EXPEDIENTE ELECTRÓNICO

RESERVADO

Avda. Libertador B. O´Higgins N° 1449 Torre II Local 12, Fono 600 836 9000
 FORMULARIO DE RECLAMO
Reajuste del precio GES en isapres

Reclamo N°: 4198395 del 09/11/2022

ANTECEDENTES DEL RECLAMANTE

Nombres : Fabian Esteban Apellido Paterno : Duran

Apellido Materno : Lizama Rut : 16547879-7
Fecha Nacimiento : 19-03-1987 Sexo : Hombre
Isapre: : Consalud S.A. Género : Masculino
Telefono Movil : +56940820877 Correo : fabianduran01@gmail.com
Dirección : Avenida La herradura oriente
#18934

Depto : 51 Comuna : San Bernardo

Notificación vía : Correo electrónico Región : Región Metropolitana de
Santiago

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA:

Materia Reclamada:
La Isapre me ha comunicado el reajuste de la prima GES a causa del DECRETO SUPREMO N° 72 DE
2022, con el cual estoy en desacuerdo.

Petición Concreta:
Solicito la intervención de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, a objeto de que deje
sin efecto el alza de la prima GES comunicada o. en su defecto, fije el valor que en prudencia y equidad
corresponda cobrar.

DOCUMENTOS ADJUNTOS:

Avda. Libertador B. O´Higgins N° 1449 Torre II Local 12, Fono 600 836 9000
Señor
FABIAN ESTEBAN DURAN LIZAMA
LA HERRADURA ORIENTE N° 18934 DPTO. 18934 BLK.
CASA 51
SAN BERNARDO - SAN BERNARDO

Estimado Señor FABIAN DURAN

Santiago, 31 de Octubre de 2022

Rut 16.547.879-7

Junto con saludar, nos dirigimos a usted para informar que, dentro del contexto del envío de la
Comunicación de Adecuación 2022-2023 de su contrato de salud y la Comunicación de nuevo precio
GES, que entró en vigencia el 1 de octubre de 2022, de acuerdo a lo indicado en el Decreto Supremo
N° 72, la cotización a descontar a contar del mes de octubre de 2022 de su remuneración, renta o
pensión incluirá ambas modificaciones.

Dado lo anterior, se adjunta el Formulario Único de Notificación (FUN) que da cuenta de la nueva
cotización, la cual se deberá pagar en la Isapre en el mes de octubre de 2022. De esta forma, a contar
de este mes el empleador, entidad encargada de la pensión o trabajador independiente realizó el primer
pago de la nueva cotización.

En caso de que usted se haya pronunciado sobre la adecuación propuesta, el nuevo precio GES o haya
efectuado algún cambio en su plan de salud, le agradeceremos no considerar esta información.

Por otra parte, cualquier modificación en su contrato, eliminación o incorporación de cargas y/o
productos adicionales, después de la recepción de la comunicación de adecuación, se encuentra
reflejado en este movimiento.

Toda la información que requiera acerca de esta comunicación está disponible en el sitio web
www.consalud.cl, o en el Contact Center 600 500 9000.

En Consalud, entregamos servicio y acompañamiento para hacer su vida más fácil, una amplia oferta
de productos y acceso a la salud privada para Ud. y su familia, por lo que estamos confiados en seguir
brindándole nuestros servicios de la mejor forma.

Le saluda atentamente,

Consuelo Pilar Salinas Jara

Gerente de Clientes
Isapre Consalud

Casa Matriz y Oficinas Generales: Rosario Norte 407 Piso 8 y 9 - Fono 600 500 9000 /(2)25629600 / (2)25629601- Las
Condes, Santiago - www.Consalud.cl
SECCION A: Tipos de Notificación
FORMULARIO UNICO DE NOTIFICACION
AFILIADO *109241277*
FOLIO 109241277 -107

1.- Suscripción de Contrato. 5.- Cambio de fecha para contabilizar períodos anuales . Tipo de
2.- Término por parte de la Isapre. 6.- Variación del precio por cambiar tramo de edad notificación
38
3.- Situaciones Especiales 7.- Cambio en el número o modificación del tipo de beneficiario. Tipo
1 1. Titular
Folio
4.- Sustitución, adición o eliminación de empleador. 8.- Modificación de la cotización pactada. Cotizante 2. Beneficiario
Cotizante Suscripción 14219195 -107
Cambio situación laboral o previsional del cotizante. 9.- Cambio de plan.

Cédula de Identidad E-Mail Celular

Autoriza 1. Si
SECCION B: Antecedentes del Cotizante 16.547.879 7 bmedi0001@gmail.com 940820877 SMS
1 2. No

DURAN LIZAMA FABIAN ESTEBAN

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LA HERRADURA ORIENTE 18934 18934 CASA 51

Calle Número Depto. Block Villa, Población o Sector Teléfono

SAN BERNARDO SAN BERNARDO 13

Comuna Ciudad Casilla Correo Región
1. Soltero D Dependiente
1. Domicilio Fecha M. Masculino Estado Tipo Cambio 1. Si
Document. 1 2. Casilla Nacimiento
19-03-1987 Sexo M F. Femenino
Civil
2 2. Casado
3. Viudo Trabajador
D I Independiente
P Pensionado Dirección / Fono
2 2. No
4. Divorciado V Voluntario

Total
10 999 Beneficiarios 5
Nombre AFP o Institución Previsional Código Institución de Salud anterior Código N° de Matrícula (Pensionados)

