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    Formulario 2

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    Este documento es un formulario de notificación semanal de enfermedades de un centro de salud. Proporciona información sobre la ubicación de la unidad, fecha de notificación, semana epidemiológica, número total de consultas y lista los casos de diferentes enfermedades agrupados por edad y sexo. El objetivo es monitorear brotes de enfermedades para propósitos de vigilancia epidemiológica.

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    Este documento es un formulario de notificación semanal de enfermedades de un centro de salud. Proporciona información sobre la ubicación de la unidad, fecha de notificación, semana epidemiológica, número total de consultas y lista los casos de diferentes enfermedades agrupados por edad y sexo. El objetivo es monitorear brotes de enfermedades para propósitos de vigilancia epidemiológica.

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    MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

    DIRECCIÓN NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA


    FORMULARIO EPI 1 GRUPAL - NOTIFICACIÓN SEMANAL

    1. Institución: MSP IESS FFAA POLI JBG MEC DRS PRIV ONG 2. Nombre de la Unidad:

    3. Ubicación Unidad Provincia: Cantón: Parroquia:

    4. Fecha de notificación: Día Mes Año 2 0 1 8 5. Semana Epidemiológica: 0 2

    6. Número total de consultas de morbilidad semanal: 7. Notificación Negativa: SI NO


    GRUPOS DE EDAD N° TOTAL
    menor 1 año de 1 a 4 de 5 a 9 de 10 a 14 de 15 a 19 de 20 a 49 de 50 a 64 de 65 y más Casos
    TOTAL DE

    Hombre

    Hombre

    Hombre

    Hombre

    Hombre

    Hombre

    Hombre

    Hombre
    Mujer

    Mujer

    Mujer

    Mujer

    Mujer

    Mujer

    Mujer

    Mujer
    COD. CIE - 10 ENFERMEDAD Hombre Mujer CASOS

    A35X Tétanos
    B01.0 - B01.9 Varicela
    B16.0 - B16.9 Hepatitis B
    B26.0 - B26.9 Parotiditis Infecciosa

    J09 - J18.9 + J20 - J22


    Neumonías y otras enfermedades
    respiratorias inferiores
    A01.0 - A01.4 Fiebres Tifoidea y Paratifoidea
    A02.2 - A02.9 Infecciones debidas a salmonella
    A03.0 - A03.9 Shigelosis
    B15.0 - B15.9 Hepatitis A
    A05.0 - A05.9 + A04.0 - A04.9 Otras Intoxicaciones alimentarias
    A90X Dengue sin signos de alarma
    TOTAL
    Nota: Sd. Mano, Pie Boca (B084), Conjuntivitis aguda no especificada (H103) y Leishmaniasis cutánea (B551) se reportan solo si existe Brote.

    8. Elaborado por: 9. Revisado por:

    Observaciones:

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