ARTÍCULO DE REVISIÓN

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2019; 79: 240-247

Mecanismos neurofisiológicos de la rehabilitación vestibular

Neurophysiological mechanisms of vestibular rehabilitation

Ignacio Novoa C1.

Resumen

La rehabilitación vestibular es un concepto terapéutico utilizado en pacientes que

presentan síntomas como vértigos y/o mareos, asociados a una afectación vestibular,
además de otras manifestaciones clínicas. Este artículo busca entregar un análisis am-
plio de los elementos que interactúan para definir una patología, como a su vez interve-
nir en su compensación. Serán presentados elementos neuroanatómicos, fisiológicos
y conceptuales de la rehabilitación para este tipo de pacientes con un enfoque clínico
basados en la evidencia.
Palabras clave: Rehabilitación vestibular, neuroplasticidad, reflejo vestíbulo oculo-
motor, VOR.

Abstract

Vestibular rehabilitation is a therapeutic concept used in patients suffering from di-

zziness and/or dizziness, in addition to other clinical manifestations. This article gives a
broad analysis of the elements that interact to define a pathology, as well as to intervene
in their compensation. Neuro anatomical, physiological and conceptual elements of re-
habilitation for this type of patients will be presented with a clinical approach based on
evidence.
Key words: Vestibular rehabilitation, neuroplasticity, vestibular ocular reflex, VOR.

1
Marina Médica, Viña del Mar, Chile.

El autor declara no tener conflictos de interés.

Recibido el 2 de agosto, 2018. Aceptado el 5 de noviembre, 2018.

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Introducción regular la ganancia del VOR acercándose a la nor-

malidad4. En una lesión vestibular aguda, se reduce
La rehabilitación vestibular (RV) es una forma la ganancia del VOR, significa que el movimiento
de intervención terapéutica dirigida a pacientes ocular es menos veloz que el movimiento de ca-
que presentan disfunciones o enfermedades beza, por tanto, cuando una persona mueve su
en el sistema vestibular periférico y/o núcleos cabeza, la imagen de lo que está viendo se desliza a
vestibulares incluyendo sus aferencias y eferencias través de la retina y causa vértigo externo, oscilop-
respectivas. La RV favorece la compensación sia, retraso visual, inclinación visual y desenfoque
central a través de ejercicios terapéuticos que inducido por el movimiento3. El deslizamiento de
intervienen en la modulación del proceso natural la retina, provoca una señal de error que da como
y espontáneo de compensación vestibular1. resultado un cambio en la ganancia del VOR y
Llevando al paciente a una condición de mejoría asimetría entre los dos aparatos vestibulares5. El
de sus síntomas y percepción de bienestar de paciente presentará en un giro de cabeza sacudidas
su condición general1,2. Esta revisión tiene como correctivas durante y al final del movimiento, como
objetivo presentar las bases neurofisiológicas que signo revelador de la función vestibular disminui-
sustentan la rehabilitación vestibular y determinan da, reducida o ausente, hacia el lado de giro (ipsi-
