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Artículo de revisión
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Fisiología del dolor: una revisión narrativa sobre la vía del dolor y su
aplicación en el manejo del dolor.

shuangliu1,2, Leigh Kelliher1

1Departamento de Anestesia, Royal Surrey County Hospital, Guildford, Reino Unido;2Departamento de Anestesia, Royal Marsden Hospital, Londres, Reino Unido

Contribuciones:(I) Concepción y diseño: Ambos autores; (II) Apoyo administrativo: L Kelliher; (III) Provisión de materiales de estudio: Ambos autores; (IV) Recopilación
y ensamblaje de datos: S Liu; (V) Análisis e interpretación de datos: S Liu; (VI) Redacción del manuscrito: Ambos autores; (VII) Aprobación final del manuscrito: Ambos

autores.

Correspondencia a:Shuang Liu, MBBS. Departamento de Anestesia, Royal Marsden Hospital, Londres, Reino Unido. Correo electrónico: liushuang1123@gmail.com o
shuang.liu1@nhs.net .

Antecedentes y objetivo:El dolor es quizás el síntoma más común por el que los pacientes buscan atención médica y representa una carga

socioeconómica importante para los sistemas de salud a nivel mundial. En un estudio reciente sobre la carga global de enfermedad [2019]

se demostró que las afecciones relacionadas con el dolor son las principales causas de discapacidad entre las personas de 10 a 49 años. A

pesar de una gran cantidad de investigaciones sobre el dolor y las estrategias analgésicas, el tratamiento eficaz del dolor sigue siendo un

desafío. Por lo tanto, una apreciación de la fisiología del dolor es esencial para comprender cómo evaluarlo, diagnosticarlo y tratarlo

correctamente. No existe ningún artículo de revisión actualizado sobre la fisiología del dolor que tenga en cuenta las últimas evidencias

científicas. Está escrito como parte de una serie de artículos que analizan "Analgesia para cirugía mayor" y, por lo tanto, se centra

principalmente en el dolor posquirúrgico.

Métodos:Realizamos una búsqueda bibliográfica en PubMed y Google Scholar utilizando los términos "fisiología del
dolor", "dolor agudo", "dolor crónico", "dolor posquirúrgico crónico", "nocicepción", "sensibilización periférica y
central", "modulación descendente". vía", "manejo del dolor" y "analgesia multimodal". Incluimos estudios, artículos de
revisión y editoriales publicados en inglés desde el 1 de enero de 2000 hasta el 1 de diciembre de 2021. Todos los
artículos revisados y sus referencias clave se verifican para garantizar una revisión de la literatura equilibrada y de alta
calidad sobre los temas. También hicimos referencia al capítulo "fisiología del dolor" del libro de texto:Fundamentos de
la anestesia(3ª ed.) y el sitio web de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP).
Contenidos y hallazgos clave:Se ha logrado una mejor comprensión de la fisiología del dolor a través de investigaciones y estudios clínicos

con numerosos objetivos nuevos identificados para agregar nuevas herramientas para que los médicos manejen el dolor. Todavía existe

una brecha significativa entre la investigación y las aplicaciones clínicas exitosas debido a la compleja naturaleza del dolor.

Conclusiones:La vía del dolor es un proceso complejo con múltiples procesos interdependientes y bajo modulaciones
de los sistemas neuronal, endocrino e inflamatorio. Esta mejor comprensión de la fisiología del dolor guía nuestro
enfoque clínico para abordar el dolor de manera más agresiva en el período perioperatorio y más oportunidades para
enfoques de analgesia multimodal, ya que podemos apuntar a muchos sitios en las vías del dolor simultáneamente.

Palabras clave:Fisiología del dolor; vías del dolor; dolor crónico posquirúrgico; el manejo del dolor

Recibido: 16 de diciembre de 2021; Aceptado: 21 de junio de 2022; Publicado: 30 de diciembre de 2022.

doi: 10.21037/dmr-21-100

Vea este artículo en:https://dx.doi.org/10.21037/dmr-21-100

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Introducción la vía del dolor—se ha convertido en el estándar de práctica en la

