UPEU- PSICOLOGÍA CLINICA 2021-

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ANAMNESIS Y EXAMEN
MENTAL - CASO CLINICO
II. Observaciones generales
2.1. Observaciones físicas
M.CH.D de 20 años de edad, es de contextura media y de estatura alta.
Posee
tez morena y en ella presenta manchas blancas, a excepción del rostro. Sus
ojos son de color marrón claro, los cuales denotan vivacidad. Su cabello es
largo, crespo y de color negro y en él se pueden notar algunas canas. Su
vestimenta era acorde a la estación y al lugar en el que se encontraba y en
ella denotaba limpieza y aseo personal.

2.2. Observaciones de conducta

Al iniciar la evaluación, la examinada mostro disposición para colaborar
siendo amable y alegre reflejando esto en su expresión facial. Durante la
entrevista se desenvolvió y coopero satisfactoriamente respondiendo a las
preguntas que se le indicaban, sin embargo, en algunas interrogantes se
mostró avergonzada. Al finalizar se despidió amable y cordialmente.

2.3 Observación del ambiente

Las entrevistas se realizaron en horas de la noche, en casa de la examinada,
donde se pudo percibir buena iluminación y ventilación.

UPEU- PSICOLOGÍA CLINICA 2021-1

III. Motivo de consulta
IV. Problema actual
La evaluada refiere que padece la enfermedad de Vitíligo desde los 5 años de
edad. Manifiesta que en aquellos años, al principio de la
enfermedad empezaron a aparecer pequeñas manchas en algunas partes de
su cuerpo pero éstas eran poco perceptibles, sin embargo, al transcurrir el
tiempo fueron brotando más y así se hicieron notorias. A raíz de ello, sentía
mucha vergüenza y trataba de cubrírselas, de que nadie se diera cuenta, pero
ya no era tan fácil.
Refiere haber sentido mucha tristeza y sentimientos de minusvalía, y que en
algunas situaciones sus vecinos y compañeros se burlaban de ella y esto
aumentaba sus sentimientos. Esto le afecto su autoestima y causo dificultad
en su desarrollo social. Afirma haber pensado que la culpa de su enfermedad
la tenía su padre porque siempre discutía y agredía a su madre
física y psicológicamente, delante de sus hermanos y ella, ya que su padre
le era infiel a su madre con distintas personas. Refiere que su padre al
buscar a alguien que le pueda ayudar en su problema, la llevaba casi a diario
a un especialista
para saber cuál era la causa de las manchas, razón por la cual perdió un año
de educación primaria, durante las sesiones adquirió información respecto a
su enfermedad y que una de las causas era el estrés. Manifiesta que por falta
de dinero y descuido por parte de su padre no inicio ningún tratamiento y
que su madre recurría a remedios caseros para ayudarla, pero éstos no eran
eficaces.
También refiere haber aprendido a llevar su enfermedad, gracias al apoyo de
sus amigos y familiares cercanos y al hecho de haber conseguido un trabajo,
sin embargo, aún mantiene sentimientos dolorosos de su enfermedad
que siempre los recordara, aunque con menos sufrimiento. Además, cree
que hay muy poca probabilidad de que alguien se enamorara de
ella por su enfermedad.

V. Historia familiar
La evaluada es natural de Chiclayo. Su padre de 50 años de edad, es taxista,
lo considera una persona inmadura y mujeriega, no vive con ella y la
relación
entre ambos no es buena pues no tiene mucho acercamiento con él. Sin
embargo, manifiesta que nunca la castigo físicamente. Su madre de 47 años
de
edad, es ama de casa, refiere que es muy comprensiva, sencilla, amorosa y
refiere amarla mucho porque ha sabido educar a sus hermanos y a ella. La
evaluada menciona que su madre es quien establece las normas en su casa,
pues solo vive con ella.
Manifiesta tener 2 hermanos, Carlos de 26 años quien trabaja en un taller
mecánico, es casado y no tiene hijos, refiere tener una buena relación con él
y
que es tranquilo e inteligente y su madre le otorga autoridad; Juan de 24
años,
es conviviente, tiene 2 hijos varones de 3 y 1 año, refiere tener una buena
relación con él. Manifiesta que tiene un carácter impulsivo, en sus estudios
fue
el más descuidado y ocioso. Sus 2 hermanos radican en Chiclayo.