los efectos beneficiosos para los pacientes que lateral). Debido a que la respuesta es demasiado
sufren alteraciones de la percepción del movimiento, temprana para que otros mecanismos de control
de acuerdo a la clasificación internacional de los del movimiento de los ojos puedan generar la velo-
desórdenes vestibulares3, se agrupan en síntomas cidad de fase lenta del ojo para corregir la rotación
vestibulares: vértigo, mareo, síntomas visuo-vesti­ de la cabeza. En el paciente que padece una lesión
bu­lares y síntomas posturales3. bilateral, su influencia sólo apareció a unos 70 ms
después del inicio de la rotación de la cabeza6,7. Las
Principios de la rehabilitación vestibular sacadas tienen un gran valor en la sintomatología
del paciente, ya que a una velocidad muy alta de la
El concepto de rehabilitación vestibular integra tres sacudida degradará la imagen retiniana y además
principios de acción fundamentales comprendidos la visión se suprimirá durante y alrededor del
en la definición de neuroplasticidad funcional: tiempo de una sacada8. Restablecer la ganancia del
habituación, adaptación y sustitución. El primero VOR lleva implícito una disminución de la sintoma-
de éstos se fundamenta en obtener la disminución tología del paciente, condición importante utilizada
de un síntoma mediante la provocación del mismo por el terapeuta como un elemento de medición y
en el tiempo (“repetición”), se han proporcionado seguimiento del progreso de la patología atendida,
algunas evidencias preliminares consistente en lo que se logra mediante la utilización de video
que las personas después de una lesión cerebral, head impulse test (v-HIT).
presentan remodelación de la corteza cuando ésta Por último tenemos la sustitución, que el
“hace propia” las experiencias motoras que recibe terapeuta implementa cuando existe una carencia
después de la terapia. Las experiencias motoras del sistema vestibular, visual o propioceptivo,
(ejercicios) que se proporcionan, parecen controlar por ejemplo, ototoxicidad severa, polineuropatía
la recuperación del paciente1. De esta manera diabética, laberintectomía, etc. Cuando el grado
podremos deducir que la recuperación podría de afectación es exclusivamente vestibular se
ser espontánea pero desadaptada, es decir, con debe recuperar el control postural a través de los
el fin de lograr un objetivo funcional el paciente estímulos dirigidos al sistema visual y somato-
puede generar un nuevo patrón de movimiento sensorial4,5, logrando así recuperar el balance o la
que a la larga propicie una alteración de otro función perdida. Muchos pacientes con alteración
sistema. Por ejemplo: una dependencia visual, una de la función vestibular presentan síntomas, tales
hipomovilidad cervical, aumento de su base de como mareos, vértigos y/o alteraciones posturales
sustentación, entre otras. y visuo-vestibulares3 pudiendo obtener compen-
La adaptación se establece para el reflejo saciones espontáneas. Sin embargo, las adapta-
vestíbulo oculomotor (VOR), esta es una forma de ciones pueden ser incompletas y/o desadaptadas,