NOMINA DE CARGAS
Código Código Cédula de Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Fecha Nacimiento Sexo Tipo Código
Carga Movimiento Identidad Dia Mes Año Carga Relación

Código Movimiento : 01 Agrega 02 Elimina 03 Modifica Código Relación : 01 Cónyuge 02 Padre 03 Madre 04 Hijo(a) 05 Otros 06 Conyuge Civil

Tipo de Carga : 01 Carga Legal 02 Carga Médica

SECCION C: Antecedentes del Empleador o Entidad encargada de pago de las cotizaciones Sucursal 9 RUT. 76.693.142 1 Centro de Costo 2

KUSHKI CHILE SPA

Nombre o Razón Social Teléfono

LOS MILITARES 4611

Calle Número Depto./Oficina Block Piso Villa, Población o Sector
S. Sustituye
LAS CONDES SANTIAGO 13 2 1.- Si
2.- No
1 A. Adiciona
E. Elimina
Comuna Ciudad Región Cambio de Dirección / Fono N° Entidades encargadas Modificación
del pago de cotiz.

SECCION D: Antecendentes del Contrato

FINANCIAMIENTO DE LA COTIZACION PACTADA (Monto y Modalidad)

UF $ %
RUN Afiliado Asociado a la Compensación

TOTAL COTIZACION PACTADA 15,680 0 0

RUT (S) Otros Empleadores Asociados al Pago de la Cotización
COMPENSACION POSITIVA + 0,000 0 0
COMPENSACION NEGATIVA - 0,000 0 0
COTIZACION OTRO(S) EMPLEADOR(ES) - 0,000 0 0
Renta Imponible
COTIZACION TOTAL A PAGAR
Cotización a descontar a
Por Empleador Cotizante o Entidad Encargada del 15,680 0 0 partir de Remun/Pensión de
10 2022 Anualidad 9
Pago de Pensión
Mes Año

Traspaso 1. Si Inicio de vigencia

DESCOMPOSICION DE LA COTIZACION PACTADA Excedentes 2 2. No de Beneficio (Mes incluído) 11 2022
Precio Base Fun Factor Grupo Familiar Precio Plan Complementario (Monto y Modalidad) Equivalencia Precio Mes Año
UF $ Plan en Pesos
I. Individual
Renuncia 1. Si
2,36 x 3,70 = 8,730 0 299.074 Excedentes 2 2. No
Tipo de Plan I M. Matrimonial
C. Colectivo
O. Otros grupales
Precio GES + 6,950 0
Precio CAEC + 0,00 0
Precio Beneficio Adicional + 0,00 0
Nombre del Plan EASY PLAN 21 12A 13-EP12A-21
Aporte Adicional + 0,00 0 Código del Plan 13-EP12A-21
TOTAL COTIZACION PACTADA = 15,680 0 Arancel Asociado
392
al Plan

SECCION E: De la Isapre

SANTIAGO 9 777 Cantidad Beneficios 2 Preexistencias 1. Si

2. No
Para 1 1. Si
2. No
Nombre de la Sucursal Sucursal Oficina Sucursal Rut Empleador Anterior Centro Costo Adicionales Notificar

Código RUT Agente Código Convenio

Habilitado Isapre
8316 Ventas
7.580.693 0 Colectivo
Folio Cónyuge

Agente de SEBASTIAN SARMIENTO ORTEGA

Ventas
Firma Agente de Ventas

Firma Habilitado Empleador, A.F.P. o Inst. Previsional

Declaro que los antecedentes de este documento
Firma Cotizante Firma Habilitado Isapre corresponden a los registrados en la empresa
Huella Dactilar Cotizante
Fecha 30-09-2022 R.U.T. 7.580.693 0 Fecha
Sección C: Notas Explicativas del llenado del FUN
a) Precio Base Plan: Es el espacio asignado por la Isapre a cada Plan de Salud Complementario.
b) Factor Grupo Familiar: Corresponde a la suma de factores asignado al afiliado y a sus beneficiarios, de conformidad a la respectiva tabla de factores del Plan de Salud.
c) Precio Plan Complementario (Monto y Modalidad): Corresponde al precio total a pagar por el plan de Salud Complementario y se obtiene de la multiplicación del precio base
del plan de salud por el factor del grupo familiar. En el caso de planes grupales cuyo precio sea un porcentaje equivalente a la cotizaci{on legal de salud, se deber{a indicar el
monto y su modalidad, esto es 7%.
d) Precio GES: Precio que la Isapre cobra por las Garantías Explicitas de Salud correspondiente al valor total del grupo familiar.
e) Precio CAEC: Precio que la Isapre cobra por la Cobertura Adicional para enfermedades Catastróficas al afiliado y sus beneficiarios. Este campo sólo deberá completarse
cuando el precio de la CAEC no esté incluído en el precio base del plan de salud complementario.
f) Precio Beneficio Adicional: Corresponde al precio del o los Beneficios Adicionales contratados por el afiliado.
g) Total Cotización Pactada: Corresponde al monto total pactado y que está conformado por la suma del precio del plan de salud complementario, el precio GES, el precio
CAEC y el precio de los Beneficios Adicionales. La expresión de este monto podrá combinar modalidades (7% + UF) y unidades monetarias (UF + $). Lo anterior cuando los
precios asignados al GES y CAEC y Beneficio Adicional, se encuentren en una expresión monetaria distinta al precio del plan de salud complementario.
h) Compensación Positiva: Monto que aporta el cotizante que suscribe este FUN para financiar la cotización pactada por el afiliado asociado a la compensación.
i) Compensación Negativa: Monto que recibe el cotizante que suscribe este FUN por parte del afiliado asociado a la compensación para financiar la cotización pactada.
j) Cotización Otro(s) Empleador(es): Refleja el monto por concepto de cotización que entera uno o más empleadores distintos del identificado en este FUN. Este valor deberá
presentarse siempre con signo negativo, dado que debe descontarse del total de la cotización pactada.
k) Cotización Total a Pagar: Corresponde al monto que debe descontar el empleador o la entidad encargada del pago de pensión, Cotizante Independiente o Cotizante
Voluntario, registrado en este FUN. Este monto debe reflejar la compensación, si la hubiere, que se agrega o se descuenta para el pago de la cotización pactada. El monto a
pagar puede ser menor al total de la cotización pactada, cuando existe más de una entidad encargada del pago de la cotización y/o se está recibiendo la compensación de
otro afiliado; o mayor a la cotización pactada, cuando se está compensando otro contrato. La expresión de este total podrá combinar modalidades (7% + UF) y unidades
monetarias (UF + $).
l) RUN Afiliado Asociado a compensación: Se debe indicar el RUN de la persona cuya cotización pactada se está compensando, o bien, que compensa la cotización pactada
del afiliado que suscribe este FUN.
m) RUT Otro Empleador Asociado al Pago de la Cotización Pactada: Se debe indicar el RUT del otro empleador que entera parte de la cotización pactada por el Afiliado.
En Santiago, a 13 de Marzo de 2023

