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Capacidad diagnóstica y validación preliminar del test del reloj, versión de

cacho a la orden, para enfermedad de Alzheimer de grado leve en población
chilena

Article · January 2014

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3 authors:

Norman López Ricardo F Allegri

Corporación Universidad de la Costa Instituto de Investigaciones Neurologicas (FLENI)
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Marcio Soto
Universidad Católica "San Pablo" (Perú)
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 ARTÍCULO ORIGINAL

Capacidad Diagnóstica y Validación Preliminar del Test del Reloj,

Versión de Cacho a la Orden, para Enfermedad de Alzheimer
de Grado Leve en Población Chilena.
Dr. Norman López, Ph.D,1 Dr. Ricardo Allegri, MD., Ph.D,2 Dr. Marcio Soto-Añari, M.Sc.,3

Resumen
Objetivo: Realizar un estudio de validez discriminante utilizando el Test del Reloj a la Orden (TRO) en pacientes con enfermedad
de Alzheimer leve (EAL).
Materiales y Método: Estudio de pruebas diagnósticas de fase I. Se incluyó un grupo control saludable de 58 ancianos, y un grupo
de 40 personas con EAL. Todos los participantes fueron examinados y diagnosticados por consenso clínico. Se utilizó el MMSE, el TRO
y una ficha clínica.
Resultados: Se encontraron diferencias significativas entre los grupos de estudio en relación al desempeño de las pruebas cog-
nitivas, comparando edad y escolaridad, pero no en cuanto al género del paciente. El test ANCOVA mostró que las variables demo-
gráficas no ejercieron un efecto importante sobre el rendimiento cognitivo de los grupos diagnósticos. La sensibilidad (TRO=84% vs
MMSE=79,3%), especificidad (92,5% vs 82,5%) y utilidad diagnóstica del TRO fueron mayor que la del MMSE (=0,90, p=0,000). El
uso combinado de ambos instrumentos aumentó la capacidad diagnóstica. El mejor puntaje de corte para el diagnóstico de demencia de
grado leve fue ≤6 puntos en TRO y ≤23 en MMSE. Ambos instrumentos correlacionaron estadísticamente.
Conclusiones: El TRO es un test útil y permite discriminar entre sujetos cognitivamente sanos y pacientes con EAL, con los crite-
rios de aplicación “a la orden” de la versión de Cacho.
Palabras clave: Test del Reloj a la Orden, Alzheimer leve, ancianos, validación.

Summary
Background: To perform a study with discriminant power and validity using the Clock drawing Test by instruction (CDTI) in
patients with mild Alzheimer’s disease (MAD).
Materials and Methods: Phase I diagnostic test study. We included a healthy control arm of 58 elderly people and 40 cases with
mild Alzheimer’s disease. All participants were examined and diagnosed by clinical consensus. The MMSE, CDTI and clinical record
were obtained.
Results: There were significant differences between the study groups regarding cognitive tests’ performance when comparing
age and education, but no differences were found when comparing gender. ANCOVA test showed no significant effect exerted by the
demographic variables on cognitive performance in any group. The sensitivity (CTO=84% vs MMSE=79,3%), specificity (92,5% vs
82,5%) and diagnostic utility of the CDTO were higher than one’s resulting form the MMSE (=0,90, p=0,000). The combined use of both
instruments increased diagnostic capacity. The best cutoff point for the diagnosis of mild dementia was ≤6 points in CDTO and ≤23 in
MMSE. Both instruments correlated statistically.
Conclusions: The CTO is a useful test and can discriminate between cognitively healthy subjects and patients with EAL when
appliying the "to order" criteria from Cacho’s version.
Keywords: Clock Test the Order, mild Alzheimer, elderly, validation.