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retardando la mejoría física de los componentes semicirculares. Estas señales son dirigidas hasta
afectados. los núcleos vestibulares (a través de los nervios
vestibulares) para ser posteriormente procesadas
Componentes anatomofuncionales por las distintas estructuras del sistema vestibular
del sistema vestibular central10.
La activación de los movimientos angulares de
El sistema vestibular se basa en el principio de los canales semicirculares cumple funcionalmente
fusión de sensores bilaterales, cuya entrada se con las tres leyes de Ewald11. Las que consisten en:
distribuye en una red neuronal bilateral. El circuito 1. Las manifestaciones tónicas (fase lenta del
central de ésta incluye la función motora ocular nistagmo, desviaciones segmentarias y axiales)
que media el reflejo vestibular-oculomotor y está son de origen vestibular y se dirigen en el
inmerso en un complejo sistema multisensorial sentido de la corriente endolinfática.
que contiene diversas vías ascendentes y 2. En los conductos semicirculares laterales
descendentes que cumplen funciones perceptivas, el movimiento endolinfático ampulípeto es
posturales y vegetativas, así como también excitador y el ampulífugo inhibidor, siendo este
participan en la navegación y la memoria espacial4. último más eficaz.
En resumen, la función motora ocular consiste 3. En los canales verticales se invierte la segunda
en un arco rápido de tres neuronas que se dirige ley, es decir, la corriente ampulípeta es inhibidora
desde ambos laberintos a través de los núcleos y la ampulífuga excitatoria11.
vestibulares5.
Núcleos vestibulares
Órganos sensoriales periféricos
Se ubican en el troncoencéfalo y reciben aferencias
Las máculas otolíticas son estructuras sensoriales desde máculas y canales semicirculares, se
encargadas de detectar las aceleraciones lineales, relacionan con las siguientes estructuras: médula
estos son el utrículo y sáculo, quienes trabajan espinal, cerebelo, corteza cerebral, núcleo inters­
en función de la gravedad. El primero en ticial de Cajal, el núcleo intersticial rostral del
aceleraciones horizontales (izquierda-derecha, fascículo longitudinal medial, pares craneales (III,
adelante-atrás) y el segundo en un plano vertical IV y VI), cuerpo estriado y formación reticular.
(arriba-abajo). Estas estructuras contienen la En una lesión vestibular periférica las aferencias
membrana otoconial sobre las que se posan las vestibulares primarias sobre los núcleos, afectan
otoconias a fin de generar mayor masa y favorecer a las uniones intervestibulares (relaciones entre
la inercia de los movimientos. Bajo la membrana núcleos vestibulares homólogos). Debido a
se encuentran los cilios y el kinocilio, estructuras una asímetria en el tono vestibular, las fibras
sensitivas que por medio de un fenómeno de eferentes desde los núcleos vestibulares generan
mecanotransducción envían aferencias a los principalmente el nistagmo espontáneo, signo
núcleos vestibulares a través de las ramas del clínico de lesión vestibular. El nistagmo está
nervio vestibular8. asociado a las vías vestíbulo mesencefálicas
Los canales semicirculares9 son tres elemen- que tienen relación directamente con los pares
tos del laberinto posterior, es decir, seis en total craneales oculomotor, troclear y abducens10-12.
que actúan de manera conjunta en base a la exci- Las conexiones vestíbulo cerebelosas, vestíbulo
tación o inhibición de cada lado. Son estructuras corticales y vestíbulo espinales serán partícipes de
membranosas cubiertas por un laberinto óseo que los procesos de rehabilitación. Debe el rehabilitador
en su interior mantienen subdivisiones, donde prestar atención al comportamiento del paciente y
transita el líquido endolinfático, sustrato del líqui- correlacionar su expresión clínica con dichas vías.
do cefalorraquídeo. La endolinfa se mueve con la Además la integración de los núcleos vestibulares
inercia de los movimientos cefálicos generando con núcleo dorsal del vago, hipotálamo, sustancia
potenciales de acción en las crestas ampulares, negra y el cuerpo estriado13 condicionarán la
localizadas en el extremo utricular de los canales evolución sintomatológica del paciente.

