Machine Translated by Google

Serie de casos: síntomas neuropsiquiátricos con pediatría

Lupus eritematoso sistémico
SUSAN BECKWITT TURKEL, MD, JOHN H. MILLER, MD Y ANDREAS REIFF, MD

ABSTRACTO

Objetivo: Describir la presentación psiquiátrica, los hallazgos serológicos y los patrones de neuroimagen en niños y adolescentes con afectación del sistema

nervioso central con lupus eritematoso sistémico (LES­SNC). Método: Pacientes pediátricos

con síntomas psiquiátricos que cumplieron con los criterios de diagnóstico revisados de 1997 del American College of Rheumatology para LES

fueron estudiados. Se evaluaron los niveles de complemento y anticuerpos antiADN bicatenario, antiSmith, antifosfolípidos y antineuronales. Tomografía

computarizada, resonancia magnética y emisión de fotón único computarizada

Se revisaron estudios de neuroimagen por tomografía computarizada (SPECT). Resultados: Los 10 pacientes con LES­SNC presentaron psicosis, alteración del

estado de ánimo o confusión, y 8 pacientes tuvieron síntomas neurológicos concomitantes. Las 8 niñas y 2 niños variaron

en edades de 7,5 a 17 años. Los anticuerpos antineuronales séricos fueron positivos al inicio de los síntomas y disminuyeron con la mejoría. La SPECT inicial fue

anormal en los 10 pacientes y permaneció anormal. Conclusión: La SPECT y los anticuerpos antineuronales ayudan a confirmar la afectación del SNC en

pacientes con LES y síntomas neuropsiquiátricos. J. Soy. Acad. Niño Adolescente.

Psiquiatría , 2001, 40(4):482–485. Palabras clave: lupus eritematoso sistémico, síntomas neuropsiquiátricos.

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune. MÉTODO

Trastorno con presentación y curso variables. El Revisamos los hallazgos clínicos, serológicos y de neuroimagen en
Colegio Americano de Reumatología 1982 y 1997 10 pacientes pediátricos con LES que presentaron síntomas psiquiátricos
al servicio de Consulta­Enlace Psiquiátrico y a la División de
Los criterios revisados para LES incluyen "trastorno neurológico" como
Reumatología en Childrens Hospital Los Angeles desde enero de 1992
uno de los criterios de diagnóstico para LES y definirlo por el hasta julio de 1997. Todos los niños cumplieron con los criterios revisados de 1982 para
presencia de convulsiones o psicosis (Hochberg, 1997; clasificación del LES y la actualización de 1997 de estos criterios (Hochberg,
1997; Tan et al., 1982).
Tan et al., 1982). Para la definición más reciente de lupus
Todos los pacientes se sometieron a evaluaciones exhaustivas, que incluyeron
neuropsiquiátrico, un comité multidisciplinario recomendó utilizar los exámenes físicos y psiquiátricos. Los pacientes fueron evaluados mediante
criterios del DSM­IV para diagnosticar la psicosis. electroencefalografía (EEG) y neuroimagen, análisis hematológicos de rutina.

manía, depresión y delirio (Colegio Americano de y estudios de química, serología sérica, punción lumbar y rutina.
Estudios de líquido cefalorraquídeo.
Comité de Reumatología, 1999).
Múltiples pruebas serológicas incluyeron anticuerpos anti­ADN bicatenario (anti­ds)
Este estudio se llevó a cabo para describir la psiquiatría. mediante un ensayo de Farr modificado, anticuerpo anti­Smith (anti­Sm)
síntomas en niños y adolescentes con LES agudo, para utilizando antígeno nuclear extraíble tratado con ribonucleasa, complemento C3
y niveles de C4 mediante inmunoelectroforesis radial, antifosfolípido
determinar si existe alguna asociación clínicamente relevante entre la
(APL) mediante anticuerpos IgG anticardiolipina mediante ensayo inmunoadsorbente
presentación psiquiátrica inicial, los hallazgos serológicos y los ligado a enzimas y anticuerpos antineuronales (ANAB)
patrones de neuroimagen. Los resultados mediante citometría de flujo utilizando la línea celular de neuroblastoma humano SK­N­SH
(obtenido de American Type Culture Collection, Rockville, MD).
podría ayudar a los psiquiatras y reumatólogos a tomar
Los estudios de neuroimagen incluyeron tomografía computarizada (TC), resonancia
el diagnóstico rápidamente y proporcionando la terapia adecuada. magnética (IRM) y emisión de fotón único computarizada.
tomografía (SPECT). Se realizaron tomografías computarizadas en cinco pacientes y resonancias magnéticas

