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Reemplazo de los termómetros y tensiómetros

de mercurio en la atención de la salud. Guía técnica*
*Adaptada para Revista de Enfermería del Instituto Mexicano del Seguro Social, de la versión en español: Organización Panamericana de La Salud, Oficina
Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud. 2013 http://www.who.int/water_sanitation_health/publications/2011/
mercury_thermometers/es
Edición original en inglés: Jo Anna M. Shimek, Jorge Emmanuel, Peter Orris, Yves Chartier. Replacement of mercury thermometers and sphygmomanome-
ters in health care: Technical guidance. World Health Organization/Panamerican Health Organization, 2011

Palabras clave: Introducción

Monitores de presión sanguínea
Termómetros
Intoxicación por mercurio El mercurio metálico se ha utilizado durante décadas en termómetros y tensiómetros,
Exposición a riesgos ambientales en el escenario de la atención de la salud. El mercurio se encuentra en forma natural en
la corteza terrestre y se libera durante las erupciones volcánicas, y como subproducto
de las actividades humanas, tales como la combustión del carbón, la minería y el refi-
namiento de los metales.
Una vez liberado, el mercurio puede recorrer grandes distancias antes de depositar-
se en la tierra y el agua donde, bajo la acción de microorganismos, forma el metilmercu-
rio. El metilmercurio se bioacumula y se vuelve parte de la cadena alimentaria acuática.
Este mercurio orgánico es un agente neurotóxico, especialmente para el desarrollo fetal
y del cerebro de los niños.
En el escenario de la atención de la salud, el mercurio metálico puede liberarse debi-
do al derrame por los termómetros rotos, o de los equipos con fugas. La inhalación de
estos vapores de mercurio puede causar daño a los pulmones, los riñones y el sistema
nervioso central. Los síntomas de la intoxicación por mercurio debido a exposición
crónica pueden incluir temblores, dificultad para respirar, irritabilidad y depresión.
El daño potencial al medio ambiente, la toxicidad humana y los costos de elimi-
nación del mercurio han llevado a una creciente demanda de dispositivos libres de
mercurio en la atención de la salud. Esta guía describe las alternativas disponibles de
dispositivos libres de mercurio para termómetros y tensiómetros, y suministra orienta-
ción para la selección de los dispositivos alternativos.

Política de la Organización Mundial de la Salud

La contribución del sector de la atención de la salud con las liberaciones ambientales

de mercurio en el mundo y con los impactos relacionados con la salud ha sido, en gran
medida, por los termómetros y tensiómetros de mercurio. En un documento del 2005,
la Organización Mundial de la Salud (OMS) señaló que “de todos los instrumentos de
mercurio utilizados en la atención de la salud, los que más utilizan mercurio son los
tensiómetros (entre 80 y 100 g/unidad), y su uso extendido los hace colectivamente
uno de los más grandes reservorios de mercurio en el escenario de la atención de la
salud”. En un llamado a sustituir gradualmente los implementos de medición con
mercurio en la atención de la salud, explica que “escogiendo alternativas libres de
mercurio, una institución de la atención de la salud puede lograr un impacto tremendo
reduciendo la exposición potencial al mercurio de los pacientes, del personal y del
medio ambiente. Es importante reconocer que, sin importar el tipo de instrumento
que se use para la medición de la presión arterial, tanto los tensiómetros de mercu-

