INFORME

TRAUMA
RAQUIMEDULAR
Internos: Mariel Homsi C.
Paola Villazón P.

Cochabamba 05 de Mayo del 2022

INTRODUCCIÓN

El trauma raquimedular (TRM) puede ser una lesión devastadora para el paciente traumático,
asociándose a altas tasas de mortalidad y una morbilidad significativa. Más del 70% de las lesiones
raquimedulares se acompañan de politraumatismo y la carga socioeconómica que implica una lesión
medular es substancial.

Una vez que los pacientes son rescatados y estabilizados, el tratamiento de las lesiones
raquimedulares incluye una rápida evaluación y caracterización de la lesión, para determinar si es
necesaria una resolución quirúrgica mediante estabilización y descompresión. Los efectos adversos
del reposo prolongado y la evolución de las técnicas quirúrgicas han permitido que se desarrollen
tratamientos quirúrgicos efectivos. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico de estos pacientes es
desafiante.

Muchas veces los pacientes se encuentran en un estado crítico y no existe una guía para priorizar el
tratamiento de lesiones múltiples. En estos casos toma importancia la aplicación del concepto de
“cirugía de control de daños”. Existen además otros factores que pueden retrasar el tratamiento,
como son el tiempo del rescate, el estudio e identificación de las lesiones y la disponibilidad de un
equipo quirúrgico experimentado.

Existe consenso en los protocolos para el manejo prehospitalario, pero las implicancias del retraso
en el tratamiento definitivo no están del todo claras. Con todos estos factores en mente, el cirujano
espinal debe tomar una decisión respecto al mejor momento para llevar a cabo la intervención
quirúrgica.

Pese a toda la literatura disponible, no existe claridad acerca de la seguridad y eficacia de la cirugía
precoz en los pacientes con traumatismos raquimedulares. El objetivo de este artículo es revisar el
estado del arte respecto a las recomendaciones del manejo del TRM con énfasis en el mejor
momento para realizar la cirugía de estabilización y descompresión en estos pacientes.

FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR

El trauma raquimedular comienza con lo que se ha denominado “lesión primaria”. Esta lesión es
provocada por la energía del trauma, la cual desencadena una falla biomecánica de las estructuras
que estabilizan la columna (hueso y ligamentos). Los fragmentos de hueso desplazados y/o la
inestabilidad resultante, provocan a su vez fuerzas que pueden generar una disrupción inmediata del
tejido neural o vascular. En esta etapa, la magnitud de la lesión de la médula espinal se relaciona con
el nivel de energía involucrado.

La segunda etapa de la lesión (conocida como “lesión secundaria”) sigue a la anterior, y es el

resultado de fenómenos locales de isquemia, inflamación, hiper-excitabilidad neuronal y generación
de radicales libres, lo que finalmente lleva a mayor muerte neuronal. La lesión vascular local provoca
hemorragia e isquemia progresiva. La ruptura de neuronas asociada a la incapacidad de la glía de
recaptar glutamato promueven la muerte celular. La pérdida de la barrera hemato-espinal permite
el paso de citoquinas, péptidos vasoactivos y células inflamatorias que juntos contribuyen a generar
edema y un estado pro-inflamatorio. Durante las horas y días que siguen, la muerte celular a su vez
libera señales pro-apoptosis. Todos estos fenómenos generan diversos productos citotóxicos que a
su vez promueven la muerte celular.

La persistencia de compresión sobre la médula agrava la isquemia, el edema y la progresión

hemorrágica en la zona de contusión. La médula edematosa es a su vez comprimida circunferencial y
longitudinalmente contra la duramadre y el hueso, en el sitio de la lesión y más allá, resultando en el
desplazamiento del LCR y el colapso del espacio subaracnoideo en múltiples niveles vertebrales. La
compresión de la médula espinal contra un canal que ha perdido flexibilidad resulta en mayor
presión intraespinal y disminución de la presión de perfusión, lo que genera un círculo vicioso que
compromete aún más la irrigación medular.

