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Anestesiología
11.ª Manual CTO

edición
de Medicina y Cirugía

Anestesiología
11.ª
edición
Manual CTO
Coordinador
David Callejo Crespo
Autores
Nur Abdulkader Almahmoud Ignacio Fernández López Marcos López Rey
Lucía Álvarez Baena Dayana Carolina Flórez Palacio Arturo Pablo Melone
Marcos Álvarez Díez Sergio García Ramos Andrea Romera Rabasa
Chris琀椀an Javier Bravo Ovadia Gloria Hernández Fernández Erika Sanjuán López
David Callejo Crespo Husamidden Kharat Kiwan Sandra Seguí Urbita
Directores de la obra
Juan José Ríos Blanco
Luis Cabeza Osorio

NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los
editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo
por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento
de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan
cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la
publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en
todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo
de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras
fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada
medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información contenida en este libro es
correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones
para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia en relación con fármacos
nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar a su propio laboratorio para conocer
los valores normales.
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de ningún
otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el
permiso previo de los titulares del copyright.
© CTO EDITORIAL, S.L. 2019
Diseño y maquetación: CTO Editorial
C/ Albarracín, 34; 28037 Madrid

Tfno.: (0034) 91 782 43 30 - Fax: (0034) 91 782 43 43
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Página Web: www.grupocto.es
ISBN obra completa: 978-84-17861-76-6

ISBN Anestesiología: 978-84-17861-50-6
Depósito legal: M-23234-2019

Anestesiología
11.ª
edición
Manual CTO

Índice
01. Modalidades de anestesia ............................................................. 1 05. Monitorización en anestesia ...................................................34
1.1. Conceptos generales de anestesiología ........................................... 1 5.1. Monitorización de la oxigenación ....................................................... 34
1.2. Anestesia general............................................................................................... 1 5.2. Monitorización de la ventilación .......................................................... 35
1.3. Anestesia regional ............................................................................................. 3 5.3. Monitorización de la circulación ......................................................... 36
1.4. Anestesia combinada...................................................................................... 6 5.4. Monitorización fisiológica discrecional............................................ 36
02. Visita preanestésica................................................................................ 8 06. Complicaciones relacionadas

2.1. Anamnesis ............................................................................................................. 8 con la anestesia .......................................................................................39
2.2. Exploración física ................................................................................................ 8 6.1. Hipertermia maligna ...................................................................................... 39
2.3. Valoración del riesgo anestésico ............................................................ 9 6.2. Anafilaxia ............................................................................................................... 40
2.4. Pruebas complementarias .......................................................................... 9 6.3. Despertar intraoperatorio.......................................................................... 41
2.5. Valoración del riesgo cardíaco............................................................... 11 6.4. Náuseas y vómitos postoperatorios .................................................. 41
2.6. Valoración del riesgo 6.5. Complicaciones pulmonares perioperatorias ............................ 42
de complicaciones pulmonares ........................................................... 13 6.6. Complicaciones cardiovasculares perioperatorias................. 43
2.7. Manejo de la medicación habitual 6.7. Hipotermia perioperatoria......................................................................... 43
del paciente en la visita preanestésica ........................................... 13 6.8. Bloqueo muscular residual....................................................................... 43
2.8. Medicación preanestésica........................................................................ 16 6.9. Delirio postoperatorio .................................................................................. 44
2.9. Ayuno preanestésico/prequirúrgico.................................................. 17 6.10. Complicaciones asociadas
2.10. Planificación del manejo del dolor postoperatorio................. 18 a la postura quirúrgica ................................................................................. 44
03. Manejo de la vía aérea.....................................................................19 07. Manejo del dolor agudo

3.1. Valoración de la vía aérea. postoperatorio .............................................................................................47
Predicción de una vía aérea difícil ...................................................... 19
7.1. Fisiopatología ..................................................................................................... 47
3.2. Clasificación de Cormack-Lehane....................................................... 20
7.2. Estrategia de tratamiento .......................................................................... 47
3.3. Dispositivos de manejo de la vía aérea........................................... 21
3.4. Manejo de la vía aérea difícil no prevista ..................................... 25
3.5. Manejo de la vía aérea difícil prevista .............................................. 25 08. Profilaxis antibiótica quirúrgica ...........................................50
8.1. Tipos de intervenciones quirúrgicas ................................................. 50
04. Fármacos en anestesiología ....................................................26 8.2. Recomendaciones generales
de profilaxis antibiótica perioperatoria .......................................... 50
4.1. Hipnóticos ............................................................................................................. 26
4.2. Analgésicos.......................................................................................................... 29
4.3. Relajantes musculares................................................................................. 29 Bibliografía .........................................................................................................................53
4.4. Anestésicos locales ....................................................................................... 31

VI
Modalidades de anestesia
01 ORIENTACIÓN MIR
Tema poco importante. Sin embargo, ofrece una visión global de la especialidad
y de los distintos tipos de anestesia. Es conveniente estudiar las características propias de cada
modalidad anestésica, sus indicaciones y las complicaciones
más frecuentes.
geno, el aire o ambos; generalmente, sevo昀氀urano, des昀氀urano o iso昀氀urano

1.1. Conceptos generales (derivados halogenados), a los que puede añadirse óxido nitroso. Durante la
inducción, se administra al paciente una mezcla gaseosa anestésica por vía
de anestesiología respiratoria, dando lugar a la captación anestésica por parte de la sangre, de
la cual pasa a los tejidos, siendo el órgano diana el cerebro.
El término “anestesia” signi昀椀ca insensibilidad de un organismo o parálisis
de la sensibilidad. Es la anulación de las cualidades sensoriales periféricas La inducción inhalatoria es fácil de administrar, rápida y segura, con posibi-
como tacto, temperatura y dolor. lidad de canalizar la vía venosa periférica con el paciente inconsciente, por
lo que es una técnica muy u琀椀lizada en anestesia pediátrica y en pacientes
La Anestesiología es la especialidad médica responsable del paciente en el con discapacidad intelectual. Para evitar una reacción nega琀椀va al olor del
periodo preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio; y, además, de las agente inhalado, se puede iniciar la inducción con 昀氀ujo alto de óxido nitroso
técnicas anestésicas y analgésicas en procedimientos diagnós琀椀cos y terapéu- y oxígeno, ya que este gas 琀椀ene un olor más agradable. Otra indicación de
琀椀cos. Los anestesiólogos también se encargan del tratamiento del dolor, tanto la inducción inhalatoria son los pacientes con di昀椀cultad de intubación, ya
agudo como crónico, así como de la medicina de urgencias, reanimación y que permite con mayor facilidad la pérdida de consciencia con el manteni-
cuidados crí琀椀cos. Son responsables del mantenimiento de la homeostasis del miento de la respiración espontánea.
paciente durante la intervención quirúrgica. Esto incluye la monitorización y
el tratamiento de los cambios que puedan producirse a nivel de la función Es una contraindicación absoluta para la inducción inhalatoria con haloge-
cardiovascular, pulmonar, renal o neurológica, restableciendo los parámetros nados la hipertermia maligna. En el caso del óxido nitroso, está contraindi-
a niveles 昀椀siológicos, minimizando los riesgos asociados a la intervención cado en situaciones en las que haya cavidades no 昀椀siológicas llenas de gas
quirúrgica y contribuyendo a la rápida recuperación del paciente. (laparoscopia, neumotórax, embolia gaseosa). Sevo昀氀urano, iso昀氀urano y
des昀氀urano no están recomendados en caso de hipovolemia grave. El des-
昀氀urano produce potencialmente irritación de la VA, sobre todo en niños,
1.2. Anestesia general por lo que no está recomendado para la inducción anestésica, aunque sí
para el mantenimiento.
La anestesia general se puede de昀椀nir como un estado transitorio y reversible
de depresión del sistema nervioso central (SNC) inducido farmacológicamente B. Anestesia total intravenosa (TIVA)
para la realización de procedimientos quirúrgicos, diagnós琀椀cos o intervencio-
nistas. En este estado hay una pérdida de consciencia (hipnosis), sensibili- Se u琀椀lizan exclusivamente fármacos anestésicos intravenosos, junto con la
dad (analgesia), mo琀椀lidad y re昀氀ejos. En muchas ocasiones se acompaña de mezcla de oxígeno y aire. Para conseguir una anestesia general se emplea
amnesia retrógrada y anterógrada. Debido a que produce grados variables de una combinación de un hipnó琀椀co, un analgésico opiáceo y un relajante
depresión respiratoria, así como la abolición de los re昀氀ejos de protección de muscular (en caso de precisarse).
la vía aérea (VA), precisa con frecuencia medidas de mantenimiento de la VA
y/o sistemas mecánicos que apoyen o sus琀椀tuyan la respiración. Los fármacos más u琀椀lizados en la actualidad son:
• Hipnó琀椀cos: propofol, etomidato, 琀椀opental, midazolam, ketamina.
Tipos de anestesia general • Analgésicos opiáceos: remifentanilo, fentanilo.
• Relajantes musculares: rocuronio, cisatracurio, succinilcolina.
Para conseguir el estado de inconsciencia propio de una anestesia general
se administran fármacos hipnó琀椀cos, cuyo lugar de acción es el SNC. Según Tras la administración inicial de una dosis de carga en bolo (inducción anes-
la vía de administración, se dis琀椀nguen tres 琀椀pos de anestesia general: inha- tésica), se procede a la administración con琀椀nua del fármaco mediante el
latoria, intravenosa y balanceada. Además de los fármacos hipnó琀椀cos, se uso de bombas de perfusión, consiguiéndose niveles plasmá琀椀cos de fár-
u琀椀lizan otros para conseguir analgesia y relajación muscular, como los opiá- maco constantes. Dichos niveles pueden modi昀椀carse en función del grado
ceos y los relajantes musculares. de profundidad anestésica necesaria para el desarrollo de la intervención
quirúrgica.
A. Anestesia inhalatoria
Algunas ventajas de la TIVA son: mayor seguridad en pacientes con ante-
Se realiza mediante la administración de uno o varios anestésicos inhala- cedentes de hipertermia maligna, menor incidencia de náuseas y vómitos
torios en forma de gas o vapor mezclados con un gas vector que es el oxí- postoperatorios, menor alteración del re昀氀ejo de vasoconstricción pulmo-

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nar hipóxica, protección cerebral, mayor calidad del periodo postoperatorio En cuanto a la VA, antes de la inducción anestésica habrá de asegurarse que
inmediato y menor contaminación ambiental del quirófano. el respirador está bien con昀椀gurado, que no presenta fugas en el sistema, y
que está preparado el disposi琀椀vo de VA elegido, así como los sistemas de
Entre sus inconvenientes están un mayor riesgo de despertar intraoperato- aspiración. Antes de iniciar la inducción anestésica es fundamental realizar
rio si no se monitoriza la profundidad de la hipnosis y una menor sencillez una buena preoxigenación, administrando oxígeno al 100% a través de una
de administración. mascarilla facial. Su propósito es dotar al paciente de una reserva de O2,
y evitar con ello una hipoxia durante la apnea inducida por anestésico o
C. Anestesia balanceada relajante. En pacientes sanos, una buena preoxigenación puede prolongar
hasta 10 min el 琀椀empo de apnea tolerable.
En esta modalidad, se u琀椀liza la combinación de fármacos inhalados (efecto
hipnó琀椀co) y fármacos intravenosos (opiáceos y relajantes musculares). Es La inducción se realiza generalmente mediante la administración de fárma-
la técnica más u琀椀lizada hoy en día; suele realizarse la inducción con fárma- cos por vía intravenosa, debido a la rápida narcosis que ofrecen. En ciertas
cos intravenosos (propofol, etomidato) y un mantenimiento inhalatorio o situaciones, especialmente en niños, puede realizarse por medio de anes-
intravenoso. tésicos inhalados, aprovechando la pérdida de consciencia del niño para la
canalización de vías periféricas. También se u琀椀liza en pacientes con VA di昀cil
(VAD) prevista. El fármaco más habitualmente u琀椀lizado en la inducción es
Recuerda el propofol. En aquellas situaciones de inestabilidad hemodinámica, suele
sus琀椀tuirse por etomidato.
Las tres modalidades de anestesia general son: inhalatoria, intravenosa
(TIVA) y balanceada.
Junto con el hipnó琀椀co, suele administrarse analgesia, por ejemplo un opiá-
ceo como el fentanilo, para disminuir la respuesta al es琀mulo doloroso que
Fases de la anestesia general supone la intubación orotraqueal y, en menor medida, la colocación de dis-
posi琀椀vos supragló琀椀cos.
En el desarrollo de una anestesia general pueden dis琀椀nguirse tres fases:
inducción, mantenimiento y despertar. Durante la inducción anestésica, el control de la permeabilidad de la VA
cobra un papel decisivo. La disminución del nivel de consciencia lleva aso-
D. Preanestésico ciada la pérdida del control de la VA y la abolición, en mayor o menor
grado, de los re昀氀ejos protectores de la misma. La VA de los pacientes anes-
En esta fase se administran al paciente diversos fármacos para evitar la tesiados se puede manejar mediante el uso de mascarilla facial, mascarilla
ansiedad preoperatoria, potenciar y facilitar la anestesia, antagonizar algu- laríngea o tubo endotraqueal (TET).
nos efectos adversos de los anestésicos y disminuir el malestar que puedan
generar algunos procedimientos. Para ello se u琀椀lizan: Cuando se va a realizar una intubación endotraqueal se administran rela-
• Benzodiacepinas. Producen hipnosis y ansiólisis (diazepam, midazo- jantes musculares, que facilitan la laringoscopia y la intubación. En caso de
lam). u琀椀lización de la mascarilla laríngea, no es necesario administrar relajantes,
• Opioides. Producen analgesia (cloruro mór昀椀co). aunque a veces se administran pequeñas dosis para facilitar su colocación.
• An琀椀muscarínicos (an琀椀colinérgicos). Disminuyen las secreciones En el caso de pacientes con VAD prevista, se considera la opción de realizar
bronquiales y los re昀氀ejos vagales (atropina). una intubación endotraqueal con el paciente despierto o sin administración
• Anestésicos locales. Se aplica pomada anestésica en la zona de la piel de relajantes.
donde se va a canalizar una vía periférica. El inconveniente es que
necesita 45-60 min para que produzca el efecto deseado. Es una téc- Un 琀椀po de inducción especial lo cons琀椀tuye la llamada inducción de secuen-
nica muy empleada en Pediatría. cia rápida (ISR). Esta técnica está indicada en aquellos pacientes con alto
riesgo de broncoaspiración (estómago lleno, embarazadas, obstrucción
Esta fase no pertenece de forma exclusiva a la anestesia general, al contrario, intes琀椀nal, hematemesis…). Las diferencias principales respecto a la induc-
es importante que se realice de forma previa a la mayoría de procedimientos ción en pacientes que cumplen ayuno son:
anestésicos y quirúrgicos. En ella también se llevará a cabo la iden琀椀昀椀cación • Administración de hipnó琀椀co (propofol).
del paciente, la revisión de su preoperatorio, la realización del cues琀椀onario • Una vez dormido el paciente, no se realiza ven琀椀lación previa con mas-
de seguridad y la comprobación del consen琀椀miento informado. carilla facial (para evitar insu昀氀ación de aire en estómago). Se realizará
la maniobra de Sellick (presión cricoidea hacia dorsal para impedir la
E. Inducción regurgitación).
• Empleo de relajante muscular de acción corta (succinilcolina). Con la
Se debe monitorizar al paciente antes de proceder a la inducción. La moni- aparición del antagonista especí昀椀co del rocuronio (sugammadex), el
torización estándar consta de electrocardiograma (ECG) con琀椀nuo, tensión uso de rocuronio en la ISR puede cons琀椀tuir una alterna琀椀va.
arterial no invasiva y pulsioximetría. El BIS (índice biespectral) sirve para • La intubación orotraqueal es la única opción de manejo de la VA que
medir la profundidad hipnó琀椀ca y se u琀椀liza sobre todo cuando el mante- minimiza el riesgo de broncoaspiración.
nimiento se realiza con fármacos intravenosos. La relajación muscular y la
presión invasiva (arterial, venosa central o catéter de arteria pulmonar) se F. Mantenimiento
monitorizan en caso de que la cirugía lo requiera o sea compleja, el paciente
tenga un riesgo elevado o por requerimiento del anestesiólogo porque lo El mantenimiento se inicia cuando la profundidad de la anestesia es la ade-
considere oportuno. cuada para proporcionar una analgesia, hipnosis y relajación muscular su昀椀-

2
01. Modalidades de anestesia | AN
cientes para la cirugía. El grado de profundidad anestésica debe ajustarse Se inicia con la disminución progresiva de la dosi昀椀cación del hipnó琀椀co y
al grado de es琀mulo quirúrgico, a 昀椀n de evitar despertares intraoperatorios opiáceo hasta su suspensión. Es importante asegurar que no existe relaja-
o excesiva profundización anestésica. Durante esta fase también debe man- ción muscular residual, sobre todo para garan琀椀zar una ven琀椀lación espontá-
tenerse el equilibrio ácido-base e hidroelectrolí琀椀co. nea adecuada. La relajación muscular se puede monitorizar mediante el TOF
y otros disposi琀椀vos. En el caso del rocuronio se puede u琀椀lizar sugammadex
Puede optarse por el uso de agentes volá琀椀les o hipnó琀椀cos intravenosos, para rever琀椀r la relajación. Debe asegurarse, igualmente, que el paciente
que se combinan con perfusión de opiáceos (anestesia balanceada o total esté caliente, mediante el uso de mantas térmicas.
intravenosa, respec琀椀vamente).
En esta fase, se debe suministrar oxígeno a altas concentraciones, cercanas
El uso de relajantes musculares, durante el mantenimiento de la anestesia, se al 100%. Típicamente, la recuperación de la respiración espontánea es más
reserva para aquellas situaciones en las que se precisa una relajación muscu- rápida con el uso de agentes volá琀椀les, precediendo incluso a la recupera-
lar completa para el correcto desarrollo de la técnica quirúrgica (cirugía abdo- ción del nivel de consciencia.
minal, traumatológica…) o para cirugías en las que movimientos involuntarios
del paciente podrían ser muy peligrosos (neurocirugía, cirugía o昀琀almológica La extubación del paciente cons琀椀tuye el momento crí琀椀co de la fase
en niños…). La presencia de un TET no es, por sí misma, una indicación de uso del despertar anestésico. Una extubación inadecuada puede provocar
con琀椀nuado de relajantes musculares durante la cirugía, siendo su昀椀ciente una situaciones graves que comprometan la vida del paciente, tales como
adecuada profundidad anestésica para que el paciente tolere el TET. laringoespasmo y broncoespasmo. Los pacientes con gran inestabilidad
hemodinámica, insu昀椀ciencia respiratoria, hipotermia, VA comprome琀椀da
La ven琀椀lación del paciente durante una anestesia general puede ser espontánea o que han sido some琀椀dos a cirugías muy prolongadas pueden permane-
o controlada (ven琀椀lación mecánica), en función, principalmente, de la profundi- cer intubados tras la cirugía, planeándose su extubación en condiciones
dad de la hipnosis necesaria para el desarrollo de la intervención programada. óp琀椀mas durante su estancia en la unidad de reanimación. La extubación
puede realizarse con el paciente despierto, o con el paciente todavía bajo
La administración de oxígeno debe ser ajustada a las caracterís琀椀cas del anestesia profunda:
paciente, optándose por la menor fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) • Extubación con paciente despierto. Especialmente indicada en
que permita una adecuada oxigenación. La monitorización de una adecuada pacientes con alto riesgo de broncoaspiración o con VAD. El paciente
oxigenación del paciente se realiza habitualmente mediante pulsioximetría, debe estar despierto, con recuperación de la respiración espontánea,
siendo considerados normales valores superiores al 95%. con adecuada ven琀椀lación y oxigenación, re昀氀ejos de protección de la
VA y sin bloqueo muscular residual. Una vez re琀椀rado el TET, debe vigi-
En el caso de ven琀椀lación controlada, deben ajustarse los parámetros del larse la posible aparición de complicaciones, hasta con昀椀rmar la capa-
ven琀椀lador para asegurar una adecuada ven琀椀lación. La modalidad de ven琀椀- cidad del paciente de ven琀椀lar, oxigenar y proteger la VA.
lación mecánica más habitual en adultos es la volumen control (ven琀椀lación • Extubación con paciente dormido. Su objetivo es intentar evitar
controlada por volumen [VCV]). En este modo ven琀椀latorio, los parámetros los riesgos de la estimulación de la VA por la presencia del TET.
que deben 昀椀jarse son la FiO2, el volumen corriente (6-8 ml/kg) y la frecuen- Especialmente indicada en niños y pacientes asmáticos. También
cia respiratoria (10-12 rpm), regulando además la presión máxima que se prefiere en algunos tipos de cirugías en los que la aparición de
puede ejercer el respirador, así como el 琀椀empo inspiratorio y espiratorio, a tos o esfuerzos respiratorios pueden comprometer el resultado de
lo que puede añadirse presión posi琀椀va teleespiratoria (PEEP). La monitori- la cirugía (cirugías del oído medio, ocular, de pared abdominal o
zación de una adecuada ven琀椀lación se realiza mediante la valoración de los hernias inguinales…).
niveles de CO2 al 昀椀nal de la espiración (end 琀椀dal CO2 [EtCO2]) y de los 昀氀ujos
y presiones ven琀椀latorias en el respirador.
Recuerda
Durante el mantenimiento anestésico se debe monitorizar el sistema cardiovas-
Las tres fases de la anestesia son la inducción, el mantenimiento y el
cular (medidas invasivas o no invasivas), la hipnosis o profundidad anestésica
despertar.
(para evitar un despertar intraoperatorio), la relajación muscular y la diuresis.
La administración de líquidos intravenosos (cristaloides o coloides) o, si

se precisa, de hemoderivados, es necesaria para el mantenimiento de la 1.3. Anestesia regional
homeostasis del paciente. La pérdida de líquidos depende de la duración
de la intervención, sangrado y área quirúrgica expuesta. Habrá que tener en La anestesia regional consiste en el conjunto de técnicas anestésicas que
cuenta, además, el ayuno preoperatorio, la diuresis y los estados patológi- producen una disminución reversible de la sensibilidad en un área con-
cos que provoquen hipovolemia. creta del cuerpo. Esto se consigue mediante el uso de anestésicos locales
en la proximidad de la médula espinal (anestesia regional neuroaxial) o de
Se debe evitar la hipotermia midiendo la temperatura y aplicando medidas troncos/nervios periféricos (bloqueos nerviosos). Esta técnica consigue una
como calentadores de 昀氀uidos y mantas térmicas. excelente analgesia y relajación muscular del área quirúrgica.
G. Despertar Anestesia regional neuroaxial

Consiste en el periodo de 琀椀empo que transcurre durante la transición de El anestésico local se deposita en la proximidad de la médula espinal, a la
un estado inconsciente hasta un estado consciente con recuperación de los que llega por difusión. Pueden dis琀椀nguirse los dos 琀椀pos que se exponen a
re昀氀ejos de protección intactos. con琀椀nuación.

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A. Anestesia intradural › Hiperbáricos (mayor peso especí昀椀co que el LCR). Por ello, una
vez depositados en el espacio subaracnoideo, por efecto de la
También conocida como raquídea o subaracnoidea. El anestésico local se gravedad, se dirigen hacia regiones declives del canal medu-
deposita en el espacio subaracnoideo, produciendo bloqueo de los nervios lar. Se consiguen añadiendo dextrosa al anestésico local.
raquídeos a nivel central (Figura 1). › Isobáricos (peso especí昀椀co similar al LCR). Su distribución será
independiente de la posición del paciente. Aunque en reali-
dad los anestésicos isobáricos son levemente hipobáricos.
› Hipobáricos (menor peso especí昀椀co que el LCR). En este caso,
los anestésicos locales se dirigen hacia las regiones más eleva-
das del canal medular, en función de la posición del paciente.
Se consiguen añadiendo agua des琀椀lada al anestésico local.
Los cambios en la posición del paciente (Trendelenburg o

Médula espinal an琀椀-Trendelenburg), determinarán el nivel de anestesia 昀椀nal.
- Dosis del fármaco. El nivel anestésico varía de forma directa-
mente proporcional a la dosis del anestésico local u琀椀lizada.
- Volumen del fármaco. Cuanto mayor es el volumen del anesté-
Ligamento sico local, mayor es la difusión del mismo en el LCR y, por tanto,
amarillo
pueden alcanzarse niveles más altos de anestesia.
- Turbulencia del LCR. La inyección rápida del anestésico local
provocará una mayor turbulencia en el LCR, lo que aumentará la
difusión del fármaco y el nivel de anestesia alcanzado. La reali-
zación de barbotaje (aspiración y reinyección repe琀椀da de peque-
ñas can琀椀dades de LCR a través de la jeringa de inyección del
anestésico local) también aumenta la turbulencia del LCR.
- Opiáceos. La combinación del anestésico local con pequeñas
dosis de opiáceos (generalmente 10-20 µg de fentanilo) 琀椀ene un
efecto sinérgico, aumentando el efecto del anestésico local.
Espacio epidural posterior
- Aumento de la presión intraabdominal. En aquellas situacio-
nes clínicas en las que se produce un aumento de la presión
Nervio espinal intraabdominal (embarazo, obesidad, asci琀椀s…) se produce una
disminución del espacio subaracnoideo y, por tanto, del volumen
Duramadre del LCR, lo que permite una mayor difusión del anestésico local,
alcanzando un nivel anestésico más alto.
Espacio subaracnoideo Vértebra
Área quirúrgica Nivel sensitivo-dermatoma
Figura 1. Anatomía de la anestesia neuroaxial Extremidades inferiores D12
Cadera D10
Las caracterís琀椀cas de la anestesia intradural son las siguientes: Próstata, vejiga D10
• Técnica. El punto de punción en piel corresponde al de intersección
Vagina, útero D10
de la línea que une ambos bordes superiores de las crestas ilíacas y la
Extremidades inferiores con isquemia D8
línea que une las apó昀椀sis espinosas. Dicho punto suele corresponder
al espacio L3-L4. En general, para la anestesia raquídea suelen u琀椀li- Testículos, ovarios D8
zarse los espacios L2-L3, L3-L4 o L4-L5, por el menor riesgo de punción Intraabdominal bajo D8
accidental de la médula. La punción puede realizarse con el paciente Intraabdominales altas D4
en decúbito lateral o, si la situación clínica lo permite, en sedestación.
Tabla 1. Nivel cutáneo necesario para algunos tipos de cirugías
Una vez desinfectada una amplia super昀椀cie cutánea, se procede a la
punción raquídea. Para ello, la aguja debe atravesar el ligamento supra-
espinoso, el ligamento interespinoso, el ligamento amarillo, el espacio • Fármacos. Los anestésicos locales más u琀椀lizados son bupivacaína,
epidural, la duramadre y la aracnoides. La salida espontánea de líquido levobupivacaína y ropivacaína.
cefalorraquídeo (LCR) claro con昀椀rma la posición adecuada de la aguja, • Duración del bloqueo anestésico. La duración del bloqueo anestésico
permi琀椀endo la introducción de la dosis de anestésico local deseada. es caracterís琀椀ca del 琀椀po de anestésico local u琀椀lizado. La combinación
• Factores que in昀氀uyen en el nivel de anestesia. El punto de punción con opiáceos o vasoconstrictores (adrenalina o fenilefrina) prolonga la
en la anestesia intradural es 昀椀jo (entre L2-L3 y L4-L5). Sin embargo, duración de la anestesia intradural.
diversas caracterís琀椀cas de los anestésicos locales o la realización de • Complicaciones:
ciertas maniobras permiten alcanzar niveles más altos de anestesia - Cefalea pospunción dural. Es la complicación más frecuente
(Tabla 1): de la anestesia neuroaxial. Suele aparecer 24 h después de la
- Baricidad (peso especí昀椀co del anestésico local respecto al LCR). técnica anestésica. Consiste en una cefalea occipital o frontopa-
Los anestésicos locales pueden clasi昀椀carse en: rietal muy intensa que se irradia hacia la región cervical poste-

