TEMA 3. ANÁLISIS HEMATOLÓGICO DE LA SERIE ROJA. ERITROPATOLOGÍAS.

1. INTRODUCCIÓN.

Los glóbulos rojos son las células más abundantes en la sangre, no poseen núcleo, su citoplasma está formado por
hemoglobina y en menor proporción por enzimas.

Los glóbulos rojos envejecidos se van a destruir por macrófagos en el bazo, en el hígado y en la médula ósea.

La vida media de los glóbulos rojos es de 120 días.

La función principal de los glóbulos rojos es la de realizar el intercambio gaseoso entre pulmones y tejidos. El
componente clave para realizar esta función es la hemoglobina.

2. ERITROPOYESIS.

Proceso de producción y maduración de eritrocitos.

Se inicia en una célula madre pluripotente y es un proceso continuo hasta llegar a los eritrocitos maduros. Este
proceso va a mantener la renovación continua de los eritrocitos.

2.1 Proceso y desarrollo.

El proceso hasta alcanzar un eritrocito maduro dura entre 7 y 9 días. En situaciones patológicas, este periodo de
tiempo se puede acortar, como, por ejemplo, en hipoxia o en hemorragias.

Este proceso se va a dividir en 4 compartimentos:

 Células madre-células progenitoras: se localizan en la médula ósea y son indistinguibles.

 Células precursoras: ya se diferencian unas de otras en cuanto a morfología. Este tipo de células va a tener
una proliferación, diferenciación y maduración.
El proceso de diferenciación es:
o La primera célula precursora será el proeritroblasto.
o Eritroblasto (normoblasto basófilo).
o Eritroblasto (normoblasto policromático).
o Eritroblasto (normoblasto ortocromático).
o Eritrocito policromático/reticulocito.

Las células precursoras realizan los siguientes cambios morfológicos de forma progresiva y simultánea:

o Disminución del tamaño celular.

o Condensación de la cromatina y desaparición de los nucléolos.
o Disminución del tamaño del núcleo hasta perderse (entre la fase del normoblasto ortocromático
hasta el eritrocito policromático/reticulocito)
o Aumento del volumen citoplasmático.
o Desaparición de los orgánulos citoplasmáticos.
o Evolución de la coloración del citoplasma.

 Eritrocitos maduros: es la célula mayoritaria en sangre periférica.

Según su morfología va a ser una célula sin núcleo con forma de disco bicóncavo. La membrana de los
eritrocitos tiene una gran elasticidad, esto le permite su deformidad para poder circular por los diferentes
vasos sanguíneos.
El componente principal del citoplasma es la hemoglobina, se encuentra en una concentración de más del
95% y es fundamental para el transporte de oxígeno.

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 2.2 Eritropoyetina y regulación de la eritropoyesis.

La eritropoyesis es un proceso regulado por hormonas citoquinas y factores de crecimiento. El componente más
conocido es la eritropoyetina o factor estimulante eritropoyético (EPO).

La eritropoyetina es una hormona que se sintetiza mayormente en el riñón en personas adultas, y es el principal
agente estimulador de la eritropoyesis, en concreto células madre y progenitoras.

La eritropoyetina también va a favorecer la síntesis de hemoglobina, tomando un papel importante en las fases
finales de maduración de la línea eritroide.

Otros agentes implicados en la regulación de la eritropoyesis son:

 Citoquinas, en concreto IL3 y IL6.

 Factores de crecimiento de células madre, se sabe que están relacionados con la producción de la
eritropoyesis, pero no se conoce su mecanismo de acción.

3. HEMOGLOBINA.

La hemoglobina es la proteína responsable del transporte de oxígeno de los pulmones a los tejidos.

Se sintetiza y acumula en las células precursoras de los eritrocitos, de manera que el eritrocito maduro va a estar
formado prácticamente por hemoglobina. Esta proteína también es la responsable del color rojo de la sangre.

3.1 Estructura de la hemoglobina.

La hemoglobina consta de una estructura tetramérica, 4 cadenas de globinas iguales 2 a 2, y cada cadena de globina
lleva un grupo hemo.

Cada grupo hemo contiene un ion ferroso (Fe2+).

