Muerte Cerebral

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Publicado antes de impresión el 11 de octubre de 2023 como 10.1212/WNL.0000000000207740

ARTÍCULO ESPECIAL
Muerte cerebral en niños y adultos/muerte por causas neurológicas

Guía de consenso de criterios
Informe del Subcomité de Directrices de la AAN, AAP, CNS y SCCM
David M. Greer, MD, MA,* Matthew P. Kirschen, MD, PhD,* Ariane Lewis, MD,* Gary S. Gronseth, MD, Correspondencia
Alexander RaeGrant, MD, Stephen Ashwal, MD, Maya A. Babu, MD, MBA, David F. Bauer, MD, MPH, Academia Estadounidense
Lori Billinghurst, MD, MSc, Amanda Corey, MD, Sonia Partap, MD, MS, Michael A. Rubin, MD, MA, de
Lori Shutter, MD, Courtney Takahashi, MD , Robert C. Tasker, MBBS, MD, Neurología directrices@aan.com
Panayiotis Nicolaou Varelas, MD, PhD, Eelco Wijdicks, MD, PhD, Amy Bennett, JD, Scott R. Wessels, MPS,
ELS y John J. Halperin, MD
Neurología® 2023;101:121. doi:10.1212/WNL.0000000000207740
Abstracto
Antecedentes y objetivos El propósito
de esta guía es actualizar la guía de muerte cerebral/muerte cerebral según criterios neurológicos (BD/
DNC) de la Academia Estadounidense de Neurología (AAN) de 2010 para adultos y la Academia
Estadounidense de Pediatría, la Sociedad de Neurología Infantil y la Sociedad de Neurología Infantil
de 2011. Guía de Medicina de Cuidados Críticos para bebés y niños y aclarar el proceso de
determinación de BD/DNC integrando la guía para adultos y niños en una sola guía. Las actualizaciones
de esta guía incluyen orientación relacionada con la realización de la evaluación BD/DNC en el
contexto de la oxigenación por membrana extracorpórea, el control específico de la temperatura y la
lesión infratentorial primaria.
Métodos Un
panel de expertos de múltiples sociedades médicas desarrolló recomendaciones de BD/DNC.
Debido a la falta de evidencia de alta calidad sobre el tema, se utilizó un proceso de consenso formal
novedoso basado en evidencia. Este proceso se basó en la revisión del panel de expertos y el
conocimiento detallado de la literatura sobre BD/DNC para guiar el desarrollo de recomendaciones
preliminares. Las recomendaciones se formularon y votaron mediante un proceso Delphi modificado,
de acuerdo con el Manual de proceso de guías de práctica clínica de la AAN de 2017.
Recomendaciones principales Se
desarrollaron ochenta y cinco recomendaciones sobre lo siguiente: (1) principios generales para la
evaluación de BD/DNC, (2) calificaciones para realizar evaluaciones de BD/DNC, (3) requisitos previos
para la determinación de BD/DNC, (4) componentes de el examen neurológico BD/DNC, (5) prueba
de apnea como parte de la evaluación BD/DNC, (6) pruebas auxiliares como parte de la evaluación
BD/DNC y (7) consideraciones especiales para la determinación BD/DNC.
*Estos autores contribuyeron igualmente a este trabajo como coautores.
Del Departamento de Neurología (DMG, CT), Facultad de Medicina Chobanian & Avedisian de la Universidad de Boston y Centro Médico de Boston, MA; Departamentos de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos,
Neurología y Pediatría (MPK), Hospital Infantil de Filadelfia, Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania; Departamentos de Neurología y Neurocirugía (AL), Centro Médico Langone de la NYU, Ciudad de Nueva
York; Departamento de Neurología (GSG), Centro Médico de la Universidad de Kansas, Kansas City; Departamento de Neurología (ARG.), Facultad de Medicina Lerner de la Clínica Cleveland de la Universidad Case Western
Reserve, OH; Departamentos de Pediatría y Neurología (SA), Facultad de Medicina de la Universidad de Loma Linda, CA; Grupo de Gestión de Afiliados Quirúrgicos (MAB), Grand Forks, ND; Departamento de Neurocirugía (DFB),
Facultad de Medicina Baylor, Hospital Infantil de Texas, Houston; Departamento de Neurología (LB), Universidad de Pensilvania, Filadelfia; Centro Médico VA de Atlanta y Departamento de Radiología y Ciencias de la Imagen (AC),
Universidad Emory, GA; Departamentos de Neurología y Pediatría (SP), Universidad de Stanford, Palo Alto, CA; Departamento de Neurología (MAR), Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas, Dallas; Departamentos
de Medicina de Cuidados Críticos, Neurología y Neurocirugía (LS), Universidad de Pittsburgh, PA; Departamento de Anestesia (RCT), Boston Children's Hospital, MA; Departamento de Neurología (PNV), Albany Medical College,
Nueva York; Departamento de Neurología (EW), Mayo Clinic, Rochester, MN; Academia Estadounidense de Neurología (AB, SRW), Minneapolis, MN; y Departamento de Neurociencias (JJH), Overlook Medical Center, Summit,
Nueva Jersey.
Aprobado por el Subcomité de Directrices el 23 de enero de 2023, por el Comité de Calidad el 11 de febrero de 2023 y la Junta Directiva del Instituto de la Academia Estadounidense de Neurología el 20 de julio de 2023. La Sociedad
de Cuidados Neurocríticos afirmó el valor de esta guía de consenso en septiembre 28, 2023.
Vaya a Neurology.org/N para obtener información completa. La información de financiación y las divulgaciones consideradas relevantes por los autores, si las hubiera, se proporcionan al final del artículo.
Copyright © 2023 Academia Estadounidense de 1
Neurología Copyright © 2023 Academia Estadounidense de Neurología. Queda prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Glosario
AAN = Academia Americana de Neurología; AAP = Academia Estadounidense de Pediatría; ABG = gases en sangre arterial; PEA = potencial evocado
auditivo; APP = proveedor de práctica avanzada; BBB = barrera hematoencefálica; BD/DNC = muerte encefálica/muerte por criterio neurológico; COI =
conflicto de intereses; CPAP = presión positiva continua en las vías respiratorias; CV = currículum vítae; ECMO = oxigenación por membrana
extracorpórea; TET = tubo endotraqueal; HIBI = lesión cerebral hipóxicoisquémica; PAM = presión arterial media; OCR = reflejo oculocefálico; OVR =
reflejo oculovestibular; PEEP = presión positiva al final de la espiración; PAS = presión arterial sistólica; SCCM = Sociedad de Medicina de Cuidados
Críticos; SEP = potencial evocado somatosensorial; UDDA = Ley de Determinación Uniforme de Muerte; VA = venoarterial.
Introducción tronco encefálico, lo que resulta en (1) coma, (2) arreflexia del tronco
encefálico y (3) apnea en el contexto de un estímulo adecuado.
La determinación de que un paciente cumple con los criterios neurológicos
de muerte es una responsabilidad médica que conduce a una declaración En concierto con el Comité de Ética, Derecho y Humanidades, un comité
legal. El propósito de esta guía es aclarar el proceso de determinación de conjunto de la AAN, la Asociación Estadounidense de Neurología y la
la muerte cerebral para integrar la orientación para adultos y niños en una Sociedad de Neurología Infantil y con el apoyo del liderazgo de la AAN y
sola guía. Las actualizaciones de esta guía también incluyen abordar el Comité de Calidad de la AAN, el Subcomité de Directrices de la AAN
cuestiones relacionadas con la determinación de la muerte mediante (apéndices electrónicos 1 y 2, links.lww.com/WNL/D73 ) formaron un
criterios neurológicos en el contexto de la oxigenación por membrana panel multidisciplinario con miembros de múltiples sociedades médicas
extracorpórea (ECMO), el control específico de la temperatura y la lesión para hacer recomendaciones de consenso formales actualizadas sobre el
infratentorial primaria. proceso de determinación de BD/DNC. El panel consideró que el proceso
para diagnosticar la muerte, ya sea cardiopulmonar o neurológica, debería
La muerte por criterios neurológicos, comúnmente denominada muerte ser en la mayor medida posible independiente de la edad del paciente,
cerebral, ocurre en personas que han sufrido una lesión cerebral tomando nota de dónde se aplican los principios específicos del niño. Este
catastrófica, sin evidencia de función del cerebro en su conjunto, un estado documento combina recomendaciones para adultos y pediátricos para
que debe ser permanente. El proceso de esta determinación siempre garantizar una determinación precisa y consistente de BD/DNC en
comienza con la presunción de que el paciente no cumple con la muerte personas de todas las edades. La mayoría de los aspectos de la evaluación
cerebral/muerte por criterios neurológicos (BD/DNC), presunción que BD/DNC son los mismos, independientemente de la edad, con algunas
luego debe ser refutada. La determinación de BD/DNC debe ser precisa excepciones. Al unificar las recomendaciones en un solo documento,
y consistente. Como se afirma en el informe del Comité de Harvard de
existe una guía consistente para los médicos en diversos entornos de
1968, reafirmado por informes presidenciales posteriores y directrices práctica.
anteriores para adultos y pediátricos, el concepto subyacente esencial que
define el BD/DNC es el coma permanente y la pérdida de todas las
funciones del tronco encefálico, junto con la incapacidad de respirar en el Formación del panel de autores y
establecimiento de un estímulo adecuado (es decir, hipercapnia y
acidosis). Debido a que la pérdida completa del sistema de activación
liderazgo metodológico del
reticular del tronco encefálico es el predictor más sólido de la permanencia Subcomité de Directrices de la AAN (ARG., JJH) y el Grupo
de un estado comatoso, la mayor parte de la evaluación neurológica se de Trabajo sobre Muerte Cerebral de la AAN (DMG, MPK,
centra en demostrar la pérdida de todos los reflejos del tronco encefálico. AL), un subgrupo del Comité de Ética, Derecho y Humanidades
Es importante destacar que la determinación de BD/DNC se basa en la de la AAN, participaron un amplio panel de partes interesadas
evaluación clínica; Se requieren pruebas auxiliares sólo si la evaluación de múltiples sociedades médicas para colaborar en una guía
clínica no se puede completar de forma segura o completa. actualizada de BD/DNC. Se invitó a miembros del panel de
las siguientes organizaciones: AAP, Colegio Americano de
La Ley de Determinación Uniforme de Muerte (UDDA), la base legal para Radiología, Sociedad de Neurología Infantil, Congreso de
la declaración de BD/DNC en los Estados Unidos, estipuló que la Cirujanos Neurológicos, Sociedad de Cuidados Neurocríticos
determinación de BD/DNC debe realizarse de acuerdo con los estándares y SCCM. También se invitó a médicos con experiencia en BD/
médicos aceptados.1 En 2018, varias sociedades médicas acordaron que DNC. El panel de autores incluyó expertos de BD/DNC (DMG,
los estándares médicos aceptados para la determinación de BD/DNC MPK, AL, GSG, SA, MAB, DFB, LB, AC, SP, MAR, LS, CT,
fueron las pautas de la AAN de 2010 para adultos y las pautas de la RCT, PNV y EW), facilitadores de procesos (AR G., JJH) y
Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM)/Academia metodólogo (GSG). Cada autor potencial debía presentar un
Estadounidense de Pediatría (AAP)/Sociedad de Neurología Infantil de formulario de divulgación de relación con la AAN y una copia
2011 para bebés y niños.24 Estas pautas estipulan que se debe declarar de su currículum vitae (CV). El liderazgo del panel (ARG.,
BD/DNC cuando un paciente con una causa conocida de lesión cerebral JJH, GSG, DMG, MPK, AL) y el personal de la AAN revisaron
catastrófica tiene una pérdida permanente de la función de todo el cerebro, los formularios de divulgación de relaciones y los CV para
incluido el cerebro. detectar conflictos de intereses (COI) financieros e intelectuales. Estos docu
2 Neurología | Volumen 101, Número 24 | 12 de diciembre de 2023 Neurología.org/N