Aceptado el 22 de septiembre de 2000. estudios en nueve. Se realizaron exploraciones SPECT a todos los niños del
Del Childrens Hospital Los Angeles y la Universidad del Sur estudio que utilizó inyección intravenosa de yodoanfetamina marcada con I­123 (IMP
Escuela de Medicina Keck de California, donde el Dr. Turkel trabaja en el Departamento de 0,100 mCi/kg) o 99m­technicium acoplado a óxido de propileno desmetilado (Tc99
Psiquiatría, el Dr. Miller está en el Departamento de Radiología y el Dr. Reiff está HMPAO, 0,280 mCi/kg). Lo mismo
con la División de Reumatología del Departamento de Pediatría. El isótopo se utilizó en serie para cada paciente. Ambos trazadores produjeron resultados
Correspondencia al Dr. Turkel, Childrens Hospital Los Ángeles, 4650 Sunset comparables. Se utilizó una cámara gamma digital LFOV para SPECT.
Bulevar. #82, Los Ángeles, CA 90027. adquisición. Un colimador LEAP multiuso, de baja energía y de orificios paralelos
0890­8567/01/4004­04822001 de la Academia Estadounidense del Niño se aplicó para IMP, y se utilizó un colimador de alta resolución y baja energía.
y Psiquiatría de Adolescentes. Solicitó HMPAO. Se utilizó una matriz de 64 64 imágenes para ambos

482 MERMELADA. ACAD. NIÑO ADOLESCENTE. PSIQUIATRIA, 40:4, ABRIL 2001

Machine Translated by Google

SÍNTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOS EN SNC­LES

agentes. Todas las exploraciones SPECT fueron interpretadas por un experto nuclear. ocho realizados, incluso en aquellos pacientes con clínica
radiólogo (JHM) usando clasificación visual y sin conocimiento de delirio.
los síntomas clínicos de los pacientes. Los hallazgos normales se definieron como
En el momento del evento inicial del SNC, los nueve niños
Perfusión cerebral homogénea sin defectos de captación focales ni visibles.
asimetría. Los déficits de perfusión se definieron como al menos dos pasos de color. analizados fueron positivos para ANAB en suero. Determinación de
diferencia en comparación con el hemisferio contralateral no afectado. ANAB en LCR fue positivo en dos y negativo en dos
pacientes. Tres pacientes dieron positivo para anticuerpos APL
RESULTADOS y cuatro para anticuerpos anti­Sm. Los niveles séricos de complemento C3

y C4 estaban reducidos en siete pacientes.

Había ocho niñas y dos niños en el grupo de estudio,
quienes tenían edades comprendidas entre 7,5 y 17 años. eran cinco Durante la fase de tratamiento de la enfermedad del SNC, los niveles

Hispano, dos asiáticos, dos afroamericanos y uno de complemento mejoraron notablemente o se normalizaron de manera

Niño caucásico en el grupo. No hubo antecedentes o concomitante con la mejora en los niveles anti­Sm y anti­dsDNA.
anticuerpos y ANAB séricos resueltos.
antecedentes familiares de enfermedad mental en cualquiera de estos pacientes,
La tomografía computarizada reveló anomalías en uno de los cinco realizados.
aunque una madre tenía antecedentes de abuso de sustancias.
Se solicitó consulta psiquiátrica debido a cambios clínicamente observados Los hallazgos de la resonancia magnética fueron normales en siete de nueve pacientes y

en el comportamiento, el estado de ánimo o la personalidad. levemente anormal en dos. La lesión más grave en la resonancia magnética.

