Jornada Científica de Anestesiología y Reanimación de la Región Central.

Anestecien2022

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DEL DOLOR

Autor: Dr.Jose Julio Ojeda González, https://orcid.org/0000-0002-7302-7840

Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Máster en Urgencias Médicas y Educación Médica Superior.
Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos, Cuba

RESUMEN
El enfoque de la atención al dolor debe ser redirigido de intentar curar las enfermedades de carácter agudo
hacia un tránsito en el abordaje de una forma eficiente y efectiva hacia la cronicidad del dolor ante una
población envejecida. Hay que establecer conductas de trabajo multidisciplinar e interdisciplinar con vistas
a lograr una atención integral ante el dolor y efectuar una gestión integrada de los servicios en tanto en la
atención primaria como hospitalaria para la atención al dolor agudo y crónico. El presente artículo tiene
como objetivo abordar los elementos a tener presente en el diagnóstico y tratamiento del dolor desde lo
multidisciplinar. Se realiza una aproximación a los aspectos esenciales del diagnóstico y tratamiento del
dolor desde la perspectiva multidisciplinar, su evaluación clínica utilizando diferentes escalas para ello,
enfatizando en el trabajo del equipo multidisciplinar para la atención de este. El tratamiento debe estar
basado en alternativas de tratamiento farmacológicas y no farmacológicas derivadas desde diferentes
especialidades implicadas en el tratamiento del dolor.
Palabras claves: Diagnóstico y tratamiento multidisciplinar, dolor.
INTRODUCCION

Introducción
La atención al paciente con dolor es una preocupación de la medicina desde el surgimiento y desarrollo del ser
humano, así lo evidencian varios investigadores. En los últimos doscientos años fue posible avanzar hacia las
teorías actuales del dolor, con la contribución de: Johannes Peter Muller, Schiff, Erb, Nafe, Livingston, Wedell y
Sinclair, hasta llegar a la teoría sobre el dolor de Ronald Melzack y Patrick Wall, la teoría de la compuerta, que ha
dominado el pensamiento de la comunidad científica mundial en los últimos cincuenta años, con el nuevo concepto
de la neuromatrix apareció, en el ser humano la respuesta emocional, cognitiva, conductual integral ante el estímulo
doloroso.1

Transcurrido un siglo desde la primera anestesia, realizada por William Thomas Green Morton quien, el día 16 de
octubre de 1846, realizó la reconocida como primera anestesia en Boston, que indujo un cambio que el mundo había
esperado durante varios siglos, John J. Bonica, anestesiólogo durante la guerra, experto en las técnicas de la
anestesia regional, excelso anatomista y sensible al sufrimiento humano, pudo transformar la ciencia en sabiduría al
aportar a su especialidad los conocimientos atesorados por la humanidad y la posibilidad de tener un significativo rol
fuera del quirófano y de iniciar en una escala, sin precedentes hasta él, del tratamiento del dolor.1,2

Desde y gracias a Bonica desde sus publicaciones hace una referencia explícita a la necesidad de tratar el dolor de
manera multidisciplinar, y desde su especialidad se transmitieron ciertos conocimientos y habilidades para
integrarlos en otras disciplinas relacionadas con la repercusión física y psicológica, que entendió igualmente
necesarias para el tratamiento de situaciones complejas, como el dolor de los heridos de guerra, amputados,
enfermos de cáncer y distintas situaciones de enfermedades que provocan dolor refractario.1,2

A partir de 1973 y liderados por Fordyce se crearon programas terapéuticos multidisciplinares cuyas metas
principales eran, además del alivio del dolor la disminución del déficit funcional y el tratamiento de las alteraciones
psicopatológicas asociadas.3
En 1990 la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor por sus siglas en inglés (IASP), publicó una propuesta
para la asistencia y formación en dolor desde una perspectiva multidisciplinar en su tratamiento.
Se considera el dolor como un fenómeno complejo, su evolución y tratamiento debe hacerse siguiendo un modelo
biopsicosocial y un enfoque multidisciplinar de tratamiento incluyendo aspectos: médicos, psicológicos y físicos. El
que ha demostrado ser más eficaz que el tratamiento con una sola modalidad.

El presente artículo tiene como objetivo abordar los elementos a tener presente en el diagnóstico y tratamiento del
dolor desde lo multidisciplinar.