El grupo hemo va a estar formado por una parte orgánica y una parte inorgánica, esta última es la que está formada
por hierro.

En cuanto a las globinas forman cada una de las subunidades de la hemoglobina y pueden ser de 4 tipos diferentes.
Se diferencian unas de otras en el número de aminoácidos y en la secuencia de estos aminoácidos.

Tipos de globinas:

 Grupo génico alfa α.

 Grupo génico beta β.
 Grupo gamma-globina λ.
 Grupo delta-globina δ.

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ESTRUCTURA HEMOGLOBINA (A-A1)

3.2Tipos de hemoglobina.
 Hemoglobina A o A1: está formada por dos cadenas alfa y dos cadenas beta.
 Hemoglobina A2: está formada por dos cadenas alfa y dos cadenas delta.
 Hemoglobina F-Fetal: está formado por dos cadenas alfa y dos cadenas gamma.
En la vida adulta este tipo representa menos del 1%.
En la vida fetal del cuarto al sexto mes es la más abundante.
 Hemoglobina embrionaria: se sintetizan en los primeros estadios del embrión.

La hemoglobina también va a recibir distintos nombres dependiendo de:

 El estado del átomo de hierro.

 De su unión con otras moléculas.

La forma de nombrar la hemoglobina en función de esto es:

 Oxihemoglobina: es la hemoglobina que se combina con el oxígeno.

 Metahemoglobina: el hierro se va a encontrar en forma de ion férrico (Fe 3+).
Una concentración elevada (mayor del 50%) de la metahemoglobina puede ser letal, no es capaz de liberar
oxígeno a los tejidos, por tanto, no es funcional.
 Carboxihemoglobina: es la unión del monóxido de carbono y la hemoglobina, no es funcional, una
concentración mayor del 40% puede ser letal.
 Carbaminohemoglobina: es la combinación de dióxido de carbono con hemoglobina, se produce tras el
intercambio gaseoso entre eritrocitos y tejidos.
 Hemoglobina glicosilada: es la unión de hemoglobina a glucosa y su concentración va a depender de los
niveles de glucosa en sangre.
 Sulfohemoglobina: surge el ion sulfuro (S2-) con la hemoglobina y suele derivar de intoxicación por fármacos
o exposición a tóxicos.

3.3 Función de la hemoglobina.

La función principal de la hemoglobina es el transporte de oxígeno de los pulmones a los tejidos, también colabora
en el transporte de CO2 de los tejidos a los pulmones. También forma parte del mantenimiento del pH sanguíneo.

Dentro de la función de la hemoglobina vamos a tener en cuenta:

 Curva de disociación de la hemoglobina: la cantidad de oxígeno unido a la hemoglobina depende de la

presión parcial del oxígeno (PO2).

La curva se divide en tres partes:

o Es la zona inicial: refleja muy baja afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, cuando la presión es baja.
o Es la zona intermedia: existen pequeños incrementos de la PO2, que producen grandes aumentos en la
saturación de la hemoglobina.
o Es la zona final: es más amplia y tiene poca pendiente, grandes incrementos de la PO2, producen
pequeños aumentos en la saturación de la hemoglobina.
 Intercambio gaseoso: en el intercambio gaseoso van a influir dos efectos:
o Efecto Bohr: en el que aumento de hidrogeno disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno,
aumentando la liberación de este.
o Efecto Haldane: la oxigenación de la sangre disminuye la capacidad de la hemoglobina para unirse al
CO2.

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Vamos a ver los dos tipos de intercambios gaseosos que hay en el organismo:

 Intercambio gaseoso en tejidos: la presión parcial de O2 (PO2) en los pulmones en un adulto sano es de
1000mmHg (milímetros de mercurio), es decir, muy elevado. Con esta PO2 la saturación de hemoglobina
debe estar por encima del 95%, de este modo la sangre que llega a los tejidos desde los pulmones está
totalmente saturada de oxígeno.
La hemoglobina es capaz de detectar las necesidades de oxígeno en los tejidos y regular la cantidad liberada
gracias a tres factores:
o La PO2 en el tejido: si la PO2 disminuye en los tejidos la hemoglobina libera mayor cantidad de
oxígeno.
o La formación de carbaminohemoglobina: a mayor actividad más CO2 se genera y más
carbaminohemoglobina se forma, lo que genera la liberación de oxígeno por parte de la
hemoglobina.
o La liberación de hidrogeniones: algunos se unen a la hemoglobina, lo que va a hacer que tenga
menor afinidad por el oxígeno y esto produce que la hemoglobina libera más oxígeno.
 Intercambio gaseoso en los pulmones: como hemos visto anteriormente, la elevada PO2 de los pulmones va
a producir una rápida oxigenación de la hemoglobina, siendo más del 95%.

