:

REHABILITACIÓN DEL SISTEMA VESTIBULAR

Y EL EQUILIBRIO

Flgo. Richard Hernández Romero

Resultados de aprendizaje

• Desarrollar planes de intervención

utilizando diversas estrategias
pertinentes en el tratamiento de
alteraciones vestibulares,
considerando las características de
la persona y su contexto.
Contenidos

• Caracterización del paciente con vértigo.

• Bases neurofisiológicas para la rehabilitación vestibular.
• Sistemas de compensación vestibular.
• Generalidades de rehabilitación vestibular.
• Tratamiento de Vértigo Posicional Paroxístico Benigno.
• Planificación de sesiones de rehabilitación vestibular.
¿Qué podemos
observar en un
paciente con
problemas de
equilibrio?
 Vértigo y/o Mareo

Sintomas visuovestibulares
Sintomas posturales

Sintomas emocionales

Dificultades cognitivas

Bisdorff, A. R., Staab, J. P., & Newman-Toker, D. E. (2015). Overview of

the International Classification of Vestibular Disorders. Neurologic
clinics, 33(3), 541–vii. https://doi.org/10.1016/j.ncl.2015.04.010
Síntomas que prevalecen

Desequilibrio
y/o Oscilopsia Vértigo
Inestabilidad

Inseguridad Temor
Flujo de progreso en alteración vestibular

INICIO CRISIS PERÍODO REFRACTARIO REHABILITACIÓN

SÍNTOMAS PRESENTES DESCENSO DE SÍNTOMAS VESTIBULAR

COMPENSACIÓN ¿DESAPARICIÓN DE
VESTIBULAR SÍNTOMAS?
Rehabilitación Vestibular (RV)

• “La terapia de RV abarca la formulación de actividades y ejercicios, preferentemente

adaptadas a las necesidades del paciente, diseñadas para promover el proceso natural
de compensación central, lo que reduce y, en algunos casos, elimina los síntomas del
paciente con trastornos crónicos de equilibrio y/o mareo”.

• ASHA Ad Hoc Committee on Vestibular Rehabilitation.

Role of Audiologists in Vestibular and Balance Rehabilitation: Guidelines.
 COMPENSACIÓN
VESTIBULAR

ADAPTACIÓN

HABITUACIÓN
ESPONTÁNEA (SIN RV)

GENERADA (CON RV)

Compensación Vestibular

• “Conjunto de fenómenos de
reorganización neurológica que permiten
recuperar la normalidad después de una
lesión vestibular” (Tusa, R; USA).

• Se basa en estrategias avanzadas que

apuntan a mejorar la eficacia de los
mecanismos de: adaptación, habituación y
sustitución vestibular.
NúcleOs vestibulares COmpensación
• Gentileza Prof.
vestibular Juan Leyton.
• Clase diploma de
postitulo en
Vestibulometría
Clínica y
FenómenOdinámicO de Rehabilitación
Vestibular, 2022.
tOdOel SNC,
OrganizadOres de la
especialmente del
cOmpensación
cOnjuntOde núcleOs
vestibulares.
 Compensación Vestibular

Adaptación Sustitución

• Cambios de ganancia, fase o dirección de • Otros mecanismos de input sensorial (ej.

la respuesta vestibular. Reflejos cérvico- oculares).
• Respuestas motoras alternativas (ej.
movimientos oculares sacádicos).
• Estrategias basadas en la
predicción/anticipación.

Zee, D. & Herdman, S. (2000). “Vestibular adaptation”.

Compensación Vestibular
¿Qué se busca con los ejercicios de adaptación?

Inducen recuperación en VestíbulOprOduce OscilOpsia es síntOma

lesiOnes vestibulares infOrmación errónea entre cardinal de vestibulOpatía
unilaterales agudas cabeza e inputvisual unilateral nOcOmpensada

EjerciciOs OculOmOtOres- LEER-LEER-LEER-LEER

Alteración de sOlO3°del
cefalOmOtOres repetitivOs cOn mOvimientOs de
RVO genera caída de
y altamente cOmplejOs cabeza (nOsirve sOlOcOn
visión de 20/20 a 20/200 para recalibrar el RVO mOvimientOde OjOs)

Gans, R. (1996) Vestibular rehabilitation. Protocols and programs.

Compensación Vestibular
¿Qué se busca con los ejercicios de sustitución?