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 23, No 1-3, 2014

Introduction cido a más de 50 idiomas y cuenta con aproximadamente 30

Las pruebas cognitivas breves (PCB) son los instru- mil citas de referencia bibliográfica, sólo en PubMed. Sin
mentos más utilizados para el diagnóstico de deterioro cog- embargo, originalmente el MMSE fue concebido para eva-
nitivo y demencia gracias a su disponibilidad, simplicidad y luar y describir de forma sistemática y cuantitativa el estado
fácil aplicación.1 Dentro de estas, el Mini Mental State Exa- mental de pacientes psiquiátricos hospitalizados y monito-
mination (MMSE) es la medida “Gold estándar” de mayor rear el cambio del mismo y no el deterioro cognitivo y la
uso en atención primaria (AP), servicios especializados y demencia.3 En su composición interna, el MMSE está car-
en los estudios poblacionales para el tamizaje de deterioro gado hacia las dimensiones de orientación y lenguaje y pre-
cognitivo y demencia en personas mayores.2 Se ha tradu- senta pocos ítems de valoración de la memoria. Además,

1 Universidad de los Lagos, Chile Correspondencia

2 Instituto de Investigaciones Neurológicas (FLENI), Buenos Aires, Dr. Norman López Velázquez, PhD. Universidad de los Lagos.
Argentina. Campus Chuyaca. Av. Fuchslocher n° 1305 (Osorno, Chile).
3 Universidad Católica San Pablo de Arequipa, Perú. Teléfono: + 56 642333415 Email: norman.lopez@ulagos.cl

18 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 23, No 1-3, 2014

la literatura ha evidenciado problemas de limitada utilidad y prevalencia pre-test del 50%. Se incluyó un total de 98
diagnóstica (UD), discreta sensibilidad (S) y especificidad sujetos añosos, divididos en 2 grupos: un primer grupo con-
(E) del instrumento,4 así como problemas de sesgo educa- formado por 40 personas con demencia tipo Alzheimer de
tivo en su administración y puntuación.5,6 grado leve; y un grupo control de 58 ancianos cognitivamente
Es por ello, que en los protocolos de tamizaje se ha saludables. Los participantes fueron evaluados por médicos
observado una mejora en la UD, S y E, cuando se comple- neurólogos, psiquiatras y neuropsicólogos expertos en pato-
menta la información del estado cognitivo, obtenida del logía cognitiva. Para el diagnóstico de EA probable, se utili-
MMSE, con instrumentos que evalúen la función visoespa- zaron los criterios revisados de la cuarta edición del manual
cial y construccional, como el Test del Reloj (TR).7,8,9 El TR diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-
se incluyó a comienzos del siglo XX, en la clínica neuropsi- IV-TR)19 y los criterios clínicos de diagnóstico propuestos
cológica, para evaluar las apraxias constructivas y agnosias por el Instituto Nacional para los desórdenes neurológicos y
visoespaciales. Posteriormente, al identificarse la apraxia los desórdenes relacionados (NINCDSADRDA) de Estados
constructiva como una alteración frecuente de la demencia, Unidos.20 Todos los pacientes con EA incluidos estaban en
el TR pasó a contemplarse como una prueba breve, sencilla una etapa leve de la enfermedad según la escala de severidad
y de utilidad diagnóstica para su detección. “Clinical Dementia Rating Scale” (CDR=1). Para la compara-
El TR permite evaluar la memoria, comprensión audi- ción se incluyó un grupo control compuesto por sujetos nor-
tiva, función visoespacial y construccional; así como tam- males (CDR=0), sin historia previa de enfermedades neuro-
bién la planificación, la programación motora y ejecución, lógicas y/o psiquiátricas, y sin queja cognitiva previa. El Test
la inhibición, el pensamiento abstracto, la concentración del Reloj no se utilizó para el diagnóstico inicial de los parti-