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rio como los aneroides deben ser revisados regularmente mercurio es un elemento natural, cuyos más grandes alma-
para evitar errores”.1 cenamientos se encuentran en la corteza terrestre. Es un
La OMS reconoce que una de las mayores causas del metal único: es líquido a temperatura ambiente, tiene un
escaso control de la presión arterial en los sitios de pocos punto de congelación de –39 °C, un punto de ebullición
recursos es la dificultad para disponer de instrumentos de 357 °C y no se quema, características que lo hacen un
confiables de medición de la presión arterial. Esta organi- material útil para un amplio rango de aplicaciones.
zación ha redactado especificaciones técnicas para instru- El mercurio se libera en las erupciones volcánicas, a
mentos de medición de la presión arterial de uso clínico, menudo en forma de sales de mercurio, tales como el sul-
libres de mercurio, precisos y asequibles.2 Recientemen- furo de mercurio, y como un subproducto de numero-
te, suministró apoyo técnico para desarrollar y validar un sas actividades humanas, tales como la combustión del
instrumento preciso y asequible para la medición de la carbón, la minería y el refinamiento de metales como el
presión arterial, semiautomático, con energía solar y con cobre, el oro, el plomo y el cinc. El uso actual deliberado
destino a los sitios de escasos recursos.3 más extendido del mercurio lo hacen los mineros de oro
artesanales y de pequeña escala. Los compuestos de mer-
Objetivo de esta guía curio se usan en la manufactura química, en la producción
de cemento y en otros procesos industriales, y se encuen-
Esta guía está diseñada con el fin de suministrar instruccio- tran en numerosos productos industriales y de consumo.6
nes paso a paso para la sustitución segura de los termóme-
tros y de los tensiómetros con mercurio en los escenarios Exposición
de la atención de la salud. Identifica recursos disponibles
que respaldan la precisión y utilidad clínica comparables Cada vez que las personas producen y usan deliberada-
de los productos sustitutos, al tiempo que protege a los mente el mercurio metálico, gran parte de este se volatili-
trabajadores de la salud y al medio ambiente. Está diseñada zará eventualmente a la atmósfera. Se estima que aproxi-
para los profesionales responsables de las instituciones o madamente un tercio del mercurio circula en el medio
para los ministerios que desean cambiar a tecnologías más ambiente global en forma natural y aproximadamente dos
seguras y sin contaminantes en la atención de la salud. tercios resultan de actividades industriales o de otras ac-
La guía es el resultado de una iniciativa global para tividades humanas.7 La cantidad de mercurio que circula
una atención de la salud libre de mercurio, con la cual en la atmósfera terrestre, en los suelos, lagos, corrientes y
está comprometida la OMS. Esta iniciativa global busca océanos ha aumentado entre dos y cuatro veces desde el
promover alrededor del mundo la sustitución de los ins- inicio de la era industrial.8
trumentos médicos basados en mercurio por alternativas Después de que se libera el vapor de mercurio, y se-
seguras, asequibles y precisas. La iniciativa global para la gún las corrientes de aire, puede recorrer distancias cortas
atención de la salud libre de mercurio ha documentado la o largas antes de volver a caer en la tierra. Una parte del
sustitución del mercurio en docenas de países.4 También mercurio que cae en el océano o en la tierra se volatiliza
ha producido una serie de recursos (para los profesionales nuevamente y se propaga más. El mercurio residual que se
de la salud, gerentes del sistema de salud y funcionarios deposita en tierra probablemente se une a la materia orgá-
del gobierno) que pueden ser útiles para el desarrollo e im- nica del suelo. Finalmente, se filtra a las corrientes de agua
plementación de políticas y estrategias de sustitución del y a los ríos, y luego a los lagos y océanos. En el medio am-
mercurio en el sector de la salud.5 biente acuático, una gran parte del mercurio se une al sedi-
mento, y el resto es arrastrado por las corrientes. En estos
Antecedentes ambientes acuáticos, los microorganismos metabolizan el
mercurio a metilmercurio, un compuesto organometáli-
Química co. El metilmercurio se convierte en parte de la cadena
alimentaria acuática, se bioacumula y, ocasionalmente, es
La temperatura y la presión arterial son dos componentes transportado aún más lejos por los peces migratorios.
de la evaluación de la salud de un paciente. El termómetro En los escenarios de la atención de la salud, la ruptura
de mercurio y el tensiómetro de mercurio se han usado de los instrumentos que contienen mercurio, el derrame
para obtener esta información durante más de 100 años. El del mercurio y la incineración de los desechos médicos