RemOviendOOalterandO
EjerciciOs que integren
Permiten mejOrar la lOs sistemas sanOs,
tOdas las mOdalidades
mirada y la estabilidad fuerza al paciente a
sensOriales pOsibles cOn
pOstural utilizar las mOdalidades
las claves vestibulares
remanentes

RefOrzar lOs sistemas FOrzar a lOs sistemas

debilitadOs para vOlver a restantes a ser más
la función, desafiandOa cOnfiables cuandOOtrOs
lOs OtrOs sistemas sistemas se pierden

Gans, R. (1996) Vestibular rehabilitation. Protocols and programs.

Compensación Vestibular
¿Qué se busca con los ejercicios de habituación?

Repetición de un Repetición cOnstante

mOvimientOOsecuencias resulta en la reducción
de mOvimientOs que de la respuesta
prOvOcan inestabilidad patOlógica

La frecuencia y númerO
Disminuye alucinación de
de repeticiOnes elevadOs
mOvimientO
es fundamental

Gans, R. (1996) Vestibular rehabilitation. Protocols and programs.

Compensación Vestibular

¿Cuándo saber que el usuario ya compensó?

• Cuando usuario logre autonomía, seguridad y

confianza en sus movimientos.
• Cuando ya no refiera oscilopsia.
• Evaluar logros mediante alguna escala o
cuestionario.
• El más utilizado: DHI (Dizziness Handicap
Inventory).
Compensación Vestibular

Interrogantes que nos acompañarán siempre:

• ¿Se compensa espontáneamente? (recuperación celular;

Herdman & Whitney, 2015).
• ¿Qué cuadro compensa mejor? (periférico v/s central).
• ¿Cuándo comienza la compensación?
• ¿Quién compensa mejor? (niño, adulto, persona mayor)
Compensación Vestibular

EfectOs EfectOs de la edad

TiempO de EfectOs en
en y plasticidad del
cOmpensación lesiOnes centrales
lesiOnes SNC
periféricas

Muy buen ReOrganización

prOnósticO. pOcas hOras pOst-
NiñOs y adultOs
Recuperabilidad lesión (Keith,
PrOnósticO jóvenes lOgran
cercana al 100% 4 2006; Tighilet y
reservadO. rápida
a 8 semanas cOls, 2019).
cOmpensación.
pOst-lesión (Keith, Se acelera cOn
2006) RV.
Compensación Vestibular
Remisión Mejora Sin mejora
>70% 50- <50%
70%
TOTAL 77 (49.7%) 40 (25.8%) 38 (24.5%)
Periférico 24 12 6
Central 9 2 7
Mixto 17 11 9
Otras 11 3 10
Sin Dg 12 6 4
Más de un factor 4 6 2
etiológico ResultadOs de RV según lOcalización de lesión
Bittar et al. Rev.ista LaryngOl. OtOl. RhinOl.
N=155
Crane, B. T., & Schubert, M. C. (2018). An adaptive
vestibular rehabilitation technique. The Laryngoscope,
128(3), 713–718. https://doi.org/10.1002/lary.26661
Compensación Vestibular

• LESIONES CENTRALES

• Si la premisa de la compensación es que esta es un

proceso del SNC, entonces ¿hay compensación en las
lesiones centrales?

• Entonces ¿qué estrategias favorecen la compensación

en las lesiones centrales?

ESTRATEGIAS DE SUSTITUCIÓN
 “La terapia de RV abarca la formulación de
actividades y ejercicios, preferentemente
REHABILITACIÓN adaptadas a las necesidades del paciente,
diseñadas para promover el proceso natural
VESTIBULAR de compensación central, lo que reduce y,
en algunos casos, elimina los síntomas del
paciente con trastornos crónicos de
equilibrio y/o mareo”.
Maniobras de reposicionamiento

• Benign paroxysmal positional vertigo (VPPB) is a common cause of peripheral vertigo.

It’s pathophysiology is consistent with a vestibular disorder in which floating particles in
the posterior semicircular canals activate the hair cell receptors and disrupt endolymph
Flow.
• VPPB es la causa de vértigo más común en los adultos mayores (20-25%).
• Su diagnóstico depende de la maniobra de Dix-Hallpike y Dix-Hallpike modificada.
• Puede ser objetivo (presencia de nistagmo) o subjetivo (ausencia de nistagmo).
• VPPB es tratado principalmente con maniobras de reposicionamiento, con tal de mover
las otoconias fuera del canal en donde se alojan, al vestibulo, logrando un éxito en el 90%
de los casos.