Existe además el denominado Shock Espinal (SE). Este fenómeno se define como la pérdida
completa de la función motora y sensitiva por debajo del nivel de la lesión, acompañada de la
pérdida de los reflejos tendíneos profundos y esfinterianos.
Clásicamente la ausencia del reflejo esfinteriano se utiliza como señal de la presencia de SE el que
impide realizar pronósticos neurológicos. Por el contrario, la recuperación del reflejo es aviso de que
el shock ha terminado. En ese momento, la persistencia de la pérdida de función motora y sensitiva
significa que estamos frente a una lesión medular completa. Actualmente existe un modelo que
explica el SE en cuatro etapas. La primera corresponde a las primeras 24 hrs después del trauma y se
caracteriza por la ausencia de los reflejos tendíneos profundos y cutáneos (aunque estos últimos
pueden comenzar a recuperarse durante esta etapa), como resultado de la pérdida de excitabilidad
supraespinal. La segunda etapa ocurre entre el primer y tercer día posterior a la lesión, con una
recuperación inicial de los reflejos cutáneos (ej. bulbo-cavernoso) producto de la sensibilización por
denervación junto con la regulación positiva de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA). La
tercera etapa puede durar hasta un mes, manifestándose por la presencia de hiperreflexia junto a la
reaparición de los reflejos tendíneos profundos (crecimiento de las sinapsis axonales). La cuarta fase
y final se desarrolla entre el primer mes y el año, destacándose la espasticidad e hiperreflexia de los
reflejos tendíneos profundos y cutáneos. Durante esta fase, el crecimiento de las sinapsis continúa
mediado por mecanismos somáticos. Es de suma importancia reconocer este fenómeno ya que las
intervenciones tempranas pueden producir efectos beneficiosos en los pacientes que con lesiones
incompletas enmascaradas por el SE.

El SE no debe confundirse con el Shock Neurogénico (SN). Este último se caracteriza por bradicardia
e hipotensión provocadas por un efecto parasimpático sin contraposición (por daño de los tractos
simpáticos a nivel cervical o torácico alto).

MANEJO PREHOSPITALARIO

El manejo del trauma raquimedular comienza en el sitio del accidente y debiera seguir los protocolos
de “Soporte Vital Avanzado en el Trauma”. Estos incluyen la estabilización completa de la columna
frente a cualquier sospecha de lesión (incluyendo collar cervical, tabla espinal e inmovilizadores
laterales), la movilización en bloque del lesionado, el soporte de la vía aérea y de la perfusión
(períodos breves de hipotensión han demostrado tener efectos negativos en los resultados a largo
plazo).

Una vez estabilizados, los pacientes con TRM deben ser rápidamente trasladados a un centro con las
capacidades necesarias para resolver este tipo de lesiones. El traslado precoz (antes de 24 hrs) a un
centro especializado ha demostrado mejorar los resultados a largo plazo. Los medios de transporte
aéreos (avión, helicóptero) y terrestres son igualmente seguros para el traslado de los pacientes si se
toman las precauciones estándar para inmovilizar la columna.

MANEJO HOSPITALARIO

I. IMÁGENES EN TRM

1. Radiografía simple

Ampliamente disponible en los hospitales de nuestro país, es el estudio inicial y más simple ante la
sospecha de un traumatismo raquimedular. Nos permite confirmar e identificar el nivel de la lesión
en la gran mayoría de los casos.

Se recomienda el estudio de columna cervical en tres proyecciones: anteroposterior (AP), lateral (L)
(en esta proyección se debe visualizar totalmente la vértebra C7) y transoral.
En columna toracolumbar las proyecciones AP y L permiten evaluar la alineación vertebral,
identificar rotaciones o traslaciones vertebrales, pérdida de altura vertebral y aumento de la
distancia interpedicular e interespinosa.

La radiografía simple por sí sola no permite definir la necesidad de tratamiento quirúrgico, por lo que
es necesario estudios complementarios como la tomografía axial computada (TAC).

2. Tomografía Axial Computada (TAC)

La TAC es el estudio recomendado en casos de trauma raquimedular. La TAC con cortes axiales y
reconstrucciones sagital y coronal permite ver el detalle de la lesión ósea, especialmente la
ocupación del canal raquídeo por fragmentos óseos o por traslación/rotación vertebral.

Tiene una alta especificidad dada su capacidad de descartar lesiones óseas, pero su sensibilidad se
ve disminuida en la detección de compresiones medulares, así como en la identificación de lesiones
ligamentarias potencialmente inestables.

Pese a estas limitaciones, la TAC permite un diagnóstico preciso y orientación terapéutica en la gran
mayoría de los casos de trauma raquimedular.

3. Resonancia Magnética (RM)

El rol de la RM en el estudio inicial del TRM es controversial, además de ser un recurso de acceso
restringido y disponibles solo en centros de alta especialidad.

En casos donde la TAC muestra una evidente alteración ósea y/o ligamentosa y el estado
neurológico es concordante, el uso de la RM es debatible, así como también, lo es el someter a
pacientes gravemente lesionados e inestables a un examen que implica largos periodos de tiempo
como es la RM.

La RM, dada su capacidad para evaluar con detalle las partes blandas, es un recurso importante en
casos de compromiso neurológico inexplicable, con el fin de descartar lesiones ligamentarias y
cuadros de compresión medular secundario a hematoma epidural o hernia discal post traumática
que requieran de cirugía descompresiva de urgencia

II. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

Una vez estabilizado, el paciente debe realizarse la evaluación neurológica, la que es clave para la
toma de decisiones terapéuticas. Es un paso crítico donde se determina la severidad del trauma
espinal y el estado neurológico basal del paciente.