y la tolerancia a la frustración.10 El TR es un instrumento cipantes del estudio. Se excluyeron todos los individuos con
rápido, de fácil aplicación, inclusive en los contextos clí- evidencia clínica de enfermedad cerebrovascular, otros tipos
nicos de AP. Es un método no intrusivo para el paciente y de demencias neurodegenerativas, demencias reversibles,
seguro de utilizar para la identificación de la demencia tipo depresión mayor, déficit sensoriales y sistémicos.
Alzheimer de grado leve, debido a que el déficit visoespacial
es un signo precoz y frecuente de esta condición.11 Procedimiento
Se han desarrollado varios sistemas de administración Los participantes fueron evaluados y discriminados
y puntuación del TR en diferentes países, pudiéndose eva- por medio de criterio médico (neurología y psiquiatría), de
luar a la copia y a la orden.10,12,13,14 En nuestro estudio, uti- acuerdo al proceso diagnóstico: control saludable y EAL.
lizamos el sistema de administración “a la orden” desarro- Luego se aplicó el Minimental State Examination (MMSE)
llado por Cacho et al en 1999.15 Se desarrolló a partir de los y el Test del Reloj, a cargo de un profesional experto en
criterios de Sunderland13 con la normas de la escala revi- evaluación neuropsicológica, quien realizó una medición
sada por Roleau14 en 1992. La condición de evaluación “a la ciega, desconociendo el diagnóstico médico y el grupo de
orden” presenta mayor utilidad clínica,16 es más sensible en pertenencia de los sujetos estudiados. Las pruebas cogni-
estadios poco avanzados de la enfermedad de Alzheimer,15,9 tivas, incluido el TR, se administraron después de la evalua-
y además; ofrece mayores garantías psicométricas que la ción médica, por derivación interconsulta. Se tomaron datos
administración “a la copia” y que otros sistemas de admi- demográficas: edad (años cumplidos), género (hombre/
nistración y calificación del TR.15,17 mujer), años de educación y grado de alfabetización (Sin
En este sentido, el objetivo de este estudio es valorar la escolaridad/ Básica/ Media/ Universitaria), como variables.
utilidad diagnóstica del Test del Reloj a la Orden por medio
del análisis de validez discriminante y concurrente en Test del Reloj. En nuestro estudio utilizamos la ver-
sujetos con enfermedad de Alzheimer leve. Con esta inves- sión de Cacho et al.,15 la condición de administración “a
tigación, buscamos validar un instrumento que refuerce y la orden”; método que supone una alta participación de la
fortalezca los protocolos de tamizaje y que ayude además capacidad lingüística y de memoria y que parece ser sensible
a definir y discriminar de mejor manera la demencia y sus a las alteraciones en el lóbulo temporal (derecho e izquierdo)
grados de severidad. Esto, debido a que en Chile, actual- y frontal, implicados en la ejecución de la tarea.11 El TRO
mente, hay un problema con la objetivación del deterioro se puntúa en una escala del 0 a 10 puntos, evaluándose el
cognitivo y la comunicación diagnóstica de la demencia.18 dibujo de la esfera (0-2 puntos), las agujas (0-4 puntos) y los
El espectro de pruebas cognitivas breves validadas y de uti- números (0-4 puntos). Un punto de corte 6 ha mostrado un
lidad diagnóstica para demencia es escaso; y dentro de éstas, 92,8% de sensibilidad y un 93,4% de especificidad.15
la figura el Test del Reloj podría ser de gran provecho.
Análisis de datos. Se llevó a cabo un análisis descrip-
Material y Métodos tivo del desempeño promedio en las pruebas cognitivas y
Diseño. Estudio de fase I, casos y controles de evalua- de las variables demográficas entre los grupos de estudio.
ción de pruebas diagnósticas, con muestreo de conveniencia Se utilizó el estadístico paramétrico t de student para iden-

