitacianes en el habla, escucha, comprension
• En las salas de procedimientos de consulta externa se debe tener en cuenta el
indicador de cumplimiento que mide la oportunidad de atencion del paciente,
indicador: TIEMPO DE ESPERA PARA LA ATENCION DEL PACIENTE —
Metas de cuidado - PROCEDIMIEN3OS: <= 20 minutos.
Evaluacion • Se logra que los Profesionales de enfermeria y auxiliares de enfermeria
conozcan la técnica adecuada para realizar el retiro de puntas e identifique la
presencia de complicaciones minimizando los riesgos, para ser informado al
médico especialista y tener en cuenta en el seguimiento de consulta,
registrando los hallazgos en historia clinics digital de enfermeria.
PROCEDIMIENTO
• Monitor de signos vitales ( Ver ficha tecnica de equipo Monitor de signos

vitales- Desfibrilador MINDRAY BENEHEART D3.pdf
• Toalla alcoholada.
• Guantes Nitrilo
• Guantes limpias, en caso de ser necesario uso de guantes estériles.
Equipo • Gasas estériles.
• Antiséptico jabon
• Equipo: pinza Kelly, tijeras a diseccion sin garra estériles.
• Mango y Hoja de bisturi estéril. (Uso solo en caso estrictamente necesario).
• Extractor de grapas. (tjera)
• Bandeja de curaciones (mesa de mayo)
• Cinta adhesiva para piel
Este procedimiento esta indicado en todas los pacientes que cuenten con una orden
Indicaciones clinica de retiro de puntos.
Este procedimiento no se podrâ realizar de acuerdo a las siguientes

especificaciones
• Menor tiempo de la sutura, mayor riesgo de dehiscencia.
Contraindicaciones • Cualquier alteracion identificada par el personal asistencial (enfermera y/o
auxiliar de enfermeria), antes de realizar el retiro de puntos (signas de
infeccion, calor local, enrojecimiento, sangrado, dehiscencia de la herida), se
debe informar al médico.
• Indicacion médica de no retiro de puntos.

Fluioorama de atencion
Flujograma de atencion
Fuente: Elaboracion propia servicio de consults externa, 2D17, Haspital Universitario Fundacion
Valle del Lili
ANTES DEL PROCEDIMIENTO
• Dele indicaciones al paciente acerca del procedimiento.

• Prepare la bandeja con todos los elementos necesarios para el procedimiento y las elementos de
proteccion
• Realice higiene de manos.

• Ubique al paciente en la camilla en posicion comoda dependiendo el sitio donde se encuentra la sutura.
DURANTE EL PROCEDIMIENTO
• Retire la cinta adhesiva que esté cubriendo la herida, en direccion de la herida (evita que haya
dehiscencia).
• Observe y valorar la herida, ver caracteristicas (tipo, olor, color de exudado, sangrado,
inflamaciân a enrojecimiento).
• Limpie la herida del centro hacia la periferia con gasa humedecida con clorhexidina solucion al 2 Y+ si la
herida esta cerrada, si esta abierta irrigar con SSN y limpiar con jabon antiséptico.
• Seque la herida con gasa estéril.
• Empiece a retirar las puntos de sutura dependiendo de la zona de ubicacion de la herida quirdrgica e
indicacion médica.
• Valide el dolor en el paciente y permita respirar profunda y/o descansar si es necesario.
• Sujete el punto de sutura por uno de las extremos con la pinza disponible y corte la sutura con la hoja de
bisturi o tjera la mas cercano a la piel, tire con cuidado del punto hasta retirarlo evitando contaminar la
zona.
Tenga en cuenta los 1POS DE SUMRAS: (6 -

10) Puntos separados:
• Valide el dolor en el paciente y permita respirar profunda y/o descansar si es necesario.
• Sujete el punto de sutura por uno de los extremos can la pinza disponible y corte la sutura con la hoja de
bisturi o tijera Io mas cercano a la piel, tire con cuidado del punta hasta retirarlo evitando contaminar la
zona.
Tenga en cuenta los TIPOS DE SUMRAS: (6 -