Rol Arbitral: 4198395

Carátula: Fabian Esteban Duran Lizama con Consalud S.A.
Se ha presentado un reclamo ante la Superintendencia de Salud en contra de la Institución de
Salud Previsional por alza de prima GES, el cual será tramitado como un juicio arbitral,
teniéndose por acompañados los documentos aportados.

Pónganse dicho reclamo en conocimiento de la Isapre, a objeto de que presente su

contestación, adjuntando, en formato electrónico, los antecedentes que estime pertinentes,
dentro del plazo de diez (10) días hábiles contados desde la notificación de esta resolución, con
o sin las cuales se seguirá adelante con la tramitación del reclamo.

La parte reclamante podrá:

1. Ingresar a la sección “Mi SuperSalud” en el portal web de la Superintendencia de Salud

https://misuper.superdesalud.gob.cl/
2. Digitar la Clave Única o RUT y número de documento.
3. Ir a “Seguimiento de trámites”.
4. Seleccionando el botón “ver”, podrá revisar el detalle y etapa actual de el o los reclamos
ingresados”.

En caso que esto no sea posible, podrá consultar su contenido en las dependencias de la
Superintendencia de Salud, de sus agencias o a través de su Call Center 600 836 9000.

Si la parte reclamante indicó un correo electrónico al presentar el reclamo, optando por ese
medio para efectos de notificaciones, todas las resoluciones y actuaciones que se realicen a lo
largo del procedimiento arbitral le serán notificadas por ese medio. Por ello, se recomienda
agregar la dirección electrónica sur@superdesalud.gob.cl a su libreta de direcciones, para
evitar que la respuesta sea derivada a la bandeja de correo no deseado o SPAM. Por el
contrario, en caso de no haber indicado un correo electrónico para efectos de notificaciones,
dicha información será enviada por correo certificado al domicilio particular registrado en el
reclamo.

Notifíquese a las partes la presente resolución.

Proveyó el Juez Sandra Armijo Quevedo

Sandra Armijo Quevedo Intendenta de Fondos

y Seguros Previsionales de Salud (S)

Avda. Libertador B. O´Higgins N° 1449 Torre II Local 12, Fono 600 836 9000 Página 1 de 1
Santiago, 17 de marzo 2023

Señora
Juez Árbitro
Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud
Superintendencia de Salud
Presente.-

Ref.: Juicio Arbitral caratulado “Fabian Esteban Duran Lizama con Isapre Consalud
S.A.”, Rol N°4198395.

De mi consideración:

María Eugenia Astudillo Calvillo, en representación de Isapre Consalud S.A., con domicilio
en calle Rosario Norte Nº 407, piso 8, comuna de Las Condes, de la ciudad de Santiago, al
Sr. Juez Árbitro, con respeto digo:

Que, en conformidad con lo dispuesto en los artículos 117 y siguientes del DFL N° 1, del
Ministerio de Salud, de 2005 y Circular Nº 8 de la Superintendencia de Salud, estando dentro
del plazo legal y con la representación que invisto, vengo a contestar la demanda arbitral
interpuesta en contra de Isapre Consalud S.A., por el Sr(a). Fabian Esteban Duran Lizama en
la que manifiesta su disconformidad con el ajuste del precio que la Isapre está facultada a
cobrar por el otorgamiento de las Garantías Explicitas en Salud, GES/AUGE.

Al respecto se informa a ese Tribunal Arbitral lo siguiente:

1.- ANTECEDENTES GENERALES DEL SISTEMA.

En primer lugar, se hace necesario hacer una breve referencia a dicho sistema de cobertura,
su regulación legal y administrativa, para luego analizar en concreto los fundamentos de la
variación de precio informada por mi representada a la parte demandante de autos.

A continuación, se exponen las principales características del régimen de las Garantías

Explicitas en Salud (GES), las cuales las podemos encontrar en la propia ley que regula dicho
régimen como también en la diversa normativa administrativa dictada al efecto por la autoridad
desde el inicio de este sistema de cobertura.