Vol. 23, No 1-3, 2014 / Revista Ecuatoriana de Neurología 19

tificar diferencias significativas en las medias obtenidas En la tabla 3 se resume el aROC, la S, E y el resultado de
de los test administrados a los grupos de estudio y, el test la clasificación de los sujetos correspondiente al mejor pun-
ANCOVA para observar el tamaño del efecto de la edad y taje de corte (PC) para los test utilizados. Así, el mejor PC
la escolaridad sobre el estado cognitivo de los participantes. balanceando la S y la E para el TR es ≤6 puntos (6 positivo/7
Para describir la capacidad diagnóstica del TR, se utilizó negativo) y el MMSE ≤23 puntos; obteniendo el TR una S
un análisis de curvas ROC, reportando la precisión global de 84% (IC 95%: 0,73-0,95) y una E de 92,5% (0,85-0,99)
del instrumento mediante el índice entregado por el área superior al MMSE (S=79,3% y E=82,5%). De igual manera,
bajo la curva. Se reportó además, la S y E para un punto de el área bajo la curva del TR (=0,97) fue significativamente
corte propuesto, similar al reportado en la literatura interna- mayor que el del MMSE (=0,90, p=0,000). El análisis del
cional.15,21,22 La validez concurrente se describió mediante el uso combinado del MMSE y el TR reportó un discreto incre-
reporte de correlaciones de Pearson entre el MMSE y el TR. mento de la sensibilidad y especificidad diagnóstica (S=92,5
y E=81,1). Y aunque los dos test demostraron ser útiles en la
Aspectos formales. Este estudio fue aprobado por el administración individual; en el TR se observa una mayor uti-
comité de ética Institucional de la Región de la Araucanía, lidad diagnóstica en la detección de la demencia tipo Alzhe-
reconocido por el Ministerio de Salud Chileno. Todos los imer de grado leve (97% vs 90% del MMSE; Ver Figura 2).
participantes fueron informados de la naturaleza de la inves- Las puntuaciones de ambos instrumentos se correlacionaron
tigación, dando su consentimiento informado, bien sea los significativamente (r=,757; p<,000); es decir, cuanto mayor
participantes o los familiares. El diseño del estudio y la pre- es el puntaje del MMSE lo es también el del Test del Reloj,
sentación de informes cumplieron con las recomendaciones revelando medir el mismo constructo cognitivo.
STARD para los estudios de pruebas diagnósticas.23
Conclusiones
Resultados Se hallaron resultados favorables que evidencian que
El diagrama de flujo de los participantes del estudio se el Test del Reloj es una prueba cognitiva válida, breve y de
muestra en la Figura 1. En la tabla 1 se observan las carac- fácil aplicación. Todos los sujetos incluidos en la investiga-
terísticas demográficas de los sujetos y los desempeños pro- ción pudieron completar el estudio y no mostraron rechazo
medios obtenidos en las pruebas cognitivas. Se encontraron hacia la prueba; además, los datos estadísticos proporcio-
diferencias estadísticamente significativas entre los grupos naron evidencia a favor del TRO, mostrando mayor área
diagnósticos en edad (83.15 ± 8.75 de los casos versus 71.31 bajo la curva y mejor utilidad diagnóstica que el MMSE.
± 7.55 controles; p<.001) y escolaridad (6.25 ± 3.18 versus El TRO aportó un óptimo puntaje de corte para discriminar
10.22 ± 5.07; p<.001), pero no así en cuanto al género entre controles saludables y enfermedad de Alzheimer leve.
(0,25). Además, se encontraron diferencias significativas en Las curvas ROC y la literatura lo confirman.24,25
el MMSE (15.12 ± 6.37 frente a 25.82 ± 3.76 p<.001) y TR En cuanto a la UD y el puntaje de corte del TRO para
(2.47 ± 2.30 ± vs 8.08 ± 1.71; p<.001), respectivamente. identificar y discriminar controles saludables con respecto
Los niveles de significancia asociados a los efectos a sujetos con DTA de grado leve (PC= ≤6), nuestros aná-
principales y las covariables muestran que la variable lisis resultaron similares en cuanto a la S y se acercaron
demencia (casos) tiene un efecto significativo sobre el ren- a la E, comparando con lo reportado en la literatura inter-
dimiento cognitivo. Como se puede observar, el tamaño de
efecto (0,581) y la potencia observada (1,000) de la variable 125 pacientes
clínica entregan más evidencia a favor del TR para su admi-
nistración en contextos analfabetos y en sujetos añosos. Evaluación Neurológica 27 pacientes excluidos
y Psiquiátrica - Demencia
(Diagnóstico clínico) reversible (3)
- Otras demencias (6)
- Trastornos del
Tabla I. Características demográficas y resultados de los test cognitivos estado ánimo (8)
de los participantes, distribuidos por diagnóstico clínico.. DSM-IV-TR y Asignación de grupos, - Déficit cognitivos e
NINCDSADRDA de acuerdo a intelectuales (2)
Casos 40 Controles 58 p Escala de Criterios Clínicos - No terminaron el
Edad 83.15 ± 8.75 71.31 ± 7.55 .001 Severidad CDR (98 sujetos) examen (8)
Género Mujer 26 45 0,25
Hombre 14 13 Casos Controles
Años de escolaridad 6.25 ± 3.18 10.22 ± 5.07 .001 40 58
Escolaridad Sin escolaridad 3 0 .05
Básica 24 23
Media 13 23 Evaluación
Universitaria 0 12 Neuropsicológica Ciega
MMSE 15.12 ± 6.37 25.82 ± 3.76 .001 Administración MMSE
TR 2.47 ± 2.30 8.08 ± 1.71 .001 y TRO
*MMSE: Mini-Examen del Estado Mental; TR: Test del Reloj; p< 0,01.
Figura I. Diagrama de Flujo de los participantes del estudio.

