Orden No 934-265597300

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ORDEN DE COBRO

IPS Genera: REGIONAL BOGOTA-BOGOTA Orden No.: 934-265597300


Fecha de Expedición: 2023/10/13 Hora: 11:06:18
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000934026559730000008(92)001000001022350107(93)20241001


CC 1022350107 LUZ MARY VARGAS VARGAS COTIZANTE ACTIVO Edad: 35 años
Fecha N: 1988/06/23 Semanas Cotizadas: 1084 Plan: POS IPS COLSUBSIDIO CENTRO MEDICO SUBA
Tel: 2652593 Tel Contacto: 5871738 Celular: 3178876293 Correo: mary.vargas6@gmail.com

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


GLORIA
CONSUELO CC 51853158 CH: 251755243101
PINEDA MAHECHA
Dirección: CR 4 ESTE # 24 - 65 CONS 303 CHIA
Datos de Contacto: 6018621102
VITACENTRO D
INFORMACIÓN DEL COBRO
Grupo de Ingresos: A Tipo de convenio: ACTIVIDAD
Tipo de Cobro: EXENTO TUTELA
Porcentaje de Copago: Valor: Tope Máximo:
Responsable del Recaudo:
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Código
Procedimientos Autorizados Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
890214 50210 50210 CONSULTA BIOENERGETICO M511 1
OBSERVACIONES

SEÑOR USUARIO RECUERDE PRESENTARSE 15 MINUTOS ANTES DE LA HORA EN LA QUE FUE ASIGNADA SU CITA Y LLEVAR TODOS LOS RESULTADOS
DE LAS AYUDAS DIAGNOSTICAS

SEÑOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCIÓN, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DE NUESTRA LÍNEA DE ATENCIÓN 604 448 6115 EN MEDELLÍN O EN EL RESTO DEL PAÍS 018000 519 519.
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/10/01. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

INTERNET
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Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
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Número Identificación Afiliado

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