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que contienen mercurio contribuyen con las emisiones sumaba entre 2.2 y 43.8 mil millones de dólares anual-
en interiores y exteriores. En el 2007, una encuesta hecha mente en Estados Unidos, solamente de las plantas con
en Buenos Aires, Argentina, mostró que en sus 33 hos- energía por incineración de carbón.
pitales públicos y 38 clínicas se perdían más de 40 000
termómetros al año, la mayoría por ruptura; y en México, Termómetros
en un hospital docente pediátrico nacional, se quebraron
en promedio 385 termómetros por mes.9 En 1996, an- Precisión de los termómetros de mercurio
tes de que un número significativo de incineradores de
hospitales fueran clausurados, la Agencia de Protección La precisión del termómetro de mercurio depende de
del Medio Ambiente de Estados Unidos señaló que la varios factores, entre ellos la colocación apropiada, el
incineración de desechos médicos era la cuarta fuente de tiempo de permanencia en el sitio, la técnica usada, las
emisiones de mercurio en Estados Unidos.10 actividades del paciente antes y durante la medición,
las prendas de vestir, y la temperatura y humedad am-
Exposición humana bientales.
La Sociedad Americana de Análisis y Materiales ha
Debido a su alta tensión superficial, el mercurio metálico establecido estándares voluntarios de funcionamiento
forma pequeñas gotas cuando se derrama, y se vapori- para los termómetros, y aquellos usados en la atención
za rápidamente en el aire. En los interiores, los derra- de la salud se analizan conforme a estos estándares. Se-
mes de mercurio se convierten en un peligro de inhala- gún los estándares de funcionamiento, los termómetros
ción.11 Los órganos objetivo por inhalación del vapor de deben tener una precisión de ± 0.2 °F entre los 98.0
mercurio metálico son el pulmón, el riñón y el sistema y 102.0 °F, y de ± 0.4 °F en los extremos < 96.4 °F
nervioso central. Los síntomas de intoxicación incluyen y > 106 °F.14 El termómetro de mercurio, apropiada-
falta de aliento (disnea) y tos en la exposición aguda; la mente validado, calibrado y mantenido, que cumple con
exposición crónica a dosis más bajas generalmente pro- el estándar ASTM, y ajustando el error humano, será
duce temblores, irritabilidad, depresión y dificultad para preciso dentro de los límites anteriores.12
hablar.11
A través de las dietas que contienen pescado, la po- Termómetros sin mercurio
blación general está expuesta al metilmercurio bioacu-
mulado en la cadena alimentaria. Esta exposición es de Las alternativas comerciales disponibles para los ter-
suma importancia para los niños antes del nacimiento mómetros de mercurio incluyen los termómetros di-
y durante la infancia. En 2000, el Consejo Nacional de gitales con termistor, los termómetros de vidrio con
Investigación de la Academia Nacional de Ciencias de galinstano, los termómetros con colorante alcohólico,
Estados Unidos encontró que la población con mayor los termómetros timpánicos infrarrojos, los termóme-
riesgo de exposición al metilmercurio eran los niños de tros infrarrojos de arteria temporal, los termómetros
mujeres que consumieron grandes cantidades de pesca- con base en termocuplas, los termómetros de cambio
do y mariscos durante o inmediatamente antes del emba- de fase (matriz de punto) y los termómetros termo-
razo. Identificó que el riesgo para esta población proba- crómicos de cristal líquido (“colestérico”).15 Está guía
blemente sea suficiente para un generar un aumento en el se enfoca principalmente en los termómetros digitales,
número de niños con dificultades escolares que pueden de cambio de fase, infrarrojos timpánicos y de arteria
requerir clases remediales o educación especial.12 temporal, aunque algunas especificaciones pueden co-
rresponder también a otras clases de instrumentos de
Costos medición sin mercurio.
Los termómetros digitales, llamados así debido a
En 2005, Transande et al.13 emplearon datos, acerca del que muestran la temperatura en un formato digital,
mercurio en sangre, emitidos por los Centros para el están equipados con un sensor electrónico que requie-
Control y Prevención de Enfermedades de Estados Uni- re contacto con el cuerpo, o con un sensor infrarrojo
dos, con lo que estimaron que la pérdida de productivi- de percepción remota para establecer la temperatura
dad debida a la neurotoxicidad vaticinada del mercurio corporal.

Reemplazo de los termómetros y tensiómetros de mercurio 43

 Los termómetros de cambio de fase usan una cuadrí- Consideraciones sobre los costos
cula de puntos unida a una delgada tira de plástico des-
echable para indicar la temperatura. Los puntos están El precio de compra de los instrumentos, que varía de
constituidos por un compuesto no tóxico, y cada hilera un país a otro, es un aspecto clave. Se deben tener en
de puntos representa incrementos de temperatura. La cuenta factores adicionales al precio de compra, como la
tira se puede colocar bajo la lengua y, a medida que la frecuencia de utilización de insumos (las toallitas con al-
temperatura sube, los puntos cambiarán de color (gene- cohol, las pilas, los brazaletes, por ejemplo) y los costos
ralmente a negro) y la temperatura quedará indicada por de calibración y reparación. A menudo, dos factores que
el último punto con cambio de color. no se tienen en cuenta son los costos de eliminación de
Los termómetros infrarrojos timpánicos, o termó- las unidades que contienen mercurio y la capacitación del
metros de oído, son unidades operadas con pilas que personal para el manejo apropiado de las unidades.
se parecen a un otoscopio. La sonda, con una cubier- En 2005, Crawford et al.18 compararon costos en un
ta plástica desechable, se inserta en la parte externa del hospital docente muy grande con 2205 camas del Reino
conducto auditivo para medir la radiación térmica de la Unido durante un periodo de 10 años. Estimaron que el
membrana timpánica. La señal del sensor infrarrojo se termómetro de mercurio era la alternativa más barata,
convierte en una información digital de la temperatura. debido a que no se requerían pilas, tapas, reparaciones
El termómetro infrarrojo de arteria temporal, también ni calibraciones.
llamado termómetro de frente, toma la temperatura cor- Este cálculo se basó en el supuesto de una ruptura
poral a medida que el usuario desliza el sensor de la sonda anual del 10 % de estos elementos de vidrio, y de su reem-
a lo largo de la frente del paciente, cruzando la arteria tem- plazo total con unidades digitales compactas. En reali-
poral. Al hacerlo, el sensor mide la radiación térmica de dad, como se explicó antes, la tasa de ruptura es mucho
la superficie de la piel ubicada sobre la arteria temporal y más alta. Si se extrapolara la ruptura de los termómetros
calcula la temperatura corporal. Generalmente, los termó- del hospital pediátrico mexicano (ver más arriba) de 212
metros de arteria temporal son instrumentos electrónicos camas, a estas instalaciones con 2205 camas, la tasa de
portátiles que funcionan con pilas y una pantalla digital. ruptura sería cercana al 200 %. Además, un reemplazo
“uno a uno” no es necesario debido a la versatilidad y a
Precisión de los termómetros sin mercurio la mayor durabilidad de los instrumentos digitales. Con
un índice exagerado de reemplazo de un instrumento di-
Fadzil et al.16 realizaron un estudio en el Centro Médico gital por cada dos instrumentos de vidrio, se obtendría
de la Universidad de Malaya, en el que compararon cua- una tasa de ruptura de solo 33 % o menos, y los aparatos
tro instrumentos diferentes para medir la temperatura: electrónicos compactos son más baratos, aun cuando to-
el termómetro de mercurio en vidrio, el termómetro di- das las demás suposiciones de precios (diferencia de 5:1)
gital oral, el termómetro para la frente de cristal líquido permanecieran iguales. Obviamente, los costos exactos
y el termómetro infrarrojo timpánico digital. Las cuatro variarán con la localidad, y con el modelo y la cantidad
mediciones se hicieron simultáneamente en 207 pacien- de unidades compradas. Sin embargo, los hospitales que
tes. Los promedios y las desviaciones estándar para los han sustituido los termómetros de mercurio en varios
cuatro métodos fueron: mercurio en vidrio, 36.795 ± países —entre ellos Argentina, México y Filipinas— re-
0.695 °C; oral digital, 36.845 ± 0.632 °C; cristal líqui- portan ahorros en costos con los instrumentos digitales.
do para la frente, 36.718 ± 0.723 °C; y digital infrarrojo
timpánico, 36.78 ± 0.717 °C. Aunque las tres alternati- Reemplazo de los termómetros de mercurio
vas fueron comparables al termómetro de mercurio, los
autores recomendaron el termómetro digital para el uso En general, los programas exitosos para el reemplazo del
general, el modelo timpánico para los pacientes poco mercurio implican:
cooperadores y el de cristal líquido de la frente para el
uso doméstico.13 Diversas investigaciones comparan la • Compromiso participativo de los interesados.
exactitud e idoneidad de diferentes tipos de termóme- • Hacer un inventario para identificar la cantidad y
tros; sin embargo, algunas veces las conclusiones son usos de los instrumentos y materiales que contienen
contradictorias.17 mercurio en las instalaciones de atención de la salud.