atención perioperatoria. A medida que la investigación en esta área
El dolor es una función fisiológica vital que ha evolucionado para
mejore nuestro conocimiento de la fisiología, podremos brindar a
alertar al individuo sobre la presencia de estímulos nocivos,
los pacientes un mejor manejo del dolor y prevención del CPSP con
minimizando el riesgo de daño tisular y protegiendo contra lesiones
agentes e intervenciones novedosos. Presentamos el siguiente
tisulares continuas. Sin embargo, el dolor incontrolado o inadecuado
artículo de acuerdo con la lista de verificación de informes de
puede tener consecuencias negativas y de gran alcance. Por
Narrative Review (disponible en https://dmr.amegroups.com/article/
ejemplo, en el caso de un dolor persistente e intratable, los
view/10.21037/dmr-21-100/rc).
individuos pueden adoptar conductas de evitación, lo que lleva a
cambios perjudiciales en la movilidad, el estado de ánimo y la
función social. Desde hace tiempo se reconoce que el dolor causa Métodos
una carga socioeconómica significativa. En el reciente estudio Global
Realizamos una búsqueda bibliográfica en PubMed y Google
Burden of Disease [2019], las afecciones relacionadas con el dolor,
Scholar utilizando los términos "fisiología del dolor", "dolor
como el dolor de espalda crónico, el dolor de cabeza, el estado
agudo", "dolor crónico", "dolor posquirúrgico crónico",
depresivo y los accidentes de tráfico, se identificaron entre las 10
"nocicepción", "sensibilización periférica y central". "vía de
causas principales de discapacidad tanto en el período de 10 a 24
modulación descendente", "manejo del dolor" y "analgesia
años como en el de 25 años. –Grupos de 49 años a nivel global (1).
multimodal". Se incluyeron todos los estudios, artículos de
En las cirugías mayores, el dolor posoperatorio mal controlado se
revisión y editoriales publicados en inglés desde el 1 de enero
asocia con una variedad de resultados adversos. Aumenta el riesgo
de 2000 hasta el 1 de diciembre de 2021. Debido a la gran
de infecciones de las heridas, retrasa la cicatrización de las heridas y
cantidad de artículos publicados sobre el tema, se priorizaron
aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares y pulmonares
los artículos de revisión publicados en revistas bien establecidas
(2). Además, el dolor posquirúrgico agudo puede convertirse en
en el campo. Todos los artículos revisados y sus referencias
dolor crónico (3,4). Un estudio observacional multicéntrico de 2015
clave se verifican con referencias adicionales para garantizar
examinó el dolor después de 18 procedimientos quirúrgicos
una revisión de la literatura equilibrada y de alta calidad sobre
diferentes y encontró que el dolor intenso en el primer día
los temas. También hicimos referencia al capítulo "fisiología del
postoperatorio se correlacionaba positivamente con el desarrollo de
dolor" del libro de texto:Fundamentos de la anestesia(3ª ed.) y el
dolor posquirúrgico crónico (CPSP) a los 12 meses de la cirugía. Un
sitio web de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor
aumento del 10 % en el tiempo pasado con dolor intenso el primer
(IASP), ambos son reconocidos como el "estándar de oro" en la
día postoperatorio se asoció con un aumento del 30 % en la
educación de los médicos en el estudio del "Dolor".
incidencia de CPSP a los 12 meses (3).
Proporcionan fundamentos científicos básicos confiables y la
CPSP se asocia con deterioro de la función física y puntuaciones
etimología del dolor (tabla 1).
reducidas de calidad de vida. Esto, a su vez, conduce a un aumento
de la morbilidad y la mortalidad, es perjudicial para la experiencia
del paciente y aumenta la carga para los sistemas sociales y de salud Discusión
(2,4-6). Por estas razones, el control óptimo del dolor perioperatorio
Clasificación del dolor
es una parte fundamental de cualquier programa exitoso de
recuperación mejorada (7). Hay muchas formas de clasificar el dolor. Los ejemplos incluyen
Una apreciación de los mecanismos fisiológicos básicos a través de los por duración, etiología o ubicación anatómica (8).
cuales se siente, transmite y procesa el dolor es esencial para
comprender cómo evaluarlo, diagnosticarlo y manejarlo correctamente. Duración
La fisiología del dolor sigue siendo el foco de la investigación y los El dolor se describe comúnmente como dolor agudo o crónico. El
estudios clínicos actuales que, a su vez, nos proporcionan una mejor dolor agudo es un dolor provocado por daño tisular y sirve como
comprensión de la fisiología del dolor. Este artículo de revisión señal de advertencia de un proceso nocivo en curso, como una
proporcionará una descripción actualizada de la fisiología del dolor, que afección médica o una lesión (p. ej., traumatismo quirúrgico). El
es fundamental para el tratamiento del dolor agudo y crónico. La dolor agudo se resuelve después del tratamiento de la causa
comprensión de la fisiología ha permitido el desarrollo de una variedad subyacente y la curación del tejido dañado. El dolor crónico se define
de estrategias analgésicas farmacológicas y no farmacológicas y de como dolor que persiste o recurre durante más de tres meses y
"analgesia multimodal", que se dirige al dolor a través de múltiples partes persiste más allá del período de tiempo normalmente esperado para
diferentes del cerebro. la curación y recuperación de una lesión tisular (9). Dolor crónico

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tabla 1El resumen de la estrategia de búsqueda.

Elementos Especificación

Fecha de búsqueda (especificada hasta fecha, mes y 01/09/2021

año)

Bases de datos y otras fuentes buscadas PubMed, Google Académico

Términos de búsqueda utilizados (incluido MeSH y texto libre 'fisiología del dolor', 'dolor agudo', 'dolor crónico', 'dolor posquirúrgico crónico', 'nocicepción',
términos de búsqueda y filtros) 'sensibilización periférica y central', 'vía de modulación descendente', 'manejo
del dolor' y 'analgesia multimodal'

Periodo de tiempo 01/01/2000–12/01/2021

Criterios de inclusión y exclusión (tipo de estudio, Estudios, artículos de revisión y editoriales.

restricciones de idioma, etc.)
solo inglés

Proceso de selección (quién realizó la selección, si El autor 1 (S Liu) llevó a cabo el proceso de selección de forma independiente. Se priorizan los
se realizó de forma independiente, cómo se artículos de revistas revisadas por pares, publicados más recientemente, más relacionados con las
obtuvo el consenso, etc.) palabras clave buscadas y con mayor número de citas.

Cualquier consideración adicional, si corresponde Referencias clave también tomadas de libros de texto:Fundamentos de la anestesia (3ª ed.) Capítulo:
'Fisiología del dolor' y la IASP. Se seleccionan por ser ampliamente aceptados como fuente de
información confiable por los médicos.

