7 Ictericia Neonatal

TEMA 7:
ICTERICIA NEONATAL (in)

El 60% de los recién nacidos van a presentar glucuronidación por acción del UDPGA y
ictericia neonatal, sólo un 6% será patológica. UDPG-T produciendo bilirrubina directa que se
De los recién nacidos pretérmino un 85% excreta a los conductos biliares y después a la
presentará IN. Se presentará en la primera vesícula biliar, colédoco e intestino delgado. En
semana de vida. el recién nacido aumenta la absorción intestinal
debido a la flora intestinal escasa, la alcalinidad
Puede ser grave y se debe a un aumento en la del medio que favorece la formación de
concentración de bilirrubina no conjugada que bilirrubina indirecta y la lactancia materna que
es neurotóxica. aumenta la circulación enterohepática y hay
más captación de bilirrubina directa, luego del
La IN fisiológica es monosintomática, fugaz, con 7-10 días hay una acción inhibitoria por un
una duración de 2-7 días y es de predominio esteroide que se encuentra en la leche materna
indirecto. de algunas madres y se llama 3-20 pregnandiol.
Al reabsorberse vuelve al torrente sanguíneo
El metabolismo de la bilirrubina se da a partir donde se reinicia el ciclo.
del grupo hemo a partir de la reacción de van
der Bergh en el sistema reticuloendotelial Etiología
donde participan la hemoxigenasa y la Hay un mayor producción de bilirrubinas, esto
biliverdina reductasa (reacción rápida), de esta puede ocurrir por un mayor volumen
reacción se sintetiza el 75% de la bili. La reacción eritrocitario, aumento en el circuito
de van der Bergh se deriva la bilirrubina enterohepático y aumento del catabolismo del
indirecta que es transportada por la albúmina grupo hemo.
en el torrente sanguíneo, cuando la
concentración de bilirrubina es tan alta que También puede haber alteración en la
sobrepasa la capacidad de transporte o su eliminación, esto se debe por un lento proceso
unión a proteína es inadecuada evitando su de captación y transporte suele pasar en los
correcta eliminación llega a concentraciones primeros días de vida,por disminución de la
tan elevadas que traspasa la barrera conjugación y por una excresión insuficiente.
hematoencefálica produciendo neurotoxicidad Existen bacterias de gran importancia para
y puede llegar a un kernicterus. poder degradar a urobilinógeno y aumentar la
glucuronidasa, su fuente es la lactancia
La albúmina transporta la bilirrubina indirecta materna.
hacia el hígado, en el hepatocito se separa de la
albúmina y se une a ligandinas (proteína Otras situaciones que hay que tener en cuenta
intracelular), es importante tener un pH es que si encontramos hiperbilirrubinemia y
intracelular favorable. El fenobarbital potencia la hay perdida de peso mayor a lo fisiológico
actividad del UDPG-T aumentando la (6.5-7%, si supera 10-12% se debe llevar control),
concentración de ligandinas. La BI sufre una hay que pensar en hipernatremia que puede
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aumentar la osmolaridad plasmática facilitando sangre es O y suele aparecer a los 24 a 72 horas
la entrada de bilirrubina indirecta al SNC. de nacido.
Ictericia patológica La incompatibilidad de subgrupos es menos de