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Vía vestíbulo oculomotora evocado de la cabeza, vinculando así los cambios

en la eficiencia sináptica y el rendimiento motor16.
El VOR es una expresión autónoma que tiene La vía vestíbulo espinal lateral cumple la función
por objetivo mantener la imagen fija en la retina de mantener la posición de la cabeza y el cuerpo
cuando existan movimientos cefálicos. En caso en el espacio17. Además, la vía vestíbulo espinal
de existir una hipofunción de un laberinto este transmite las funciones vegetativas desde los
reflejo se verá alterado, generando una asimetría núcleos vestibulares para el locus coeruleus
de ganancia entre el movimiento de cabeza y el de (asociado al estrés de la sintomatología vestibular),
los ojos. La función normal del VOR debe tener la núcleo del tracto solitario, área postrema (control
misma amplitud y velocidad (grados/segundos; º/ del vómito), núcleo central de amígdala (respuestas
seg) entre movimiento de cabeza y los ojos, estos emocionales)18, así como el núcleo parabraquial, la
últimos, en dirección opuesta. Cuando existe corteza infralímbica y el hipotálamo19.
algún déficit en el VOR los ojos se moverán en
la misma dirección de la rotación de la cabeza y, Corteza parietal insular vestibular
para mantener la mirada fija en un objeto, deberán
realizar un movimiento sacádico correctivo (catch- Hay una extensa región cortical vestibular adya­
up saccades) hacia el lado opuesto a la rotación cente a la ínsula posterior en las profundidades
cefálica7. La aparición de sacadas correctivas7,8 del surco lateral, denominada corteza parietal
pueden ser descubiertas (overt sacadas) cuando insular vestibular (PIVC)20. Más del 50% de las
se producen al final del movimiento cefálico y neuronas PIVC son conducidas vestibularmente22.
cubiertas (covert sacadas) cuando se producen La existencia de esta área de PIVC en humanos
durante el movimiento cefálico, ambas manifiestan se ha demostrado al evaluar pacientes lesionados
una hipofunción del canal semicircular estimulado. mediante tomografía por emisión de positrones
En esta circunstancia, se produce el deslizamiento (PET) durante la estimulación calórica vestibular.
de la imagen de la retina, generando una señal Además, hay evidencia electrofisiológica y
de error que impulsa la ganancia de VOR para anatómica23 de la entrada vestibular de la corteza
aumentar o disminuir hasta que se minimiza el motora en el área 4 de Brodmann21.
deslizamiento de la imagen13,14. Esta adaptación se
genera de manera espontánea pero puede llegar a
ser desadaptada al compensar una falla periférica Discusión
con un mecanismo central, es aquí donde la
RV tiene un rol protagónico en la supervisión y Los conceptos expresados anteriormente permi­
tratamiento del paciente. ten fundamentar por qué una intervención de
RV permiten interferir en la estabilización de un
Vía vestíbulo espinal paciente que presenta mareos, desequilibrio o
una alteración de la percepción del movimiento.
La vía directa vestíbulo espinal medial (vestíbulo La pérdida repentina de puntos de referencia del
cólica) está mediada por un subconjunto distinto entorno ambiental puede determinar cambios a
de neuronas dentro de los núcleos vestibulares nivel cerebral24,25. Estos cambios cerebrales son
que reciben información de una rama del nervio procesos neuroplásticos. Las modificaciones en
vestibular y a su vez transmiten esta información las distintas regiones cerebrales se producen
principalmente a motoneuronas del cuello por tan pronto como los núcleos vestibulares del
medio de proyecciones descendentes a través de tronco cerebral integran de manera multimodal la
la médula espinal15, su función es responder a los información sensorial y motora. Dependiendo de
movimientos de cabeza produciendo su estabilidad. la zona de la lesión se pueden plantear distintos
Posterior a una lesión vestibular encontraron tiempos de evolución, las lesiones del vermis
una reducción en la actividad sináptica en la anterior alteran las modificaciones adaptativas
primera etapa central de la vía vestíbulo espinal, de las fibras vestibuloespinales24, mientras que
lo que produjo una disminución en el movimiento la plasticidad dentro del tronco encéfalo (Ej.

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núcleos vestibulares) ocurre en escalas de tiempo sistema ácido gamma-aminobutírico (GABA) en el