IASP, Asociación Internacional para el Estudio del Dolor.

es debilitante y comúnmente se asocia con depresión y disfunción La hiperalgesia describe un aumento del dolor con la estimulación
social y conductual; a menudo continúa deteriorándose con el paso por encima del umbral (10). La alodinia es la percepción errónea del
de los años si no se trata (4). Entre los pacientes quirúrgicos, es dolor ante un estímulo que normalmente no provoca dolor (10). Esto
primordial reducir los riesgos de desarrollar dolor crónico en se debe a una conexión defectuosa entre las vías nociceptivas y
pacientes susceptibles con un plan estratégico quirúrgico, nociceptivas o a una respuesta exagerada de determinadas
anestésico y de recuperación. neuronas de la médula espinal que en condiciones normales están
inactivas [neuronas de amplio rango dinámico (WDR) en la lámina V
Etiología del asta dorsal]. Ablas fibras que transducen estímulos nociceptivos,
El dolor también puede clasificarse en fisiológico o patológico. El dolor como el tacto ligero, generalmente hacen sinapsis en el asta dorsal
fisiológico ocurre en ausencia de daño real a los tejidos o nervios, lo que en las láminas III y IV; en individuos con alodinia, también se ha
sirve como señal de advertencia de una lesión inminente. Los ejemplos demostrado que hacen sinapsis con neuronas nociceptivas en la
incluyen calambres musculares y cólicos abdominales. lámina II. Por lo tanto, se creía que la médula espinal era un área
En el dolor patológico se produce daño tisular o nervioso. La clave en la etiología de la alodinia; sin embargo, estudios posteriores
activación del sistema del dolor suele ir acompañada de su han revelado que un cableado defectuoso puede ocurrir en
sensibilización. Esto puede considerarse como una forma de control por cualquier lugar desde el sistema nervioso periférico hasta el central.
retroalimentación positiva, en contraste con el control por De hecho, el fenómeno de la alodinia que se produce en pacientes
retroalimentación negativa más habitual que mantiene muchos de después de un accidente cerebrovascular talámico proporciona
nuestros sistemas fisiológicos en homeostasis. Se reconoce que la evidencia de que la etiología puede localizarse hasta el cerebelo (11).
sensibilización ocurre tanto periféricamente a nivel de los nociceptores
como centralmente en el asta dorsal de la médula espinal. La
sensibilización periférica implica un aumento de la capacidad de Ubicación
respuesta y una reducción del umbral de activación de las neuronas El dolor también puede clasificarse como somático o visceral (o una
nociceptivas periféricas (10). La sensibilización central es el aumento de la combinación de ambos) según la naturaleza anatómica del tejido
capacidad de respuesta de las neuronas nociceptivas del sistema involucrado. El dolor somático de las articulaciones, los músculos o
nervioso central. La fisiopatología de las sensibilizaciones tanto la piel suele estar bien localizado. El dolor visceral procedente de
periféricas como centrales se detallará más adelante en este artículo. La órganos internos suele estar mal localizado y es difuso debido a las
sensibilización produce los fenómenos clínicos de hiperalgesia y alodinia. entradas de múltiples segmentos espinales y a la convergencia.

