Caso Clinico

CASO CLINICO
PEDIATRIA
Dra. Milagros Flores

NOMBRE Y APELLIDO: D.R.
EDAD: 8 AÑOS
LUGAR DE NACIMIENTO: CUMANA
FECHA DE NACIMIENTO: 21/06/11
DIRECCION: CALLE INDEPENDENCIA ·#40. EL
CENTRO
Fecha de ingreso: 25/06/19
Motivo de consulta: “fiebre, tos y palidez”

Enfermedad actual
Se trata de escolar masculino de 8 años de edad natural de

cumana procedente de la localidad, madre refiere inicio
de enfermedad actual el 18/06/19 cuando presenta fiebre
en 39 ºC atenuado con Apiret (5cc cada 6 horas). El
22/06/19 se anexa al cuadro clínico tos húmeda
ruborizante atenuada con antihistamínico tipo
desloratadina presentando mejoría. El 24/06/19 en vista
de presentar palidez mucocutanea se realiza paraclinico
(hematología completa) en vista de resultado acude el
25/06/19 a este centro de salud previa evaluación se
ingresa.
Antecedentes de importancia:
 Prenatales: Madre de 22 años I gesta. 8 controles, refiere ITU

en el II y III trimestre del embarazo. La primera tratada con
Mandelamine, la segunda con Cefonax durante 5 días ambas.
Obtenido por cesárea segmentaria por parto prolongado.
 Neonatales: lloro y respiro posterior a maniobras manuales,

amerito incubación durante 1 hora aproximadamente. 1era
hospitalización a los 19 días de nacido por Onfalitis, amerito
12 días de hospitalización. Antibiótico recibido no precisa.
 Alimentación: lactancia materna exclusiva hasta las 2
semanas de vida luego abandona de forma espontanea.
Posteriormente sustituida por formulas. Ablactación a los
6 meses con sopas de verduras, jugos naturales. Se
incorpora a la mesa familiar a los 6 años.
 Inmunizaciones: Esquema de vacunación incompleta.
 Antecedentes personales:
Hospitalización a los 3 meses por absceso perianal durante
7 días tratamiento no precisa.
 Hospitalización por reaparición de absceso perianal,
durante 14 días
7 meses sepsis post-vacuna + Endocarditis bacteriana, no

se concreta diagnostico. Tratada con Gentamicina +
Vancomicina.
Hospitalizado por flebitis, se aísla pseudomona aeruginosa

amerita 15 días de hospitalización
 Múltiples hospitalizaciones por Neumonía y abscesos.
 Cardiopatía congénita (CIV, estenosis aorta/pulmonar)

diagnosticada al mes de vida.
 Inmunodeficiencia primaria por déficit de adhesión

leucocitaria diagnosticada a los años de edad no precisa mayor
información.
 Déficit de desarrollo psicomotor diagnosticado al año de edad
 Asma ultima crisis hace 6 meses
 Alergia a la metroclopramida.
Resto no contributorio.
Examen físico de ingreso.
Paciente en regulares condiciones generales, afebril,

hidratado, tolerando O2 ambiente, mucosa oral húmeda.
Piel: Palidez cutáneo mucosa generalizada.
Cardiopulmonar: tórax simétrico expansible ruidos

respiratorios presentes con agregados tipo roncus
bilaterales, ruidos cardiacos rítmicos se ausculta soplo
holodiastolico III/IV.
Examen físico de ingreso.
Abdomen: RH(+), blando, depresible, no doloroso se

evidencia hernia umbilical.
Extremidades: simétricas sin edema.
Neurológico: activo responde a estímulos externos y

dolorosos.
POSIBLES DIAGNOSTICOS
???
Diagnostico de Ingreso:
1: Infección respiratoria baja a descartar.
2: Cardiopatía congénita
2.1 Estenosis aortica/pulmonar
2.2 Comunicación interventricular.
3: Anemia severa normocitica (6,6gr/dl)
4: Retardo del desarrollo psicomotor
5: Hernia umbilical
PLAN DE TRABAJO DE
INGRESO
Ordenes medicas de ingreso
1. Hospitalizar en pediatría III

2. Dieta acorde a edad
3. Omeprazol: 18mg Ev. OD
4. Ceftriaxona (75mg/kg/ día) 680mg Ev c/12h
5. Acetaminofen (15mg/kg/d) 11cc c/4-6h SOS fiebre >38,5 ºc
6. Nebuloterapia: Salbutamol: 4gotas+3cc de sol 0,9% c/20
min por 3 ciclos. Luego c/6horas
Budecort: 8gotas+3cc de sol 0,9% c/12h
7.Fijar y transfundir 180cc de concentrado globular Ev dosis
única
8.Propanolol 10mg vo OD
9. Laboratorio: hematología completa, uroanalisis, coproanalisis
10. Rx PA de tórax
11. Control de signos vitales
12.Avisar eventualidad.
EVOLUCION DEL PACIENTE
 26/06/19 1er día de hospitalización.
Escolar presenta 1 episodio febril. En 38,5ºC
No cumple antibioticoterapia por no consignar vía

periférica.
En revista medica Se solicitan laboratorios: Uroanalisis,

gota gruesa.
Se indican 2 concentrados globulares.
En horas de la tarde se indica antibioticoterapia

intramuscular hasta consignar vía periférica.
 27/06/19 2do día de hospitalización
Paciente asintomático.
Se reciben resultados de Rx de tórax por lo que en revista

medica se anexa diagnostico de Neumonía Derecha se
reajusta dosis de Ceftriaxona a 100mg/kg/día.
Se cumple 1era dosis de concentrado globular.

