Universidad Modular Abierta

Escuela de psicología
Catedra: practicas clínicas II
CASO CLINICO.
Presentado por : Claudia Damaris
Abrego.
Datos generales:
Nombre completo: xxxxxx
Edad: 28 años
Fecha de nacimiento:3 de noviembre de 1988.
Estado civil: Acompañada.
Hijos: Dos.
Ocupación: Negocio propio
Nacionalidad: Salvadoreña.
Religión: Católica
Dirección: Barra de Santiago
Teléfono :71381936

Celular persona que lo refirió

Nombre dirección de la persona encarga
 MOTIVO DE CONSULTA.
No puedo tener intimidad con mi pareja.
Paciente femenina de 28 años de edad, acude a consulta
psicológica, manifestando que tienen muchos problemas desde
hace varios años pero ahora ya no puede sola, actualmente está
acompañada, ha tenido varios hogares con los que no ha
durado nada, con sus parejas expresó que se sentía segura
pero desde hace 1 año no puede.
tener relaciones sexuales con su pareja porque
siente dolor , ardor en la vagina después del acto
sexual con su pareja , fue a pasar consultas médicas
para descartar cualquier infección , según lo expreso
no puede tener relaciones sexuales con su pareja
porque lo puede contagiar.
La refirió la Doctora Elizabeth Corado con exámenes
físico realizados descartando que fuera fisiológico la
enfermedad de la paciente.
 Historia del problema actual.
 Desde el 12 de enero del 2016 empezó a sentir rechazo
hacia su pareja actual sintiendo dolor, ardor y un malestar en
la parte baja de su estomago, al inicio pensó que era una
infección o cáncer .
 Esto le afecto su autoestima y causo dificultad en su
desarrollo social. Afirma haber pensado que la culpa de su
enfermedad la tenía su pareja actual por infidelidad porque
siempre discutía y lo agredía a su pareja física y
psicológicamente culpándolo por lo que le pasaba.
Historia clínica o Antecedentes.
 Historia prenatal: Paciente expreso que tenia conocimiento que
fue amantada con leche materna y fue un parto normal.
 Desarrollo psicomotriz: La paciente manifiesta haber sido una
niña tímida, tranquila, respetuosa y obediente. Nunca hizo
pataletas. Nació por parto natural, recibió alimentación de
pecho hasta el primer año de edad. En cuanto a la
alimentación manifiesta comer de todo tipo de verdura ,
mariscos , carnes entre otras cosas
 Manifestó que sus juegos solo eran cuidar a sus hermanos /as por
que sus padres se dedicaban al negocio propio “ venta de
cervezas”, no tuvo tiempo de tener una infancia agradable.
Manifiesto haber sido una niña sana. Aprendió a caminar al año
Manifiesta nunca haberse orinado en la cama.  A la edad  de 9 años
según lo que su madre le había manifestaba sobre su infancia y lo
que ella recordaba .
 Desenvolvimientos Escolar
 La paciente manifestó que fue por primera vez a la escuela a
los 6 años , sentía temor porque no conocía a nadie, estudio
en una sola escuela : Barra de Santiago desde kínder hasta
bachillerato siempre sobre salió en las matemáticas , tubo
amigos aunque no disfrutaba mucho con ellos porque cuidaba
a sus hermanos. Siempre fue responsable porque a pesar que
sus padres no pasan en casa les habían inculcado valores Su
materia preferida era matemática y el área que le causaba
dificultad era Sociales. Su rendimiento ha sido promedio.
Estudio en un solo colegio en la Barra de Santiago´´ La
evaluada manifiesta que le hubiera gustado ser profesora.
 Adolescencia:
La evaluado manifiesto haber menstruado por primera vez a la edad de
12 años, siendo siempre irregular en su periodo menstrual. Menciona que
conocía acerca del tema porque en la escuela le había explicado, así que
lo tomo como algo normal. Tubo tres parejas el primero a la edad de
diecinueve años de edad con su primer novio decidió formar un hogar de
esa relación nació su primer hijo abandonándola a su suerte , el padre del
niño emigro para estados unidos duro pocos meses con él, luego conoció a
su segunda pareja con la cual duro solo un año, no se sentía bien existían
problemas de infidelidad.
eso a ella de afectaba , en su tercera relación conoció al
padre de su segundo bebe con el que duro nada mas año y
medio la relación se terminó por celos e infidelidad y
tomaba bebida alcohólica entonces decidió dejarse con él,
ahora actualmente está acompañada con su pareja con la
que más ha durado llevan 5 años juntos pero desde hace
un año que no funcionan como pareja según lo expreso la
usuaria, la está engañando y desde hace 6 meses que no
me siento bien siento dolor ardor en la vagina cuando tengo
relaciones sexuales .
 Actitudes para con la familia
Tiene una buena relación con su familia, saben apoyarla en lo
que pueden con la enfermedad a pesar , la pareja la apoya y le
hace ver que no existe ninguna otra mujer según lo manifestó
ella que tiene y tratan de evitar conflictos para disminuir la
aparición del dolor y ardor en la parte vaginal eso le genera
estrés .
Sostienen una estabilidad económica de acuerdo a los ingresos
que entran del negocio.  
  