más largas que lleva de horas a días25. Cabe núcleo vestibular, lo cual explica la adaptación del
señalar que se ha demostrado, que existe un VOR29,30. Asociado a la terapia física vestibular que
hipometabolismo relativo en la fase temprana de tiene por finalidad restablecer la ganancia del VOR
la neuronitis vestibular, en el lóbulo cerebeloso deben presentarse ciertas condiciones de tiempo
anterior, incluidos los vermis 1-2, 3 y 6, y el lóbulo de entrenamiento y la indemnidad de sus estructu-
bilateral III y VI26. Los formatos de recuperación ras. Una falla en su recuperación puede deberse en
independiente de que se trate de una lesión de parte no solo a la corta duración del entrenamiento
origen periférica o central estarán asociados a la sino también a las limitaciones fisiológicas de la
neuroplasticidad estructural o funcional27. Por adaptación del VOR. Por ejemplo, cuando el flóculo
ejemplo, la potenciación sináptica también puede ser está lesionado, un sitio crucial para la modificación
cancelada por una estimulación de baja frecuencia de ganancia de VOR, la ganancia se satura en ~ 1,6
y modulada en términos de intensidad y duración. y la plasticidad vestibular es abolida, sugiriendo
Por lo tanto, un potencial a largo plazo en el núcleo que un aumento de ganancia de VOR de ~ 60%
vestibular medial parece ser un mecanismo muy sería el límite superior para la adaptación de la ga-
difuso, potente y plástico que puede ser útil para nancia en sujetos normales31. Los estímulos sen-
adaptar y consolidar la eficacia de la respuesta de soriales son codificados por receptores específicos
la neurona vestibular a los requisitos ambientales, que transmiten una señal eléctrica hacia el sistema
como durante la recalibración visuo-vestibular y nervioso periférico y central, donde se integra y se
durante la compensación vestibular28. interpretan32. Una vez procesado, la recuperación
La neuroplasticidad estructural se subdivide en de un síntoma/signo estará implicada la redundan-
tres procesos, sináptica que se relaciona con los cia sensorial propioceptiva, visual y vestibular33.
cambios electroquímicos, la sinaptogénesis que Además de mantener el equilibrio existe un
es la formación de nuevos circuitos neuronales concepto poco considerado en la RV, la orientación
que incluye procesos de migración neuronal, y espacial, la cual en esencia es la integración activa
finalmente la neurogénesis que implica cambios del sistema vestibular, visual y propioceptivo. En
en la densidad de la materia gris o blanca, lo cual un trabajo realizado por Berthoz y cols (1995)24
se ha observa mediante resonancia magnética29. pudieron establecer que el sistema cortical vestibu-
La RV favorece, guía y modela la neuroplasticidad lar está fuertemente involucrado en la percepción
a través de la activación de las neuronas espejo espacial, así como en la actualización de la repre-
(neuronas que se activan cuando se ejecuta una sentación interna de la posición y el movimiento
acción y cuando se observa ejecutar esa acción o del cuerpo en el espacio circundante y en la con-
se tiene una representación mental de la misma) solidación de la memoria espacial34. Curiosamente,
de corteza premotora ventral y la base del lóbulo la función de navegación es mediada por “células
parietal (PIVC)30. El otro elemento importante es de dirección de la cabeza” en el tálamo y células de
la neuroplasticidad funcional, en que la RV se lugar en el hipocampo35. Varias conexiones anató-
relaciona a los conceptos de adaptación (asociada micas se han propuesto para unir los núcleos ves-
al VOR), la habituación que implica la repetición tibulares al hipocampo. La evidencia muestra que
del movimiento que desencadena sintomatología hay influencia cortical en la función vestibular en el
y la sustitución referida a un reemplazo del sensor contexto de la representación espacial36, por lo que
afectado, potenciando otro sistema de referencia. el rendimiento temporo-espacial será prioritario de
Los procesos de neuroplasticidad funcional evaluar y tratar en la RV. Tal importancia tiene la
incluyen la liberación de diferentes moléculas, fac- navegación, que se entregó el año 2014 el premio
tores de transcripción y vías neuronales, expresión Nobel de Fisiología y Medicina, por determinar que
génica, y regulación de proteínas entre otros, los la corteza entorrinal juega un rol clave, junto con el
que ocurren de manera espontánea en un cerebro hipocampo, en la memoria episódica, declarativa,
en desarrollo o en uno lesionado30. Llevar a cabo en la integración de información involucrada en la
un proceso de movimientos activos de cabeza coordinación entre los movimientos oculares y su
conlleva a cambios adaptativos en la regulación del orientación hacia estímulos sonoros37.