Tres pacientes fueron atendidos por el psiquiatra debido a Fue un infarto pontino encontrado en un paciente masculino con síntomas

aparición aguda de síntomas psiquiátricos antes del diagnóstico de neuropatía.

del LES por el reumatólogo. El reumatólogo solicitó seis consultas Los hallazgos iniciales de la SPECT fueron anormales en los 10

psiquiátricas debido a pacientes y permanecieron anormales en todas las SPECT posteriores.

cambios en el estado mental en pacientes con LES conocido por estudios. Se realizaron exploraciones SPECT repetidas en los 10 pacientes,

6 meses a 4 años, y uno fue atendido el mismo día del generalmente varios meses después de la primera, y una ligera

Se confirmó el diagnóstico de LES. Los 10 pacientes presentados se observó una mejor perfusión en 3, incluido 1

con síntomas psiquiátricos y cambios de comportamiento, Paciente que continúa teniendo deterioro cognitivo severo. Se encontraron
anomalías en la SPECT en áreas que
incluyendo retiro (2), confusión (4), incumplimiento
(2), comportamiento extraño y desorganizado (3) y anormal parecía intacto cuando las modalidades de imágenes convencionales
fueron usados.
dormir (4). La mayoría de los pacientes eran psicóticos (7),
con alucinaciones auditivas (7), visuales (4) o táctiles (1) Por lo general, múltiples defectos corticales superficiales pequeños

y delirios persecutorios o extraños (4). en psiquiatrico indicativos de perfusión cerebral reducida o ausente fueron

entrevista, el estado de ánimo de los pacientes se describió como observado en SPECT en el cerebro (Tabla 1). Más bien difuso

deprimido (6), apático (1), irritable (1), cauteloso (1), ansioso (1) o maníaco En algunos se observó una perfusión anormal en parches,
(1); el afecto fue descrito como lábil (2), predominantemente sobre las convexidades. Afectación cerebelosa
no fue observado.
constreñido o embotado (5), incongruente (1) o plano (2).
Los pacientes presentaban poca atención y concentración. De los cuatro pacientes que tenían anticuerpos APL positivos,

La ideación suicida estuvo presente en la mitad de los pacientes y en uno todos tenían resultados de resonancia magnética normales y resultados de SPECT anormales,

El paciente había realizado varios intentos de suicidio antes de la evaluación y el paciente con el infarto pontino en la resonancia magnética no
psiquiátrica. tener anticuerpos APL detectables.
Los diagnósticos psiquiátricos se clasificaron según
TABLA 1
DSM­IV como trastorno mental debido a una enfermedad médica general
Síntomas psiquiátricos y hallazgos de SPECT
(LES), con estado de ánimo deprimido (4) o maníaco (1), con
psicosis (3), o como delirio (5) cuando son más graves Edad Inicio en el SNC 12,5 16 16 17 16 16 13 11,5 7,5 14
sexo ff FFFMFFMFF
disfunción encefalopática estaba presente (American
Asociación Psiquiátrica, 1994). Síntomas neurológicos, Confusión +++ + + + + +
Psicosis + + + ++ + +
presente en 8 pacientes, incluyó convulsiones (7) con estado epiléptico (1),
Lóbulo frontal +++ + + + + + +
neuritis óptica (2) con mielitis transversa (1), Lobulo parietal + + + + ++ + +
neuropatía periférica (2) y dolor de cabeza (2). Lóbulo temporal + ++ + +
Convexidades ++ +
A todos los pacientes se les realizó punción lumbar y análisis de LCR,
Difuso + + + + +
que fue normal excepto en dos pacientes con aumento
presión de apertura. Los hallazgos del EEG no fueron notables en el Nota: SPECT = tomografía computarizada por emisión de fotón único.

MERMELADA. ACAD. NIÑO ADOLESCENTE. PSIQUIATRIA, 40:4, ABRIL 2001 483

Machine Translated by Google

TURKEL Y OTROS.