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• Evaluar la factibilidad y aceptación de las alternativas tante consultar con los proveedores de la atención de la
sin mercurio. salud acerca de los tipos de termómetro sin mercurio
• Identificar a los vendedores, planear el retiro del mer- que se ajustan a la edad de los pacientes y a su situación
curio y el ingreso de las alternativas sin mercurio. médica, el escenario institucional, la “portabilidad”, el
• Elaborar un presupuesto y un proceso de adquisición. proceso de esterilización, la facilidad de uso, la seguri-
• Remoción segura o eliminación de los instrumentos dad y la comodidad del paciente. Los costos, el tiempo
de medición con mercurio. gastado en la medición de la temperatura, los requeri-
• Preparar programas, como la educación del personal. mientos para almacenamiento y la uniformidad también
• Mantenimiento y calibración periódicos del equipo, son consideraciones importantes para la implementación
según necesidad. del sistema.
• Monitorear el uso de las alternativas sin mercurio para Los termómetros clínicos digitales deben cumplir
asegurar la efectividad del programa de sustitución. con los requerimientos de la norma europea EN12470-
3:2000+A1:2009,20 o con la ASTM E1112-00.21 Los ter-
A continuación se detalla en etapas un ejemplo de mómetros de cambio de fase (matriz de puntos) deben
esta propuesta: cumplir con los requerimientos de la ASTM E825-98.22
Los termómetros infrarrojos timpánicos (oído) deben
Etapa 1 cumplir con los requerimientos de la EN12470-5:200323
o de la ASTM E1965-98 (2009).24 Los termómetros in-
Comprometer a los interesados de las instalaciones frarrojos de arteria temporal deben cumplir con los re-
(como el personal médico y de enfermería, los jefes de querimientos específicos de la ASTM E1965-98 (2009),24
los departamentos en los que se usan habitualmente los para los termómetros infrarrojos de piel. En general, los
termómetros de mercurio, y los departamentos involu- termómetros digitales, los termómetros timpánicos infra-
crados con el presupuesto y las compras) en la planifi- rrojos y los termómetros infrarrojos de arteria temporal
cación e implementación de la fase de eliminación del deben cumplir la norma EN60601-1, el estándar básico
mercurio. Promulgar políticas institucionales relaciona- de seguridad para los instrumentos médicos eléctricos.25
das con la fase de eliminación apropiada del mercurio.
Etapa 5
Etapa 2
Identificar a los vendedores que pueden suministrar el
Hacer un inventario para definir los tipos, sitios, usos y tipo de termómetro seleccionado. Se puede solicitar a los
cantidades de instrumentos que contienen mercurio en vendedores varias unidades de prueba y evaluarlas en las
las instalaciones, así como las prácticas de eliminación. áreas en las que serán usadas. Después de recibir la re-
troalimentación de parte de los usuarios de las unidades,
Etapa 3 hay que identificar el tipo deseado para la compra.
En enero de 2005 se publicó el documento titulado
Implementar procedimientos apropiados para la limpie- Revisión de Termómetros MHRA 04144: Estudio de
za y almacenamiento de los instrumentos que contienen mercado del Reino Unido, 2005, de la Agencia Regula-
mercurio y de los desechos de mercurio, así como garan- dora de Medicamentos y Productos para la Atención de
tizar que estos se depositen en contenedores primarios Salud (MHRA 04144 Thermometer Review: UK market
y secundarios que sean sellados, y que el área de alma- Survey 2005 de la Medicines and Healthcare Products
cenamiento sea segura, esté adecuadamente señalizada y Regulatory Agency, http://www.wales.nhs.uk/sites3/Docu-
tenga ventilación del exterior.19 ments/443/MHRA_04144%20Thermometer%20Review%20
UK%20Market%20Survey%202005.pdf).
Etapa 4 La Administración de Medicamentos y Alimentos de
Estados Unidos (Food and Drug Administration) tiene
Determinar la clase de termómetro adecuado según las un listado de todos los instrumentos médicos aproba-
necesidades. Se deben considerar diversos aspectos al dos y vendidos en ese país, incluyendo los termómetros
elegir el tipo de termómetros sin mercurio. Es impor- (http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/)