Avery ha dado criterios de descarte para 2 % de los casos y por lo tanto poco frecuente.
ictericia fisiológica.
1. ictericia clínica primeras 24 horas de Deficiencia de glucosa 6-fosfato
vida. deshidrogenasa está ligada al sexo, produce
2. concentración de BT sérica creciente una ictericia neonatal grave. Debido a la
(5mg/dl/dia) deficiencia de esta enzima no hay una
3. concentración de BT mayor a 12.9 activación de la vía metabólica de la
mg/dL en RNAT y a 15 mg/dL en RNPT pentosafosfato. Hay una disminución de la
4. concentracion BD mayor a 1.5-2 mg/dL defensa del estrés oxidativo que lleva a
5. ictericia clínica persistente más de 1 hemólisis. Ocurre oxidación de la hemoglobina
semana en lactante a término o 2 a metahemoglobina, formación de cuerpos de
semanas en pretérmino Heinz y depresión de la hormona estimulante
Puede haber varios orígenes. Hay un aumento del crecimiento. Se recomienda administrar
en la oferta debido a hemólisis, hematomas, vitamina K en población de riesgo. Existen
hemorragias o un aumento en la reabsorción. fármacos que pueden producir hemolisis como,
antipaludicos, sulfonas, ASA, acido ascorbico,
La alteración patológica de la eliminación ya sea cloranfenicol, etc.
por defectos enzimáticos o defectos
hereditarios como la ictericia acolúrica familiar Otras condiciones que pueden producir ictericia
transitoria. por hemólisis son: esferocitosis, colecciones
hemáticas, septicemia y policitemia. En el caso
Enfermedad Hemolítica de la septicemia un 25-30% de los Rn tendrán
ictericia clínica temprana, esto ocurre por
En la mayoría de los casos se da por oxidantes que inducen la hemooxigenasa y con
incompatibilidad sanguínea feto-materna. ello un incremento en el catabolismo del grupo
hemo. Se ha sugerido que la bilirrubina es un
La isoinmunización Rh, produce anticuerpos Rh antioxidante por lo que en la septicemia puede
y a esta condición se le conoce como tener un efecto protector.
eritroblastosis fetal. No suele pasar durante el
primer embarazo ya que lo que se produce es Ictericia no hemolítica
IgM y esta inmunoglobulina no es capaz de
traspasar la membrana placentaria. La IgG si Se han encontrado varias condiciones clínicas
puede pasar la membrana placentaria por lo en las que podemos encontrar ictericia sin ser
que es en los embarazos subsecuentes donde relacionada a hemólisis, tal es el caso de:
puede ocurrir. Además, durante el embarazo no
suele traspasar eritrocitos, es durante el parto Hipotiroidismo donde puede haber
cuando más hay contacto entre la sangre hiperbilirrubinemia indirecta prolongada por
materna y la del feto. retraso en la maduración de las enzimas de la
conjugación y cambios en la expresión de
Ocurre una sensibilización con 0.5 ml y dicha proteínas.
sensibilización puede ser identificable con el
Coombs indirecto a la madre. El síndrome de Gilbert se encuentra en
adolescentes o adultos. Hay una mutación en el
La incompatibilidad ABO se produce con GUTLA1.
anticuerpos A y B contra antígenos A y B fetales.
Es más común que rh y suele ser más leve. Síndrome de Crigler Najjar tipo I y II, se trata de
Ocurre principalmente en madres cuyo tipo de ictericia familiar congénita que casi siempre
avanza a Kernicterus. A menudo es letal y es
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necesario realizar exanguinotransfusión. Se han deposiciones desligadas, conjuntivitis,
encontrado reportes de concentración de hipocalcemia, altera ciclo circadiano.
bilirrubinas de hasta 40 mg/dL. En este
síndrome la funcionalidad hepática será La exanguinotransfusión se emplea en
normal. Es autosómica recesiva, la bilis es trastornos hemolíticos graves; habitualmente se
pálida. El fenobarbital puede ser un fármaco hace cambio de dos volemia. Su efecto es poder
que ayude al cuadro clínico. sustraer bilirrubina del torrente sanguíneo y
eliminar los anticuerpos, además de corregir la
El aumento en la circulación entero hepática anemia. En EHABO ha entrado en desuso ya
también es una causa de ictericia, esto se que la bilirrubina tiende a estabilizarse y se
puede ver por obstrucción intestinal alta como prefiere el uso de fototerapia.
la estenosis pilórica. también se puede ver en
íleo paralítico, obstrucción baja y tapones de Si se encuentra un caso donde RN está ictérico
meconio. y hay signos neurológicos la conducta a seguir
es exanguinotransfusión.
Tratamiento
La bilirrubina absorbe la luz, existen dos vías, la Se deben tomar en cuenta muchas variables,
fotooxidación que es más lenta y la entre ellas, la edad gestacional, peso al nacer,
fotoisomerización, siendo esta última la vía edad postnatal, ritmo de aumento de la
principal en la cual cambia la estructura de la bilirrubinas, si hubo asfixia, si hay acidosis, si hay
bilirrubina y pasa a ser luminirrubina. sepsis o si está en shock, si hay
hipoalbuminemia, la relación
La dosis de fototerapia se basa en lo que es albúmina-bilirrubina que debe estar mayor a 7
factible administrar y su eficacia depende y si hay administración de drogas peligrosas
mucho del espectro de luz, siendo el como la ceftriaxona o ibuprofeno.
verdeazulado el más eficaz. La emisión de
energía o irradiación de la luz también es otro También hay que tener en cuenta los
aspecto a tomar en cuenta y este debe ser de 7 conservantes en cada unidad de sangre.
a 10 MW/cm2/nm. Contienen ácido cítrico que puede disminuir el
pH, calcio y magnesio ionizado que puede
No hay una razón convincente para el uso de producir alcalosis debido a que el ácido cítrico
fototerapia intermitente, pero en menos se metaboliza en el hígado y se vuelve
afectados puede interrumpir para la lactancia bicarbonato. Además, un alto contenido de
materna o realizar algún procedimiento. dextrosa lo que produce riesgo de
hipoglucemia. No se recomienda uso de sangre
La fototerapia degrada la bilirrubina en foto fresca heparinizada.
isómeros que son más hidrosolubles.
La elección del tipo de sangre es de la siguiente
No se aconseja fototerapia en RN que tenga manera: Isogrupo si la madre es A- y el RN O+, la
más de 2.5 a 3 mg/dL de Bilirrubina directa. Se sangre debe ser O-. En ABO, los glóbulos O con
debe hacer control de peso diario y toma de plasma del grupo del RN o plasma AB.
temperatura cada 4-6 horas. Si el peso
disminuye un 12% o más del peso del El tiempo de conservación de la sangre
nacimiento se debe complementar con también es importante, por eso no debe ser
fórmula. mayora 3 días y se prefiere menor a 24 horas
debido a el aumento del potasio que se da con
Entre los efectos secundarios encontramos la el tiempo.
erupciones morbiliformes, exantema, eritema,
persistencia del conducto arteriovenoso en muy La cantidad de sangre a utilizar varía según el
bajo peso al nacer, Trombocitopenia, síndrome peso del RN. En un RN mayor de 2.5kg se debe
del niño bronceado, respiración irregular, calcular de 80-85 ml/kg, en un RN 1.5-2.4kg se
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debe calcular a 95-100 ml/kg, en un RN 1.0-1.5 se A nivel hemostático se puede encontrar
debe calcular de 100-110 ml/kg y un Rn menor a trombocitopenia y sobre hepatización por
1.0kg debe ser de 120 ml/kg. secuestro.
El volumen de recambio debe de ser no más de

