Historia Clinica

I Parte
Datos personales
Nombre:………………………………………………………………………….
Apellido Paterno…………………… Apellido Materno……………….………………
Fecha y lugar de nacimiento:

………………………………………………………………………………….
Lugar de residencia actual:

………………………………………………………………………………………..
Edad: ………… C.I: ………………………..……... Sexo:…………………………….
Religión:………………………….. Educación:……………………………….…
Ocupación:……………………………… Estado Civil: ………………………….…..…
Vive con:………………………………………………………………………………….…
Casado (a)………………………………………… Hijos:…………………………….….
Sexo y Edades:…………………………………………………………………………….
Padres:……………………… Edades:……………… Hermanos:…………………..…
Sexo y Edades:………......... Nivel académico: ………………………………………..

II parte
Vb. Paciente:
“………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..”.
Vb. Madre:
“………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………”.
Vb. Conyugue:
“………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..…”.
Vb. Familiar:
“………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….”.
Vb. Acompañante:
“………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..”
III Parte
Enfermedad actual
Situación actual: (describir):
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
IV Parte
Patobiologia
Antecedentes pre-natal:
……………………………………………………………………………………………….
Antecedentes peri-natal:
……………………………………………………………………………………………
Antecedentes post-natal:
……………………………………………………………………………………………….
Control cefálico:
……………………………………………………………………………………………
Sedestacion:
………………………………………………………………………………………………..
Gateo:
………………………………………………………………………………………………
Marcha:
………………………………………………………………………………………............
Primeras palabras:
………………………………………………………………………………………………
Control de esfínteres:
Vesical………………………….. Anal…………………………..
Escolaridad (estudiaos realizados):
………………………………………………………………………………………………
Laborales (Trabajo):
……………………………………………………………………………………………..
Vida social:
……………………………………………………………………………………………….
Personalidad (características):
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
Hábitos psicobiologicos:
Drogas: ………………………… Alcohol: ……………………………………………
Café: ……………………………….. Sueño: ……………………………………..…….
Alimentación: …………………………
Antecedentes delictivos y tendencias antisociales:
………………………………………………………………………………………………
Antecedentes Patológicos (Enfermedades básicas y hospitalizaciones ¿Por qué?):
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
Historia sexual y de pareja
Actividad sexual y con qué frecuencia:
…………………………………………………….. ………………………………………...
Cuantas parejas ha tenido y como le fue con ellas:
…………………………………………………………………………………………….…
Antecedentes de enfermedad mentales:
……………………………………………………………………………………………
V Parte
Antecedentes familiares
Padre: …………………………….…….. Madre: ……………………………….
Hermanos: ……………………………..
Dinámica familiar (Describir):
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
Genograma
41 4
1
2 U 20
Nomenclatura de Genograma:
Hombre
Mujer
Paciente
M Matrimonio
U Concubinato
Línea continua: Viven o conviven todos juntos en el mismo hogar.
La paciente Y.R actualmente viviendo en el estado Carabobo, municipio

Carlos Arvelo, calle Pichincha, sector turen cuenta con 20 años de edad, es mujer
en la actualidad vive con su concubino de 20 años de edad ,con su padre de 41
años de edad, su madre de 40 años y una hermana de 18 años.
Examen mental
La paciente posee un aspecto aceptable y adecuado para la situación, con

una apariencia física que destaca una edad aparente mayor a la cronológica, en
cuanto a su actitud Y.R se mostró a la defensiva por las preguntas pautadas pero
no dejo de estar atenta y colaboradora.
Su nivel de conciencia fue vigil, y con una atención euprosexica, la persona

fue evaluada en una orientación de tiempo y espacio y su respuesta fue aceptable.
Posee una memoria hipoamnesica ya que a los pocos minutos de

mostrarle algunos objetos se le olvidan con facilidad, su capacidad de lenguaje es
fluido con un tono de voz adecuado, su psicomotricidad es eutonia.
El paciente posee una alimentación adecuada, duerme sus 8 horas diarias

de sueño y posee una vida sexual activa sin ningún problema o alteración.
Diagnostico multiaxial
Eje I: Sin diagnostico
Eje II: Trastorno de la personalidad anti-social
Eje III: Sin diagnostico
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo
- Vive en concubinato
Problemas económicos
- No cuentan con trabajo
Eje V: 90
Mini-Mental Status Examination (MMSE), Test Para evaluar una posible
demencia.
Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental

Status Examination (MMSE) de Folstein, que da un puntaje máximo de 30
puntos. Es un test que se usa para evaluar la función cognitiva y para hacer
seguimiento en etapas posteriores.
Se evalúan cinco aspecto (Orientación, Registro de información o Memoria

inmediata, Concentración y Cálculo, Recuerdo diferido, Comprensión del
lenguaje), a través de once pruebas.
A) Orientación (Puntaje máximo 10 puntos)
Orientación en el tiempo: Puntuación
¿Qué fecha es hoy?