La escala de Frankel, que corresponde a una escala de gravedad de 5 puntos, ha sido ampliamente
usada para determinar la gravedad de la lesión medular aguda. Los pacientes se clasifican según su
compromiso en: Completo (grado A), solo sensitivo (grado B), motor inútil (grado C), motor útil
(grado D) o sin déficit neurológico/recuperación completa (grado E). Esta escala proporcionó por
años un esquema de clasificación simple pero inespecífico, con importantes limitaciones tales como:
no incluye el nivel de la lesión medular, la subjetividad en la definición de fuerza motora útil o inútil y
la poca capacidad de objetivar sutiles mejoras del estado neurológico, aspecto importante para el
seguimiento durante la fase de recuperación de un TRM.

La herramienta más utilizada y recomendada actualmente son las Normas Internacionales para la
Clasificación Neurológica de las Lesiones de la Médula Espinal (ISNCSCI), con ella se determinan los
niveles sensitivos y motores para el lado derecho e izquierdo del cuerpo, así como la presencia o
ausencia de preservación sacra (Sacral Sparing), que corresponde a la presencia de alguna función
sensitiva o motora a nivel de las raíces sacras bajas S4 y S5. Esta evaluación inicial permite
determinar el nivel neurológico de la lesión, que corresponde al segmento más caudal de la médula
espinal con sensibilidad intacta y fuerza muscular capaz de vencer la gravedad.

El uso adecuado de esta herramienta de evaluación es importante para estandarizar el examen

neurológico inicial, así como para el seguimiento y pronóstico de la lesión medular. El objetivo
esencial de esta herramienta es determinar si estamos frente a una lesión medular completa o
incompleta.

La Escala de Deficiencia de ASIA (Impairment Scale) (AIS) integra la evaluación neurológica en una
escala de clasificación simple de la gravedad de la lesión neurológica. Distingue una lesión completa
(ASIA grado A) de lesiones incompletas (ASIA grado B, C, D y E). La diferencia entre una lesión
completa y una lesión incompleta es la presencia o ausencia de preservación sacra o Sacral Sparing.

En una lesión completa de la médula espinal (ASIA A) no existe evidencia de función neurológica,
sensitiva o motora, a nivel de las raíces sacras bajas S4-S5 (percepción de la presión anal profunda y
contracción voluntaria esfínter anal), lo que indica con alta probabilidad un bloqueo completo de la
conducción nerviosa a nivel de la lesión. Por otro lado, la lesión incompleta más severa de la médula
espinal (ASIA B), requiere la preservación de alguna función sensitiva pero ninguna función motora a
nivel de las raíces sacras bajas S4-S5

III. NEUROPROTECCIÓN

Hemodinamia

El edema medular y la alteración de la microvasculatura debido al trauma genera isquemia medular

perilesional. El correcto manejo hemodinámico tiene como objetivo mejorar la perfusión del tejido
neural en riesgo.

Es necesario corregir la hipotensión arterial (Presión Arterial Sistólica PAS <90mmHg) tan pronto sea
posible y se recomienda mantener una presión arterial media (PAM) entre 85 y 90mmHg por los
primeros 7 días posteriores al trauma.
Puede ser particularmente difícil en casos de politrauma con hipovolemia y en lesiones cervicales y
dorsales altas que cursan con shock neurogénico, requiriendo reposición intensiva de volumen y el
uso de drogas vasoactivas.

La inestabilidad hemodinámica puede estar presente por un plazo de 7 a 10 días posterior a la

lesión, y en este periodo se debe evitar la hipotensión arterial (PAS <90 mmHg), incluso en breves
lapsos de tiempo.

El adecuado manejo hemodinámico, que garantice una adecuada perfusión medular, ha mostrado
que mejora los resultados neurológicos a largo plazo.

Metilprednisolona

La metilprednisolona es un potente corticosteroide sintético con gran capacidad antiinflamatoria

que ha mostrado mejorar la supervivencia celular en modelos animales de lesión medular, sin
embargo, su uso en pacientes con trauma raquimedular aún es controversial

La guía desarrollada recientemente por la AOSpine, donde participó un comité interdisciplinario e

internacional de expertos, sugiere que el uso de metilprednisolona en altas dosis dentro de las
primeras ocho horas posteriores a la lesión medular y por una duración de 24 horas es una opción
de tratamiento en lesiones medulares cervicales no penetrantes, en pacientes sin contraindicaciones
médicas, siendo una recomendación débil basada evidencia científica de moderada calidad. No
existe evidencia suficiente para recomendar su uso en trauma raquimedular toracolumbar.