4
rior. Típicamente empeora con la bipedestación o sedestación, - Hematoma epidural. Su incidencia global es baja (0,05-0,1%), si
mejorando con el decúbito supino. Pueden asociarse otros sín- bien cons琀椀tuye una urgencia neuroquirúrgica. Es más frecuente
tomas como náuseas, vómitos, diplopía, visión borrosa o acúfe- en pacientes que reciben medicación an琀椀agregante y/o an琀椀coagu-
nos. Su e琀椀ología radica en la pérdida con琀椀nua de LCR a través lante. La clínica consiste en la aparición de lumbalgia aguda intensa
del ori昀椀cio de la duramadre, lo que provoca una disminución de junto a un dé昀椀cit neurológico tras la recuperación del bloqueo neu-
la presión del LCR y la tracción de nervios y vasos meníngeos roaxial o bien la ausencia de recuperación completa de la anestesia
(MIR 15-16, 128). Factores que han demostrado relación con intradural. El diagnós琀椀co se realiza mediante resonancia magné琀椀ca.
mayor incidencia de cefalea pospunción son: El tratamiento consiste en la descompresión quirúrgica inmediata.
› Pacientes jóvenes, preferentemente mujeres. - Parestesias. Por trauma琀椀smo directo o punción de los nervios
› Uso de agujas de mayor calibre. raquídeos.
› Uso de agujas de punta de 琀椀po bisel más a昀椀lada (Quincke), - Disnea. Suele aparecer en la anestesia raquídea alta. Se debe al blo-
frente a menor incidencia con agujas con punta de lápiz queo de las 昀椀bras nerviosas de la musculatura abdominal e inter-
(Spro琀琀e o Whitacre). costal. No suele comprometer la ven琀椀lación del paciente, ya que no
› Número de intentos de punción: a mayor número, mayor afecta la función del nervio frénico (C3-C5), por lo que los movimien-
probabilidad de aparición de cefalea. tos del diafragma están preservados. El ascenso del bloqueo radicu-
lar hasta niveles superiores a C5 provoca compromiso ven琀椀latorio
El tratamiento inicial consiste en la administración de líquidos franco e, incluso, apnea, precisando el uso de ven琀椀lación mecánica.
(orales o intravenosos), cor琀椀coides, cafeína, analgésicos y reposo - Dolor radicular transitorio. Es un 琀椀po de dolor neuropá琀椀co de dis-
en cama en decúbito supino. Si la cefalea es muy intensa y/o su tribución radicular, intenso, que aparece tras la realización de una
duración mayor de 48 h, puede optarse por la administración técnica intradural y cuya duración suele ser inferior a una semana.
subaracnoidea de suero salino 昀椀siológico o por la realización de - Infección. Pueden producirse meningi琀椀s, aracnoidi琀椀s y abscesos
un parche hemá琀椀co epidural (para ello, se extraen 10-20 ml de epidurales. Sin embargo, su incidencia es muy baja.
sangre periférica del propio paciente y se inyecta en el espacio - Síndrome neurotóxico de cola de caballo. Consiste en incon-
epidural). 琀椀nencia urinaria y fecal, pérdida de la sensibilidad perineal y
- Bloqueo simpá琀椀co. Las neuronas del sistema nervioso simpá- parestesia 昀氀ácida arre昀氀éxica.
琀椀co se localizan, a nivel medular, entre C8 y L2. Los anestésicos
locales bloquean las 昀椀bras nerviosas sensi琀椀vas, motoras y tam- • Contraindicaciones. Las absolutas incluyen infección del lugar de punción,
bién las 昀椀bras simpá琀椀cas. Por ello, si se produce un bloqueo lo coagulopa琀a, hipertensión intracraneal, shock hipovolémico, estenosis
su昀椀cientemente extenso, la ac琀椀vidad simpá琀椀ca puede disminuir, aór琀椀ca o mitral grave y rechazo del paciente. Las rela琀椀vas, deformidades
apareciendo una clínica caracterís琀椀ca: de la columna, cardiopa琀as y patología neurológica.
› Bradicardia. Por predominio del tono vagal. Se trata mediante
la administración de atropina intravenosa en bolo (0,5-1 mg). B. Anestesia epidural
Si es grave y se acompaña de hipotensión, puede ser necesa-
rio el uso de efedrina o, incluso, adrenalina. Consiste en la colocación de un catéter en el espacio epidural (véase Figura 1).
› Hipotensión. La pérdida del tono simpá琀椀co a nivel vascular A través de dicho catéter, se administra el anestésico local en bolos o mediante
produce vasodilatación de los vasos sanguíneos por debajo perfusión con琀椀nua. El obje琀椀vo es conseguir un bloqueo neural selec琀椀vo de seg-
del nivel de bloqueo (琀picamente en extremidades inferio- mentos dorsales, lumbares o sacros, según la necesidad de anestesia. Una dife-
res). Esta discrepancia entre el contenido (volumen sanguí- rencia importante con la anestesia intradural es la posibilidad de u琀椀lizarla tanto
neo) y el con琀椀nente (caída de las resistencias periféricas) para analgesia (sin bloqueo motor) como para anestesia (con bloqueo motor);
conduce a una situación de hipovolemia rela琀椀va que se tra- así como la posibilidad de administrar dosis repe琀椀das a través del catéter.
duce en hipotensión, especialmente en aquellos pacientes
con hipovolemia o deshidratación previas al bloqueo intra- Los anestésicos locales alcanzan las raíces de los nervios espinales por difusión
dural. La administración juiciosa de líquidos parenterales y a través de la duramadre desde el espacio epidural donde son infundidos. Por
fármacos vasoconstrictores (efedrina en bolos intravenosa ello, el inicio de acción es más lento (20-30 min) que la anestesia intradural
de 5 a 10 mg) cons琀椀tuye el tratamiento de elección. (5-10 min). Las dosis de anestésicos locales administradas son mucho más altas
que en la anestesia intradural, ya que parte del fármaco escapa por los agujeros
- Retención urinaria. El bloqueo de las 昀椀bras parasimpá琀椀cas del de conjunción o es absorbido por el plexo venoso epidural (efectos sistémicos).
plexo sacro puede conducir a la aparición de retención urinaria
que precise de sondaje vesical descompresivo. Las principales indicaciones de la anestesia epidural son:
- Náuseas y vómitos. Secundarios a hipotensión o al predominio • Analgesia para el trabajo de parto.
del tono vagal. • Cirugía de columna lumbar, abdomen, periné, cadera y miembros inferiores.
- Punción hemá琀椀ca. La salida de sangre o una mezcla de sangre y • Analgesia postoperatoria. Una de las ventajas del catéter epidural es
LCR, a través de la aguja de punción intradural, puede deberse a que se puede u琀椀lizar de forma con琀椀nuada durante la cirugía y como
la punción de una vena epidural. Si el líquido no se vuelve claro analgesia postoperatoria.
rápidamente, debe re琀椀rarse inmediatamente la aguja e intentar
otro punto de punción. Las caracterís琀椀cas de la anestesia epidural son las siguientes:
- Prurito. Es caracterís琀椀co de la administración de opiáceos a nivel • Técnica. El punto de punción más u琀椀lizado es el lumbar (similar al punto
neuroaxial. Pueden ser ú琀椀les para su control el ondansetrón o la de punción en la técnica intradural), si bien pueden colocarse catéteres
pentazocina. epidurales a nivel cervical, dorsal y sacro. U琀椀lizando una aguja epidural, se

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avanza lentamente y se introduce unos 2-3 cm dentro del ligamento inte- a los nervios. La localización de los plexos y/o nervios puede realizarse
respinoso, se re琀椀ra el 昀椀ador de la aguja y se coloca una jeringa con suero mediante:
昀椀siológico o aire. Se aplica entonces una presión constante al émbolo - Referencias anatómicas.
de la jeringa, al mismo 琀椀empo que se introduce la aguja lentamente. Al - Neuroes琀椀mulación. Se acopla un neuroes琀椀mulador a la aguja
atravesar con el bisel el ligamento amarillo, se llega al espacio epidural y de punción. Una vez conseguida la respuesta motora esperable
se produce una marcada pérdida de resistencia que permite desplazar el por el nervio obje琀椀vo, al llevar la punta de la aguja a las cerca-
émbolo de la jeringa. En ese momento, se re琀椀ra la jeringa y se introduce nías de dicho nervio (evitándose la punción directa del nervio),
el catéter epidural a través de la aguja, cuyo bisel se dirige en dirección se infunde la dosis de anestésico local.
cefálica. El catéter avanza 3-5 cm más allá de la punta de la aguja. Una vez - Ultrasonidos. Cons琀椀tuye la mejor opción, pues permite una visión
colocado el catéter, se aspira con una jeringa para comprobar que hay pre- directa y en 琀椀empo real del trayecto de la aguja de punción, dismi-
sión nega琀椀va y que no re昀氀uye LCR ni sangre y se administra una dosis de nuyendo el riesgo de punción accidental de estructuras nerviosas
prueba para descartar la colocación intradural o intravascular del catéter. o vasculares. Además, permite disminuir el volumen de anestésico
Se denomina dosis test y se realiza administrando un bolo de anestésico local a infundir, pues se asegura su depósito en la zona perineural.
local junto con 10-20 µg de adrenalina. Si el catéter está en el espacio
subaracnoideo, se producirá un rápido bloqueo intradural (5 min); sin La técnica ideal es la que combina neuroes琀椀mulación y ultrasonidos. Es
embargo, si está en posición intravascular, se producirá un aumento de la la más segura y e昀椀caz.
frecuencia cardíaca (FC) e hipertensión, secundaria a la infusión de adre- • Fármacos. Los anestésicos locales más u琀椀lizados son lidocaína y mepi-
nalina. La dosis test se considera posi琀椀va si la FC aumenta más del 10%. vacaína; y si se quiere mayor duración del bloqueo, bupivacaína y ropi-
• Fármacos. Los anestésicos locales más u琀椀lizados son bupivacaína, vacaína. En muchas ocasiones se añaden vasoconstrictores como la
levobupivacaína y ropivacaína. Pueden añadirse pequeñas dosis de adrenalina a los anestésicos locales, y así se alarga el 琀椀empo de elimi-
opiáceos o adrenalina para disminuir la concentración de anestésico nación del anestésico local y disminuyen los efectos sistémicos de los
local a infundir y/o prolongar su acción. anestésicos. También produce un bloqueo nervioso más prolongado.
• Complicaciones. Son similares a las descritas para la anestesia intradural: • Complicaciones:
- Cefalea pospunción tras perforación accidental de la duramadre. - Toxicidad por anestésicos locales. La anestesia de nervios periféricos
Se denomina punción húmeda. permite evitar los riesgos asociados a una anestesia general o neuro-
- Hipotensión arterial. axial. Sin embargo, las dosis elevadas de anestésico local necesarias
- Administración errónea del anestésico local: intravascular e para el bloqueo nervioso pueden provocar toxicidad sistémica o del
intoxicación por anestésicos locales. SNC si se produce la inyección inadver琀椀da en espacio intravascular.
- Anestesia epidural alta. - Punción nerviosa. A pesar de la u琀椀lización de agujas atraumá琀椀-
- Sobredosis sistémica del anestésico local. cas, pueden lesionarse estructuras nerviosas.
- Trauma琀椀smo directo de la médula espinal: especialmente en - Punción vascular. Tanto venosa como arterial.
catéteres colocados por encima de L2. - Infección.
- Absceso epidural.
- Hematoma epidural.
- Bloqueo subaracnoideo. 1.4. Anestesia combinada
- Dolor de espalda.
Esta técnica consiste en la realización de una anestesia general junto con
• Contraindicaciones. Entre las absolutas están la infección de la piel cualquier 琀椀po de anestesia regional.
en el lugar de punción, coagulopa琀as, an琀椀coagulación terapéu琀椀ca,
hipertensión intracraneal, hipovolemia, bacteriemia, alergia a anesté- Para concluir, en la Figura 2 se resumen en un esquema los 琀椀pos de aneste-
sicos locales, tumores de la médula espinal y nega琀椀va por parte del sia que se han desarrollado en este capítulo.
paciente. Entre las rela琀椀vas, hernias discales, deformidades anatómi-
cas, sepsis, tatuajes y poca colaboración del paciente. Anestesia
Bloqueo nervioso periférico General Combinada Regional
Consiste en la interrupción de la transmisión nerviosa mediante la administra- Inhalatoria Neuroaxial
ción de anestésico local en la proximidad de los plexos nerviosos, troncos ner- Intradural
viosos o nervios aislados. De esta forma, la anestesia queda limitada al territorio Total
intravenosa Epidural
inervado por dicho plexo o nervio y, par琀椀cularmente, al territorio quirúrgico,
evitando así muchas de las complicaciones asociadas a la anestesia neuroaxial. Bloqueos
Balanceada periféricos
La indicación más frecuente de esta técnica anestésica es la cirugía de las
extremidades. Ejemplos de bloqueos nerviosos son los de plexo braquial, ner- Figura 2. Tipos de anestesia
vio cubital, nervio mediano, nervio femoral, y ciá琀椀co, entre otros.
Preguntas
Las características de este procedimiento son las siguientes: MIR 15-16, 128
• Técnica. El obje琀椀vo consiste en la administración perineural de una
MIR
can琀椀dad su昀椀ciente de anestésico local, que difundirá posteriormente

6
Atlas de
imagen
Ideas
C l ave
Se distinguen tres modalidades de anestesia: anestesia general, aneste- La anestesia balanceada es un tipo de anestesia general en la que se
sia regional (neuroaxial o periférica) y anestesia combinada (general y utilizan fármacos inhalados e intravenosos.
regional simultáneas).
La anestesia neuroaxial incluye las técnicas intradural y epidural.mayor
El término anestesia general incluye los conceptos de amnesia, analge- de organización las biomoléculas..
sia y relajación muscular, necesarios para el correcto desarrollo de una
intervención quirúrgica.

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Visita preanestésica
02 ORIENTACIÓN MIR
Es el tema más preguntado hasta la fecha. Se debe estudiar bien la valoración global del riesgo
anestésico, la valoración del riesgo cardíaco y el manejo de la medicación habitual del paciente
en el periodo perioperatorio.
La visita preanestésica basa su necesidad en el diagnós琀椀co preoperatorio • Patología respiratoria: asma, EPOC, síndrome de apnea-hipopnea del
de patologías desconocidas por el paciente o de diversos factores que pue- sueño…
dan aumentar el riesgo del acto anestésico y la intervención quirúrgica, con • Patología renal: enfermedad renal crónica, glomerulonefri琀椀s, mono-
objeto de minimizarlos al máximo mediante la adopción de medidas pre- rreno…
ven琀椀vas y/o terapéu琀椀cas concretas. • Patología neurológica: epilepsia, ACV o AIT reciente, retraso mental…
• Patología hematológica: coagulopa琀as…
Los obje琀椀vos principales de la visita preanestésica son: • Patología 琀椀roidea: hiper琀椀roidismo o hipo琀椀roidismo.
• Inicio de la relación anestesiólogo-paciente. Permite establecer una • Posibilidad de embarazo en mujeres en edad fér琀椀l.
relación de con昀椀anza entre el paciente y el anestesiólogo, contribu- • Antecedentes quirúrgicos y anestésicos previos: 琀椀po de intervención, 琀椀po
yendo a disminuir el miedo o la ansiedad que el paciente pueda sen琀椀r de anestesia realizada, efectos adversos atribuibles al acto anestésico.
ante el acto anestésico. • Antecedentes familiares médicos, quirúrgicos y anestésicos.
• Valoración obje琀椀va, por parte del anestesiólogo, del estado de salud • Tratamiento completo actualizado del paciente, con especial atención
昀sico y psíquico del paciente. Para ello, se realizará una anamnesis y a medicación an琀椀agregante y/o an琀椀coagulante, así como a las posibles
una exploración 昀sica completas del paciente, además de la valoración interacciones medicamentosas con los fármacos anestésicos.
de las pruebas complementarias necesarias.
• Corrección, en caso necesario, de las alteraciones funcionales reversi- En un paciente previamente sano, de todos los datos clínicos extraíbles
bles de órganos vitales con el obje琀椀vo de que, en la fecha de la cirugía, mediante la anamnesis, la variable que más se correlaciona de forma global
el paciente se encuentre en la mejor situación posible. con el riesgo perioperatorio es la capacidad o tolerancia al ejercicio 昀sico,
• Detección de riesgos especí昀椀cos relacionados con el acto anestésico: medida en equivalentes metabólicos (MET). En la Figura 1, se muestra una
vía aérea di昀cil (VAD), alergias medicamentosas, coagulopa琀a… forma sencilla de cuan琀椀昀椀cación.
• Revisión de la medicación habitual del paciente, con especial atención
a posibles interacciones medicamentosas con los fármacos anestési- 1 MET 4 MET ¿Puede usted...
cos. ¿Puede usted...
• Elección de la técnica anestésica más adecuada en función de la situa- ... subir dos pisos
... cuidar de sí mismo? de escaleras o caminar
ción clínica del paciente y de la técnica quirúrgica. cuesta arriba?
• Pauta de premedicación anestésica. ... comer, vestirse ... correr una distancia corta?
• Obtención del consen琀椀miento informado para el acto anestésico. o ir al servicio? ... realizar trabajos en casa
como limpiar el suelo
La visita preanestésica debe realizarse preferentemente por el mismo anestesió- ... caminar en casa? y levantar o mover muebles
logo que llevará a cabo la anestesia y, como muy tarde, el día antes de la inter- pesados?
vención quirúrgica, con excepción de las intervenciones quirúrgicas urgentes. .... caminar 100 m .... practicar deportes como
en llano a 3-5 km/h? natación, tenis, fútbol,
4 MET > 10 MET baloncesto o esquí?
2.1. Anamnesis Figura 1. Estimación de energía necesaria para diversas actividades.

Basada en Hlatky et al. y Fletcher et al.
Consiste en la elaboración de una historia clínica del paciente con especial
énfasis en detectar problemas que puedan afectar al acto anestésico.
Una anamnesis y exploración 昀sica correctas cons琀椀tuyen las herramientas 2.2. Exploración física
más sensibles para detectar aquellos pacientes con mayor riesgo de desa-
rrollar complicaciones perioperatorias. La exploración 昀sica debe realizarse de forma sistemá琀椀ca por aparatos.
Deben recogerse, además, las constantes vitales (especialmente tensión
La anamnesis debe prestar especial atención a: arterial y FC), la talla y peso del paciente.
• Alergias medicamentosas y alimentarias.
• Consumo de tóxicos (alcohol, tabaco u otras drogas). En la valoración preanestésica, cobra especial importancia:
• Patología cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes mellitus, car- • Exploración cardiovascular. Detección de arritmias, soplos cardíacos
diopa琀a isquémica, stent coronarios, arritmias… y edemas en extremidades inferiores.

8
02. Visita preanestésica | AN
• Exploración pulmonar. Hipoven琀椀lación, ruidos respiratorios, espira- plementarias. Por ello, cons琀椀tuye una valoración cualita琀椀va aproximada del
ción prolongada, acropaquias… riesgo. Sin embargo, múl琀椀ples estudios han demostrado que la escala de la
• Exploración de la VA. Informa sobre la posible di昀椀cultad en la ven琀椀- ASA presenta una correlación estadís琀椀camente signi昀椀ca琀椀va con la mortali-
lación y/o intubación del paciente en caso de que fuera necesario (de dad perioperatoria.
forma prevista o no) para el desarrollo del acto anestésico. Ninguna
exploración de forma aislada es su昀椀ciente por sí misma para detectar Las caracterís琀椀cas más importantes de dicha escala son:
todos los casos de VAD. En cambio, la combinación de varias explora- • No 琀椀ene en cuenta la edad del paciente, sino las morbilidades que
ciones puede ser ú琀椀l para alertar sobre la posibilidad de di昀椀cultad en la éste presenta.
intubación, permi琀椀endo establecer un plan de abordaje de la VA. • No 琀椀ene en cuenta el 琀椀po de cirugía a la que va a ser some琀椀do el
La valoración y el abordaje de la VAD se describen más extensamente paciente.
en el Capítulo 3. Manejo de la vía aérea. • No 琀椀ene en cuenta ningún valor analí琀椀co ni de pruebas funcionales
• Exploración de la región corporal donde previsiblemente se va a rea- que puedan realizarse al paciente en la valoración preoperatoria.
lizar el bloqueo anestésico en caso de anestesia regional. • Aporta una valoración cualita琀椀va del riesgo anestésico, no una valora-
• Calidad de los accesos venosos periféricos. ción cuan琀椀ta琀椀va del riesgo quirúrgico global.
2.3. Valoración del riesgo anestésico Recuerda

La escala más u琀椀lizada de riesgo anestésico es la de la ASA, con seis
Se han desarrollado múl琀椀ples escalas de clasi昀椀cación de riesgo periopera-
categorías, que abarcan desde el paciente sano al donante de órganos.
torio. Muchas de ellas valoran de forma cuan琀椀ta琀椀va el riesgo de morbimor-
talidad de forma global, bien re昀椀riéndose a un sistema concreto (escalas de
riesgo cardiovascular o escalas de riesgo pulmonar), en función del 琀椀po de
cirugía (riesgo quirúrgico) o bien de resultados analí琀椀cos extraíbles de las 2.4. Pruebas complementarias
pruebas preoperatorias.
Múl琀椀ples estudios han demostrado la escasa u琀椀lidad de la realización indis-
Sin embargo, la escala más u琀椀lizada para la valoración del riesgo anestésico criminada de pruebas preoperatorias de ru琀椀na para la detección de patolo-
es la de la American Society of Anesthesiologists (ASA) (Tabla 1). Esta cla- gías no conocidas previamente, en un paciente previamente sano. En este
si昀椀cación sólo valora el estado 昀sico del paciente previamente a la cirugía, sen琀椀do, la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéu琀椀ca
independientemente del 琀椀po de cirugía y del resultado de las pruebas com- del Dolor (SEDAR) ha publicado sus cinco recomendaciones de “no hacer”
Grupo
de riesgo Condición física Situación funcional Ejemplos Mortalidad
ASA
Paciente sano, salvo Puede subir un piso de escaleras o caminar Paciente sano
I por el motivo de la cirugía dos manzanas sin disnea < 0,03%
Sin ansiedad o mínima respecto a la cirugía
Enfermedad sistémica leve Puede subir un piso de escaleras o caminar dos Enfermedades sistémicas bien controladas: hipertensión,
o moderada sin limitaciones manzanas, pero tendrá que detenerse tras finalizar diabetes, EPOC leve, asma, obesidad, epilepsia, anemia
II funcionales el ejercicio moderada, insuficiencia renal compensada… 0,2%
ASA I con ansiedad importante o miedo
Embarazadas en el tercer trimestre
Enfermedad sistémica grave Puede subir un piso de escaleras o caminar dos Hipertensión arterial mal controlada, diabetes mellitus
con limitación funcional manzanas, pero deberá detenerse durante la mal controlada con complicaciones vasculares,
realización del ejercicio hipertiroidismo no controlado, episodio de insuficiencia
III 1,2%
cardíaca > 6 meses, cardiopatía isquémica crónica, ACV
> 6 meses, EPOC grave, insuficiencia renal en diálisis,
obesidad mórbida…
Enfermedad sistémica grave No puede subir un piso de escaleras Angina inestable, infarto de miocardio o ACV < 6 meses,
que constituye una amenaza ni caminar dos manzanas insuficiencia cardíaca crónica grave, EPOC con oxígeno
IV 8%
constante para la vida La disnea está presente incluso en reposo crónico domiciliario, cetoacidosis o coma hiperosmolar
del paciente diabético, crisis tirotóxica, politraumatizado…
Paciente moribundo que Rotura aneurisma de aorta abdominal, embolia
no se espera que sobreviva pulmonar, traumatismo craneoencefálico o ACV con
V 34%
más de 24 h sin intervención aumento
quirúrgica de la presión intracraneal
Donante de órganos Paciente declarado en muerte cerebral pendiente
VI
de donación de órganos
Sufijo que indica cirugía
urgente (Emergency) para Riesgo
E
cualquiera de las categorías aumentado
anteriores
Tabla 1. Clasificación de riesgo anestésico de la American Society of Anesthesiologists (ASA) (MIR 18-19, 203)

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dentro del Programa de Compromiso por la Calidad de las Sociedades Cien- • Únicamente se refiere al tratamiento anestésico del paciente. El
琀昀椀cas, coordinado por el Ministerio de Sanidad. Cuatro de ellas se re昀椀eren tratamiento quirúrgico puede requerir pruebas adicionales, aunque
a la valoración preanestésica (recomendaciones 2 a 5): frecuentemente suelen solaparse.
1. No mantener niveles profundos de sedación en pacientes crí琀椀cos sin • Sólo se aplican a la cirugía programada o elec琀椀va (no urgente).
una indicación especí昀椀ca. • NO se aplican a aquellos pacientes que van a ser some琀椀dos a cirugía mayor.
2. No realizar radiogra昀a de tórax en menores de 40 años con bajo • NO se aplican a aquellos pacientes que han desarrollado un pro-
riesgo anestésico (ASA I o ASA II). ceso agudo además de, o en relación con, el proceso quirúrgico que
3. No realizar de manera sistemá琀椀ca pruebas preoperatorias en ciru- requiere intervención.
gía de cataratas, salvo indicación basada en historia clínica o explo-
ración 昀sica (MIR 14-15, 80). Son múl琀椀ples las pruebas complementarias preoperatorias que pueden
4. No programar cirugía elec琀椀va con riesgo de sangrado en pacientes con solicitarse, prác琀椀camente cualquier prueba diagnós琀椀ca puede ser necesaria
anemia, hasta realizar estudio diagnós琀椀co y tratamiento adecuado. en la valoración preoperatoria del paciente.
5. No realizar pruebas de laboratorio (hemograma, bioquímica y estudio
de coagulación) en pacientes sin enfermedad sistémica (ASA I y II) pre- Entre las pruebas preoperatorias básicas se incluyen:
vio a cirugías de bajo riesgo, con pérdida es琀椀mada de sangre mínima. • Hemograma completo. Incluye cifras de hemoglobina (Hb) y hema-
tocrito (Hcto), recuento leucocitario y plaquetario. Las cifras de Hb o
En de昀椀ni琀椀va, una anamnesis y una exploración 昀sica correctas cons琀椀tuyen Hcto y plaquetas son ú琀椀les en pacientes que van a ser some琀椀dos a
las herramientas más sensibles para detectar aquellos pacientes con mayor cirugías en las que se espera un sangrado importante.
riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias. En el caso de anestesia regional, sobre todo neuroaxial, son necesarias
las cifras de plaquetas en la valoración preoperatoria.
Por ello, la necesidad de pruebas complementarias para una correcta valo- • Bioquímica. Cifras de glucosa, crea琀椀nina, sodio y potasio. Cuando se
ración preoperatoria debe establecerse en función de dis琀椀ntas variables: sospecha disfunción hepá琀椀ca puede ser necesaria la determinación
• Edad del paciente. de cifras de bilirrubina, GOT, GPT y GGT. Al igual que la de TSH en el
• Antecedentes patológicos y estado de salud clínico del paciente (cla- caso de sospecha de disfunción 琀椀roidea.
si昀椀cación ASA). • Coagulación. Indicada en sospecha de coagulopa琀a, toma de an琀椀coagu-
• Tipo y/o magnitud de la intervención quirúrgica. lantes orales, cirugía con alto riesgo de sangrado, anestesia neuroaxial…
• Tipo de anestesia. • Electrocardiograma de 12 derivaciones. Ciertas alteraciones electro-
• Urgencia de la intervención quirúrgica. cardiográ昀椀cas son especialmente importantes desde el punto de vista
anestésico:
No existen guías ni pautas globalmente aceptadas para establecer el 琀椀po y - Alteraciones del segmento ST.
número de pruebas complementarias necesarias para cada 琀椀po par琀椀cular - Signos de isquemia, aguda o crónica.
de paciente y cirugía, especialmente en pacientes dis琀椀ntos a ASA I. Por todo - Arritmias supraventriculares: 昀椀brilación o 昀氀u琀琀er auricular.
ello, la pe琀椀ción de pruebas complementarias preoperatorias suele estar - Síndromes de preexcitación.
sujeta a protocolos especí昀椀cos de cada centro, aprobados por las corres- - Bloqueos auriculoventriculares (BAV).
pondientes comisiones de quirófano. Sin embargo, todos ellos 琀椀enen en - Bloqueos de rama.
común el aumento del número y complejidad de pruebas complementarias - Hipertro昀椀a ventricular derecha o izquierda.
a medida que aumenta la edad del paciente, el grado de clasi昀椀cación ASA o - Marcapasos implantado.
la complejidad de la cirugía.
Algunas indicaciones aceptadas para la realización preoperatoria de
En el caso de pacientes ASA I (sanos), la SEDAR recomienda la guía para la un ECG son:
realización de pruebas preoperatorias que se muestra en la Tabla 2. Estas - Edad superior a 45 años, incluso ASA I.
recomendaciones 琀椀enen limitaciones añadidas: - Pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
- Pacientes con hallazgos clínicos o exploratorios suges琀椀vos de
Edad Varones Mujeres patología cardiovascular.
< 45 años ECG • ECG - Cirugías de riesgo moderado o alto (véase Tabla 3).
• Test de embarazo*
• Hb y Hcto en periodo fértil
• Radiogra昀a de tórax. No está indicada su realización preoperatoria
45-65 años ECG • ECG sistemá琀椀ca en los pacientes ASA I, salvo en pacientes obesos y/o
• Hb y Hcto
• Test de embarazo* fumadores de más de 20 cig/día.
Indicaciones aceptadas para su realización son:
> 65 años • Hb o Hcto • Hb o Hcto
• ECG • ECG - Edad superior a 65 años en pacientes ASA I.
• Creatinina • Creatinina - Patología cardiopulmonar conocida o sospechada por la anam-
• Glucosa • Glucosa nesis y/o exploración 昀sica.
• Radiografía de tórax • Radiografía de tórax
- Cirugías de riesgo moderado o alto. Especialmente cirugía vascu-
• Obesos y fumadores > 20 cig/día de cualquier edad: radiografía de tórax lar aór琀椀ca, cirugía abdominal o cirugía torácica.
• Bebedores > 500 ml/día de vino o g equivalentes de alcohol: coagulación,
plaquetas y GGT
Otras pruebas ú琀椀les en la valoración preoperatoria son:
* Si la paciente no puede descartar embarazo
• Pruebas de función respiratoria. En pacientes sanos, no están
Tabla 2. Pruebas preoperatorias para pacientes ASA I indicadas de forma sistemá琀椀ca, debiendo reservarse para aquellos

10
pacientes que presentan disnea sin causa conocida tras una correcta • Exploración 昀sica. Debe incluir la toma de la tensión arterial en ambos
anamnesis y exploración 昀sica. Hallazgos clínicos tales como sonidos brazos, la exploración de los pulsos caro琀deos en búsqueda de soplos,
respiratorios o alargamiento de la espiración son más ú琀椀les que los la auscultación pulmonar, la palpación abdominal y el examen de las
parámetros espirométricos a la hora de valorar el riesgo de com- extremidades en busca de edemas o signos de enfermedad vascular
plicaciones pulmonares postoperatorias. Sin embargo, en pacientes arterial periférica. El hallazgo de signos exploratorios de insu昀椀ciencia
con patología pulmonar conocida que van a ser some琀椀dos a cirugías cardíaca, estenosis aór琀椀ca o enfermedad vascular periférica se rela-
de moderado y/o alto riesgo, puede estar indicada su realización. ciona con un aumento del riesgo cardíaco perioperatorio.
Una indicación clara la cons琀椀tuye la valoración preoperatoria de • Electrocardiograma. Los hallazgos más importantes se relacionan con
pacientes con carcinoma pulmonar que van a ser some琀椀dos a exé- alteraciones del segmento ST (tanto elevaciones como descensos), la
resis quirúrgica. presencia de onda Q o la detección de arritmias graves (véase Tabla 4).
• Pruebas de función cardíaca. Deben realizarse en pacientes con
sospecha de patología cardíaca tras la realización de anamnesis, A. Predictores clínicos de riesgo cardíaco
exploración física completa y valoración electrocardiográfica. Asi- perioperatorio
mismo, pueden ser necesarias para la valoración del riesgo car-
díaco asociado a una cirugía en paciente con patología cardíaca La guía de 2014 de la ACC/AHA ha abordado aquellas situaciones clínicas
conocida, especialmente en cirugías de riesgo moderado o alto. con un riesgo perioperatorio aumentado de infarto agudo de miocardio,
Entre ellas destacan: insu昀椀ciencia cardíaca o muerte de causa cardíaca (Tabla 3). Dichos pre-
- Ecocardiogra昀a. Sospecha de disfunción valvular, miocardiopa- dictores, que son extraídos por el clínico a través de la historia clínica, la
琀a e insu昀椀ciencia cardíaca. exploración 昀sica y el ECG en reposo, ayudan al médico a elegir a aquellos
- Ergometría. Sospecha de cardiopa琀a isquémica inestable tras pacientes que se bene昀椀ciarán de una evaluación cardiológica más completa
los hallazgos de la anamnesis o ECG. Especialmente ú琀椀l pues e, incluso, de la revascularización miocárdica.
valora, además, la situación funcional del paciente.
- Pruebas farmacológicas de estrés cardíaco. Indicadas en Factores de riesgo mayor que requieren manejo intensivo
(revascularización coronaria) y pueden precisar el retraso
pacientes que no pueden realizar la ergometría por mala situa- o la cancelación de la cirugía, con excepción de la cirugía urgente
ción funcional y/o que presentan alteraciones del ECG basal
• Angina inestable
que inter昀椀eren en la interpretación correcta del trazado de la • Infarto agudo de miocardio reciente (< 1 mes)
ergometría. • Insuficiencia cardíaca descompensada incluida clase funcional IV de la NYHA,
empeoramiento reciente o reciente diagnóstico
• Arritmias significativas incluidas BAV avanzado, arritmias ventriculares
2.5. Valoración del riesgo cardíaco sintomáticas, arritmias supraventriculares con FC > 100 lpm
en reposo, bradicardia sintomática y taquicardia ventricular de reciente
diagnóstico
Las complicaciones cardiovasculares cons琀椀tuyen uno de los riesgos más • Enfermedad valvular grave incluida la estenosis aórtica grave o la estenosis mitral
sintomática
importantes de los pacientes some琀椀dos a cirugía no cardíaca. Aproxima-
damente en el 30% de los casos se presenta comorbilidad cardiovascular. Otras situaciones clínicas
que requieren una valoración cuidadosa de la situación clínica actual
Además, la prevalencia de pacientes con patología cardíaca que deben ser
• Historia de cardiopatía isquémica
some琀椀dos a intervenciones quirúrgicas está aumentando progresivamente.
• Historia de accidente cerebrovascular
Por ello, la valoración del riesgo cardíaco es especialmente importante den- • Historia de insuficiencia cardíaca compensada
tro de la visita preanestésica. • Diabetes mellitus
• Enfermedad renal crónica (creatinina basal > 2 mg/dl)
La valoración del riesgo cardíaco en la visita preoperatoria debe integrar la Tabla 3. Predictores clínicos de aumento de riesgo cardiovascular
información obtenida mediante la anamnesis, la exploración 昀sica y el ECG. perioperatorio (muerte, infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca).
Según las recomendaciones de la ACC/AHA (American College of Cardiology Guía de la ACC/AHA 2014
and American Heart Associa琀椀on) del 2014, tres son los elementos principa-
les en los que debe basarse el riesgo de eventos cardíacos mayores: Los referidos predictores son los siguientes:
• Variables clínicas del paciente. • Predictores mayores. Si uno de estos factores está presente, el manejo
• Capacidad funcional o tolerancia al ejercicio del paciente. intensivo del mismo es obligado, siendo necesario el retraso o la suspen-
• Riesgo asociado al 琀椀po de cirugía. sión de la cirugía prevista, salvo urgencia mayor. Entre ellos se encuen-
tran:
Historia clínica del paciente - Infarto de miocardio reciente o angina inestable. La ACC
de昀椀ne como infarto reciente aquel que se ha producido en el
• Anamnesis. Una historia detallada de los síntomas del paciente, curso úl琀椀mo mes. Es en este periodo cuando el riesgo cardíaco es
clínico y tolerancia al ejercicio cons琀椀tuyen una importante información mayor, por lo que, si bien no existen ensayos clínicos que sus-
para la valoración del riesgo cardíaco. Especialmente debe interro- tenten la recomendación, parece razonable demorar aquellas
garse sobre patología coronaria previa, clínica anginosa o insu昀椀ciencia cirugías no urgentes al menos 4-6 semanas tras el infarto de
cardíaca, clínica de estenosis aór琀椀ca o enfermedad arterial periférica. miocardio.
• Tolerancia al ejercicio. La valoración del estado funcional cardíaco La estra琀椀昀椀cación del riesgo cardíaco en pacientes con angina
琀椀ene valor pronós琀椀co, ya que los pacientes con buena situación fun- inestable que no han sido revascularizados se basa en la realiza-
cional 琀椀enen un menor riesgo de desarrollo de complicaciones car- ción de pruebas de estrés miocárdico. Si el resultado del test no
diovasculares. revela isquemia miocárdica, la posibilidad de infarto tras cirugía