Una vez que se realizó el diagnóstico de LES­SNC, todos los Los cambios y la aparición concomitante de síntomas psiquiátricos
niños fueron tratados con metilprednisolona intravenosa diaria y con confusión o convulsiones llevaron a la sospecha de una
luego ciclofosfamida en pulsos intravenosos mensuales durante condición médica subyacente. Las recomendaciones del
al menos 6 meses. Cinco niños fueron tratados con medicamentos psiquiatra para una evaluación médica exhaustiva, incluidos
antipsicóticos, incluidos haloperidol, risperidona y trifluoperazina. estudios serológicos para investigar la posibilidad de LES, llevaron
En un niño se utilizó dextroanfetamina y en otro metilfenidato a la derivación al reumatólogo y a la confirmación colaborativa
para tratar la falta de atención y la apatía. Un paciente fue tratado del diagnóstico de LES­SNC.
con nortriptilina y luego venlafaxina para controlar los síntomas Los estudios serológicos no fueron tan definitivos como la
depresivos, y otro requirió bupropión más tarde cuando la SPECT para confirmar el diagnóstico de LES­SNC, incluyendo
depresión recurrió. La carbamazepina fue eficaz para controlar complemento sérico disminuido o con presencia de anticuerpos
los síntomas del estado de ánimo en dos pacientes, y otro con anti­Sm, APL o anti­dsDNA. La actividad de ANAB pareció ser
síntomas maníacos respondió al valproato. paralela a la resolución de los síntomas clínicos del SNC mejor
que otros parámetros medidos.
Los síntomas neuropsiquiátricos mejoraron o se resolvieron SPECT es una prueba altamente sensible pero no específica
en la mayoría de los niños en 6 meses. Varios niños quedaron
para SNC­SLE. Los hallazgos de SPECT en nuestros pacientes
con secuelas crónicas, incluida neuropatía residual y problemas son típicos de los informes: hipoperfusión generalizada difusa o
cognitivos. Se observó recurrencia de síntomas psiquiátricos en parcheada o múltiples defectos de perfusión focal pequeños
dos pacientes, uno con psicosis 2 años después del episodio principalmente en los lóbulos parietal y frontal, que es
inicial y otro con depresión 5 años después. característico de condiciones asociadas con vasoconstricción
cerebral o vasculitis (Hanly et al., 1992; Lin et al., 1997; Reiff et
DISCUSIÓN al., 1997; Russo et al., 1998; Sibbit et al., 1999; Szer et al., 1993).
En resumen, este estudio describe los síntomas
El LES es la enfermedad autoinmune prototípica, con
neuropsiquiátricos en 10 niños con LES­SNC activo. La presencia
características clínicas variables que afectan a todos los sistemas
orgánicos. La afectación del SNC ocurre en más de la mitad de de delirio, psicosis, confusión, depresión o manía en un paciente
con LES sugiere una afectación primaria del SNC con la
los niños y adolescentes con LES, generalmente en las primeras
enfermedad. El diagnóstico de LES­SNC debe sospecharse
etapas de la enfermedad y generalmente con síntomas tanto
cuando se presentan síntomas neuropsiquiátricos en pacientes
neurológicos como psiquiátricos (Rosenberg, 1994; Silber et al.,
que se sabe que tienen LES y debe investigarse en niños y
1984; Steinlin et al. , 1995). En los últimos 30 años se han
adolescentes con inicio agudo de delirio o síntomas psiquiátricos
informado en la literatura aproximadamente 100 niños y
profundos con o sin síntomas neurológicos. SPECT y ANAB
adolescentes con síntomas psiquiátricos asociados con SNC­
pueden ayudar a confirmar el diagnóstico, y el impacto del LES­
LES. Representan aproximadamente un tercio de los pacientes
SNC pediátrico merece más estudio.
jóvenes informados en estas series; presentaron psicosis (32),
depresión (25), cambio de comportamiento (23), cambio de
personalidad (1) y delirio (7) (Fish et al., 1977; How et al., 1985;
Meislin y Rothfield , 1968; Parikh et al., 1995; Press et al., 1996; REFERENCIAS
Szer et al., 1993; Yancey et al., 1981). Comité Ad Hoc del Colegio Americano de Reumatología sobre Nomenclatura del
La psicosis generalmente se considera una manifestación Lupus Neuropsiquiátrico (1999), Nomenclatura del Colegio Americano de
Reumatología y definiciones de casos para síndromes de lupus neuropsiquiátrico.
primaria del LES y es parte de los criterios de "trastorno Artritis Reumática 42:599–608
neurológico". Los cambios de humor, cognitivos o de Asociación Estadounidense de Psiquiatría (1994), Manual diagnóstico y estadístico
de los trastornos mentales, cuarta edición (DSM­IV). Washington, DC:
comportamiento también pueden indicar una enfermedad activa Asociación
del SNC (Denburg et al., 1997; Utset et al., 1994; Wyckoff et al., Estadounidense de Psiquiatría Denberg SD, Carbotte RM, Denburg JA (1997),
Aspectos psicológicos del lupus eritematoso sistémico: función cognitiva, estado
1995). Ocho de nuestros 10 pacientes tenían síntomas de ánimo y autoinforme. J Reumatol 24:998–1003
neurológicos y psiquiátricos, lo cual es típico de informes anteriores (Parikh
Fish et
AJ,al.,
Blau1995).
EB, Westberg NG, Burke BA, Verner RL, Michael AF (1977), Lupus
Nuestro estudio refuerza el precepto psiquiátrico clásico de eritematoso sistémico en las dos primeras décadas de la vida. Am J Med:62:99–
117 Hanly JG,
que se debe considerar primero una condición médica primaria Walsh NMG, Sangalang V (1992), Patología cerebral en el lupus eritematoso
en cualquier presentación psiquiátrica aguda, no solo en el delirio sistémico. J Rheumatol 19:732–741 Hochberg MC
(1997), Actualización de los criterios revisados del Colegio Americano de
agudo. Tres de nuestros 10 pacientes fueron evaluados primero
Reumatología para la clasificación del lupus eritematoso sistémico.
por el psiquiatra debido a problemas de humor o de comportamiento. Artritis Reumatica 40:1725