Reemplazo de los termómetros y tensiómetros de mercurio 45

Etapa 6 país hay instalaciones aprobadas para la eliminación del
mercurio, identificar la empresa procesadora de residuos
Definir los tiempos para la fase de ingreso de las nuevas que será responsable por la eliminación de las unidades
unidades, para lo cual se debe considerar el tiempo re- con mercurio, y desarrollar los procedimientos a seguir
querido para instalar o reemplazar las unidades, para su para su remoción y transferencia.
calibración (si se requiere) y para el programa de educa-
ción del personal. Etapa 11

Etapa 7 Comprar las unidades de acuerdo con el programa de la

fase de introducción.
Desarrollar un presupuesto para el programa de sustitu-
ción, en el que se incluya la compra de las unidades y acce- Etapa 12
sorios (como las tapas o fundas de los sensores), la instala-
ción según las necesidades, la educación del personal sobre Hacer cualquier prueba o calibración inicial, de acuerdo
el uso de los nuevos instrumentos, los programas de cali- con las especificaciones del fabricante.
bración y mantenimiento, la remoción y almacenamiento
de las unidades que contienen mercurio y la compra de Etapa 13
cualquier artículo de consumo requerido en la marcha.
Llevar a cabo la actividad de capacitación programada
Etapa 8 del personal, relacionada con el funcionamiento y man-
tenimiento de los nuevos instrumentos.
Desarrollar una declaración de especificaciones para la
compra de las unidades de reemplazo e incluir el número Etapa 14
de unidades que se requerirán. Especificar la conformi-
dad con el estándar, los requerimientos de garantía, las Distribuir o instalar los nuevos instrumentos, en reem-
características opcionales deseables y cualquier otra con- plazo de los antiguos termómetros de mercurio. Retirar
sideración local. Seguir los procedimientos estándar para y transferir las unidades con mercurio a un área desig-
ofertas competitivas en licitaciones u otros métodos de nada para almacenamiento. Si el país ha aprobado insta-
adquisición. Comparar los empaques del vendedor para laciones para la eliminación de mercurio, transportar y
el cumplimiento del estándar y de otras especificaciones. eliminar las unidades que tienen mercurio en un sitio de
Solicitar certificación sobre la prueba de cumplimiento eliminación aprobado, de acuerdo con las regulaciones
con el estándar, especialmente de parte de los nuevos locales sobre residuos peligrosos.
vendedores o de aquellos que no están en los listados de
productos nacionales o internacionales certificados. Etapa 15

Etapa 9 Monitorear y garantizar que los termómetros sin mer-

curio sean utilizados y mantenidos en forma adecuada,
Revisar los requerimientos del vendedor para calibración y que cualquier desecho, incluso los desechos fi nales,
y mantenimiento del termómetro, y conseguir cualquier sean manejados de manera compatible con la salud am-
equipo necesario. Definir la persona a la que se le asigna- biental.
rán las tareas de calibración y mantenimiento requeridas, y
el cronograma. Solicitar ayuda al vendedor para planear la Tensiómetros
capacitación y el entrenamiento continuos, si es necesario.
Precisión de los tensiómetros de mercurio
Etapa 10
Aunque el termómetro de mercurio es un instrumento
Preparar el sitio de almacenamiento provisional para los relativamente simple, el tensiómetro manual de mercu-
instrumentos de mercurio en la fase de retiro. Si en el rio es un equipo más complicado.