10) Puntos separados:
• Sujete el punto con las pinzas.
• Tire de él hacia af era para que la porcion del hilo que se encuentra debajo pueda quedar visible.
• Carte par debajo del nudo, la mas cercana posible a la piel.
• Retire suavemente cada punto sujetando la piel can la mano que nos queda libre, para evitar asi la
traccion y la molestia en el paciente.
Puntos continuos:
• Movilice ambos extremes de la sutura.
• Carte uno de estos extremes y tirar del otro de forma suave mientras sujetamos a la vez la piel con la mano
que nos quede libre, hasta conseguir sacar toda el hilo de la sutura.
Retiro de grapas:
• Enganche la grapa por el centro del extractor de agrafes presionanda hasta el fonda en un solo
movimiento.
• La grapa debe salir sala enganchada en el extractor.
DESPUES DEL PROCEDIMIENTO
• Aplique antiséptico y cubrir o dejar descubierta la herida segun la indicacion médica. Cubrir con cinta
adhesiva para piel).
• Después de retirar las puntos, coloque cinta adhesiva para piel, para evitar dehiscencias; en caso de
presentarse no retirar mas grapas a puntos, cubrir la herida con gasas humedecidas en suera fisialâgico,
afrontar la herida quirurgica inmediatamente e informar al especialista.
• Asegurarse de que se han retirada todos los puntas o grapas de la herida quirurgica.
• Recoger el material y realizar su respectiva desinfeccion segun protocolo institucional. (Ver
Documento en Daruma: Manual de procesos central de esterilizacion AN-CES-003)
• Brinde recomendaciones al paciente y familia sabre las cuidados posteriores al procedimiento como son:
Proteger la herida de las rayos director del sol, para que esta tenga mejor process de cicatrizacion y la
posible aparicion de signos y sintomas de alarma ante los cuales debe acudir a consulta por urgencias
(Apertura de la herida, dolor, supuracion, calar etc.)
• Deposite los desechos en las balsas de residuos segun carresponda y guarde elementas de prateccion
personal.
• Retire guantes y realice lavado de manas.
• Realice registro del procedimiento en la historia clinica digital y cargue insumos utilizados.
e re bu dueda e s paginas de internet pubmed, clical key, Elsevier, scielo, de donde se obtienen datos para
aC e: :
r a n
la
FUNDACI6N
W§ L E SEBUICIO DE CMNICA DE HERIDAS EN CONSUL3A
PR-CEX-013
EXTERNA
1. OBJETIVO
Describir el proceso a seguir para asegurar un cuidado integral y especializado a las pacientes con heridas agudas
y crdnica de alta complejidad a de diffcil manejo y garantizar su seguimiento y cuidado, a través de una atencion de
calidad y la educacion hacia el autocuidado.
2. RESPONSABLE DE LA EJECUCION
La prestacion del servicio esta dada par una enfermera altamente calificada y especializada en el cuidado de las heridas
y
3. DEFINICIONES
Clinics de heridas: la Clinics de Heridas de la Fundacion Valle de Lili es un servicio ambulatorio, el cual offece
cuidado de calidad en forma integral y especializada para mejorar la prevencion, tratamiento y rehabilitacion de la
persona con heridas y ostomfas, fomentando la reintegracion a sus actividades cotidianas con una mejor calidad de
vida, asf disminuyendo el uso de recursos de enfermerfa y la estancia hospitalaria prolongada.
Herida: Segdn la Real Academia de la Lengua Española (define el concepto de herida como Perforacion a
desgarramiento en algdn lugar de un cuerpo vivo. Las heridas son resultados visibles de la lesion a muerte de las
células.
Fases de la cicabizacion.
La cicatrizacion es un proceso biologico natural, durante el cual se recupera el tejido corporal lesionado, esta
determinado par la continuidad de cada una de las fases:
Fase inflamatoria: al producirse una lesion, el organismo reacciona y da inicio al proceso de hemostasia, par Io
tanto, activa los elementas celulares de la sangre y Ileva a la formacion del coagulo, proceso donde intelfiere la
cascada de coagulacion y la activacion plaquetaria. La inflamacion se manifiesta por la aparicion de eritema,
hinchazon y dolor a consecuencia de la vasodilatacion y el aumento de la permeabilidad capilar. Esta fase puede
durar hasta 3 dfas.
Fase de granulacion a proliferative: Predomina la proliferacion celular con el fin de alcanzar la reconstitucion
vascular y rellenar la zona con tejido de granulacion, hay migracion, producciân de la matriz extracelular,
angiogénesis.
Fase remodelacion: es el ultimo acontecimiento y el mas largo, comienza entre el quinto y décimo dia tms la
aparicion de la herida y puede durar semanas a meses. En esta fase se presents la maduracion del colâgeno, para
que resists el estiramiento y la presion. la castra desprende v se reemplaza gor epidermis. El teiido cicatrizal es
Ilamado fibrosis de la
rellenar la zona con tejido de granulacion, hay migracion, produccion de la matriz extracelular, angiogénesis.
Fase remodelacion: es el ultimo acontecimiento y el mas largo, comienza entre el quinto y décimo dia tms la aparicion
de la herida y puede durar semanas a meses. En esta fase se presents la maduracion del colâgeno, para que
resists el estiramiento y la presion, la castra desprende y se reemplaza par epidermis. El tejido cicatrizal es
Ilamado fibrosis de la cicatriz se mantiene dentro de los limiter de la herida, sobre elevada en su superficie se
denomina hipertrdfica y si se extiende mas allâ de los bordes queloide.
Clasificacion de las heridas.
Segdn el grado de contaminacion: limpias, infectadas, limpias-contaminadas (sistema respiratorio, digestivo, genital a
urinario), contaminadas (signos de inflamacion).
Segdn su causa La forma en que se produjeron. Incisivas (instrumento cortante), contusas {golpe), abmsivas (fricciân),
punzantes (instrumento cortante), lacerantes (los tejidos se rasgan), a par amputacion.
Segdn el espesor de los tejidos afectados: Epidérmicas, erosion, superficiales (hasta los tejidos subcutâneos), profundas
(tejido muscular, Aseo, vfsceras).
Segdn la forma de los bordes: definidas, angulares o estrelladas, avulsivas.
Segun sus complicaciones: Simples o supelficiales (de buen pronâstico, se lesiona tejidos celulares subcutâneos),
Profundas o complejas (vasos, nervios y musculos, generalmente tiene peor evolucion y pronâsticos.
Segdn su evolucion:
• Agudas: La cicatrizacion ocurre en el periado esperado, las principales causas son por traumatismos, pero
también pueden ser por infeccion.
• Crénicas: no curan en un tiempo establecido, en general estân asociadas a enfermedades pfeexistentes.
Se encuentran: ulceras par presion, ulceras varicosas, dlceras vasculafes, ulceras diabéticas, ulceras
neoplâsicas.
Segdn su Profundidad Las heridas clasificadas par la profundidad generalmente son utilizadas para describir lesiones
de quemadums y ulceras par presion. Donde la clasificacion es realizada par el tejido visualizado o par el sistema
de categorfas segun su grado de comprometimiento de las tejidos.
Quemaduras: se clasifican de acuerdo con la afectacion de las tejidos. (ver protocolo de quemaduras)
Lesiones de la piel asociados a humedad (DAI): es la inflamacion de la piel que se produce cuando la orina a las
heces entran en contacto con la region perineal o piel perigenital. Se clasifican en:
• Categoria I: Eritema sin pérdida de la integridad cutanea

• 1A. Leve moderado (piel rasada).
• 1B. Intenso (piel rosa oscuro).
• Categoria II: Eritema con pérdida de integridad cutanea.