En el año 2005 se instauró en el sistema de salud chileno el Régimen de Garantías Explícitas

en Salud (GES) a través de la Ley 19.966. Este ha permitido mejorar el acceso a la atención

1
y aumentar la protección financiera para los asegurados del Fonasa y las Isapres, con las
consiguientes mejorías en los resultados de salud.

Desde su origen, las Garantías Explicitas en Salud se diseñaron como un régimen único para
todo el sistema de salud, y en el caso de las Isapres, con un precio único para todos los
cotizantes adscritos a una misma Isapre.

En cuanto a las Isapres, éstas otorgan una alta cobertura financiera en GES, del orden del
87%-93%, en virtud de la Ley, que fija un tope a los copagos GES de los beneficiarios.
Habiendo transcurrido 17 años desde su implementación, el GES cuenta con amplia
aprobación por parte de los beneficiarios del Fonasa y las Isapres y se ha transformado en
una de las políticas públicas con mayor apoyo ciudadano.

El GES ha permitido abordar dos de las mayores amenazas que enfrenta todo sistema de
salud, incluyendo el chileno: (1) las limitaciones de cobertura para prestaciones y problemas
de salud específicos que representan gran parte de la carga de enfermedad de la población;
y (2) la constante presión al alza del gasto agregado en salud, fenómeno que constituye una
tendencia generalizada y creciente al nivel internacional.

El régimen GES consiste en cuatro grandes pilares y derechos exigibles legalmente por parte
de los beneficiarios: acceso, oportunidad, calidad y protección financiera. Este último ha
permitido limitar y reducir el gasto de bolsillo de los hogares en salud, estableciendo copagos
conocidos y con topes anuales, proporcionales a la capacidad de pago de los beneficiarios.
De esta forma, el GES no sólo ha contribuido a contener el gasto agregado o nacional en
salud, sino que además ha permitido disminuir ostensiblemente la carga financiera que
soportan los hogares.

- REGULACIÓN LEGAL Y ADMINISTRATIVA.

Por medio de la dictación de la ley 19.966, publicada en el Diario Oficial con fecha 03 de
Septiembre de 2004, se estableció en nuestra legislación un nuevo Régimen de Garantías en
Salud, cuyo objetivo central es el asegurar determinadas garantías explicitas a todos los
afiliados del Fonasa e Isapres, para ser atendidos en condiciones especiales que garantizan
su acceso, calidad, oportunidad y protección financiera, en caso de sufrir cualquiera de los
problemas de salud definidos por el Ministerio de Salud.

Para los efectos previstos en la ley, con relación al Régimen se entenderá por:

• Garantía Explícita de Acceso: Obligación de asegurar el otorgamiento de las

prestaciones de salud garantizadas en el Régimen, en la forma y condiciones que
determine el decreto correspondiente.
2
 • Garantía Explícita de Calidad: Otorgamiento de estas prestaciones de salud
garantizadas por un prestador registrado o acreditado de acuerdo al D.F.L. N° 1, de
2005, de Salud, en la forma y condiciones determinadas en el decreto correspondiente.
• Garantía Explícita de Oportunidad: Plazo máximo para el otorgamiento de las
prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determine el decreto
correspondiente.
• Garantía Explícita de Protección Financiera: La contribución o copago que deberá
efectuar el o la afiliada por prestación o grupo de prestaciones, la que deberá ser de
un 20% del valor determinado en el arancel de referencia del Régimen.

En términos generales podemos decir que las Garantías Explicitas en Salud están constituidas
por un conjunto de prestaciones que se encuentra vinculado a determinadas enfermedades,
patologías o problemas de salud, definidos por el Ministerio de Salud, las cuales deben
obligatoriamente ser proporcionadas a todos los usuarios del sistema de salud del país, tanto
público como privado.

Ahora bien, en cuanto a los problemas de salud asegurados por el sistema de cobertura en
comento, según lo dispuesto en el artículo 11 de la ley 19.966, este conjunto priorizado de
prestaciones (GES), deberá ser preparado por el Ministerio de Salud, el cual, en cumplimiento
de esta tarea, debe fijar el marco de los recursos disponibles para el financiamiento de esta
cobertura, además del desarrollo de estudios con el objetivo de determinar un listado de
prioridades en salud.

El indicado listado de prestaciones de salud ha sido elaborado en ocho (8) oportunidades por
el Ministerio de Salud, siendo la última aquella recogida en el Decreto Supremo N° 72 de los
Ministerios de Salud y Hacienda, publicado en el Diario Oficial con fecha 01 de octubre de
2022, vigente a partir de esa misma fecha, el cual incorporó nuevas patologías y una serie de
mejoras en diversos problemas de salud, ya sea en la definición de éstos, en las prestaciones
incorporadas, en las garantías de acceso, de oportunidad, de protección financiera y/o
finalmente cambios en las canastas de los problemas de salud, que permiten ampliar el
alcance, actualizar los procedimientos médicos y mejorar el acceso y calidad de las soluciones
de salud para cada una de las patologías consideradas.

Los nuevos problemas de salud que se incorporan a las 85 patologías GES ya vigentes son
los siguientes:

• Problema de salud 86: Atención integral de salud en agresión sexual aguda

• Problema de salud 87: Rehabilitación SARS COV-2.

3
Finalmente, existe una serie de normativa administrativa dictada tanto por el Ministerio de
Salud como por la Superintendencia de Salud, que viene en complementar las disposiciones
del Decreto Supremo antes comentado.