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específicamente examinados para excluir a aquellas personas con un claro conflicto Los verbos de acción son 7b, 11b, 11c, 13d, 18c, 24c, 25b, 25i, 25j, 25k, 25l, 25m,
financiero y aquellos cuya profesión y prejuicio intelectual disminuirían la credibilidad 26, 27b, 29, 30, 31, 35, 37a, 37b, 38 y 39.
de la directriz a los ojos de los usuarios previstos. Antes de la formación del panel
de autores, se determinó que un vínculo financiero con organizaciones de obtención Después de la primera ronda de votación, el manuscrito preliminar y los fundamentos
de órganos en los 5 años anteriores impediría la participación como un conflicto y recomendaciones iniciales fueron revisados por el Subcomité de Directrices de la
directo con la participación. Según exige la AAN, la mayoría (51%) de los miembros AAN para recibir comentarios el 11 de enero de 2020 y revisados por los miembros
(AL, GSG, ARG., SA, MAB, DFB, LB, AC, SP, MAR, CT, RCT, EW y JJH) del autor del panel. Después de la segunda ronda de votación, el documento se distribuyó
El panel y los autores principales (DMG, MPK y AL) no tienen COI relevantes para para comentarios públicos (del 14 de diciembre de 2020 al 12 de enero de 2021), y
el tema de esta guía práctica. todos los comentarios fueron analizados e incorporados cuando correspondió.
El panel se reunió virtualmente el 13 de enero de 2022 para revisar las revisiones

de los comentarios públicos y discutir los planes para la tercera ronda de votación.
El panel de autores se reunió en persona el 11 de octubre de 2019 para definir la Debido a preocupaciones por una posible ambigüedad en las preguntas utilizadas
metodología y desarrollar fundamentos y recomendaciones iniciales. Debido a la para determinar la solidez de las recomendaciones, los miembros del panel
falta de evidencia de alta calidad sobre el tema, se utilizó un proceso de consenso revisaron las preguntas de las recomendaciones relacionadas con el aumento de la
formal novedoso basado en evidencia. Este proceso se basó en el conocimiento precisión de la determinación de BD/DNC.
detallado de los expertos del panel de la literatura sobre BD/DNC para guiar el
desarrollo de recomendaciones preliminares, seguido de 3 rondas iterativas de El panel también agregó una pregunta para que los miembros del panel identificaran
votación anónima sobre cada justificación y recomendación (proceso Delphi ellos mismos la población principal (adultos o niños) que trataron. Esto se hizo en
modificado), con reglas preespecificadas para determinar el consenso. el logro y la caso de que fuera necesario estratificar las recomendaciones por poblaciones
fuerza de cada recomendación. La intención era que las recomendaciones fueran adultas y pediátricas para lograr
conservadoras para minimizar el riesgo de una determinación falsa positiva de BD/ consenso.
DNC (determinar BD/DNC en un paciente que no tiene una lesión cerebral
catastrófica permanente sin evidencia de función cerebral), pero que fueran El panel de autores se reunió virtualmente el 28 de abril de 2022 para finalizar las
prácticas. . preguntas e instrucciones de votación revisadas (apéndice electrónico 4, enlaces.
lww.com/WNL/D73). Después de la tercera ronda de votación, se determinó que las
diferencias entre las recomendaciones pediátricas y para adultos justificaban
consideraciones separadas, y los miembros del panel con experiencia relevante
Un subconjunto del panel (DMG, ARG., MPK, AL y JJH) redactó recomendaciones autoidentificada votaron por cada una de ellas. Después de múltiples rondas de
con aportes del metodólogo (GSG). Los miembros del panel respondieron una serie votación y revisiones para lograr consenso, se finalizaron los fundamentos y
de preguntas para cada recomendación para determinar la contundencia de la recomendaciones del manuscrito.
razón que respalda la recomendación y la solidez de la recomendación (eApéndice

3, links.lww.com/WNL/D73).
Terminología El término
Las recomendaciones se formularon de acuerdo con el Manual de proceso de la
Guía de práctica clínica de la AAN de 2017.5 Cada declaración de recomendación muerte cerebral se ha utilizado en el lenguaje común, pero el panel optó por utilizar
incluye un verbo de acción de debe, debería o puede reflejar la fuerza de la muerte cerebral/muerte por criterios neurológicos o BD/DNC para abrazar el término
recomendación. coloquial y enfatizar que una determinación significa más que la muerte del cerebro
El verbo de acción corresponde al nivel de consenso alcanzado. y que, más bien se ha producido la muerte de la persona, equivalente a la muerte
El consenso de votación de nivel A resultó en una declaración obligatoria. El por criterios cardiopulmonares.
consenso de votación de nivel B resultó en una declaración de debería. El consenso
de votación de nivel C resultó en una declaración de mayo. Esta terminología también se utilizó en el Proyecto Mundial sobre Muerte Cerebral.6
Antes del inicio de la votación, cada verbo de acción de la declaración del borrador
de recomendación se ancló en debe, debería o puede, según lo considerara Los términos irreversible y permanente se han utilizado para describir el grado de
apropiado el panel. Este anclaje impidió que la declaración alcanzara una mayor pérdida de función que debe estar presente para determinar BD/DNC. El panel optó
fuerza de recomendación. Debido a este anclaje, hay declaraciones de recomendación por utilizar el término permanente para significar que la función se perdió y (1) no
que han alcanzado un alto nivel de consenso con un verbo de acción inferior. Por se reanudará espontáneamente, y (2) no se utilizarán intervenciones médicas para
ejemplo, la declaración de recomendación 7b establece: “Los médicos deben realizar intentar restaurar la función. Esta terminología también se utilizó en el Proyecto
evaluaciones diagnósticas adicionales y no realizar evaluaciones para BD/DNC si Mundial sobre Muerte Cerebral.
un paciente está comatoso, apneico y tiene ausencia de reflejos del tronco
encefálico, y no hay un mecanismo identificado de lesión cerebral que sea Se sabe

que conduce a BD/DNC” con consenso de Nivel A. Las declaraciones de El término niño se ha definido para los fines de este documento como cualquier
recomendación con anclaje paciente que tenga al menos 37 semanas de edad, edad gestacional corregida y
menor de 18 años. Hay varias recomendaciones individuales que detallan rangos
de edad específicos.
Neurología.org/N Neurología | Volumen 101, Número 24 | 12 de diciembre de 2023 3

Recomendaciones Participación directa en la toma de decisiones relativas a la donación de

órganos (Nivel A).
El Apéndice electrónico 5 (links.lww.com/WNL/D73) proporciona una lista
Declaración de recomendación 3b Para
de verificación para las siguientes recomendaciones. La figura electrónica
(links.lww.com/WNL/D74 ) ilustra este proceso mediante un diagrama de flujo. evitar COI, cualquier médico involucrado en la recuperación quirúrgica de
órganos para trasplante no debe participar en la evaluación de BD/DNC
Principios Generales para la Evaluación BD/DNC (Nivel A).
Recomendación 1 Justificación La UDDA

Recomendación 4 Justificación Antes de
establece que BD/DNC se declara cuando hay un cese irreversible de todas
realizar la evaluación BD/DNC, se debe observar a los pacientes durante el
las funciones de todo el cerebro, incluido el tronco encefálico. En este
tiempo suficiente para determinar la gravedad y la permanencia de la lesión
documento, “todas las funciones de todo el cerebro” se interpreta como la
cerebral y excluir factores de confusión.
pérdida permanente de la función del cerebro en su conjunto, incluido el
Durante este tiempo, los pacientes requieren ventilación mecánica y, a
tronco encefálico, lo que resulta en (1) coma, (2) arreflexia del tronco
menudo, soporte hemodinámico. La evaluación BD/DNC requiere una
encefálico y (3) apnea en el cerebro. establecimiento de un estímulo
prueba de apnea, lo que puede provocar hipoxemia y compromiso
adecuado. La falta de atención meticulosa a pautas estrictas podría conducir
hemodinámico.8 La prueba de apnea debe realizarse en un entorno con
a un diagnóstico inapropiado o inexacto de BD/DNC. Seguir consistentemente
personal con experiencia adecuada en el manejo de las posibles
un proceso estandarizado para la determinación de BD/DNC protegerá
complicaciones cardiopulmonares de la prueba.
contra diagnósticos inapropiados o inexactos o contra variabilidad en el
diagnóstico. Las siguientes recomendaciones se han desarrollado sobre la Declaración de recomendación 4 Los
base de una revisión crítica de la evidencia disponible, utilizando una pacientes sometidos a una evaluación de BD/DNC deben ser atendidos en
metodología formal de desarrollo de consenso (Delphi modificado) entre un entorno que permita una observación adecuada, para garantizar la
neurólogos, neurocirujanos e intensivistas adultos y pediátricos con gravedad y la permanencia de la lesión cerebral y excluir factores de
experiencia en el campo, con aportes de la AAP, la SCCM, la Sociedad de confusión, y que cuente con personal con la experiencia adecuada en el
Neurología Infantil, la Sociedad de Cuidados Neurocríticos, el Colegio manejo de las posibles complicaciones cardiopulmonares de las pruebas de
Americano de Radiología y el Congreso de Cirujanos Neurológicos se han apnea. (Nivel A).
sometido a una extensa revisión por pares y pueden proporcionar la base
para la determinación de BD/DNC en instituciones de EE. UU. Recomendación 5 Justificación
La respiración espontánea, la ausencia de coma, cualquier reflejo intacto
del tronco del encéfalo o actividad motora distinta de los reflejos mediados
Declaración de recomendación 1 por la columna indican función cerebral y son inconsistentes con BD/DNC.
A menos que las autoridades locales, regionales o federales legislen lo
contrario, los médicos de las instituciones de los Estados Unidos deben Declaración de recomendación 5 Los
seguir el proceso estandarizado en este documento para la determinación pacientes con cualquier evidencia de conciencia o preservación de cualquier
de BD/DNC (Nivel B). reflejo del tronco encefálico o que muestren movimientos motores mediados
por el cerebro o el tronco encefálico o que respiren espontáneamente no
Recomendación 2 Justificación La
cumplen con los criterios establecidos y no deben someterse a pruebas
determinación clínica de BD/DNC probablemente sea menos confiable en BD/DNC (Nivel A ).
bebés menores de 37 semanas, edad gestacional corregida, porque algunos
Médicos que realizan evaluaciones BD/DNC Las pautas anteriores de
reflejos del tronco encefálico pueden no estar completamente desarrollados.7
la AAN no abordaban las calificaciones de los médicos que realizan
evaluaciones BD/DNC. Las directrices pediátricas de 2011 señalaron que
Declaración de recomendación 2 BD/DNC 2 médicos tratantes, cada uno de los cuales es un intensivista pediátrico, un
no se puede determinar en bebés menores de 37 semanas, edad gestacional neonatólogo, un neurólogo pediátrico, un neurocirujano pediátrico, un
corregida, durante la evaluación BD/DNC; por lo tanto, los médicos no cirujano traumatólogo pediátrico, un anestesiólogo pediátrico con formación
deben evaluar a los bebés menores de 37 semanas, edad gestacional en cuidados intensivos o un especialista en adultos capacitado en neurología
corregida, para BD/DNC (Nivel B). y/o o cuidados críticos, son necesarios para una evaluación de BD/DNC.2,3,9
Recomendación 3 Justificación El
propósito de la evaluación BD/DNC es determinar si un paciente cumple Recomendación 6 Justificación La

con los criterios para BD/DNC. La principal responsabilidad del médico es competencia del médico para realizar una evaluación de BD/DNC es
el interés de ese paciente. Un paciente que cumple con los criterios para importante para optimizar la aplicación precisa y consistente de este
BD/DNC puede ser candidato para la donación de órganos/tejidos, lo que proceso para evitar una determinación errónea de BD/DNC.
afecta los intereses de otros pacientes. Estos intereses pueden entrar en Puede haber diferentes mecanismos mediante los cuales los médicos
conflicto. pueden adquirir y demostrar esta competencia.
Declaración de recomendación 3a Declaración de recomendación 6a

Para evitar COI, los médicos involucrados en la determinación de BD/DNC Los médicos que realizan exámenes BD/DNC deben ser miembros del
solo deben considerar los intereses de su paciente y evitar cualquier personal del hospital con las credenciales adecuadas.

personal médico y estar adecuadamente capacitado y ser competente la pérdida profunda de la función cerebral”, reconociendo que “poco
en la evaluación de BD/DNC en niños o adultos, según corresponda (p. después de una lesión cerebral aguda, los hallazgos en las imágenes
ej., intensivistas, neurólogos, neurocirujanos, etc.) y de acuerdo con las pueden no demostrar una lesión significativa, (por lo que) en tales
leyes locales y los estándares institucionales (Nivel A). situaciones, repetir los estudios es útil para documentar que se ha
producido una lesión cerebral aguda grave”. 2,3
Declaración de recomendación 6b En
entornos donde los proveedores de práctica avanzada (APP) de cuidados