• 2A. Leve-Moderado (erosion menor al 5D % del total del eritema).
• 2B. Intenso (erosion del 50 Y+ o mds del tamaño del eritema).
4. INTERVENCIONES
4. INTERVENCIONES
IN TERVE DE IN C ON AT IVIDAD E 8
NCION
Atencion al usuario que presente y
requiere un cuidado especial de
ostomfas, sondas tubas a drenes.
Ostomia: término con que se designs la • Educacion al paciente y a la familia sobre In
intervencion quirtirgica cuyo objetivo es cuidados con los sistemas de drenaje u
crear una comunicacion artificial entre ostomias.
Curacion ostomias, dos organos a entre una viscera a través • Curaciones de las mismas si son de dificil
tubas o drenes de la pared abdominal, para conducir al manejo.
exterior las desechas orgânicas, materia
fecal a secreciones del organismo o para • Cuidado y educacion de ostomfas
permitir entrada de nutrientes como en el (gastrostomias yeyunostomia, neffostomias,
caso de las gastfostomfas. La nueva urostomias cistostomias, traqueostomia,
abertura que se crea en la astomia recibe toracostomias colastomfas, ileostomias) y de
el nombre de estoma. otros sistemas de drenaje que requieren un
cuidado especial.
Aplica para intervencion y cuidado a:
• Heridas abiertas, agudas, complejas y
profundas.
• Heridas agudas supelficiales y simples mayor
10cm.
• Heridas de zonas donantes y colgajas.
• Quemaduras desde segundo grado.
• Quemaduras o heridas en zona facial.
• Fistulas: esofâgica, anorectales, kaqueoesofagicas
rectovaginales, biliares.
• Heridas en paciente con patologias a factores de
Cuidado que include curacion y/a riesgo que pueden impedir el pfoceso normal
ntervencion educativa que se Ileva a de cicatrizacion tales como
Curacion mayor caba con un paciente que requiere un diabetes mellitus enfermedades
cuidado por la especialista en heridas y vasculares, vasculitis, enfermeda ampollosas,
ostomias. enfermedades oncologicas enfermedades
terminales, pacienl inmunasuprimidos
(trasplantados, oncologicos, HIV artritis, LUPUS, en
tratamientos farmacologicos cor estos efectos)
pacientes en radiolerapia c quimioterapia,
pacientes en estado de obesidad c desnutricion.
• Heridas cronicas: lesiones por presion estadio III
IV, pie diabético, dlceras arteriales, ulceras
venosas estas iiltimas solo cuando no se ha
autorizado sr tratamiento especifico. Solo se
realiza curacion, sir terapia de
elastocompresion.
• Granulomas
• Heridas infectadas en paciente con manejo médico
establecido ftratamiento antibiotico).
• nenaas inleclaoas en paciente con manejo
meoicc
establecido (tratamiento antibiotico).
• Heridas quirurgicas
Aplica para intervencion y cuidado a:
• Heridas cerradas.
Cuidado que incluye curaciân y/o • Heridas quirdrgicas suturadas sin signos de
intervencion educativa que par su baja infeccion.
Curacion menor complejidad puede ser Ilevada a cabo par • Heridas agudas superficiales y simples menores
enfermera a auxiliar de enfermeria. de 10 cm.
• Heridas cronicas: lesiones par presion estadio I y
II.
• Quemaduras de primer grado.
• Heridas de origen oncolâgico (lesion exofitica
tumores).
Paso de una sonda (sonda nelaton) a
traves de la uretra hasta la vejiga para
Cateterismo evacuar la orina contenida en ella, se • Instrucciones educativas al paciente y familia de
vesical educacion realiza a aquellos pacientes que bajo manera verbal, escrita y demostrativa hasta logra
(2 sesiones) orden médica requieren este que ellos tengan destreza para ejecutar par s
procedimiento pues par alguna mismos el procedimiento.
condicion clinics tiene incapacidad para
vaciar la vejiga de una manera apropiada.
Atencion al usuario que par orden médica requiere:
El sondaje vesical es una técnica que
consiste en la introduccion de una • Cambio de sonda vesical (sonda a través de la
sonda hasta la vejiga a través del meato uretra).
Cambio de sonda
vesical (uretral uretral, a a través de la pared abdomina • Cambio de sonda de cistostomia (estoma en
cistastomfa) (cistostomfa), con el fin de establecer una
vfa de drenaje, temporal, permanente a pared abdominal) que requiere de una sonda
intermitente, desde la vejiga al exterior para drena la orina.
con fines diagnâsticos y/o terapéuticos. • La frecuencia de tiempo es determinada par e
médico tratante, generalmente cada 20 a 30
dias.
5. ALCANCE
Esta norma de procedimiento aplica para las enfermeras profesionales que atienden pacientes ambulatorios
• Sede Principal
6. DESCRIPCION DE EQUIPOS, INSUMOS.
En el servicio de clincia de heridas no se cuenta con equipos biomedicos para ejecutar los procedimientos. Los
insumas utilizados para las curaciones y demas procedimientos dependen de cada caso, sin embargo para la
ralizacion de las curaciones en general se requiere tener: equipo de proteccion personal, guantes, solucion
salina, gasas, apasitas absorbentes y cintas adhesivas. Se cuen1a con insumos de alta tecnologia para heridas que
se eligen de acuerdo a la necesidad de la herida.
7. NORMAS DEL PROCEDIMIENTO
• El paciente debe asistir con la revision ordenada par el médico tratante a especialista, la autorizaciân del
procedimiento y la cita previa.
• La secretaria es responsable del pfoceso de la admision y facturaciân de los procedimientos.
• El servicio de Clinics de Heridas se presta todos las dfas de lunes a viemes, segun la disponibilidad de
agenda.
• Para la asignacion de citas adicionales, se debe pedir autorizacion de la enfermera a cargo.
• La franja horaria para la atencion de cada paciente es de 3D minutos, a excepcion de pacientes que segdn el
criteria de la enfermera requiere mayor tiempo en la atencion.
Se debe cumplir con las siguientes normas para la atencién:
• Realizar el inventario de los insumos, revisar las fechas de caducidad.
• El pedido de los insumas de baja se dan los dfas jueves, cada semana.
• Se cuenta con una canasta de insumos, Io cuales son trasladados por el auxiliar de farmacia de la torre al inicio
y al final de la jornada con el inventario fespechvo.
• Se debe disponer siempre de sabanas, fundas, batas y demds elementos para el cambio respectivo de la camilla.
Durante la atencion al paciente debe tener presente:
• Validar la identidad del paciente, preguntar al paciente los das nombres y apellidos completos, su numero de
cédula a fecha de nacimiento y compârelos con la orden médica y registro de historia clfnica, para evitar
errofes en la identificaciân del paciente.
• Confirmar con el paciente y la orden médica el tipo de procedimiento a realizar.
• Validar alergias {guantes de latex, quirucidal, cintas adhesivas etc.)
• Realizar higiene de manos segun procedimiento institucional.
• Se debe informar al usuario acerca del procedimiento y el plan de cuidadas asignado: estado de la herida,
frecuencia de la curacion, donde y como solicitor su proxima cita, cuidados en casa y los posibles signos de
alarma a vigilar.
• Una vez terminado el procedimiento entregar al paciente y el cuidador el folleto de cuidadas (cateterismo
vesical, cuidadas de sonda, cuidados de estomas de eliminacion, cuidado de piel etc.)
• Milizar los elementas de proteccion personal (EPP) estandarizados durante el procedimiento.
• Realizar desechos segun procedimientos estandarizados.
• Si el usuario presenta algun deterioro en su condicion de salud debe enviarse a consults par urgencias o
revision prioritaria par su médico tratante.
• Realizar registros correspondientes en lahistoria clinica digital en linea (tratar paciente, liberaciân del paciente,
notas de enfermeria, solicitud y utilizacion de insumos).
• En los servicias de la Fundacion Valle del Lili los profesionales de la salud médicos y asistenciales deberân
registrar las necesidades de las pacientes asociadas a la atencion en los âmbitos ambulatorio y hospitalario.
Realizarân dicho registro de necesidades del paciente (psicologia, fonoaudiologia, nutricion, audiologia, entre otras)
de acuerdo con su
• ml ei usuario preserfla aigun aeienoro en su conoicion oe saiuo oeDe enviarse a consults par urgencias o
revision prioritaria par su médico tratante.
• Realizar registros correspondientes en lahistoria clinica digital en linea (tratar paciente, liberaciân del paciente,
notas de enfermeria, solicitud y utilizacion de insumos).
• En los servicias de la Fundacion Valle del Lili los profesionales de la salud médicos y asistenciales deberân
registrar las necesidades de las pacientes asociadas a la atencion en los âmbitos ambulatorio y hospitalario.
Realizarân dicho registro de necesidades del paciente (psicologia, fonoaudiologia, nutricion, audiologia, entre otras)
de acuerdo con su estado clinico y diligenciândolo debidamente en la historia clinics para las casos que
aplique.
• La evaluacion para cada paciente incluye un examen fisico y un historial de salud (antecedentes personales),
ademds de una evaluacion de factofes psicolâgicas, culturales/espirituales (segun proceda), sociales y
economicos para las casos que aplique.
• El modelo de atencion en salud de la Fundacion Valle del Lili, cuenta con un enfoque biopsicosocial, mzon por
la cual
se relacionan las actividades y estrategias implementadas institucionalmente de acuerdo a las
necesidades identificadas segun las condiciones psicosociales y econâmicas que determinan la vulnerabilidad de
las poblaciones, asi como las orientaciones para la accion y la garantfa de sus derechas. Ver documento en
Daruma: PI-FVL-015 IMPLEMENTACION DEL ENFOQUE DIFERENCIAL EN LA FUNDACION VALLE
DEL LILI
8. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
Define el procedimiento que requiere el paciente (cambio de sonda vesical,