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no cardíaca es bajo. Sin embargo, un test de estrés posi琀椀vo suele

cons琀椀tuir indicación de revascularización miocárdica. Recuerda
La estra琀椀昀椀cación del riesgo cardíaco o reinfarto en pacientes
que han sido some琀椀dos a revascularización miocárdica con el Se considera que el infarto de miocardio en el úl琀椀mo mes obliga a de-
morar las intervenciones quirúrgicas, salvo las urgentes.
implante de stents metálicos, se basa en el riesgo de trombosis
del stent asociado a la necesidad de suspensión del tratamiento
an琀椀agregante. El riesgo de reinfarto o muerte de origen cardíaco • Otros predictores clínicos. De昀椀nen situaciones clínicas que requie-
es par琀椀cularmente elevado en aquellos pacientes a los que se les ren una valoración de la situación clínica actual del paciente, general-
ha implantado un stent y que suspenden el tratamiento an琀椀agre- mente mediante la realización de pruebas diagnós琀椀cas no invasivas
gante debido a una cirugía elec琀椀va. Dicha suspensión es par琀椀cu- (determinaciones analí琀椀cas, ecocardiogra昀a, etc):
larmente delicada en el caso de stents liberadores de fármacos. - Cardiopa琀a isquémica crónica. Angina estable, infarto agudo de
La decisión de la suspensión de la cirugía o del tratamiento an琀椀a- miocardio previo o presencia de ondas Q patológicas en el ECG.
gregante deberá realizarse en función de la “urgencia rela琀椀va” de - Insu昀椀ciencia cardíaca. Episodio previo o insu昀椀ciencia cardíaca
la cirugía, los riesgos asociados al aumento de la probabilidad de compensada (estado funcional diferente de grado IV).
sangrado si se man琀椀ene la medicación an琀椀agregante y el riesgo - Diabetes mellitus. Con especial atención a la búsqueda de posi-
de trombosis del stent en función del 琀椀po de stent (metálico o bles complicaciones vasculares.
liberador de fármacos) y del 琀椀empo de implantación del mismo. - Insu昀椀ciencia renal crónica. Cifras de crea琀椀nina > 2 mg/dl.
En relación con el 琀椀po y 琀椀empo de implantación del stent, las - Enfermedad cerebrovascular. ACV o AIT previo.
recomendaciones de la guía de 2014 de la ACC/AHA para cirugía
programada son: • Predictores menores. Factores de riesgo conocidos para el desa-
› Angioplas琀椀a con balón: rrollo de enfermedades cardiovasculares, pero en los que no se ha
· < 14 días: retrasar cirugía. podido demostrar de forma de昀椀ni琀椀va que, de forma independiente,
· > 14 días: realizar cirugía con AAS (MIR 17-18, 178; aumenten el riesgo cardíaco perioperatorio. Por ello, no están
MIR 12-13, 137). incluidas en las guías de manejo de la ACC/AHA. Entre ellas se en-
cuentran:
› Stent metálico: - Edad superior a 70 años.
· < 30-45 días: retrasar cirugía. - Alteraciones en el ECG: hipertro昀椀a ventricular izquierda, bloqueo
· > 30-45 días: realizar cirugía con AAS. de rama izquierda o alteraciones de la onda T.
- Ritmo cardíaco no sinusal (昀椀brilación o 昀氀u琀琀er auricular con res-
› Stent liberador de fármacos: puesta ventricular controlada).
· < 12 meses: retrasar cirugía. - Hipertensión sistólica no controlada.
· > 12 meses: realizar cirugía con AAS. - Obesidad.
En el caso de cirugía de urgencia en los periodos de mayor riesgo Riesgo asociado al tipo de cirugía
de trombosis del stent, debe valorarse conjuntamente la probabi-
lidad de trombosis junto con el aumento de riesgo vital asociado al El tipo y la duración de la intervención quirúrgica constituyen dos fac-
sangrado quirúrgico. En general, se asume el riesgo de sangrado, tores relevantes del riesgo de aparición de complicaciones cardíacas
manteniendo el tratamiento an琀椀agregante al menos con AAS, perioperatorias. La guía de la ACC/AHA de 2014 estratifica el riesgo
con excepción de cirugías con elevado riesgo vital asociado a la quirúrgico en función de cada procedimiento (Tabla 4).
hemorragia, tales como neurocirugía, cirugía de médula espinal
y de cámara posterior ocular. En estos casos, la an琀椀agregación se Alto riesgo (> 5% de probabilidades de muerte de causa cardíaca o IAM no
fatal)
suspende, reiniciándola lo más precozmente posible tras la inter-
• Cirugía de aorta o cualquier otra cirugía mayor vascular
vención quirúrgica, recomendándose incluso el uso de dosis de
• Cirugía arterial periférica
carga de AAS (250-300 mg) y clopidogrel (200-300 mg). • Cirugía duodenopancréatica, esofaguectomía, resección adrenal
- Arritmias graves. Se incluyen BAV avanzado, taquicardia ventri- • Neumonectomía o trasplante de hígado
cular sostenida, episodios de taquicardia ventricular en presen- Riesgo intermedio (1-5% de probabilidades de muerte de causa cardíaca o
cia de enfermedad cardíaca y arritmias supraventriculares con IAM no fatal)
mal control de la frecuencia ventricular. • Endarterectomía carotídea
- Insu昀椀ciencia cardíaca. Incluida clase funcional IV de la New York • Cirugía de cabeza y cuello
• Cirugía intraperitoneal o torácica
Heart Associa琀椀on (NYHA), insu昀椀ciencia cardíaca descompensada, • Cirugía ortopédica
empeoramiento de la clase funcional o diagnós琀椀co reciente. • Cirugía prostática
- Enfermedad valvular grave. Estenosis aór琀椀ca grave o estenosis Riesgo bajo(< 1% de probabilidades de muerte de causa cardíaca o IAM no
mitral sintomá琀椀ca. fatal)
• Cirugía ambulatoria
La determinación de los niveles de pép琀椀do auricular natriuré琀椀co • Procedimientos endoscópicos
• Cirugía ortopédica menor (meniscectomía)
(BNP) es ú琀椀l en el diagnós琀椀co y manejo de diversas enfermedades • Cirugía de cataratas
cardíacas. Sin embargo, en la actualidad no existe evidencia de que • Cirugía de mama y ginecológica menor
su determinación sistemá琀椀ca en la valoración preoperatoria mejore la Tabla 4. Estratificación del riesgo cardíaco para cirugía no cardíaca.
evolución de los pacientes. Guía de la ACC/AHA 2014

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Se dis琀椀nguen tres grupos de riesgo: alto, intermedio y bajo. Para cada mente. Se debe realizar una radiogra昀a de tórax en pacientes que van a ser
uno de ellos la probabilidad de sufrir un evento cardíaco grave es, res- some琀椀dos a cirugía de moderado o alto riesgo, o si se sospecha patología
pec琀椀vamente, > 5%, 1-5% y < 1%. Dichos porcentajes de riesgo pueden cardiopulmonar tras la evaluación clínica del paciente.
aumentar o disminuir en función de las caracterís琀椀cas de cada centro y
de la experiencia del equipo quirúrgico. Para el caso de intervenciones Las pruebas de función respiratoria deben reservarse para pacientes con
urgentes, las tasas de riesgo se incrementan 2-5 veces respecto a cirugías disnea de origen no aclarado o con mala tolerancia al ejercicio. En pacientes
programadas. con diagnós琀椀co previo de EPOC, se recomiendan en aquellos casos en los
que no puede determinarse clínicamente si la obstrucción del 昀氀ujo aéreo
En cuanto a las estrategias de reducción del riesgo, la guía de la ACC/AHA ha sido corregida adecuadamente con el uso de la medicación broncodila-
2014 establece: tadora.
• El uso de β-bloqueantes debe continuarse si el paciente los toma
crónicamente para la cardiopatía isquémica o arritmias (recomen- Por úl琀椀mo, la realización de una gasometría arterial no ha demostrado u琀椀-
dación Ib). lidad para la iden琀椀昀椀cación de pacientes de alto riesgo de complicaciones
• El empleo de esta琀椀nas debe con琀椀nuarse en los pacientes en pre- pulmonares postoperatorias.
vención secundaria, pero no hay evidencia que respalde su uso en
cirugía no vascular si no existe una indicación previa. La valoración preoperatoria del riesgo de desarrollo de tromboembolismo
pulmonar debe tener en cuenta factores relacionados con el paciente y la
cirugía prevista (Tabla 6).
2.6. Valoración del riesgo
Bajo riesgo
de complicaciones pulmonares Cirugía menor en pacientes < 40 años sin factores de riesgo*
Riesgo moderado
Las complicaciones pulmonares postoperatorias son una causa importante Cirugía menor en pacientes con algún factor de riesgo
de morbimortalidad, por lo que la valoración pulmonar preoperatoria es un Cirugía en pacientes de 40-60 años sin factores de riesgo
elemento importante en la visita preanestésica del paciente (Tabla 5).
Alto riesgo
Cirugía en pacientes > 60 años
Entre las más graves se encuentran: fallo respiratorio con necesidad de
ven琀椀lación mecánica prolongada, atelectasias, infección (bronqui琀椀s y neu- Cirugía en pacientes de 40-60 años con algún factor de riesgo
monía), broncoespasmo, exacerbación de patología crónica pulmonar y Muy alto riesgo

tromboembolismo pulmonar. Cirugía en pacientes > 40 años con múltiples factores de riesgo
Cirugía de cadera o rodilla
Factores de riesgo probables Politraumatizado grave o lesión de médula espinal
Factores de riesgo demostrados (sin evidencia significativa en la
actualidad) * Factores de riesgo para enfermedad tromboembólica venosa (ETEV): edad
avanzada, cáncer, ETEV previa, obesidad, insuficiencia cardíaca, movilidad
• Edad > 50 años • Obesidad disminuida o presencia de estado
• EPOC • Anestesia general (comparada con de hipercoagulabilidad (déficit de proteína C, factor V Leiden)
• Insuficiencia cardíaca anestesia regional)
• Estratificación de riesgo ASA > II • Apnea obstructiva del sueño Tabla 6. Riesgo de enfermedad tromboembólica en pacientes
• Niveles de albúmina < 3,5 g/dl • Hipoventilación (pCO2 > 45 quirúrgicos
• Cirugía abdominal, torácica, aórtica, mmHg)
cabeza y cuello, neurocirugía y cirugía • Radiografía de tórax patológica
de aneurisma de aorta abdominal • Tabaquismo activo en las 8
•
•
Duración de la cirugía > 3 h
Bloqueo muscular residual •
semanas previas
Infección activa del tracto
2.7. Manejo de la medicación
• Cirugía de urgencia respiratorio superior habitual del paciente en la visita
Tabla 5. Factores de riesgo asociado a un aumento de complicaciones
pulmonares postoperatorias preanestésica
Aproximadamente la mitad de los pacientes que van a ser some琀椀dos a una
Durante la anamnesis, se debe prestar especial atención a aquellos síntomas intervención quirúrgica toman algún 琀椀po de fármaco de forma habitual.
que pueden sugerir la presencia de patología pulmonar desconocida, como
mala tolerancia al ejercicio 昀sico, tos crónica o disnea de origen no expli- Durante la evaluación preanestésica, el anestesiólogo debe decidir si dicha
cado. La exploración 昀sica debe basarse en la búsqueda de signos suges琀椀vos medicación debe ser suspendida o con琀椀nuada durante el periodo periope-
de enfermedad pulmonar: ruidos respiratorios anormales, espiración pro- ratorio. Para ello, deben tenerse en cuenta diversos factores:
longada, facies conges琀椀va, acropaquia, etc. La obesidad no se considera un • Patología de base que establece la indicación del uso del fármaco.
factor de riesgo por sí mismo (en ausencia de otras comorbilidades asocia- • Efectos adversos de los fármacos.
das frecuentemente a ella) para el desarrollo de complicaciones cardiopul- • Posibles interacciones medicamentosas con los fármacos anestési-
monares, con excepción del tromboembolismo pulmonar. cos.
• Tipo de cirugía.
Las pruebas complementarias deben estar dirigidas por la sospecha clínica
derivada de la anamnesis y la exploración 昀sica previas, o por la necesidad Como regla general, la mayor parte de la medicación que forma parte del
de una evaluación obje琀椀va de una patología pulmonar conocida previa- tratamiento habitual del paciente debe mantenerse sin modi昀椀caciones

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hasta el mismo día de la intervención quirúrgica. Sin embargo, dicha indica- mente está establecida la necesidad de terapia antiagregante (MIR
ción no se cumple para un reducido grupo de fármacos. 12-13, 137).
Fármacos del sistema cardiovascular Fármaco Recomendación

AAS Suspender 7-10 días antes de la cirugía
Dipiridamol Suspender 2 días antes de la cirugía
Fármaco Recomendación
Clopidogrel Suspender 7-10 días antes de la cirugía
β-bloqueantes Continuar terapia incluido el día de la
cirugía Triflusal Suspender 7-10 días antes de la cirugía
Calcioantagonistas Continuar terapia incluido el día de la Acecumarol/ Suspender terapia 5 días antes de la cirugía
cirugía warfarina Iniciar terapia con HBPM a dosis anticoagulantes Suspender
IECA • Continuar terapia incluido el día de dosis de heparina 24 h antesde la cirugía, reiniciándose 24 h
la cirugía si la indicación es como después si hay bajo riesgo de sangrado posquirúrgico
antihipertensivo Reiniciar anticoagulación oral una vez confirmado bajo riesgo
• Suspender el día de la cirugía si la de sangrado posquirúrgico, conjuntamente con HBPM hasta
indicación es para insuficiencia cardíaca alcanzar cifra de INR en rango
y los niveles basales de tensión arterial
son bajos HBPM Suspender dosis de heparina 24 h antes de la cirugía,
reiniciándose 24 h después si hay bajo riesgo de sangrado
Inhibidores de receptores • Continuar terapia incluido el día de posquirúrgico
de angiotensina II la cirugía si la indicación es como
antihipertensivo AINE Suspender terapia 2-3 días antes de la cirugía
• Suspender el día de la cirugía si la Tabla 8. Fármacos antiagregantes y anticoagulantes
indicación es para insuficiencia
cardíaca y los niveles basales de
tensión arterial son bajos En el caso de pacientes con tratamiento an琀椀coagulante oral con inhibido-
Diuréticos Continuar terapia hasta el día de la cirugía, res de la vitamina K (acenocumarol, warfarina), la opción de su sus琀椀tución
pero no administrar la dosis de la mañana por HBPM, a dosis de an琀椀coagulación, cons琀椀tuye la mejor opción posible
Agonistas α2-adrenérgicos Continuar terapia incluido el día de la en pacientes con riesgo trombó琀椀co elevado. Debe tenerse en cuenta la
(clonidina) cirugía necesidad de suspender el an琀椀coagulante oral 5 días antes de la cirugía,
Estatinas Continuar terapia incluido el día de la iniciándose el tratamiento con heparina (terapia puente). Asimismo, la
cirugía heparina debe suspenderse 24 h antes de la cirugía, pudiéndose reiniciar
Hipolipemiantes no estatinas Suspender un día previo a la cirugía 24 h tras la intervención (retrasar inicio si la cirugía es de alto riesgo de
(fibratos, ácido nicotínico…) sangrado posquirúrgico). La an琀椀coagulación oral debe reiniciarse lo más
Tabla 7. Fármacos del sistema cardiovascular precozmente posible (a par琀椀r de las 24 h tras la cirugía), manteniéndose
la administración de heparina hasta conseguir cifras de INR en el rango
terapéu琀椀co deseado.
Fármacos relacionados con la hemostasia
Cualquier 琀椀po de cirugía elec琀椀va debería evitarse en el mes posterior de
Las recomendaciones expresadas en la Tabla 8, en el caso de AAS, dipiri- cualquier fenómeno embólico arterial (embolia arterial periférica, ACV
damol y clopidrogel, se re昀椀eren al periodo de 琀椀empo necesario para que la agudo, accidente isquémico transitorio) o venoso (enfermedad tromboem-
re琀椀rada del fármaco sea e昀椀caz respecto a la corrección de los efectos sobre bólica venosa [ETEV]).
la agregación plaquetaria. Sin embargo, se debe recordar que la indicación
de la re琀椀rada o no de la medicación an琀椀agregante debe tomarse tras valorar Las cirugías de bajo riesgo de sangrado, tales como artrocentesis, cataratas
minuciosamente la indicación de an琀椀agregación y los riesgos vitales deri- (sin necesidad de anestesia retrobulbar) o coronariogra昀a, entre otras, pue-
vados de su re琀椀rada o del potencial sangrado, si se man琀椀ene el fármaco, den realizarse sin suspensión de la an琀椀coagulación oral, asegurando previa-
durante la cirugía; optando por la opción de menor riesgo, en su conjunto, mente cifras de INR en rango terapéu琀椀co.
para el paciente (véase en este mismo capítulo el apartado Valoración del
riesgo cardíaco). En el caso de la realización de anestesia regional neuroaxial (intradural o
epidural), los 琀椀empos de seguridad en relación con los dis琀椀ntos fármacos
Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de desarrollo de complicacio- que afectan la hemostasia se describen en la Tabla 9. Se debe recordar que,
nes cardiovasculares, la evidencia disponible en la actualidad parece indi- de forma general, el mayor riesgo de sangrado se asocia a la colocación del
car la recomendación genérica de mantener la antiagregación con AAS catéter epidural y, especialmente, a su re琀椀rada.
para la gran mayoría de las intervenciones quirúrgicas, salvo aquéllas en
las que el sangrado podría ser catastrófico para el paciente: cirugía de En los úl琀椀mos años, se han comercializado nuevos an琀椀coagulantes que no
médula espinal, neurocirugía y cámara posterior ocular. En el resto, el precisan de la an琀椀trombina para ejercer su efecto: los denominados an琀椀coa-
control de la hemorragia debería ser quirúrgico y, en caso de ser necesa- gulantes de acción directa (ACOD). Son los inhibidores directos de la trombina
rio, mediante el uso de transfusiones de hemoderivados (fundamental- (an琀椀-IIa), como dabigatrán; y los inhibidores del factor X ac琀椀vado (an琀椀-Xa),
mente plaquetas). entre los que se encuentrán rivaroxabán, apixabán y edoxabán. Estos fármacos
presentan una farmacociné琀椀ca más previsible que los antagonistas de la vita-
No existe evidencia de que la estrategia de sustituir la medicación antia- mina K, por lo que además de disminuir la necesidad de controles analí琀椀cos
gregante por heparinas no fraccionadas (HNF) o heparinas de bajo peso permiten un manejo perioperatorio más sencillo. Las guías de prác琀椀ca clínica
molecular (HBPM) sea eficaz en aquellas patologías en las que clara- recomiendan suspender los ACOD 1-4 días antes de la cirugía programada, en

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función del aclaramiento de crea琀椀nina (más 琀椀empo cuanto menor sea la fun-
ción renal). Su manejo ante una anestesia neuroaxial se explica en la Tabla 10. Recuerda
Por úl琀椀mo destaca la aparición del idarucizumab, un an琀椀cuerpo monoclonal En los pacientes tratados de forma crónica con clopidogrel se recomienda
que revierte de forma especí昀椀ca y rápida la acción an琀椀coagulante del dabi- su suspensión, al menos, 7 días antes de la cirugía.
gatrán ante intervenciones quirúrgicas o procedimientos invasivos urgentes.
Recomendación
Fármaco
Anestesia intradural Anestesia epidural*
HBPM (dosis anticoagulantes) Suspender 24 h antes de la técnica Suspender 24 h antes de la retirada del catéter epidural
Reiniciar al menos 6 h después de la técnica Reiniciar al menos 6 h después de la retirada del catéter epidural
HBPM (dosis profilácticas de Suspender 12 h antes de la técnica Reiniciar al menos 6 h después de la técnica
ETEV) Reiniciar al menos 6 h después de la técnica
HNF Suspender 4 h antes de la técnica (TPTA < 1,5 veces el control) Reiniciar al menos 6 h después de la técnica
Reiniciar al menos 1 h después de la técnica
Acecumarol Suspender 3-5 días antes de la técnica + INR < 1,5 Reiniciar al menos 24 h después de la técnica, con INR >1,5
Reiniciar, al menos, 24 h después de la técnica
Anti-IIa (dabigatrán) Suspender 48 h antes de la técnica El fabricante no recomienda el mantenimiento postoperatorio de
un catéter epidural en pacientes en tratamiento con dabigatrán
Anti-Xa (apixabán, rivaroxabán) Suspender 36 h antes de la técnica Reiniciar 24 h tras la técnica
Reiniciar 24 h tras la técnica
INR: relación normalizada internacional; TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activado
* Las recomendaciones en el momento de la realización de la técnica son las mismas que en el caso de la anestesia intradural. Los tiempos descritos en esta columna se refieren
al tiempo de seguridad necesario para la retirada del catéter epidural
Tabla 9. Fármacos anticoagulantes ante anestesia regional neuroaxial
Fármacos en endocrinología
Hipoglucemiantes orales • Continuar terapia hasta el día de la cirugía, pero no administrar dosis de la mañana, sustituyéndolos por insulina intravenosa
(excepto metformina) • Reiniciar dosis habituales cuando esté asegurada la ingesta oral
Metformina • En cirugía con riesgo aumentado de hipoperfusión renal, aumento de ácido láctico y/o hipoxia, suspender 48 h antes
• Sustituir por insulina rápida parenteral
• Reiniciar cuando esté asegurada la integridad de la función renal y hemodinámica, así como la ingesta oral
Insulina • Continuar terapia a dosis habituales hasta el día de la cirugía. En la mañana de la cirugía, administrar insulina subcutánea (NPH, glargina o
detemir) o intravenosa (rápida) en función de las características del paciente y cirugía, junto con aporte de glucosa (soluciones glucosadas
o nutrición artificial)
• Reanudar pauta habitual una vez asegurada la ingesta oral
• En caso de perfusión intravenosa de insulina, mantenerla hasta 2 h después de la dosis de insulina subcutánea
Glucocorticoides • Tratamientos inferiores a 3 semanas o terapias “a días alternos” tienen bajo riesgo de supresión del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal
(HHA), y deben continuar con la misma dosis de corticoides en el periodo perioperatorio
• Prednisona > 20 mg/día o dosis equivalentes durante más de 3 semanas, debe asumirse inhibición del eje HHA, siendo necesario el
aumento de la dosis de glucocorticoide en el periodo perioperatorio
• Pacientes con aspecto cushingoide, debe asumirse inhibición del eje HHA, siendo necesario aumento de la dosis de glucocorticoide en el
periodo perioperatorio
• Prednisona 5-20 mg/día o dosis equivalente, durante más de 3 semanas, debe realizarse test de ACTH o asumir inhibición del eje
hipotálamo-adrenal
Hormonas tiroideas • Continuar terapia hasta el día de la cirugía
Anticonceptivos orales • Continuar hasta el día de la cirugía para intervenciones con bajo o moderado riesgo para ETEV. Sin embargo, debe recomendarse la
adopción de otras medidas anticonceptivas por riesgo de posibles interacciones medicamentosas con fármacos anestésicos. Ejemplo:
sugammadex
• En cirugías de alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del día de la intervención
Terapia hormonal sustitutiva • En cirugías de alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del día de la intervención
Moduladores • Continuar terapia para intervenciones con bajo riesgo para ETEV
de receptores estrogénicos • En cirugías de moderado-alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del día de la intervención
(tamoxifeno/raloxifeno) • En el caso de indicación para tratamiento de carcinoma de mama consultar con oncólogo
Tabla 10. Fármacos utilizados en endocrinología

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Fármacos del aparato digestivo Fármacos en reumatología
Fármaco Recomendación Fármaco Recomendación

Fármacos • Suspender terapia 1-2 semanas antes de la cirugía
IBP Continuar terapia incluido el día de la cirugía
antirreumáticos • Reiniciar terapia 1-2 semanas después de la cirugía
Antagonistas H2 Continuar terapia incluido el día de la cirugía modificadores
de la enfermedad
Tabla 11. Fármacos utilizados en patología del aparato digestivo (etanercept, rituximab,
infliximab…)
Fármacos del sistema nervioso Metotrexato •

•
Continuar terapia incluido el día de la cirugía
En pacientes con insuficiencia renal,
suspender 2 semanas antes de la cirugía
Fármaco Recomendación Sulfasalazina Suspender terapia 1 semana antes de la cirugía
Levodopa/ Continuar terapia hasta la noche previa a la cirugía Azatioprina Suspender terapia 1 semana antes de la cirugía
carbidopa y suspender el día de la cirugía Leflunomida Suspender terapia 2 semanas antes de la cirugía
Agonistas Continuar terapia hasta la noche previa a la cirugía Hidroxicloroquina Continuar terapia incluido el día de la cirugía
dopaminérgicos y suspender hasta al menos 12 h tras la cirugía
Colchicina/alopurinol Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Anticomiciales • Continuar terapia incluido el día de la cirugía.
• En pacientes con mal control de crisis, puede administrarse Tabla 15. Fármacos utilizados en reumatología
fenitoína o fenobarbital parenteral si se precisa
Ácido valproico • Continuar terapia incluido el día de la cirugía.
• En pacientes con mal control de crisis puede administrarse Medicación natural/productos de herbolario
la solución parenteral en perfusión continua
Selegilina Suspender la terapia la noche previa a la cirugía Son múl琀椀ples los productos de herbolario y/u homeopá琀椀cos que pueden
Tabla 12. Fármacos utilizados en la patología del sistema nervioso provocar interacciones con fármacos anestésicos. La constatación del uso
de productos de herbolario puede hacer sospechar la presencia de enfer-
medades no diagnos琀椀cadas que lleven al paciente a la automedicación, con
Fármacos en psiquiatría los riesgos inherentes a la misma ya que muchos de estos productos 琀椀enen
efectos que pueden resultar perjudiciales para el paciente en el periodo
perioperatorio, tales como aumento del riesgo de hemorragia, hipogluce-
mia o sedación. Son ejemplos 琀picos el ajo, el ginkgo biloba o el ginseng,
Inhibidores Suspender la terapia 3 semanas previas a cirugías de
de la recaptación
todos ellos inhibidores plaquetarios. Por ello, en general se recomienda la
riesgo catastrófico de sangrado (SNC), por alteración
de la serotonina plaquetaria suspensión de este 琀椀po de productos al menos 2 semanas antes de la fecha
de la intervención quirúrgica.
IMAO Suspender la terapia 2 semanas previas a la cirugía
(riesgo de hipertensión grave y síndrome
serotoninérgico). En caso de realizarse anestesia sin
periodo de seguridad, evitar administración de efedrina,
meperidina y dextrometorfano
2.8. Medicación preanestésica
Antidepresivos • Continuar terapia incluido el día de la cirugía La medicación preanestésica, comúnmente incluida en el término general
tricíclicos en pacientes con tratamiento a dosis elevadas
• Suspender terapia 7 días antes de la cirugía en de “premedicación”, 琀椀ene como obje琀椀vo fundamental la disminución de la
pacientes en tratamiento con dosis bajas ansiedad y el miedo del paciente ante el acto anestésico y la intervención
Litio Continuar terapia incluido el día de la cirugía
quirúrgica (ansiólisis).
Antipsicóticos Continuar terapia incluido el día de la cirugía en

pacientes de alto riesgo de crisis psicóticas Múl琀椀ples estudios han demostrado que el estado psíquico preoperatorio
del paciente 琀椀ene una marcada in昀氀uencia sobre el sistema cardiovascular
Benzodiacepinas Continuar terapia incluido el día de la cirugía
durante la intervención quirúrgica e, incluso, sobre las necesidades anal-
Tabla 13. Fármacos utilizados en psiquiatría gésicas postoperatorias. Un grado de ansiólisis adecuado puede contribuir
a disminuir de forma signi昀椀ca琀椀va respuestas vegeta琀椀vas que pueden apa-
recer durante la inducción anestésica, tales como hipertensión o hipoten-
Fármacos del aparato respiratorio sión, reacciones vagales o alteraciones del ritmo cardíaco (principalmente
taquiarritmias).
La medicación que habitualmente se emplea para alcanzar este obje琀椀vo
Agonistas Continuar terapia incluido el día de la cirugía
ß-adrenérgicos inhalados
consiste en la administración de benzodiacepinas. Son múl琀椀ples las posibi-
lidades de elección, tanto en 琀椀po como en dosis de fármaco, siendo nece-
Anticolinérgicos inhalados Continuar terapia incluido el día de la cirugía
sario individualizar la elección en función de las caracterís琀椀cas del paciente
Teofilinas Continuar terapia hasta el día de la cirugía, (especialmente en ancianos) y el 琀椀po de cirugía prevista.
pero no administrar dosis de la mañana
Inhibidores de leucotrienos Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Son muchas las benzodiacepinas que resultan útiles como medicación
Tabla 14. Fármacos utilizados en patología del aparato respiratorio preanestésica; sin embargo, generalmente se prefieren aquéllas de vida