484 MERMELADA. ACAD. NIÑO ADOLESCENTE. PSIQUIATRIA, 40:4, ABRIL 2001

Machine Translated by Google

SÍNTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOS EN SNC­LES

How A, Dent PB, Liao SK, Denberg JA (1985), Anticuerpos antineuronales en el Sibbit WL, Sibbit RR, Brooks WM (1999), Neuroimagen en el lupus eritematoso
lupus eritematoso sistémico neuropsiquiátrico. Arthritis Rheum 28:789–795 sistémico neuropsiquiátrico. Arthritis Rheum 42:2026–2038 Silber
Lin WY, Lan JL, Yen TC, Wang SJ (1997), SPECT cerebral con tecnecio­99m­ TJ, Chatoor I, White PH (1984), Manifestaciones psiquiátricas del LES en niños
HMPAO en el lupus eritematoso sistémico con afectación del SNC. J. Nucl y adolescentes. Clin Pediatr (Phila) 23:331–335 Steinlin MI,
Med 38:1112–1115 Blaser SI, Gilday DL et al. (1995), Manifestaciones neurológicas del lupus
Meislin AG, Rothfield N (1968), Lupus eritematoso sistémico en la infancia: eritematoso sistémico pediátrico. Pediatr Neurol 13:191–197 Szer IS,
análisis de 42 casos, con datos comparativos de 200 casos de adultos Miller JH, Rawlings D, Shaham B, Bernstein B (1993), Anormalidades de la
seguidos simultáneamente. perfusión central en niños con manifestaciones de lupus en el sistema
Pediatrics 42:37–49 Parikh S, Swaiman KF, Kim Y (1995), Características nervioso central detectadas mediante tomografía computarizada por emisión de fotón único.
neurológicas del lupus eritematoso infantil. Pediatr J Rheumatol 20:2143–2148
Neurol 13:198–201 Press J, Palayew K, Laxer RM et al. (1996), Anticuerpos Tan EM, Cohen AS, Fries JF et al. (1982), Criterios revisados de 1982 para la
antiribosomales P en pacientes pediátricos con lupus eritematoso sistémico y psicosis. clasificación del LES. Arthritis Rheum 25:1275
Arthritis Rheum 39:671–676 Utset TO, Golden M, Siberry G, Kiri N, Crum RM, Petri M (1994), Síntomas
Reiff A, Miller J, Shaham B, Bernstein B, Szer IS (1997), Lupus del sistema depresivos en pacientes con lupus eritematoso sistémico: asociación con
nervioso central infantil: evaluación longitudinal mediante tomografía lupus del sistema nervioso central y síndrome de Sjogren. J Rheumatol
computarizada por emisión de fotón único. J Rheumatol 21:2039–45 Wyckoff PM, Miller LC, Tucker LB, Schaller JG (1995), Evaluación
24:2461–2465 Rosenberg AM (1994), Lupus eritematoso sistémico en niños. neuropsicológica de niños y adolescentes con lupus eritematoso sistémico.
Semin Immunopathol Lupus 4:217–220
16:261–279 Russo R, Gilday D, Laxer RM, Eddy A, Silverman ED (1998), Yancey CL, Doughty RA, Athreya BH (1981), Implicación del sistema nervioso
Tomografía computarizada por emisión de fotón único en el lupus eritematoso central en el lupus eritematoso sistémico infantil. Artritis Reumática
sistémico infantil. J Reumatol 25:576–582 24:1389­1395

MERMELADA. ACAD. NIÑO ADOLESCENTE. PSIQUIATRIA, 40:4, ABRIL 2001 485