MEDICO TRATANTE 1 educacion, curacion mayor, etc.)
Venfica orden de servicio y autonzacion.
SECRETARIA Crea el episodio en la histona clinica digital con la pfestacion correspondiente
3 al
procedimiento.
4 Revisa la historia clinica digital para venficar el ingreso de los pacientes.
Confirma con la secretaria la asistencia.
Inicia la prestaciân del servicio en la historia clinica digial (dar en lratar paciente"
6 en
la historia clinica digital).
7 Identifier al usuario con nombres y apellidos completos.
Venfica el tipo de procedimiento, lee histona clinica y define el plan de
8 cuidados
especifico.
9 Explica e inTorma al usuano a acudiente acerca del procedimiento.
10 Alista los insumos y equipo necesario para ofrecer la atencion al usuano.
11 Realize Lavado y desinfeccldn de las manas.
12 Se coloca los elementos de proteccion personal definidos.
13 Realize el procedimiento ordenado y explica el plan de cuidados.
ENFERMERA Evalda la condicion del paciente y explica el plan de cuidados. Si el paciente
requiere
14 remision siga los pasos definidas abajo y de acuerdo al grado de
complejidad numeral 22 si es curacion menor o numeral 27 si se remite a
urgencias o médico tratante.
Una vez finalizado el procedimiento desecha los elementas corto punzante en
15 el
guardian y realiza la disposicion final de residuos segun normas institucionales en
los recipientes respectivas.
16 Realize lavado de manos después del procedimiento.
17 Finaliza la pfestacion del servicio dando en la historia clinica digital “liberar
paciente".
17 Finaliza la prestacion del servicio dando en la historia clinica digital "liberar
18 Realize la nota de enfermeria en lahistoria clinica digital.
19 Legaliza cobro de los insumos utilizados (solicits y utiliza).
Legaliza la prestacion del servicio dando en la historia clinics digital "fin del
2 tratamiento".
21 Revisa en la historia clinics digital la Ilegada de un proximo paciente.
REVISION A CURACION MENOR
22 Confirma segun la evolucion del paciente el nivel de atencion que requiere.
23 Realize registro en la historia clinics digital y orden de curacion menor.
ENFERMERA 24 Informa al paciente y o acompañante sobre el procedimiento a seguir.
DEL SERVICIO Entrega el registro complementario de enfermerfa y la orden al paciente para el
2 trâmite ante la entidad correspondiente.
26 Valida con la secretaria del servicio el cierre del servicio para facturacion.
REMI9ION A URGENCIAS O A MEDICO TRATANTE
Evalua la respuesta del paciente al tratamiento a si requiere otro concepto médico, si
ENFERMERA 27 presents signas de infeccion considerar derivar a servicio de urgencias o cita
DEL prioritaria en su Empresas prestadoras de salud (E.P S).
SERVlcic› 28 Realizar registro en historia clnica digital y entregar orden de remision.
GE9TION DEL EVEN3O ADVERSO
29 Venfica con segundad del paciente el caso para crear el episodio.
SECRETARIA Crea el episodio en historia clinica digital con la prestacion correspondiente al
3 procedimiento.
31 Continua con los pasos antenores mencionadas del 4 at 21.
ENFERMERA DEL
SERVICIO 32 Comunica a seguridad del paciente las novedades y el plan de manejo con el
paciente.
33 Fin.
FUNDACION VALLE DEL LIL
1. PROPOSITO
Prevenir y/o disminuir la incidencia y el impacto de las cafdas en los pacientes hospitalarios o ambulatorias atendidos
en la institucion, a través de la aplicacion de las medidas preventivas segun la politics de seguridad en riesgo de
caida en paciente.
2. DEFINICIONES
Caida: Acontecimiento que precipita al individuo hacia el suelo en contra de su voluntad. Suceso que ocurre en
espacios donde se brinda la atencion en salud. Espacios hospitalarios y ambulatorias.
Riesgo de caida: Se define camo el aumenta de la susceptibilidad a las caidas que pueden causar daño fisico.
Caida de Paciente: Suceso que Ie ocurre a un paciente quien es el sujeta de cuidado y el evento se presenta
durante el proceso de atencion en salud.
Caida de Usuario: Suceso que Ie ocurre a una persona que se encuentre dentro de las instalacianes de la Fundacion
Valle del Lili por ejempla escaleras, pasillas, zanas comunes, entre otros y que en el momento no esté bajo un
proceso de atencion en salud. Este evento toma la ruta descrita en otra documento can el codigo IN-FVL-008.
3. ALCANCE
El presente documenta reune las medidas de seguridad para la identificacion y gestion del riesgo de caidas de
pacientes en la institucion. No aplica para eventos que NO son asociados a pacientes y se denominan
usuarios.
• Sede Principal
• Sede Avenida Estacion
• Sede Alfaguara
• Sede Limonar
• Sede Teauendama
4. NORMAS DEL PROCEDIMIENTO
• Este documento aplica y es de obligatorio cumplimiento para todas las sedes de la Fundacion Valle del Lili.
• Todo paciente menor de 5 años de edad serâ clasificado con riesgo para caidas, y se Ie deben aplicar las
medidas preventivas establecidas para este riesgo.
• Los pacientes con atencion en los servicios ambulatorios serén identificados con riesgo cuando cumplan
con las siguientes condiciones:
• Pacientes Ilevados a procedimientos con sedaciân, o anestesia,
• Menores de 5 años y mayores de 7D años,
• Dificultad para la deambulacion o la marcha y
• Milizacion de dispositivos de apoyo.
• A ellos y/o a su familiar se les brindarâ esta infomaciân de su riesgo para promover la deambulacion asistida o
con acompañante en toda momento.
• Los pacientes que ingresan a urgencias, servicios hospitalarios a a procedimientos invasivos que se clasifiquen