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 Sin embargo, si se valida, calibra y se le hace manteni- opción de seleccionar lecturas manuales, para los sitios
miento en forma adecuada, suministrará lecturas precisas de bajos recursos.28
de la presión arterial. La precisión depende de numerosos Adicionalmente, hay monitores pletismográficos ba-
factores humanos, como el tamaño apropiado del man- sados en Doppler, monitores con fotoceldas y monitores
guito, la colocación adecuada del manguito en el brazo, basados en medidores de tensión. Estos instrumentos
el reconocimiento de la aparición y desaparición de los son de uso especializado y no general. No se menciona-
sonidos arteriales, el registro preciso de los momentos de rán en este documento, pero para su introducción gra-
finalización de la presión sistólica y la diastólica, y el nivel dual se aplican los mismos enfoques generales que para
de ansiedad del paciente. los instrumentos aneroides y oscilométricos.
El mantenimiento adecuado incluye la inspección vi-
sual de la unidad y la calibración rutinaria de una unidad Precisión de los tensiómetros sin mercurio
validada. Un estudio realizado por Markandu et al.,26 lle-
vado a cabo en un hospital universitario muy grande en Los tensiómetros sin mercurio mantenidos, calibrados y
Londres analizó 469 tensiómetros de mercurio, observó validados en forma apropiada brindan una precisión com-
a los profesionales médicos tomando las lecturas de pre- parable a la de los instrumentos que contienen mercurio.
sión y revisó los resultados de un cuestionario diligencia- La precisión de estos tensiómetros alternativos se puede
do por el personal médico. Se excluyeron 25 unidades medir por medio de la capacidad del instrumento para
del examen debido a que les faltaban partes. La inspec- completar el protocolo de validación. Los instrumentos
ción física de las unidades determinó que había columnas mantenidos y calibrados apropiadamente, y manejados
oscuras de mercurio debido a suciedad u oxidación de según las especificaciones del fabricante, deben ser capa-
este (38 %); escalas borrosas o columnas dobladas que ces de cumplir con los requerimientos.29 Un instrumento
entorpecían las lecturas del menisco de mercurio (18 %); semiautomático, diseñado para medir la presión arterial
orientación incorrecta de la columna de mercurio en las en escenarios de escasos recursos, satisface los criterios
unidades portátiles (20 %), y algunos pocos tensiómetros establecidos por la Organización Mundial de la Salud, tie-
con fugas de mercurio (0.7 %). Los brazaletes y conexio- ne un precio razonable y se ha sometido a la validación
nes también estaban deteriorados en algunas unidades. técnica y de campo en colaboración con la OMS.11
No se revisaban los registros de validación y los registros
de mantenimiento solamente estaban disponibles en 23 Calibración
de 444 unidades.27
La calibración es una comparación entre el valor de re-
Tensiómetros sin mercurio ferencia y el valor que arroja el instrumento que se está
analizando. Como parte de sus guías para el manejo de
Hay dos alternativas comunes para el tensiómetro de la hipertensión,30 la Sociedad Británica de Hipertensión
mercurio: los instrumentos aneroides y los oscilométri- (BHS, British Hypertension Society) ha publicado guías
cos. Los instrumentos aneroides están libres de líquido para el uso adecuado de tensiómetros no invasivos y se-
y utilizan partes mecánicas para transmitir la presión miautomáticos. Los protocolos para los instrumentos de
sanguínea al medidor. Este instrumento usa el brazalete medición con mercurio y sin mercurio incluyen manteni-
y el estetoscopio de la presión sanguínea normal para miento, calibración y validación apropiados.
determinar las presiones sistólica y diastólica. En sus recomendaciones,31 la Asociación Norteameri-
Los instrumentos oscilométricos funcionan automá- cana de Cardiología (American Heart Association) anota
ticamente una vez que el brazalete se coloca en el brazo, que en todos los instrumentos manuales —tensiómetros
se infla y se desinfla en forma electrónica. Las ondas de de mercurio y aneroides— debe revisarse regularmente la
variación de la presión se transmiten al aparato oscila- precisión del mecanismo de registro.
torio y se usa un algoritmo, a menudo patentado, para Los instrumentos aneroides deben ser revisados co-
calcular las presiones sistólica y diastólica, las cuales se nectando el manómetro a una columna de mercurio o a
muestran en una pantalla digital. Debido a la poca preci- un instrumento electrónico de análisis con un tubo Y, la
sión de la técnica de auscultación, se prefieren los instru- aguja debe quedar en el punto 0 antes de inflar el brazalete
mentos electrónicos validados y asequibles que tienen la y debe registrar una lectura de 4 mm Hg en la columna