Recomendación 7 Justificación
intensivos y agudos realizan evaluaciones de BD/DNC de forma
independiente de acuerdo con las leyes locales y los estándares La evaluación de BD/DNC solo se puede iniciar cuando un paciente ha
institucionales, deben estar debidamente acreditados, capacitados y ser sufrido una lesión cerebral permanente catastrófica y se sabe que el
competentes en la evaluación de BD/DNC en niños o adultos, según mecanismo de la lesión cerebral conduce a BD/DNC.
corresponda (Nivel A). Cuando un paciente está comatoso, apneico y tiene ausencia de reflejos
del tronco encefálico, pero no hay un mecanismo identificado de lesión
Declaración de recomendación 6c Los cerebral que se sepa que conduzca a BD/DNC, existe el riesgo de que
aprendices y los APP de cuidados intensivos y agudos, en entornos los hallazgos clínicos puedan ser causados por un proceso reversible.
donde no se les permite realizar evaluaciones BD/DNC de forma La neuroimagen puede ayudar a identificar el mecanismo de la lesión
independiente de acuerdo con las leyes locales y los estándares cerebral y determinar la gravedad de la lesión cerebral.
institucionales, deben ser supervisados directamente por un médico
tratante que cumpla con la Recomendación 6a. criterios que deben estar
Declaración de recomendación 7a
presentes junto a la cama del paciente durante toda la evaluación (Nivel
A). Los médicos deben determinar que un paciente ha sufrido una lesión
cerebral catastrófica y permanente causada por un mecanismo
Declaración de recomendación 6d identificado que se sabe que conduce a BD/DNC antes de iniciar una
Los médicos que realicen exámenes BD/DNC deben tener educación evaluación de BD/DNC (Nivel A).
específica en capacitación para realizar evaluaciones BD/DNC y
demostrar competencia en la evaluación BD/DNC de pacientes niños o Declaración de recomendación 7b
adultos, según corresponda, mediante medios tales como la realización
de un examen BD/DNC supervisado. Evaluación DNC en un ambiente Los médicos deben realizar una evaluación diagnóstica adicional y no
clínico (Nivel B). La educación complementaria sobre BD/DNC puede realizar una evaluación para BD/DNC si un paciente está comatoso,
incluir la finalización de un curso de formación presencial o en línea bien apneico y tiene ausencia de reflejos del tronco encefálico, y no existe un
diseñado (Nivel B). mecanismo identificado de lesión cerebral que se sepa que conduzca a
BD/DNC ( Nivel A).
Declaración de recomendación 6e
Los médicos deben brindar apoyo y orientación a las familias cuando Recomendación 7c
enfrentan decisiones difíciles sobre el final de la vida de su ser querido
Los médicos deben determinar que las neuroimágenes son consistentes
que ha sufrido una lesión cerebral catastrófica (Nivel B). La comunicación
con el mecanismo y la gravedad de la lesión cerebral (Nivel B).
debe ser clara, concisa y solidaria e incluir terminología sencilla que las
familias puedan entender. Se debe proporcionar un apoyo emocional
Observación de permanencia La UDDA
adecuado a la familia (Nivel B).
exige que la determinación de BD/DNC solo se realice si un individuo ha
sufrido un “cese irreversible de todas las funciones de todo el cerebro,
Requisitos previos para la determinación de BD/DNC 1
incluido el tronco encefálico”. En las pautas de la AAN de 2010 Fue
Identificación de la etiología de la lesión cerebral BD/DNC se señaló que no hay evidencia suficiente para determinar el período de
puede resultar de lesiones como lesión cerebral traumática, eventos observación mínimo aceptable para garantizar la pérdida permanente de
cerebrovasculares (hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracerebral, la función del cerebro.2 Las pautas pediátricas de 2011 recomendaron
accidente cerebrovascular isquémico), lesiones que ocupan espacio, que la evaluación de BD/DNC se pospusiera de 24 a 48 horas o más. si
lesión cerebral hipóxicoisquémica (HIBI), infección intracraneal, existen inquietudes o inconsistencias en el examen después de la
ingestiones de toxinas o trastornos metabólicos que conducen a edema reanimación cardiopulmonar u otras lesiones cerebrales agudas graves.
cerebral maligno.911 Sin embargo, ha habido numerosos informes de

imitaciones reversibles de BD/DNC causadas por otras patologías, Las guías pediátricas de 2011 también recomendaron un período de
incluidas, entre otras, el síndrome de GuillainBarré, la carcinomatosis observación basado en la edad entre el primer y segundo examen
leptomeníngea , mordeduras de serpientes, botulismo y lesiones de la clínico para BD/DNC (24 horas para recién nacidos a término, 37
médula cervical alta.6 semanas de edad gestacional hasta los 30 días de vida, 12 horas para
bebés y niños de 31 días a 18 años).3 Un período de observación
Las pautas de la AAN de 2010 señalaron la necesidad de neuroimagen conservador después de la lesión cerebral y antes de la evaluación para
para explicar la etiología del coma, y las pautas pediátricas de BD/DNC BD/DNC ayuda a garantizar que la lesión cerebral sea permanente. En
de 2011 establecieron que la neuroimagen “debe demostrar evidencia todo el mundo, no existe un período de observación estándar antes del
de una lesión aguda del SNC consistente con inicio de la evaluación de BD/DNC.

Recomendación 8 Justificación permanente. Un período de observación conservador después de las

intervenciones para tratar la presión intracraneal elevada y antes del
Los bebés y niños pequeños con fontanelas abiertas y suturas no
inicio de la evaluación BD/DNC ayuda a garantizar que no haya posibilidad
fusionadas pueden experimentar consecuencias fisiológicas diferentes de
de recuperación de la función cerebral.
una lesión cerebral aguda que las de los niños mayores y los adultos. La
fontanela anterior generalmente se cierra entre los 13 y 24 meses de
edad gestacional, pero el cierre puede retrasarse más allá de este período Declaración de recomendación 9c
en pacientes con ciertas condiciones genéticas o metabólicas.7,12 En Después de intervenciones médicas o quirúrgicas para tratar la presión
pacientes con fontanelas abiertas y suturas no fusionadas, la distensibilidad intracraneal elevada, los médicos deben esperar un tiempo suficiente para
de la calva y dura puede prevenir el aumento de la presión intracraneal y garantizar que no se recupere la función cerebral antes de iniciar la
los síndromes de hernia posteriores causados por el edema cerebral. evaluación BD/DNC (Nivel A). Este período de observación debe basarse
Además, el tronco encefálico de los bebés es más resistente al HIBI que en la fisiopatología de la lesión cerebral que conduce al estado neurológico
otras regiones del cerebro.1315 Por lo tanto, los bebés y los niños más del paciente y los hallazgos de la neuroimagen (Nivel A).
pequeños pueden conservar cierta función del tronco encefálico que sólo
se vuelve evidente cuando el edema cerebral disminuye, particularmente
después del HIBI, que representa casi dos tercios de las lesiones Cómo evitar la determinación inexacta de BD/DNC causada por hipotermia
cerebrales que conducen a BD/DNC en poblaciones pediátricas.10 La hipotermia puede
afectar el examen neurológico debido al embotamiento de los reflejos del
tronco encefálico.11 Esto es particularmente problemático cuando los
Declaración de recomendación 8
pacientes tomaron o recibieron medicamentos que deprimen el SNC
Para bebés y niños menores de 24 meses, los médicos deben esperar al antes o durante la hipotermia debido a la hipotermia. La termia altera la
menos 48 horas después de la lesión cerebral aguda antes de iniciar la farmacocinética y la farmacodinamia de los fármacos, lo que lleva a un
evaluación BD/DNC (Nivel B). retraso en la eliminación.1619 La temperatura mínima para la evaluación
de BD/DNC en todo el mundo varía de 32 a
36°C.20 Las pautas de BD/DNC de la AAN de 2010 recomendaron una
temperatura mínima de 36°C, pero las pautas pediátricas de BD/DNC de
La determinación de BD/DNC requiere que la lesión cerebral catastrófica 2011 recomendaron 35°C.2,3 Se desconoce durante cuánto tiempo la
sea permanente. Un período de observación conservador después de hipotermia puede afectar el examen neurológico, por lo que no existe un
que ocurre la lesión cerebral y antes del inicio de la evaluación BD/DNC período estándar para retrasar la evaluación de BD/DNC después de
ayuda a garantizar que no haya posibilidad de recuperación de la función alcanzar la normotermia.20,21 Hay 2 casos en la literatura en los que BD/
cerebral. En pacientes mayores de 2 años con HIBI, es razonable un DNC se determinó prematuramente después del recalentamiento de la
período de observación de al menos 24 horas. No hay evidencia que hipotermia terapéutica, con la posterior recuperación de alguna función
respalde un período de observación específico entre la lesión cerebral neurológica.22, 23
de otras etiologías y la realización de la evaluación BD/DNC.
La hipotermia puede suprimir la función cerebral, lo que resulta en un

paciente comatoso con arreflexia y apnea del tronco encefálico, lo que
Los médicos deben esperar una cantidad de tiempo suficiente después potencialmente conduce a una determinación inexacta de BD/DNC.22,23
de que ocurre la lesión cerebral antes de iniciar la evaluación BD/DNC La hipotermia puede resultar de la exposición ambiental o ser inducida
para garantizar que no haya posibilidad de recuperación de la función como una terapia neuroprotectora en algunos pacientes. después de un
cerebral (Nivel A). Este período de observación debe basarse en la paro cardíaco u otros tipos de lesión cerebral aguda. La hipotermia
fisiopatología de la lesión cerebral que conduce al estado neurológico del retrasa la eliminación de medicamentos que deprimen el SNC.1619 No
paciente (Nivel A). hay evidencia que respalde un período de observación específico entre
el establecimiento de una temperatura corporal central mínima adecuada
y la realización de la evaluación BD/DNC. Proporcionar un período de
Declaración de recomendación 9b
observación conservador para los pacientes que han sufrido hipotermia
Los médicos deben esperar un mínimo de 24 horas después del HIBI
antes de iniciar la evaluación BD/DNC debería ayudar a garantizar que
agudo en pacientes de 24 meses o más antes de iniciar la evaluación BD/ no haya potencial de recuperación de la función cerebral después de
DNC (Nivel B). restaurar y mantener la normotermia y que los medicamentos que
deprimen el SNC hayan tenido el tiempo adecuado para ser administrados.
despejado.
Recomendación 9c Justificación
Existen intervenciones médicas y quirúrgicas que pueden usarse para

tratar la presión intracraneal elevada antes de BD/DNC.
BD/DNC puede ocurrir a pesar de las intervenciones médicas y quirúrgicas Los médicos deben asegurarse de que la temperatura corporal central
para tratar la presión intracraneal elevada. La determinación de BD/DNC de los pacientes se mantenga ≥36 °C antes de realizar una evaluación
requiere que la lesión cerebral catastrófica sea BD/DNC (Nivel A).