En este sentido podemos mencionar como ejemplo a los Listados Específicos de Prestaciones
asociados a cada una de las patologías GES indicadas en el respectivo Decreto; las Guías
Clínicas del Ministerio de Salud que se refieren específicamente a los tratamientos de
patologías GES y la vasta normativa complementaria dictada por la Superintendencia de
Salud, mediante la cual se instruye tanto a las Isapres como a los Prestadores respecto de la
implementación de las patologías que forman parte de este régimen de Garantías Explicitas,
como así mismo los mecanismos de información a los beneficiarios del sistema privado de
salud.

- OBLIGATORIEDAD DE LAS GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD PARA LAS ISAPRES Y

EL FONASA.

Tal como lo dispone la ley 19.966 en su artículo 24, este listado de Garantías es constitutivo
de derechos y su cumplimiento podrá ser exigido por los beneficiarios de las Instituciones de
Salud Previsional (ISAPRES) o por aquellos beneficiarios del Fondo Nacional de Salud,
(FONASA).

Este mandato expreso respecto de la obligatoriedad del sistema se encuentra también

recogido en las normas propias de los sistemas Fonasa e Isapres, los cuales encuentran su
fuente legal en el D.F.L N° 1, del año 2005 del Ministerio de Salud, publicado en el Diario
Oficial de 24 de abril de 2006, mediante el cual se ha fijado el texto refundido, coordinado y
sistematizado del Decreto Ley Nº 2.763, de 1979 y de las Leyes Nº 18.933 y Nº 18.469.

En el caso particular de las Instituciones de Salud Previsional, el artículo 189 del D.F.L. N° 1,
al regular las prestaciones que los contratos de salud deben contener, dispone que dichos
contratos deberán comprender, como mínimo “a) Las Garantías Explicitas relativas a acceso,
calidad, protección financiera y oportunidad contempladas en el Régimen General de
Garantías en Salud, en conformidad a lo dispuesto en la ley que establece dicho Régimen.”

Norma similar contienen las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional que
todo afiliado a una Isapre suscribe al momento de incorporarse a una Institución de Salud
Previsional.

Por su parte, el artículo 205 del D.F.L N° 1, dispone que “Además de lo establecido en los
artículos 189 y 194, las Instituciones de Salud Previsional estarán obligadas a asegurar a los
cotizantes y sus beneficiarios las Garantías Explícitas en Salud relativas a acceso, calidad,

4
protección financiera y oportunidad contempladas en el Régimen General de Garantías en
Salud, de conformidad a lo dispuesto en la ley que establece dicho régimen”.

Por último, el artículo 206 del D.F.L N° 1 se pronuncia en este mismo sentido, al ordenar en
su inciso primero que “Sin perjuicio de la fecha de afiliación, las Instituciones de Salud
Previsional estarán obligadas a asegurar las Garantías Explicitas en Salud a que se refiere
este párrafo, a contar del primer día del sexto mes siguiente a la fecha de publicación del
decreto que las contiene o de sus posteriores modificaciones. Dichas Garantías Explicitas sólo
podrán variar cuando el referido decreto sea revisado y modificado.”

- LAS INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL ESTAN AUTORIZADAS POR LEY PARA

COBRAR UN PRECIO POR LAS GARANTÍAS GES/AUGE.

Como vimos en el punto anterior, las Garantías Explicitas en Salud constituyen un derecho
para los beneficiaros de las Isapres, un piso mínimo del contrato de salud previsional, pero a
su vez, como todo derecho, lleva aparejada su obligación correlativa, cual es pagar el precio
que tienen esas Garantías, a fin de cubrir el costo asociado al aseguramiento de los problemas
de salud garantizados.

En relación con el financiamiento del sistema GES, en el sector público existe un importante
gasto que debe ser asumido por el Estado, al contrario de lo que sucede en el sistema privado
de salud con las Isapres, en que el costo de estas Garantías recae exclusivamente en las
Instituciones de Salud Previsional, las cuales están autorizadas por ley para cobrar un precio
por este sistema de cobertura.

Es así como el precio que paga el afiliado a una Isapre está integrado por tres componentes:
el precio base del plan complementario; el factor de riesgo y el precio de las Garantías
Explicitas en Salud (GES).

Respecto de este último, cabe señalar que los artículos 205 y 206 del D.F.L. N° 1, establecen
determinadas reglas en relación con el precio que las Instituciones de Salud Previsional
pueden cobrar por las Garantías Explicitas en Salud, y que en definitiva pueden ser resumidas
de la siguiente forma:

1. El precio de este beneficio debe ser el mismo para todos los beneficiarios de la
Institución de Salud Previsional, sin que pueda aplicarse para su determinación la
relación de precios por sexo y edad prevista en el contrato para el plan complementario.
2. El precio se expresará en unidades de fomento o en la moneda de curso legal en el
país, el cual solo podrá variar cada tres años, contados desde la vigencia del decreto
respectivo, o en un plazo inferior, si el decreto es revisado antes del periodo.

5
 3. Las Instituciones de Salud Previsional deberán informar a la Superintendencia de
Salud, dentro de los 90 días siguientes a la publicación del decreto GES, el precio que
cobrarán por las Garantías Explicitas en Salud.

También es necesario tener en cuenta que la propia legislación establece una presunción de
derecho respecto del nuevo precio GES informado por las Isapres a sus afiliados, al disponer
que una vez que la Superintendencia de Salud publique en el Diario Oficial el nuevo precio
que cobrarán las Instituciones de Salud Previsional, “Se presumirá de derecho que los afiliados
han sido notificados del precio, desde la referida publicación”.