16
media corta, especialmente el midazolam (en el mismo día de la cirugía). troesofágico, íleo u obstrucción intestinal, alimentación enteral o ciru-
Otras posibilidades son: lorazepam, lormetazepam, bromazepam, diaze- gía de urgencia.
pam y clorazepato dipotásico (deben administrarse la noche previa a la
cirugía). El 琀椀po de alimento también se relaciona con la rapidez de vaciamiento gás-
trico; de tal forma que se dis琀椀nguen varias categorías: líquidos claros, es
Existen diversas situaciones clínicas y/o caracterís琀椀cas de los pacientes en decir, aquellos que no con琀椀enen proteínas ni grasas (agua, zumo de frutas
las que hay que evitar o disminuir la dosis de benzodiacepinas como medi- sin pulpa, té claro o café), leche materna, fórmulas para lactantes, leche
cación preanestésica: no humana y sólidos. El volumen de líquido es menos importante que el
• Embarazadas en el tercer trimestre de gestación. 琀椀po de líquido. La ingesta de carne o fritos también aumenta el 琀椀empo de
• Recién nacidos y lactantes en los primeros 6 meses de vida. vaciamiento gástrico. En el caso de leche no humana y sólidos, la can琀椀dad
• Edad avanzada (valorar disminución de dosis) de alimento ingerido también debe tenerse en cuenta a la hora de es琀椀mar
• Reacción paradójica previa a benzodiacepinas (valorar uso de cloni- el 琀椀empo necesario de ayuno.
dina [agonista α-adrenérgico] o neurolép琀椀cos).
• Coma. En la Tabla 16 se exponen las recomendaciones de ayuno de la ASA (2011)
• Shock. para pacientes sanos (ASA I) que van a ser some琀椀dos a cirugía programada
• Insu昀椀ciencia cardíaca conges琀椀va aguda. bajo anestesia general, regional o sedación/analgesia. En el caso de enfer-
• Obesidad mórbida. medades coexistentes, situaciones que disminuyan el ritmo de vaciamiento
• Síndrome de apnea del sueño o insu昀椀ciencia respiratoria global. gástrico, embarazo o ante la posibilidad de una VAD, dichas recomenda-
• Trauma琀椀smo craneal o proceso expansivo intracraneal (la hipercapnia ciones deberían ser reevaluadas, prolongando probablemente el 琀椀empo de
agrava la lesión cerebral). ayuno y adoptando medidas adicionales para disminuir el riesgo de aspira-
• Trastorno por dé昀椀cit de atención e hiperac琀椀vidad (puede usarse clo- ción pulmonar.
nidina).
Recomendaciones de ASA (2011)
Alimento ingerido para pacientes sanos y cirugía
Otros 琀椀pos de fármacos pueden emplearse como medicación preanestésica programada
con dis琀椀ntos obje琀椀vos. Su uso está menos extendido, debiendo individuali-
Líquidos claros 2h
zarse en función de las caracterís琀椀cas del paciente:
• Pro昀椀laxis de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO). Los fárma- Leche materna 4h
cos de elección son ondansetrón, dexametasona y droperidol. Fórmula para lactantes 6h
• Profilaxis de la broncoaspiración. El fármaco más extendido es la Leche no humana 6h
ranitidina. Su eficacia aumenta si se inicia su tratamiento la noche
Comida ligera* 6h
antes de la cirugía, añadiendo una nueva dosis 2 h antes de la ciru-
Comida grasa 8h
gía.
• Uso de an琀椀secretores. Especialmente ú琀椀l en aquellas situaciones en Premedicación con 150 ml de agua (adultos) 1 h antes
las que se va a realizar una exploración 昀椀broscópica de la VA (intu- Premedicación con 75 ml de agua (niños) 1 h antes
bación con 昀椀broscopio o videolaringoscopio), en las que la presencia * Comida ligera se define como tostada y líquidos claros
de secreciones abundantes puede di昀椀cultar e, incluso, impedir una
Tabla 16. Recomendaciones de la ASA (2011) para el ayuno preoperatorio
correcta visualización. El fármaco más u琀椀lizado en España es la atro-
pina.
El uso rutinario de fármacos para disminuir el riesgo de aspiración pul-
monar (antieméticos, antiácidos, estimulantes gastrointestinales, anti-
2.9. Ayuno preanestésico/ colinérgicos o fármacos que bloquean la secreción ácida), en pacientes
sin riesgo aumentado aparente de aspiración pulmonar, no está reco-
prequirúrgico mendado.
El ayuno preanestésico 琀椀ene como obje琀椀vo minimizar el riesgo de aspira- En cirugía de urgencia, en pacientes con factores de riesgo de aspiración
ción pulmonar asociado a la pérdida de re昀氀ejos protectores de la VA. Este pulmonar, pueden adoptarse diversas medidas para disminuir dicho riesgo,
riesgo es par琀椀cularmente elevado si la técnica elegida es la anestesia gene- tales como:
ral (especialmente durante la inducción e intubación del paciente) o la seda- • Inducción de secuencia rápida para la intubación orotraqueal en el
ción. caso de anestesia general.
• Presión cricoidea (maniobra de Sellick) durante la inducción de
La aspiración relacionada con el acto anestésico fue inicialmente des- secuencia rápida, que se man琀椀ene hasta con昀椀rmar la correcta ubica-
crita por Mendelson en relación con el parto; hoy el síndrome de Men- ción del tubo endotraqueal.
delson se define como la aspiración pulmonar de contenido gástrico • Vaciamiento gástrico con el paciente consciente, mediante sonda
relacionada con cualquier acto anestésico, incluidas las pacientes obs- nasogástrica y su re琀椀rada posterior, previo a la inducción de secuencia
tétricas. rápida.
• Posición del paciente en an琀椀-Trendelenburg hasta la correcta coloca-
Diversas características pueden retardar el vaciamiento gástrico, ción del tubo endotraqueal.
aumentando el riesgo de broncoaspiración. Algunas de ellas son: • Uso de rani琀椀dina parenteral al menos 60 min antes de la inducción
embarazo, obesidad, diabetes, hernia de hiato, historia de reflujo gas- anestésica, en un intento de disminuir el pH del contenido gástrico.

17 en www.udocz.com
• Uso de prociné琀椀cos (metoclopramida, eritromicina, entre otros). Preguntas

• Elección de una técnica regional si es posible. MIR MIR 18-19, 203
MIR 17-18, 178
MIR 14-15, 80
MIR 12-13, 137
2.10. Planificación del manejo
del dolor postoperatorio
Por úl琀椀mo, una adecuada valoración perioperatoria comprende el estableci-
miento de un plan de manejo del dolor postoperatorio, una frecuente preo- Atlas de
cupación del paciente. Existen diversas técnicas (farmacológicas, regionales,
etc.) que pueden emplearse solas o en combinación, y que cons琀椀tuyen una imagen
razón adicional para la corrección de las alteraciones renales o hemostá琀椀cas
que podrían contraindicarlas. Además, se ha comprobado que la consulta
preanestésica incrementa la aceptación del paciente de las técnicas regio-
nales, asociadas a un mejor control del dolor. Este tema se aborda en pro-
fundidad en el Capítulo 7. Manejo del dolor agudo postoperatorio.
Ideas
C l ave
La visita preanestésica es una medida fundamental para minimizar el El manejo perioperatorio de la medicación antiagregante de los pacien-
riesgo perioperatorio del paciente. tes portadores de stents coronarios difiere dependiendo del tipo de
stent: liberador de fármacos o metálico.
Ninguna prueba diagnóstica ofrece mayor sensibilidad diagnóstica que
una anamnesis. En general, la medicación habitual del paciente debe mantenerse sin modi-
Pero también lo és, una exploración física correcta. ficaciones hasta el día de la intervención quirúrgica. Sin embargo, se deben
conocer las excepciones a dicha regla con fármacos habituales (antiagregan-
La clasificación ASA sólo valora el estado físico del paciente previamente tes, antidiabéticos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina…).
a la cirugía, sin incluir características de la cirugía o el resultado de prue-
bas complementarias. Las benzodiacepinas son el grupo de fármacos más importante como
medicación preanestésica.
El periodo de mayor riesgo perioperatorio tras un evento cardiovascular
(IAM o ACV) es de un mes, debiendo evitarse las intervenciones no ur- El ayuno preanestésico tiene como principal objetivo disminuir el riesgo
gentes durante dicho periodo. de broncoaspiración.
Casos
C l í n i co s
Una mujer de 48 años va a ser sometida a una herniorrafia inguinal 1) Suspender toda la medicación an琀椀agregante 10 días antes de la cirugía.
derecha de forma programada para el mes siguiente, motivo por el que 2) Retrasar la cirugía hasta que hayan transcurrido al menos 12 meses des-
acude a la consulta de preanestesia. Tiene antecedentes de hiperten- de la colocación de los stents.
sión arterial; diabetes mellitus tipo 1 y cardiopatía isquémica crónica 3) Mantener toda su medicación hasta el día de la cirugía.
con IAM hace 6 meses, con colocación de dos stents farmacoactivos 4) Suspender clopidogrel 10 días antes de la cirugía, manteniendo AAS du-
en dicha fecha. Su tratamiento actual incluye enalapril, insulina, AAS y rante todo el periodo perioperatorio.
clopidogrel. ¿Cuál le parece la actitud más correcta de las expuestas a
continuación? RC: 2

18
Manejo de la vía aérea
03 ORIENTACIÓN MIR
Tema poco preguntado. El reconocimiento de la vía aérea difícil, prevista e imprevista, y su
manejo son los puntos más importantes. Una lectura comprensiva
del resto del capítulo permitirá conocer algunos de los dispositivos más útiles
en el manejo de la vía aérea.
El concepto de anestesia general implica la pérdida de la consciencia obte- › Patología maxilofacial: anquilosis temporomandibular, retrog-
nida con fármacos, inhibición de la ven琀椀lación espontánea, así como la pér- na琀椀a, microgna琀椀a, paladar ojival, entre otras.
dida de los re昀氀ejos y del control de la vía aérea (VA) por parte del paciente. › Macroglosia: síndrome de Down, acromegalia, hipo琀椀roidismo,
Por ello, es de vital importancia el correcto manejo y control de la VA para embarazo…
asegurar una adecuada ven琀椀lación alveolar y oxigenación 琀椀sular durante › Patología de la columna cervical: fractura o inestabilidad cer-
el acto anestésico. La di昀椀cultad en el manejo de la VA es la causa más fre- vical, espondili琀椀s, artrosis, artri琀椀s reumatoide, entre otras.
cuente de complicaciones graves relacionadas con la anestesia. › Síndrome de apnea obstruc琀椀va del sueño (SAOS). Determi-
nadas caracterís琀椀cas de los pacientes con esta enfermedad
en relación con la VA pueden condicionar problemas en el
3.1. Valoración de la vía aérea. manejo de la misma: cuello corto, extensión cervical limitada
y macroglosia.
Predicción de una vía aérea difícil
- Clínica suges琀椀va de obstrucción de la VA: disfonía, disfagia, estri-
Se de昀椀ne como vía aérea di昀cil (VAD) aquella situación clínica en la que un dor, entre otras.
médico con experiencia en el manejo de la VA 琀椀ene di昀椀cultad para ven琀椀-
lar con mascarilla facial, para la intubación traqueal o para ambas. La VAD • Exploración 昀sica. Consiste en la valoración, mediante test predic琀椀-
puede clasi昀椀carse en prevista, si ha sido detectada previamente, o impre- vos, de parámetros antropométricos asociados a VAD. Los resultados
vista, si se detecta tras la inducción anestésica. de estos test actúan como factores predic琀椀vos de intubación di昀cil y
de ven琀椀lación di昀cil con mascarilla facial. Ninguno de ellos, por sí solo,
La evaluación de la VA debe realizarse sistemá琀椀camente antes de la anes- es su昀椀ciente para detectar una VAD; sin embargo, la combinación de
tesia, ya que es indispensable plani昀椀car las técnicas de elección para su varios de dichos factores es de gran u琀椀lidad para alertar sobre la posi-
manejo. La valoración de la VA se realiza mediante: bilidad de VAD, y por tanto iden琀椀昀椀car una VAD prevista:
• Historia clínica: - Test de Mallampa琀椀. Grado de visualización de las estructuras farín-
- Antecedentes personales y/o familiares de di昀椀cultad de manejo de la geas, en sedestación, con la cabeza en posición neutra, apertura
VA. bucal máxima, sacando la lengua y sin fonación (Figura 1). Es琀椀ma
- Enfermedades asociadas a presencia de VAD, tales como: el tamaño rela琀椀vo de la lengua con respecto a la cavidad oral, lo
› Patología 琀椀roidea. Puede ser causa de compresión, estre- que se relaciona con la facilidad con la que la lengua podría ser des-
chamiento y desviación de la VA. plazada mediante la laringoscopia directa, y por tanto, la capacidad
› Radioterapia cervical previa. para visualizar la glo琀椀s.
Grado o clase III Grado o clase IV

Grado o clase I Grado o clase II
Paladar blando y base Únicamente
Paladar blando, úvula, Paladar blando, úvula paladar duro visible
de la úvula visibles
fauces y pilares visibles y fauces visibles
Figura 1. Clasificación de Mallampati (inspección de la cavidad oral)

19 en www.udocz.com
Se valoran cuatro grados o clases, según la visualización de las la disminución de la extensión atlantooccipital es un factor aso-
estructuras faríngeas: ciado a VAD (di昀椀cultad principalmente para la intubación endo-
› Grado o clase I. Visión de paladar blando, úvula, pilares traqueal mediante laringoscopia directa).
amigdalinos y pared posterior de la faringe.
› Grado o clase II. Visión de paladar blando, úvula y sólo • Predicción de ven琀椀lación di昀cil. Se recordará el acrónimo en inglés
parte de la pared posterior de la faringe. OBESE®.
› Grado o clase III. Visión de paladar blando y base de la Las caracterís琀椀cas clínicas asociadas a di昀椀cultad de ven琀椀lación con
úvula. mascarilla facial son:
› Grado o clase IV. Visión sólo de paladar duro. - O. Obesidad (IMC > 30).
- B. Barba.
En general, las clases I y II se asocian con una intubación oro- - E. Edad > 55 años.
traqueal fácil. La clase III predice di昀椀cultad para la intubación, - S. SAOS.
mientras que la clase IV supone elevada di昀椀cultad. - E. Edentulous (ausencia de dientes).
- Test de Pa琀椀l o distancia 琀椀romentoniana. Mide el espacio larín-
geo anterior. Con la cabeza en hiperextensión máxima y la boca También son predictores de di昀椀cultad:
cerrada, se mide la distancia entre la sín昀椀sis mandibular y la - Test de mordida grado III.
punta del car琀lago 琀椀roideo. Si es menor de 6 cm o 3-4 traveses - Test de Mallampa琀椀 grado III.
de dedo, se considera predic琀椀vo de VAD.
- Distancia interdentaria. Una distancia interincisivos inferior a 3 • Predicción de intubación di昀cil. El acrónimo LEMON® cons琀椀tuye un
cm con la boca completamente abierta indica di昀椀cultad para la método de reconocimiento de predictores de intubación di昀cil. Com-
intubación orotraqueal mediante laringoscopia directa. prende las siguientes caracterís琀椀cas:
- Test de la mordida del labio superior (Figura 2) (MIR 18-19, - L. Look externaly. Búsqueda de las caracterís琀椀cas externas de la
204). Valora la capacidad de deslizar la mandíbula por delante VA que se asocian a VAD: anormalidades faciales, retrogna琀椀a,
del maxilar superior. Se pide al paciente que muerda con los inci- obesidad, macroglosia y bocio, entre otras.
sivos inferiores el labio superior. Se dis琀椀nguen tres grados: - E. Evaluate. Evaluar la relación entre los ejes de faringe, laringe
› Grado I. Muerde completamente el labio superior. y boca y, por tanto, la posibilidad de una intubación simple. Se
› Grado II. Muerde parcialmente el labio superior. realiza mediante la regla 3-3-2:
› Grado III. No puede morder el labio superior. Se asocia a › Distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ser al
VAD (di昀椀cultad especialmente para la ven琀椀lación con mas- menos de 3 dedos de ancho.
carilla facial). › Distancia entre hueso hioides y mentón debe ser al menos
de 3 dedos de ancho.
Grado I › Distancia entre escotadura 琀椀roidea y piso de la boca debe
Los incisivos inferiores
muerden el labio ser al menos de 2 dedos de ancho.
superior, tapando
completamente
la mucosa del labio - M. Mallampa琀椀 score. Grados III y IV se asocian a VAD.
- O. Obstruc琀椀on of airway. Cualquier en琀椀dad clínica que provoque
obstrucción de la VA superior inter昀椀ere con la laringoscopia y la
intubación traqueal. Ejemplos: masas supragló琀椀cas, infecciones
Grado II
Los incisivos inferiores en territorio ORL y/o maxilofacial, hematomas y trauma琀椀smos
muerden el labio cervicales, radioterapia cervical previa…
superior, pero permiten
la visión parcial - N. Neck mobility. La movilidad cervical cons琀椀tuye un elemento
de la mucosa importante para conseguir una rápida intubación. Patologías que
limitan la movilidad cervical (artri琀椀s reumatoide, artrosis grave…)
o situaciones clínicas que impiden la hiperextensión (inestabili-
Grado III dad de la columna cervical, politrauma琀椀zados…) se asocian a
Los incisivos inferiores
no pueden morder
mayor riesgo de VAD.
el labio superior
3.2. Clasificación de Cormack-Lehane

Figura 2. Test de la mordida
A diferencia de las anteriores, la clasi昀椀cación de Cormack-Lehane precisa la
- Distancia esternomentoniana. Mide la distancia entre el manu- realización de una laringoscopia directa. Valora la di昀椀cultad para la visualiza-
brio esternal y el borde inferior del mentón, con la cabeza en ción de la glo琀椀s durante la laringoscopia, y por tanto el grado de di昀椀cultad
hiperextensión y la boca cerrada. Se considera criterio de VAD para la intubación endotraqueal.
cuando es inferior a 12,5 cm.
- Movilidad cervical. Se explora con el paciente en sedestación, Se dis琀椀nguen cuatro grados (Figura 3):
cabeza en posición neutra y de per昀椀l respecto al anestesiólogo, • Grado I. Visualización completa de la glo琀椀s.
y se valora la capacidad del paciente para realizar hiperextensión • Grado II. Únicamente visible el tercio posterior de la glo琀椀s y la comi-
cervical. La limitación en la movilidad cervical y, especialmente, sura posterior.

20
03. Manejo de la vía aérea | AN
• Grado III. Glo琀椀s completamente tapada, sólo se visualiza la epiglo- La ven琀椀lación con presión posi琀椀va mediante mascarilla facial y bolsa reser-
琀椀s. vorio (circuitos de Mapleson, circuito circular), o bolsa autoin昀氀able (ambú),
• Grado IV. Sólo se visualizan estructuras del suelo de la boca, no se está indicada como método de oxigenación apneica, y es de u琀椀lidad en las
visualiza ni siquiera la epiglo琀椀s. siguientes situaciones:
• Fase de apnea previa a la intubación endotraqueal con el paciente en
ayunas.
• Inducción anestésica en niños (inducción inhalatoria).
• Mantenimiento de anestesia general, exclusivamente mediante el uso
de mascarilla. Indicado únicamente en cirugías o técnicas explorato-
rias de muy corta duración.
Grado I Grado II
Grado III Grado IV
Figura 3. Clasificación de Cormack-Lehane (inspección laríngea directa)
Los grados I y II no ofrecen problema para la intubación. Los grados III y

IV se consideran VAD, siendo la intubación con laringoscopia directa en el
grado IV prác琀椀camente imposible, por lo que en estos casos son necesarios
disposi琀椀vos de ayuda, como videolaringoscopios o guías semirrígidas, y/o
técnicas 昀椀broendoscópicas para lograr la intubación.
Figura 4. Ventilación manual con bolsa autoin昀氀able
y mascarilla facial
La maniobra BURP consiste en el desplazamiento externo manual de la
laringe hacia atrás (Back), hacia arriba (Up) y a la derecha (Right), mediante
la presión (Pressure) sobre el car琀lago 琀椀roides para mejorar la visión larin-
goscópica de la glo琀椀s (de especial u琀椀lidad para lograr la intubación en gra-
dos II o III de Cormack-Lehane).
3.3. Dispositivos de manejo

de la vía aérea
En la actualidad se dispone de múl琀椀ples disposi琀椀vos de manejo de la VA:
• Mascarilla facial.
• Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas.
• Disposi琀椀vos extragló琀椀cos.
• Disposi琀椀vos transgló琀椀cos.
• Laringoscopios.
• Tubos endotraqueales.
• Videolaringoscopios.
• Fibroendoscopio 昀氀exible. Figura 5. Mascarillas faciales
• Vía aérea quirúrgica.
Mascarilla facial Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas

El obje琀椀vo de la ven琀椀lación con mascarilla facial (Figura 4 y Figura 5) es Son disposi琀椀vos que facilitan el mantenimiento de la permeabilidad de la VA
mantener la oxigenación, la permeabilidad de la VA y la ven琀椀lación alveolar superior durante la ven琀椀lación con mascarilla facial. Evitan la obstrucción
mediante el suministro de oxígeno a través de un sistema respiratorio y el de la VA superior causada por la pérdida del tono de los músculos orofarín-
sellado de la mascarilla con la cara del paciente. geos en pacientes anestesiados o con disminución del nivel de consciencia.

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Pueden ser de inserción oral o cánula de Guedel (Figura 6), o de inserción

nasal o tubo de Wendl.
Figura 6. Cánulas orofaríngeas o de Guedel
Dispositivos supraglóticos
Son disposi琀椀vos que, colocados por encima de las cuerdas vocales, permiten
Figura 8. Mascarilla laríngea clásica
la adecuada ven琀椀lación y oxigenación del paciente. Los más empleados son
las mascarillas laríngeas.
Están indicados principalmente para el control de la ven琀椀lación y oxigenación,

y administración de gases anestésicos en determinadas cirugías bajo aneste-
sia general, así como método de rescate de VAD (manejo de situaciones de no
intubación y ven琀椀lación di昀cil con mascarilla facial). Ofrecen la ventaja de evi-
tar la intubación endotraqueal del paciente, así como los riesgos asociados a
ésta. Sin embargo, no proporcionan el aislamiento completo de la VA, por lo
que están contraindicados (salvo emergencia) en aquellos casos en los que
exista alto riesgo de broncoaspiración (estómago lleno, abdomen agudo,
vómitos, re昀氀ujo gastroesofágico importante, obstrucción intes琀椀nal, hernia
de hiato, paciente politrauma琀椀zado, entre otros).
Entre los disposi琀椀vos supragló琀椀cos se encuentran los siguientes:

• Mascarilla laríngea (ML). Consiste en un tubo orofaríngeo con un
manguito distal que, una vez hinchado, rodea la entrada de la laringe
permi琀椀endo la ven琀椀lación (Figura 7). U琀椀lizados para el manejo de la
VA intermedio entre la mascarilla facial y el tubo endotraqueal (TET).
Figura 9. Mascarilla laríngea ProSeal®
Existen múl琀椀ples diseños, en un intento de mejorar la capacidad de
sellado de la hipofaringe, facilitar su inserción e, incluso, incorporar
un canal esofágico (permite la salida de secreciones gástricas, menor
insu昀氀ación gástrica y paso de una sonda nasogástrica), o permi琀椀r la
introducción de un TET a través de la mascarilla (ML de intubación o
琀椀po Fastrach®) (Figura 8, Figura 9, Figura 10 y Figura 11).
Figura 7. Colocación de mascarilla laríngea Figura 10. Mascarilla laríngea Supreme®

22
Figura 12. Fiador de tubo endotraqueal
Figura 13. Guía de Eschmann

®
Figura 11. Mascarillas laríngeas Fastrach
Laringoscopios
• Combitubo o tubo esofágico mul琀椀fenestrado. Disposi琀椀vo de VAD Son instrumentos de intubación diseñados para permi琀椀r la visualización
que sólo se u琀椀liza para ven琀椀lar en situaciones de emergencia. La directa de la glo琀椀s y la colocación del TET a través de las cuerdas vocales.
inserción es muy fácil, incluso para personal con escasa experiencia. Constan de un mango y de una hoja o pala (con una fuente luminosa en
Consta de un tubo de doble luz, esofágica y traqueal, con dos balones la punta). Al mango pueden acoplarse dis琀椀ntos tamaños de palas curvas
de sellado, orofaríngeo y traqueoesofágico. (Macintosh) o rectas (Miller) (Figura 14).
• Tubo laríngeo. Disposi琀椀vo supragló琀椀co de una sola luz con dos balo-
nes de sellado, faríngeo y esofágico. Indicado en anestesias elec琀椀vas
de corta duración y como disposi琀椀vo de rescate en casos de VAD.
Dispositivos transglóticos
Son guías semirrígidas que, introducidas en el interior de un TET, facilitan
el paso de éste a través de la glo琀椀s. Entre ellos se encuentran:
• Fiador o mandril (Figura 12). Disposi琀椀vo maleable que introducido
en el interior del TET permite que éste mantenga una forma determi-
nada que facilite la intubación endotraqueal.
• Guía de Eschmann (Figura 13). Guía semirrígida de 60 cm de lon-
gitud, con la punta con una ligera curvatura anterior “en palo de hoc-
key”. Su uso está indicado en aquellos casos en los que la laringoscopia
directa demuestra un grado II o III de Cormack-Lehane. Una vez intro-
Figura 14. Laringoscopio
ducida la punta de la guía a través de la glo琀椀s, se avanza el TET a través
de guía hasta dejarlo a la profundidad adecuada en la tráquea.
• Introductor de Frova. Guía similar a la de Eschmann, pero con una luz inte- Tubos endotraqueales
rior que con琀椀ene un 昀椀ador metálico maleable, que con昀椀ere mayor rigidez
al disposi琀椀vo y, una vez re琀椀rado, permite insu昀氀ar oxígeno y lograr un cierto Son tubos de plás琀椀co 昀氀exible, generalmente de PVC, en cuya parte distal se
grado de ven琀椀lación durante la intubación en caso de ser necesario. encuentra un balón de neumotaponamiento des琀椀nado al aislamiento de la trá-

23 en www.udocz.com
quea (Figura 15). La inserción puede realizarse a través de la boca (intubación

orotraqueal) o de las fosas nasales (intubación nasotraqueal). Existen diversos
琀椀pos de TET, como el Magill, los anillados, los preformados, entre otros.
Se de昀椀ne VA segura o aislada como la presencia de un TET con el balón hin-

chado en la luz traqueal (proximal a la carina). Esta oclusión de la luz traqueal
impide el paso a la VA inferior de secreciones, sangre, contenido gástrico…
La inserción de un TET es la maniobra de elección de manejo de la VA en situa-

ciones de emergencia (estómago lleno). Para minimizar el riesgo de broncoas-
piración, la intubación debe realizarse u琀椀lizando la técnica de inducción de
secuencia rápida.
Figura 15. Tubo endotraqueal de plástico 昀氀exible Figura 16. Laringoscopio tipo Airtraq®
Con la ayuda de un laringoscopio, se realiza una laringoscopia directa, visuali- Están indicados en situaciones de intubación di昀cil. Pueden ser ú琀椀les en la
zando la glo琀椀s, y atravesando las cuerdas vocales con el extremo distal del TET. intubación endotraqueal en grado IV de Cormack-Lehane (Figura 17).
Una vez atravesada la glo琀椀s, se debe in昀氀ar el balón de neumotaponamiento
con una jeringa, y comprobar la correcta colocación del TET en la VA mediante:
• Auscultación pulmonar bilateral y epigastrio.
• Visualización de elevación simétrica de ambos hemitórax.
• Detección de CO2 exhalado a través del TET mediante capnogra昀a. Esto
con昀椀rma la presencia del TET en VA, descartando la intubación esofágica.
Sin embargo, no descarta la intubación selec琀椀va de un bronquio principal.
Una vez que se con昀椀rma la presencia del TET en la VA, se procede a la 昀椀ja-
ción del tubo a la super昀椀cie de la cara y su conexión a un sistema de ven琀椀la-
ción (para ven琀椀lación manual o mecánica).
Recuerda
El método de elección para determinar que el tubo endotraqueal está
posicionado en vía aérea es la detección de CO2 exhalado mediante
capnogra昀a. Figura 17. Videolaringoscopio GlideScope®
Videolaringoscopios Fibroendoscopio
Son disposi琀椀vos con un diseño similar al laringoscopio tradicional, que La intubación con fibroscopio flexible de fibra óptica tiene su indicación
permiten una visión mejorada y aumentada de la glo琀椀s, similar a la que se principal en la intubación endotraqueal en casos de VAD prevista con el
ob琀椀ene con el 昀椀broendoscopio, pero de uso más sencillo. Tienen incorpo- paciente despierto en ventilación espontánea. También puede ser una
rado un sensor electrónico en la pala que transmite una imagen digital a una opción adecuada en VAD no prevista, si se sigue un algoritmo correcto
pantalla, lo que ofrece una visión panorámica de la VA. y se realiza por un profesional experto. La técnica consiste en introdu-
cir el fibroscopio, mediante visión indirecta, a través de la glotis hasta
Un 琀椀po especial de videolaringoscopio ampliamente u琀椀lizado en la actualidad situarse en el interior de la luz traqueal, momento en el que se utiliza
es el Airtraq® (Figura 16), que consiste en un laringoscopio óp琀椀co diseñado el cordón flexible como guía para deslizar el TET hasta situar el extremo
para facilitar la visualización completa de la VA durante todo el proceso de distal del mismo a 3-4 cm de la carina. La intubación puede realizarse
intubación endotraqueal, y que por tanto es útil en casos de intubación difícil. por vía oral o nasal.