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La capacidad de navegación además será fac- induciendo modificaciones estructurales como la

tible por la suma de referencias espaciales, la atrofia dendrítica especialmente en el hipocampo
referencia geocéntrica, relacionada con la verticali- y en otras estructuras nerviosas29. Esta condición
dad21 y la referencia exocéntrica o el espacio en el influye en retardar la evolución y llevar peores pro-
que puede actuar el individuo. Para la regulación nósticos. Bense y cols (2004)29 mostró que 6 días
postural, los elementos estáticos del entorno sir- después del inicio de los síntomas vestibulares, el
ven de referencia para indicar la vertical, sin que metabolismo regional unilateral de la glucosa ce-
sea necesario identificarlas conscientemente38. Y rebral (rCGM) aumenta en el PIVC contralateral al
por último la referencia egocéntrica orientación del laberinto afectado42. La integración de los distintos
tronco parece constituir el origen de esta referen- procesos que engloban la RV se evalúa en conjun-
cia. La información propioceptiva, particularmente to, y muestran que la plasticidad aguda de las vías
el cuello, y la información vestibular participan en vestibuloespinales puede orientar los cambios en
su construcción y su regulación33-39. Considerando el rendimiento motor y que la plasticidad comple-
que el sistema nervioso central debe procesar la mentaria, en la escala de milisegundos, dentro de
información durante los déficit vestibulares, es las redes inhibitorias de los núcleos vestibulares,
clave analizar factores que pudiesen favorecer la contribuye a garantizar un rendimiento conductual
pronta intervención logrando así el alivio temprano relativamente estable16.
de los síntomas, es por eso que en un estudio
realizado por Schubert y cols (2008)40 alterando la
iluminación en la sesión de ejercicios de adapta- Conclusión
ción incremental, en lugar del entrenamiento “todo
a la vez” (como ocurre durante el entrenamiento Una lesión vestibular puede presentar clínicamente
clásico con folletos de rehabilitación vestibular), un impacto en la sintomatología del paciente como
dio como resultado aumentos de la ganancia vértigos o mareos, sin embargo una mirada más
significativamente mayores. Es decir, que a mayor amplia sobre los procesos anatomofuncionales
contraste de iluminación, las sesiones pueden ser de la interacción de las estructuras neurales
más cortas (15 minutos) pero obteniendo a la vez resultan en alteraciones de los reflejos vestíbulo
mejores resultados40. espinal, vestíbulo oculomotor y en un cambio en
Se sabe que las conexiones comisurales inhi- la actividad de las vías vestíbulo tálamo-corticales.
bitorias entre los núcleos vestibulares desempeñan Alteraciones de la memoria y navegación espacial
un papel importante en el proceso de compensa- como la representación corporal del paciente.
ción después de la pérdida vestibular periférica, y Para los clínicos es fundamental considerar estos
se cree que los cambios a largo plazo en estas vías conceptos pudiendo así realizar una terapia integral
comisurales tienen un papel en facilitar la recupe- y efectiva.
ración postural26,28-33. La plasticidad complemen- La neuroplasticidad del sistema vestibular es
taria dentro de las vías inhibitorias de los núcleos la clave del proceso de recuperación del paciente,
vestibulares podría servir para establecer esta la cual sabemos que puede de manera espontánea
reducción en la eficacia y mejorar el rendimiento tomar caminos que lleven a procesos desadapta-
sensoriomotor5. tivos, es por ello que la rehabilitación vestibular
Es prioritario dentro de los fundamentos de la guiada, activa y controlada puede conducir a una
RV el comienzo temprano de los procedimientos real compensación de la función perdida26. Por
terapéuticos, por un lado se ha demostrado que último esta revisión espera dejar una gama de
existe un tiempo crítico en la neuroplasticidad y conceptos que integrarán la sintomatología del
esta ventana de acción debe ser lo más precoz paciente, la evaluación clínica de sus déficit y con
posible y por otro lado, una vez que ha avanzado la ello definir la intervención más eficiente que sea
sintomatología es difícil evitar que no se vean invo- requerida, permitiendo así mejorar la condición
lucrados factores emocionales41. Los estados psi- vestibular y con ellos la percepción de una mejor
cológicos pueden alterar las funciones cognitivas, calidad de vida.

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Correspondencia: Ignacio Novoa Cornejo

Avenida Libertad #1348, Marina Médica,
Viña del Mar, Chile
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