Esto tiene dos consecuencias:

1. Debido al efecto Haldane se libera el CO2 de la carbaminohemoglobina, que se transforma en

oxihemoglobina.
2. Se liberan hidrogeniones que se habían unido a la hemoglobina en los tejidos produciendo liberación de
CO2.

El CO2 liberado por ambas consecuencias, pasa a los alveolos y se expulsa mediante la respiración.

3.4 Catabolismo de la hemoglobina.

El ciclo vital de los glóbulos rojos/hematíes oscilo entre los 100-120 días.

Cuando envejecen, se destruyen principalmente en el bazo, pero también en el hígado.

La hemoglobina se degrada, parte se reutiliza y parte se transforma en sustancia de deshecho, eliminándolo de la

siguiente forma:

 Globinas: se separan de los respectivos grupos hemo, una parte sale a la sangre y otra parte es digerida por
macrófagos.
 Grupo hemo: se separa del hierro mediante acciones enzimáticas y se transforma en bilirrubina, eliminado
por la vía biliar.
 Hierro: separado de los grupos hemo, se une a la transferrina y es reutilizado por el organismo.

3.4.1 Metabolismo del hierro.

El hierro no se puede sintetizar en el organismo siendo fundamental para la vida por sus funciones, por tanto, el
hierro se debe aportar por la dieta y debe existir un equilibrio entre la ingesta y su eliminación, siendo la aportación
en la dieta del 10% del total y del 90% restante procede de la utilización del hierro procedente de la descamación de
los eritrocitos.

La transferrina es la proteína plasmática que transporta el hierro por todo el organismo, las células de todos los
tejidos poseen receptores de membrana de transferrina, para regular la captación del hierro según necesidad, el
hierro absorbido se sitúa en diferentes sitios. El 75% aproximadamente se va a transportar a la médula ósea, para la
síntesis de hemoglobina mediante la eritropoyesis, y entre el 5 y el 15% restante es captado por las células de los
tejidos y el sobrante se almacena en forma de ferritina.
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 3.5 Déficit de hemoglobina: Anemias.

La definición de anemia, disminución de porcentaje de hemoglobina en la sangre periférica por debajo de los valores
normales.

 Varón adulto = <13 g/dl.

 Mujer adulta no embarazada = < 12 g/dl.
 Embarazada: < 11 g/dl.
 Niños entre 6 meses y 6 años: < 11g/dl.

Como consecuencia de la anemia la sangre no es capaz de transportar oxigeno suficiente a los tejidos.

4. ESTUDIO DE LAS ANEMIAS EN EL LABORATORIO DE HEMATOLOGÍA.

La prueba inicial para la detección de una anemia es un hemograma, en caso de anemia los valores de la
hemoglobina estarán por debajo de los valores normales y el recuento de hematíes también suele estar por debajo
de lo habitual.

Si hay sospecha de anemia carencial se deben hacer los siguientes estudios:

 Estudios de metabolismo del hierro.

 Estudios de Ácido fólico.
 Estudios de Vitamina B12.
 Analisis hormonales.

En caso de sospecha de anemia hemolítica se cuantificarán los siguientes parámetros:

 LDH (si aumenta).

 Bilirrubina (si aumenta).
 Hemosiderina urinaria si hay presencia.

Para determinar anomalías morfológicas en el laboratorio se realizará mediante frotis de sangre periférica y tinción
de Wright o May Grünwald - Giemsa

La visualización normal o en microscopio serán células de color rosado con una zona más pálida, debido a su zona
bicóncavo.