ANAMNESIS Y EXAMEN MENTAL - CASO CLINICO

ANAMNESIS
I. Datos de filiación:
Nombre: M.Y.P.CH
Edad: 20 años
Fecha de nacimiento: 06/03/
Lugar de nacimiento: Chiclayo
Grado de instrucción: Secundaria
Estado civil: Soltera
Religión: Católico
Padres: Separados
Vive con: Madre
Lugar de residencia: Juan XXX 440 Mz ́B ́ Cruz de la esperanza.
Fecha de entrevista: 26/10/
Entrevistador: xxxxx
II. Observaciones generales
2. Observaciones físicas
M.CH de 20 años de edad, es de contextura media y de estatura alta. Posee tez morena y en ella presenta manchas blancas, a
excepción del rostro. Sus ojos son de color marrón claro, los cuales denotan vivacidad. Su cabello es largo, crespo y de color
negro y en él se pueden notar algunas canas. Su vestimenta era acorde a la estación y al lugar en el que se encontraba y en ella
denotaba limpieza y aseo personal.
2. Observaciones de conducta
Al iniciar la evaluación, la examinada mostro disposición para colaborar siendo amable y alegre reflejando esto en su expresión
facial. Durante la entrevista se desenvolvió y coopero satisfactoriamente respondiendo a las preguntas que se le indicaban, sin
embargo, en algunas interrogantes se mostró avergonzada. Al finalizar se despidió amable y cordialmente.
2 Observación del ambiente
Las entrevistas se realizaron en horas de la noche, en casa de la examinada, donde se pudo percibir buena iluminación y
ventilación.
III. Motivo de consulta
IV. Problema actual
La evaluada refiere que padece la enfermedad de Vitíligo desde los 5 años de edad. Manifiesta que en aquellos años, al
principio de la enfermedad empezaron a aparecer pequeñas manchas en algunas partes de su cuerpo pero éstas eran poco
perceptibles, sin embargo, al transcurrir el tiempo fueron brotando más y así se hicieron notorias. A raíz de ello, sentía mucha
vergüenza y trataba de cubrírselas, de que nadie se diera cuenta, pero ya no era tan fácil. Refiere haber sentido mucha tristeza y
sentimientos de minusvalía, y que en algunas situaciones sus vecinos y compañeros se burlaban de ella y esto aumentaba sus
sentimientos. Esto le afecto su autoestima y causo dificultad en su desarrollo social. Afirma haber pensado que la culpa de su
enfermedad la tenía su padre porque siempre discutía y agredía a su madre física y psicológicamente, delante de sus hermanos y
ella, ya que su padre le era infiel a su madre con distintas personas. Refiere que su padre al buscar a alguien que le pueda ayudar
en su problema, la llevaba casi a diario a un especialista para saber cuál era la causa de las manchas, razón por la cual perdió un
año de educación primaria, durante las sesiones adquirió información respecto a su enfermedad y que una de las causas era el
estrés. Manifiesta que por falta de dinero y descuido por parte de su padre no inicio ningún tratamiento y que su madre recurría
a remedios caseros para ayudarla, pero éstos no eran eficaces. También refiere haber aprendido a llevar su enfermedad, gracias
al apoyo de sus amigos y familiares cercanos y al hecho de haber conseguido un trabajo, sin embargo, aún mantiene
sentimientos dolorosos de su enfermedad que siempre los recordara, aunque con menos sufrimiento. Además, cree que hay muy
poca probabilidad de que alguien se enamorara de ella por su enfermedad.
V. Historia familiar
La evaluada es natural de Chiclayo. Su padre de 50 años de edad, es taxista, lo considera una persona inmadura y mujeriega, no
vive con ella y la relación entre ambos no es buena pues no tiene mucho acercamiento con él. Sin embargo, manifiesta que