Es importante destacar que el precio de las Garantías Explicitas en Salud solo puede ser
revisado cada tres (3) años según lo dispone el artículo 206 del DFL N° 1 de 2005, lo cual
debe ser tenido en cuenta por la respectiva institución al momento de determinar el precio que
cobrará a sus afiliados por el aseguramiento de esta garantía.

A partir de la dictación del nuevo Decreto Supremo GES en el 01 de octubre de 2022, Isapre
Consalud, dando cumplimiento a la normativa legal y respetando cada uno de los pasos
anteriormente descritos, comunicó a la Superintendencia de Salud con fecha 03 de octubre de
2022, el precio que cobraría raíz de la entrada en vigencia del nuevo decreto GES para el
periodo 2022-2025, el cual fue calculado en la suma de 1,39 UF por Beneficiario asociado a
cada plan de salud.

En el punto siguiente de hace un análisis pormenorizado respecto de los fundamentos que

llevaron a Isapre Consalud para adoptar el precio GES antes indicado, a la luz de las
especiales características de su cartera de afiliados.

2.- CONSIDERACIONES RELATIVAS AL CÁLCULO DEL PRECIO DE LAS GARANTÍAS

EXPLÍCITAS EN SALUD.

El Decreto Supremo N° 72 de 2022, de los Ministerios de Salud y de Hacienda, publicado en

el Diario Oficial el día 01 de octubre de 2022, incorpora 2 nuevos problemas de salud e
introduce importantes modificaciones en los problemas de salud vigentes hasta el mes de
septiembre de 2022, cambios que comenzarán a regir el 01 de octubre de 2022 y que tienen
un fuerte impacto en los costos de Isapre Consalud, debido a la necesidad de darle continuidad
por los siguientes años a la entrega de beneficios y coberturas de las patologías GES, lo que
hace imperativo ajustar la prima mensual que mi representada cobra a sus beneficiarios.

- PROYECCIÓN DE USO Y FRECUENCIA GES 2022-2025.-

Para fijar la tarifa GES informada, Isapre Consalud realizó una proyección de los costos para
los siguientes tres años de vigencia del Decreto GES N° 72. Para esta proyección, se
6
considera la variación de los costos GES en UF por beneficiario de cada una de las 87
patologías, considerando el escenario sanitario de nuestros beneficiarios y las proyecciones
económicas que tiene el país. Esto, pues la prima fijada por Isapre Consalud recoge el hecho
que el costo GES se eleva con los años debido a que tanto los precios como la frecuencia de
uso aumentan.

Adicionalmente, es importante señalar que Isapre Consalud no recibe contribución financiera

alguna de parte del Estado para el otorgamiento de las Garantías Explícitas en Salud y el
Examen de Medicina Preventiva.

Para efectuar el cálculo de la nueva tarifa GES – que debe abarcar un periodo de 3 años, ya
que ésta no puede ser alterada en el intertanto – Isapre Consalud ha considerado los costos
directos que se refieren a las prestaciones que están obligadas a entregar de acuerdo con las
“canastas” o Listados Específicos de prestaciones GES. Éstos incluyen atenciones médicas,
exámenes, procedimientos, cirugías, insumos, medicamentos, entre otros. Y en cuanto a
costos indirectos, estos se refieren fundamentalmente a gastos de administración y, además,
se incluye en este análisis, la relación entre el costo técnico y la prima.

Por último, para la determinación del precio de Isapre Consalud por el otorgamiento de las
GES, se tuvo presente los costos asociados al Examen de Medicina Preventiva que nuestra
institución tiene la responsabilidad de otorgar a los beneficiarios que tienen derecho a
realizárselo.

Para los costos detallados anteriormente, Isapre Consalud, consideró para proyectar, además,
el comportamiento histórico que han tenido los beneficiarios en el sistema GES, con las
respectivas variaciones en los costos de frecuencia y uso de los grupos de prestaciones de
los problemas de salud considerados en el anterior Decreto Supremo N°22, de 2019.

Dado lo expuesto anteriormente, nuestra proyección del costo total asociado al GES no guarda
relación con la prima universal definida por el ministerio de Hacienda, que no tiene un proceso
de cálculo conocido públicamente, ya que no utiliza criterios proyectivos a tres años y que las
condiciones de Fonasa y las listas de espera ponen un límite al costo, a diferencia de lo que
sucede en Consalud, donde no existen listas de espera. En consecuencia, nuestros costos
reflejan la demanda real asociada a dar soluciones de salud a los problemas de salud de los
beneficiarios.

Esto ya lo indicaba el estudio de verificación de costos esperados del GES 2021, donde se vio
que el costo esperado individual promedio por beneficiario GES para las Isapres es
ampliamente superior a la de Fonasa.

7
- INCORPORACIÓN DE NUEVOS PROBLEMAS DE SALUD GES.

Respecto a las nuevas patologías, la Atención integral de salud en agresión sexual aguda,
asegura a las personas que lo requieran, contar con una oportuna “primera respuesta” y una
rehabilitación con un equipo integral de profesionales de la salud, como especialistas en
obstetricia y ginecología, matronas, enfermeras y/o psicólogos. Al mismo tiempo, pone a
disposición del equipo médico un conjunto de medicamentos para prevenir infecciones de
transmisión sexual y embarazo.