20 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 23, No 1-3, 2014

 Tabla II. Tamaño de efecto de las variables socioeducativas sobre el Test del Reloj.
Suma de
Origen cuadrados tipo III gl Media cuadrática F Sig. Eta al cuadrado parcial Potencia observadab
Modelo corregido 1065,451a 7 152,207 39,843 ,000 ,756 1,000
Intersección 23,841 1 23,841 6,241 ,014 ,065 ,696
Edad 2,580 1 2,580 ,675 ,413 ,007 ,128
Nro de años 5,074 1 5,074 1,328 ,252 ,015 ,207
Escolaridad 9,891 3 3,297 ,863 ,463 ,028 ,231
Demencia 476,280 1 476,280 124,675 ,000 ,581 1,000
Escolaridad 7,467 1 7,467 1,955 ,166 ,021 ,282
*Demencia
Error 343,814 90 3,820
Total 4254,000 98
Total corregida 1409,265 97

b. R cuadrado = ,756 (R cuadrado corregida = ,737); b. Calculado con alfa = .05

Tabla III. Utilidad Diagnóstica de los Test.

Origen aROC ± EE PC S E VP FP VN FN ED (%)
TR .97 (.94-.99) ± 0,02 ≤6 84,5 (.73-.95) 92,5(.85-.99) 37 9 49 3 12 (20,7)
MMSE .90 (.84-.96) ± 0,03 ≤23 79,3 (.66-.91) 82,5 (.72-.92) 32 9 49 8 16 (27,6)
TR+MMSE .97 (.80-.97)± 0,02 ≤6 + ≤23 92,5 (.84-.99) 81,1 (.71-.91) 37 11 47 3 14 (24,1)
*aROC: Área bajo la curva; EE: error estándar PC: Puntaje de corte; S: Sensibilidad; E: Especificidad; VP: Verdadero positivo; FP: Falso positivo;
VN: Verdadero negativo; FN: Falso Negativo; ED: Error diagnóstico; TR: test del Reloj, MMSE: Mini-Examen del Estado Mental

Curva COR el grado de escolarización; dificultando así, su aplicación

1,0 en personas analfabetas o con bajo nivel educativo,4 y en
sujetos con alta escolaridad exhibe una baja sensibilidad y
0,8 rechazo a la ejecución de la prueba.29,6
Internamente, el MMSE presenta problemas psicomé-
Susceptibilidad

0,6 Procedencia de la curva tricos. El último metaanálisis disponible sobre la utilidad

Test reloj diagnóstica del MMSE para demencia(5) reporta una UD
0,4 Minimental 30p discreta (S=79,8%; E= 81,3%). Y los resultados de los estu-
Línea de referencia dios de UD, para deterioro cognitivo, han sido limitados y
0,2 han mostrado una UD muy baja (S=62,7%; E=63,3%).30,31
Por lo que, los problemas de exactitud del MMSE que la
0,0 literatura viene reportando están generando la necesidad de
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
un recambio o “jubilación” del instrumento.32,4
1 - Especificidad En el presente estudio, la significativa correlación
Los segmentos diagonales son producidos por los empates encontrada entre el TR y el MMSE (r=0757, p<0,000)
Figura I. Curvas COR controles saludables y deterioro cognitivo.. nos aseguró una adecuada validez concurrente; situación
ampliamente respaldada por la literatura internacional,
revelando evidencias similares33,34 y reforzando la eficacia
nacional26,27,15 y el estudio argentino de Latini.22 Además, del TR para evaluar el deterioro cognitivo en general.
mostró evidencia complementaria para la sensibilidad y El análisis de las variables predictivas descartó que la
especificidad, aceptables estadísticamente; demostrando edad y el grado de escolarización tuviesen una magnitud
una mayor precisión diagnóstica que el MMSE para la significativa sobre el desempeño en el TR. La edad y los
detección del deterioro cognitivo y la sospecha de demencia. años de escolaridad tuvieron un tamaño de efecto combi-
Si bien es cierto que el Minimental es la prueba cog- nado de 4,3%; mientras que, el estado cognitivo (demencia)
nitiva más usada en los diferentes servicios clínicos y aca- explicó el 58,1% de la varianza en las puntuaciones del TR.
démicos,28 y la fuente más citada en la literatura de los test Frente al potencial impacto de la escolaridad y edad sobre
cognitivos breves; es una prueba que no fue creada para el desempeño cognitivo, la evidencia no es concluyente y se
la detección de la demencia. Gran parte de la puntuación observan resultados contradictorios.15,10
se debe a orientación y lenguaje, y sólo 3 ítem revisan la Por último, referente al formato de administración del
memoria; siendo ésta, una función comprometida en el TR, cabe destacar que, a pesar que, el TR es una prueba de
deterioro cognitivo y el estado precoz de la demencia, y uso diario en la clínica neuropsicológica del deterioro cogni-
cuyo dominio se ha puesto como requisito en toda prueba tivo y la demencia; no hay claridad ni unanimidad en cuanto
de deterioro cognitivo y demencia. Además, muestra un a la aplicación, entrenamiento y el sistema de calificación.15,22
sesgo educativo importante determinando la puntuación por Se han propuesto diversos criterios de administración y pun-