Declaración de recomendación 10b apuntar a una PAS y una PAM que se aproximen a la línea de base crónica
conocida para ese paciente individual (Nivel B).
En pacientes cuya temperatura corporal central ha sido ≤35,5°C, los médicos
deben esperar un mínimo de 24 horas después de que el paciente haya sido
Evitar la determinación inexacta de BD/DNC causada por drogas/
recalentado a ≥36°C antes de evaluar BD/DNC (Nivel B).
medicamentos y trastornos metabólicos Con respecto a las drogas/
medicamentos y trastornos metabólicos, las pautas de BD/DNC de la AAN
Cómo evitar una determinación inexacta de BD/DNC causada por hipotensión de 2010 (1) recomendaron la exclusión del “efecto de fármaco depresor del
La hipotensión puede SNC por antecedentes, detección de fármacos, cálculo del aclaramiento
suprimir la función cerebral y dar lugar a una determinación de BD/DNC utilizando 5 veces la vida media del fármaco (suponiendo una función
falsamente positiva. Las pautas de BD/DNC de la AAN de 2010 recomendaron hepática y renal normal) o, si están disponibles, niveles plasmáticos del
que la presión arterial sistólica (PAS) fuera ≥ 100 mm Hg, y las pautas fármaco por debajo del rango terapéutico”; (2) observaron que no se pudo
pediátricas de BD/DNC de 2011 recomendaron que la presión arterial sistólica realizar una determinación de BD/DNC después de la administración reciente
o media no fuera menos de 2 DE por debajo de las normas apropiadas para de agentes bloqueantes neuromusculares, lo que podría descartarse por la
la edad.2 ,3 presencia de un tren de 4 contracciones con estimulación nerviosa periférica

máxima; (3) señaló que el límite legal de alcohol del 0,08 % era un umbral
No hay datos que sugieran un nivel de presión arterial más bajo permitido práctico por debajo del cual se podía realizar la determinación de BD/DNC; y
(4) exigía la exclusión de “alteraciones electrolíticas, ácidobase o endocrinas
para garantizar que la falta de respuesta de un paciente con lesión cerebral
no pueda deberse en parte a una perfusión cerebral inadecuada. graves (definidas por acidosis grave o anomalías de laboratorio marcadamente
Los rangos de referencia publicados para niños están influenciados por desviadas de la norma)”.
muchos factores, incluidos la edad, el sexo, la altura, el origen étnico y el

2
método de medición. La variabilidad individual de la presión arterial y las De manera similar, las pautas pediátricas de BD/DNC de 2011
afecciones médicas subyacentes (p. ej., enfermedad renal crónica, (1) recomendaron excluir la intoxicación por drogas o alcohol verificando los
endocrinopatías y afecciones cardíacas o vasculares crónicas) también niveles, cuando estuvieran disponibles, para garantizar que estuvieran en el
pueden afectar la presión arterial inicial. rango terapéutico bajo a medio antes de la determinación de BD/DNC o
esperar varias vidas medias. ; (2) señalaron que la eliminación adecuada de
los agentes bloqueadores neuromusculares debe confirmarse mediante la
demostración de una respuesta de contracción al estimulador nervioso; y (3)
La hipotensión puede suprimir la función cerebral, lo que puede provocar un señaló que los electrolitos graves, la hiperglucemia o la hipoglucemia, las
coma transitorio, arreflexia del tronco encefálico y apnea y dar lugar a una alteraciones graves del pH, la disfunción hepática o renal grave o los errores
determinación inexacta de BD/DNC. congénitos del metabolismo pueden causar coma reversible y deben
identificarse y tratarse.
Declaración de recomendación 11a antes de la evaluación de BD/DNC.3 El Colegio Americano de Toxicología

Médica proporcionó una declaración de posición con respecto a la
Los médicos deben asegurarse de que el paciente no esté hipotenso antes
determinación de BD/DNC después de una sobredosis de drogas en 2017.24
de realizar una evaluación BD/DNC (Nivel A). La administración intravenosa
de volumen (cristaloide o coloide), con vasopresores o inotrópicos según sea Si bien observamos que no existe una base científica para definir resultados
necesario para el control de la presión arterial, antes y durante la evaluación
de laboratorio específicos que son/no son aceptables en BD/DNC y que una
BD/DNC, puede facilitar esto.
escasez de protocolos en todo el mundo estipula tales valores,20
reconocimos que la aceptabilidad de un valor determinado es comúnmente
Declaración de recomendación 11b cuestionado. Reconociendo que una multitud de trastornos podrían provocar
coma e incluso afectar los reflejos del tronco encefálico, y que la determinación
En adultos, los médicos deben mantener la PAS ≥100 mm Hg y la presión
de los valores de corte es arbitraria, propusimos una guía general sobre
arterial media (PAM) ≥75 mm Hg; y en los niños, los médicos deben mantener
anomalías específicas en los resultados de laboratorio que, si se identifican
la PAS y la PAM ≥ percentil quinto para la edad (Nivel A). Los mismos valores
mediante pruebas clínicamente indicadas, justifican una corrección antes de
son aplicables para pacientes apoyados con ECMO venovenoso.
la evaluación clínica. BD/DNC y/o realización de pruebas auxiliares (eTables
1 y 2, links.lww.com/WNL/D76).
Declaración de recomendación 11c

Cabe señalar que, si bien la mayoría de los resultados de laboratorio
Para los adultos apoyados con ECMO venoarterial (VA), los médicos deben mencionados se obtienen de manera rutinaria, los niveles de amoníaco o las
aspirar a una PAM ≥75 mm Hg; y para los niños apoyados por VA ECMO, pruebas de función tiroidea no se miden de manera rutinaria.25
los médicos deben apuntar a MAP ≥ quinto percentil para la edad (Nivel A).
Condiciones como trastornos metabólicos, intoxicación o medicamentos

Declaración de recomendación 11d
pueden deprimir el SNC y provocar un paciente comatoso con arreflexia del
Si un individuo tiene una presión arterial inicial que varía significativamente tronco encefálico y apnea, lo que puede conducir a una determinación
de su rango normal basado en la edad, los médicos deben inexacta de BD/DNC.6

Declaración de recomendación 12a Recomendación 13a Justificación
Los médicos deben asegurarse de que los trastornos metabólicos, la La revisión del historial médico antes del examen es atención médica
intoxicación y los medicamentos que deprimen el SNC se excluyan, estándar. BD/DNC solo se puede determinar en un paciente con una lesión
corrijan o eliminen adecuadamente antes de evaluar a los pacientes para cerebral catastrófica y permanente debido a un mecanismo que se sabe
que conduce a BD/DNC. Es necesario excluir los factores de confusión
BD/DNC, según sea clínicamente apropiado. Específicamente, los médicos deben:
antes de realizar un examen BD/DNC.
1. Asegúrese de que el resultado de la prueba de toxicología (orina y
sangre), si está clínicamente indicado, sea negativo.
2. Asegúrese de que el nivel de alcohol en sangre, si está clínicamente
indicado, sea ≤80 mg/dL. Antes de realizar un examen BD/DNC, los médicos deben revisar el
3. Garantizar que los niveles de los medicamentos que están o historial médico para determinar que el paciente ha sufrido una lesión
pueden estar presentes y que suprimen la función del SNC, si cerebral catastrófica y permanente con un mecanismo de lesión cerebral
están disponibles, estén en el rango terapéutico o subterapéutico que se sabe que conduce a BD/DNC y que se han identificado factores de
confusión en el examen. excluidos (Nivel A).
y no se considere que contribuyan al estado neurológico. Si los
niveles no están disponibles:
Deje pasar al menos cinco vidas medias para todos los

medicamentos o estupefacientes que deprimen el SNC y Recomendación 13b Justificación
más si hay disfunción renal o hepática o si el paciente es
Un examen neurológico es un componente requerido del examen BD/DNC.
obeso o tiene hipotermia (eTabla 2, links.lww.com/WNL/D76).
Tenga en cuenta el metabolismo dependiente de la edad

de medicamentos potencialmente depresores en bebés, Declaración de recomendación 13b
niños pequeños y pacientes mayores (eTabla 2, links.lww.com/
Los médicos deben realizar un mínimo de 1 examen para BD/DNC (Nivel
WNL/D76 ).
A).
Si el paciente ha recibido pentobarbital, el nivel debe ser <5
μg/ml o inferior al límite inferior de detección de ese
laboratorio antes de la evaluación de BD/DNC. Recomendación 13c y 13d Justificación
El examen neurológico es un componente obligatorio del examen BD/DNC.

4. Excluir trastornos metabólicos, ácidobase y endocrinos graves. La realización de 2 exámenes BD/DNC independientes puede disminuir el
riesgo de una determinación falsa positiva debido a un error de diagnóstico.
5. Excluir el efecto de parálisis farmacológica, si se administra o se
sospecha, mediante el uso de un estimulador de tren de cuatro
o la demostración de reflejos tendinosos profundos (Nivel A).
En adultos, un segundo médico puede realizar un examen separado e

independiente para BD/DNC (Nivel C).
Si los trastornos metabólicos no se pueden corregir adecuadamente, pero

Declaración de recomendación 13d
los exámenes neurológicos y las pruebas de apnea son consistentes con
BD/DNC, el médico debe realizar pruebas auxiliares (Nivel A). En niños, 2 médicos deben realizar cada uno un examen separado e
independiente para BD/DNC. Teniendo en cuenta el período de observación
estipulado entre los 2 exámenes en las guías pediátricas de 1987 y 2011,
Realizar el BD/DNC debe haber un intervalo mínimo de 12 horas entre los 2 exámenes (Nivel
Examen neurológico A).
Número de exámenes En el primer

parámetro de práctica de la AAN sobre BD/DNC (1995), después del
examen inicial para la determinación de BD/DNC, se recomendó repetir el La evaluación precisa de las respuestas motoras de la cabeza, el cuello y
examen clínico 6 horas después, pero no se pudo proporcionar ninguna las extremidades puede verse confundida por trastornos neuromusculares
recomendación firme y se reconoció que el intervalo es arbitrario.9 La graves, neuropatías sensoriales, lesiones de la médula espinal y/o
directriz de la AAN de 2010 señaló que un solo examen era el estándar consecuencias de un traumatismo o hinchazón facial. La evaluación
mínimo para la determinación de BD/DNC en adultos.2 Por el contrario, se precisa del reflejo pupilar a la luz puede verse impedida por un traumatismo
recomendaron 2 exámenes con un período de observación dependiente corneal, edema/quemosis orbitario/escleral grave, cirugía oftálmica,
de la edad entre ellos para BD/DNC. determinación en niños en las guías anoftalmia y/o uso de medicamentos anticolinérgicos oculares o sistémicos.
pediátricas de 1987 y 2011.3,26 Se puede realizar una evaluación precisa del reflejo oculocefálico (OCR) y/
o del reflejo oculovestibular (OVR).

impedido por anoftalmia, edema/quemosis orbitario/escleral grave, fractura basándose únicamente en el examen clínico. Cuando surgen tales
de cráneo, fractura de columna cervical o rotura de la membrana timpánica. dificultades, puede ser útil la revisión con médicos más experimentados.
La evaluación precisa del reflejo corneal puede verse impedida por la
anoftalmia o el edema o quemosis orbitario/escleral grave. La evaluación
precisa de los reflejos nauseoso y tos puede verse confundida por una
lesión alta de la médula cervical. Otras lesiones o factores de confusión
también pueden interferir con la evaluación precisa del examen neurológico Los médicos que realizan el examen neurológico BD/DNC deben asegurarse
para BD/DNC.6 de que el paciente no tenga respuestas motoras, aparte de los reflejos
mediados por la columna, de la cabeza/cara, el cuello y las extremidades
después de la aplicación de estímulos nocivos en la cabeza/cara, el tronco
y las extremidades. Nivel A).
Cuando la evaluación precisa de un componente del examen neurológico

BD/DNC no se puede evaluar de forma segura, los médicos deben realizar
pruebas auxiliares para completar la determinación de BD/DNC (Nivel A). Si no está claro si los movimientos observados de las extremidades están
mediados por la columna, la determinación de BD/DNC debe incluir una
prueba auxiliar (Nivel B).

Evaluación del reflejo luminoso pupilar
Se deben evaluar todos los elementos del examen neurológico BD/DNC
incluidos aquí que puedan evaluarse, y los hallazgos deben ser consistentes
con BD/DNC (Nivel A). Si algún componente del examen neurológico no El reflejo pupilar a la luz es un reflejo del tronco encefálico y parte del
coincide con BD/DNC, el paciente NO cumple con los criterios para BD/ examen neurológico BD/DNC.
DNC.
Componentes del examen neurológico BD/
DNC Los hallazgos del examen clínico Los médicos que realizan exámenes neurológicos BD/DNC deben
que respaldan BD/DNC descritos en esta guía son consistentes con los determinar que no hay respuestas pupilares a la luz brillante de forma
incluidos en guías anteriores, tanto en los Estados Unidos como en todo el bilateral (Nivel A).
mundo (eTabla 3, links.lww.com/ WNL/D76).2,3,20
Evaluación del OCR y del OVR
Evaluación de falta de respuesta
El OCR y el OVR son reflejos del tronco encefálico que evalúan los mismos
nervios craneales y son parte del examen neurológico BD/DNC. El OCR
La presencia de coma sin respuesta a la estimulación nociva es un puede ser perjudicial para un paciente con lesión de la columna cervical o
componente clave del trastorno neurológico BD/DNC. ausencia de integridad de la base del cráneo. El OVR proporciona un
examen.
estímulo vestibular más fuerte que el OCR y, por lo tanto, puede ser una
prueba más sensible de las vías del tronco encefálico involucradas.28
Los médicos que realizan el examen neurológico BD/DNC deben

asegurarse de que el paciente esté en coma y no responda a la Declaración de recomendación 18a
estimulación visual, auditiva y táctil. Los médicos que realizan los exámenes neurológicos BD/DNC deben
La evidencia de capacidad de respuesta impide un diagnóstico de BD/DNC determinar que no hay OCR a menos que exista preocupación.
(Nivel A).
para la integridad de la columna cervical o la base del cráneo (Nivel A).
Evaluación de la respuesta motora

