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    Orden No 934-279981300

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    CABINAS VIRREY INTERNACIONAL
    Este documento es una orden de cobro para un paciente que recibió pañales adultos básicos como procedimiento autorizado, el cual debe pagar un copago del 11.5% con un tope máximo de $337,999 pesos colombianos.

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    Orden_No_934-279981300

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    ORDEN DE COBRO

    IPS Genera: REGIONAL BOGOTA-BOGOTA Orden No.: 934-279981300


    Fecha de Expedición: 2024/05/22 Hora: 13:31:42
    Tipo de Plan: POS
    Origen del Servicio: CTC AMBULATORIO PRIORIZADO SUCESIVA
    Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
    Recobro: PRESUPUESTO MAXIMO

    INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000934027998130000016(92)001000000005695755(93)20240819


    CC 5695755 CARLOS MANUEL ALVAREZ ANGARITA BENEFICIARIO Edad: 66 años
    Fecha N: 1958/04/23 Semanas Cotizadas: 214 Plan: POS IPS UNIDAD MEDICA SANTA FE AMÉRICAS
    Tel: 4742181 Tel Contacto: Celular: 3013586118 Correo: majolasa89@gmail.com

    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


    CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR NIT 860007336 CH: NO APLICA
    Dirección: CR 13 # 2 - 56 Datos de Contacto: 6012333631
    INFORMACIÓN DEL COBRO
    Grupo de Ingresos: A
    Tipo de Cobro: COPAGO
    Porcentaje de Copago: 11.5% Valor: Tope Maximo: 337,999
    Responsable del Recaudo: FISICAMENTE EN EL PRESTADOR
    PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
    Código Código Código Código
    Procedimientos Autorizados Cantidad
    CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
    MPC139 9967242 9967242 PAÑAL ADULTO BASIC M R32X 60
    OBSERVACIONES

    9967242: Próxima entrega a partir del 2024/06/19

    9967242: Próxima entrega a partir del 2024/06/19


    MIPRES: 20240520170038507830
    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/08/19. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
    SURAMERICANA S.A..

    Válido correo electrónico

    INTERNET
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