Vol. 23, No 1-3, 2014 / Revista Ecuatoriana de Neurología 21

 tuación. El sistema de Cacho, empleado en nuestro aná- Referencias
lisis, incluye la suma de tres puntuaciones parciales (esfera, 1. Lin JS, O´Connor E, Rossom RC, Perdue LA, Burda
números y manecillas), lo que permite una mayor flexibi- BU, Thompson M, et al. Screening foR Cognitive
lidad en la determinación de la puntuación global. Este es Impairment in Older Adults: An Evidence Update
un método de puntuación validado en español y de fácil for the U.S. Preventive Services Task Force. U.S.
aplicación en nuestro medio, con una alta reproducibilidad. Preventive Services Task Force. Portland, Oregon:
Además, la evidencia sugiere que no hay diferencia signifi- Agency for Healthcare Research and Quality (USA),
cativa en el sistema de clasificación del TR que se utilice.35,3,22 Department of Health and Human Services ; 2013.
No obstante, los sistemas complejos de calificación, como Report No.: 107.
el de Cacho, tienen una ventaja adicional ya que, permiten 2. Folstein M, Folstein S, McHugh P. A practical
method for grading the cognitive state of patients for
clasificar y graduar el tipo de deterioro cognitivo.15 Y en
the clinician. Journal of Psychiatric Research. 1975;
cuanto a la condición de administración del TR; la versión
12: p. 189-198.
“a la orden” presenta una puntuación más completa y ofrece
3. Aprahamian I, Martineli JE, Yassuda MS. The Clock
mayores garantías psicométricas, que la versión de copia del
Drawing Test: a review of its accuracy in screening
instrumento, para los puntajes de corte que hemos obtenido.22 for dementia. Dementia & Neuropsychologia. 2009;
Este estudio no se escapa de presentar algunas limi- 3(2): p. 47-81.
taciones. Primero, el tamaño de la muestra es reducida; lo 4. Carnero-Pardo C. ¿Es hora de jubilar el Mini-
que podría resolverse aumentando el número de partici- Mental. Neurología. 2014; 29(8): p. 473-481.
pantes para futuras investigaciones, en particular para rea- 5. Mitchell AJ. A meta-analysis of the accuracy of the
lizar la normalización del instrumento. Sin embargo, el mini-mental state examination in the detection of
carácter preliminar y exploratorio del estudio justifica que dementia and mild cognitive impairment. Journal of
el tamaño de la muestra sea reducido. Segundo, se trata de Psychiatric Research. 2009; 43(4): p. 411-431.
un estudio transversal que no permite evaluar claramente 6. O´Bryant S, Humphreys JD, Lucas JA. Detecting
la capacidad predictiva del TR. No obstante, éste no fue el dementia with the mini-mental state examination in
objetivo de la investigación; sino mas bien, demostrar que highly educated individuals. Archives of neurology.
el instrumento es sensible a la alteración cognitiva decla- 2008; 65(7): p. 963-967.
rada y que cumple con las condiciones mínimas para justi- 7. Kato Y, Narumoto J, Matsuoka T, Okamura A,
ficar la puesta en marcha de estudios prospectivos de base Koumi H, Kishikawa Y, et al. Diagnostic perfor-
poblacional. Tercero, los resultados actuales se aplican sólo mance of a combination of Mini-Mental State Exa-
al uso del Test del Reloj a la Orden, como prueba de Scree- mination and Clock Drawing Test in detecting
ning de enfermedad de Alzheimer leve en pacientes clí- Alzheimer's disease. Neuropsychiatric disease and
nicos adultos urbanos que asisten a un Consultorio de AP treatment. 2013; 9: p. 581-586.