Epidemiología del dolor

El dolor crónico es considerado uno de los mayores problemas de salud en la actualidad. Aunque no hay datos
epidemiológicos exhaustivos, se estima que el 11 a 35% de la población sufre de dolor crónico no oncológico. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) informa que en el año 2000 ya existían 600 millones de personas mayores
de 60 años con dolor crónico, una cifra que se doblará en el año 2025.4
Los tipos de dolor más comunes, como el dolor lumbar, la artritis y la cefalea recurrente, son tan frecuentes, que a
veces se consideran como una parte normal e inevitable de la vida.
Desarrollo
El enfoque de la atención al dolor debe ser redirigido de intentar curar las enfermedades de carácter agudo hacia un
tránsito en el abordaje de una forma eficiente y efectiva hacia la cronicidad del dolor ante una población envejecida,
con la intención de desarrollar sistemas cuyas estrategias estén dirigidas al cuidado del paciente y no solo a la
curación, implicando todos los actores en el nivel primario y secundario de salud. Hay que establecer conductas de
trabajo multidisciplinar e interdisciplinar con vistas a lograr una atención integral ante el dolor y efectuar una gestión
integrada de los servicios en tanto en la atención primaria como hospitalaria para la atención al dolor agudo y
crónico (Figura 1).

Figura 1. Algoritmo para la gestión integrada de los servicios

Fuente: Elaboración propia.

En la atención al dolor hay que superar barreras como: las del paciente, las del profesional de la salud y la de las
terapias. Por lo que se debe, objetivar el dolor, con su correspondiente historia clínica, su diagnóstico y clasificarlo
según el tipo de dolor.

Para lo cual se deben cumplir diferentes condicionantes:

 Se debe realizar una historia clínica adecuada, con un formato sencillo y compartida por todos los profesionales
involucrados en la atención del paciente con dolor (médicos, enfermeras, psicólogos, rehabilitadores, especialistas
de MNT, trabajadores sociales entre otros) de la Atención Primaria de Salud, así como del hospital. Se ha de
avanzar en este aspecto porque es la pieza clave para saber qué se hace, para luego poder evaluarlo.
 Lograr un nivel de acceso a las pruebas complementarias necesarias para el diagnóstico y seguimiento.
 Se requiere de estrategias de postgrado dirigidas a la formación en dolor de los médicos, accesibles y que le
permitan mantener sus habilidades, competencias y conocimientos

Equipo multidisciplinar para la atención al paciente con dolor

La composición del equipo multidisciplinar en la atención al paciente con dolor, está determinada por el nivel de
atención, la disponibilidad de los territorios y las instituciones de salud. Existen territorios que cuentan con clínicas
especializadas en la atención a pacientes con dolor y de ellas existen las que se realizan procederes
intervencionistas con tecnología de avanzada.5

Composición del equipo multidisciplinar

 Anestesiólogo
 Neurólogo
 Reumatólogo
 Especialista de Medicina Física y Rehabilitación
 Médico General
 Especialista en Medicina General Integral
 Ginecólogo
 Neurocirujano
 Psiquiatra
 Psicólogo

El trabajo del equipo multidisciplinar debe estar caracterizado por el trabajo conjunto de una manera integrada en el
diagnóstico y tratamiento del dolor, realizando intervenciones integradas y facilitando la coordinación entre ellos. 5
Con relación al enfoque multidisciplinar del paciente con dolor, consideraremos dos aspectos: el diagnóstico clínico y
el tratamiento del dolor. Se propone un algoritmo para la atención del paciente con dolor. El siguiente algoritmo tiene
implícito el método clínico el que debemos seguir en la atención al paciente con dolor, profundizando en la
semiología de este mediante el interrogatorio, el examen físico (general, por aparatos, y neurológico, además
explorar puntos dolorosos), para conformar la hipótesis diagnóstica y contrastarla mediante exámenes
complementarios, plantear síndromes dolorosos y llegar al diagnóstico etiológicos además efectuar un tratamiento
desdés la perspectiva multidisciplinar considerando alternativas de tratamiento farmacológicas y no farmacológica
(Figura 2).

Figura 2. Algoritmo para la atención del paciente con dolor

Fuente: Elaboración propia.