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de aferencias de órganos vecinos (convergencia viscerovisceral). Los potenciales a su vez activan los canales iónicos dependientes de
Además, el dolor visceral a menudo se asocia con dolor referido voltaje e inician así una cascada que conduce a la formación de un
(p. ej., dolor en la punta del hombro después de la irritación del potencial de acción por encima del umbral. Diferentes canales
diafragma) como resultado de la convergencia de aferencias dependientes de voltaje se abren en varios umbrales diferentes de
viscerales y somáticas. También se asocia con síntomas potencial de membrana, lo que permite que un estímulo nocivo se
autónomos como resultado de aferencias viscerales que codifique en potenciales de acción con una velocidad que varía
atraviesan los plexos autónomos a nivel espinal (8). según la intensidad del estímulo.
Los canales TRP desempeñan un papel importante en el desarrollo de
la hiperalgesia, ya que pueden ser sensibilizados por mediadores
Vías del dolor
inflamatorios (12). Canales TRP específicos, como TRP anquirina 1
Nocicepción y sensibilización periférica. (TRPA1), se han identificado como posibles objetivos terapéuticos en
Las principales neuronas aferentes implicadas en la detección y investigaciones recientes sobre analgesia debido a su papel en la
transmisión del dolor se denominan nociceptores. Tienen dos mediación de la hipersensibilidad prolongada y su expresión en las
funciones principales: células gliales (células de soporte no neuronales que se encuentran en las
(I) La detección y codificación de estímulos nocivos y la regiones periférica y central). sistema nervioso) que desempeñan un
posterior transducción de señales desde la papel fundamental en el mantenimiento del dolor crónico (13).
periferia al sistema nervioso central. Además, la respuesta inflamatoria local puede verse
(II) Función sintética: los nociceptores sintetizan y liberan amplificada por la "inflamación neurogénica" que está
neuropéptidos [por ejemplo, sustancia P, péptido relacionado orquestada por la síntesis y liberación de una variedad de
con el gen de la calcitonina (CGRP)], neurotrofinas (moléculas mediadores proinflamatorios como la sustancia P, CGRP,
que modulan la expresión del gen del receptor nociceptor), neuroquinina A y óxido nítrico de los nociceptores (12). Éstas
neurotransmisores (por ejemplo, glutamato) y sustancias actúan sobre otras fibras C "silenciosas" para reducir su umbral
inflamatorias. mediadores. Todos ellos modulan y facilitan la de activación y aumentar la excitabilidad de sus neuronas. Esto
transducción de estímulos nocivos. da como resultado una sensibilización periférica. La respuesta
Los cuerpos celulares de los nociceptores se encuentran en los inflamatoria también puede expandirse sistémicamente, lo que
ganglios de la raíz dorsal y hacen sinapsis con neuronas de segundo a su vez activa el sistema simpático y conduce a la liberación de
orden dentro del asta dorsal de la médula espinal. La excepción a catecolaminas como la noradrenalina. La noradrenalina por sí
esto es el nervio trigémino (que transporta la nocicepción desde la misma puede activar los nociceptores estableciendo un circuito
cara y la cabeza) cuyos cuerpos celulares se encuentran fuera de la de retroalimentación positiva. En resumen, la vía del dolor se
médula espinal, en el ganglio del trigémino, y que hace sinapsis con inicia con la activación de los nociceptores; la posterior
el sistema nervioso central en el núcleo caudal de la médula. activación de los sistemas inflamatorio, neural y endocrino
puede potenciar y modular la respuesta a través de una gran
Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres no especializadas cantidad de cambios bioquímicos complejos (14). El control
que transducen información local "nociva" en potenciales de acción temprano de la respuesta inflamatoria local es primordial para
aferentes a través de canales iónicos membranosos de las células. Dos prevenir la sensibilización periférica (12). En pacientes con
tipos de canales iónicos son importantes en la generación y magnitud de necesidades analgésicas más exigentes, puede ser necesario
un potencial de acción: potencial de receptor transitorio (TRP) y canales actuar simultáneamente sobre los sistemas inflamatorio,
iónicos dependientes de voltaje (8). Después de una lesión, se interrumpe nervioso y endocrino.
la homeostasis tisular local. El tejido dañado, los mastocitos activados, los Hay dos tipos de aferentes nociceptivos primarios: fibras Aδ y C.
neutrófilos y los macrófagos liberan mediadores inflamatorios como Sus cuerpos celulares están ubicados en el ganglio de la raíz dorsal
iones de hidrógeno (protones), iones de sodio, serotonina, citoquinas, situado en los agujeros intervertebrales y hacen sinapsis con
bradicinina, histamina, prostaglandinas y leucotrienos. Estos activan y neuronas de segundo orden (también denominadas neuronas del
sensibilizan los canales TRP locales en los nociceptores. Los canales TRP asta dorsal) en el asta dorsal de la médula espinal. Los axones Aδ
también pueden activarse directamente mediante presión y calor. Una están mielinizados y, en consecuencia, transmiten señales a una
vez activados, transducen los estímulos físicos o químicos en potenciales velocidad relativamente alta (15–55 m/s), están asociados con
de acción transitorios mediante la modulación de la entrada de iones (Ca nociceptores mecanosensibles (umbral alto, activación sólo por
2+ , magnesio2+) en la neurona. Estas acciones transitorias estímulos mecánicos) o nociceptores mecanotermales (polimodales,
activación por estímulos mecánicos o térmicos). estímulos

