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    Este documento contiene una ficha técnica facial que recopila información personal de un paciente, incluyendo antecedentes médicos, hábitos de vida, y un análisis estético detallado de la piel y posibles alteraciones. El análisis estético describe a detalle características como el color, textura y tipo de piel del paciente, así como posibles pigmentaciones, vascularizaciones, cicatrices, arrugas u otras alteraciones. Finalmente, se incluyen secciones para registrar el tratamiento recomendado y realizado,

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    Nouveau DOCX [A1] - 13:11:2023 14:49:17

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    FICHA TÉCNICA FACIAL

    1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:


    Nombre: _________________________________ Edad: _____ Sexo: M ( ) F ( )
    Número de cédula: _______________________ Fecha de nacimiento: ________________
    Número de teléfono: _________________ Correo electrónico: ______________________
    Tipo de sangre: ______________ En caso de emergencia:
    ___________________________
    Motivo de consulta: _________________________________________________________

    2. ANTECEDENTES CLÍNICOS:
    Enfermedades: ________________________________________________________
    Antecedentes Familiares: ________________________________________________
    Alergias: ______________________________________________________________
    Medicamentos: ________________________________________________________
    Quirúrgicos: ___________________________________________________________
    Estéticos Faciales: ______________________________________________________

     Hábitos Alimenticios:
    Agua: Verduras, vegetales y frutas: Carbohidratos:
    ( ) Siempre ( ) Siempre ( ) Siempre
    ( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente
    ( ) Nunca ( ) Nunca ( ) Nunca

     Hábitos Tóxicos:
    Alcohol: Tabaco: Otros: ____________
    ( ) Siempre ( ) Siempre
    ( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente
     ( ) Nunca ( ) Nunca
    Actividad física : Si ( ) No (. )
    Calidad de sueño: buena. (. ). Mala (. ) Normal (. )

    3. ANÁLISIS ESTÉTICO
     Cuidado habitual de la piel
    Limpieza de la piel: _______ Frecuencia: _________ Producto: _____________________
    Exfoliación: _______ Frecuencia: _________ Producto: ____________________________
    Hidratación: _______ Frecuencia: ________ Producto: ____________________________
    Protección solar: ______ Frecuencia: _______ Producto: _________________________

     Color de piel :
    Normal. (. ). Amarillenta. (. ). Rojiza.(. ). Grisácea. (. )

     Textura :
    Normal. (. ). Fina (. ). Gruesa(. ). Áspera (. ). Suave (. )

     Aspecto del poro :


    Imperceptible (. ). Dilatado (. ). Ocluido (. ) Milium(. )

     Tipología cutánea :
    Piel Normal ( ). Piel seca (. ). Piel grasa (. ). Piel mixta. (. ).
    Piel desvitalizada. (. ). Piel hidratada. (. )

     Grado de deshidratación :
    Normal. (. ). Deshidratada (. ). Muy deshidratada (. ). Hiperhidratada(. )

    Observaciones :

     Brillo:
    Zonas brillantes. Zonas Mates

     Secreción sebácea :

    Normal (. ). Grasa(. ). Alipica(. ). Mixta. (. ). Seborreica (. )

    Zonas:

    Acné :
    Comedones (. ) Papulas (. ). Pústulas (. )

    Zonas :

    ALTERACIÓNES ESTÉTICAS:

     Pigmentación :
    Hipercromia:

    Efelides. ( ). Lentigos(. ). Melasma(. ). Nevus(. )

    Hipercromias por foto sensibilización:

    Manchas senil. (. ). Acromias (. ). Vitiligo(. ).


    Otras :
    Zonas:
     Vascularizacion:

    Caparrosa (. ). Telangiectasis( ) Eritema(. ). Angioma(. )

    Otras:

    OTRAS ALTERACIONES :
     Cicatrices :

    Atróficas (. ). Hipertroficas(. ). Queloides(. )


    ALTERACIONES DE LA QUERATINIZACION:

    Psoriasis (. ). Hiperqueratosis(. ). Atonía (. ). Piel desvitalizada(. ).


    Flacides(. ).

     Arrugas :
    _ De expresión {. } . _De envejecimiento {. } _ cuello {. }

    _Frente. {. } _Peribucales. { } _ pliegue nasogeniano{.

     Contorno ocular :

    Arrugas. (. ). Bolsas(. ). Ojeras(. )

    6. OBSERVACIONES GENERALES
    _________________________________________________________________________
    _____________________
    __________________________________
    ANEXOS

    TRATAMIENTO A
    REALIZAR_______________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    ___________________
    TRATAMIENTO
    REALIZADO_______________________________________________________________
    _
    _________________________________________________________________________
    _____________________
    _________________________________________________________________________
    _____________________
    _________________________________________________________________________
    _____________________
    _________________________________________________________________________
    _____________________
    _________________________________________________________________________
    _____________________
    _________________________________________________________________________
    _____________________
    __________________________________________________
    OBSERVACIONES__________________________________________________________
    _________________
    _________________________________________________________________________
    _____________________
    _________________________________________________________________________
    _____________________
    _________________________________________________________________________
    _____________________
    _________________________________________________________________________
    _____________________
    _________________________________________________________________________
    _____________________
    _________________________________________________________________________
    _____________________
    _________________________________________________________________________
    _____________________
    _____________________________________________________________________
    _
     COMPROMISO LEGAL
    Yo ____________________________________________________________
    identificado(a) con cdula de
    ciudadana N_____________________ certifico que la informacin consignada aqu es
    verdadera; autorizo
    al Médico
    para
    realizar
    el
    siguiente
    tratamiento
    ______________________________________________________________.Conozco
    todos sus efectos y
    contraindicaciones, acepto las recomendaciones sugeridas y eximo de toda responsabilidad
    a
    ____________________________________________________ por cualquier alteracin que
    se pueda
    presentar debido al tratamiento a realizar.

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