Algunas anomalías morfológicas son típicas de anemias concretas, los parámetros que vamos a observar son los
siguientes:

 Tamaño de los hematíes. La presencia de hematíes en diferentes tamaños se denomina anisocitosis.

 Forma de los hematíes. Si existe presencia de hematíes de forma diversa se denomina poiquilocitosis.
 Calor. Si observamos hematíes de diferente color se denomina anisocromias.
 Presencia de inclusiones citoplasmáticas. Que se puede asociar a una patología.
 Ordenación de los hematíes. Algunas agrupaciones de hematíes igual son características de algunas
patologías.

4.1 Alteraciones del tamaño de los hematíes.

Podemos observar diferentes tipos de alteraciones según el tamaño:

 Normocito. Es el hematíe normal y tiene un tamaño entre 7 y 9 micrómetros.

 Microcito. Su forma redondeada es normal pero su tamaño esta disminuido, su diámetro será entre 6,5 y 7
micrómetros. Se puede dar en talasemias y anemia ferropénica.

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La intensidad de la anisocitosis según la proporción de células anómalas observadas, va a ser la siguiente:

 Escasa, si solamente observamos algunas células aisladas.

 Leve, hasta el 25%.
 Moderada, hasta el 50%.
 Intensa, hasta el 75%.
 Muy intensa, por encima del 75%.

4.2 Alteraciones de la forma de los hematíes: poiquilocitosis.

En algunas ocasiones la observación de alguna alteración en la forma de los hematíes, orienta al clínico (médico) del
diagnóstico de ciertas anemias y en ocasiones de enfermedades no hematológicas. Para ello se requiere
confirmación microscópica.

 Acantocito  cirrosis hepática.

 Dacriocito  esplenomegalia.
 Dianocito  Talasemia/ hepatopatías.
 Drepanocito (célula falciforme)  Anemia falciforme.
 Equinocito  Insuficiencia renal.
 Esferocito  Esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica.
 Esquistocito  Quemaduras, talasemias.
 Estomatocito  Alcoholismo, hepatopatía crónica.
 Excentrocito  Xerocitosis congénita.
 Forma de hongo  Anemia hemolítica.
 Knizocito  Anemia hemolítica.
 Ovalocito  Anemia ferropénica, talasemia, anemia megaloblástica.
 Queratocito  Anemia hemolítica, enfermedad renal crónica.

4.3 Alteración de la coloración de los hematíes.

En relación a la alteración de la coloración o anisocromia.

Cuando solo se observan hematíes con una coloración normal se denomina normocromía.

Las alteraciones pueden ser hipocromía e hipercromía.

 Hipocromía, se debe a una baja cantidad de hemoglobina en los hematíes. La hipocromía es típica de
anemias ferropénicas y anemias por enfermedades crónicas inflamatorias.
 Hipercromía, es el aumento de la intensidad de la coloración, se produce como consecuencia de una mayor
cantidad de hemoglobina en el hematíe. Es típica de la esferocitosis hereditaria.

4.4 Presencia de inclusiones eritrocitarias.

En algunas ocasiones se van a observar inclusiones anormales en el citoplasma de los hematíes. Existen varios tipos:

 Cuerpos de Howel-Jolly.

Son gránulos densos que normalmente aparecen de forma única y muy ocasionalmente doble. Son pequeños y
redondos de color azul-rojizo o violeta. Corresponden al resto de material nuclear, procedente de la expulsión
incompleta del núcleo.

Son habituales en pacientes con disfunción del bazo, anemias megaloblasticas, incluyendo la anemia perniciosa.

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  Punteado basófilo.

Es el conjunto de pequeños gránulos de color azul-grisáceo. Pueden ser variables en cuanto al número y el tamaño y
se van a distribuir por el citoplasma del hematíe. Este tipo de inclusión es muy inespecífica, y se observa en múltiples
patologías como talasemias, diferentes tipos de anemia, intoxicación por plomo, etc.

 Anillos cabot.

Van a ser estructuras en forma de anillos de color purpura o forma de ocho, son restos de membrana nuclear y se
observan con frecuencia en anemias megaloblasticas.

 Cuerpos de pappenheimer.