En la práctica, con la evidencia disponible, los protocolos de tratamiento de trauma raquimedular

cervical en relación con el uso de metilprednisolona en altas dosis siguen siendo decisión de cada
centro hospitalario.

IV. CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

La cirugía de control de daños en ortopedia consiste en tratar las lesiones que producen sangrado
importante y una respuesta inflamatoria patológica, al mismo tiempo que se evitan los efectos
traumáticos relacionados con una cirugía mayor, en el contexto de un paciente inestable, que ya se
encuentra traumatizado. El principal fundamento es el de hacer “lo menor posible”, pero
“suficiente” para salvar la vida del paciente. Este último equilibrio se encuentra mal definido y, pese
a que el concepto se utiliza en todo el mundo, no se encuentra validado por estudios prospectivos
bien diseñados.

En el caso del paciente politraumatizado con una lesión espinal asociada, el tratamiento de
preferencia es la reducción y fijación temprana de la lesión de columna. Esta recomendación se basa
en estudios que han demostrado que es segura, disminuye la incidencia de complicaciones
pulmonares y el daño neurológico, reduce la permanencia en las UCI, disminuye la morbilidad,
mejora la sobrevida y la recuperación neurológica.

Es así como la cirugía de control de daños espinal, consistente en una reducción y fijación posterior
de la fractura, debiera realizarse dentro de las primeras 24 hrs. En el caso de requerir
procedimientos adicionales, que involucren mayor tiempo quirúrgicos y sangrado, éstos debieran
diferirse hasta que los parámetros vitales sean estables y se haya recuperado la homeostasis.

Cuando la lesión lo permita, las técnicas de cirugía de columna mínimamente invasiva (en inglés
MISS) para la reducción e instrumentación son una opción altamente recomendada ya que se
asocian sobre todo a menor tiempo quirúrgico y sangrado
V. CIRUGÍA PRECOZ: ESTABILIZACIÓN Y DESCOMPRESIÓN

El objetivo principal de la cirugía es aliviar la presión mecánica sobre la médula y reducir la lesión
hipóxico-isquémica con el fin de optimizar el entorno local y favorecer la recuperación neurológica.
Numerosos estudios en animales han demostrado que la descompresión precoz permite limitar la
lesión secundaria y mejora la función medular.

Múltiples estudios en trauma raquimedular cervical recomiendan la cirugía precoz, dentro de ellos
destaca el estudio titulado Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS), que analizó en
forma prospectiva 313 pacientes con trauma raquimedular cervical. Los pacientes sometidos a
descompresión precoz (<24 horas) tenían más del doble de probabilidades de tener una mejoría en
la Escala de Deficiencia de ASIA (AIS) de dos grados a los 6 meses de seguimiento que aquellos
sometidos a cirugía tardía (>24 horas). Basado en estos datos nació el concepto de “Time is Spine”,
haciendo énfasis en la importancia crítica de la cirugía precoz o temprana para mejorar los
resultados funcionales a largo plazo. Es necesario tener en consideración que la cirugía precoz no
está exenta de complicaciones, ya que puede actuar como un “Second hit” (segunda agresión),
agravando condiciones médicas preexistentes y lesiones asociadas (cerebro, pulmón, riñón, etc.), o
produciendo sangramiento excesivo e hipotensión.

La evidencia indica que la cirugía precoz mejora la función pulmonar, disminuyendo los días de
ventilación mecánica; permite la movilización y rehabilitación temprana, disminuyendo el riesgo de
Tromboembolismo Pulmonar (TEP) y las úlceras por presión (UPP); reduce los días UCI y la estadía
hospitalaria total y disminuye las complicaciones y la mortalidad.

En términos de recuperación neurológica, no existe evidencia que avale la utilidad de la cirugía

temprana en trauma raquimedular toracolumbar, sin embargo, hay evidencia suficiente que sugiere
que la descompresión precoz antes de 24 horas en TRM cervical es segura y está asociada a un mejor
resultado neurológico a largo plazo. Las lesiones medulares incompletas presentan mejores
resultados neurológicos a largo plazo en comparación con las lesiones medulares completas. Pese a
que los beneficios neurológicos de la cirugía precoz en lesiones completas son de menor magnitud,
pequeñas ganancias de función neurológica pueden tener un impacto significativo en la calidad de
vida. No hay evidencia que la descompresión precoz se asocie a deterioro neurológico o que
exponga las estructuras neurales a riesgo. Recientemente se han publicado estudios que sugieren
que la cirugía ultra precoz (<12 horas) tiene mejores resultados neurológicos a corto y mediano
plazo comparada con la cirugía precoz realizada entre las 12 y 24 horas, sin aumentar los riesgos
quirúrgicos ni las complicaciones perioperatorias.

En términos prácticos, la recomendación general es que la cirugía se realice tan pronto sea posible,
una vez que el paciente esté médicamente estable

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