 28/06/19 3er día de hospitalización
Escolar presenta un episodio febril 39 ºC en horas de la

mañana.
En vista de paciente presentar patologías de base como

Inmunodeficiencia primaria y Cardiopatía congénita se
decide anexar antibioticoterapia con Oxacilina para
ampliar la cobertura de gérmenes y evitar
complicaciones.
Se anexan los diagnósticos de Inmunodeficiencia Primaria

Alergia a Metroclopramida e Infección del tracto urinario.
Se solicita repetir uroanalisis y realizar urocultivo
 29/06/19 Paciente en condiciones clínicas estables,
presentando tos en acceso persistente.
 30/06/19 Paciente en condiciones clínicas estables. En vista de

persistir la tos, grupo de guardia anexa Azitromicina vo.
 01/07/19 Madre refiere mejoría clínica. Se encuentra sin vía

periférica
En revista medica se mantienen indicaciones.
 02/07/19 Paciente presenta mejoría clínica.

Cursa con 4to día con Oxacilina y 5to día con Cetriaxona
cumplido de forma irregular.
En revista medica se solicita Rx de tórax y hematología control
así mismo se espera uroanalisis
 03/07/19 Paciente en condiciones clínicas estables, madre
refiere tos.
Para clínicos
Análisis Hematológico 24/06/19
Hemoglobina 6,6 gr/dl

Hematocrito 20%
CHCM 33%
Leucocitos 14,500 *mm3
Segm 84%
Linf 16%
Plaquetas 418.000*mm3
Cresil Plaquetas abundantes
Uroanalisis 27/06/19
Color Amarillo
Proteinas +
Densidad 1025
C. epiteliales Esc.
Bacterias ABTES
Flora Bacilar Mod xC
Leucocitos 5-8
Hematies 10-15
Mucina Mod
Cristales Uratos amorfos Abtes
Coproanalisis 26/06/19
Dentro de limites normales.

Gota gruesa febril 27/06/19
En la muestra analizada no se observaron hemoparasitos

del genero Plasmodium.
Hematología Completa 01/07/19
Hemoglobina 10,9gr/dl
Hematocrito 33%
CHCM 33%
Leucocitos 16,500 xmm3
Plaquetas 385.000 xmm3
Cresil Plaquetas Abundantes
Segm 77%
Linf 23%
Segmentados Neutrófilos con
vacuolas
Diagnósticos actuales
1: Neumonía Bilateral
2:Infeccion del tracto urinario
3:Cardiopatia congénita acianogena
3.1 Estenosis aortica/pulmonar
3.2 Comunicación Interventricular
4:Inmunodeficiencia primaria por déficit de adhesión
leucocitaria
5:Anemia leve normocitica ( 10,9gr/dl)
6: Retraso del desarrollo psicomotor
7: Hernia umbilical
8:Alergia a Metroclopramida
gracias

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Dra. Milagros Flores

Motivo de consulta: “fiebre, tos y palidez”

Se trata de escolar masculino de 8 años de edad natural de

 Prenatales: Madre de 22 años I gesta. 8 controles, refiere ITU

 Neonatales: lloro y respiro posterior a maniobras manuales,

 Inmunizaciones: Esquema de vacunación incompleta.

7 meses sepsis post-vacuna + Endocarditis bacteriana, no

Hospitalizado por flebitis, se aísla pseudomona aeruginosa

 Cardiopatía congénita (CIV, estenosis aorta/pulmonar)

 Inmunodeficiencia primaria por déficit de adhesión

 Déficit de desarrollo psicomotor diagnosticado al año de edad

 Asma ultima crisis hace 6 meses

Paciente en regulares condiciones generales, afebril,

Piel: Palidez cutáneo mucosa generalizada.

Cardiopulmonar: tórax simétrico expansible ruidos

Abdomen: RH(+), blando, depresible, no doloroso se

Extremidades: simétricas sin edema.

Neurológico: activo responde a estímulos externos y

1: Infección respiratoria baja a descartar.

3: Anemia severa normocitica (6,6gr/dl)

4: Retardo del desarrollo psicomotor

1. Hospitalizar en pediatría III

Escolar presenta 1 episodio febril. En 38,5ºC

No cumple antibioticoterapia por no consignar vía

En revista medica Se solicitan laboratorios: Uroanalisis,

Se indican 2 concentrados globulares.

En horas de la tarde se indica antibioticoterapia

Se reciben resultados de Rx de tórax por lo que en revista

Se cumple 1era dosis de concentrado globular.

Escolar presenta un episodio febril 39 ºC en horas de la

En vista de paciente presentar patologías de base como

Se anexan los diagnósticos de Inmunodeficiencia Primaria

 30/06/19 Paciente en condiciones clínicas estables. En vista de

 01/07/19 Madre refiere mejoría clínica. Se encuentra sin vía

 02/07/19 Paciente presenta mejoría clínica.

Hemoglobina 6,6 gr/dl

Dentro de limites normales.

En la muestra analizada no se observaron hemoparasitos

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