con riesgo de caida, se identifican visualmente con un brazalete color purpura.
• A todo paciente que se hospitalice se Ie debe realizar la clasificacion del riesgo de caidas en las primeras 24
horns siendo reevaluado en cada tumo, se deben instaurar las medidas de prevencion que Ie apliquen segiin
la clasificacion.
• Durante el tmslado temporal a definitivo se debe comunicar la clasificacion del riesgo de caidas para la
aplicacion adecuada de las mediadas de prevencion segdn la clasificacion.
• Los pacientes que son Sasladados en tran§porte asistencial se debe asegurar al paciente en la camilla con
las cinturones de seguridad, y durante la transferencia del cuidado se debe informar el riesgo y confirmar si
este riesgo se encuentra registrado.
• Como estrategia para garantizar la adherencia del paciente y acompañante en el cumplimiento de las
recomendaciones para prevenir las caidas, en la Fundacion Valle del Lili el personal asistencial diligencia un
formato en compañia del paciente y acompañante cuando exista criteria de hospitalizaciân, desde su ingreso a
la institucion, explicando el resultado de la evalucion del riesgo y orientando acerca de las medidas generales y
especificas para su cuidado, validando la compresion de la informacion dejando como constancia la firma del
paciente o acompañante en el documento. Este compromiso se diligenciarâ una vez durante toda la estancia
hospitalaria. Este documento debe ser escaneado y digitalizado con los demas registros que apliquen en la
historia clinics. Si ocurre que el paciente tiene restringido el acompañamiento familiar par su condicion clinica
y/o tratamiento terapéutico, se realizarâ la intervencion con el paciente y si el paciente no esta en condiciones
de recibir la informaciân y firmar el compromiso, se registra en la nota de enfermeria que no se logro diligenciar
el documento par estas razones ya nombradas.
• La clasificacion del riesgo de caidas debe quedar consignada en la historia clinica y en el tablero de
identificacion del paciente, en caso de que aplique.
• Implementar en el area y registrar en el sistema las medidas generales y la las medidas especificas segun el
riesgo evaluado.
• Se interconsulta a trabajo social cuando se detecta: ausencia de adherencia a medidas preventivas, ausencia
de red de apoyo a acompañante sin criterias para cumplimiento de medidas preventivas.
• Toda cafda de paciente se considera suceso de interés para reportar y analizar, utilizando los medios descritas
como el pulsador de la historia clinics electronica ( Reports de sucesos), extension telefonica 4662 y 1375
Sede Limonar a al correo comiteseguridaddeIpaciente@M.org.co
• Desde proceso de asignacion y/o confirmacion de citas, a cada paciente se Ie realize preguntas de
seguridad (Si se encuentra hospitalizado, si es oxigeno dependiente, se transports en ambulancia a si tiene
alguna limitacion para caminar). Lo anterior, con el objetivo de identificar el riesgo que el Usuario tenga
dentro de la Institucion. Jna vez se evidencie el riesgo de cafda, el agente pfocederâ a dejar la nota en la
Historia Clinica SAP, ademds Ie bnndar las recomendaciones al paciente la ubicacion de las puertas de
ingreso, donde se encuentran ubicadas las sillas de ruedas, y el acompañamiento de un adulto durante su
estancia en las instalaciones de la clinics.
Si ocurre una caida de paciente en cualquier escenario hospitalario o ambulatorio, se despliega con prontitud la
Guia de Reaccion Inmediato para atender con oportunidad al paciente y controlar y mitigar el posible
daño. ( Ver documento: "Guia de Reaccion Inmediata ante sucesos en seguridad del paciente").
i. DATOS DE SOPORTE
.as cafdas generan un daño adicional para el paciente, alteran su praceso de recuperacion e incrementan su estancia
\ospitaIaria, con las riesgos que esta implica para el paciente, familia e institucion. Las consecuencias impactan en
costas otra el paciente como para la institucion, ya que como resultado de la caida tiene repercusiones de diferente
indole como on: Los aspectos ffsicos (fractures, daño en tejidos blandos, etc.), psiquicos (miedo a caer otra vez,
aislamiento social,
*Ie.), sociales (familia excesivamente protectora) y economicos (costo de hospitalizacion, medicamentos, etc.).
I.H. Downton establecio en 1993 una escala que clasifica al paciente con riesgo de caida al encontrar un puntaje
mayor a gual a 3 en sus criterion.
Para la evaluacibn del riesgo de caida, ademés de la aplicacion de la escala, en la fundacion valle del Lili se
tienen
›n cuenta condiciones _que incrementen el riesgg y serân evaluadas segdn el contexto del paciente; por
ejemplo:
»tcientes pediâtricos, gestantes, pacientes con enlermedad mental y atlas criterion individualizados como limitaciones para
a comunicacion. Esta informacion queda reflejada en la historia clfnica electronica en la pestaña de escala de riesgo
de aida, una vez evaluada la escala de riesgo en ese misma documento de la historia clfnica debe quedar
diligenciado el ampo de seguimiento de medidas preventivas.
i. 1 EVALUATION DEL RIESGO DE CAIDA
Escala JH DOWNTON:
PARAMETRO DE RIESGO PUNMACION
Si 1
Caidas previas
No 0
Ninguno 0
Tranquilizantes, sedantes 1
Diuréticos 1
Antihipertensivos (diferente a
Medicamentos diurético) 1
Antiparkinson 1
Antidepresivos 1
OtFOS 0
Ninguno 0
Alteraciones alteracion de
miembros, ictus 1
Déficit
Sensoriales
Alteraciones auditivas 1
Discapacidad o alteraciones en
extremidades 1
Orientado 0
Estado Mental
Confuso (discapacidad mental ) 1
Normal 0
Segura con ayudas 0