Ribeiro, Karyna (2018). Effectiveness of Otolith Repositioning Maneuvers and Vestibular Rehabilitation exercises in
elderly people with Benign Paroxysmal Positional Vertigo: a systematic review. Brazilian Journal of
Otorhinolaryngology, 84(1), 109-118. https://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2017.06.003
• Consideraciones:

• Exactitud en el movimiento.
• Tiempo de traslado de las otoconias.
• Presentación de síntomas.
Mecanismo fisiopatológico VPPB
Diagnóstico VPPB

• Identificación de el/los conductos semicirculares afectados y la fisiopatología.

• Los rasgos clínicos esenciales para el diagnóstico son:
• Latencia
• Dirección
• Curso temporal Ng.
• Duración del Ng.

• Maniobras de evaluación.

Maniobra de Dix & Hallpike, 1952

Maniobra de Roll Test o McClure, 1985

 Maniobra de Roll Test o McClure, 1985
Maniobra de Dix & Hallpike, 1952
Evalúa CSC verticales en los planos RALP y LARP
Manifestaciones del VPPB, Canal Posterior

CSC Posterior, Canalolitiasis

CSC Posterior, Cupulolitiasis
Corriente ampulífuga hacia el oído evaluado.

Nistagmo torsional de curso paroxístico que bate Los nistagmos posicionales NO presentan latencia y
hacia el lado evaluado. poseen una duración mayor a 1 minuto, o bien se
Latencia <10s; Duración <1min mantienen presente mientras se mantenga la
posición.
Al sentar al paciente, corriente ampulípeta, en
sentido contrario y de menor intensidad.
Manifestaciones del VPPB, Canal Horizontal

CSC Horizontal, Canalolitiasis del brazo posterior

Los otolitos se mueven en acción de la gravedad generando

flujo ampulípeto en el lado estimulado.

Da origen a un ng paroxístico geotrópico con mayor

latencia, el que es de mayor intensidad cuando la cabeza se
rota hacia el lado afectado.

CSC Horizontal, Canalolitiasis del brazo anterior

Los otolitos flotan cerca de la cúpula y al realizar

movimientos cefálicos caen sobra la cúpula generando flujo
ampulífugo.

Se presenta un nistagmo con las mismas características que

el cuadro anterior, pero ageotrópico.
Manifestaciones del VPPB, Canal Horizontal

CSC Horizontal, Cupulolitiasis

Los otolitos se mueven en acción de la gravedad

generando flujo ampulípeto en el lado estimulado.

Se manifiesta un nistagmo ageotrópico, ya que los

otolitos adosados a la cúpula la vuelven sensible a la
gravedad y ante rotaciones cefálicas se produce una
deflexión ampulífuga en el lado estimulado.

Durará mas de un minuto o hasta que se cambie de

posición.
Diagnóstico VPPB – Bow and Lean Test

• CSC Horizontal, dificultad de determinar el

lado afectado.
• Antes de realizarla, se debe determinar la
fisiopatología con maniobra de McClure.
Manifestaciones VPPB, Canal Lateral
Manifestaciones VPPB, Canal anterior

• Su compromiso bordea entre el 1 y 3%.

• Se cree que su baja incidencia tiene que ver con la densidad de las otoconias y de la endolinfa, lo
que hace que por fuerza gravitacional, las otoconias se trasladen a la porción inferior del
laberinto.
• Sólo se ha descrito la canalitiasis.
• La maniobra de hiperextensión cefálica de Dix & Hallpike, corresponde al gold standart.
• Se observa nistagmo downbeat con ligero componente torsional que bate hacia el lado afectado.
• El diagnóstico definitivo debe incluir RNM.
Maniobras de Intervención para VPPB
 EPLEY

1. Situar al paciente sentado en la

camilla y rotar 45° hacia el lado
afectado.
2. Tumbarlo hacia atrás hasta
situarlo en decúbito supino con
la cabeza unos 20° bajo la
horizontal.
3. Rotar la cabeza 90° hacia el lado
sano.
4. Girar la cabeza y el tronco 90°
hacia el lado sano.
5. Sentar al paciente.
 SEMONT

1.Sentar al paciente en la camilla con la cabeza rotada

hacia el lado sano.
2.Sin modificar la posición de la cabeza, acostar
rápidamente sobre el lado afectado.
3.Sin modificar la posición de la cabeza, girar
bruscamente al paciente en 180° (sobre el lado
sano).
4.Incorporar al paciente.
LEMPERT