Son inclusiones redondeadas y pequeñas, únicas o en grupos. Formadas por gránulos de hierro y se podrá observar
su presencia mediante tinciones específicas para el hierro como tinción de Perls para el hierro. Se suele observar en
talasemias o hipoesplenismo.

 Inclusiones parasitarias/bacterianas.

Algunos parásitos y bacterias pueden llegar al interior de los eritrocitos y producir inclusiones, que normalmente se
tiñen con técnicas rutinarias y la morfología suele ser característica de cada especie.

4.5 Alteraciones en el ordenamiento de los hematíes.

En situaciones normales, los hematíes deben visualizarse distribuidos de forma homogénea y deben estar
independientes sin tocarse unos con otros. Este ordenamiento se puede ver alterado por determinadas
circunstancias:

 Fenómeno de Rouleaux.

En este caso, los eritrocitos se alinean como si fuera una pila de monedas. Este fenómeno se produce en situaciones
en las que aumentan algunas proteínas séricas.

 Autoaglutinación.

Los hematíes van a formar agregados irregulares, impidiendo en algunos casos el estudio de su morfología. Es muy
típica en anemia hemolítica autoinmune.

4.6 Anomalías de membrana de los hematíes.

Las anomalías de la membrana, normalmente se suele reflejar en una mayor fragilidad de los hematíes. Se realiza
mediante la prueba: test de Ham-Dacie o prueba de la sacarosa.

 Test de Ham-Dacie.

Se basa en provocar la lisis o rotura de los hematíes, mediante fenómenos osmóticos, se utiliza principalmente para
el diagnóstico de la esferocitosis hereditaria.

 Prueba de la sacarosa.

Es más sensible y más rápida. Es la más utilizada.

5. ESTUDIO DE TALASEMIAS Y HEMOGLOBINOPATÍAS ESTRUCTURALES.

Las anemias por anomalías son tan numerosas que cuando se sospecha se va a realizar de manera rutinaria unas
primeras determinaciones o pruebas. Se suele realizar un estudio cualitativo de los distintos tipos de hemoglobina
presentes en una muestra, mediante electroforesis y un estudio cuantitativo de las hemoglobinas sobre la propia

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electroforesis o mediante técnicas cromatográficas. Dependiendo de los resultados obtenidos, se van a programar
otras determinaciones concretas para confirmar patologías.

5.1 Electroforesis de hemoglobina.

La electroforesis es un método de separación de proteínas basado en su distinta migración en un campo eléctrico, en

función de su carga eléctrica.

En el caso de las hemoglobinas, permite detectar hemoglobinas anómalas. La hemoglobina en condiciones

fisiológicas, tiene una carga eléctrica negativa, sin embargo, diferentes tipos de hemoglobinas poseen diferentes
cargas, lo cual nos permiten separarlas.

Para la realización de este tipo de técnicas es muy importante el pH.

6. ESTUDIO DE ENZIMOPATÍAS.

Mediante técnicas espectrofotométricas enzimáticas se estudian las anemias hemolíticas que son debidas a
deficiencias enzimáticas.

 Déficit de la enzima G6PD.

Es una enzima intraeritrocitaria o que se encuentra dentro de los eritrocitos y mantiene la homeostasis frente a la
oxidación.

Se va a realizar una cuantificación de esta enzima cuando hay manifestaciones clínicas o como prevención, cuando se
administra a un paciente, un tratamiento oxidante (salicilato o sulfamidas).

Lo que produce el déficit de esta enzima, es el acortamiento de vida de los eritrocitos.

Para ver si hay déficit se van a usar estas pruebas:

 Screening de déficit de G6PD.

Se mezcla el hemolizado (muestra de sangre) recién obtenido con un reactivo, que lleva un sustrato de esta enzima,
con un compuesto cromogenico, esta mezcla se incubara a 37ºC, durante aproximadamente una hora. Y se debe
comprobar cada 15 minutos si hay variación en el color.

Si observamos un cambio de coloración el resultado será negativo, puesto que se detecta actividad enzimática
normal. Y si no se produce color, el resultado será positivo.

 Cuantificación de actividad de G6PD.