Deambulacion
Insegura con ayuda / sin ayuda 1
Imposible 0
TOTAL 1 A 11 PUNTOS
Resultado. â0enor o igual a 2 sin riesgo

Mayor o iguaf a 3 con riesgo
5.2 FACTORED O CONDICIONES QUE INCREMENTAN EL RIESGO
• Edad: menores de 5 años, Mayores de 70 años.

• Presencia de venoclisis, drenes, sondas.
• Ultimo trimestre en el embamzo.
• Ayuno Prolongado.
• Incontinencia o alteraciân de la frecuencia en la eliminacion (incluye preparacion de colon).
• Ausencia de acompañante permanente en los pacientes que cumplen con esta indicacion o acompañante no
indicado para el manejo del paciente.
• Dolor de dificil control.
• Alteracion de electrolitos, hemoglobina a plaquetas.
• Cirugia en las iiltimas 24 horas.
• Uso de algun medicamento de alto riesgo en las ultimas 24 horns: Opiâceas neurolépticos, barbituricos, insulina,
hipoglucemiantes orales, antiarritmicos, antihistaminicas, laxante, anticoagulante y analgesia peridural/PCA,
quimioterapia intratecal, ansioliticos, antipsicdticos, anticonvulsivantes.
• Patologia a condicion clinica con compromiso Aseo a de movilidad.
• Alteraciones neuropsiquiâtricas o enfermedad mental. (Delirium, agitacion, entre otros.)
• Condicion del paciente que no permits comunicacion verbal con el personal asistencial (traqueastomia, idioma,
entre
5.3 MEDIDAS DE PREVENCION SEGUN EL RIESGO DE CAIDA DEL PACIENTE

A continuaciân se mencionan las medidas generales y especificas que se deben tener en cuenta segiin el riesgo
evaluado en los pacientes haspitalizados y ambulatorios dentro de la institucion, asf misma hacer despliegue a las
medidas de prevencion propias de cada area ambulatoria donde se encuentre el paciente.
Medidas de Preveoc én SIN RIESGO
EDUCACION AI paciente AI acampañante Personal Asistencial
Iluminacion permanente Pisa seco Orden y aseo
Cama: Las 4 barandas arriba todos los frenos calocados nivel altura
mfnimo Timbre articulos de ma or uso cerca del aciente ata arinal lentes
HABI TACION Silla reclinamatica contra la pared y frenada
Baña: Silla adecuada, timbre cerca, cortina carrida, calzada antideslizante
GENERALES Tablero de identificacion can puntaje de escala de riesgo de caida
Validar Realizacion de
funcionamienta Registro del puntaje evaluacion de caida
PERSONAL del timbre o Acudir can
ASISTENCIAL de escala de riesgo en cada tumo o
prontitud al condicion clinica del
Ilamada a en historia clinica cambia en la
Ilamado
enfermeria paciente
PACIENTE AMBULATORIO:
Actividades a realizar
Medidas de prevenci6n 9IN RIESGO
Educacion AI paciente AI acompafiante Colabofador
Piso seco, Jimpio-
lluminacion Orden y aseo
SeAalizaci6n
Camilla: frenos
Silla con brazos, verificar Baño: iluminacion, piso
colocados,
condiciones. seco.
Entorno nivel de altura minimo,
Generates 4 barandas arriba.
Uso adecuado de las Evitar objetos grandes
Calzado adecuado escaleras (uso de que obstruyan la
antideslizante. pasamanos, paso a visualization y
paso, lado derecho) desplazamiento.
Registro de la evaluacion
Validar entorno segura Acudir con prontitud al
Colaborador de riesgo de caida en
para movilizacidn. Ilamado.
historia clinica.
PACIENTE HOSPITALIZADO:
Medidas de Prevencién CON RIESGO: 3 0 MAS PUNTOS a con condiciones que incremen1an el riesgo
GENERALES Todas las anteriores
Brazalete Purpura Uso de Cunas con Barandas Segun el
Riesgo/ Protectores de Barandas Laterales.
Supervision por el personal asistencial- Promover acompañamiento si Io requiere por
randa
PACIENTE HOSPITALIZADO:
Medidas de Prevencién CON RIESGO: 3 0 MAS PUNTOS a con condiciones que incremen1an el riesgo
GENERALES Todas las anteriores
Uso de Cunas con Barandas Segun el Riesgo/
Brazalete Purpura
Protectores de Barandas Laterales.
Promover acompanamiento si Io requiere por
Supervision por el personal asistencial-randa
condicion clfnica y evaluar si el acompanante es el
para evaluacion de condiciones de habitacion y
indicado para el manejo del paciente, generando
abardar las necesidades del paciente (dolor, ir
cultura de transferencia de informacion entre
al baño, posicion).
acompañantes.
Ftetorzar educacion y evaluacion de la
comprension en paciente y acampañante sobre
Revision de medicamentos administradas en las
las medidas para evitar el riesgo de cafda
ultimas 24 horas y examenes de laboratorio.
(verbalizacion de puntaje, condiciones de riesgo
y medidas preventivas).
I ransterencia del cuidado: puntaje, adherencia
ESPECIFICAS Firma del compromise (anexo 1).
a medidas preventivas.
Promover la presencia de las elementos utilizados
Notificar al médica la necesidad de inicio de
en casa para mavilizacion: caminadar, lentes, silla
terapia fisica.
de ruedas, etc.
Interconsulta a trabaja social (ausencia de
Notificar al médica sobre medicamentas que el
adherencia a medidas preventivas, ausencia de
paciente menciane que producen somnolencia,
acompañante a acompañante sin criterios para
mareo, decaimienta, confusion.
cumplimienta de medidas preventivas).
Lvaluar en cada tumo la necesidad de medidas
Evaluar con grupo médico el riesgo de agitacion
de sujecion o inmovilizacion (PA-ENF-012),
en el paciente y las medidas a seguir.
sequn condicion clinica.
PACIENTE AMBULATORIO:
Actividades a realizar
Medidas de prevencion CON RIESGO
Generales Todas las anteriores
Reforzar la educacion y
Supervision por el personal
Promover el acompañamiento. evaluacion de la comprension en
asistencial
paciente y acompañante.
Especificas
Promover la presencia de
Comunicacion transversal
elemental utilizados en casa Demas del servicio e intervencion
Medidas de prevencién
Todas las anteriores
Reforzar la educacion y
Supervisidn por el personal
Promover el acompañamiento. evaluacion de la comprension
asistencial
en paciente y acompañante.
Camunicacion transversal
Promover la presencia de
del riesgo entre los elementos utilizados en casa Demas del servicio a
colaboradores intervention para mavilizacion: caminadar,
da riesgos propios del paciente.
lantes, silla de ruedas.
6. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