24
Ideas
Vía aérea quirúrgica
Cl ave
El escenario de paciente “no ven琀椀lable, no intubable“ describe situacio-
nes donde el manejo de la VA con mascarilla facial, disposi琀椀vos supragló琀椀-
cos y TET ha fracasado. La VA quirúrgica cons琀椀tuye la técnica de rescate de La imposibilidad de un manejo adecuado de la vía aérea es la causa
emergencia en aquellos pacientes “no intubables” y “no ven琀椀lables” con más frecuente de complicaciones graves en anestesia.
otros disposi琀椀vos de manejo de VA (principalmente la mascarilla laríngea
como disposi琀椀vo de rescate). Entre ellas se encuentran la crico琀椀roidoto- Se define vía aérea difícil (VAD) como aquella situación clínica en la
mía percutánea con aguja y la crico琀椀roidotomía quirúrgica.
que un médico con experiencia en el manejo de la vía aérea presenta
dificultades para ventilar al paciente con mascarilla facial, para la intu-
3.4. Manejo de la vía aérea difícil no bación endotraqueal, o para ambas.
prevista La valoración de la vía aérea constituye un apartado fundamental en la

visita preanestésica, permitiendo identificar aquellos pacientes con pre-
dictores de ventilación o intubación difícil, y por tanto con riesgo de VAD.
Imposibilidad
para la intubación
Ningún test antropométrico tiene suficiente sensibilidad, por sí mis-
Pedir ayuda
mo, como predictor único de VAD, ni por tanto para detectar a todos
Ventilación con mascarilla facial
los pacientes con riesgo de VAD. Sin embargo, la combinación de va-
Ventilación posible Ventilación imposible
rios de ellos es útil para alertar sobre la posibilidad de VAD.
cirugía no urgente cirugía urgente
El test de Mallampati es una de las exploraciones más utilizadas en
· Laringoscopios especiales · Combitubo el cribado de VAD. Aporta información de la cavidad oral y la lengua.
(Airtraq®) · Tubo laríngeo
· Fibrobroncoscopia flexible · Vía aérea quirúrgica
· Mascarilla laríngea La clasificación de Cormack-Lehane precisa de una laringoscopia di-
· Despertar al paciente recta y proporciona información del grado de dificultad para la visua-
lización directa de la glotis.
Figura 18. Algoritmo de manejo de la vía aérea difícil no prevista
La técnica de intubación de elección en un paciente con VAD conoci-
3.5. Manejo de la vía aérea difícil da es mediante fibroendoscopio con paciente despierto.
prevista El escenario del paciente “no intubable” y “no ventilable” se considera

una emergencia. En esta situación hay que considerar como técnica de
rescate el acceso quirúrgico a la vía aérea mediante cricotiroidotomía.
Fibrobroncoscopia
Intubación del paciente
Laringoscopia Airtraq® Casos
despierto
VAD prevista
(ventilación espontánea)
Videolaringoscopio
Clínicos
Un paciente varón de 38 años va a ser some琀椀do a una intervención qui-
Vía aérea quirúrgica
rúrgica programada de una hernia discal L4-L5. Acude a la visita preanes-
tésica para valoración. Tiene como antecedentes personales: hipertensión
Figura 19. Algoritmo de manejo de la vía aérea difícil prevista
arterial, diabetes mellitus 琀椀po 2 y obesidad mórbida con IMC de 50. En la
exploración de la vía aérea se detecta: presencia de barba, retrogna琀椀a, dis-
Preguntas tancia interincisiva menor de 2 traveses de dedo, grado III de Mallampa琀椀 y
MIR MIR 18-19, 204 limitación a la extensión cervical por cirugía previa a dicho nivel. Ante estas
caracterís琀椀cas de exploración de la vía aérea, usted recomendaría:
1) No precisa recomendaciones diferentes de las habituales.

2) Uso de disposi琀椀vos extragló琀椀cos para la ven琀椀lación durante la inter-
vención quirúrgica.
Atlas de 3) Intubación orotraqueal tras el uso de bloqueantes neuromusculares
imagen de acción prolongada.
4) Intubación endotraqueal guiada por 昀椀broendoscopio con el paciente despierto.
RC: 4

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Fármacos en anestesiología
04 ORIENTACIÓN MIR
Tema poco importante hasta la fecha. Algunos de los fármacos se han comentado en otros
capítulos del Manual. Sin embargo, se recomienda una lectura comprensiva de los fármacos
específicos de anestesia, tales como agentes inhalados, relajantes musculares y anestésicos
locales.
En este capítulo se detallan los fármacos más importantes necesarios para

el desarrollo de una anestesia general y/o regional (Figura 1). En la actua- 4.1. Hipnóticos
lidad es habitual la combinación de varios fármacos, lo más selec琀椀vos posi-
ble en su función, a 昀椀n de aumentar la e昀椀cacia de la técnica con menores Fármacos u琀椀lizados para la inducción y el mantenimiento anestésico. Son
dosis, aprovechando sus efectos coadyuvantes, y disminuir así la incidencia los responsables de la pérdida de consciencia y la amnesia anterógrada
de efectos adversos. Se pueden dis琀椀nguir cuatro grupos principales de fár- durante la anestesia general. Pueden dis琀椀nguirse dos grupos principales,
macos: los inhalados y los intravenosos.
• Hipnó琀椀cos:
- Inhalados (anestesia inhalatoria). Hipnóticos intravenosos
- Intravenosos (anestesia intravenosa).
Cons琀椀tuyen la opción más frecuentemente u琀椀lizada para la inducción anes-
• Analgésicos (opiáceos). tésica, excepto en el ámbito de la anestesiología pediátrica, en el que la
• Relajantes musculares. inducción inhalatoria es más habitual. Todos los fármacos intravenosos que
• Anestésicos locales. se van a describir pueden usarse para inducción anestésica; sin embargo,
para el mantenimiento, sólo el propofol es aceptado (anestesia total intra-
venosa [TIVA]). Tanto para la inducción como para el mantenimiento, se aso-
cian a un fármaco analgésico potente, ya que únicamente la ketamina 琀椀ene
propiedades analgésicas.
Anestesia general
• Hipnóticos
• Analgésicos A. Propofol
• Relajantes neuromusculares
Con琀椀ene 2,6-diisopropilfenol, y se encuentra en solución acuosa al 1%
compuesta por aceite de soja, leci琀椀na de huevo (los alérgicos al huevo
lo suelen ser a la clara; como la leci琀椀na se encuentra en la yema, estos
pacientes no 琀椀enen por qué ser necesariamente alérgicos al propofol) y
glicerol.
Anestesia locorregional • Mecanismo acción. Facilita la inhibición neuronal por GABA.
• Anestésicos locales • Farmacociné琀椀ca. Se administra sólo por vía intravenosa. Puede
producir sensación de irritación con su administración. Es muy lipo-
soluble: inicio rápido de acción y recuperación rápida. Los ancianos
necesitan dosis menores por su menor volumen de distribución. Eli-
Figura 1. Fármacos en anestesia general y locorregional minación 88% renal.
• Efectos:
El transcurso de una anestesia general se puede dividir en tres momentos - Cardiovascular. Disminuye las resistencias vasculares sistémicas
clave, en los que será fundamental conocer el manejo de cada 琀椀po de fár- (presión arterial) y la contrac琀椀lidad cardíaca, con la consiguiente
maco (Figura 2). disminución del gasto cardíaco dosis-dependiente.
- Respiratorio. Deprime la respiración y puede producir apnea,
disminuye la frecuencia respiratoria y el volumen corriente.
Inducción Mantenimiento Educción Deprime los re昀氀ejos de VA superior.
- Cerebral. La dosis de inducción produce pérdida de conscien-
cia, mientras que dosis inferiores son responsables de una
• Hipnóticos • Anestesia general • Suspensión hipnóticos
• Analgésicos intravenosa (TIVA) • Plantear reversión sedación consciente. Disminuye el 昀氀ujo sanguíneo cerebral y
• Relajantes • Anestesia general de los relajantes la presión intracraneal. Tiene efecto an琀椀emé琀椀co. No es anal-
neuromusculares inhalatoria musculares
gésico.
• Analgésicos
• Interacciones. Puede aumentar las concentraciones de opioides en

Figura 2. Fases de la anestesia general y tipos de fármaco
combinación con éstos.

26
04. Fármacos en anestesiología | AN
• Posología: - Respiratorio. Permite mantener la ven琀椀lación espontánea y pre-

- Inducción anestésica: 2-4 mg/kg i.v. serva los re昀氀ejos de VA. Es broncodilatador por sus efectos sim-
- Mantenimiento: 5-10 mg/kg/h. pa琀椀comimé琀椀cos.
- Dosis de sedación: 1-5 mg/kg/h o bolos de 0,5 mg/kg cada 5 min. - Cerebral. Aumenta la presión intracraneal y la demanda de oxí-
geno del cerebro. Puede producir efectos psicotomimé琀椀cos,
• Síndrome de infusión de propofol. En琀椀dad rara relacionada con como alucinaciones, delirio…
perfusiones prolongadas en unidades de cuidados crí琀椀cos (> 48 h),
especialmente en niños. Se caracteriza por el desarrollo de cuadro de • Posología:
disfunción mul琀椀orgánica, rabdomiólisis, acidosis lác琀椀ca, hiperpotase- - Inducción anestésica: 1-2 mg/kg i.v. o 5-10 mg/kg i.m.
mia, arritmias y muerte del paciente de origen cardíaco. Es secundario - Mantenimiento: 2-5 mg/kg/h i.v.
a alteraciones en el metabolismo oxida琀椀vo mitocondrial de ácidos gra- - Sedación consciente: 0,5-1 mg/kg i.v. o 2,5-5 mg/kg i.m.
sos de cadena larga.
• Efectos adversos: sialorrea, convulsiones y síndrome disocia琀椀vo con
B. Etomidato alucinaciones.
Se trata de un derivado imidazólico que proporciona hidrosolubilidad en

solución y liposolubilidad al pH 昀椀siológico. Recuerda
• Mecanismo de acción. Aumenta la a昀椀nidad del GABA por su receptor,
De los fármacos hipnó琀椀cos intravenosos u琀椀lizados, el único con propie-
potenciando su efecto.
dades analgésicas es la ketamina, y produce amnesia disocia琀椀va.
• Farmacociné琀椀ca. La administración es únicamente intravenosa. Por
su alta liposolubilidad, permite un rápido inicio de acción a pesar de
su gran unión a proteínas. Es rápidamente metabolizado por el hígado D. Benzodiacepinas
y por las esterasas plasmá琀椀cas. Excreción renal.
• Efectos: Están formadas por un anillo de benceno y uno de diacepina. Para inducción
- Cardiovascular. Es el inductor intravenoso hemodinámicamente anestésica intravenosa sólo está aprobado el uso de midazolam, el resto de
más estable. Por ello, es el agente de inducción de elección en benzodiacepinas se u琀椀lizan para sedación, amnesia o como coadyuvantes de
pacientes con alteración hemodinámica. otros fármacos. En perfusión con琀椀nua intravenosa, u琀椀lizada para el manteni-
- Respiratorio. Deprime poco la respiración. miento en unidades de cuidados crí琀椀cos, 琀椀ene efecto acumula琀椀vo, que retrasa
- Cerebral. Disminuye la presión intracraneal y la demanda de oxí- el despertar, por este mo琀椀vo no se u琀椀liza para el mantenimiento intraopera-
geno por el cerebro. No está recomendado en pacientes epilép琀椀- torio.
cos (tras la dosis de inducción produce mioclonías, que no deben • Farmacociné琀椀ca. Administración oral, intravenosa e intramuscular.
confundirse con crisis comiciales). Metabolismo hepá琀椀co. Excreción renal.
- Endocrino. Inhibe de forma transitoria y dosis-dependiente la sín- • Efectos:
tesis de cor琀椀sol a nivel de la corteza suprarrenal (11- hidroxilasa). - Cardiovascular. Mínima disminución de presión arterial y gasto
cardíaco.
• Posología: 0,3-0,6 mg/kg i.v. en inducción anestésica. - Respiratorio. Disminución de la respuesta ven琀椀latoria a la hiper-
capnia, pueden producir apnea.
- Cerebral. Hipnó琀椀co, amnésico, an琀椀convulsivo. No produce anal-
Recuerda gesia.
El fármaco anestésico intravenoso más u琀椀lizado es el propofol, pudién-

• Posología (midazolam):
dose emplear el etomidato para la inducción anestésica en los pacien-
tes hipotensos. - Inducción anestésica: 0,2 mg/kg iv.
- Sedación: 0,1-0,4 mg/kg/h i.v.
C. Ketamina • An琀doto de las benzodiacepinas: 昀氀umazenilo.
Es análogo de la fenciclidina y conserva bastantes de sus efectos alucinó- Hipnóticos inhalatorios

genos. De los hipnó琀椀cos intravenosos, es el único que posee propiedades
analgésicas. Los actuales anestésicos inhalatorios, junto con el óxido nitroso, son los
• Mecanismo de acción. No está claro, pero parece deprimir selec琀椀va- siguientes, en orden de aparición cronológico: halotano, iso昀氀urano, des昀氀u-
mente la función normal de asociación entre la corteza y el tálamo. rano, sevo昀氀urano.
• Farmacociné琀椀ca. Se administra de forma intravenosa o intramuscular.
Alta liposolubilidad, con rápido inicio de acción. Metabolismo hepá琀椀co A. Anestésicos halogenados
a metabolitos ac琀椀vos (norketamina). Rápida vida media de elimina-
ción (2 h). Son hidrocarburos, parte de cuyas moléculas han sido sus琀椀tuidas por un
• Efectos: átomo halógeno (昀氀úor, bromo, cloro). A temperatura ambiente, se encuen-
- Cardiovascular. Como es琀椀mulador simpá琀椀co, aumenta tensión arte- tran en forma líquida, y para transformarse en gas necesitan y un vaporiza-
rial, frecuencia cardíaca, presión pulmonar y gasto cardíaco. Tiene dor que se encuentra incorporado en la máquina de anestesia, a través del
efecto depresor miocárdico directo por inhibición del calcio. cual se administra junto con la mezcla de gas fresco.

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Diversos factores (Tabla 1) determinan la acción de los gases anestésicos, desde • Uso clínico. Los anestésicos halogenados se u琀椀lizan para el mante-
que se mezclan con el oxígeno y el aire, pasando por los alvéolos hasta la sangre nimiento anestésico, y también para la inducción en niños. Tienen
para llegar al cerebro, que cons琀椀tuye la diana determinante de su efecto clínico. menor efecto cardiodepresor que los anestésicos intravenosos, por
• Captación del anestésico inhalatorio. Paso del gas del alvéolo a la lo que son ú琀椀les en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Por
sangre. Cuanto mayor sea la presión parcial alveolar, tanto mayor será su menor solubilidad, el des昀氀urano es el agente halogenado que más
la presión parcial del anestésico en el SNC. rápidamente ejerce su acción y produce el despertar más precoz.
La captación depende de: Está especialmente indicado en ancianos y en pacientes con obesi-
- Solubilidad del anestésico en sangre (coe昀椀ciente de par琀椀ción). dad.
Cuanto menor sea la solubilidad en sangre, menor será la capta-
ción, más rápidamente aumentará la presión parcial del gas en el Factores determinantes de la acción de los gases anestésicos
alvéolo y más rápido será su efecto. • Alta concentración inspiratoria del gas
- Gradiente de presión entre el gas alveolar y la sangre venosa. • Elevado flujo de gas fresco
A mayor gradiente de presión, más rápida es la difusión y más • Aumento de la ventilación alveolar
rápido será su efecto. • Baja capacidad residual funcional
- Flujo de sangre alveolar. Cuanto mayor es el 昀氀ujo, mayor capta- • Baja solubilidad en sangre
ción del anestésico inhalatorio. A mayor gasto cardíaco, aumen- • Gasto cardíaco bajo
tará el paso del gas a la sangre y la inducción será más lenta. • Alta solubilidad cerebral
• Aumento del flujo cerebral
• Concentración del inhalatorio. Al aumentar la concentración del gas, • Efecto “segundo gas” (combinación con óxido nitroso)
aumenta la presión parcial del gas alveolar. Tabla 1. Factores que aumentan la velocidad de inducción de un
• Ven琀椀lación. El anestésico inhalatorio absorbido desde el alvéolo a la anestésico inhalado halogenado
sangre es reemplazado por la ven琀椀lación, de modo que cuanto mayor
sea la ven琀椀lación, mayor será la concentración del anestésico en el Factores CAM
alvéolo. Niños 
• Concepto “efecto de segundo gas”. El efecto de la concentración es Ancianos 
tanto más evidente cuanto mayores son las dosis de los anestésicos.
Embarazadas 
Este efecto se re昀椀ere al aumento de la absorción del anestésico inhala-
torio que se esté usando si se combina con otro (p. ej., óxido nitroso). Alcoholismo 
• Eliminación. Se eliminan principalmente por exhalación de forma inal- Intoxicación etílica 
terada. La mayor parte de los factores que aumentan la velocidad de Fiebre 
inducción también aumentan la de eliminación (昀氀ujo de gas fresco,
Hipotermia 
menor solubilidad, mayor 昀氀ujo cerebral, mayor diferencia de concen-
Hipoxia (pO2 < 40 mmHg) 
tración, mayor ven琀椀lación).
• Concentración alveolar mínima (CAM) (Tabla 2). Es la concentración Hipercapnia (pCO2 > 95 mmHg) 
alveolar de un anestésico inhalatorio, que permite que no haya movi- Shock 
miento en el 50% de los pacientes ante un es琀mulo determinado. Es una
Anemia 
medida de la presión parcial del anestésico en el alvéolo y, por ende, en
el cerebro, lo que permite comparar los anestésicos inhalatorios según Fármacos depresores SNC 
su potencia. La CAM disminuye un 6% por cada década de edad y no Fármacos estimulantes SNC 
se modi昀椀ca con el sexo. La CAM es adi琀椀va entre anestésicos, es decir, la Fármacos simpaticomiméticos 
adición de óxido nitroso a un anestésico halogenado reduce la CAM de
Tabla 2. Factores que afectan a la concentración alveolar mínima
ambos y suma sus efectos. La DE95 (dosis necesaria para que aproxima-
damente el 95% de los pacientes no se mueva ante un es琀mulo) es de 1,3
Óxido
x CAM. La CAM despierto, o concentración alveolar en la que el 50% de Desflurano Sevoflurano Isoflurano
nitroso
los pacientes se despierte tras una anestesia general es de 0,3-0,4 x CAM.
Coeficiente de
• Farmacociné琀椀ca. En la Tabla 3 se muestra la compara琀椀va farmacoci- partición sangre/ 0,45 0,65 1,4 0,46
né琀椀ca de los hipnó琀椀cos inhalados. gas
• Efectos: CAM (%) 6,35 2 1,2 105
- Toxicidad hepá琀椀ca. La incidencia de toxicidad hepá琀椀ca grave es Tabla 3. Farmacocinética de los hipnóticos inhalados
muy baja. Se relacionaba con el uso de halotano.
- Náuseas y vómitos. Todos los agentes halogenados son emetóge-
nos.
- Cardiovasculares. Pueden producir bradicardia, taquicardia, depre- B. Óxido nitroso
sión miocárdica.
- Respiratorio. Provoca relajación del músculo liso bronquial. Están El óxido nitroso (NO, protóxido de nitrógeno) es incoloro, inodoro, no in昀氀a-
especialmente indicados en pacientes asmá琀椀cos. mable, no explosivo, barato y el único inhalatorio inorgánico usado como
- Neurológico. Es muy caracterís琀椀ca la agitación y el delirium. Es anestésico. A temperatura ambiente, se encuentra en estado gaseoso, por
por esto que la inducción inhalatoria no se u琀椀liza apenas en lo que no necesita un vaporizador para su administración. Es el único agente
adultos (y sí en anestesiología pediátrica). inhalatorio con propiedades analgésicas.

28
• Efectos: nivel muscular y tejido adiposo, y es muy liposoluble. A diferen-

- Cardiovascular. Provoca aumento ligero de presión arterial y cia del remifentanilo, sí 琀椀ene efecto acumula琀椀vo y proporciona
frecuencia cardíaca, debido a su efecto simpa琀椀comimé琀椀co. analgesia postoperatoria. Se metaboliza en el hígado. Se u琀椀liza
Aumenta la presión arterial pulmonar. en bolo en inducción a 2-3 μg/kg y para mantenimiento anesté-
- Respiratorio. Aumenta la frecuencia respiratoria. Deprime signi- sico en bolos sucesivos de 2-3 μg/kg/h.
昀椀ca琀椀vamente la respuesta ven琀椀latoria a la hipoxia cerebral. La - Alfentanilo. Menos liposoluble que el fentanilo, pero con un ini-
hipoxia por difusión se produce al suspender la administración cio de acción más rápido y una duración aún más corta, por su
de óxido nitroso durante el despertar de la anestesia. Por una gran fracción no ionizada a pH 昀椀siológico y su menor volumen
acumulación de NO, disminuye la pO2 alveolar y arterial durante de distribución. Se u琀椀liza en bolo a 10-20 μg/kg y en perfusión
el acto anestésico. Se puede evitar administrando FiO2 del 100% con琀椀nua entre 3-5 μg/kg/min.
tras suspender la administración de NO durante algunos minutos. - Mor昀椀na. Por su baja liposolubilidad, su inicio de acción es lento y su
- Cerebral. Aumenta la presión intracraneal y el consumo de oxí- duración prolongada, es por esto que no se u琀椀liza durante el periodo
geno cerebral. intraoperatorio y se reserva para el control del dolor postoperatorio. Se
- Difunde a cavidades cerradas con aire, aumentando la presión glucoroniza en el hígado para formar 3-glucorónido de mor昀椀na y 6-glu-
(oído medio, neumotórax, asas intes琀椀nales). Es por esto que está corónido. Sólo el 10% de la mor昀椀na se u琀椀liza de manera inalterada.
contraindicado en cirugía laparoscópica.
- Afectación del metabolismo de la vitamina B12. La exposición pro- • Efectos de los opioides:
longada a óxido nitroso se relaciona con anemia megaloblás琀椀ca y - Cardiovascular. Son hemodinámicamente muy estables. Dosis
neuropa琀a periférica. altas podrían producir bradicardia. Mor昀椀na y meperidina liberan
histamina. No suelen producir depresión cardíaca.
- Respiratorio. Deprimen la respuesta a la hipoxia y a la hipercap-
Recuerda nia, y pueden producir apnea. Mor昀椀na y meperidina pueden
producir broncoespasmo.
Relaciona el óxido nitroso con: anemia megaloblás琀椀ca, difusión a cavi-
dades aéreas e hipoxia por difusión. - Cerebral. Disminuyen la presión intracraneal y la demanda de
oxígeno cerebral.
- Gastrointes琀椀nal. Producen enlentecimiento del vaciado gástrico,
estreñimiento y contracción del es昀nter de Oddi. También náu-
4.2. Analgésicos seas y vómitos.
- Prurito, incluso tras inyección intradural.
Un opioide es cualquier sustancia que se une a un receptor opioide, situado - La dependencia a opioides tras su uso intraoperatorio o como
principalmente en el SNC y en el tracto gastrointes琀椀nal. Los opioides son los tratamiento del dolor agudo postoperatorio es insigni昀椀cante.
analgésicos de elección durante el mantenimiento de la anestesia general,
tanto por su potencia como por sus caracterís琀椀cas farmacociné琀椀cas. La naloxona, antagonista de los receptores opioides, se emplea en la intoxi-
cación aguda.
Se u琀椀lizan tanto en la inducción, para disminuir la respuesta simpá琀椀ca a la
laringoscopia, como durante el mantenimiento anestésico durante la agre-
sión quirúrgica. Otros analgésicos, como paracetamol, metamizol, AINE, 4.3. Relajantes musculares
pueden u琀椀lizarse en el periodo postoperatorio o complementar el uso de
opioides mayores. La relajación del músculo esquelé琀椀co durante el transcurso de una anes-
• Mecanismo de acción. Se une a diversos 琀椀pos de receptores opioides tesia general puede ser producido por una profunda anestesia inhalatoria,
(μ, δ, κ), que actúan a través de la proteína G de membrana, inhi- anestesia de nervio regional o fármacos bloqueantes neuromusculares,
biendo la adenilato ciclasa y disminuyendo los niveles de AMPc. De comúnmente conocidos como relajantes musculares.
esta manera, disminuye la excitabilidad neuronal y se producen cam-
bios en la expresión gené琀椀ca. No 琀椀enen propiedades hipnó琀椀cas ni analgésicas, por lo que siempre debe
• Farmacociné琀椀ca. Se administran por vía oral, rectal, transcutánea, administrarse antes un hipnó琀椀co y un analgésico. Su uso provoca parálisis
transmucosa o bucal, intranasal, parenteral, inhalatoria, intradural y 昀氀ácida de los músculos esquelé琀椀cos y, por tanto, de la musculatura res-
epidural. La eliminación es principalmente hepá琀椀ca. Los opioides más piratoria, por lo que es necesaria la ven琀椀lación mecánica durante su uso.
u琀椀lizados en la prác琀椀ca anestésica son: Facilita la intubación orotraqueal al permi琀椀r la apertura de las cuerdas
- Remifentanilo. Opioide agonista puro de los receptores μ. Es po- vocales y la inmovilización del paciente durante el acto quirúrgico.
tente, de acción ultracorta y no acumulable. Su vida media es muy
corta (3-4 min) independientemente del 琀椀empo de infusión, por Transmisión neuromuscular
ello 琀椀ene muy poco efecto analgésico en el postoperatorio. Se meta-
boliza por esterasas plasmá琀椀cas no especí昀椀cas en sangre y tejidos. El espacio que hay entre una neurona motora y la célula muscular es la
Los metabolitos se eliminan por orina, pero son tan poco potentes unión neuromuscular, compuesta por una estrecha hendidura (hendidura
que una insu昀椀ciencia renal no tendría un efecto clínico con éste. sináp琀椀ca), en donde se libera la ace琀椀lcolina (ACh) tras la despolarización
Se u琀椀liza en bolo de 1 μg/kg y sobre todo en perfusión con琀椀nua a celular (un in昀氀ujo de iones de calcio permite que las vesículas de almace-
0,2-0,4 μg/kg/min. namiento se fusionen con la membrana terminal y liberen su contenido de
- Fentanilo. Opioide por excelencia durante la inducción y man- ACh). Las moléculas de ACh se difunden a través de la hendidura para unirse
tenimiento anestésicos. Presenta una adecuada redistribución a con los receptores colinérgicos nico琀nicos en la placa motora (Figura 3).

29 en www.udocz.com
• Efectos: taquicardia, aumento de la contrac琀椀lidad cardíaca y presión

Mitocondria arterial con dosis altas. Si se repite la dosis, produce bradicardia, por lo
Neurona que hay que atropinizar a todo paciente antes de una segunda dosis de
CoA
presináptica succinilcolina precoz. Tras su administración produce fasciculaciones muy
Acetil-SCoA
Acetilcolina caracterís琀椀cas e hiperpotasemia. Las fasciculaciones pueden producir
A Vesícula es琀椀mulación cerebral, aumento del 昀氀ujo sanguíneo cerebral y, por consi-
Ch Ch sináptica
A guiente, un aumento de la PIC. La succinilcolina también puede producir
Ch
mialgias, en posible relación con las contracciones que produce. Es uno
Protuberancia
sináptica de los fármacos desencadenantes de un cuadro de hipertermia maligna.
Colina • Uso. En la actualidad, el uso de la succinilcolina está prác琀椀camente
Hendidura
Acetato A sináptica reservado para la intubación de emergencia o para aquellos casos en
Acetilcolinesterasa Ch
los que se prevea una VAD y di昀椀cultad para la intubación, porque su
efecto dura solo 10 minutos.
• Contraindicaciones (se derivan de sus efectos previamente comen-
Músculo Receptor ACh tados): antecedentes personales o familiares de hipertermia maligna,
hipertensión intracraneal o antecedente de ictus reciente, miopa琀as,
Figura 3. Fisiología de la unión neuromuscular enfermedades neurológicas que cursan con denervación muscular,
rabdomiólisis, hiperpotasemia, pacientes politrauma琀椀zados, inmovili-
La ace琀椀lcolinesterasa, enzima responsable de la metabolización de la ACh es zación prolongada (pacientes UCI), infección productora de exotoxinas
sinte琀椀zada por la célula muscular, encontrándose en la membrana del ter- (botulismo, tétanos), sepsis.
minal postsináp琀椀co, junto a los receptores nico琀nicos. La mitad de las molé-
culas de ACh son hidrolizadas antes de llegar a los receptores. Las moléculas B. Relajantes musculares no despolarizantes
que alcanzan los receptores son metabolizadas a los pocos microsegundos.
El metabolismo de la ACh genera acetato y colina. La colina se reintegra al Compiten con la ACh, son antagonistas del receptor, provocando una parálisis
terminal presináp琀椀co para generar nuevas moléculas de ACh. 昀氀ácida sin fasciculaciones. Los relajantes no despolarizantes más u琀椀lizados son:
• Rocuronio. Se u琀椀liza como relajante de intubación en cirugía progra-
Tipos de bloqueantes musculares mada (0,6 mg/kg), como relajante de mantenimiento en bolos sucesivos
y también para inducción de secuencia rápida a dosis mayores (1 mg/
Los bloqueantes musculares se dividen en despolarizantes y no despolarizan- kg) en aquellos casos en los que la succinilcolina está contraindicada.
tes. Se diferencian en los siguientes aspectos: Se elimina por metabolismo hepá琀椀co (70%) y renal (30%). Los efectos
• Mecanismo de acción. Los bloqueantes neuromusculares interrumpen la adversos más frecuentas son dolor en el lugar de administración del fár-
transmisión del potencial de acción a nivel de la placa motora, compiten maco, taquicardia, hipotensión y bloqueo muscular residual.
con las moléculas de ACh en el receptor nico琀nico. • Cisatracurio. No 琀椀ene indicación para inducción de secuencia rápida,
- Relajantes musculares despolarizantes. Actúan como agonistas puesto que su inicio de acción es prolongado. Es muy ú琀椀l en casos
del receptor de ACh. A diferencia de la ACh, estos fármacos no de insu昀椀ciencia renal y hepá琀椀ca porque no depende de ellos para su
son metabolizados por la ace琀椀lcolinesterasa, y su concentración metabolismo. Se metaboliza mediante reacción de Hofmann (desdobla-
en la hendidura sináp琀椀ca no cae tan rápidamente, lo que da lugar miento químico espontáneo). La dosis de intubación es 0,08-0,16 mg/
a una despolarización prolongada de la placa terminal muscular. kg, consiguiendo una relajación adecuada en 2-3 minutos.
- Relajantes musculares no despolarizantes. Se unen a recepto-
res de ACh, pero son incapaces de inducir un cambio conforma- Otros relajantes no despolarizantes menos u琀椀lizados son:
cional necesario para la apertura de los canales de iones, actúan • Mivacurio.
como antagonistas compe琀椀琀椀vos. • Atracurio.
• Pancuronio.
• Reversión del bloqueo neuromuscular: • Vecuronio.
- Relajantes musculares despolarizantes. Difunden fuera de
la unión neuromuscular y son hidrolizados rápidamente en el Antagonistas de los relajantes musculares
plasma y el hígado por la pseudocolinesterasa. No hay ningún
agente que pueda rever琀椀r su bloqueo. En la prác琀椀ca clínica anestésica se dispone de varios fármacos que antago-
- Relajantes musculares no despolarizantes. No son metabolizados nizan el efecto de ciertos relajantes neuromusculares:
de manera importante por la ace琀椀lcolinesterasa ni por la pseudoco- • Inhibidores de la colinesterasa. Provocan el bloqueo del metabolismo
linesterasa. La reversión de su bloqueo depende de la redistribución, de la ACh, aumentando la concentración de ésta en la placa motora y, por
metabolismo y excreción del relajante, o de la administración de agen- tanto, la ACh compite con la molécula de relajante neuromuscular por el
tes de reversión especí昀椀cos (p. ej., inhibidores de la colinesterasa). receptor sináp琀椀co. El más usado es la neos琀椀gmina (Figura 4). Revierte
el bloqueo de los relajantes no despolarizantes (todos excepto el miva-
A. Relajantes musculares despolarizantes curio). La neos琀椀gmina también actúa a nivel de los receptores nico琀ni-
cos de los ganglios autonómicos y los receptores muscarínicos cardíacos,
El representante clásico es la succinilcolina. Está formada por dos molécu- produciendo bradicardia, aumento de secreciones bronquiales, miosis
las de ace琀椀lcolina unidas. Crea condiciones de intubación a los 30 s de su (efectos parasimpa琀椀comimé琀椀cos). Se u琀椀liza a 0,04 mg/kg, junto con
administración a 1 mg/kg i.v. atropina. Debe administrarse cuando se ha comenzado a recuperar parte