Si el OCR está ausente bilateralmente o si no se puede probar el OCR
La ausencia de respuestas motoras mediadas cerebralmente a estímulos debido a preocupaciones sobre la integridad de la columna cervical o la
nocivos es un componente clave del examen neurológico BD/DNC. Los base del cráneo, el OVR debe realizarse bilateralmente (Nivel A).
reflejos mediados por la médula espinal retenidos se pueden observar en
el contexto de BD/DNC y no invalidan el diagnóstico de BD/DNC (eTabla
4, links.lww.com/WNL/D76).27 A veces puede ser un desafío determinar si
un movimiento Está mediada cerebral o espinalmente. Si no se puede realizar la prueba OCR por temor a problemas cervicales
integridad de la columna vertebral o de la base del cráneo, los médicos pueden diagnosticar BD/DNC

sin pruebas auxiliares, siempre que el OVR pueda probarse y esté Recomendación 22 Justificación
ausente bilateralmente y se cumplan todos los demás criterios BD/DNC
La prueba de apnea es un componente requerido de la evaluación BD/
(Nivel A).
DNC. Las pruebas de apnea pueden provocar hipoxemia y compromiso
hemodinámico.8 No existen razones fisiológicas ni evidencia empírica
Evaluación del reflejo corneal
que respalden la realización de más de una prueba de apnea para
Recomendación 19 Justificación determinar BD/DNC.8
El reflejo corneal es un reflejo del tronco encefálico y parte del examen

neurológico BD/DNC. Declaración de recomendación 22a
Los médicos deben realizar al menos 1 prueba de apnea después del

Declaración de recomendación 19 examen neurológico final BD/DNC en adultos (Nivel A).

determinar que no hay reflejos corneales bilateralmente (Nivel A). Declaración de recomendación 22b
Los médicos deben realizar 2 pruebas de apnea en niños, 1 después de

cada examen neurológico BD/DNC (Nivel A).
Evaluación de los reflejos nauseoso y tos.
Recomendación 20 Justificación Procedimiento para realizar la prueba de apnea La

realización segura de la prueba de apnea después de que los pacientes
La función medular en el examen neurológico BD/DNC se evalúa cumplan con todos los demás criterios clínicos de BD/DNC es de suma
clínicamente mediante los reflejos de tos y náuseas y la prueba de apnea. importancia y se puede lograr por numerosos medios (eTabla 5 ,
El reflejo nauseoso es un reflejo del tronco del encéfalo. El reflejo de la links.lww.com/WNL/D76).6,8 ,20 La difusión de oxígeno en apnea es la
tos es un reflejo del tronco del encéfalo.
técnica más utilizada en adultos, con desconexión del ventilador y
suministro de oxígeno a través de un catéter colocado justo encima de la
Declaración de recomendación 20 carina. Los métodos alternativos para las pruebas incluyen la
administración de oxígeno al 100% a través de una bolsa de reanimación
que se infla por flujo con una válvula de presión positiva al final de la
determinar que los reflejos nauseoso y tos están ausentes (Nivel A).
espiración (PEEP) que funciona. El nivel de PEEP que utiliza estos
métodos a menudo se establece en la misma PEEP que el ventilador
antes de la desconexión. La atelectasia por la caída de la presión media

Evaluación de los reflejos de succión y enraizamiento.
de las vías respiratorias al desconectar el ventilador puede provocar
Recomendación 21 Justificación derivaciones e hipoxemia. Se describen tasas más bajas de hipoxemia
en adultos que utilizan presión positiva continua en las vías respiratorias
El reflejo de succión es un reflejo primitivo mediado centralmente en los
(CPAP) frente a la insuflación traqueal, aunque el aumento de CO2 y la
bebés que se convierte en una respuesta voluntaria aproximadamente a
terminación prematura de la prueba de apnea son similares entre los
los 4 meses de edad. El reflejo de búsqueda es un reflejo primitivo
diferentes métodos de oxigenación apnea.2932 La prueba de apnea
mediado centralmente en los bebés que desaparece entre los 3 y los 6
utilizando CPAP también se ha descrito realizado de forma segura y
meses de edad.
exitosa en niños. El uso de CPAP en niños puede prevenir la hipoxemia y la interrupción te
La insuflación traqueal no se recomienda en niños porque esta técnica
Declaración de recomendación 21 puede provocar complicaciones como barotrauma y lavado de CO2 que
pueden complicar y/o prolongar la prueba de apnea.1 Otros métodos de
En bebés menores de 6 meses, los médicos que realizan el examen
oxigenación en apnea incluyen la difusión masiva34 y el aumento de
neurológico BD/DNC deben determinar que no hay reflejo de succión o
CO2,35 aunque este último puede no afectar pH y por lo tanto no se
de búsqueda (Nivel A).
prefiere. La realización de pruebas de apnea en el ventilador puede
complicarse por el ciclo automático causado por pulsaciones cardíacas o
Prueba de apnea como parte de la evaluación BD/DNC
condensación en el tubo, lo que dificulta la distinción entre respiraciones
Número de pruebas de apnea requeridas iniciadas por el paciente y respiraciones iniciadas por ciclo automático.
Tanto el parámetro de práctica de la AAN de 1995 como la guía de la
AAN de 2010 para adultos recomendaron la realización de una sola
prueba de apnea.2,9 Por el contrario, las pruebas pediátricas de 1987 y Aunque la guía BD/DNC de la AAN de 2010 indicó que el umbral de
las guías recomendaron la realización de 2 apneas para tratar 2011.3,26 PaCO2 para la determinación de BD/DNC durante la prueba de apnea
de Para determinar el número apropiado de pruebas de apnea a era ≥60 mm Hg (o 20 mm Hg por encima del valor inicial para pacientes
recomendar, el panel consideró (1) el deseo de pecar de conservador y con un valor inicial elevado), las pautas pediátricas BD/DNC de 2011
(2) el hecho de que existe potencial de inestabilidad cardiopulmonar especificaron un umbral de ≥60 y ≥20 mm Hg sobre el valor inicial.2,3 La
durante las pruebas de apnea. distinción entre si “valor inicial” se refería a la PaCO2 premórbida o a la
PaCO2 antes del inicio

El tipo de prueba de apnea no se especifica en ninguna de las guías de El nivel de PaCO2 debe estar en su nivel basal crónico antes de la prueba
BD/DNC. La selección de objetivos para este desafío es arbitraria porque de apnea.
no hay datos científicos que demuestren una PaCO2 específica por encima
de la cual los quimiorreceptores medulares provocarían la respiración si
fueran funcionales. Sin embargo, gran parte del mundo utiliza PaCO2.
objetivo de ≥60 mm Hg para la determinación de BD/DNC.20 Los médicos deben asegurarse de que los pacientes tengan niveles
normales de PaCO2 (35 a 45 mm Hg) y pH (7,35 a 7,45) antes de la prueba
Ni la directriz AAN BD/DNC de 2010 ni la directriz BD/DNC de 2011 dictan de apnea, siempre que no se sepa que el paciente tiene hipercarbismo al
un objetivo de pH; de manera similar, solo existe un objetivo de pH para las inicio del estudio (Nivel A).
pruebas de apnea en unos pocos países del mundo.2,3,20 Sin embargo,

los desencadenantes para que los quimiorreceptores medulares inicien la Declaración de recomendación 24b
respiración son tanto la hipercapnia como la acidosis.36,37 El procedimiento
Si se sabe que un paciente tiene hipercapnia crónica y se conoce su nivel
descrito en este La guía es consistente con la que se incluye en guías
basal crónico, el nivel de PaCO2 antes de la prueba de apnea debe estar
anteriores, tanto en los Estados Unidos como en todo el mundo.2,3,20
en el nivel basal crónico del paciente (Nivel B).

Recomendación Justificación 23
Si se sabe o se sospecha que un paciente tiene hipercarbia crónica pero se
La respiración es estimulada en los quimiorreceptores medulares por
desconoce su nivel de PaCO2 basal crónico , el nivel de PaCO2 antes de
hipercapnia y acidosis secundaria. La evaluación BD/DNC requiere una
la prueba de apnea debe ser el valor basal crónico estimado del paciente.
evaluación del esfuerzo respiratorio espontáneo en respuesta a un desafío
Sin embargo, en esta circunstancia, si hay apnea, los médicos deben
hipercárbico y acidótico mediante una prueba de apnea. Las respiraciones
realizar pruebas auxiliares además (Nivel A).
espontáneas son un signo de función del tronco encefálico y no son
compatibles con BD/DNC. Las pruebas de apnea pueden provocar
complicaciones, como hipoxemia y compromiso hemodinámico con colapso
cardiovascular que requiere reanimación cardiopulmonar.3842 Estas Recomendación 25 Justificación
complicaciones generalmente se pueden prevenir mediante preoxigenación,
La prueba de apnea puede provocar hipoxia, hipotensión, arritmias y
reposición de líquidos y medicamentos adecuados. La hipoxemia y la
neumotórax.8 El cumplimiento de un protocolo garantiza la realización
hipotensión antes de la prueba de apnea se asocian con un mayor riesgo
adecuada de la prueba de apnea y ayuda a evitar posibles complicaciones.
de descompensación cardiopulmonar durante la prueba de apnea.8 Los
Una persona que demuestra un esfuerzo respiratorio espontáneo durante
pacientes con insuficiencia respiratoria y/o cardiovascular grave pueden
la prueba de apnea no cumple con los criterios para BD/DNC. En ausencia
tener un mayor riesgo de descompensación cardiopulmonar durante la
de respiraciones, el nivel de PaCO2 aumenta aproximadamente entre 2 y
prueba de apnea.
3 mm Hg por minuto en individuos normotérmicos.8 No abortar la prueba
de apnea en caso de inestabilidad hemodinámica o hipoxemia podría
provocar colapso cardiovascular y paro cardiopulmonar. .8
Antes de intentar la prueba de apnea, los médicos deben asegurarse de

que el riesgo de descompensación cardiopulmonar del paciente durante la Declaración de recomendación 25a
prueba de apnea esté evaluado y sea aceptable (Nivel A). Específicamente, Los médicos deben preoxigenar al paciente con oxígeno al 100% durante
los médicos deben asegurarse de que el paciente no esté hipoxémico,
al menos 10 minutos antes de la prueba de apnea para lograr un nivel de
hipotenso o hipovolémico antes de comenzar la prueba de apnea (Nivel A). PaO2 >200 mm Hg (Nivel B).

Para permitir múltiples mediciones de gases en sangre arterial (ABG) y
La prueba de apnea evalúa el esfuerzo respiratorio espontáneo en respuesta monitorear de manera confiable el estado hemodinámico del paciente
a un desafío hipercárbico y acidótico. Antes de la prueba de apnea, los durante la prueba de apnea, los médicos deben asegurarse de que el
pacientes que no tienen hipercapnia crónica deben tener valores normales paciente tenga un catéter arterial invasivo siempre que sea posible (Nivel A).
de PaCO2 y pH. En pacientes con hipercapnia crónica (p. ej., enfermedad
pulmonar obstructiva crónica), los quimiorreceptores medulares pueden
desarrollar una respuesta disminuida al CO2 con el tiempo, especialmente
a concentraciones de CO2 por debajo del nivel inicial del paciente. Los Los médicos deben realizar mediciones de ABG después de la
pacientes con hipercapnia crónica necesitan realizarse pruebas de preapnea. preoxigenación y antes de desconectar el ventilador para determinar los
niveles basales de PaO2, PaCO2 y pH (Nivel B).

