Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 59 vistas

    Consentimiento Voluntario Informado

    Cargado por

    SALAZAR CORTÉS INDEFINITE INDEFINITE
    Este documento describe el proceso de diagnóstico y tratamiento de un paciente. Se explica el diagnóstico realizado por el psicólogo, el tratamiento recomendado y otras opciones terapéuticas. El paciente da su consentimiento informado para recibir el tratamiento descrito.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Consentimiento Voluntario Informado

    Cargado por

    SALAZAR CORTÉS INDEFINITE INDEFINITE
    59 vistas6 páginas
    Este documento describe el proceso de diagnóstico y tratamiento de un paciente. Se explica el diagnóstico realizado por el psicólogo, el tratamiento recomendado y otras opciones terapéuticas. El paciente da su consentimiento informado para recibir el tratamiento descrito.

    Título original

    Consentimiento voluntario informado

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Este documento describe el proceso de diagnóstico y tratamiento de un paciente. Se explica el diagnóstico realizado por el psicólogo, el tratamiento recomendado y otras opciones terapéuticas. El paciente da su consentimiento informado para recibir el tratamiento descrito.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    59 vistas6 páginas

    Consentimiento Voluntario Informado

    Cargado por

    SALAZAR CORTÉS INDEFINITE INDEFINITE
    Este documento describe el proceso de diagnóstico y tratamiento de un paciente. Se explica el diagnóstico realizado por el psicólogo, el tratamiento recomendado y otras opciones terapéuticas. El paciente da su consentimiento informado para recibir el tratamiento descrito.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    Está en la página 1de 6

    CONSENTIMIENTO VOLUNTARIO INFORMADO

    Fecha de la toma de consentimiento: ____________________ Hora: ________


    Lugar de la toma de consentimiento: __________________________________

    Por medio de la presente yo, NOMBRE DEL PSICÓLOGO TRATANTE, en calidad de psicólogo
    tratante me permito informar el diagnóstico realizado al Sr(a). NOMBRE DEL PACIENTE,
    en adelante llamado/a paciente.
    En este párrafo se explica cómo se llevo a cabo el diagnóstico y cuál es este
    mismo.
    Después se debe señalar cuál es el tratamiento recomendado y las expectativas
    del mismo.
    Finalmente, se debe indicar otro tipo de terapias o tratamientos existentes para
    el diagnóstico del paciente.
    Yo, NOMBRE DEL PACIENTE, confirmo de manera voluntaria que me encuentro en total
    uso de mis facultades para tomar decisiones y entender la información que aquí
    se me presenta.
    Por lo tanto, manifiesto:
    1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento ofrecido por el
    servicio de psicología de NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN y que me ha sido explicado
    y entendido por mí y cuyas condiciones generales me ha aclarado la
    psicóloga.
    2) Que la información que le brindo a la psicóloga es verdad y corresponde
    a mi realidad, ya que sobre esa información se plantean las propuestas
    de intervención.
    3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en
    consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de él se
    deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.
    Igualmente quedo informado que el presente consentimiento podrá ser revocado
    libremente, en cualquier momento y también, he sido informado que tengo
    completa libertad de terminar este tratamiento en cualquier punto sin que la
    intensión y actitud del psicólogo tratante presente cambios.
    Por medio de este documento yo, NOMBRE DEL PACIENTE, otorgo mi consentimiento
    informado para que se lleve a cabo el tratamiento que aquí se ha detallado.

    _____________________________ _____________________________
    Nombre del paciente Nombre del psicólogo tratante
    FICHA DE IDENTIFICACIÓN
    Nombre: Edad:
    Estado Soltero Casado Unión libre Divorciado
    Sexo: M F
    civil: Viudo
    Dirección: Tel.
    Fecha y lugar de nacimiento:
    Residencia en los últimos 5 años: Religión:
    Nivel máximo de estudios: Ocupación:
    Actividades libres y/o diversiones:
    Nivel socioeconómico:

    Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico:

    Psicólogo/a tratante: Fecha:

    Motivo de
    consulta:

    HISTORIA CLÍNICA (ANAMNESIS)

    I. COMPOSICIÓN FAMILIAR
    Nombre Parentesco Sexo Edad Edo.Civil Escolaridad Ocupación

    II. GENOGRAMA

    III. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES


    a) Edad y condición de salud actual de familiares directos:
    b) Antecedentes de enfermedades crónicas y/o mentales:
    c) Descripción de la dinámica de la familia de origen:

    IV. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS


    a) Actividades laborales:
    b) Relaciones afectivas y emocionales:
    c) Actividades sociales, recreativas y culturales:

    V. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS


    Enfermedades según la edad
    a) Enfermedades de la infancia:
    b) Enfermedades de la etapa escolar:
    c) Enfermedades en la adolescencia/juventud:
    d) Enfermedades en la edad adulta:
    e) Enfermedades de la vejez:
    Accidentes/Traumatismos/Heridas (Tiempo y secuelas):
    Antecedentes quirúrgicos (Cirugías, edad, fechas aproximadas):
    Transfusiones de sangre y derivados (Edad, fechas aproximadas):
    Trasplantes (Edad, receptor/ Donador):
    Alergias:

    *PACIENTES FEMENINAS*
    Edad de la menarca: Periodicidad y duración:
    Ultima fecha de menstruación:
    Gestas: Partos: Abortos: Cesáreas:
    Inicio de la menopausia:

    VI. HISTORIA SEXUAL


    Inicio de vida sexual activa: Método anticonceptivo Sí No
    Número de parejas sexuales: ¿Cuál?

    VII. PSICOBIOGRAFÍA

    VIII. DESARROLLO PSICOMOTRIZ


    Controlo la cabeza: Se sentó:
    Se paró: Caminó:
    Control de esfínteres:

    IX. FORMACIÓN ESCOLAR


    a) Grado de estudios concluidos:
    b) Capacidad de aprendizaje:
    c) Relaciones sociales con compañeros:
    d) Conducta escolar:
    e) Relación social con maestros:
    f) Problemas presentados:
    X. CONDICIÓN ACTUAL DE VIDA

    XI. ENFERMEDADES FÍSICAS Y TRATAMIENTO

    XII. EXAMENES MEDICOS

    XIII. VALORACION PSICOMETRICA

    XIV. DIAGNOSTICO POR ÁREAS

    XV. CONDUCTAS DE RIESGO IDENTIFICADAS

    XVI. OBSERVACIONES Y CONCLUSIONES


    EXAMEN COGNOSCITIVO MINIMENTAL (MMSE)
    Nombre:
    Fecha de Nacimiento: ___ __ __
    año mes día Edad: Escolaridad:
    Lugar de aplicación: Fecha de aplicación:
    Diagnóstico:
    Administración: Test Retest Examinador:

    ORIENTACIÓN
    Marcar solo las respuestas correctas
    TEMPORAL ESPACIAL
    ¿Qué día del mes es hoy? ¿En qué lugar estamos?
    ¿Qué día de la semana es hoy? ¿En qué planta o piso?
    ¿En qué mes estamos? ¿En qué municipio?
    ¿En qué estación del año estamos? ¿En qué estado o localidad?
    ¿En qué año estamos? ¿En qué país?

    FIJACIÓN
    Repita estas tres palabras en voz alta hasta que las aprenda: …………………………….
    (Aplique cualquiera de las opciones, solo una)

    (1 punto por cada palabra correcta)


    Camisa, manzana, zapato Casa, zapato, papel
    Naranja caballo mesa Potro, bandera, avión

    CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO
    Si tiene 30 canicas y me va dando de 3 en 3…………………………………………………….
    ¿Cuántas le van quedando?.................
    (1 punto por cada cálculo correcto hasta 5)

    Repita estos números hasta que los aprenda: 5 – 9 – 2 …………………………………


    Ahora dígalos hacia atrás.
    (1 punto por cada número correcto hasta 3)

    MEMORIA
    ¿Recuerda las tres palabras que le dije antes?...............................................
    Por favor, Repítalas…………………………..
    (1 punto por cada palabra correcta, sin importar el orden)

    NOMINACIÓN Y REPETICIÓN
    Marcar sólo las respuestas correctas
    Mostrar un bolígrafo. ¿Qué es esto?
    Mostrar un reloj ¿Qué es esto?
    Decirle que repita cualquiera de las 3 opciones
    •“Tres perros en un trigal”
    •“El flan tiene frutillas y frambuesas”
    •“Ni sí, ni no, ni pero”

    Una manzana y una pera son frutas, ¿Verdad?

    ¿Qué son el rojo y el verde?


    ¿Qué son un perro y un gato?

    Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y


    Póngalo encima de la mesa…………………………………………………………………………….……..
    (Cada acción un punto 0-3)

    Muestre la tarjeta y diga:


    Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS ó LEVANTE AMBAS
    MANOS
    De una hoja y diga: ESCRIBA UNA FRASE
    De vuelta a la hoja y diga: Copie este dibujo

    También podría gustarte