2-4 ml/kg y la temperatura de la sangre se debe
mantener entre 36 a 37 oC
Antes de realizar el procedimiento es necesario

realizar algunos exámenes complementarios.
Se debe realizar un hemograma, bilirrubinas,
gases y pH en sangre. Se debe hacer un lavado
gástrico y colocar SNG abierta.
Durante el procedimiento debe haber un

monitoreo continuo de signos vitales, se debe
vigilar piel y mucosas, PVC, palpación de
reborde hepático.
Después del procedimiento es esencial
mantener un control y monitoreo de la
glicemia, calcemia, estado ácido base y
ionograma.
COmplicaciones de la exanguinotransfusión
Hay una mortalidad de 1% y aumenta a 10% si el
RN tiene otra patología asociada.
Como complicaciones metabólicas que se

pueden dar aumento en la concentración del
potasio y calcio, disminución de la
concentracion de glucosa, acidosis .
A nivel vascular pueden haber complicaciones

como la embolización, infarto hemorrágico de
colon, trombosis, enterocolitis necrotizante.
Pueden haber complicaciones cardiacas como

las arritmias causadas por la disminución en la
concentración del calcio iónico y aumento del
potasio. Se puede dar un paro cardiaco por
alteración de los electrolitos, catéter en aurícula,
sangre fría. Puede haber sobrecarga de
volumen por un intercambio erróneo y puede
haber shock.
Riesgo alto de infecciones que provocan

bacteriemia, hepatitis sérica en situaciones que
es sangre sin realizar serología.
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Ictericia patológica La incompatibilidad de subgrupos es menos de

El volumen de recambio debe de ser no más de

Antes de realizar el procedimiento es necesario

Durante el procedimiento debe haber un

Como complicaciones metabólicas que se

A nivel vascular pueden haber complicaciones

Pueden haber complicaciones cardiacas como

Riesgo alto de infecciones que provocan

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