Declaración de recomendación 25d el nivel es DESCONOCIDO, los médicos deben concluir que
la prueba de apnea es consistente con los criterios BD/DNC si
Los médicos deben garantizar una oxigenación adecuada durante la
(1) no se producen respiraciones, (2) el nivel de pH arterial es
prueba de apnea. En adultos, esto se puede lograr mediante (1) la
<7,30 y (3) el nivel de PaCO2 es ≥60 y ≥20 mm Hg por encima
interrupción de la ventilación obligatoria intermitente y la desconexión
del nivel inicial (pretest) del paciente, Y se deben realizar
del ventilador del tubo endotraqueal (TET)/traqueostomía del paciente y
pruebas auxiliares (Nivel A).
la administración de oxígeno al 100 % a una velocidad de 4 a 6 l/min a
través de un catéter que es <70% del diámetro del TET/traqueostomía
(para evitar barotrauma), colocado dentro del TET/traqueostomía justo Declaración de recomendación 25g
por encima del nivel de la carina; (2) detener la ventilación obligatoria
Los médicos deben cancelar la prueba de apnea si el paciente realiza 1
intermitente y administrar oxígeno al 100% a través de CPAP en el
o más respiraciones espontáneas porque no cumple con los criterios de
ventilador; o (3) detener la ventilación obligatoria intermitente y
BD/DNC (Nivel A).
desconectar el ventilador del TET/traqueostomía del paciente y administrar
oxígeno al 100% a través de una bolsa de reanimación que se infla por
flujo con una válvula PEEP en funcionamiento. En niños, esto se puede Declaración de recomendación 25h
lograr (1) deteniendo la ventilación obligatoria intermitente y administrando Los médicos deben cancelar la prueba de apnea si el paciente
100% de oxígeno a través de CPAP en el ventilador o (2) deteniendo la experimenta inestabilidad hemodinámica o hipoxemia en cualquier
ventilación obligatoria intermitente y desconectando el ventilador del TET/ momento durante la prueba de apnea identificada por:
traqueostomía del paciente y administrando 100% de oxígeno. % de
oxígeno a través de una bolsa de reanimación que se infla por flujo con 1. PAS <100 mm Hg o PAM <75 mm Hg en adultos o PAS o PAM
una válvula PEEP en funcionamiento (Nivel A). < percentil quinto para la edad en niños a pesar de la titulación
de vasopresores, inotrópicos y/o líquidos intravenosos, o 2.
Disminución progresiva
Declaración de recomendación 25e de la saturación de oxígeno por debajo del 85 % ,

o
Los médicos deben realizar una medición de ABG después de 8 a 10
3. Una arritmia cardíaca con inestabilidad hemodinámica (Nivel A).
minutos de apnea (Nivel A). Se puede mantener al paciente fuera del
ventilador hasta que se confirme que se cumplen los criterios de pH
arterial y nivel de PaCO2 para la determinación de BD/DNC si el paciente
está hemodinámicamente estable. Debido a que el umbral fisiológico para Declaración de recomendación 25i
la determinación de BD/DNC puede alcanzarse antes de los 8 a 10 Si el paciente desarrolla una disminución en la presión arterial o la
minutos de apnea, se pueden utilizar pruebas de gases en sangre en el saturación de oxígeno y la necesidad de cancelar la prueba de apnea
lugar de atención para realizar mediciones de ABG antes y con mayor parece inminente, los médicos deben obtener una medición de ABG antes
frecuencia. Si el paciente tiene inestabilidad cardiopulmonar, es posible de volver a colocar al paciente en el ventilador (Nivel A).
que sea necesario medir los gases en sangre antes.
Declaración de recomendación 25j

Declaración de recomendación 25f
Si no se alcanzan los criterios de nivel de PaCO2 y pH, y el paciente no
Los médicos deben concluir que la prueba de apnea es consistente con experimentó inestabilidad hemodinámica o hipoxemia durante la prueba
Criterios BD/DNC si:
de apnea, los médicos deben continuar la prueba de apnea más allá de
10 minutos con mediciones de ABG verificadas al menos cada 2 minutos
1. En pacientes de los que se sabe que NO TIENEN retención o si la prueba se suspendió pero el paciente estaba hemodinámicamente
crónica de CO2, si (1) no se producen respiraciones, (2) el estable y no se desaturó, se repitió la prueba de apnea por un período
nivel de pH arterial es <7,30 y (3) el nivel de PaCO2 es ≥60 y más largo después de preoxigenar nuevamente a un nivel de PaO2 >200
≥20 mm Hg por encima del nivel inicial de la prueba de mm Hg y restablecer niveles normales de PaCO2 y pH (Nivel A).
preapnea del paciente.
2. En pacientes que SE SABE QUE TIENEN retención crónica de

CO2 y se CONOCE el nivel inicial de PaCO2, los médicos
Declaración de recomendación 25k
deben concluir que la prueba de apnea es consistente con los
criterios BD/DNC si (1) no se producen respiraciones, (2) el Si el paciente experimentó hipoxemia durante la prueba de apnea y no se
nivel de pH arterial es <7,30, y (3) el nivel de PaCO2 es ≥60 y alcanzaron los criterios de nivel de pH y PaCO2 , los médicos deben
≥20 mm Hg por encima del nivel basal premórbido crónico repetir la prueba de apnea utilizando un método alternativo de oxigenación
elevado conocido del paciente. apnea que mantenga la capacidad residual funcional (p. ej., CPAP a
través de una bolsa de reanimación que se infla por flujo). ), repita la
3. En pacientes con SOSPECHA DE TENER retención crónica de prueba de apnea cuando pueda completarse de forma segura o realice
CO2, pero la PaCO2 basal una prueba auxiliar (Nivel A).

Declaración de recomendación 25l Declaración de recomendación 26

Los médicos deben cumplir con el siguiente protocolo para las pruebas
Si el paciente experimentó hipotensión durante la prueba de apnea y
de apnea en ECMO:
no se alcanzaron los criterios de nivel de pH y PaCO2 , los médicos
deben repetir la prueba de apnea después de aumentar la presión
1. Preoxigenar utilizando FiO2 al 100 % en el ventilador y a
arterial, repetir la prueba de apnea cuando se pueda completar de
través del pulmón de membrana.
manera segura o realizar una prueba auxiliar ( Nivel A).
2. Para lograr un aumento adecuado en el nivel de PaCO2, titule
el CO2 exógeno en el circuito de ECMO o ajuste el caudal
Declaración de recomendación 25m de gas de barrido a 0,2–1 L/min.
Si el paciente desarrolló una arritmia cardíaca con inestabilidad 3. Muestra de mediciones de ABG tanto de la línea arterial distal
del paciente como del postoxigenador del circuito ECMO
hemodinámica durante la prueba de apnea y no se alcanzaron los
criterios de nivel de pH y PaCO2, los médicos deben repetir la prueba para pacientes en ECMO VA. Se requiere que los niveles
de apnea cuando se pueda completar de manera segura o realizar de PaCO2 y pH de ambas ubicaciones cumplan con los
una prueba auxiliar (Nivel A). criterios de BD/DNC para que la prueba de apnea sea
consistente con BD/DNC. Esto garantiza que,
Procedimiento para realizar la prueba de apnea en pacientes en independientemente del punto de mezcla, los niveles de
ECMO La metodología PaCO2 y pH en la circulación cerebral cumplan con los
para la prueba de apnea en ECMO no estaba incluida en las guías criterios BD/DNC. Para pacientes en ECMO venovenoso,
anteriores de BD/DNC para adultos o pediátricos.2,3 A pesar de esto, tome muestras de mediciones de ABG solo de la línea
las pruebas de apnea se realizan regularmente en pacientes en arterial distal del paciente.
ECMO.32 ,4349 Los principios fisiológicos cuando la prueba de apnea 4. Evite la hipotensión durante la prueba de apnea en ECMO
se realiza con soporte mecánico cardiopulmonar con ECMO son aumentando los flujos de ECMO, la administración de
idénticos a cuando la prueba de apnea se realiza sin ECMO: la líquidos intravenosos o el soporte vasopresor/ionotrópico
respiración es estimulada en los quimiorreceptores medulares por la (Nivel A).
hipercapnia y la acidosis secundaria.
Pruebas auxiliares como parte de la BD/
Evaluación del Comité Nacional Demócrata
Cuando no se está en ECMO VA, los niveles de PaCO2 y pH obtenidos

Indicaciones para pruebas auxiliares La
de un catéter arterial distal se aproximan a los valores en la circulación
evaluación de BD/DNC sigue siendo una evaluación clínica y, en la
cerebral. De manera similar, cuando un paciente en ECMO VA tiene
mayoría de las circunstancias, no se requieren pruebas auxiliares.
ausencia de contractilidad cardíaca, la muestra de sangre de una línea En algunas circunstancias, el examen clínico BD/DNC y la prueba de
arterial distal se aproximará a la circulación cerebral.
apnea no se pueden completar en su totalidad, como en pacientes con
Sin embargo, para un paciente en ECMO VA que tiene alguna función
lesiones en la cabeza y el cuello que impiden la evaluación de los
miocárdica nativa, el flujo sanguíneo del corazón y los pulmones
reflejos de los nervios craneales o cuando la prueba de apnea no se
nativos se mezcla con la sangre del circuito ECMO en un punto de la puede completar de manera segura debido a la condición médica
50,51
aorta llamado "cuenca de aguas" o "punto de mezcla".
subyacente del paciente. Tanto la guía pediátrica de 2010 como la de
Tensiones de gas medidas desde una línea arterial distal en esta situación
2011 establecen que se pueden utilizar pruebas auxiliares cuando
no se aproximan a la circulación cerebral. Por lo tanto, la posición de
existe incertidumbre sobre la confiabilidad de partes del examen
la cánula arterial de ECMO y las posibles contribuciones al flujo
neurológico o cuando la prueba de apnea no se puede realizar debido
sanguíneo cerebral tanto del circuito de ECMO como del gasto
a la condición médica subyacente del paciente.2 ,3 Las directrices
cardíaco nativo del paciente afectan la toma de decisiones sobre la
pediátricas establecen además que se pueden utilizar pruebas
ubicación del muestreo de ABG.51 Ajustar el caudal de gas de barrido
auxiliares si puede haber un efecto de medicación o para acortar la
o titular el CO2 exógeno en el ECMO circuito conduce a un aumento duración de la observación entre exámenes.
de los niveles de PaCO2.32,45,47,48
periodo.3
Recomendación 26 Justificación Los

pacientes en ECMO pueden progresar a BD/DNC, y son necesarias
modificaciones en las pruebas de apnea debido a las diferencias en el En la mayoría de las circunstancias, el diagnóstico de BD/DNC se
soporte cardiopulmonar. La preoxigenación a través de la membrana basa en la demostración clínica de coma, ausencia de reflejos del
pulmonar y el ventilador minimiza la hipoxia en pacientes en ECMO. tronco encefálico y apnea y no requiere pruebas auxiliares. Hay
El nivel de PaCO2 para pacientes en ECMO se puede aumentar algunas situaciones en las que un componente del examen neurológico
mediante la adición de CO2 exógeno en el circuito de ECMO o una BD/DNC o de la prueba de apnea no se puede completar o los
disminución en el flujo de gas de barrido. Las ubicaciones de la hallazgos no se pueden interpretar adecuadamente. Aunque las
muestra de ABG del paciente deben considerar la posición de la pruebas auxiliares se han utilizado anteriormente en el contexto de
cánula arterial de ECMO y las posibles contribuciones al flujo factores de confusión como la hipotermia o niveles altos de
sanguíneo cerebral tanto del circuito de ECMO como del medicamentos sedantes, los efectos de estos factores sobre las
gasto cardíaco nativo del paciente. pruebas auxiliares y la perfusión cerebral en particular están mal definidos.

interpretación confusa de los estudios de perfusión cerebral. La presencia El paciente no cumple con los criterios para BD/DNC y no se deben realizar
de una fontanela abierta, una fractura de cráneo, un defecto del cráneo (p. pruebas auxiliares (Nivel A).
ej., craniectomía) o un dispositivo de desviación del LCR no impide la
realización de una evaluación clínica completa y una prueba de apnea, pero
puede afectar las pruebas auxiliares. Las políticas hospitalarias o estatales Declaración de recomendación 27f
pueden dictar indicaciones para pruebas auxiliares y selección de pruebas auxiliares.