Expresa que la única dificultad que tiene por ahora es temor
de que le sea infiel pues en ocasiones la estresa, el no
cumplir como esposa de no poder cumplir como mujer con su
pareja .

 Actitudes frente al problema

Está consciente de la enfermedad que tiene que no es
fisiológica, aunque manifiesta que en ocasiones es inevitable
estresarse y pensar por lo que esta pasando y se siente triste,
se ve fea .
      
 Examen mental.
 DESCRIPCIÓN GENERAL
a) Apariencia
 La paciente de 28 años de edad es de apariencia sana. La
postura que adopto dejo notar disposición para colaborar. Su
cabello era mediano corto, de color negro, ondulado . Las partes
de su cuerpo que estaban descubiertas como las manos, usaba
reloj en la mano izquierda, uñas cortas ,su rostro facial sin
maquillaje. Vestía de manera casual con un pantalón jean azul,
camisa de tirantes , usaba cartera traslapada y zapatos negros .
Su vestimenta era acorde a la estación y al lugar en el que se
encontraba, denotaba limpieza y aseo personal.
 Comportamiento y actividad motora
La paciente muestra ser flexible y ágil a nivel motor. Se le pudo percibir
tranquila, sincera y durante algunas preguntas nerviosas, lo cual se vio
reflejado en los gestos y movimientos que empleo.
c) Actitud hacia el examinador
La paciente fue muy colaboradora ya que no mostró resistencia a brindar
información intima y prestaba mucha atención a las preguntas que se le
formulaban.
LENGUAJE
La evaluada hace uso de un lenguaje coherente, coloquial y espontaneo,
reactivo a las indicaciones del entrevistador. Su discurso es normal y su tono
de voz era adecuado.
 HUMOR Y AFECTO
a) Humor
El humor de la paciente mostraba un poco de
tristeza, preocupación y vergüenza.
b) sentimientos.
Expresaba que se sentía triste , enojada, culpable
por no ser como su pareja quería, y no complacerlo
como a el le gustaba.
 AFECTO
 c) Su afecto era normal pues era congruente con su
humor
Su expresión facial era congruente con sus estados de
ánimo, es decir existe coherencia entre lo que dice y
expresa, por tanto sus respuestas emocionales son
una expresión adecuada.
ALTERACIONES PERCEPTIVAS.
 La evaluada no muestra alteraciones perceptivas y
manifiesta no haber experimentado alucinaciones o
ilusiones.
 PENSAMIENTO

Presenta un buen número de ideas relacionándolas

correctamente, además responde adecuadamente a
las preguntas planteadas y su capacidad de
pensamiento dirigido a un objetivo es buena. Asocia
correctamente los términos utilizados y su
pensamiento es lógico, aunque presenta algunas
ideas equivocas sobre su persona producto de su
enfermedad.
 Orientación

Se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se

encuentra, responde de una manera muy
espontánea y acertada frente a preguntas muy
sencillas, como por ejemplo cual es su nombre,
edad, el que día estamos y el lugar en el que se
encuentra. El conocimiento que tiene acerca de sus
aspectos personales evidencia una vez más el
estado lúcido en el que se encuentra.
 Memoria
La usuaria responde sin ninguna dificultad, ante
hechos personales como cuando es su
cumpleaños, fechas memorables, donde estudio
y cuestiones personales acerca de su niñez;
juventud y también tiene facilidad para recordar
hechos recientes por ejemplo los hechos más
relevantes que están sucediendo en nuestro
país. Sin embargo, evidencia una leve dificultad
para recordar hechos inmediatos como por
ejemplo repetir dígitos, palabras.
 CONTROL DE IMPULSOS
 La evaluada es capaz de controlar sus
impulsos de cualquier tipo sin ninguna
dificultad, puesto que no demuestra tener
trastornos cognitivos, psicóticos o de
personalidad.
 JUICIO E INSIGHT
 Reconoce las probables consecuencias de
los actos que realice, es consciente de su
situación y puede predecir futuras conductas
ante posibles situaciones.
CONFIABILIDAD
La evaluada presenta una información con buena fiabilidad
y además posee una buena capacidad para informar acerca
de su situación de una manera apropiada y clara.
 DIAGNOSTICO DESCRIPTIVO
Paciente femenina de 28 años de edad manifestó sentirse
culpable al no complacer a su pareja debido que durante el acto
sexual sentía dolor ardor en la vagina, o ocasionándole
inseguridad miedos y desconfianza hacia su pareja, manifestando
agresividad y negación hacia ella misma teniendo conductas
agresivas hacia su pareja , teniendo emociones negativas al
verse fea como mujer, antes era una mujer alegre, trabajadora
amorosa con sus hijos y con su pareja y su familia.
 Síntomas y signos.

 Dolor y ardor después del coito.

 Dolor solo en la penetración sexual.
 Dolor genital recurrente o persistente asociado a la
relación sexual, tanto en varones como en mujeres
 la preocupación por su apariencia física, el miedo a
problemas de intimidad o relación puede contribuir a un
bajo nivel de excitación y un malestar o dolor resultante
Diagnostico nosológico

I: F52.6 Dispareunia

II: rasgos de personalidad emocionalmente
inestable f 60.3