30
Neostigmina Sugammadex
Axón
Mitocondria Mitocondria
terminal Neurona
presináptica
Acetil-SCoA CoA
Acetil-CoA CoA
Acetilcolina
Acetilcolina A
A
Enzima Ch Ch Vesícula
Ch Ch Vesícula A
1 sináptica
A sináptica Ch
Ch
3
Protuberancia
ACh sináptica
ACh
Colina Colina Ch
Ch ACh Complejo
Acetato BNM S-RNM
ACh BNMND
Acetato ACh A Acetilcolinesterasa
A
Acetilcolinesterasa Célula postsináptica Receptor Ach Músculo
Figura 4. Mecanismo de acción de antagonistas de los relajantes neuromusculares.
del bloqueo muscular, no siendo ú琀椀l en el bloqueo profundo. El bloqueo concentración, empiezan a bloquearse 昀椀bras de mayor grosor, mielí-
muscular despolarizante no puede ser rever琀椀do por la neos琀椀gmina. nicas, responsables del tacto, presión y 昀椀nalmente 昀椀bras motoras. La
• Sugammadex (Figura 4). Antagonista especí昀椀co del rocuronio y, en reversión del bloqueo se produce en el orden inverso.
menor medida, del vecuronio. Su mecanismo de acción consiste en la • Estructura química. Todos los AL están formados por un componente
formación de complejos sugammadex-rocuronio, inac琀椀vando la acción hidró昀椀lo (generalmente una amina terciaria) y otro lipó昀椀lo (generalmente
de éste. No 琀椀ene ac琀椀vidad sobre la ACh. La dosis necesaria depende de un grupo benceno). Son bases débiles, escasamente solubles en agua.
la profundidad del bloqueo neuromuscular, variando entre 2-16 mg/kg y • Propiedades 昀sicoquímicas: concepto de pKa. El pKa es el pH al que
consiguiendo una reversión total del bloqueo neuromuscular. Su acción el anestésico local 琀椀ene la misma can琀椀dad de fármaco ionizado que no
dura 24 h, por lo que en caso de necesidad de reintubación y uso de rela- ionizado. Los AL son bases débiles porque su pKa es básico. Por ejemplo,
jante neuromuscular, debe usarse otro dis琀椀nto de rocuronio y vecuronio. el pKa de la bupivacaína es de 8.1; esto signi昀椀ca que si el pH del medio
La disponibilidad del sugammadex y la reversión total del bloqueo donde se aplica es de 8.1, habría la misma can琀椀dad de bupivacaína ioni-
mediante su uso, hacen que el rocuronio se haya conver琀椀do reciente- zada que no ionizada; si el pH fuera más ácido (p. ej., 7,4), habría más
mente en un relajante neuromuscular de primera línea en el caso de VAD. can琀椀dad de hidrogeniones y, por tanto, habría más forma ionizada que
no ionizada y su capacidad para atravesar la membrana (recuérdese que
atraviesa la membrana la forma no ionizada) sería menor, iniciándose su
4.4. Anestésicos locales efecto más lentamente.
Si se añade bicarbonato a un AL, se logrará que su pH se aproxime a su
Los anestésicos locales (AL) son un grupo de fármacos que impiden la transmi- pKa y, por tanto, se tendrá mayor can琀椀dad de forma no ionizada y con
sión de la conducción nerviosa de forma transitoria y reversible en músculos y ello empezará a hacer efecto antes.
nervios, lo que genera una pérdida de sensibilidad en la zona donde se aplica. • Bloqueo diferencial. Algunos AL 琀椀enen capacidad para producir un
bloqueo preferentemente sensi琀椀vo, con menor afectación motora, y se
Se dividen en dos 琀椀pos, en función de cuál sea el 琀椀po de enlace que une las debe a su alto pKa. Pocas moléculas no ionizadas están disponibles para
dos partes de las que se compone: ésteres o amidas. Cuantos más átomos atravesar la membrana lipídica gruesa de las 昀椀bras motoras mieliniza-
de carbono tenga su estructura, más liposoluble será el AL, mejor podrá das, mientras que sí son su昀椀cientes para atravesar la membrana de las
atravesar las membranas y mayor será su potencia. 昀椀bras delgadas amielínicas responsables de la transmisión del dolor.
Son ejemplos de este efecto bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína.
Pueden actuar sobre la médula espinal y ganglios espinales (bloqueo
intradural, epidural), sobre los troncos nerviosos (anestesia locorregional– Anestésicos locales tipo éster
plexos nerviosos), nervios periféricos, o sobre las terminaciones nerviosas
(anestesia por infiltración o tópica). • Cocaína.
• Mecanismo de acción. Los AL impiden la propagación del impulso • Benzocaína.
nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio de la • Tetracaína.
membrana neuronal, bloqueando la primera fase del potencial de • Clorprocaína.
acción. Para ello, difunden a través de la membrana lipo昀lica de la
célula nerviosa en su forma no ionizada (inac琀椀va). Una vez atrave- Se metabolizan por la pseudocolinesterasa, cuyos metabolitos se eliminan por
sada la membrana, el pH intracelular (más bajo) disocia el AL y genera la orina. Son más alergénicos que las amidas, debido a un metabolito caracte-
su forma ionizada (ac琀椀va), que se unirá al canal de sodio para blo- rís琀椀co de este grupo que es el ácido paraaminobenzoico (PABA). La cocaína
quearlo. Los AL bloquean inicialmente las 昀椀bras nerviosas amielínicas, cons琀椀tuye la excepción de este grupo, al ser metabolizada por el hígado y no
Aδ y C, transmisoras del es琀mulo doloroso. A medida que aumenta su producir PABA.

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Anestésicos locales tipo amida 2. Fase de excitación: agitación, pérdida de consciencia, convulsiones
tonicoclónicas, fasciculaciones.
• Lidocaína. 3. Fase de colapso cardiovascular: bradicardia, bloqueo cardíaco, taquia-
• Mepivacaína. rritmias ventriculares, asistolia.
• Bupivacaína.
• Ropivacaína. El tratamiento inmediato será suspender la administración del AL si se con-
• Levobupivacaína. 琀椀núa administrando, administrar O2 al 100%, sueroterapia, hiperven琀椀lar al
• Prilocaína. paciente, administrar benzodiacepinas en pequeñas dosis crecientes si la
sintomatología neurológica lo precisa e iniciar medidas de soporte según
Son los anestésicos locales más u琀椀lizados para anestesia neuroaxial (raquí- RCP protocolizada si se ha instaurado parada cardiocirculatoria. Se han de
dea, epidural, paravertebral), in昀椀ltraciones, bloqueos de plexos o de nervios proporcionar emulsiones lipídicas intravenosas (Intralipid®) al 20%.
periféricos. Se metabolizan en el hígado. Este metabolismo es más lento que
el de los ésteres. En la Tabla 4 se resumen sus caracterís琀椀cas 昀椀sicoquímicas. La adición de adrenalina a una solución de AL es una medida que disminuye la
absorción sistémica del fármaco, al producir vasoconstricción del tejido in昀椀ltrado.
Unión Duración Bloqueo
pKa Latencia
a proteínas del efecto diferencial
Las dosis máximas de u琀椀lización de los anestésicos locales se recogen en la
Lidocaína1 7,8 5-10 min 64% 60-120 min -
Tabla 5.
Mepivacaína2 7,6 10-15 min 78% 90-150 min -
Ropivacaína 3
8,1 5-10 min 95% 160-290 min + Dosis máxima
Dosis máxima
con adrenalina
Bupivacaína3 8,1 20-30 min 150% 180-360 min +
Lidocaína 4 mg/kg 7 mg/kg
3
Levobupivacaína 8,1 10-15 min 150% 180-360 min +
Mepivacaína 5 mg/kg 7 mg/kg
1
AL de corta duración
2 Ropivacaína 2,5 mg/kg 2,5 mg/kg
AL de duración intermedia
3
AL de larga duración Bupivacaína 2 mg/kg 2,5 mg/kg
Tabla 4. Características fisicoquímicas de los anestésicos locales tipo amida Levobupivacaína 3 mg/kg 4 mg/kg
Tabla 5. Dosis máximas de utilización de los anestésicos locales
Toxicidad sistémica por anestésicos locales

(MIR 13-14, 172) Preguntas
MIR 13-14, 172
MIR
Las reacciones tóxicas sistémicas se deben a la absorción de altas dosis
inapropiadas de AL, o a la administración intravascular inadver琀椀da. Los
pacientes malnutridos o debilitados, con hipoproteinemia, son más suscep-
琀椀bles de presentar toxicidad.
A. Manejo de la toxicidad sistémica Atlas de

Lo primero que se debe hacer es adver琀椀r la presencia de signos de toxicidad
imagen
grave, siendo conscientes de que la toxicidad de los AL puede ocurrir 琀椀empo
después de su uso:
1. Pródromos: sabor metálico, entumecimiento peribucal, acúfenos,
alteraciones visuales.
Ideas
C l ave
En la práctica actual de la anestesia, se utiliza la combinación de varios fár- La CAM (concentración alveolar mínima) de los agentes inhalados se
macos, lo más selectivos posible en su mecanismo de acción, que van a refiere a la concentración alveolar del anestésico inhalado, que evita
tener efecto aditivo entre ellos, para minimizar los efectos adversos. el movimiento en respuesta a un estímulo doloroso en el 50% de los
pacientes. Este parámetro permite una comparación aproximada de la
El propofol es el hipnótico intravenoso más utilizado. Ningún hipnótico potencia de los distintos agentes inhalados.
intravenoso tiene propiedades analgésicas excepto la ketamina, por lo
que se utilizarán junto con opioides potentes para la realización de una El sevoflurano y el desflurano son los agentes inhalados más utilizados en
anestesia general. la práctica clínica habitual. El sevoflurano mantiene la estabilidad hemodi-
námica y el desflurano tiene un inicio y fin de acción muy rápidos.

32
La hipertermia maligna se puede producir por anestésicos inhalados ha- La neostigmina es un antagonista de los bloqueantes musculares no
logenados y por succinilcolina. despolarizantes. El sugammadex es un antagonista específico del rocu-
ronio y, en menor medida, del vecuronio.
El remifentanilo, el fentanilo y el alfentanilo son los opiáceos más utiliza-
dos en la práctica anestésica. Las manifestaciones clínicas de la toxicidad sistémica de los anestésicos
locales son neurológicas (crisis comiciales) y cardíacas (arritmias malig-
El uso de propofol asociado a remifentanilo es la combinación actual más nas). Se trata con la administración de emulsiones lipídicas.
frecuente para la realización de una anestesia total intravenosa (TIVA).
El rocuronio se puede usar, al igual que la succinilcolina, para inducción

en situaciones de urgencia (inducción de secuencia rápida).

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Monitorización en anestesia
05 ORIENTACIÓN MIR
Tema no muy importante, aunque en las últimas convocatorias ha salido alguna pregunta. Se
debe conocer la monitorización mínima necesaria para cualquier intervención quirúrgica, así
como los cambios en los parámetros fisiológicos que se producen durante las complicaciones
más frecuentes durante el acto anestésico.
En anestesiología es fundamental el correcto mantenimiento 昀椀siológico del

paciente, para esto el anestesista se vale de criterios clínicos y de instrumen-
tos de monitorización básica en el intraoperatorio y el postoperatorio, que le
permiten evaluar de forma directa e indirecta el funcionamiento 昀椀siológico.
Esto le ayuda a obtener datos de interés para lograr un buen control hemo-
dinámico, analizar los cambios observados y de este modo poder tomar las
medidas per琀椀nentes para op琀椀mizar la 昀椀siología del paciente, teniendo como
principal obje琀椀vo la seguridad del paciente y la calidad de la anestesia.
La Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéu琀椀ca del dolor

(SEDAR) establece unos mínimos de monitorización en todo paciente some-
琀椀do a anestesia general:
• Monitorización de la oxigenación (Figura 1):
- Concentración de O2 en la mezcla de gas inspirado.
- Pulsioximetría.
Figura 2. Monitorización de parámetros ventilatorios y concentración
• Monitorización de la ven琀椀lación (Figura 2): de agentes anestésicos inhalados
- Capnogra昀a.
- Volúmenes pulmonares, presiones en la VA y distensibilidad.
En la actualidad, la mayoría de los parámetros de monitorización suelen
• Monitorización de la circulación: estar integrados en una o dos pantallas que facilitan una rápida interpreta-
- Trazado con琀椀nuo de ECG. ción y control (véanse Figura 1 y Figura 2) (MIR 17-18, 24).
- Presión arterial.
• Monitorización de la temperatura. Métodos para medir y mantener 5.1. Monitorización de la

la temperatura del paciente.
oxigenación
El obje琀椀vo es asegurar una adecuada concentración de oxígeno en el gas
inspirado y en la sangre durante todo el acto anestésico.
Métodos de monitorización
• Monitorización de la concentración inspirada de oxígeno. Se mide
con un analizador de oxígeno conectado al sistema de paciente. Debe
disponer de alarma con límite de baja concentración de O2.
• Pulsioximetría. Método cuantitativo continuo de medición de la
saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre periférica.
Además, informa de la frecuencia de pulso. Consiste en un micropro-
cesador que calcula el porcentaje de saturación de oxígeno en cada
la琀椀do de sangre arterial que pasa a través del sensor. Su funciona-
miento se basa en la emisión de un haz de luz de baja intensidad desde
Figura 1. Monitorización de parámetros de oxigenación y hemodinámicos
un diodo emisor de luz (LED) hacia un fotodiodo receptor. La can琀椀dad
• Monitorización 昀椀siológica discrecional: rela琀椀va de luz absorbida por la hemoglobina saturada de oxígeno es
- Relajación muscular. diferente de la hemoglobina no oxigenada. El microprocesador mide
- Concentración de agentes anestésicos inhalados. esas diferencias y calcula el porcentaje de hemoglobina saturada de
- Profundidad anestésica. oxígeno.

34
05. Monitorización en anestesia | AN
Existen diferentes 琀椀pos de sensores de pulsioximetría, adecuados los alvéolos pulmonares. Por tanto, existen situaciones clínicas que pueden
para los dis琀椀ntos lugares donde aplicarlos. Los más u琀椀lizados son el afectar tanto la producción de CO2, su transporte y la eliminación alveolar,
extremo distal de los dedos de la mano y el lóbulo de la oreja. re昀氀ejándose así variaciones en la EtCO2, que no se atribuyen directamente a
Es importante tener en cuenta que la precisión de la pulsioximetría alteraciones ven琀椀latorias:
puede estar comprome琀椀da en diversas situaciones y hay que entender • Elevación de las cifras de EtCO2. Situaciones con un estado catabólico
cuándo los valores obtenidos son reales o producto de artefactos. Una aumentado, aumento en la producción de CO2 como en casos de 昀椀e-
adecuada perfusión periférica es necesaria para la correcta lectura del bre, hipertermia maligna, sepsis y convulsiones.
sensor; por ello, situaciones tales como hipotensión, vasoconstricción En la cirugía laparoscópica, a pesar de que el neumoperitoneo se
periférica, hipotermia e in昀氀ado de manguito de tensión arterial ubicado realiza mediante la introducción de CO2 en la cavidad peritoneal, se
por encima del sensor son causas frecuentes de un funcionamiento produce absorción del gas. La hipercapnia asociada a esta técnica qui-
inadecuado de la pulsioximetría. Asimismo, la anemia grave o niveles rúrgica suele estar relacionada principalmente con el compromiso de
elevados de carboxihemoglobina también pueden interferir en la medi- la ven琀椀lación, debido a aumentos importantes de la presión intraab-
ción. dominal que se trasmiten al diafragma y hacen un efecto restric琀椀vo
sobre la mecánica pulmonar.
Es fundamental no confundir la medición de la saturación de oxígeno de la • Descenso de las cifras de EtCO2. Situación en la que hay disminu-
hemoglobina (%Sa+O2) con la presión parcial arterial de oxígeno (PaO2). El ción del metabolismo, como puede ser la hipotermia. Es frecuente
primero es un valor gasométrico indirecto y el segundo un método de análi- el descenso del EtCO2 en cualquier situación que aumente el espacio
sis directo que se ob琀椀ene procesando una muestra de sangre arterial en un muerto alveolar (zonas ven琀椀ladas y no prefundidas), como puede ser
analizador de gases de laboratorio. Ambos parámetros están relacionados en la hipotensión, disminución del gasto cardíaco, hemorragia aguda,
mediante la curva de disociación de la hemoglobina. La gasometría arterial embolia pulmonar, embolia gaseosa y parada cardíaca.
aporta los valores de la PaO2 y de SaO2.
B. Espirometría
5.2. Monitorización de la ventilación La espirometría consiste en la medida de parámetros 昀椀siológicos respirato-

rios que pueden ser medidos en el respirador, como presiones, volúmenes
El obje琀椀vo de la monitorización de la ven琀椀lación (MIR 14-15, 130) es ase- y 昀氀ujo en la VA.
gurar una adecuada ven琀椀lación alveolar durante todo el acto anestésico.
Estas medidas a la vez pueden ser integradas para es琀椀mar valores de dis-
Métodos de monitorización tensión pulmonar:
• Presión. Los factores principales que condicionan los valores de pre-
sión en la vía aérea son: volumen de aire insu昀氀ado, resistencia de las
A. Capnografía vías aéreas y distensibilidad pulmonar. Es imprescindible marcar unos
niveles de alarma de presión:
La medición de la concentración de CO2 al 昀椀nal de la espiración (end 琀椀dal - Mínimo. Permite iden琀椀昀椀car situaciones de fuga de aire del sistema
CO2 o EtCO2) permite valorar principalmente una adecuada ven琀椀lación y/o desconexión accidental de la ven琀椀lación mecánica.
durante una anestesia general. - Máximo. Permite iden琀椀昀椀car y prevenir situaciones de riesgo para
el desarrollo de barotrauma.
La colocación correcta del TET debe veri昀椀carse mediante la evaluación clínica
y por el análisis del CO2 en el aire espirado. La evaluación clínica (auscul- También permite reconocer la presencia de la intubación selec琀椀va
tación) permite valorar la ven琀椀lación simétrica de ambos hemitórax (exclu- bronquial (desplazamiento del TET durante la cirugía) o de un neu-
yendo la introducción del tubo en un bronquio principal, generalmente el motórax.
derecho), mientras que la detección de CO2 en el aire espirado permite ase- • Volúmenes. Aportan los valores de parámetros relacionados con la
gurar la presencia del TET en la VA (excluyendo la intubación esofágica). ven琀椀lación VC. La comparación de los valores de dichos parámetros
en la rama inspiratoria respecto a la rama espiratoria permite detectar
Durante la ven琀椀lación mecánica en una anestesia general, niveles eleva- fugas del circuito respiratorio.
dos de EtCO2 re昀氀ejarían hipoven琀椀lación alveolar, mientras que cifras bajas Otro parámetro que resulta ú琀椀l y que está relacionado con la medida
corresponderían a hiperven琀椀lación alveolar. de presiones es la distensibilidad pulmonar. Este parámetro es una
relación entre el cambio de volumen alcanzado con la presión
El ajuste del grado de ven琀椀lación alveolar se realiza a través del volumen administrada, de esta forma se logra obtener un grá昀椀co en bucle
minuto (VM), modi昀椀cando los valores del volumen corriente o 琀椀dal (Vc o Vt) que permite evaluar de forma dinámica los cambios en la distensibi-
y/o la frecuencia respiratoria (FR). lidad pulmonar y así entender e interpretar estos cambios según la
situación clínica del paciente.
VM = Vc x FR • Flujo. La medida del 昀氀ujo en los ciclos respiratorios aporta informa-
ción de las resistencias de la VA y la distensibilidad pulmonar.
A mayor VM, mayor ven琀椀lación alveolar y descenso en los niveles de EtCO2,
y viceversa. C. Concentración de agentes anestésicos inhalados
El CO2 es un producto del metabolismo celular y se transporta desde los En el caso de uso de agentes anestésicos inhalados, debe monitorizarse su
tejidos hacia la circulación central para ser eliminado principalmente en concentración en el circuito respiratorio (Figura 3).

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mmHg, medidos en un paciente sin patología cardiopulmonar previa,

en decúbito supino y con respiración espontánea.
Es importante comentar que la PVC se ha usado durante muchos años
como un importante indicador de volemia; sin embargo, la medida de
la PVC se ha puesto en duda tras varios estudios publicados. A pesar
de que un valor de PVC alto puede ser indicador de volumen sanguíneo
elevado, éste puede estar sujeto a malinterpretación. Un ejemplo muy
clásico es en caso de infarto de ventrículo derecho en el que se puede
apreciar una PVC alta y no se debe a hipervolemia, sino a un fallo de
bomba del ventrículo derecho. Por ello, la interpretación de los valores
de PVC debería hacerse más como “tendencia” durante la intervención
quirúrgica, que como el análisis estricto respecto a unos valores de refe-
rencia considerados como normales. Se debe recordar que en pacientes
some琀椀dos a ven琀椀lación mecánica con uso de PEEP, debe restarse su
valor a la medida de presión de PVC obtenida, para obtener el valor
“real” de la PVC.
Figura 3. Monitorización de concentración de desflurano
• Otros parámetros hemodinámicos:
- Presión de la arteria pulmonar. Mediante la colocación de un
catéter de Swan-Ganz. La medida de la presión capilar pulmonar
5.3. Monitorización de la circulación de enclavamiento (PCP) se correlaciona con la presión teledias-
tólica del ventrículo izquierdo. Este 琀椀po de catéter también per-
El obje琀椀vo de la monitorización de la circulación (MIR 13-14, 23; MIR 13-14, mite la medición de la PVC.
24) es asegurar una adecuada situación hemodinámica del paciente. - Medición del gasto cardíaco. Mediante diversos métodos como
termodilución (a través de catéter Swan-Ganz), Doppler (a través
Métodos de monitorización de una sonda esofágica) y ple琀椀smogra昀a de impedancia, o bien
por la visualización en 琀椀empo real del llenado de las cavidades
• Electrocardiograma con琀椀nuo. Mediante el registro con琀椀nuo del ECG, cardíacas y cuan琀椀昀椀cación de la fracción de eyección, con la eco-
permite detectar y tratar patologías que pueden aparecer durante el cardiogra昀a transesofágica.
acto anestésico (bradicardia, taquiarritmias, bloqueos, cambios en el - Saturación venosa mixta de oxígeno (SvmO2). Obtenida a par琀椀r
ST, entre otras). de una muestra sanguínea de la arteria pulmonar. Re昀氀eja la rela-
• Tensión arterial. Puede realizarse mediante: ción entre el aporte y el consumo de oxígeno. Valores inferiores
- Método no invasivo. Manguito de tensión arterial que puede al 70% son considerados patológicos.
colocarse en el miembro superior o inferior. Permite una moni-
torización discon琀椀nua de los valores de tensión arterial, según
periodos de 琀椀empo pre昀椀jados (generalmente, cada 5 o 10 min). 5.4. Monitorización fisiológica
- Método invasivo. Método de monitorización con琀椀nua de la
tensión arterial mediante la canalización de una vía arterial. Es
discrecional
más e昀椀caz y rápida en la detección de los cambios agudos de la
situación hemodinámica del paciente. Es necesaria su u琀椀lización En este apartado se incluyen parámetros 昀椀siológicos que no están incluidos
en aquellas intervenciones en las que se prevén situaciones de en los mínimos imprescindibles de monitorización, pero que pueden resul-
inestabilidad hemodinámica (como sangrado abundante, arrit- tar muy ú琀椀les en cierto 琀椀po de situaciones concretas.
mias graves), intervenciones quirúrgicas mayores o pacientes
ASA III-IV. Relajación muscular
• Débito urinario. Dentro de ciertos límites, y en pacientes con función El bloqueo neuromuscular (BNM) se emplea con mucha frecuencia en la
renal previa conservada, la diuresis es un marcador muy ú琀椀l para valo- prác琀椀ca médica, especialmente en anestesiología y unidades de cuidados
rar el 昀氀ujo sanguíneo renal e, indirectamente, la situación hemodiná- crí琀椀cos. Se u琀椀liza para facilitar la intubación endotraqueal y lograr relaja-
mica global del paciente. La monitorización de la diuresis es horaria ción su昀椀ciente durante el acto quirúrgico, así como para permi琀椀r la ven琀椀la-
en un paciente adulto a ritmos entre 0,5-1 ml/kg/h, que re昀氀ejan una ción controlada.
adecuada reposición de 昀氀uidos durante el periodo intraoperatorio.
• Presión venosa central (PVC). Mediante la colocación de un catéter Diversos estudios han demostrado que la valoración clínica de la profun-
venoso en la desembocadura de la vena cava superior en la aurícula didad del bloqueo con la apertura de los ojos, apretar la mano, levantar la
derecha. Los puntos de acceso venoso más u琀椀lizados son la vena cabeza 5 s, sacar la lengua, parámetros respiratorios (distensibilidad torá-
yugular interna o la vena subclavia. La presión en la aurícula derecha cica, fuerza inspiratoria y volumen corriente, etc.) son muy imprecisos, y no
se puede equiparar a la presión telediastólica del ventrículo derecho, resultan su昀椀cientes para descartar la presencia de BNM residual. Del mismo
siempre que no exista estenosis tricuspídea signi昀椀ca琀椀va. Con ello, modo, está demostrado que la presencia de bloqueo residual aumenta las
puede es琀椀marse el llenado ventricular derecho y, por tanto, la pre- complicaciones pulmonares postoperatorias y, en de昀椀ni琀椀va, la morbimorta-
carga del ventrículo derecho; es decir, una medición aproximada del lidad de los pacientes. Por ello, es fundamental lograr una buena monitori-
estado de volemia del paciente. Los valores normales de PVC son 3-6 zación del BNM.

36
05. Monitorización en anestesia | AN
La monitorización del BNM 琀椀ene como obje琀椀vos principales: profundidad anestésica y ayuda a individualizar las dosis de los fármacos
• Valorar la velocidad de instauración y la profundidad de la curarización, anestésicos u琀椀lizados. Está demostrado que el uso de monitores de profun-
permi琀椀endo una mejor dosi昀椀cación de los bloqueantes neuromuscu- didad anestésica ha reducido el consumo de anestésicos en quirófano, dis-
lares. minuyendo los efectos asociados a la sobredosi昀椀cación; también disminuye
• Mantener el grado adecuado de BNM intraoperatorio en función de la incidencia de despertar intraoperatorio y reduce el 琀椀empo de emersión.
las necesidades quirúrgicas.
• Elegir el momento más apropiado para la extubación. La vigilancia clínica (mediante control de constantes vitales como frecuen-
• Elegir el momento más apropiado para la antagonización del BNM si cia cardíaca, tensión arterial) es ú琀椀l, pero insu昀椀ciente para asegurar una
fuera necesario. correcta profundidad anestésica, especialmente en el paciente al que se
• Detectar un posible BNM residual. han administrado bloqueantes neuromusculares.
Por todo ello, en aquellas cirugías en las que se precise mantener el BNM Todos los agentes anestésicos deprimen, en diversos grados, la ac琀椀vidad eléc-
intraoperatorio, es recomendable su monitorización. Ciertas patologías, como trica y metabólica de las neuronas. Dicha inhibición es directamente propor-
miastenia gravis o síndromes miasténicos y miopa琀as, también son subsidia- cional a la profundidad de la anestesia. Por ello, la vigilancia neuro昀椀siológica
rias de monitorización. Sin embargo, en aquellas cirugías que sólo precisan la cons琀椀tuye el método más empleado en la actualidad para monitorizar la pro-
dosis de relajación necesaria para facilitar la intubación endotraqueal, dicha fundidad anestésica.
monitorización no es necesaria.
Existen varias técnicas neuro昀椀siológicas que permiten dicha monitorización:
La valoración obje琀椀va de la profundidad del BNM se basa en un neuroes- • Interpretación con琀椀nua del electroencefalograma. Los fármacos
琀椀mulador que produce un es琀mulo eléctrico periódico sobre un nervio anestésicos provocan una depresión dosis-dependiente de la ac琀椀vi-
motor periférico, registrándose la respuesta contrác琀椀l del músculo iner- dad cerebral-cor琀椀cal, que se expresa por el desarrollo de un trazado
vado. El nervio más u琀椀lizado es el nervio mediano, midiéndose la respuesta de EEG con mayor amplitud y menor frecuencia. Esta técnica de moni-
contrác琀椀l del músculo aductor del pulgar; también se puede u琀椀lizar el ner- torización es quizá la más útil y precisa para valorar la profundidad
vio 琀椀bial posterior con respuesta del 昀氀exor corto del primer dedo del pie y anestésica, así como para la detección precoz de sufrimiento cor琀椀cal
el nervio facial con respuesta del corrugador superciliar. por isquemia en anestesias de alto riesgo (cirugía de caró琀椀da). Sin
embargo, presenta dos inconvenientes importantes que limitan su
El método de monitorización más extendido en la actualidad se denomina u琀椀lización en la prác琀椀ca clínica habitual: la complejidad de la interpre-
TOF (train of four) (Figura 4). Consiste en aplicar cuatro es琀mulos sucesivos tación del trazado del EEG y la presencia de interferencias con otros
a una intensidad determinada (un es琀mulo cada 0,5 s). El valor a estudiar disposi琀椀vos u琀椀lizados en quirófano (bisturí eléctrico).
es un cociente resultante de la división de la cuarta respuesta entre la pri- • BIS (análisis biespectral). Consiste en un análisis complejo del EEG y
mera respuesta y se le conoce como TOF ra琀椀o (TR) (T4/T1). En ausencia de del electromiograma (EMG), que son procesados en un valor numérico
BNM, las cuatro respuestas son de igual altura, por lo que el TOF será de 1. (de 0 a 100), que re昀氀eja el grado de profundidad anestésica. Valores de
Sin embargo, en un paciente que sufre BNM, la respuesta al primer es琀mulo BIS comprendidos entre 40-60 son los adecuados durante la anestesia
es siempre mayor que al úl琀椀mo, por lo que el cociente T4/T1 < 100%. Actual- general; cuando el BIS es mayor de 60, hay un 50% de probabilidad de
mente se acepta que el momento más apropiado para la extubación endotra- que el paciente presente un despertar intraoperatorio o tenga memoria
queal coincide con una relación T4/T1 > 90%. intrínseca del procedimiento; y cuando el BIS es superior a 80 existe la
posibilidad de recuperar memoria extrínseca del mismo (Figura 5).
• Entropía. Consiste en un análisis matemá琀椀co de varios segmentos
sucesivos del EEG y del EMG para iden琀椀昀椀car algunos es琀mulo exter-
nos, como el dolor quirúrgico. El resultado es otro valor numérico que
expresa el grado de profundidad anestésica. Cifras de entropía entre
40 y 60 son las adecuadas durante la anestesia general (Figura 6).
Figura 4. Monitorización TOF
Profundidad de la anestesia
La monitorización de la profundidad anestésica se fundamenta en el análi-
sis de la onda del electroencefalograma (EEG). Ésta resulta de u琀椀lidad para
el anestesiólogo durante el procedimiento quirúrgico para determinar la Figura 5. Monitor de análisis biespectral (BIS)