En pacientes que cumplen con todos los criterios clínicos para BD/DNC,
los médicos no deben realizar pruebas auxiliares únicamente por la presencia
de una fontanela abierta, fractura de cráneo, defecto del cráneo (p. ej.,
craniectomía) o dispositivo de desviación de LCR (Nivel B).
Los médicos solo deben realizar pruebas auxiliares para ayudar con el
diagnóstico de BD/DNC cuando los exámenes neurológicos de BD/DNC o Realización de pruebas auxiliares Hay
la prueba de apnea no se pueden completar o los hallazgos no se pueden varias modalidades diferentes disponibles para evaluar la función
interpretar adecuadamente (Nivel B). electrofisiológica o la perfusión del cerebro. Sin embargo, todas las pruebas
auxiliares tienen deficiencias y, como se analiza más adelante, ninguna es
Declaración de recomendación 27b 100% sensible y específica (eTabla 6, links.lww.com/WNL/D76 ). Al
identificar las pruebas que podrían usarse cuando están indicadas pruebas
Los médicos deben utilizar pruebas auxiliares en las siguientes circunstancias:
auxiliares, la especificidad es primordial porque un resultado falso positivo
(es decir, el paciente está vivo y la prueba auxiliar es consistente con BD/
DNC) podría llevar a un diagnóstico inexacto de BD/DNC.
1. Lesiones como fracturas de la columna cervical, base del cráneo u
órbitas, lesiones faciales graves o anomalías que impidan una
evaluación precisa de cualquier componente del examen
Pruebas de función electrofisiológica: EEG Las guías de
neurológico (con la excepción del OCR si no se puede comprobar
BD/DNC pediátricas de 2010 de la AAN y de 2011 incluyen el EEG como
debido a preocupaciones sobre la columna C o integridad de la
una prueba auxiliar aceptable, pero no incluyen los potenciales evocados.2,3
base del cráneo), o lesiones en la médula espinal cervical que
Aunque el EEG fue la única prueba auxiliar incluida en el primer estudio de
limitan la evaluación adecuada del movimiento de las
EE.UU. Cuando un grupo de la Facultad de Medicina de Harvard delineó el
extremidades o la respiración espontánea, o 2. La
constructo BD/DNC en 1968,52 y se ha recomendado sistemáticamente
incapacidad de realizar o completar la prueba de apnea de manera
desde entonces, tiene al menos una limitación fundamental: evalúa la
segura debido al riesgo de descompensación cardiopulmonar función de los hemisferios cerebrales y no las estructuras más profundas,
del paciente o la incapacidad de interpretar los niveles de PaCO2
en particular la tronco encefálico. Incluso la ausencia de cualquier actividad
en un paciente con hipercapnia crónica para quien se desconoce
EEG detectable no es informativa sobre la presencia o ausencia de función
el nivel de PaCO2 basal crónico, o
del tronco encefálico, lo cual es problemático porque una de las razones
más comunes para realizar una prueba auxiliar es la incapacidad de evaluar
3. Hallazgos del examen neurológico que pueden ser difíciles de
completamente la función del tronco encefálico de un paciente.
interpretar, como movimientos de las extremidades que pueden
o no estar mediados por la columna, o 4. Trastornos
metabólicos que no se pueden corregir adecuadamente (Nivel A).
Las pruebas neurofisiológicas, incluidos el EEG, los potenciales evocados

Declaración de recomendación 27c auditivos (AEP) y los potenciales evocados somatosensoriales (SEP), se
han utilizado históricamente como pruebas auxiliares para ayudar en la
Los médicos no deben utilizar pruebas auxiliares para ayudar en el
determinación de BD/DNC. El EEG evalúa la función de los hemisferios
diagnóstico de BD/DNC en el contexto de hipotermia o niveles altos de
cerebrales y no del tronco del encéfalo. Por tanto, la ausencia de actividad
medicamentos sedantes o para evitar realizar elementos de la evaluación
EEG detectable no proporciona información sobre la presencia o ausencia
de BD/DNC que de otro modo podrían probarse (Nivel A).
de función del tronco encefálico. Sin embargo, una de las principales
indicaciones para las pruebas auxiliares es cuando no se puede completar
Declaración de recomendación 27d la evaluación clínica de la función del tronco encefálico, incluida la prueba
Si se necesitan pruebas auxiliares para diagnosticar BD/DNC, antes de de apnea. Los estudios de las vías auditivas somatosensoriales y del tronco
proceder a una prueba auxiliar, aún es necesario realizar exámenes encefálico anatómicamente limitadas proporcionan información incompleta
neurológicos de BD/DNC y pruebas de apnea en la mayor medida posible, sobre todo el tronco encefálico. Por lo tanto, la adición de AEP y SEP no
y los resultados deben ser consistentes. con BD/DNC (Nivel A). puede compensar completamente esta limitación inherente del EEG con el
fin de ayudar con la determinación de BD/DNC.
Declaración de recomendación 27e Declaración de recomendación 28
Si algún hallazgo en el examen neurológico BD/DNC o en la prueba de Los médicos no deben utilizar EEG, AEP o SEP como pruebas auxiliares
apnea es consistente con actividad mediada por el cerebro, el para ayudar con el diagnóstico de BD/DNC (Nivel B).
Pruebas de Perfusión Cerebral: Catéter de 4 Vasos En adultos, el grosor del cráneo impide una insonación adecuada.56 La
Angiografía detección de flujo oscilante o picos sistólicos en las grandes arterias
intracraneales proximales (carótida interna, cerebral media y anterior, cerebral
posterior, basilar y vertebral) es consistente con BD/DNC en adultos.56, 57 No
La angiografía con catéter se ha considerado durante mucho tiempo el estudio es difícil diferenciar entre la ausencia de cualquier señal por razones técnicas y
de perfusión de referencia porque permite la evaluación directa y dinámica del el patrón de flujo observado en pacientes con ausencia de perfusión cerebral,
flujo intracraneal mediante inyección intraarterial bajo presión con el catéter cumpliendo así los criterios de BD/DNC. No ha sido validado en niños.
colocado en los grandes vasos que conducen al cerebro.53 Detenciones del
flujo en el punto de Entrada de los vasos a la duramadre tanto en la circulación
anterior como en la posterior, como resultado del taponamiento debido a una
presión intracraneal muy elevada. La ausencia de perfusión intracraneal se
debe a que la presión intracraneal ha aumentado más allá de la PAM y es Los médicos pueden utilizar la ecografía Doppler transcraneal en pacientes
compatible con BD/DNC. adultos como prueba auxiliar para ayudar en el diagnóstico de BD/DNC y no
deben utilizar la ultrasonografía Doppler transcraneal como prueba auxiliar en
niños (Nivel A).
Pruebas de Perfusión Cerebral: TC y Magnéticas
Los médicos pueden utilizar la angiografía con catéter de 4 vasos convencional Angiografía por resonancia
como prueba auxiliar para ayudar en el diagnóstico de BD/DNC (Nivel A).
Pruebas de perfusión cerebral: perfusión con radionúclidos Debido a la amplia disponibilidad de la angiografía por TC, esta técnica se ha
Gammagrafía utilizado cada vez con mayor frecuencia para ayudar con el diagnóstico de BD/
DNC.58,e1 Sin embargo, los datos disponibles demuestran una falta de
validación y la posibilidad de falsos positivos.58,e2 Variaciones en Los
La gammagrafía cerebral con radionúclidos es práctica y se utiliza ampliamente protocolos con diferentes sensibilidades y especificidades, la variación de los
en adultos y niños para ayudar en la determinación de BD/DNC. Cuando parámetros de inyección de contraste y los datos limitados que comparan esta
corresponda, se deben seguir los estándares establecidos por la Sociedad de técnica con otras pruebas de flujo sanguíneo cerebral relegan actualmente la
Medicina Nuclear e Imagen Molecular y el Colegio Americano de Radiología angiografía por TC como única prueba en investigación como prueba auxiliar
para garantizar una interpretación adecuada de las imágenes.54,55 El Tc 99m para ayudar con la determinación de BD/DNC.e1,e3
hexametilpropilenaminooxima y el Tc 99m etil cisteinato dímero54 son
liposolubles y cerebrales. agentes específicos, que permiten imágenes
vasculares y planares retardadas para demostrar la ausencia de flujo sanguíneo
intracraneal y perfusión cerebral. Las imágenes SPECT también pueden ser
útiles porque proporcionan una mejor visualización de la fosa posterior y las Los médicos no deben utilizar la angiografía por TC como prueba auxiliar para
estructuras del tronco encefálico, pero requieren un tiempo de obtención de ayudar en el diagnóstico de BD/DNC (Nivel A).
imágenes más prolongado. Los agentes no específicos y no lipofílicos, como el

ácido dietilentriaminopentaacético Tc 99m, utilizan imágenes planares y se
pueden realizar al lado de la cama, pero solo proporcionan imágenes vasculares
Debido a la amplia disponibilidad de la angiografía por resonancia magnética,
y no evalúan la perfusión tisular.54 En particular, los hallazgos en las imágenes
esta técnica se ha utilizado para ayudar con el diagnóstico de BD/DNC.e4,e5
vasculares con agentes no específicos del cerebro son más susceptibles a los
Realizarla en pacientes críticamente enfermos puede ser un desafío y los
desafíos relacionados con la técnica.55
datos disponibles no demuestran una validación adecuada.e4 e6
Los médicos pueden utilizar la gammagrafía de perfusión con radionúclidos
Los médicos no deben utilizar la resonancia magnética o la angiografía por
SPECT con un agente que cruza la barrera hematoencefálica (BHE) o la
resonancia magnética como prueba auxiliar para ayudar en el diagnóstico de
angiografía con radionúclidos planar, preferiblemente con un agente que cruza
BD/DNC (Nivel B).
la BHE o, si es necesario, un agente que no cruza la BHE, como prueba auxiliar
para Ayuda en el diagnóstico de BD/DNC (Nivel A).
Consideraciones especiales Hay varias
Pruebas de Perfusión Cerebral: Doppler Transcraneal consideraciones especiales no incluidas en las pautas anteriores para adultos
Ultrasonografía y pediátricos para BD/DNC, que abordamos aquí.2,3,9,26 Estas incluyen (1)
consentimiento antes de la evaluación para BD/DNC, (2 ) hora de la muerte y
interrupción del soporte de órganos, (3) evaluación de BD/DNC en una paciente
La ecografía Doppler transcraneal está ampliamente disponible y es embarazada, (4) preservación de la función neuroendocrina y
relativamente fácil de realizar junto a la cama. En aproximadamente el 10% de

(5) evaluación de BD/DNC en un paciente con lesión primaria de la fosa Recomendación 35 Justificación
posterior.
La pérdida de un miembro de la familia es un evento traumático para las familias.
Estar informado sobre el proceso de BD/DNC antes de su inicio y tener la
Obtención de consentimiento para la evaluación de BD/DNC
oportunidad de presenciar la evaluación de BD/DNC puede ayudar a aceptar el
En los últimos años, la cuestión de si se necesita consentimiento antes de la
BD/DNC.
evaluación de BD/DNC se ha debatido en foros médicos, legales, éticos y
filosóficos.e7e12 Esta discusión a menudo se centra en las pruebas de apnea,

particularmente . Los riesgos de las pruebas de apnea se minimizan mediante el Declaración de recomendación 35a
cumplimiento de las pautas.
Los médicos que planean evaluar a un paciente para BD/DNC deben hacer un
Según la UDDA, redactada en 1981 por la Comisión Presidencial para el Estudio
intento razonable de informar a la familia del paciente sobre el plan para realizar
de Problemas Éticos en Medicina e Investigación Biomédica y del Comportamiento,
un examen BD/DNC (Nivel A).
la Asociación de Abogados de Estados Unidos y la Asociación Médica
Estadounidense, se puede declarar la muerte si hay una cesación irreversible.
de la función cardiopulmonar o el cese irreversible de toda la función cerebral.1 Declaración de recomendación 35b
La necesidad de consentimiento antes de la evaluación de BD/DNC o muerte Los médicos que evalúan a un paciente por BD/DNC deben brindar la opción a
por criterios cardiopulmonares no se aborda en la UDDA. Sin embargo, algunos
la familia de observar la evaluación clínica, incluida la prueba de apnea (Nivel
estados (Nueva York y Nevada) estipulan legalmente que no se requiere B). Los médicos deben informar a las familias que los pacientes pueden tener
consentimiento antes de la evaluación para BD/DNC.e13,e14 Cuando este movimientos reflejos causados por la actividad de la médula espinal, los músculos
asunto se resolvió en los tribunales, algunos tribunales determinaron que no se o los nervios durante la evaluación de BD/DNC y que estos movimientos no
requiere consentimiento antes de la evaluación para BD/DNC. o la interrupción
excluyen la determinación de BD/DNC (Nivel B).
del soporte de órganos,e12,e15, mientras que otros dictaminaron que el sustituto
que toma las decisiones de una persona tiene derecho a elegir si se realiza algún
procedimiento médico, incluida la evaluación de BD/DNC.e16 Hora de la muerte
Los certificados de defunción requieren que se registre la hora de la muerte.