Por su parte, en el caso de Rehabilitación SARS COV-2, permitirá acceder a una rehabilitación
integral donde se aseguran los procedimientos que favorecen la recuperación de los pacientes
que han cursado COVID-19, brinda acceso a teleconsultas y visitas domiciliarias de
profesionales de la salud en medicina física y rehabilitación, psiquiatras, enfermeras,
nutricionistas, psicólogos, fonoaudiólogos y terapistas ocupacionales. Además, pone a
disposición ayudas física, órtesis e insumos para la rehabilitación de pacientes severos.

- MODIFICACIONES DE CANASTAS GES 85 PARA DECRETO GES 87.

Dentro de los nuevos beneficios, a los cuales podrán acceder todos los afiliados a la Isapre,
destacan el acceso a medicamentos de mejores resultados en cuanto a efectos terapéuticos
y menores reacciones adversas para tratamientos de distintas enfermedades, como cáncer o
esclerosis múltiple, que, en algunos casos, tienen un costo de hasta diez veces superior al
medicamento garantizado en Decreto N° 22 de 2019. Adicionalmente, la modificación de las
canastas de las patologías ya cubiertas considera la incorporación de exámenes de mayor
complejidad para el diagnóstico y mejores tecnologías para el tratamiento quirúrgico, como por
ejemplo en las patologías GES oncológicas se incorporan nuevas drogas, biopsias,
procedimientos y técnicas quirúrgicas con tecnologías de punta, que en el anterior decreto no
estaban garantizadas.

Un 40% del total del aumento del costo de las canastas que tuvieron modificaciones, se estima
asociado a una mayor cantidad de beneficiarios utilizando dichas garantías. Y el 71% del
aumento del costo de las canastas con modificaciones, se concentra en 5 problemas de salud:
Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida VIH, Cáncer de Mama, Esclerosis Múltiple,
Cáncer de Tiroides y Diabetes Mellitus tipo 2.

- VARIACIONES EN EL GASTO GES 85.

En Isapre Consalud, en los últimos años, un promedio de más de 75.000 beneficiarios utilizó
alguna de las 85 patologías contempladas en las Garantías Explícitas de Salud, accediendo a
atención médica, con plazos acotados de otorgamiento, en clínicas y centros médicos
8
acreditados y a un costo conocido, lo que constituye una de las más altas tasas de uso entre
las Isapres.

En efecto, dado el objetivo que tienen las Garantías Explícitas de Salud, gran parte de las
enfermedades que incluye son de alto costo y/o de una alta prevalencia en la población. Así,
pueden requerir tratamiento en centros médicos especializados o existir baja oferta en el
sistema de atención nacional, como también podrían implicar un uso crónico de drogas muy
costosas. Al mismo tiempo, algunas de ellas son patologías crónicas de valor elevado, como,
por ejemplo, Insuficiencia Renal Crónica, Diabetes Mellitus, VIH/SIDA, Esclerosis Múltiple
Recurrente Remitente, entre otras.

Cabe señalar que, anualmente, se produce un alza sistemática en la frecuencia de uso y

precios de prestaciones que en conjunto reflejan los costos de salud del GES, los que
experimentan alzas por sobre el IPC, como por ejemplo el caso de la importación de
medicamentos e insumos, que son afectados directamente por el tipo de cambio, que, dado el
comportamiento de los últimos años, podemos estimar que tendrá un aumento superior a la
UF.

Por otra parte, es importante destacar que la garantía de protección financiera establece los
copagos a pagar por cada canasta en pesos, valor que se mantiene constante, hasta el
siguiente decreto. La variación promedio determinada en el Decreto Supremo N° 72 de 2022
para los copagos de las canastas es de un 9,5%, a pesar de que la variación real del IPC entre
octubre 2019 a septiembre 2022, que corresponde al tiempo de vigencia del decreto anterior,
es de un 22,5%. Esto implica que el diferencial futuro proyectado son costos adicionales que
deberá asumir Consalud hasta el año 2025.

La pandemia modificó el comportamiento de los afiliados en términos del cuidado de su salud,

lo cual tiene un impacto en la proyección de costos realizada. Así, a partir de 2020, producto
de la pandemia de Covid-19, observamos una disminución del diagnóstico en algunas
patologías y tratamiento de distintas enfermedades, lo que nos lleva a proyectar una
recuperación de la tendencia previa a la pandemia, a la cual, en los casos que corresponde,
se le adiciona las personas que no se trataron en este periodo. Ejemplo de esto son las cirugías
por cataratas, que disminuyeron en más de un 30% en 2020 y que aún no observamos una
recuperación de la tendencia previa a la pandemia. Siguen un comportamiento similar las
proyecciones realizadas para las canastas de: Diabetes Mellitus tipo 1 y 2, Cáncer de mama,
Hipertensión Arterial primaria o esencial, Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula,
Cáncer de próstata y Cáncer de pulmón.

Este “sub diagnóstico” y “sub tratamiento”, nos lleva a considerar que las personas utilizarán
las Garantías Explícitas de Salud, pero a niveles de complejidad mayores, con los
consiguientes mayores costos económicos, dado que sus respectivas patologías fueron
9
diagnosticadas tardíamente. Ejemplo claro de esto, indicado por el Colegio Médico de Chile
en el documento “El impacto de Covid19 en el sistema de salud y propuestas para la
reactivación” publicado en agosto de 2020, son las patologías oncológicas. Otro ejemplo de
las consecuencias de la pandemia en la salud de los afiliados, que hemos observado en
Consalud, es el caso de la hipertensión, donde hubo una caída en la confirmación de la
enfermedad de un 33%, respecto a 2019, lo que implica pacientes que disminuyeron la
frecuencia y uso de su tratamiento. Esto se puede correlacionar con el aumento de la
incidencia por sobre un 150% de los accidentes cerebro vasculares en los clientes Consalud,
sucedidos en 2021.

