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    Historia Clínica Facial

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    Jesus Antonio Martinez Martinez
    Este documento contiene la historia clínica facial de un paciente, incluyendo antecedentes médicos, estilo de vida, cuidado de la piel, diagnóstico facial y consentimiento firmado.

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    Descripción original:

    Plantilla para una historia clínica facial

    Título original

    HISTORIA CLÍNICA FACIAL

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    HISTORIA CLÍNICA FACIAL

    Fecha: ____________ No. De expediente: _____________

    Datos personales
    Nombre: ___________________________________________ Sexo: M( ) F( ) Edad: _____
    ___________________________________________________ Ocupación: _____________
    Escolaridad: _________________________________________ Teléfono: ______________
    Nombre del padre o tutor: ____________________________________________
    Dirección: _________________________________________________________

    Antecedentes patológicos.

    Cardiovasculares ( ) Hematológicas ( )

    Pulmonares ( ) Endocrinos ( )

    Renales ( ) Mentales ( )

    Gastrointestinales ( ) Dermatológicos ( )

    Neurológicos ( ) Neuropatía ( )

    Metabólicas ( ) Implante dental ( )

    Marcapasos ( ) Cáncer ( )

    Cardiópatas ( ) Convulsiones ( )

    Antecedentes no patológicos.

    Tabaco ( ) Medicación:______________ Deporte_______________

    Alcohol ( ) Alergias:_________________ Pasatiempo_____________

    Toxicomanías ( ) Alimentación_____________ Ingesta de agua_________

    Alergias ( ) Intoxicación______________ Otros:_________________


    Antecedentes estéticos

    Mesoterapia ( ) Peeling químico ( ) Acido Hialuronato ( )

    Botox ( ) Implante de mentón ( ) Otras: ____________________

    Bichectomia ( ) Rinoplastia ( )

    Lipopapada ( ) Infiltraciones ( )

    Signos vitales y cuidados de la piel

    T/A______ F/C_______ Temperatura_______

    ¿Qué tiempo le dedicas al cuidado de la piel?


    ________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________

    ¿Qué productos utilizas para el cuidado de la piel por las mañanas?


    ________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________

    ¿Qué productos utilizas para el cuidado de la piel por las noches?


    ________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________

    Diagnostico facial

    Grosor Secreción Sebácea Aspecto Elasticidad Coloración

    Fino ( ) Mamal ( ) Brillo ( ) Buena ( ) Amarillenta ( )

    Medio ( ) Grasa ( ) Mate ( ) Media ( ) Grisácea ( )

    Grueso ( ) Seborreica ( ) Oleosa ( ) Nula ( ) Rosácea ( )

    Alipica ( ) Marchita( ) Flacidez ( ) Normal ( )

    Mixta ( )

    Poro Grado de hidratación Textura Emulsión Epicutanea

    Perceptible ( ) Buena ( ) Suave ( ) A/O ( )

    Ocluido ( ) Hiperhidratación ( ) Áspera ( ) O/A ( )

    Imperceptible ( ) Deshidratada ( ) Granulosa ( )

    Normal ( )

    Tipo de piel ______________________ Fototipo de piel _____________________


    Alteraciones de la piel

    Pigmentario Vascularización Lipidación Ojos

    Melasma ( ) Cuperosis ( ) Acné ( ) Bolsas ( )

    Manchas seniles ( ) Telangectosis ( ) Pápulas ( ) Ojeras ( )

    Efélides ( ) Caparrosa ( ) Postulas ( )

    Nevos ( ) Angiomas ( ) Comedones ( )

    Hipercromía ( )

    Queratinización Líneas de expresión

    Psortosís ( ) Medias ( )

    Hiperqueratosis ( ) Finas ( )

    Miliums ( ) Gruesas ( )

    Control y seguimiento

    FECHA TRATAMIENTO PRODUCTOS/ACTIVOS OBSERVACIONES PRÓXIMA


    CITA

    Yo ______________________ doy fe de que los datos proporcionados al profesional son verídicos,


    se me ha explicado la importancia de este documento para los distintos procedimientos a los que
    me voy a someter, pueden alcanzar su éxito como resultados esperados, así como el resguardo
    total de estos datos. Doy mi consentimiento al profesional sobre los procesos realizados y la
    información proporcionada.

    ______________________________ ____________________________

    Nombre y firma del terapeuta Firma del paciente o tutor

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