La muerte, ya sea cardiopulmonar o neurológica, se puede determinar una vez
Una encuesta de 2015 entre neurólogos adultos en la AAN encontró que el 78 % que el paciente haya cumplido con los requisitos de pruebas necesarios. El
de los encuestados creía que los médicos no deberían necesitar obtener el proceso de asignación de la hora de muerte de los pacientes que cumplen los
consentimiento antes de una evaluación para BD/DNC.e17 De manera similar, criterios de BD/DNC debe ser coherente.
una encuesta de 2016 entre neurólogos e intensivistas pediátricos encontró que
el 72 % creía que los médicos no debería necesitar obtener
consentimiento antes de una evaluación para BD/DNC.e18 En consecuencia, en
una declaración de posición de 2019, la AAN señaló que los médicos deben Para los pacientes que cumplen con los criterios clínicos para BD/DNC, los
informar a los tomadores de decisiones sustitutos de un paciente sobre la médicos deben asignar el momento de la muerte como el momento durante la
intención de realizar una evaluación para BD/DNC, pero que no había obligación prueba de apnea final (si se realiza más de 1) en que se informan los resultados
de obtener consentimiento informado antes de realizar la evaluación.e19 Sin de ABG y demuestran que los niveles de PaCO2 y pH son consistentes con los
embargo, las políticas institucionales y las leyes estatales pueden regir las reglas criterios BD/DNC (Nivel A).
y regulaciones relacionadas con el consentimiento.
Para los pacientes en quienes se requiere y realiza una prueba auxiliar, los
médicos que determinan BD/DNC deben asignar la hora de la muerte como el
La muerte por criterios BD/DNC equivale médicolegalmente a la muerte por momento en que un médico tratante (p. ej., médico de medicina nuclear o
criterios cardiopulmonares. Evaluar la muerte de un paciente de manera oportuna angiógrafo) documenta en el registro médico que los resultados de la prueba
y precisa es una parte necesaria de las responsabilidades profesionales de los auxiliar son consistentes con BD/DNC (Nivel A).
médicos. No se requiere consentimiento para evaluar la muerte de un paciente.

La decisión de iniciar una evaluación para BD/DNC después de una lesión
cerebral catastrófica y permanente es una decisión clínica tomada por el médico
tratante de acuerdo con la política de la institución.
Una vez que se ha determinado BD/DNC, el soporte mecánico o farmacológico
que mantiene la función respiratoria o cardíaca generalmente se suspende a

menos que se esté considerando la donación de órganos. Sin embargo, es
razonable que este apoyo de órganos continúe durante un período, proporcionando
Los médicos no necesitan obtener el consentimiento antes de una evaluación de a la familia una cantidad de tiempo razonable pero limitada con el paciente
BD/DNC a menos que la política de la institución o las leyes o regulaciones fallecido. Algunos estados de EE. UU. exigen legalmente el alojamiento de
estatales estipulen lo contrario (Nivel A).
solicitudes para continuar con el apoyo de órganos después de la Declaración de recomendación 38a
determinación de BD/DNC en circunstancias específicamente definidas.
El embarazo en sí mismo no es una contraindicación para la evaluación BD/
DNC. Los médicos deben evaluar y diagnosticar a las personas embarazadas
Declaración de recomendación 37a con lesiones cerebrales permanentes y catastróficas para BD/DNC (Nivel A).
El apoyo de órganos puede continuar durante un período después de BD/

DNC, cuya duración se basa en el criterio del médico tratante registrado de
acuerdo con la política de la institución, para brindar a la familia una cantidad Declaración de recomendación 38b
de tiempo razonable pero limitada con el fallecido. paciente antes de la
Después de la determinación de BD/DNC en una persona embarazada, los
interrupción de este soporte (Nivel B).
médicos que brindan atención, asistidos por médicos con conocimientos en
medicina maternofetal, neurología infantil y neonatología, según sea
necesario, deben educar y discutir con los tomadores de decisiones
Declaración de recomendación 37b sustitutos los riesgos y Beneficios para el feto del apoyo continuo de los
órganos maternos (Nivel B).
Las políticas hospitalarias deben incluir la consideración de proporcionar un
período razonable para acomodar a las familias después de la muerte de un Función neuroendocrina El eje
miembro de la familia y deben proporcionar un proceso para resolver
hipotalámicohipofisario puede permanecer intacto después de BD/DNC, en
desacuerdos cuando las familias no están de acuerdo con el equipo médico
parte debido al suministro vascular extracraneal variable, lo que reduce el
sobre el inicio de la evaluación BD/DNC y/o terminación del soporte de
efecto de la isquemia.e23,e24 Por lo tanto, se informa que se desarrolla
órganos después de la determinación de BD/DNC (Nivel B).
diabetes insípida en BD/DNC (9%90% en adultos y entre 38% y 41% en
niños). e25e30 En una declaración de posición de 2019, la AAN señaló que
la función neuroendocrina puede persistir en pacientes con lesión permanente
Evaluación de BD/DNC en una paciente embarazada Las personas que
en el cerebroe19 y
están embarazadas pueden desarrollar lesiones cerebrales catastróficas y "No es incompatible con el estándar de muerte cerebral total".
permanentes que requieran la determinación de BD/DNC.e20e22 Es factible
continuar con el soporte de órganos en una persona embarazada después
de BD/DNC con el objetivo del parto de un bebé viable. Esto se ha intentado Recomendación 39 Justificación
en personas con fetos con una edad gestacional de entre 1 y 40 semanas, El concepto de BD/DNC tiene su origen legal en los Estados Unidos en la
pero se necesitó un manejo médico agresivo para abordar la disfunción UDDA, que a su vez tiene sus raíces en los criterios de Harvard.1 La UDDA
multiorgánica que se desarrolló antes y después de BD/DNC, y existe riesgo establece que “un individuo que ha sostenido… el cese irreversible de
de paro cardiopulmonar en cualquier momento. tiempo después de BD/DNC; todas las funciones de todo el El cerebro, incluido el tronco encefálico, está
por lo tanto, aunque algunos casos de continuación del soporte de órganos muerto. La determinación de la muerte cerebral debe realizarse de acuerdo
después de BD/DNC en una persona embarazada dieron como resultado el con las normas médicas aceptadas”. Desde la publicación de los criterios
parto de un bebé con desarrollo normal, otros resultaron en un aborto de Harvard, los estándares médicos aceptados para evaluar la pérdida de
espontáneo o muerte intrauterina.e20,e22 En una declaración de posición función del cerebro en su conjunto se han basado en la “falta de receptividad
de 2019 , el La AAN señaló que si se determina que una persona e insensibilidad, ausencia de respiración o movimientos” y ausencia de
embarazada tiene BD/DNC, la familia debe ser “educada por profesionales función del tronco encefálico (estándares reafirmados en los estudios de
expertos sobre las leyes pertinentes así como sobre el resultado fetal, que a 1995 y 2010). Pautas de muerte cerebral de la AAN y las pautas de muerte
menudo es incierto”, y que la toma de decisiones con respecto a la cerebral pediátrica de la AAP, la SCCM y la Sociedad de Neurología Infantil
continuación versus la interrupción del órgano El apoyo debe basarse en la
de 1987 y 2011.3,26 La función neuroendocrina puede persistir en pacientes
consideración de la viabilidad del feto, la lesión cerebral fetal sufrida en el con lesión cerebral permanente catastrófica que cumplen con los criterios
contexto de la lesión cerebral catastrófica de sus padres y la ley, además de para BD/DNC establecidos en la Guías de muerte cerebral de la AAN de
los deseos previos del paciente, sus seres queridos y la persona sustituta 1995 y 2010 y de la AAP, la SCCM y la Sociedad de Neurología Infantil de
que toma las decisiones. .e19 1987 y 2011.e25e30
Recomendación 38 Justificación Declaración de recomendación 39
Las pacientes que están embarazadas pueden desarrollar lesiones Los médicos pueden iniciar una evaluación de BD/DNC y determinar el BD/
cerebrales permanentes y catastróficas y se puede determinar que cumplen DNC de un paciente a pesar de la evidencia de función neuroendocrina
con los criterios de BD/DNC. En estas situaciones, el feto aún puede ser (Nivel B).
viable. El soporte continuo de órganos en una persona embarazada
después de la determinación de BD/DNC puede conducir al parto de un Lesión primaria de la fosa posterior
recién nacido viable.e20,e22 El análisis ético de si se debe continuar con el La pérdida permanente de función de todo el cerebro, incluido el tronco
soporte de órganos en una persona embarazada determinada BD/DNC debe encefálico, generalmente comienza con una lesión supratentorial seguida de
centrarse en gran medida en el bienestar. del feto.e19 una hernia transtentorial descendente, que conduce a una lesión infratentorial.

lesión. En casos raros, la lesión primaria tiene lugar en la fosa posterior y En todos los casos, el médico tratante debe considerar el curso de acción
posteriormente el edema, la hidrocefalia obstructiva y la hernia ascendente seleccionado en el contexto del tratamiento de cada paciente individual. El
provocan una lesión de las estructuras supratentoriales.e31 uso de la información es voluntario. La AAN proporciona esta información
"tal cual" y no ofrece ninguna garantía, expresa o implícita, con respecto a
la información. La AAN renuncia específicamente a cualquier garantía de
comerciabilidad o idoneidad para un uso o propósito particular. La AAN no
asume ninguna responsabilidad por cualquier lesión o daño a personas o
Los pacientes con lesión primaria de la fosa posterior pueden estar propiedad que surja de o esté relacionado con cualquier uso de esta
clínicamente comatosos con arreflexia y apnea del tronco encefálico; sin información o por cualquier
embargo, pueden conservar alguna función cortical.e31 errores u omisiones.
Conflicto de intereses
Para evitar determinar BD/DNC en pacientes con lesión primaria de la fosa
posterior y función supratentorial retenida, los médicos deben asegurarse La Política de conflictos de intereses de la AAN está disponible en aan.com/
de que el proceso de la fosa posterior también haya conducido a una lesión AANResources/Details/abouttheaan/organizationalpolicies/ . Todos
supratentorial catastrófica como se demuestra en un estudio de neuroimagen los autores de guías de la AAN deben cumplir con las estipulaciones
convencional antes de iniciar la evaluación BD/DNC (Nivel B ). descritas en la política para participar en un panel de desarrollo de guías.
Esta política se describe con más detalle en el Manual de desarrollo de
directrices de práctica clínica de la AAN de 2017, disponible en aan.com/
siteassets/homepage/policyandguidelines/guidelines/about
Sugerencias para investigaciones futuras guidelines/17guidelineprocman_pg.pdf .
Hay varios temas relacionados con BD/DNC que merecen mayor

investigación y atención, incluidos, entre otros:
Reconocimiento El panel
agradece al liderazgo de la AAN, al personal de la AAN y a las múltiples
c Importancia del número de exámenes y calificaciones de los
sociedades que participaron en este proceso de colaboración. El panel
examinadores
también agradece a Karla Resendiz, PharmD, BCPPS y Bridget Blowey,
c Períodos de observación adecuados para garantizar la permanencia c
PharmD por su ayuda con eTable 2 (links.lww.com/WNL/D76).
Mayor desarrollo y validación de pruebas auxiliares, con especial
atención a los avances y la estandarización de las imágenes por
TC del flujo sanguíneo cerebral para validar su uso como prueba
Financiamiento del
auxiliar adicional c Mayores esfuerzos
estudio Esta guía práctica de consenso se desarrolló con el apoyo
para armonizar las recomendaciones de las guías , políticas hospitalarias
financiero de la Academia Estadounidense de Neurología (AAN). La AAN
y leyes estatales y federales para brindar una atención óptima c
ofreció a los autores que participaron en la reunión en persona donde se
Mayor desarrollo de
desarrollaron los borradores un reembolso por los gastos relacionados con
registros para la presentación de informes
el viaje. Los autores que sirven o sirvieron como miembros del subcomité
Determinaciones de BD/DNC para fomentar la mejora de procesos
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Pediatrics, edición 21, Oxford Handbook of Paediatrics and Child Health, o interpretación de
edición 2, Roger's Textbook of Pediatric Intensive Care, edición 5, datos.
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PIC, y ha recibido apoyo para la investigación de los NIH y el Boston RaeGrant, Clínica Cleveland Lerner contenido del artículo,
Maryland
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Referencias Este artículo cita 49 artículos, 5 de los cuales puede acceder de forma
gratuita en: http://n.neurology.org/content/early/2023/09/13/WNL.0000000000207
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Muerte Cerebral

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Publicado antes de impresión el 11 de octubre de 2023 como 10.1212/WNL.0000000000207740

Muerte cerebral en niños y adultos/muerte por causas neurológicas

Neurología® 2023;101:1­21. doi:10.1212/WNL.0000000000207740

*Estos autores contribuyeron igualmente a este trabajo como coautores.

Copyright © 2023 Academia Estadounidense de 1

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Declaración de recomendación 25b

Neurología.org/N Neurología | Volumen 101, Número 24 | 12 de diciembre de 2023 11

Declaración de recomendación 25e de la saturación de oxígeno por debajo del 85 % ,

Declaración de recomendación 25j

Neurología® 2023;101:121. doi:10.1212/WNL.0000000000207740

cerebral maligno.911 Sin embargo, ha habido numerosos informes de

filosóficos.e7e12 Esta discusión a menudo se centra en las pruebas de apnea,