1. Con el paciente decúbito supino, rotar la cabeza hacia el lado sano.

2. Girar el cuerpo del paciente en
45° hacia el lado sano, sin modificar la posición de la cabeza.
3. Rotar la cabeza del paciente otros
45° hacia el lado sano.
4. Girar el cuerpo del paciente 45° hacia el lado sano, sin modificar la
posición de la cabeza.
5. Rotar la cabeza del paciente otros
45° hacia el lado sano.
6. Girar el cuerpo del paciente 45° hacia el lado sano.
7. Incorporar al paciente.
 GUFONI DOWN

1. Sentar al paciente en la camilla.

2. Tumbar al paciente sobre el lado sano
(mantener unos segundos en esa
posición).
3. Rotar la cabeza del paciente 45° hacia el
lado sano (Down).
4. Incorporar al paciente.
GUFONI UP - APPIANI

1. Sentar al paciente en la camilla.

2. Tumbar al paciente sobre el lado
afectado.
3. Rotar la cabeza 45° hacia el lado
sano (UP).
4. Incorporar al paciente.
 ZUMA

1. Paciente sentado en la camilla,

acostarlo y rápidamente sobre
el lado afectado.
2. Girar el cuerpo del paciente
decúbito dorsal y rotar la
cabeza 45° hacia el lado sano.
3. Rotar rápidamente la cabeza
del paciente hacia el lado sano.
4. Inclinar la cabeza del paciente
ligeramente hacia delante.
5. Incorporar al paciente.
 HEAD SHAKING

• No requiere identificación del lado

afectado.

1. Ubicar al paciente sentado en la camilla.

2. Inclinar la cabeza 30° hacia adelante.
3. Realizar movimientos laterales
sinusoidales a una velocidad de 3Hz
aprox.

• Se debe mantener el movimiento cefálico

durante 15’’
 YACOVINO

• No requiere identificación del lado

afectado.

1. Paciente sentado en la camilla.

2. Recostar al paciente en posición de
hiperextensión cefálica.
3. Flexionar de forma rápida la cabeza del
paciente hasta que la barbilla toque
con el pecho.
4. Incorporar al paciente.

Se debe mantener cada posición hasta

• que el ng. Cese, o al menos 30 seg.
A practicar lo aprendido
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Hall, C. D., Herdman, S. J., Whitney, S. L., Cass, S. P., Clendaniel, R. A., Fife, T. D., Furman, J. M., Getchius, T. S.,
Goebel, J. A., Shepard, N. T., & Woodhouse, S. N. (2016). Vestibular Rehabilitation for Peripheral Vestibular
Hypofunction: An Evidence-Based Clinical Practice Guideline: FROM THE AMERICAN PHYSICAL THERAPY
ASSOCIATION NEUROLOGY SECTION. Journal of neurologic physical therapy : JNPT, 40(2), 124–155.
https://doi.org/10.1097/NPT.0000000000000120
• Millar, J. L., Gimmon, Y., Roberts, D., & Schubert, M. C. (2020). Improvement After Vestibular Rehabilitation Not
Explained by Improved Passive VOR Gain. Frontiers in neurology, 11, 79. https://doi.org/10.3389/fneur.2020.00079
• Ribeiro, Karyna Figueiredo, Oliveira, Bruna Steffeni, Freitas, Raysa V., Ferreira, Lidiane M., Deshpande, Nandini, &
Guerra, Ricardo O.. (2018). Effectiveness of Otolith Repositioning Maneuvers and Vestibular Rehabilitation exercises
in elderly people with Benign Paroxysmal Positional Vertigo: a systematic review. Brazilian Journal of
Otorhinolaryngology, 84(1), 109-118. https://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2017.06.003
• Lacour, M., Helmchen, C., & Vidal, P. P. (2016). Vestibular compensation: the neuro-otologist's best friend. Journal
of neurology, 263 Suppl 1, S54–S64. https://doi.org/10.1007/s00415-015-7903-4
• Von Brevern, M; Bertholon, P; Brandt, T; Fife, T “Bening paroxismal positional vértigo: Diagnostic criterio”
Consensus document of the Committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society. Journal
of Vestibular Research 25 (2015) 105–117 105. DOI 10.3233/VES-150553
• Pérez-Vázquez, P., & Franco-Gutiérrez, V. (2017). Treatment of benign paroxysmal positional vertigo. A clinical
review. Journal of otology, 12(4), 165–173. https://doi.org/10.1016/j.joto.2017.08.004