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o ambos) (8). Las fibras Aδ evocan un dolor agudo de respuesta Las interneuronas inhibidoras pueden ser estimuladas por aferentes
rápida de naturaleza ardiente, punzante, punzante y doloroso. Las primarios, el sistema de modulación descendente.o unbfibras.
fibras C no están mielinizadas y, por tanto, son más lentas y Además, los centros superiores pueden influir en la transmisión
conducen a aproximadamente 2 m/s. Están asociados con del dolor en el asta dorsal a través de sistemas moduladores
nociceptores polimodales (PMN) que responden a una variedad de descendentes. Esta entrada moduladora puede tener efectos
estímulos: químicos, térmicos y mecánicos. Evocan un dolor ardiente inhibidores mediante la reducción de la transmisión en la sinapsis
de respuesta lenta y un dolor sordo. primaria; o efectos excitadores, al facilitar la transmisión en la
La estimulación de los nociceptores no es la única vía a través de la sinapsis primaria y conducir a la sensibilización central.
cual se puede iniciar la percepción del dolor. En el dolor neuropático, una Con la estimulación nociceptiva repetida o prolongada, se
patología neural que surge en cualquier parte desde el sistema nervioso produce una sensibilización central en la médula espinal. Este es un
periférico hasta el central puede ser responsable de la activación de la vía proceso importante en el desarrollo y mantenimiento del dolor
del dolor. El dolor neuropático generalmente se percibe como un dolor crónico en el que el sistema nervioso atraviesa un proceso llamado
ardiente o punzante y, a menudo, es crónico y difícil de tratar. "activación" que resulta en un estado persistente de
hipersensibilidad al dolor (15). El receptor NMDA inactivo
normalmente está estrechamente unido al tapón de magnesio; sin
Neuronas del asta dorsal y sensibilización central. embargo, la estimulación nociceptiva continua conduce a una
Rexed dividió la materia gris de la médula espinal en diez despolarización prolongada de las neuronas del asta dorsal y la
láminas separadas en 1952. Las láminas I a VI están ubicadas posterior entrada de iones de calcio elimina el tapón de magnesio. El
dentro del asta dorsal y la mayoría de los nociceptores hacen receptor NMDA está entonces disponible para la unión de
sinapsis en las láminas I, II y V, donde forman sinapsis primarias glutamato, por lo que la neurona del asta dorsal produce
con interneuronas o neuronas del asta dorsal. La mayoría de las progresivamente una mayor producción con un umbral excitador
fibras C terminan en la lámina II, también conocida como más bajo (12). Esto se ve facilitado aún más por el aumento de la
sustancia gelatinosa (SG). Las neuronas del asta dorsal, llamadas liberación del neurotransmisor excitador glutamato a través de la
así porque sus núcleos están ubicados en el asta dorsal de la sensibilización de los nociceptores. Después de la sensibilización
médula espinal, son neuronas sensoriales de segundo orden central, las neuronas WDR previamente inactivas en la lámina V se
que transmiten la nocicepción desde la médula espinal a los activan (8). La activación de los receptores NMDA postsinápticos en
centros superiores del cerebro. las neuronas WDR induce y potencia la respuesta neuronal a cada
Las aferencias de los nociceptores también pueden hacer estímulo. Las células gliales (células no neuronales que sintetizan
sinapsis con interneuronas, que a su vez hacen sinapsis con mielina) también se activan en la sensibilización central liberando
neuronas del asta dorsal. Las interneuronas están presentes interleucinas, factor de necrosis tumoral (TNF), quimiocinas,
exclusivamente en el sistema nervioso central y pueden ser prostaglandinas y aminoácidos excitadores. Esto regula aún más los
excitadoras o inhibidoras. Una neurona del asta dorsal puede receptores AMPA y NMDA y regula a la baja los receptores GABA.
excitarse o inhibirse según el tipo de interneurona con la que se Todos los procesos anteriores dan como resultado un escenario en
configure. Esta sinapsis primaria con la interneurona es el que el dolor ya no se correlaciona con los estímulos periféricos
fundamental para el mecanismo de modulación de la sensibilidad nocivos; Se observa un estado de respuesta al dolor potenciada,
del sistema del dolor. Las interneuronas excitadoras liberan aumentada y amplificada. Una vez iniciada, la sensibilización central
glutamato, el principal neurotransmisor excitador, que se une a una es difícil de controlar debido a las múltiples vías y receptores
variedad de receptores, incluidosÁcido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4- activados. Por lo tanto, la prevención temprana de la sensibilización
isoxazolpropiónico (AMPA),N-metil-D-aspartato (NMDA)y receptores con analgesia óptima en el período posquirúrgico inmediato es
metabotrópicos acoplados a proteína G. Liberación de interneuronas crucial para reducir el desarrollo de CPSP.
inhibidorasÁcido γ-aminobutírico (GABA) y glicina como
neurotransmisores. GABA se une al GABA inotrópicoAreceptor Los tractos ascendentes: vías de discriminación
(receptor activado por ligando) o GABA metabotrópico acoplado a sensorial y vías afectivas
proteína GBreceptores (receptor). La glicina se une a receptores de Las neuronas del asta dorsal transmiten señales de dolor desde la
glicina inotrópicos. Los receptores de glicina están estrechamente médula espinal o los núcleos del trigémino a la corteza sensorial
relacionados con GABA.Areceptores, ya que ambos abren canales cerebral a través de dos vías ascendentes principales: las vías
iónicos selectivamente permeables al anión cloruro que sensoriales discriminativas y las vías afectivas. La vía sensorial-
hiperpolarizan las membranas celulares neuronales. discriminativa permite localizar un estímulo nociceptivo y