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Ideas
C l ave
Los mínimos de monitorización en todo paciente sometido a una anestesia
general incluyen monitorización de oxigenación, ventilación y circulación.
Otros parámetros recomendables de monitorización son temperatu-

ra corporal, concentración de gases anestésicos, relajación muscular
y profundidad anestésica.
La pulsioximetría informa del porcentaje de saturación de oxígeno de

la hemoglobina en sangre periférica. Este concepto no debe confun-
dirse con la presión parcial arterial de oxígeno.
La ventilación alveolar se valora mediante capnografía, atendiendo a

los niveles de CO2 en el aire espirado.
La monitorización de la relajación muscular mediante la técnica TOF

es la medida más eficaz para detectar la relajación muscular residual.
Figura 6. Monitorización de entropía Se considera que el momento apropiado para la extubación es aquél
en el que la relación T4/T1 > 90%.
El BIS y la entropía son los métodos de monitorización de la profundidad
anestésica más u琀椀lizados en la prác琀椀ca clínica habitual. La vigilancia neurofisiológica (BIS o entropía) constituye el método más
empleado en la actualidad para monitorizar la profundidad anestésica.
Temperatura corporal
La monitorización de la temperatura en el periodo intraoperatorio
La monitorización de la temperatura corporal permite iden琀椀昀椀car de forma
debe ser central.
precoz cambios que pueden afectar a la homeostasis del paciente:
• Hipertermia. Sepsis, crisis 琀椀rotóxica, hipertermia maligna, reacción
alérgica a hemoderivados…
Casos
• Hipotermia (más frecuente). Intervenciones prolongadas, hemorra-
gias con infusión de grandes volúmenes de 昀氀uidos y/o hemoderiva- Clínicos
dos, campo quirúrgico extenso…
Un varón de 28 años está siendo some琀椀do a una cirugía de hernia discal
La temperatura de la piel no se considera apropiada para su monitorización
L3-L4, bajo anestesia general. A los 5 min de su colocación en posición
durante el acto anestésico.
de decúbito prono, las alarmas de monitorización ven琀椀latoria re昀氀ejan
un aumento importante de las presiones en la vía aérea. La auscultación
La medida de la temperatura corporal debe realizarse mediante la coloca-
pulmonar demuestra la ausencia de ruidos respiratorios en hemitórax
ción de una sonda de temperatura en: esófago, vejiga, recto o nasofaringe
(temperatura central). La localización más habitual es a nivel del esófago. izquierdo, con ven琀椀lación normal en el hemitórax derecho. La causa más
probable de dichas alteraciones es:
Preguntas
1) Intolerancia del paciente a la posición de prono.
MIR MIR 17-18, 24
MIR 14-15, 130 2) Desplazamiento del tubo endotraqueal hacia el bronquio principal
MIR 13-14, 23, 24 derecho.
3) Fallo del equipo de monitorización.
4) Crisis de broncoespasmo.
RC: 2
Atlas de
imagen

38
Complicaciones relacionadas
con la anestesia
06 ORIENTACIÓN MIR
Tema poco importante. Es un capítulo con una orientación muy clínica, por lo que una lectura
comprensiva debería ser suficiente para identificar las características más importantes de las
complicaciones perioperatorias descritas.
Este capítulo comprende una serie de en琀椀dades muy heterogéneas. Por ello, calcio que implica su acumulación en el citosol, con la consiguiente con-
se empezará por dos que, pese a ser rela琀椀vamente poco frecuentes, requie- tracción muscular sostenida.
ren un diagnós琀椀co precoz y una pronta actuación por parte del faculta琀椀vo: la
hipertermia maligna (MIR 12-13, 138) y las reacciones ana昀椀lác琀椀cas. A con琀椀- Se han descrito más de 80 mutaciones del gen que codi昀椀ca para RYR1, loca-
nuación, se explicarán brevemente otras complicaciones más frecuentes que lizado en el cromosoma 19q y que es responsable de más de la mitad de
pueden, asimismo, tener importantes consecuencias para el paciente. episodios de hipertermia maligna. Asimismo, se han descrito también muta-
ciones para la subunidad α del gen que codi昀椀ca para el receptor de DHP.
6.1. Hipertermia maligna Fármacos desencadenantes

La hipertermia maligna (HM) cons琀椀tuye un trastorno farmacogené琀椀co aso- Los fármacos desencadenantes de las crisis de HM son los agentes halogena-
ciado a una mala regulación del calcio intracelular en el músculo esquelé- dos (halotano, en昀氀urano, iso昀氀urano, sevo昀氀urano, des昀氀urano), asociados o no
琀椀co. Así, en pacientes suscep琀椀bles y tras la exposición a determinados a la administración de succinilcolina. En algunos casos, se han descrito epi-
agentes desencadenantes (anestésicos halogenados, succinilcolina y, más sodios asociados únicamente a la administración de ésta. Además, hay que
raramente, calor y ejercicio vigoroso), se produce un aumento del meta- tener en cuenta que, dado que en múl琀椀ples ocasiones estos episodios apa-
bolismo y una afectación muscular que, sin tratamiento, puede conllevar la recen en personas ya previamente expuestas a anestésicos, una anestesia
muerte del paciente. general previa sin incidencias no excluye el diagnós琀椀co.
Epidemiología Manifestaciones clínicas

La incidencia de episodios de HM durante o tras la anestesia general varía
entre 1/10.000 y 1/250.000, produciéndose muchos de estos casos en la Las manifestaciones clínicas (MIR 12-13, 138) de la HM son muy variadas,
población pediátrica. Sin embargo, dado que se trata de una enfermedad pero 琀picamente el cuadro clínico precoz incluye hipercapnia, taquicardia
que sólo se mani昀椀esta tras unos desencadenantes muy especí昀椀cos, la pre- sinusal y rigidez de los músculos maseteros. Estos síntomas pueden pre-
valencia de suscep琀椀bilidad a HM es probablemente mayor. Además, dichos sentarse inmediatamente después de la administración de los fármacos,
episodios pueden manifestarse de forma a琀pica o con sintomatología leve, durante la cirugía o tras el despertar:
por lo que podrían pasar desapercibidos. Asimismo, aproximadamente la • Signos de aparición precoz:
mitad de pacientes diagnos琀椀cados de HM han sido expuestos con anteriori- - Hipercapnia. Suele ser el signo más precoz. Si el paciente está
dad a anestésicos sin haberse producido síntomas. en ven琀椀lación mecánica, se producirá una elevación de las cifras
de EtCO2 (niveles de CO2 al 昀椀nal de la espiración). Si el paciente
Fisiopatología estuviera en ven琀椀lación espontánea, este aumento de los niveles
de CO2 se traduciría en un aumento de la frecuencia respiratoria.
La HM es una enfermedad de transmisión genética (habitualmente auto- El aumento de CO2 conllevará acidosis respiratoria.
sómica dominante) en la que se produce una alteración de la homeostasis - Taquicardia sinusal e hipertensión.
del calcio. - Rigidez de los maseteros o trismo.
- Rigidez muscular generalizada. Se considera patognomónico
En una célula muscular normal, el potencial de acción se propaga a través de HM si aparece en un paciente que ha recibido bloqueantes
de los túbulos T (invaginaciones de la membrana) mediante la apertura de neuromusculares y se acompaña de otros signos sugerentes de
canales de calcio (receptor de dihidropiridina [DHP]). El aumento de calcio aumento del metabolismo muscular.
citosólico es琀椀mula el receptor de rianodina (RYR1) del re琀culo sarcoplasmá-
琀椀co (RS), que se abre permi琀椀endo la salida de calcio del RS al citosol. Este • Signos de aparición tardía:
aumento de calcio permite la contracción muscular. Durante la relajación, - Hipertemia. Elevación de la temperatura central en respuesta al
el calcio vuelve al interior del RS mediante una bomba de Ca2+ dependiente aumento del metabolismo que genera la contracción muscular
de ATP (SERCA). mantenida. Se sobrepasa la capacidad del cuerpo de disipar el
calor generado. Vasodilatación y sudoración profusa.
Cuando se produce la mutación de alguno de estos canales y bajo la - Mioglobinuria por rabdomiólisis masiva, que puede generar
presencia de determinados desencadenantes, hay una disregulación del insu昀椀ciencia renal. Se aprecia un aumento de CK en la analí琀椀ca.

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- Arritmias asociadas a hiperpotasemia, que pueden desencade- intravenosos durante la inducción y mantenimiento (propofol habi-
nar taquicardia y/o 昀椀brilación ventricular. Asimismo, el aumento tualmente).
del consumo de oxígeno puede precipitar la aparición de un sín- • No hay contraindicación para el uso de bloqueantes neuromusculares
drome coronario agudo. no despolarizantes, como rocuronio o cisatracurio.
- Acidosis mixta: metabólica y respiratoria. Se observa un aumento • Se debe usar un respirador libre de gases, es decir, una máquina que
de los niveles de lactato en sangre. no se haya usado previamente para administrar agentes halogena-
dos.
Tratamiento • Monitorización con琀椀nua del ECG, EtCO2, SatO2, TA, temperatura central,
diuresis y controles gasométricos, y de los niveles de potasio y CK de
Ante la sospecha clínica de un episodio de HM se debe actuar con rapidez, sin forma seriada.
necesidad de esperar a los resultados analí琀椀cos. Los pasos serán los siguien- • Disponer de dantroleno en can琀椀dades su昀椀cientes en quirófano.
tes: • Disponibilidad de cama de cuidados crí琀椀cos postoperatorios en previ-
1. Suspender el agente causante. Se debe interrumpir la administración sión de un posible episodio de HM.
de agentes halogenados y, si no pudiera suspenderse la cirugía, sus琀椀-
tuir por propofol en perfusión con琀椀nua intravenosa y 昀椀nalizar la inter- En la Tabla 1 se resumen las principales caracterís琀椀cas de la HM.
vención lo más rápido posible.
2. Asegurar la vía aérea y una correcta ven琀椀lación: Mutación del gen RYR1 o del receptor de DPH +
- Se procederá a la intubación endotraqueal, si el paciente no lo estu- Fisiopatología desencadenante → acumulación Ca2+ citosólico →
contracción muscular mantenida e hipermetabolismo
viera.
- Administración de O2 al 100%. Desencadenante Anestésicos halogenados y/o succinilcolina
- Aumento del 昀氀ujo de gases frescos. Hipercapnia = ↑EtCO2, taquicardia
- Aumento de la ven琀椀lación por minuto (mediante un aumento del Sintomatología sinusal, trismo, rigidez muscular
precoz generalizada,
volumen corriente o de la frecuencia respiratoria) para aumentar acidosis respiratoria
Cuadro clínico
la eliminación de CO2. (MIR 12-13, 138) Hipertermia, rabdomiólisis con
Sintomatología mioglobinuria
3. Administración de dantroleno. Se trata del único antídoto conocido tardía y ↑CK, hiperpotasemia, arritmias, acidosis
para la HM. Actúa sobre el receptor de rianodina (RYR1) inhibiendo la mixta (↑lactato). CID, SCA, muerte
acumulación del calcio intracelular y, por tanto, revir琀椀endo la rigidez Test de contracción in vitro con halotano y/o cafeína
Diagnóstico
muscular y el hipermetabolismo. Se inicia el tratamiento con un bolo y análisis genético
de 2,5 mg/kg i.v., pudiendo repe琀椀rse hasta una dosis total de 10 mg/ • Suspender agentes halogenados; suspender cirugía o
kg. Una vez que se haya conseguido resolver la crisis, se administrarán usar propofol i.v., si no es posible. Dantroleno: bolo inicial
de 2,5 mg/kg. Mantener 24-48 h tras resolución
dosis de mantenimiento de 1 mg/kg/4-6 h durante 24-48 h. • Aumentar ventilación (intubar si no lo estaba), FiO2: 100%
4. Tratamiento sintomá琀椀co y de soporte. Se iniciará el tratamiento Tratamiento
• Tratamiento de arritmias, hiperpotasemia, acidosis,
habitual para la hiperpotasemia y la acidosis, se instaurarán medidas enfriamiento activo…
para el control de las arritmias y medidas de enfriamiento ac琀椀vo del • Control de diuresis, analíticas seriadas
• Traslado a UCI
paciente (sueros fríos intravenosos o lavado de cavidades con ellos,
• Anestesia regional o anestesia general con propofol i.v.
bolsas de hielo sobre la piel del paciente…).
y respirador libre de gases
5. Controles analí琀椀cos seriados y control de diuresis. • Uso de bloqueantes musculares NO despolarizantes
6. Valorar el traslado del paciente a una unidad de cuidados crí琀椀cos Prevención • Monitorización: monitorización habitual + temperatura
postoperatorios. central, diuresis, analíticas seriadas (K, CK, lactato)
• Disponer de dantroleno
• Posibilidad de cama en UCI
Diagnóstico
Tabla 1. Tabla resumen de la hipertermia maligna
Tal como se ha expuesto, el diagnós琀椀co inicial es únicamente clínico. Tras la
resolución del cuadro, se deberá proceder al diagnós琀椀co de suscep琀椀bilidad
para HM mediante el test de contracción in vitro: se ob琀椀ene una biopsia 6.2. Anafilaxia
muscular (habitualmente del cuádriceps del paciente) y se somete la mues-
tra a la exposición a halotano ± cafeína. Se considera posi琀椀va si se produce
contracción muscular. Después, se debe proceder a un estudio gené琀椀co Fisiopatología
para iden琀椀昀椀car la mutación responsable. Habrá que hacer también un cri-
bado de los familiares. La ana昀椀laxia es un síndrome agudo, mul琀椀sistémico y potencialmente letal,
que resulta de la liberación aguda de mediadores de mastocitos y basó昀椀los
Cómo anestesiar a un paciente al torrente sanguíneo. Se dis琀椀nguen dos 琀椀pos de reacciones:
con susceptibilidad para hipertermia maligna • Reacciones ana昀椀lác琀椀cas. Mediadas por inmunoglobulinas especí昀椀cas
琀椀po IgE. Precisan exposición previa al agente responsable o a algún
Hay que tener en cuenta los siguientes puntos: alérgeno con el que tenga reac琀椀vidad cruzada. Es una reacción de
• Contraindicación absoluta para la succinilcolina o los agentes volá琀椀les. Por hipersensibilidad inmediata 琀椀po I.
tanto, se intentará emplear anestesia regional siempre que sea posible, Los tres agentes causantes de la mayoría de las reacciones ana昀椀lác琀椀-
o proceder a una anestesia general con administración de anestésicos cas en anestesia son:

40
06. Complicaciones relacionadas con la anestesia | AN
- Bloqueantes neuromusculares. Responsables de más de la mitad

de los casos. 6.3. Despertar intraoperatorio
- Látex. Ocupa el segundo lugar.
- An琀椀bió琀椀cos. El despertar intraoperatorio (DIO) consiste en un inadecuado nivel de cons-
ciencia durante un procedimiento bajo anestesia general, que deja recuerdo
• Reacciones ana昀椀lactoides. Se trata de reacciones no inmunomedia- explícito del mismo en el paciente. Es una complicación grave que puede
das. Se produce una liberación de histamina, debido a la acción directa acarrear importantes secuelas psicológicas.
del agente responsable sobre basó昀椀los y mastocitos. Por tanto, no
precisa exposición previa. Entre los fármacos responsables de reaccio- Factores de riesgo
nes ana昀椀lactoides destacan:
- Propofol. Las principales causas de DIO son las siguientes:
- Bloqueantes neuromusculares benzilisoquinolínicos: atracurio y • Fallo en la dosi昀椀cación de los fármacos o error en la técnica de admi-
mivacurio. El cisatracurio produce una liberación mucho menor nistración (confusión con las jeringas o mal funcionamiento del sis-
de histamina. tema de administración intravenoso, por ejemplo).
- Mor昀椀na y meperidina. • Cierto 琀椀po de cirugías: cirugías obstétricas urgentes, por politrauma-
- Vancomicina. 琀椀smo, cirugía cardíaca…
• Incremento en los requerimientos farmacológicos por caracterís琀椀cas
Manifestaciones clínicas gené琀椀cas propias o por inducción del metabolismo por consumo cró-
nico de alcohol, benzodiacepinas u otros fármacos.
Los síntomas y signos más habituales son: • Pacientes inestables hemodinámicamente.
• Afectación de piel y mucosas. Presente hasta en el 90% de la reaccio-
nes. Aparece rash cutáneo, eritema, ur琀椀caria, edema de mucosas… Medidas preventivas
• Afectación respiratoria. Presente en hasta el 70% de los casos en
forma de broncoespasmo y estridor, pero también con tos o con- Entre las medidas preven琀椀vas destacan las siguientes:
ges琀椀ón nasal. • Comprobar la adecuada administración de los anestésicos. Se
• Afectación cardiovascular: síncope, hipotensión, taquicardia, arrit- deberá efectuar una correcta iden琀椀昀椀cación del contenido de las jerin-
mias, shock, paro cardíaco. gas, comprobación del buen funcionamiento de respirador y sistemas
• Afectación gastrointes琀椀nal: náuseas, vómitos, dolor abdominal o diarrea. de infusión intravenosa, programación de alarmas para detectar de
forma precoz un fallo en los sistemas, valorar la concentración alveolar
Todos estos síntomas pueden presentarse aislados o con diferente intensi- mínima administrada en el caso de los agentes halogenados…
dad, lo que en ocasiones puede di昀椀cultar el diagnós琀椀co. Por regla general, • Monitorización de la profundidad anestésica. En la actualidad existe
las reacciones ana昀椀lactoides son más leves y con un predominio de los monitorización especí昀椀ca para valorar la profundidad anestésica. La
síntomas cutáneos. más u琀椀lizada es el BIS, que procesa la señal de electroencefalogra昀a
frontal mediante complejos algoritmos matemá琀椀cos y proporciona un
Diagnóstico valor adimensional que se correlaciona con la profundidad anestésica.
El diagnós琀椀co inicial es clínico. Una vez controlado el cuadro, se debe ini-

ciar el estudio inmediato del episodio. Se extraerán dos muestras sanguí- 6.4. Náuseas
neas (durante la primera hora y a las 2 h del inicio) en las que se analizarán
los niveles de triptasa, C3, C4, C1 inhibidor y algunas IgE especí昀椀cas de los
y vómitos postoperatorios
agentes a los que el paciente haya estado expuesto. Los niveles de hista-
mina habitualmente no se estudiarán, debido a su rápida desaparición del La aparición de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) es una de las
plasma. Posteriormente, de forma diferida, se realizarán estudios para complicaciones más frecuentes del periodo posquirúrgico. Su incidencia
determinar los agentes causales como el Prick-test o incluso la exposición a varía en relación con los factores propios del paciente, los fármacos anes-
agentes anestésicos en quirófano de forma controlada. tésicos usados y el 琀椀po de cirugía, pudiendo ser de hasta el 80% si no se
administra la pro昀椀laxis adecuada. Dichas complicaciones se asocian a un
Tratamiento malestar importante para el paciente y podrían interferir en el correcto desa-
rrollo de la recuperación postoperatoria, siendo responsables de producir
Ante la sospecha clínica de reacción ana昀椀lác琀椀ca se debe: o agravar trastornos hidroelectrolí琀椀cos, hematomas del lecho quirúrgico,
• Suspender la administración del posible fármaco causante. dehiscencias de suturas, aumentos de presión intraocular o intracraneal...
• Asegurar la vía aérea. Valorar la necesidad de intubación precoz (si hay Además, supone un incremento en el consumo de recursos y en los costes
edema) y administrar O2 al 100%. sanitarios.
• Canalizar vías venosas de alto 昀氀ujo y administrar 昀氀uidos. Posición de
Trendelenburg. Fisiopatología del vómito
• Medidas farmacológicas. La adrenalina es el fármaco de elección y
debería administrarse en cuadros moderados-graves lo antes posible Aunque no hay todavía un conocimiento preciso sobre los procesos y cir-
por vía intramuscular o intravenosa. También se pueden administrar cuitos neuronales exactos que llevan a la emesis, se acepta la existencia
β2-agonistas, an琀椀-H1, an琀椀-H2 y/o cor琀椀coides (inicio de acción lento, se de un “centro del vómito” que estaría situado en el bulbo raquídeo y
usan para prevenir las reacciones bifásicas). se encargaría de procesar los es琀mulos recibidos y elaborar la respuesta

41 en www.udocz.com
motora. Las aferencias proceden de la mucosa gastrointes琀椀nal y la oro- A. Profilaxis

faringe, así como de determinadas zonas del córtex cerebral, amígdala,
tálamo, núcleos ves琀椀bulares y área postrema del IV ventrículo. Todo esto Indicada en aquellos pacientes que presentan riesgo de NVPO. Se adminis-
se produce a través de la es琀椀mulación de receptores que se localizan trarán uno, dos o más fármacos en función del número de factores de riesgo
tanto a nivel central como periférico (receptores histaminérgicos H1, que presente el paciente (escala de Apfel). Además, en pacientes con alto
serotoninérgicos 5-HT3, NK1, dopaminérgicos D2, receptores muscaríni- riesgo, se pueden llevar a cabo medidas de reducción del riesgo basal: uso
cos). Como resultado de estas interacciones, aparecen las náuseas y el de propofol en lugar de gases halogenados durante la intervención, elección
re昀氀ejo del vómito. de anestesia regional si se puede, hidratación adecuada, minimizar el uso de
opioides perioperatorios, entre otras.
Factores de riesgo
B. Tratamiento
Se describen tres grandes grupos de factores asociados a la aparición de
náuseas y vómitos: Se establecen las siguientes directrices:
• Factores relacionados con el paciente: • Si no se administró como pro昀椀laxis, el fármaco de elección es el ondanse-
- Edad < 50 años. trón.
- No fumador. • Se debe prescribir un an琀椀emé琀椀co de una familia diferente a los fárma-
- Género femenino: el factor de riesgo más relevante de este cos administrados como pro昀椀laxis
grupo. • Está permi琀椀do readministrar un fármaco previamente usado si han
- Antecedentes de NVPO y/o cinetosis. pasado más de 6 horas.
• Una alterna琀椀va válida, si se está en una unidad de cuidados postope-
• Factores asociados a la anestesia: ratorio, es el uso de pequeñas dosis de propofol.
- Uso de opioides perioperatorios.
- Anestésicos halogenados y óxido nitroso: factor más importante
de este grupo. 6.5. Complicaciones pulmonares
- Duración de la anestesia.
perioperatorias
• Factores relacionados con la cirugía:
- Abordaje laparoscópico. Los acontecimientos adversos respiratorios son una de las complicaciones
- Cirugía ginecológica. asociadas al acto anestésico más frecuentes en el perioperatorio y conllevan
- Cirugía mamaria. un aumento signi昀椀ca琀椀vo de la morbimortalidad.
- Cirugía ocular (en especial de estrabismo).
- Cirugía neurológica. Fisiopatología
- Cirugía abdominal.
- Cirugía otorrinolaringológica. Dichas complicaciones pueden aparecer en tres momentos diferencia-
dos:
Con el obje琀椀vo de posibilitar la iden琀椀昀椀cación de los pacientes con mayor 1. Inducción anestésica:
riesgo y facilitar así una correcta pro昀椀laxis se han desarrollado múl琀椀ples - Riesgo de broncoaspiración por la pérdida de los re昀氀ejos pro-
clasi昀椀caciones. La más usada es la escala de Apfel (1999) (Tabla 2), que tectores de la VA, especialmente en pacientes con “estómago
clasi昀椀ca los pacientes en función de cuatro factores. lleno” (cirugías urgentes en las que no se puede esperar a estar
en ayunas, obstrucción intes琀椀nal, obstetricia…).
Factores de riesgo de NVPO Puntuación - Laringoespasmo y/o broncoespasmo tras intubación (especial-
Género femenino 1 mente si la vía aérea es di昀cil).
No fumador 1
Cinetosis o antecedentes de NVPO 1 2. Despertar y postoperatorio inmediato. Las mismas que en la induc-
ción y además:
Uso de opioides postoperatorios 1
- Hipoxemia por atelectasias, hipoven琀椀lación o apnea obstruc琀椀va
Total 0-4
por efecto residual de los fármacos.
Tabla 2. Escala de Apfel (1999) - Mala mecánica ven琀椀latoria con disminución de los volúmenes
por alteración de la función muscular asociada a la cirugía o por
Profilaxis y tratamiento mal control del dolor.
Los fármacos más usados para el manejo de NVPO son los siguientes: 3. Periodo postoperatorio tardío. Mala mecánica ventilatoria por
• Antagonistas de los receptores de serotonina 5-HT3. El princi- alteraciones secundarias a la cirugía, con aparición de SDRA, neu-
pal representante de esta familia es el ondansetrón, considerado el monía…
patrón de referencia en el tratamiento de NVPO.
• Cor琀椀coesteroides: dexametasona. Factores de riesgo
• Antagonistas de los receptores dopaminérgicos D2: droperidol.
• Otros: propofol en pequeñas dosis, metoclopramida, midazolam, Los principales factores de riesgo de complicaciones pulmonares periopera-
escopolamina transdérmica… torias son las siguientes:

42
• Factores relacionados con el paciente: ac琀椀vación del sistema simpá琀椀co que perdura durante el postoperato-
- Edad: mayor riesgo en pacientes ancianos. rio).
- Presencia de enfermedad pulmonar (EPOC, asma), especial- • Alteraciones hidroelectrolí琀椀cas.
mente si está mal controlada. • Mal control del dolor postoperatorio. Puede producir hipertensión o
- Clasi昀椀cación ASA > II. isquemia miocárdica por aumento del consumo de oxígeno, por ejemplo.
- Insu昀椀ciencia ventricular izquierda. • Hipoxemia o hipercapnia.
- Tabaquismo ac琀椀vo. • Anemia.
- Alcoholismo crónico. • Hipotermia.
• Factores asociados a la anestesia y a la cirugía: Tratamiento

- Cirugía esofágica, torácica, vascular, de cabeza y cuello, bariá-
trica. Se debe iniciar tratamiento sintomá琀椀co una vez iden琀椀昀椀cado el problema
- Cirugía de larga duración. (p. ej., vasopresores y 昀氀uidoterapia para hipotensión) e iden琀椀昀椀car la causa
- Cirugía de carácter urgente. subyacente (solucionar situaciones de acidosis metabólica o hipoxemia, o
- Anestesia general. valorar posibles complicaciones posquirúrgicas como el sangrado). Se debe
considerar que existe un mayor riesgo de eventos isquémicos silentes debido
Estrategias preventivas a que el paciente recibe analgesia durante el postoperatorio, entre otros. El
tratamiento farmacológico no di昀椀ere del habitual.
Entre las estrategias preven琀椀vas, se pueden citar las que siguen:
• Op琀椀mización preoperatoria: abandono del hábito tabáquico y el alco-
holismo, ajuste de la medicación respiratoria, administración de suple- 6.7. Hipotermia perioperatoria
mentos nutricionales…
• Ven琀椀lación mecánica con criterios de protección pulmonar: volúme- La ausencia de normotermia se ha asociado con un aumento de la morbimor-
nes corriente bajos asociados a PEEP óp琀椀ma para el paciente (tras talidad, de la estancia hospitalaria y de los costes. La hipotermia es la alteración
maniobra de reclutamiento alveolar), evitar FiO2 altas si no se requie- de la temperatura más frecuente en el postoperatorio y puede condicionar:
ren, hipercapnia permisiva… • Aparición de escalofríos, que implican un mayor consumo de oxígeno
• Favorecer el abordaje laparoscópico frente al abierto. y, por tanto, riesgo de isquemia miocárdica.
• Asegurar la correcta reversión de los bloqueantes neuromusculares. • Coagulopa琀a y, por tanto, mayor sangrado postoperatorio.
• Protocolos de recuperación y movilización precoz del paciente, • Trastornos del ritmo cardíaco.
incluyendo fisioterapia respiratoria en el postoperatorio, uso de • Retraso en la cicatrización y aumento del riesgo de infección de la
analgesia epidural (ha demostrado su superioridad y una menor herida quirúrgica y del riesgo de dehiscencia de suturas.
incidencia de complicaciones pulmonares frente al uso de opioi-
des intravenosos) y de modalidades de analgesia controladas por Etiología
el paciente.
• Valorar la necesidad de ven琀椀lación mecánica no invasiva y/o invasiva. Hay que dis琀椀nguir:
• Factores relacionados con el paciente. El riesgo de hipotermia es
mayor en niños y en pacientes de edad avanzada, y disminuye con el
6.6. Complicaciones cardiovasculares aumento de grasa corporal.
• Factores asociados a la anestesia. La anestesia neuroaxial produce un
perioperatorias bloqueo simpá琀椀co que aumenta la pérdida de temperatura. La aneste-
sia general también puede condicionar vasodilatación. Administración
Entre las complicaciones cardiovasculares en el perioperatorio se incluyen de sueros o hemoderivados fríos intravenosos.
inestabilidad hemodinámica producida por hipotensión, hipertensión o • Factores relacionados con la intervención quirúrgica. Lavado de cavi-
arritmias, y complicaciones por isquemia miocárdica o descompensación dades con suero frío, insu昀氀ación abdominal con dióxido de carbono
de una insu昀椀ciencia cardíaca. Las más frecuentes son hipotensión e hiper- seco y frío, exposición del campo quirúrgico…
tensión. Siempre se debe descartar que sean secundarias a un trastorno
respiratorio subyacente. Prevención
Factores de riesgo o desencadenantes • Uso de manta térmica (de aire forzado). Se debe iniciar antes de la
inducción.
Cons琀椀tuyen factores de riesgo para la aparición de eventos cardiovasculares • Monitorización de la temperatura central en cirugías de larga duración.
los siguientes: • Uso de calentador de sueros si 昀氀uidoterapia liberal o transfusión de
• Comorbilidad del paciente: historia previa de enfermedad isquémica hemoderivados.
coronaria, insu昀椀ciencia cardíaca, hipertensión mal controlada…
• Tipo de cirugía: cirugía vascular mayor, cirugía torácica, cirugía espinal…
• Tipo de anestesia. La anestesia intradural y la epidural producen un 6.8. Bloqueo muscular residual
bloqueo simpá琀椀co.
• Es琀mulos simpá琀椀cos durante la cirugía (manipulación de la VA, dolor) Se habla de bloqueo muscular residual cuando en el postoperatorio se pro-
o situación de estrés posquirúrgico (la agresión quirúrgica produce una duce una recuperación incompleta de la función muscular tras el uso de