Reemplazo de los termómetros y tensiómetros de mercurio 47

de mercurio, cuando el brazalete se infla a presiones entre Para demostrar la conformidad con los estándares
100 y 200 mm Hg. La aguja debe retornar a 0 después de de funcionamiento, el fabricante o una oficina inde-
desinflar el brazalete. pendiente realizan los protocolos de validación. En la
Aunque no está incluido en estas recomendaciones, el medida en que la unidad esté adecuadamente calibrada,
uso de un aparato electrónico para comparaciones brinda según las instrucciones de funcionamiento del fabrican-
precisión en un grado de magnitud mayor que el de la co- te y haya demostrado conformidad con los estándares
lumna de mercurio, debido a la variabilidad relacionada de funcionamiento, la unidad producirá resultados con-
con la manometría del mercurio.32 fiables.
Wan et al.35 hicieron una revisión de estudios publi-
Validación cados sobre instrumentos digitales, la cual incluyó 113
estudios de 22 países diferentes. Los instrumentos ha-
La validación es un proceso para determinar si una técnica bían sido validados respecto a, al menos, un protocolo
de medición es capaz de generar un valor preciso cuando reconocido: el protocolo BHS, 1993; el protocolo AAMI,
se prueba en una población humana. Para los tensióme- 2002; o el Protocolo Internacional de la Sociedad Euro-
tros, los protocolos de la Asociación para el Progreso de pea de Hipertensión [EHS-IP], 2002.
la Instrumentación Médica (AAMI, Association for the
Advancement of Medical Instrumentation) y de la BHS
son los más aceptados en el mundo, aunque el Grupo Cuadro I Criterios de clasificación de los tensiómetros de la Sociedad
de Trabajo sobre Monitoreo de la Presión Arterial de la Británica de Hipertensión
Sociedad Europea de la Hipertensión (European Socie- Diferencia absoluta entre el estándar
ty of Hypertension Working Group on Blood Pressure Categoría y el instrumento analizado
Monitoring ) ha desarrollado un protocolo internacional ≤ 5 mm Hg (%) ≤ 10 mm Hg (%) ≤ 15 mm Hg (%)
que es más fácil de realizar.33 En un escenario clínico, los
A 60 85 95
instrumentos que cumplen con el criterio de estos pro-
B 50 75 90
tocolos se consideran con tecnología de punta respecto
a la precisión. C 40 65 85
Los instrumentos que han cumplido con estos pro- D Peor que C
tocolos incluyen los instrumentos de medición de la pre-
sión arterial con mercurio, los aneroides y los automáti-
cos para uso clínico en hospitales: los instrumentos para Cuando se usó el protocolo BHS para la validación,
medición de la presión arterial automáticos oscilatorios, 25 de 31 (81 %) instrumentos aprobaron satisfactoria-
los instrumentos para medición de la presión arterial au- mente; cuando se usó el protocolo AAMI, aprobaron
tomáticos oscilatorios para automedición en el antebrazo 37 de 41 (90 %) instrumentos; y cuando se usó el proto-
y la muñeca y los instrumentos de monitoreo ambulato- colo EHS-IP, aprobaron 34 de 35 instrumentos (97 %).
rio de la presión arterial. Se debe observar que el protocolo EHS-IP requiere
Los criterios de la BHS para la clasificación de instru- 33 sujetos de prueba, mientras que los protocolos BHS y
mentos (cuadro I) están basados en una comparación en- AAMI requieren 85 sujetos.36
tre la presión arterial medida por el instrumento que está Además de aprobar el protocolo de validación, se re-
siendo analizado y las mediciones hechas por observado- quiere calibración y mantenimiento habituales para ga-
res entrenados, usando un tensiómetro de mercurio y un rantizar la precisión del tensiómetro.
estetoscopio.34 La categoría se relaciona con los porcen-
tajes de lecturas que caen dentro de 5, 10 y 15 mm Hg Consideraciones sobre los costos
del estándar de mercurio. Los tres porcentajes deben ser
mayores o iguales a los mostrados en el cuadro para que Los costos de los tensiómetros de mercurio y de los ane-
se otorgue una categoría específica. Los instrumentos que roides son básicamente iguales, y ambos instrumentos
logran la categoría A o B, tanto para la presión sistólica son a menudo fabricados por las mismas compañías.
como para la diastólica, se consideran aceptables para el Los instrumentos osciloscópicos automáticos son más
uso clínico. costosos.37

48 Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc. 2014;22(1):41-51

Reemplazo de los tensiómetros con mercurio necesidades, capacitación del personal en el uso de los
nuevos instrumentos, programación de calibración y
Etapa 1 mantenimiento, remoción y almacenamiento de las uni-
dades con mercurio, y compra de cualquier suministro
Seguir las etapas 1 a 3 de la sección sobre reemplazo de necesario para el mantenimiento, teniendo en cuenta
los termómetros de mercurio. que el programa está en marcha.