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para distinguir sus diferentes cualidades como el carácter o la experiencia de dolor. Este puede ser el mecanismo detrás del
severidad. La vía afectiva transmite las señales nociceptivas a los fenómeno de "catastrofización del dolor", donde la tendencia a estar
centros viscerales, neuroendocrinos y afectivos del cerebro para ansioso y estresado durante la estimulación dolorosa contribuye a
producir la naturaleza multidimensional de la respuesta al dolor. una experiencia de dolor más intensa y a un aumento de la angustia
emocional (16).
La ruta sensorial-discriminativa viaja a través del tracto La cantidad de estructuras cerebrales involucradas en la matriz
espinotalámico (STT) y (para la cara y la cabeza) los tractos cortical del dolor ilustra cómo la percepción del dolor es mucho más
trigémino-talámicos. Están formadas por neuronas del asta compleja que una simple entrada sensorial y, de hecho, incluye una
dorsal (neuronas de segundo orden) que cruzan la línea media a variedad de componentes afectivos y adaptativos. Existe una
nivel espinal y ascienden dentro del STT contralateral o tracto asociación bien conocida entre enfermedades psiquiátricas como la
trigémino-talámico. Terminan en el núcleo ventral posterior depresión y la ansiedad con el dolor. Los pacientes con dolor crónico
(VPN) del tálamo, desde donde las neuronas de tercer orden se tienen más probabilidades de sufrir depresión y trastornos de
proyectan hacia la corteza somatosensorial. ansiedad, mientras que los pacientes con depresión o ansiedad
La vía afectiva viaja principalmente a través de los tractos preexistentes están predispuestos a tener más dolor después de
espinorreticulares. Es multisináptica y a veces se la procedimientos similares. Por lo tanto, es más probable que los
denomina proyección paleospinotalámica. La vía afectiva se médicos fracasen en el tratamiento del dolor si no abordan los
proyecta a áreas del tronco encefálico, incluidos los núcleos componentes afectivos. Los médicos siempre deben considerar
parabraquiales, la materia gris periacueductal (PAG), la terapias psicológicas y psiquiátricas, como el manejo cognitivo
formación reticular y los grupos celulares de catecolaminas. conductual en escenarios desafiantes de manejo del dolor, y
La vía afectiva transmite señales de dolor a los núcleos abordarlas simultáneamente con el tratamiento de la ansiedad y la
viscerales (p. ej., el núcleo del tracto solitario), el sistema depresión (17).
límbico y el sistema inhibidor descendente. Estos median las
respuestas emocionales y autónomas. También se incluye Modulación del dolor: control de puerta, sistema
en la vía afectiva el tracto espinohipotalámico que transmite modulador descendente y neuromoduladores
la nocicepción a la corteza prefrontal a través del El dolor es un importante mecanismo de protección. Desde un
hipotálamo. Por tanto, el dolor puede afectar el control punto de vista evolutivo, la capacidad de percibir el dolor
homeostático del hipotálamo sobre el cuerpo. asegura que un organismo no sólo se retire de una situación
dañina sino que tome medidas para evitarla en el futuro. La
La matriz cortical del dolor y los componentes sensibilización y la prolongación de la respuesta al dolor más
psicológicos del dolor. allá de la lesión tisular inmediata animan al individuo a tomar
Los tractos ascendentes se proyectan primero a estructuras medidas adecuadas para recuperarse y promueven la curación.
subcorticales como el tálamo y los núcleos del tronco encefálico, Sin embargo, hay ocasiones en las que se puede mejorar la
desde allí sus señales se transmiten a la matriz cortical del dolor. Se supervivencia suprimiendo transitoriamente la respuesta al
trata de una red de sitios corticales que, según se ha demostrado en dolor para permitir la realización de tareas que salvan vidas,
estudios de imágenes, se activan constantemente en estados de como escapar o luchar contra una amenaza. La capacidad de
dolor agudo y crónico (12). Los sitios incluyen: la corteza modular la respuesta al dolor (ya sea mejorarla o suprimirla) es
somatosensorial primaria (circunvolución poscentral, S1), la corteza crucial y la modulación del dolor puede ocurrir a nivel cortical,
somatosensorial secundaria (S2), la corteza insular (IC) y la corteza del tronco encefálico y de la columna vertebral. Se han
cingulada anterior (ACC) (8). Las áreas somatosensoriales S1 y S2 identificado tres mecanismos mediante los cuales se puede
participan en la percepción de la ubicación y la duración del dolor. Se modular la respuesta al dolor: el control de puerta, el sistema
cree que el IC y el ACC son importantes en los aspectos emocionales, modulador descendente y los neuromoduladores (8).
afectivos y motivacionales del dolor debido a su estrecha asociación
con el sistema límbico. Además de estos, la corteza prefrontal, que control de puerta

es responsable de funciones corticales superiores como la La teoría del control de puertas fue propuesta por primera vez por
anticipación, la predicción y el modelado basado en experiencias Wall y Melzack en 1965.Figura 1(teoría del control de puerta) ilustra
previas, también se activa ante estímulos nocivos. También puede cómo la transmisión de nocicepción en la sinapsis primaria entre los
ejercer un efecto potenciador o supresor de la intensidad de nociceptores (fibras nociceptivas primarias) y las neuronas del asta
dorsal puede modularse o "compuertarse". La 'puerta' es

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La interneurona inhibidora
de SG espinal se cierra modulador descendente
puerta' inhibiendo El sistema 'cierra la puerta'
sinapsis primaria en la sinapsis primaria.
Directamente o a través de las

interneuronas secretoras de opioides.

Sinapsis de fibra Aβ no
nociceptiva e interneuronas Ascendente
inhibidoras activas de SG espinotalámico
tracto

Neuronas del asta dorsal

Los nociceptores (fibras Aδ o C)
'abre la puerta' mediante la
Sinapsis primaria: la puerta
activación directa de
sinapsis primaria

Figura 1Teoría del control de puertas. La puerta abierta por el nociceptor activa la sinapsis primaria. La puerta se cierra mediante una interneurona inhibidora
activada por fibra Aβ o una vía de modulación descendente. SG, sustancia gelatinosa.

se abre cuando el nociceptor activa la sinapsis primaria, la transmisión dolor (22).