C O DIG O
RE 8 P ON 8 EC AC VIDAD PRAN BAC C ON
SABLE
PACIENTES AMBULAT€XGOS
Evaluacion de riesgo de caida:
Registro en la Historia
• Servicios con procedimientas ambulatorias, de diagnostico, clinics, pestaña acorde
1 tratamiento y rehabilitacion. al area ambulatoria
• Cirugia ambulatoria. donde se atiende el
• Pacientes remitidos de instituciones extemas que paciente.
acuden a procedimientos ambulatorios.
Resultado de evaluacion de nesgo, segiin el cumplimiento de
los siguientes criterios: Registro en la Historia
Personal de clinics, pestaña acorde
2 • Procedimientos ambulatorios con sedacion al area ambulatoria
Enfermeria • Paciente menor de 5 años a mayor de 70 años. donde se atiende el
• Paciente con dificultad para la movilizacion y para la paciente.
marcha.
• Paciente que utilicen dispositivos de apoyo para deambular.
Si cumplen cualquiera de las criterios, se clasifica con riesgo Registro en la Histona
de mida: clinics, pestaña acorde
3 al area ambulatoria
• Aplicacion de medidas generales, especificas y propias donde se atiende el
de area. paciente.
Registro en la Histona
Si no cumple con ninguno de los criterion, se clasifica sin riesgo clinics, pestaña acorde
y de caida: al area ambulatoria
• Aplicacion de medidas generales donde se atiende el
paciente.
PACIEN Iz-S HOSPITALIZADOS
Evaluacion de riesgo de caida en pacientes hospitalizados: Registro en la Histona
clinica, pes1aña
1 • Urgencias. evaluacion del riesgo de
• Cirugia (recuperacion). dk e Do .
• Hospitalizaciân (Piso-UCl). General En er
a.
PACIENTES HOSPITALIZADOS
Evaluacion de riesgo de caida en pacientes hospitalizados: Registro en la Histona
clinica, pes1aña
1 • Urgencias. evaluacion del riesgo
• Cirugia (recuperacion). de caida en el Doc.
• Hospitalizaciân (Piso-UCl). General Enfermeria.
Registro en la Histona
Resultado de escala de riesgo de caida (JH Downton) clinica, pes1aña
Personal de 2 • Menor o igual a 2: Sin riesgo. evaluacion del riesgo
Enfermeria • Igual a mayor a 3:Con Riesgo de caida en el Doc.
General Enfermeria.
Aplicar medidas
Registro en la Historia
• Min Riesgo: Medidas generales. Si hay condiciones clinica, pes1aña
3 adicionales del paciente que incrementen el riesgo se evaluacion del riesgo
debe aplicar medidas generales mas especificas. de caida en el Doc.
• Con riesgo: General Enfermeria.
Aplicacion de medidas generales mas especificas.
Fin.
7. GUIA DE REACCION INMEDIATA

Con el propésito de responder de manera oportuna y diligente frente al paciente ante la ocurrencia de sucesos
en seguridad del paciente se debe seguir el ABCDE de la guia de reaccion inmediato ante un suceso de caida.
Ver documento "Guia de Reaccion Inmediata ante sucesos en seguridad del paciente".
8. MONITOREO Y SEGUIMIENTO
• Adherencia a la Buena Prâctica para prevenir caidas en el paciente.
• Tasa de cafda de pacientes en el servicio de urgencias.
• Tasa de cafda de pacientes en el servicio de hospitalizacion y Unidades de cuidado Intensivo.
• Tasa de cafda de pacientes en el servicio de consulta externa.
• Tasa de cafda de pacientes en el servicio de Apoyo Diagnéstico y Complementacion Terapéutica.
Ministerio de la proteccion social. Paquetes instruccionales. Guia técnica "buenas practices para la seguridad del
paciente en la atencion en Procesos para la prevencion y reduccion de la frecuencia de caidas.
Version 2.0.
10. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.Marfn, Luz Maria. Manual de procedimientos de enfermeria. Haspitalizacion. Fundacion Valle del Lili. 1998.
2.J.H. Downton. Escala de riesgo de caidas. 1993.
3.Version 7. Objetivos intemacionales para la seguridad del paciente (IPSG). Objetivo 6: Reducir el riesgo de
lesiones en pacientes como resultado de caidas Estandar IPSG.6. El hospital desarrolla y pane en practice un
proceso para reducir el riesgo de lesiones en pacientes como resultado de caidas para todas los pacientes
haspitaIizados.The Joint Commission, publicado par Joint Commission Resources. Oak Brook, Illinois 60523 ISBN
978-1-63585-149-6,2020. p V35
4.Version 7. Objetivos intemacionales para la seguridad del paciente (IPSG). Objetivo 6: Reducir el riesgo de lesiones
4. Version 7. Objetivos internacionales para la seguridad del paciente (IPSG). Objetivo 6: Reducir el riesgo de
en pacientes coma resultada de caidas Estandar IPSG.6.1. El hospital desarrolla y pone en practica un proceso
part reducir el riesgo de lesiones en pacientes camo resultado de caidas para todos los pacientes
ambuIatorios.The Join Commission, publicado por Joint Commission Resources. Oak Brook, Illinois 60523 ISBN
978-1-63585-149-6,2020. 34-35.
5.
Manual de acreditacion en salud ambulatario y hospitalario de Colombia. Version 3.1. Estandar 7. Codigo AsSP3
Procesos para la prevencion y reduccion de la frecuencia de caidas.
6. Ministerio de la proteccion social. Paquetes Instruccionales. Gufa técnica "buenas practicas para la
seguridad dc paciente en la atencion en salud". Procesos para la prevencion y reduccion de la frecuencia de
cafdas. Version 2.0.
7.Comentaria al artfculo "Evaluacion de riesgo de caida con la escala J.H. Downtan modificada en
pacientes hospitalizados" Rev Enferm Inst Mex Segura Soc. 2019; 27(2):122-3.
s. Downton Fall Risk Index during hospitalisation is associated with fall-related injuries after discharge: a
longitudinz observational study. Journal of Physiotherapy 64: 172—177. 2018 Australian Physiotherapy Association.
Published b' Elsevier 2018.
9. Algorithm for Fall Risk Screening, Assessment, and Intervention: Stopping Elderly Accidents, Deaths &
STEADI, Centers for Disease Control and Prevention National Center far Injury Prevention and Control. CDC
2019.
I. ANEXOS:
NEXO 1: FLUJOGRMAS
Aplicacion de evaluacion de riesgo de caida en paciente ambulatorio.
Aplicacion de evaluacion de riesgo de caida en paciente hospitalizado.
Evaluation da riesgo de
calda en pacientes
hospftaltzados.
Aplkaclén
Ciregla
(re»-uc1
Aplicacién de evaluacion de riesgo de caida en paciente hospitalizado.
IEXO 2: Ver Forma-1694 "Compromiso para prevencion de caidas en el ambiente hospitalario para pacientes con
:sificacion de riesgo o condiciones que incrementan el riesgo".
COMPROMISO PARA PREVENCION DE CAIDA9 EN EL AMBIENTE HOSPITALARIO PARA
PACIENTE B COH CLABIFICACION DE RIE9GO0 CONDICIONES QUE INCREMENTAN EL
RIESGO.
Unidad / Senricio:
Fecha d¥getxlamlenio:
A. DATOS DE IOENTIFICACION OEL PACIENTE
Nombre: Episodio:
B. Puntuaci6n obtenida an la aacala de ñaego:
C.Recomendaciones brindadas al paciente/acompeñante oon rieBgo de cafda a cenâciories que incrgmentan el riaBgo:
- Orden y aseo
- 7ablero de ldentlficaddn con puntaje de escala de riesgo de cafda
- Came: lbs 4 barandas an1ba, todos Io6 frenos celocados, nh/ei de ¥ltura mfnJmo
- Aniculos de mayor Uso cerca del padene (pai», orlnal, Iente6j
- Baño: Sta adacuada, timbra carca, cortina corrida, cabedo antideaEzanla
- Silla redinomâtica contra Is pared y frenada
- Asistancia an cada £amedo I I
- Acornpañarrle pemanente segdn cgndicién dinica e indicado para el manejo del pacierrle. Transferenda de
• Braza1eta color morado