Para cuantificar la enzima de G6PD se debe realizar en momentos en los que el paciente no tenga crisis hemolítica,
por tanto, primero debemos conocer el recuento de hematíes o concentración de hemoglobina, a partir de la cual
obtenemos el hemolizado o la muestra de sangre. Lo normal es que cuando hacen una petición de este tipo, también
hagan petición de hemograma.

 Déficit de PK.

Esta enzima interviene en el suministro de energía de los glóbulos rojos. Esta enzima pierde actividad muy
rápidamente, alrededor del 50% en 24 horas de perdida de actividad, por lo que se debe medir con sangre recién
extraída.

7. ESTUDIO DE MÉDULA ÓSEA EN LAS ANEMIAS.

El estudio de médula ósea al microscopio se va a realizar cuando se encuentran alteraciones asociadas a leucocitos y
plaquetas o cuando no se encuentra el origen claro de una anemia.

Es muy útil en casos de aplasia medular, que daría una anemia por insuficiencia medular cuantitativa.

Se observará en el microscopio una disminución notable en la cantidad de células.

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En los casos de anemia por desplazamiento, se observarán proliferación de células neoplásicas.

En anemias siberoblasticas, se observará eritropoyesis ineficaz y aumento del hierro tisular.

Hay otros tipos de anemias carenciales, que no suele ser necesario este tipo de pruebas, pero si se solicitan, los
resultados serán los siguientes:

 En anemias ferropénicas, se van a observar eritroblastos con los bordes en flecos. Ausencia de hierro
 En anemias megaloblasticas, se observará una asincronia (no está sincronizado) núcleo citoplasma, ya que el
núcleo no va a variar por déficit de vitamina B12 o ácido fólico.

8. POLIGLOBULIAS/ POLICITEMIA/ ERITROCITOSIS.

La poliglobulia, policitemia o eritrocitosis se caracteriza por el aumento del hematocrito. La causa puede ser por un
aumento de hematíes que en ese caso sería una policitemia absoluta o una disminución del plasma, que en ese caso
sería policitemia relativa.

La disminución del plasma puede ser causa de una deshidratación.

 Policitemia absoluta. Es debido a un aumento de hematíes. Tipos:

o Policitemia vera.
Es una enfermedad de origen neoplásico, el 95% de los pacientes poseen una mutación genética. Para
su diagnóstico se evalúan 5 criterios:
Criterios mayores:
 Hemoglobina >18,5 V, >16,5 M
 Mutación genética.

Criterios menores:

 Medula ósea hipercelular

 Eritropoyetinas por debajo de valores normales.
 Formación de colonias eritroides endógenas in vitro.

El diagnóstico se confirma cuando se cumplen los dos criterios mayores y uno menor o el primero mayor
(hemoglobina) más dos menores.

 Policitemia secundaria.

En la policitemia secundaria se produce una sobreproducción de eritropoyetina, esto puede ser debido a dos causas:

o Producción compensadora de eritropoyetina (EPO).

Es debido a una baja oxigenación en los tejidos, esto puede darse por pasar periodos prolongados a elevada altitud o
en enfermedades cardiopulmonares, las cuales van a producir mala oxigenación en los tejidos.

o Producción inapropiada de EPO.

Ciertas patologías renales desencadenan una producción excesiva de eritropoyetina, ya que la mayor parte de ella se
produce en el riñón.

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 9. ESTUDIO DE LAS POLIGLOBULIAS EN EL LABORATORIO.

En el estudio de las poliglobulias en el laboratorio se va a incluir además de los análisis hematológicos, una serie de
pruebas no hematológicas para confirmar el tipo de poliglobulia.

Pruebas:

 Pruebas hematológicas
o Volumen sanguíneo y masa de eritrocitos. Esto se va a estudiar para diferenciar poliglobulia absoluta
y relativa.
o Pruebas bioquímicas, incluyendo gasometría para descartar la hipoxia como causa.
o Cuantificación de la eritropoyetina.
o Detección de mutación genética.
o Estudio microscópico del aspirado de médula ósea.
 Pruebas no hematologías:
o Ecografía abdominal para descartar hepatologías renales.
o Electrocardiograma.
o Ecografía de tórax. Para descartar daños cardiopulmonares.

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