Etapa 2 Etapa 6

Conforme la información anterior, determinar el tensióme- Desarrollar una declaración de especificaciones de lici-
tro que cumplirá con las necesidades de las instalaciones. tación para la compra de las unidades de reemplazo, e
incluir el número de unidades que se requerirán. Especi-
Etapa 3 ficar la conformidad con los estándares apropiados, los
requerimientos de garantía y cualquier otra considera-
Identificar los vendedores que son capaces de suminis- ción local. Seguir los procedimientos estándar para li-
trar el tensiómetro elegido. Como parte del proceso de citaciones competitivas u otro método de adquisición.
selección de la unidad, es deseable hacer un ensayo en las Comparar los empaques de los vendedores para confor-
instalaciones en las cuales las unidades serán evaluadas midad con el estándar apropiado y otras especificacio-
para determinar la facilidad de uso, los requerimientos nes. Solicitar certificación de prueba de conformidad
para la calibración y el mantenimiento, y el estimado de con el estándar, especialmente para los nuevos vende-
tiempo para instalar, calibrar y mantener las unidades y dores o para los vendedores que no están en los listados
capacitar al personal. Después de recibir la retroalimen- nacionales o internacionales de productos certificados.
tación de los usuarios de la unidad, identificar el tipo y Considerar la capacidad del vendedor para suministrar
modelo de la unidad deseada. el número de unidades requeridas en forma oportuna,
La BHS mantiene una página web de listados de ins- de manera que concuerde con la programación de la fase
trumentos que han aprobado sus pruebas de validación, de introducción gradual. Seleccionar el vendedor para el
con precios y otras informaciones: http://www.bhsoc.org/ proyecto.
bp-monitors/bp-monitors/ El Dabl Educational Trust tiene
un sitio web que enlista los productos y los resultados, o Etapa 7
falta de resultados, para los tres protocolos de validación:
http://www.dableducational.org/sphygmomanometers.html Revisar los requerimientos del vendedor seleccionado
para la calibración y mantenimiento del tensiómetro, y
Etapa 4 conseguir el equipo requerido. Definir la programación
y la persona responsable de las tareas de calibración y
Determinar la fase de ingreso para las nuevas unida- mantenimiento requeridos. Solicitar ayuda al vendedor
des. Se debe analizar el tiempo requerido para instalar o para la planificación de la capacitación y el entrenamiento
reemplazar las unidades y para calibrarlas, si es necesario. continuo, si es necesario.
Desarrollar procedimientos operativos estándar para las
nuevas unidades y programas de capacitación para los Etapa 8
usuarios clínicos y el personal de mantenimiento. Para
máxima efectividad, tanto los procedimientos como los Preparar el almacenamiento provisional para los instru-
programas de capacitación deben desarrollarse en con- mentos de medición con mercurio que van a ser retira-
junto con el personal que usará los nuevos instrumentos. dos en forma gradual. Si en el país existen instalaciones
aprobadas para la eliminación del mercurio, identificar la
Etapa 5 empresa procesadora de residuos que será responsable
de la eliminación de las unidades que tienen mercurio, y
Elaborar un presupuesto para el programa de reemplazo, elaborar los procedimientos que deberán observarse para
incluyendo la compra de las unidades, instalación según su remoción y transferencia.

Reemplazo de los termómetros y tensiómetros de mercurio 49

Etapa 9 Etapa 13

Comprar las unidades, según la programación de la fase Monitorear y garantizar que los tensiómetros sin mercu-
de introducción progresiva. rio sean usados y mantenidos apropiadamente, y que los
residuos, incluso los generados por la finalización de la
Etapa 10 vida útil, se manejen de manera compatible con la salud
ambiental.
Hacer todas las pruebas de calibración iniciales, según
las especificaciones del fabricante. Un medidor electró- Conclusiones
nico de presión debe estar disponible para realizar estas
pruebas. Existen alternativas para los termómetros y tensiómetros de
mercurio que son precisas y prácticas en los escenarios clíni-
Etapa 11 cos. Deben ser consideradas cuando las unidades de mercu-
rio se reemplazan o se retiran gradualmente en los escena-
Hacer la actividad planeada de capacitación del personal, rios de la atención de la salud. La eliminación del mercurio,
en relación con el funcionamiento y mantenimiento de una potente neurotoxina, de estos instrumentos protege a
los nuevos instrumentos. Solicitar la asesoría y participa- los proveedores de la atención de la salud y a sus comunida-
ción del vendedor en este proceso. des. Igualmente, promueve la buena salud de los pacientes.
Esta guía brinda un enfoque paso a paso para el retiro
Etapa 12 gradual de los termómetros y tensiómetros de mercurio.
Enfatiza sobre la disponibilidad y sobre las consideracio-
Distribuir o instalar nuevos instrumentos en reemplazo nes de costos del equipo alternativo, y sobre su confor-
de los antiguos tensiómetros de mercurio. Remover y midad con los estándares nacionales o internacionales
transferir las unidades con mercurio al área de almacena- existentes, entendiendo que deben estar apropiadamente
miento asignada. Si el país tiene instalaciones apropiadas validados por el fabricante y calibrados por el usuario.
para la eliminación del mercurio, transportar las unida- Si esto se tiene en mente y si el reemplazo del equipo se
des que lo contienen a un sitio de eliminación aprobado, hace paulatinamente como se sugiere en este documento,
según las regulaciones locales sobre residuos peligrosos. los nuevos instrumentos brindarán una precisión equiva-
lente y una utilidad clínica comparable.
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