¿En qué mes estamos?
¿En qué año estamos?
¿En qué siglo estamos?
¿En qué estación del año estamos?
Orientación de lugar:
¿En qué país estamos?
¿En qué ciudad estamos?
¿En qué provincia o región estamos?
¿En qué lugar estamos? (casa, hospital, etc.)
¿En qué piso estamos?
B) Registro de información o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres

objetos al paciente y pedirle que los repita:
Lápiz
Auto
Reloj
C) Concentración y cálculo: (5 puntos) Elegir sólo una de las siguientes dos
alternativas:
Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces:
100 –- 7 = 93
93 –-7 = 86
86 –- 7 = 79
79 –- 7 = 72
72 –- 7 = 65
Deletrear la palabra MUNDO al revés:
O
D
N
U
M
D) Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuación:

Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto
sobre Fijación (B):
Lápiz
Auto
Reloj
E) Comprensión del lenguaje: Puntuación:
Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos)
Lápiz
Reloj
Solicitar al paciente que diga: (1 punto):
“Ni sí, ni no, ni pero”

Entregar al paciente un papel en el que está escrito: “Cierre los ojos” y pídale
que lea y obedezca la instrucción: (1 punto)
El paciente cierra los ojos
Entregue al paciente una hoja de papel y dígale que siga las siguientes
instrucciones: (3 puntos)
Tome el papel con la mano derecha

Doble el papel por la mitad
Coloque el papel sobre el escritorio
En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga
sentido y está bien estructurada) (1 punto)
El paciente escribe la frase
Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentágonos

que se entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el
papel) (1 punto)
El paciente copia el dibujo en forma aceptable
RESULTADOS FINALES Y CONCLUSIÓN.
Puntaje máximo: Orientación

Fijación
Concentración y cálculo
Memoria
Comprensión de lenguaje
Total
Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la

descartan valores sobre 24 puntos (otra interpretación ha sido aceptar que el
paciente puede tener demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los valores
entre 21 y 25 menos concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe
tener delirio. Los resultados dependen un poco del nivel cultural (en personas con
menos educación se bajan los límites para considerar demencia).
Apariencia y conducta del paciente con el entrevistador

 1. Arreglo personal:
 2. Edad aparente:
 3. Contextura física:
 4. Estatura:
 5. Desarrollo muscular
 6. Característica raciales
 Actitud hacia el entrevistador:
1. Cooperación examen:
SI NO
A) Agresivo:
De palabra
De hecho
Actitud hostil
Irritable
B)Indiferente:
Desdeñoso
Evasivo
Suspicaz
Se esfuerza por agradar
Seductor(a)
Características de la voz:
SI NO
Volumen de la voz
Cuchichéate
Temblorosa
Quejambrosa
Monótona
Dramática
Ronca
Bromista
Tartamudeante
UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA

FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS Y SOCIALES
ESCUELA DE PSICOLOGÍA
CÁTEDRA: PSICOPATOLOGÍA I
EXAMEN MENTAL
PROFESORA: ELABORADA POR:

Milagros Peña Reizhel Ruíz 22.226.765
Sección: 3T Waskyria Miranda 21.605.452
Ricardo veliz 24.642.436

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Fecha y lugar de nacimiento:

Lugar de residencia actual:

Edad: ………… C.I: ………………………..……... Sexo:…………………………….

Ocupación:……………………………… Estado Civil: ………………………….…..…

Casado (a)………………………………………… Hijos:…………………………….….

Padres:……………………… Edades:……………… Hermanos:…………………..…

Sexo y Edades:………......... Nivel académico: ………………………………………..

Situación actual: (describir):

Escolaridad (estudiaos realizados):

Drogas: ………………………… Alcohol: ……………………………………………

Café: ……………………………….. Sueño: ……………………………………..…….

Antecedentes delictivos y tendencias antisociales:

Antecedentes Patológicos (Enfermedades básicas y hospitalizaciones ¿Por qué?):

Actividad sexual y con qué frecuencia:

Cuantas parejas ha tenido y como le fue con ellas:

Antecedentes de enfermedad mentales:

Padre: …………………………….…….. Madre: ……………………………….

Dinámica familiar (Describir):

Línea continua: Viven o conviven todos juntos en el mismo hogar.

La paciente Y.R actualmente viviendo en el estado Carabobo, municipio

La paciente posee un aspecto aceptable y adecuado para la situación, con

Su nivel de conciencia fue vigil, y con una atención euprosexica, la persona

Posee una memoria hipoamnesica ya que a los pocos minutos de

El paciente posee una alimentación adecuada, duerme sus 8 horas diarias

Eje I: Sin diagnostico

Eje II: Trastorno de la personalidad anti-social

Eje III: Sin diagnostico

Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo

- No cuentan con trabajo

Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental

Se evalúan cinco aspecto (Orientación, Registro de información o Memoria

A) Orientación (Puntaje máximo 10 puntos)

Orientación en el tiempo: Puntuación

¿Qué fecha es hoy?

B) Registro de información o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres

Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces:

Deletrear la palabra MUNDO al revés:

D) Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuación:

E) Comprensión del lenguaje: Puntuación:

Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos)

Solicitar al paciente que diga: (1 punto):

“Ni sí, ni no, ni pero”

El paciente cierra los ojos

Tome el papel con la mano derecha

El paciente escribe la frase

Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentágonos

El paciente copia el dibujo en forma aceptable

RESULTADOS FINALES Y CONCLUSIÓN.

Puntaje máximo: Orientación

Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la

Apariencia y conducta del paciente con el entrevistador

 Actitud hacia el entrevistador:

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