nunca la castigo físicamente. Su madre de 47 años de edad, es ama de casa, refiere que es muy comprensiva, sencilla, amorosa y
refiere amarla mucho porque ha sabido educar a sus hermanos y a ella. La evaluada menciona que su madre es quien establece
las normas en su casa, pues solo vive con ella.
Manifiesta tener 2 hermanos, Carlos de 26 años quien trabaja en un taller mecánico, es casado y no tiene hijos, refiere tener una
buena relación con él y que es tranquilo e inteligente y su madre le otorga autoridad; Juan de 24 años, es conviviente, tiene 2
hijos varones de 3 y 1 año, refiere tener una buena relación con él. Manifiesta que tiene un carácter impulsivo, en sus estudios
fue el más descuidado y ocioso. Sus 2 hermanos radican en Chiclayo.
La evaluada manifiesta haber vivido en la casa de su abuela materna por 4 meses cuando tenía 19 años, debido a que ésta se
encontraba delicada y su madre debía cuidarla.
X. Accidentes y enfermedades
La evaluada manifiesta no haber sufrido ningún accidente y que padece de la enfermedad de vitíligo.
XI. Vida sexual
La evaluada manifiesta haber menstruado por primera vez a la edad de 10 años, siendo siempre irregular en su periodo
menstrual. Menciona que conocía acerca del tema porque su madre le había explicado, así que lo tomo como algo normal.
Ha tenido 3 enamorados el primero a la edad de 17 años, el segundo y el tercero a los 19, refiere que termino con ellos porque
no la tomaban en serio y porque no le dedicaban el tiempo suficiente.
XII. Hábitos e intereses
La evaluada manifiesta que en sus tiempos libres visita a su abuela materna o a sus hermanos junto con su madre, o bien dialoga
con sus amigas.
En cuanto a las creencias religiosas la evaluada menciona ser católica. Cree en Dios y manifiesta que él le da sentido a su vida y
le pide que cuide a su familia y a ella.
XIII. Actitudes para con la familia
Tiene una buena relación con su familia, saben apoyarla en lo que pueden con la enfermedad que tiene y tratan de evitar
conflictos para disminuir la aparición de más manchas, pues ellos creen que las éstas se propagan por el estrés y la preocupación
y aunque económicamente no cuentan con el dinero necesario para iniciar algún tratamiento, tratan de protegerla de toda
situación estresante. Refiere que la única dificultad que tiene por ahora es la presión del trabajo, pues en ocasiones la estresa.
XIV. Actitudes frente al problema
Está consciente de la enfermedad que tiene, se cuida mucho, aunque refiere que en ocasiones es inevitable estresarse y pensar
por lo que está pasando y se siente triste por esto y tener esta enfermedad, pero gracias a Dios refiere ella que le ha permitido
llevar este sufrimiento mucho mejor y le esta agradecida porque a pesar de todo manifiesta que Él siempre la cuida. Y le ayuda
a cargar su cruz. Además, refiere que trata de vivir su vida normal y que ha superado mucho la vergüenza ya que el haber sido
aceptada en un trabajo le a ayudado a superar muchas ideas equivocas respecto a su persona.
XV. Sueños
La evaluada hace mención de que no sufre de ninguna pesadilla y duerme tranquila.
EXAMEN MENTAL
I. DESCRIPCIÓN GENERAL
a) Apariencia
La paciente de 20 años de edad es de apariencia sana. La postura que adopto dejo notar disposición para colaborar. Su cabello
era largo, de color negro, ondulado y presentaba algunas canas. Las partes de su cuerpo que estaban descubiertas como las
manos, presentaban manchas blancas, a excepción de su rostro. Vestía de manera casual con un pantalón jean, un polo, chompa