del dolor se propaga a lo largo de la neurona del asta dorsal y luego por La activación del eje PAG-RVM por colaterales de los STT ascendentes
el STT ascendente. Neuronas no nociceptivas como A.b Las fibras forma parte de un circuito de retroalimentación negativa. El PAG está
mecanorreceptoras pueden activar interneuronas inhibidoras en el SG. sujeto a una modulación compleja mediante la integración de múltiples
Esas interneuronas inhibidoras pueden ejercer sus efectos inhibidores funciones corticales superiores, como la predicción, la anticipación, el
tanto presinápticamente como postsinápticamente, cerrando así la afecto y las emociones. También incorpora los ejes neuroendocrinos y la
"puerta" y disminuyendo la transmisión del dolor. La "puerta" también función autónoma para medir la intensidad del dolor procedente de las
puede cerrarse mediante la vía de modulación descendente directamente entradas del hipotálamo y el tálamo. Este modelo puede guiarnos en la
o mediante interneuronas secretoras de opioides. Esto explica cómo el evaluación del dolor en personas que no pueden comunicarse; se han
dolor puede aliviarse frotando, presionando o distrayendo, ya que las realizado ensayos sobre el uso de parámetros adicionales como la
fibras del dolor activadas son expulsadas por las otras sensaciones a variabilidad de la frecuencia cardíaca, la fluctuación de la conductancia de
través de A.bfibras o entrada cortical superior a través del sistema de la piel y el reflejo pupilar para evaluar objetivamente el dolor (23).
modulación descendente. Las aplicaciones clínicas de la teoría de la
puerta incluyen la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), El PAG entrega su principal proyección excitadora al RVM. La
los estimuladores de la columna dorsal o la innovadora tecnología de RVM es un grupo de neuronas con sus núcleos ubicados cerca
realidad virtual (18,19). de la línea media en el piso del bulbo raquídeo. La RVM envía
fibras inhibidoras y excitadoras descendentes (las células
El sistema modulador descendente. encendidas y apagadas) a las neuronas del asta dorsal en la
El sistema modulador descendente se centra principalmente médula espinal.
alrededor del PAG del mesencéfalo, la médula ventromedial rostral La neurona descendente RVM ejerce sus efectos mediante (24): (I)
(RVM) y la médula espinal.Figura 2; PAG-RVM-Eje espinal). PAG, que Acción directa sobre las neuronas del asta dorsal;
se cree que es el principal centro inhibidor de la nocicepción, es la (II) Inhibición de interneuronas excitadoras en el asta
estructura de materia gris que rodea el acueducto de Silvio en el dorsal;
mesencéfalo. Se ha observado que la estimulación eléctrica o la (III) Excitación de interneuronas inhibidoras en el asta
inyección de morfina en el PAG produce una analgesia profunda y, a dorsal.
la inversa, la supresión del PAG es un componente importante en los Las dos neuronas RVM mejor estudiadas son el núcleo del
estados de dolor crónico, como el síndrome de dolor regional rafe mayor (NRM) y el locus coeruleus (LC) y forman las dos
complejo, y se asocia con enfermedades adicionales como la principales vías de modulación descendente. El NRM que
depresión y la ansiedad. (20,21). Como resultado, el papel de los contiene serotonina ejerce su efecto inhibidor a través de
receptores dentro del PAG en la modulación del dolor ha sido objeto sinapsis en la lámina II (SG) y la lámina III del asta dorsal,
de una gran cantidad de investigaciones, y el PAG está dirigido a la mientras que el LC que contiene norepinefrina ejerce efectos
terapia de estimulación cerebral profunda (DBS) para el tratamiento antinociceptivos en el asta dorsal a través de los receptores
de la enfermedad intratable. α-2 presinápticos. Estos receptores α-2 son los

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Hipotálamo, tálamo, sistema límbico, corteza

STT colateral Opioide endógeno

PÁGINA
morfina

RVM

Médula espinal: dorsal Inhibitorio excitador Cuerno dorsal

lámina córnea II y III interneuronas interneuronas neurona

Efectos inhibidores sobre la transmisión del dolor.

Figura 2El eje espinal PAG-RVM en los sistemas moduladores descendentes. STT, tracto espinotalámico; PAG, gris periacueductal; RVM: médula
ventromedial rostral.

objetivo terapéutico de los agonistas del receptor α-2 como la clonidina y opioides) que actúan directamente sobre las sinapsis primarias
la dexmedetomidina, que se utilizan ampliamente en la clínica por sus son responsables de crear estados de hiperalgesia o analgesia a
efectos analgésicos, ansiolíticos y sedantes (25). nivel del asta dorsal. Los neuromoduladores como la orfanina
FQ o la nociceptina, que modulan la vía descendente
Neuromoduladores supraespinal, pueden tener efectos opuestos a su modulación
Los neuromoduladores son un grupo de moléculas que modulan la espinal; por lo tanto, la interacción entre los efectos espinales y
eficacia de la transmisión de señales de neurotransmisores en la supraespinales es importante para determinar el efecto de
sinapsis. Pueden ser excitadores o inhibidores. Los algunos moduladores. Además, ciertos neurotransmisores,
neuromoduladores excitadores que mejoran la nocicepción como los cannabinoides, necesitan la excitación simultánea de
incluyen: colecistolquinina 8 (un antiopioide endógeno), las áreas espinal y supraespinal para producir sus efectos
prostaglandinas (reducen los efectos inhibidores de la glicina y analgésicos. Debido a la complejidad de su acción, la aplicación
causan hiperalgesia), dinorfina 1 a 17, orfanina FQ y nociceptina de los neuromoduladores en la práctica clínica supone un
(estos revierten la analgesia opioide en los sitios supraespinales). desafío. Por ejemplo, a pesar de la presencia de receptores
Los neuromoduladores inhibidores que suprimen la nocicepción cannabinoides a lo largo de la vía del dolor a nivel periférico,
incluyen: opioides, cannabinoides, acetilcolina (a través de los espinal y supraespinal, los efectos de los cannabinoides en el
receptores muscarínicos y nicotínicos en las láminas I y II del asta tratamiento del dolor agudo no están respaldados por evidencia
dorsal), ofanina FQ y nociceptina (que inducen analgesia en las clínica y la evidencia de su efectividad en el dolor crónico es
zonas espinales) (8). Los neuromoduladores producen sus efectos limitada ( 27-29).
directamente, actuando sobre las sinapsis, o indirectamente, La brecha entre la identificación de objetivos en la vía del dolor y
alterando la excitabilidad de las neuronas. En la sinapsis pueden las aplicaciones clínicas efectivas en el manejo del dolor es
aumentar tanto la cantidad de neurotransmisor liberado como la importante para guiar el enfoque de la investigación. Hay un cambio
expresión de receptores postsinápticos (plasticidad sináptica a corto general del bloqueo de la neurotransmisión periférica o central a los
plazo). A nivel neuronal, los neuromoduladores pueden alterar la factores alteradores que subyacen al mantenimiento del dolor,
disponibilidad y actividad de los canales iónicos transmembrana como la activación glial, la sensibilización central y la pérdida de
dependientes de voltaje y, por tanto, la excitabilidad de la neurona inhibición. Las terapias nuevas y emergentes generalmente se
(26). dirigen a partes específicas de la vía del dolor para evitar los efectos
Los neuromoduladores forman la base del control endógeno de secundarios sistémicos que hemos observado en la analgesia actual,
la intensidad del dolor. Los neuromoduladores excitadores (p. ej., como los antiinflamatorios no esteroideos o los opioides.
prostaglandinas) o neuromoduladores inhibidores (p. ej., Anticuerpos, pequeños nociceptores específicos.