Adicionalmente, para proyectar la variación de precios de algunas prestaciones consideramos

que para que la Isapre pueda cumplir con la obligación establecida en la garantía de
oportunidad, en ocasiones, se hace necesario asumir mayores precios cuando la oferta
disponible de centros médicos especializados es limitada, como en el caso de diálisis; cuando
se ha producido aumento explosivo de la demanda de médicos especialistas como en el caso
de psiquiatría o, cuando enfrentamos la existencia de muy pocos prestadores con el nivel de
resolución adecuado para tratar patologías muy complejas y de baja ocurrencia, como es el
caso de las cardiopatías congénitas.

Para finalizar, la determinación del nuevo precio GES tomó en consideración las variaciones
en los costos GES detalladas previamente, a las que se adicionan las consideraciones de tipo
comercial, gastos de administración y gastos indirectos asociados a la implementación de las
87 garantías de salud indicadas en el Decreto Supremo N° 72, de 2022.

- PRIMA GES DEFINITIVA ISAPRE CONSALUD PERIODO 2022-2025.

En virtud de lo expuesto en los puntos anteriores, Isapre Consalud ha determinado e informado

a su cartera de afiliados una nueva prima GES de 1,39 UF por Beneficiario del Plan de Salud
para el periodo 2022-2025, tomando en consideración la realidad propia del mercado Isapres
y las condiciones económicas actuales del país.

Para determinar dicho valor se ha tomado en consideración no solo la estructura de costos de

la cartera de afiliados de la Isapre, sino que también se ha tenido en cuenta el otorgamiento
de estas garantías en prestadores de alta calidad, con el objetivo que nuestros beneficiarios
puedan atenderse sin preocuparse del factor económico.

Cabe recordar que el financiamiento obligatorio de las garantías GES que deben realizar las
Isapres a sus afiliados no cuenta con aportes estatales, a diferencia de lo que ocurre en el
caso de Fonasa, lo que representa un desafío mayor a la hora de otorgar atenciones de calidad
y con pleno cumplimiento de las garantías de acceso, calidad, protección financiera y
oportunidad.
10
3.- CONCLUSIONES.

1.- Las Garantías Explícitas en Salud, como expresamente dispone el artículo 2° de la Ley N°
19.966, constituyen derechos para los beneficiarios tanto del sistema público como privado de
salud y su cumplimiento puede ser exigido por éstos ante el FONASA o las Isapres, la
Superintendencia de Salud y las demás instancias que correspondan.

Se trata entonces de obligaciones plenamente reguladas que no quedan entregadas al ámbito

de la libertad contractual de las partes que suscriben un contrato de salud, pues es una
imposición que proviene de la ley, en que la cobertura está determinada por un acto de
autoridad y, por tanto, no puede ser debatida ni decidida por ninguno de los contratantes, sino
en los términos del artículo 12 de la Ley N° 19.966 en relación con los artículos 205 y 206 del
Decreto con Fuerza de Ley N° 1 del Ministerio de Salud.

2.- En virtud de lo expuesto latamente a lo largo de la presente contestación, ha quedado claro

que Isapre Consalud se ha limitado a ejercer una facultad que la ley le franquea.

En efecto, las Instituciones de Salud Previsional están plenamente autorizadas por ley para
fijar, en las condiciones antes reseñadas y consignadas en las normas citadas, precios para
el otorgamiento de las prestaciones GES a sus beneficiarios, considerando entre otras razones
las particularidades de sus usuarios, la demanda real de esta cobertura por parte de los
afiliados, también diversa, y la red de prestadores utilizadas al efecto, quienes pueden cobrar
precios distintos.

Además, se trata de un precio vinculado a una cobertura que se va a ejercer en los próximos
tres años que, a diferencia del precio base del plan de salud, no apunta a compensar lo que
ya se gastó, sino que trata de estimar lo que se tendrá que gastar en el lapso antes señalado.

3.- El Decreto Supremo N° 72 de los Ministerios de Salud y Hacienda, publicado en el Diario

Oficial con fecha 01 de octubre de 2022, vigente a partir de esa misma fecha, incorpora nuevas
patologías y una serie de mejoras en diversos problemas de salud, ya sea en la definición de
éstos, en las prestaciones incorporadas, en las garantías de acceso, de oportunidad, de
protección financiera y/o finalmente cambios en las canastas de los problemas de salud, que
permiten ampliar el alcance, actualizar los procedimientos médicos y mejorar el acceso y
calidad de las soluciones de salud para cada una de las patologías consideradas, y que tienen
un fuerte impacto en los costos de Isapre Consalud.

4.- En definitiva, Isapre Consalud ha expuesto toda la fundamentación técnica y económica

que ha tenido en cuenta al momento de determinar el nuevo precio que cobrará a sus afiliados
por la entrada en vigencia de nuevo Decreto Supremo GES.

11
POR TANTO,

SE SOLICITA A LA SRA. JUEZ ÁRBITRO, tener por contestada la demanda interpuesta en

contra de Isapre Consalud y acogiendo los argumentos y fundamentos proporcionados por
esta Isapre, rechazar la demanda interpuesta en estos autos.

Sin otro particular, le saluda atentamente,

Maria Eugenia Astudillo Calvillo

Jefe de Solicitudes y Reclamos
Gerencia de Servicio
Isapre Consalud.

12