HC - HDF 2024

Ò
EXPEDIENTE CLÍNICO
Fecha de elaboración: _________________
Ficha de identificación
Nombre: ____________________________________________ Edad: ________ Género: ____________________
Ocupación: __________________________________________ Teléfono: __________________________________
Fecha de nacimiento: ______________________ Correo: ________________________________________________
Antropometría
Peso actual: __________ Talla: __________ IMC: __________ Interpretación: _____________________________
Peso ideal: _________Perímetro Cintura: _________ Perímetro Cadera: _________ Interpretación: ______________
Antecedentes no patológicos
Alimentación Balanceada y saludable Carnes 1 a 2 comidas al dia
Horarios establecidos de comida Fibra. 2 a 3 comidas al dia
Comida copiosa nocturna Snacks 1 comida al dia
Actividad física Días por semana: ______ Horas por dia: _______
Foto exposición RUV Celular TV Tablet o computadora Luz LED
Hidratación Litros: ____ día Vasos: ____ día

Sueño 4 horas 6 horas 8 horas 10 horas Trabajo de Noche:
Hábitos toxicológicos Alcohol Cigarro Drogas Especifique: ________________________
Uso de medicamentos Antibióticos Isotetrinoina Suplementos Hormonas
Anti inflamatorio Corticoesteroides Otro: _______________
Tratamientos Médico Toxina Botulínica Fecha de ultima aplicación: _______________________
Estéticos Relleno Ácido Hialurónico Zona: ________________________________________
Hilos Lisos Hilos Espiculados Zona: ___________________________________
Enzimas Peeling Químico Rinomodelación Plasma Rico en Plaquetas
Mesoterapia Facial Mesoterapia Corporal Zona: _________________________
Tratamientos Faciales Tipo: ____________________Fecha ultimo tratamiento: ______________
Cosmetológicos Microdermoabrasión Fecha ultimo tratamiento: ____________________________
Cavitación Zona: ______________________________________________________
Lipoláser Zona: _______________________________________________________
Radiofrecuencia Zona: _________________________________________________
Otro Especifique: _____________________________________________________
Alergias Especifique: _________________________________________________
Antecedentes Patológicos Diabetes Colesterol Cáncer Hipertensión Alopecia
Problemas: Circulatorios Respiratorios Renales Convulsiones
Obesidad Sobrepeso Anemia Estreñimiento Gastritis
Colitis Varices Dermatitis Otros: _______________________________
Antecedentes Embarazo Lactancia Anticonceptivos DIU cobre Mirena
Ginecológicos Implante en brazo Periodo menstrual: Regular Irregular
Tumores Quistes Otros:_____________________________________
Motivo de consulta
Nombre y Firma del paciente: _________________________________________________________________________
Los datos personales recabados en la presente historia clinica serán protegidos, incorporados y tratados con
confidensialidad.
Ò
EXPEDIENTE CLÍNICO
HOJA CONTROL DE TRATAMIENTOS

Nombre: _________________________________________________________________
Tratamiento: _______________________________________ Fecha: ________________

Observaciones:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cosmetóloga: _____________________________________________________________

Observaciones:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cosmetóloga: _____________________________________________________________

Observaciones:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cosmetóloga: _____________________________________________________________

Observaciones_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cosmetóloga: _____________________________________________________________

Observaciones:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cosmetóloga: _____________________________________________________________
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EXPEDIENTE CLÍNICO
HOJA DE DIAGNÓSTICO FACIAL Fecha: ____________________
Ficha de identificación
Nombre: _______________________________________ Edad: ______ Género: ___________________
Ocupación: _____________________________________ Teléfono: ______________________________
Cuidado básico de la piel
Desmaquillante: Si No Tipo: Oleoso Bifásico Micelar Cremoso
Lavado de rostro: Día Noche Tipo de jabón: Gel Barra Neutro
Exfoliante: Si No Uso por semana: ___ /___ Tónico: Humectante Astringente
Crema: Humectante Hidratante Aclarante Despigjmentante Reafirmante
Ojos: Serum Hidratante Antiarrugas Protección Solar: FPS Bloqueador Pantalla
Uso de productos cosméticos
Primer Base liquida Polvo Corrector Contour Rubor
Iluminador Delineador Mascara de pestañas Sombras BB cream
Limpieza de brochas por semana: ____ / ____ Limpieza de esponjas por semana: ____ / ____
Piel
Biotipo cutáneo Eudérmica Epidermis Gruesa Delgada
Grasa
Alípica Dermis Tónica Flácida
Estados de la piel Deshidratada Reactiva Asfictica
Glándula sebacea
Lesiones primarias solidas Filamento Comedón cerrado Comedón abierto Nódulo
Lesiones primarias de contenido líquido Pápula Pústulas Quiste
Acné Grado I Grado II Grado III Grado IV
Secuela / Cicatriz
Lesiones secundarias Pica hielo Rolling scars Boxed scars Hipertrofica Queloide
Inflamación de la piel
Dermatitis Eccema Edema Eritema Foliculitis Pruritis Psoriasis Urticaria
Alteraciones de la circulación
Telangiectasias Cuperosis Rosácea Punto rubí
Alteraciones de la pigmentación
Hiperpigmentación Efelides Nevus melasma Lentigo: Juvenil Solar Senil
Fototipo
Escala Fitzpatrick I II III IV V VI
Fotoenvejecimiento
Tipo I Ausencia de arrugas. Piel de color
uniforme. Ausencia de líneas aún en
área periocular y perioral.
Tipo II Arrugas dinamicas y primeros signos de
Escala de fotoenvejecimiento visibles
Glogau Tipo III Arrugas estáticas, surcos,
fotoenvejecimiento. Ligera flacidez
Tipo IV Arrugas estáticas y dinamicas, flacidez
notoria, bolsas de jowls, perdida del
contorno facial.

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Hidratación Litros: día Vasos: día

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HOJA CONTROL DE TRATAMIENTOS

Tratamiento: _______________________ Fecha:

Tratamiento: _______________________ Fecha:

Tratamiento: _______________________ Fecha:

Tratamiento: _______________________ Fecha:

Tratamiento: _______________________ Fecha:

HOJA DE DIAGNÓSTICO FACIAL Fecha: ____________________

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