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moléculas en las fibras nerviosas aferentes; La terapia génica o el La investigación en esos temas nos permitiría desarrollar una
trasplante de células en la médula espinal muestran cierta eficacia en el terapia dirigida a los componentes afectivos del dolor.
dolor a largo plazo (30).

Expresiones de gratitud
Conclusiones
Fondos:Ninguno.
El dolor ha sido el foco de la investigación porque representa un
importante problema clínico, social y económico (31). Se han llevado a
Nota
cabo una gran cantidad de investigaciones para comprender mejor la vía
del dolor y las causas de la patología del dolor, como el dolor crónico. La Procedencia y revisión por pares:Este artículo fue encargado por la
vía del dolor es un proceso complejo con múltiples procesos redacción,Investigación en medicina digestiva, para la serie “Temas
interdependientes y bajo múltiples sistemas de modulación (sistemas actuales en analgesia para cirugía mayor”. El artículo ha sido
neuronal, endocrino, inflamatorio). Esto lleva a dos grandes desafíos para sometido a revisión por pares externos.
el dolor: en primer lugar, representan que el dolor es un trastorno muy
heterogéneo; en segundo lugar, es probable que el tratamiento sistémico Lista de verificación de informes:Los autores han completado la lista
del dolor cause efectos secundarios importantes. El objetivo principal del de verificación de informes de Narrative Review. Disponible en
tratamiento para el manejo del dolor debe ser la prevención del dolor https://dmr.amegroups.com/article/view/10.21037/dmr-21-100/rc
agudo intenso en lugar de su rescate, ya que la sensibilización de la vía
del dolor conduce a un circuito de retroalimentación positiva y cambios Conflictos de interés:Ambos autores han completado el
patológicos en múltiples sitios de la vía del dolor a nivel periférico, espinal formulario de divulgación uniforme del ICMJE (disponible en
y supraespinal. En el dolor establecido, debemos apuntar a una parte https://dmr.amegroups.com/article/view/10.21037/dmr-21-100/
específica de la vía del dolor o intentar eliminar los factores que cofia). La serie "Cuestiones actuales en analgesia para cirugía
sustentan las sensibilizaciones periféricas y/o centrales, como en las mayor" fue un encargo de la redacción sin financiación ni
terapias modificadoras de la enfermedad. Como médicos, debemos patrocinio. LK se desempeñó como editor invitado no
estratificar a nuestros pacientes según la patogénesis individual del dolor remunerado de la serie. Los autores no tienen otros conflictos
y formular un enfoque modal múltiple basado en nuestro conocimiento de intereses que declarar.
mejorado de la fisiología del dolor y la mejor medicina basada en la
evidencia. Además, siempre debemos reconocer que el dolor no debe Declaración ética:Los autores son responsables de todos los
percibirse únicamente como una actividad neuronal sensorial; la aspectos del trabajo para garantizar que las preguntas relacionadas
definición revisada del dolor con seis notas clave recientemente con la exactitud o integridad de cualquier parte del trabajo se
agregadas enfatiza la importancia de reconocer el dolor como una investiguen y resuelvan adecuadamente.
experiencia personal y un proceso aprendido (32). En resumen, hemos
adquirido una mayor comprensión de la fisiología del dolor; sin embargo, Declaración de acceso abierto:Este es un artículo de Acceso
todavía no hemos identificado ningún sitio objetivo específico que nos Abierto distribuido de acuerdo con la Licencia Internacional
permita controlar el dolor intenso sin efectos secundarios significativos. Creative Commons Atribución-No Comercial-SinDerivadas 4.0
Esta revisión narrativa es limitada porque el dolor es una condición tan (CC BY-NC-ND 4.0), que permite la replicación y distribución no
heterogénea que nos centramos principalmente en el dolor comercial del artículo con la estricta condición de que no se
posquirúrgico. Además, en la mayoría de los estudios relacionados con el realicen cambios ni ediciones. se realizan y el trabajo original se
dolor revisados, la medición del dolor se basa en retroalimentaciones cita adecuadamente (incluidos enlaces tanto a la publicación
subjetivas. El dolor es difícil de cuantificar y puede verse influenciado por formal a través del DOI correspondiente como a la licencia). Ver:
la cultura, la experiencia personal, las personalidades y las expectativas. https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.
Los estudios futuros deberían explorar formas objetivas de evaluar el
dolor; la identificación de biomarcadores del dolor en ayuda de
Referencias
retroalimentación subjetiva permitiría una comparación más directa. La
complejidad de las neuromodulaciones y la matriz cortical del dolor aún 1. Colaboradores de Enfermedades y Lesiones del GBD 2019. Carga
no se comprenden completamente, además global de 369 enfermedades y lesiones en 204 países y territorios,
1990-2019: un análisis sistemático para el Estudio de carga global
de enfermedades 2019. Lancet 2020;396:1204-22.

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