en la Comuna de Temuco, entre 65 y 90 años y con un nivel 8. Bosser WJ, Vander Woude LH, Boersma F, Van
educativo 3-15 años. Cuarto, los puntos de corte seleccio- Heuvelen MJ. Recommended measures for the
assessment of cognitive and physical performance
nados pueden no tener el mismo nivel de discriminación en
in older patients with dementia: a systematic review.
otras aplicaciones clínicas específicas; debido a la distribu-
Dementia and geriatric cognitive disorders extra.
ción potencial de las puntuaciones del TR en otros entornos
2012; 2(1): p. 589-609.
(por ejemplo, en la comunidad), lo que puede no llegar a
9. Aprahamian I, Martinelli JE, Liberalesso A, San-
ser equivalente a lo observado en nuestro estudio. Por tanto, ches M. The accuracy of the Clock Drawing Test
es necesario realizar una adaptación del instrumento a con- Validación Test del Reloj para EA leve compared
textos rurales y étnicos, teniendo en cuenta que la investi- to that of standard screening tests for Alzheimer's
gación se realizó en el sur de Chile, donde el porcentaje de disease: results from a study of Brazilian elderly
personas mayores con características étnicas que asiste a los with heterogeneous educational backgrounds. Inter-
consultorios y servicios de AP, es significativa. Finalmente, national Psychogeriatrics. 2010; 22(01).
sería importante correlacionar los resultados aportados por 10. Pinto E, Peters R. Literature review of the clock drawing
el instrumento con biomarcadores de neuropatología de EA, test as a tool for cognitive screening. Dementia and
esperando que los resultados sean deseables. Geriatric Cognitive Disorders. 2009; 27: p. 201-2013.
Con estas limitaciones en mente concluimos que, el 11. Freedman L, Dexter LE. Visuospatial ability in cor-
Test del Reloj es una prueba de tamizaje breve, fácil de tical dementia. Journal of clinical and experimental
administrar, útil y valida. Es además, un instrumento eficaz neuropsychology. 1991; 13: p. 677-679.
que permite discriminar entre sujetos sin deterioro cogni- 12. Mendez MF, Ala T, Underwood KL. Development
tivo y pacientes en estadio incipiente de enfermedad de of scoring criteria for the clock drawing task in
Alzheimer, con los criterios de aplicación “a la orden” de la Alzheimer''s disease. Journal f the American Geria-
versión de Cacho et al., y el sistema de puntuación asociado. trics Society. 1992; 40(11): p. 1095-1099.

22 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 23, No 1-3, 2014

 13. Sunderlan T, Hill JL, Mellow AM, Lawlor BA, Gun- 25. Ehreke L, Luppa M, Kônig HH, Villringer A,
dersheimer J, Newhouse PA, et al. Clock drawing in Riedel-Heller SG. Dementia and geriatric cognitive
Alzheimer's disease. A novel measure of dementia Validación Test del Reloj para EA leve disorders.
severity. Journal of the American Geriatrics Society. Dementia and geriatric cognitive disorders. 2011;
1989; 40: p. 725-729. 31(2): p. 89-97.
14. Rouleau I, Salmon DP, Butters N, Kennedy C, 26. Cecato JF, Fiorese B, Montiel JM, Bartholomeu D,
MgGuire K. Quantitative and qualitative analyses Martinelli JE. Clock drawing test in elderly indivi-
of clock drawings in Alzheimer''s and Huntington''s duals with different education levels : correlation
disease. Brain and Cognition. 1992; 18: p. 70-87. with clinical dementia rating. American journal
15. Cacho J, García-García R, Arcaya J, Vicente JL, of Alzheimer's disease and other dementias. 2012;
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