43 en www.udocz.com
bloqueantes neuromusculares. Ello conlleva un aumento de las complica- • Posición de Trendelenburg (Figura 2).
ciones pulmonares postoperatorias, con hipoven琀椀lación, hipoxemia, riesgo
de broncoaspiración por disminución de los re昀氀ejos protectores de la VA y
obstrucción de ésta.
Faja de seguridad
La mejor medida preven琀椀va es una adecuada monitorización del bloqueo
muscular acompañado de una reversión de este bloqueo si está indicado
(T4/T1 < 0,9 en el TOF). Para ello se dispone de la neos琀椀gmina o, en el caso
de haber usado rocuronio, del sugammadex.
6.9. Delirio postoperatorio Mesa doblada

a nivel de las rodillas
Complicación que se presenta con rela琀椀va frecuencia durante el periopera-
Abrazadera de seguridad
torio en pacientes ancianos, especialmente aquellos que ya presentan cierto
deterioro cogni琀椀vo o con mucha comorbilidad asociada. Como factores pre-
cipitantes destacan: realización de anestesia general o sedación, profundidad
anestésica, uso de opioides como analgesia postoperatoria; pero también mal Figura 2. Posición de Trendelenburg
control del dolor, desnutrición, estancia en una unidad de cuidados crí琀椀cos, mal
descanso nocturno, uso de sujeciones, hipoxemia o alteraciones hidroeletrolí- • Posición de litotomía (Figura 3).
琀椀cas.
Se trata de un trastorno infradiagnos琀椀cado que puede conllevar un dete-

rioro cogni琀椀vo permanente y cuya prevención es compleja al ser mul琀椀fac-
Rodillas flexionadas
torial. Por tanto, se requiere la instauración de programas mul琀椀disciplinares cómodamente
que desarrollen estrategias de prevención, seguimiento y tratamiento e昀椀-
caces.
6.10. Complicaciones asociadas Acolchado

alrededor del pie
a la postura quirúrgica
La posición del paciente durante la cirugía es responsabilidad de todo el Nalgas en el borde
equipo quirúrgico, que deberá cerciorarse no sólo del acceso más fácil a las de la mesa
estructuras objeto de la intervención, sino también de la correcta protec-
ción de aquéllas suscep琀椀bles de lesionarse.
Abrazadera de seguridad
Posiciones quirúrgicas
Las principales posiciones quirúrgicas son: Figura 3. Posición de litotomía
• Decúbito supino (Figura 1).
• Posición en decúbito prono (Figura 4).
Los pies no cuelgan del borde Faja de sujección Faja de sujección
Los pies no cuelgan

Abrazadera de seguridad del borde
Figura 1. Posición de decúbito supino Figura 4. Posición en decúbito prono

44
• Posición en decúbito lateral (Figura 5). o región declive, y aumento del espacio muerto en el pulmón o región
proclive.
Cinta adhesiva de 10 cm ancho • Alteraciones cardiovasculares. Se trata de alteraciones asociadas a la
Toalla enrollada
protegiendo abolición de los mecanismos de compensación por el uso de anestesia
Faja de sujección plexo braquial general o regional. Se producen cambios hemodinámicos asociados a
los cambios de postura, que pueden prevenirse o mi琀椀garse mediante
Almohada
entre las piernas una correcta 昀氀uidoterapia y el uso de vasopresores.
• Lesiones nerviosas. Se deben a fenómenos de compresión o es琀椀ramiento
de nervios periféricos. Un ejemplo es la lesión del plexo braquial por es琀椀-
ramiento debido a una posición forzada mantenida durante cierto 琀椀empo.
• Lesiones oculares. Suelen producirse por compresión directa, aunque
también pueden ser secundarias a situaciones de hipoxia, hipoten-
sión, hipertensión, etc. En general son lesiones leves, pero en algunos
Abrazadera casos pueden llegar a producir la ceguera de uno o ambos ojos.
de seguridad • Lesiones musculares y cutáneas. Son debidas principalmente a meca-
nismos de compresión directa, especialmente en zonas con prominen-
La pierna
de abajo cias óseas.
flexionada Flanco elevado y acolchado • Lesiones ar琀椀culares. Se trata de artralgias debido a posiciones en las que
Figura 5. Posición en decúbito lateral la ar琀椀culación no está en una situación de reposo. Son poco frecuentes.
• Posición genupectoral (Figura 6). Preguntas

MIR MIR 12-13, 138
Soporte acolchado Acolchado
protegiendo
Faja de sujección plexo braquial
Atlas de
imagen
Abrazadera
Almohada para proteger de seguridad
los pies y las rodillas
Figura 6. Posición genupectoral
• Posición sentada (Figura 7). Ideas
C l ave
Cuello
alineado
Faja de sujección con el tronco De las complicaciones postoperatorias las respiratorias son las más usuales.
La hipertermia maligna es una enfermedad genética del músculo estriado

esquelético que aparece tras la exposición a un agente desencadenante:
succinilcolina y/o anestésico halogenado. La elevación en las cifras de CO2
espirado, taquicardia, hipertensión, sudoración, trismo y rigidez muscular
generalizada son signos precoces de hipertermia maligna. La hipertermia
Acolchado
para apoyar los pies es un signo tardío. El dantroleno es el tratamiento de elección.
Acolchado para prevenir Los fármacos considerados de primera línea para la profilaxis y trata-
la tensión en las rodillas
miento de las náuseas/vómitos postoperatorios son los antagonistas
Figura 7. Posición sentada de los receptores de serotonina 5-HT3, la dexametasona y el droperi-
dol.
Complicaciones
El DIO es una complicación grave por el riesgo potencial de desa-
Las principales complicaciones de este 琀椀po son: rrollo de secuelas psiquiátricas. El factor de riesgo más importan-
• Alteración de la mecánica pulmonar. Según la posición requerida te para su desarrollo es la dosificación insuficiente de los agentes
durante la cirugía se producen alteraciones de la relación ven琀椀lación/ anestésicos.
perfusión, con aumento del efecto shunt por atelectasias en el pulmón

45 en www.udocz.com
Se define el síndrome de Mendelson como la broncoaspiración de contenido La monitorización del bloqueo neuromuscular es la medida más eficaz
gástrico durante la inducción anestésica y/o intubación endotraqueal. para evitar el bloqueo muscular residual. Esta situación se relaciona con
una relación T4/T1 menor del 90%.
La relajación muscular residual se relaciona con un aumento de la inci-
dencia de complicaciones pulmonares postoperatorias. El tratamiento del bloqueo neuromuscular residual son los antagonistas
de los bloqueantes neuromusculares.
Casos
C l í n i co s
Una mujer de 32 años va a ser some琀椀da a una cirugía reparadora de mama 1) Reacción alérgica a des昀氀urano.
derecha. Es asmá琀椀ca en tratamiento crónico con combinación de cor琀椀coi- 2) Episodio de hipertermia maligna.
des y β2-inhalados, con buen control y sin agudizaciones recientes. Tras la 3) Dosi昀椀cación insu昀椀ciente de agentes anestésicos, especialmente del
inducción anestésica, con propofol, fentanilo y succinilcolina, se intuba sin opiáceo.
incidencias. Se opta por una técnica anestésica balanceada con des昀氀urano 4) Episodio de despertar intraoperatorio.
y remifentanilo como mantenimiento. A los 10 min del inicio de la interven-
ción, las alarmas de los sistemas de monitorización re昀氀ejan un aumento RC: 2
importante de los niveles de CO2 espirado y taquicardia. A la exploración la
paciente está sudorosa y rígida. La causa más probable de dicha clínica es:

46
Manejo del dolor agudo
postoperatorio
07 ORIENTACIÓN MIR
Tema poco importante. Comparte conceptos con el tratamiento del dolor, que se estudia en
el epígrafe Tratamiento de las complicaciones más frecuentes de Oncología médica y Paciente
terminal. Una lectura comprensiva es suficiente.
El dolor postoperatorio es muy frecuente y, aunque puede ser un signo de El alivio del dolor y su control debe ser una prioridad para todos los profe-
alerta, es intolerable que con la medicación de la que se dispone los pacientes sionales sanitarios, para ello se dispone de una variedad de fármacos con
padezcan dolor. Hasta un 40-50% de los pacientes intervenidos presenta dolor diferentes mecanismos de acción, que actúan a dis琀椀ntos niveles de la vía
grave en el postoperatorio. El obje琀椀vo es realizar una detección temprana aferente nocicep琀椀va, debiendo buscarse la mejor combinación de fármacos
del mismo, por lo que es importante preguntar y explorar adecuadamente al y la sinergia entre ellos.
paciente para poder iniciar el tratamiento de manera precoz. De esta manera,
se disminuirá la tasa de pacientes con dolor postoperatorio infratratado, se
contribuirá a una movilización y recuperación precoz, se disminuirá la estan- 7.2. Estrategia
cia y los costes hospitalarios, y se aumentará el grado de sa琀椀sfacción de los
pacientes.
de tratamiento
El tratamiento del dolor postoperatorio se basa en el conocimiento de las En el manejo del dolor postoperatorio es de gran importancia el tratamiento
bases 昀椀siológicas de la transmisión del impulso doloroso y de dónde y cómo farmacólogico. Tanto en el periodo intraoperatorio como en el postoperato-
actúan los fármacos empleados, realizando un tratamiento del mismo indivi- rio, se dispone de monitorización del paciente y accesos venosos periféricos
dualizado en cada caso. El obje琀椀vo es administrar la menor dosis de fármacos y en ocasiones centrales, así como de catéter epidural si la intervención pre-
necesaria para obtener una adecuada analgesia, y así minimizar la aparición cisa de su colocación. Es por esto que las vías de administración más u琀椀li-
de efectos secundarios. La analgesia debe administrarse en un régimen mul- zadas son la intravenosa y la epidural. Los fármacos que mayoritariamente
琀椀modal, con la combinación de fármacos y diferentes vías de administración se administran por vía intravenosa son los opiáceos y los AINE (MIR 10-11,
de los mismos. 127). Por vía epidural se administran anestésicos locales, con o sin opiáceos.
Existen fármacos adyuvantes como los cor琀椀coides, an琀椀espasmódicos, an琀椀-

7.1. Fisiopatología depresivos, an琀椀convulsivantes o miorrelajantes que en ocasiones pueden
ser de u琀椀lidad.
El dolor agudo postoperatorio se de昀椀ne como un dolor de inicio reciente,
duración limitada y que aparece como consecuencia de la es琀椀mulación de Modalidades de analgesia
los receptores nocicep琀椀vos de los dis琀椀ntos tejidos y órganos, como resul-
tado de la intervención quirúrgica o por lesión directa de 昀椀bras nerviosas. Independientemente de la vía de administración, los fármacos pueden
En ocasiones, al dolor nocicep琀椀vo (somá琀椀co/visceral) se añade cierto com- administrarse de diversas formas:
ponente neuropá琀椀co, pero su incidencia es mucho menor, siendo el dolor • Bolos. Se administra una dosis pequeña del fármaco en un momento
neuropá琀椀co más caracterís琀椀co del dolor crónico. determinado, se pueden de昀椀nir intervalos de 琀椀empo ajustados a la
vida media de los fármacos.
Ante la agresión de la cirugía, se liberan mediadores in昀氀amatorios (sustancia P, • Perfusión con琀椀nua. Se administra fármaco de manera con琀椀nua,
prostaglandinas, serotonina y ace琀椀lcolina) que provocan es琀椀mulación de logrando un efecto analgésico mantenido.
los receptores nocicep琀椀vos. El impulso doloroso viaja posteriormente al • Analgesia controlada por el paciente o PCA. En esta modalidad es
asta dorsal de la médula espinal, donde se lleva a cabo la sinapsis con la el paciente quien, a demanda, se administra la analgesia, siendo para
segunda neurona, que cruza al lado opuesto de la médula y asciende a ello necesaria su colaboración (con buen nivel de consciencia y ade-
través del haz espinotalámico hasta el sistema re琀椀cular ascendente y el cuado nivel cogni琀椀vo). Esta modalidad permite un ajuste más indivi-
tálamo. El procesamiento del es琀mulo doloroso, respecto a su signi昀椀cado dual y un aumento en el grado de sa琀椀sfacción del paciente al sen琀椀r el
y localización, se realiza posteriormente a nivel de la corteza somatosen- control de la situación; además, se ha demostrado una reducción de la
sorial. dosis global administrada (Figura 1).
• Infusión con琀椀nua con PCA. Se administra una perfusión basal de
Su caracterís琀椀ca más destacada es que presenta una intensidad máxima en fármaco de manera con琀椀nua y además pueden administrarse bolos.
las primeras 24 h y disminuye progresivamente. En ocasiones el dolor puede En comparación con la PCA ofrece ventajas en cuanto al control anal-
persis琀椀r y presenta picos de intensidad (siendo necesario descartar compli- gésico durante el sueño y una disminución del número de bolos. Sin
caciones como infección, dehiscencia de suturas…), también puede llegar embargo, se asocia a un mayor consumo total de analgésico y a un
a croni昀椀carse si permanece en el 琀椀empo, siendo el manejo de este 琀椀po de mayor riesgo de depresión respiratoria en el caso de la u琀椀lización de
dolor diferente y de mayor complejidad. opiáceos (Figura 2).

47 en www.udocz.com
trar bolos a demanda únicamente, cuando el dolor es moderado. Por

ejemplo: ritmo de infusión basal del opiáceo (1 mg/h de mor昀椀na), bolo
(1 mg), el 琀椀empo de bloqueo hasta el siguiente bolo (10 min) y una
dosis máxima por intervalo de 琀椀empo (30 mg mor昀椀na/4 h).
El fentanilo es un opiáceo 100 veces más potente que la mor昀椀na,
actúa más rápido que ésta y su vida media es menor. Su uso también
es frecuente en el manejo del dolor postoperatorio. Existen otros
opiáceos como la pe琀椀dina (muy ú琀椀l en el temblor postoperatorio), el
remifentanilo y el sufentanilo, pero su uso es mucho menor.
• AINE. Generalmente se administran combinados con opiáceos para
conseguir sinergias entre ellos, aumentando así la potencia de ambos
y disminuyendo los requerimientos de cada uno por separado, con el
resultado de una mejora en el control analgésico.
B. Vía epidural
Es necesario disponer de un catéter epidural, que suele colocarse antes

de la intervención en condiciones de asepsia en el mismo quirófano, ofre-
ciendo así la ventaja de poner u琀椀lizarlo también en el intraoperatorio, lo
que disminuye los requerimientos de fármacos analgésicos intravenosos
Figura 1. Bomba de PCA intravenosa
durante la intervención y también en el postoperatorio. El espacio interver-
tebral en el que se coloca el catéter epidural depende del nivel analgésico/
anestésico que se desee obtener en función del 琀椀po de procedimiento a
realizar, siendo muy ú琀椀l su colocación en cirugía abdominal abierta, cirugía
torácica, cirugía de miembros inferiores (ortopédica: p. ej., en prótesis de
rodilla) y obstetricia; y según el 琀椀po de paciente: patología pulmonar (EPOC,
昀椀brosis pulmonar o resección pulmonar), obesidad mórbida y pacientes con
elevado riesgo anestésico.
Cuando se coloca un catéter epidural, hay que testarlo para asegurar su

correcta colocación y descartar su malposición intravascular o intradural,
para lo que se realizará una dosis test con anestésico local con adrena-
lina.
Los fármacos u琀椀lizados son:

• Anestésicos locales. Se pueden administrar en bolo o en perfusión
con琀椀nua. Los más u琀椀lizados son bupivacaína, levobupivacaína y ropi-
vacaína. El obje琀椀vo es un bloqueo sensi琀椀vo y nocicep琀椀vo sin excesivo
bloqueo motor. Es necesario tener bien monitorizado al paciente en
búsqueda de la aparición de efectos adversos o complicaciones de
la técnica, como excesivo bloqueo motor, control analgésico insu-
昀椀ciente, hipotensión, náuseas o vómitos, inyección intravascular o
signos de infección. En ocasiones, si el bloqueo analgésico es incom-
pleto y/o parcheado, debido a la lateralización del catéter epidural
(alternancia de dermatomas anestesiados con dermatomas que
Figura 2. Bomba de PCA epidural man琀椀enen sensibilidad), puede ser ú琀椀l combinar la vía epidural con
una PCA de opiáceo intravenosa.
A. Vía intravenosa • Opiáceos. Pueden administrarse dosis bajas de opiáceos junto con los
anestésicos locales por el catéter epidural, buscando así sinergia entre
Los fármacos que se administran por esta vía son principalmente los si- los dos, de tal manera que disminuyen los requerimientos de ambos
guientes: por separado y se aumenta la potencia analgésica. Los más u琀椀lizados
• Opiáceos. Presentan un inicio de acción rápido y un efecto potente en son la mor昀椀na y el fentanilo. Un efecto adverso 琀pico de la adminis-
el control del dolor. tración neuroaxial (intradural o epidural), y más frecuente que con la
La mor昀椀na es el más u琀椀lizado en el dolor postoperatorio, actúa rápido administración parenteral del opiáceo, es el prurito. Tras la administra-
y no 琀椀ene techo terapéu琀椀co; son los efectos secundarios los que limi- ción neuroaxial de opioides y, sobre todo, en el caso de la mor昀椀na, hay
tan la dosis. Se dispone de bombas de perfusión intravenosa (PCA) que vigilar al paciente hasta 24 h después porque puede producirse
con dis琀椀ntos modos de programación. Ante un dolor moderado-grave una depresión respiratoria diferida.
habitualmente se administra una infusión basal con琀椀nua más bolos de • Otros fármacos. Son múl琀椀ples los fármacos administrados por vía
rescate a demanda del paciente. También existe la opción de adminis- epidural: ketamina, meperidina, alfentanilo, hidromorfona, clonidina…

48
07. Manejo del dolor agudo postoperatorio | AN
C. Bloqueos nerviosos periféricos D. Vía oral

y de plexos nerviosos
Esta vía se u琀椀liza principalmente en el dolor leve-moderado. Se pueden
La anestesia regional consistente en el bloqueo selec琀椀vo de nervios periféri- administrar analgésicos como el paracetamol o el metamizol, AINE como
cos o plexos nerviosos está en auge, 琀椀ene un papel importante y es de gran ibuprofeno y dexketoprofeno u opiáceos como codeína o tramadol.
u琀椀lidad en el periodo postoperatorio de determinados procedimientos.
Preguntas
Sobre todo, se aplica en traumatología (cirugía de miembro superior e infe-
rior), cirugía mayor ambulatoria, cirugía pediátrica… Los bloqueos nerviosos
MIR MIR 10-11, 127
琀椀enen una duración variable, dependiendo del anestésico local adminis-

trado y de si se deja colocado un catéter para con琀椀nuar administrando
anestésicos en el postoperatorio y aumentar así la duración de la analgesia/
anestesia.
Estas técnicas se llevan a cabo con neuroes琀椀mulación y bajo control eco- Atlas de
grá昀椀co de las estructuras nerviosas. Mejoran notablemente el control anal- imagen
gésico en el postoperatorio y disminuyen los requerimientos de fármacos
administrados por vía intravenosa. Los bloqueos nerviosos, como todo pro-
cedimiento invasivo, 琀椀enen sus indicaciones, contraindicaciones y compli-
caciones.
Ideas
C l ave
La detección precoz del dolor postoperatorio y el manejo adecuado del La analgesia controlada por el paciente (PCA), tanto por vía intravenosa
mismo disminuyen la morbimortalidad perioperatoria. como por vía epidural, es la modalidad de analgesia postoperatoria más
adecuada en los casos de dolor posquirúrgico moderado y grave.
La base del tratamiento del dolor postoperatorio es el tratamiento farma-
cológico. El objetivo es conseguir una adecuada analgesia con la mínima La anestesia regional consistente en bloqueo de nervios periféricos o
dosis de fármacos posible, minimizando la aparición de efectos secunda- plexos nerviosos permite disminuir la administración de fármacos intra-
rios. Para ello, se combinan varios tipos de fármacos y vías de administra- venosos, y su práctica se encuentra en claro aumento.
ción. En el manejo del dolor agudo postoperatorio las vías de administra-
ción más adecuadas son la intravenosa y la epidural.

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Profilaxis antibiótica
quirúrgica
08 ORIENTACIÓN MIR
Tema poco importante relacionado con el capítulo de antibióticos de Enfermedades
infecciosas, donde se encontrará de forma más extensa el espectro de los distintos antibióticos
y el de las complicaciones postoperatorias de la cirugía general.
La pro昀椀laxis an琀椀bió琀椀ca quirúrgica perioperatoria se u琀椀liza para prevenir • Infección coexistente en otro foco distante de la incisión quirúrgica.
la infección del si琀椀o quirúrgico. Se de昀椀ne como la infección que ocurre en • Estancia preoperatoria prolongada.
la incisión quirúrgica o cerca de ésta, dentro de los 30 días posteriores al • Colonización bacteriana (como S. aureus nasal).
acto quirúrgico, o de los 90 días posteriores si existe implante de material
protésico. Las del si琀椀o quirúrgico son las infecciones más comunes y costosas
asociadas a la asistencia sanitaria. 8.2. Recomendaciones generales
de profilaxis antibiótica perioperatoria
8.1. Tipos de intervenciones (Tabla 1 y Tabla 2)
quirúrgicas 1. La administración del an琀椀bió琀椀co debe realizarse en los 60 min previos
a la incisión quirúrgica, para op琀椀mizar los niveles plasmá琀椀cos en el
En función del grado de contaminación microbiana esperada durante la ciru- momento de la incisión. La inducción anestésica es uno de los momentos
gía y, por tanto, con la tasa de infección del si琀椀o quirúrgico posterior, los dis- más recomendables para iniciar la administración.
琀椀ntos 琀椀pos de intervenciones quirúrgicas se clasi昀椀can en: 2. La vía intravenosa es la de elección de administración del an琀椀bió琀椀co.
• Limpia (riesgo de infección de la herida quirúrgica del 1-5%, sin pro昀椀- 3. La dosis de an琀椀bió琀椀co debe ser su昀椀ciente como para obtener unos nive-
laxis an琀椀bió琀椀ca). Cirugía programada sin pérdida de asepsia quirúrgica, les plasmá琀椀cos adecuados mientras la herida quirúrgica esté abierta.
el tejido a intervenir no está in昀氀amado, no hay trauma琀椀smo previo y no 4. Para asegurar dichos niveles plasmá琀椀cos durante toda la intervención,
se accede a ninguna víscera (respiratoria, diges琀椀va, genital o urinaria). se debe repe琀椀r la dosis de an琀椀bió琀椀co si la intervención excede de dos
• Limpia-contaminada (riesgo de infección del 5-15%, sin pro昀椀laxis an琀椀- semividas de eliminación del an琀椀bió琀椀co o en cirugías con sangrado
bió琀椀ca). Se accede a cavidades con microorganismos, pero sin ver琀椀do sig- abundante (> 1.500 ml). También se efectuará en pacientes que tengan
ni昀椀ca琀椀vo (se accede a la VA, tracto diges琀椀vo, genital o urinario); o bien en una semivida de eliminación más corta (p. ej., grandes quemados). En
intervenciones muy traumá琀椀cas sobre tejidos exentos de microorganismos. pacientes con semividas de eliminación alargadas (p. ej., insu昀椀ciencia
• Contaminada (riesgo de infección del 15-25%, sin pro昀椀laxis an琀椀bió琀椀ca). renal), deben administrarse de forma más retardada.
Cirugía con apertura de una víscera (tracto diges琀椀vo o urológico) con 5. El an琀椀bió琀椀co empleado debe ser coste-efec琀椀vo, seguro, con una far-
derramamiento de su contenido (como cirugía colorrectal); tejido a inter- macociné琀椀ca adecuada y bactericida para la mayoría del espectro
venir con in昀氀amación aguda no purulenta; heridas traumá琀椀cas recientes microbiológico encontrado en la herida quirúrgica. La cefazolina (cefa-
(< 4-6 h). losporina de primera generación) es el an琀椀bió琀椀co de elección para la
• Sucia (riesgo de infección del 40-60%, sin pro昀椀laxis an琀椀bió琀椀ca). mayor parte de las intervenciones quirúrgicas. En pacientes alérgicos a
Tejido a intervenir con pus o necró琀椀co; perforación de una víscera β-lactámicos, puede emplearse vancomicina o clindamicina. En algunos
(tracto diges琀椀vo o urológico). Heridas traumá琀椀cas de más de 4-6 h de casos, debe añadirse otro an琀椀bió琀椀co ac琀椀vo frente a los gramnega琀椀vos.
evolución sin tratamiento. 6. En pacientes colonizados por Staphylococcus aureus resistente a me琀椀-
cilina (SARM) está indicado el uso de vancomicina en la pauta de pro-
La pro昀椀laxis an琀椀bió琀椀ca quirúrgica no está indicada en la cirugía sucia, ni 昀椀laxis an琀椀bió琀椀ca, e incluso la descontaminación previa a la cirugía si
según algunos protocolos en la contaminada, pues en este caso debe efec- esto fuese posible.
tuarse tratamiento an琀椀bió琀椀co especí昀椀co para la infección existente, pero no 7. Esta pauta es adaptable según los protocolos de cada centro, dependiendo
pro昀椀laxis. Pero está claramente indicada en la cirugía limpia-contaminada. de la prevalencia que exista de colonización por ciertos microorganismos.
Al contrario, en la cirugía limpia no se requiere pro昀椀laxis an琀椀bió琀椀ca, excepto 8. Generalmente, repe琀椀r dosis de an琀椀bió琀椀co para pro昀椀laxis no está indi-
en los siguientes casos (cuando se cumple cualquiera de ellos): cado (excepto en los casos ya señalados), debido a que no está demos-
• Edad superior a 65 años. trada una mayor e昀椀cacia al repe琀椀r dosis. Siempre que no haya otra
• Duración prevista de la cirugía superior a 2 h. indicación, la dosis será única, y en todo caso, no está recomendada
• Si está prevista la colocación de material protésico. una duración superior a 24 h tras la 昀椀nalización del acto quirúrgico.
• Si se prevé la necesidad de transfusión.
• Factores de riesgo adicionales en el paciente: obesidad (> 20% IMC En pacientes con patología valvular cardíaca y riesgo de endocardi琀椀s infecciosa,
ideal), diabetes, estado nutricional de昀椀ciente, inmunodepresión (tra- no está indicada la pro昀椀laxis perioperatoria de la herida quirúrgica, sino que
tamiento con cor琀椀coides u otros fármacos inmunosupresores), cirrosis deben aplicarse los protocolos especí昀椀cos para la prevención de endocardi琀椀s
hepá琀椀ca, insu昀椀ciencia renal… bacteriana.

50
08. Profilaxis antibiótica quirúrgica | AN
Tipo de cirugía Antibiótico de elección Alergia a β-lactámicos

Cirugía cardíaca Cefazolina 2 g i.v. Vancomicina 15 mg/kg ± gentamicina 240 mg i.v.
Cirugía vascular Cefazolina 2 g i.v. Vancomicina 15 mg/kg ± gentamicina 240 mg i.v.
Cirugía torácica Cefazolina 2 g i.v. Vancomicina 15 mg/kg ± gentamicina 240 mg i.v.
Neurocirugía Colocación shunt Craneotomía Cefazolina 2 g i.v. Vancomicina 15 mg/kg ± gentamicina 240 mg i.v.
Trauma penetrante Cefotaxima 1 g + metronidazol 500-1.500 mg i.v. Clindamicina 900 mg + cotrimoxazol i.v.
Cirugía a través de senos paranasales o mucosas Amoxicilina-ácido clavulánico 2 g i.v Clindamicina 900 mg + gentamicina 240 mg i.v.
Cirugía maxilofacial y otorrinolaringológica Amoxicilina-ácido clavulánico 2 g i.v. Clindamicina 900 mg + gentamicina 240 mg i.v.
Cirugía general Apendicectomía Cirugía colorrectal Cefazolina 2 g o amoxicilina-ácido clavulánico Clindamicina 900 mg + gentamicina 240 mg i.v.
y digestiva o ileal 2 g i.v.
Colecistectomía abierta o laparoscópica Cefazolina 2 g o amoxicilina-ácido clavulánico Clindamicina 900 mg + gentamicina 240 mg i.v.
2 g i.v.
Mastectomía Cefazolina 2 g i.v. Vancomicina 15 mg/kg i.v.
Herniorrafia
Implantes mamarios
Trasplante hepático Ampicilina 1 g + cefotaxima 1 g i.v. Vancomicina 15 mg/kg + aztreonam 1 g i.v.
Cirugía ginecológica Cesárea (urgente o tras > 6 h de rotura de Cefazolina 2 g i.v. Clindamicina 900 mg o metronidazol 500-1.500
y obstétrica bolsa) Doxiciclina 100 mg v.o. en caso de aborto mg + gentamicina 240 mg i.v.
Histerectomía (además de una nueva dosis de doxiciclina 200
Aborto en 1.er o 2.º trimestre mg v.o. tras la cirugía)
Cirugía urológica Prostatectomía Biopsia prostática transrectal Ceftriaxona 1 g i.v. Levofloxacino 500 mg i.v.
Plastias vesicales Amoxicilina-ácido clavulánico 1 g i.v. Levofloxacino 500 mg i.v.
Trasplante renal Cefazolina 2 g i.v. Vancomicina 15 mg/kg + gentamicina 240 mg i.v.
Nefrectomía
Implantación material protésico (pene,
esfínter vesical)
Cirugía ortopédica y traumatológica Cefazolina 2 g i.v. Vancomicina 15 mg/kg + gentamicina 240 mg i.v.
Cirugía oftalmológica Cefuroxima 1 mg en cámara anterior Linezolid i.v.
Tabla 1. Pauta recomendada de profilaxis antibiótica perioperatoria dependiendo del tipo de cirugía
Antimicrobiano Dosis Inicio de administración Preguntas

Amoxicilina-ác.
2 g i.v. 60 min antes de la incisión quirúrgica MIR No hay preguntas MIR representativas.
clavulánico
Ampicilina 1 g i.v. 60 min antes de la incisión quirúrgica
Aztreonam 1 g i.v. 60 min antes de la incisión quirúrgica
Cefazolina 2 g i.v. 60 min antes de la incisión quirúrgica
Cefonicida 2 g i.v. 60 min antes de la incisión quirúrgica Atlas de

Cefotaxima/
ceftriaxona
1 g i.v. 60 min antes de la incisión quirúrgica imagen
Cefoxitina 2 g i.v. 60 min antes de la incisión quirúrgica
Cefuroxima 1,5 g i.v. 60 min antes de la incisión quirúrgica
Clindamicina 900 mg i.v. 60 min antes de la incisión quirúrgica
Gentamicina 240 mg i.v. 60 min antes de la incisión quirúrgica
Levofloxacino 500 mg i.v. 60-120 min antes de la incisión quirúrgica
Metronidazol 500-1.500 mg i.v. 60 min antes de la incisión quirúrgica
Teicoplanina 600 mg i.v. 60 min antes de la incisión quirúrgica
Vancomicina 15 mg/kg i.v. 60-120 min antes de la incisión quirúrgica

Tabla 2. Dosis de antibióticos recomendadas en la profilaxis
perioperatoria

51 en www.udocz.com
Ideas
C l ave
Las intervenciones quirúrgicas se clasifican según el riesgo de in- La dosis debe ser suficiente para obtener niveles plasmáticos eleva-
fección del sitio quirúrgico sin profilaxis antibiótica en: cirugía lim- dos, y bactericida. El antibiótico elegido se administra en dosis altas y
pia (1-5%), cirugía limpia-contaminada (5-15%), cirugía contamina- tiene que ser activo para la mayoría de los microorganismos encon-
da (15-25%) y cirugía sucia (40-60%). trados en la herida quirúrgica, según cada intervención.
La administración de antibioticos para la profilaxis perioperatoria La cefazolina (cefalosporina de primera generación) es el antibió-
se debe realizar al menos 60 min antes del inicio de la cirugía, por tico de elección para la mayor parte de las intervenciones qui-
vía intravenosa. Comúnmente, un momento adecuado es la in- rúrgicas. En pacientes alérgicos a β-lactámicos, puede emplearse
ducción anestésica. vancomicina o clindamicina.
La profilaxis se debe realizar en dosis única (salvo excepciones)

y, en todo caso, nunca se debe prolongar durante más de 24 h.

52
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B i b l i o grafía
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ISBN: 978-84-17861-50-6 ISBN: 978-84-17861-71-1 ISBN: 978-84-17861-76-6


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03. Manejo de la vía aérea.....................................................................19 07. Manejo del dolor agudo

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