y zapatos. Su vestimenta era acorde a la estación y al lugar en el que se encontraba, denotaba limpieza y aseo personal.
b) Comportamiento y actividad motora
La paciente muestra ser flexible y ágil a nivel motor. Se le pudo percibir tranquila, sincera y durante algunas preguntas nerviosa,
lo cual se vio reflejado en los gestos y movimientos que empleo.
c) Actitud hacia el examinador
La paciente fue muy colaboradora ya que no mostró resistencia a brindar información íntima y prestaba mucha atención a las
preguntas que se le formulaban.
II. HUMOR Y AFECTO
a) Humor
El humor de la paciente mostraba un poco de tristeza, preocupación y vergüenza.
b) Afecto
Su afecto era normal pues era congruente con su humor.
c) Propiedad
Su expresión facial era congruente con sus estados de ánimo, es decir existe coherencia entre lo que dice y expresa, por tanto
sus respuestas emocionales son una expresión adecuada.
III. LENGUAJE
f) Habilidad viso espacial
Posee buena capacidad para copiar elementos presentados en otra hoja.
g) Pensamiento abstracto
Es capaz de comprender adecuadamente las semejanzas y diferencias entre dos elementos mostrados, además da una muy buena
interpretación a los refranes simples presentados.
h) Consolidación de información de inteligencia
La evaluada tiene capacidad para resolver problemas en diferentes situaciones, su lenguaje es fluido y presenta un nivel de
inteligencia normal.
VII. CONTROL DE IMPULSOS
La evaluada es capaz de controlar sus impulsos de cualquier tipo sin ninguna dificultad, puesto que no demuestra tener
trastornos cognitivos, psicóticos o de personalidad.
VIII. JUICIO E INSIGHT
Reconoce las probables consecuencias de los actos que realice, es consciente de su situación y puede predecir futuras conductas
ante posibles situaciones.
IX. FIABILIDAD
La evaluada presenta una información con buena fiabilidad y además posee una buena capacidad para informar su situación de
una manera apropiada y clara.
Video
youtube/watch?v=MYi1b7VFcxU
Actividad
Formar grupos de 6 personas, y desarrollar la siguiente actividad:
División de las partes
EXAMEN MENTAL
I. DESCRIPCIÓN GENERAL (Estudiante 1)
a) Apariencia
b) Comportamiento y actividad motora
c) Actitud hacia el examinador
II. HUMOR Y AFECTO (Estudiante 2)
a) Humor
b) Afecto
c) Propiedad
III. LENGUAJE (Estudiante 3)
IV. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS (Estudiante 3)
V. PENSAMIENTO (Estudiante 3)
VI. SENSORIO Y COGNICIÓN (Estudiante 4)
a) Alerta y nivel de conciencia (Estudiante 4)
b) Orientación (Estudiante 4)
c) Memoria (Estudiante 4)
d) Concentración y atención (Estudiante 5)
e) Capacidad de lectura y escritura (Estudiante 5)
f) Habilidad viso espacial (Estudiante 5)
g) Pensamiento abstracto (Estudiante 5)
h) Consolidación de información de inteligencia (Estudiante 6)
VII. CONTROL DE IMPULSOS (Estudiante 6)
VIII. JUICIO E INSIGHT (Estudiante 6)
IX. FIABILIDAD (Estudiante 6)
a) Dividir las partes del examen mental en el grupo. Cada miembro redactará y sustentará frente a la clase el área del examen
mental que le ha tocado. Luego procederán a unir la redacción del examen mental. El documento debe ser subido al patmos solo
por el delegado de grupo con la siguiente característica caratula con nombre de los redactores y al lado colocar el área que
redactó, grabar el archivo con el siguiente nombre:
grupo#A_examenmentalredacción_clase2
b) Grabar al grupo exponiendo el examen mental (colocar de forma visible el nombre del expositor al momento de exponer).
grupo#A_examenmentalexposición_clase2
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