- Medldas de sujecldn (sequin valoraddn)
- Use de curtas con Barandas seq6r› el riesqof:cures de barandas
- Notificar al midico sobre medics-enlos que produces so-nolencie, mereo, decemienlo, confusion
- Preaencia de los elemenloa u0lizadoa en casa para movi€zacidn: caminedor, Iante8, BAB da ruadas,etc
- Evaluadan de b comprensDn sobre riesgo de calda en paciente y acornpaflanie [verballzacl6n de
puntaje. con6clones de riesgo y medidas preventivas)
Yo (nombre del acompai\ante) con C.C.
he zedN0o y entendldo la infomaclân suminlstrada par el personal esbiendaJ pera la pfevencldn da caidas durame la
hoapiializaci6n ael paciente y me co rometo a sagur didue r<«u»andecbnes.
Flma del ac<<npaI1anB
Fimia del paciente t•' •• ^!•J
Fima iastkucional de personal asistanclal

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PROTOCOLOS

4. NORMAS DEL PROTOCOLO

5. DESCRIPCION DEL PROTOCOLO

GEL CONDUCTOR ELECTROCARDIOGRAFO

5.2.4 Riesgos asociados

4lergia a hipers+nsibiIidad a Preguntar sabre antecedentes. Vigilancia de la piel al retirar la

RE S PON SABLE SEC. AC IVIDAD

• Explicar que durante el procedimiento no sentirâ nada.

7. ADHERENCIA DEL PACIENTE Y FAMIMA A RECOMENDACIONES DEL PROCEDIMIENTO

5.3 Indicaciones del procedimiento

Salucion de irrigacion: agua estéril o solucion salina d

Proporcion de pacientes que no

• Aplica para Fundacion Valle del Lili:

• El personal encargado de la intervencion recibe capacitacion al ingreso a la institucion camo norma.

• Aplica para Fundacion Valle del

• El personal encargado de la intervencion recibe capacitacion al ingreso a la institucion como norma.

REQUISI3OS GENERALES PARA EL CATETERISMO VESICAL

Durante el entrenamiento del personal profesional de enfermeria y auxiliar de enfermeria)

Si al paso de una sonda vesical se genera fesistencia, no se debe insistir, antes

Use las elementos de protecciân personal definidas (guantes, galas y mascarilla a

Deben registrarse en la historia clfnica los siguientes datos fecha de

El cambio de la sonda vesical se debe realizar cada 4 semanas a segiin

El estricto cumplimiento del proto‹xtIo de higiene de manos y la utilizacion de una

Conozca la edad del paciente, el diagnostico, antecedentes de cirugias o

Elija el tipo de sonda adecuada, para cateterismo intermitente se utiliza la sonda

Verifique el nivel de dolor aplicando la escala establecida para su valoraciân. En caso de

Fje la sonda en region suprapubica para evitar su desplazamiento o segun orden

Verifique que el area cuente con recipientes para depositar residuos, y

Indagar acerca de las caracteristicas culturales del usuario y su familia.

• El personal de enfermerfa entrenado reconoce las diferencias anatâmicas y

• El personal de enfermeria deberâ tener claridad acerca de las antecedentes y

• En el dominio 3 Eliminacion / Intercambio, es necesario conocer:

• El patron usual de miccion del paciente, caracteristicas de la miccion (dolor,

• Observe y mida: cantidad de orina eliminada y caracterfsticas fisicas de la orina.

• Palpe la vejiga para verificar distension.

• Monitorice signos y sfntomas de obstruccion de la sonda.

• Observe en cada tumo que no hayan fugas en el

• Considerar el estado mental del paciente antes de la realizacion del procedimiento.

• Alentar al paciente a que se exprese, con el fin de aclarar dudas y disminuir

• Proporcionar privacidad al paciente y su familia.

• Brindar acompañamiento emocional durante la estancia hospitalaria.

• Indagar sobre las creencias religiosas del paciente y su familia.

Equipo para colocacion

• 1 par de guantes estériles

Equipo necesario para retiro de la sonda:

• 1 par de guantes limpios.

• Revise la orden médica.

estériles) Mujeres Hombres

• Con la mana izquierda a no dominante • Con la mano izquierda a no dominante

• Coloquese un par de guantes de bioseguridad.

• Realice la limpieza coma Io indica el pasa anterior.

• Garantice que el meato desinfectado

Coloquese guantes estériles para Nos siguientes

Conservanda separados las Jabios Introduzca e! get anestéstco en el

pene con a mana no dom nante

• Conecte la sonda al cistoflo conservando la técnica estéril, si no la hizo

Rotule la sonda can la fecha de ca/ocacion y nombre de quien Io hace

FIN DEL PROCEDIMIENTO

Principios para el manejo de un sistema de drenaje cerrado urinario:

Exâmenes de laboratorio e imâgenes