Diagnóstico clínico del dolor

Los síntomas son inherentemente subjetivos, son percepciones, generalmente expresadas mediante el lenguaje.
Tanto el proceso de percepción de los síntomas como su expresión, son fenómenos modulados por una gran
cantidad de variables. El reto es descubrir no solo el síntoma que refiere el paciente sino los fenómenos que están
influyendo en la percepción y expresión de ese síntoma (Figura 3).6 Conocerlos nos permitirá elaborar un plan de
tratamiento con mayores posibilidades de éxito. La naturaleza multidimensional de los síntomas requiere una
estrategia de evaluación y tratamiento multidisciplinar para poder afrontar con éxito las complejas necesidades del
paciente y sus familiares.

Figura 3. Producción, percepción y expresión de síntomas

Fuente:
Elaboración propia.

Evaluar es, mucho más que cuantificar un síntoma, es ayudar al paciente a verbalizar. En la evaluación inicial del
paciente es imprescindible realizar una anamnesis adecuada, ya que aporta información complementaria desde el
punto de vista clínico como comorbilidades, antecedentes, medicación, síntomas acompañantes del dolor,
agravantes y atenuantes del mismo o limitaciones de las actividades de la vida diaria y exploración física completa
solicitando las pruebas adicionales que se consideren necesarias en función de la sospecha diagnóstica (Tabla 1).
7,8 En la evaluación inicial del paciente se debe realizar una anamnesis adecuada y una exploración física completa,

seguida de una revisión sistematizada de las características del dolor.

Tabla 1. Pilares de la valoración del dolor 8

 Anamnesis. Autoinformes
 Exploración física y neurosensorial
 Uso de escalas y test:
-Analgésicas
-Calidad de la analgesia
-De valoración psicológica
 Pruebas complementarias diagnósticas:
-Pruebas de imagen
-Pruebas neurofisiológicas
-Otras
Fuente: Cruz Hernandez JJ et al.

Una vez obtenida dicha información, se ha de considerar la revisión de forma sistematizada de las características
del dolor como proceso central de la evaluación. A continuación se resume las dimensiones a considerar en la
evaluación del dolor (Tabla 2).9
Tabla 2. Dolor: Dimensiones a considerar en su evaluación

Importancia Dimensión Descripción

1 Intensidad Cantidad de dolor
2 Patrón temporal Variaciones en intensidad y frecuencia
3 Factores que alivian o Farmacológicos y no farmacológicos
empeoran
4 Localización Dónde duele
5 Interferencia Impacto en la calidad de vida
6 Calidad Sensación especifica asociada
7 Efecto Significado del dolor
8 Duración Tiempo de evolución
9 Creencias Actitudes, estrategias de afrontamiento
10 Historias Experiencias dolorosas previas
Fuente: Cid J et al

Se reafirma que lo más indicado es dirigir los tratamientos no solo contra un síntoma sino contra el denominado
“dolor total”, que engloba todos los síntomas6. Hay que orientar, por tanto, el esfuerzo terapéutico hacia el control de
todos los síntomas asociados, tanto físicos como psicológicos. Lo que requiere de un enfoque multidisciplinar en su
tratamiento.10

Evaluación del dolor

Las escalas de evaluación permiten, por un lado, el diagnóstico y valoración de la intensidad del síntoma y, por otro,
monitorizar la efectividad del tratamiento y valorar los efectos secundarios de los fármacos empleados. Además, el
uso de estas herramientas permite comparar el conjunto de enfermos seguidos en una institución médica.

Aunque el diagnóstico del dolor es clínico, la utilización de estas escalas de medida es válida tanto para los ensayos
clínicos de nuevos fármacos o técnicas analgésicas, como para la práctica clínica diaria, considerándose su correcta
medición uno de los avances más significativos en el estudio y tratamiento del dolor.11
Los métodos más utilizados en la valoración del dolor tienen su origen en la información subjetiva que el propio
paciente aporta sobre la intensidad de este. No existe ninguna escala perfecta, ya que esta debería de reunir gran
cantidad de requisitos: ser precisa, válida, fiable, sencilla, reproducible, útil en dolor agudo y dolor crónico, y en la
valoración inicial y final.12

Existen, en la actualidad, diversos tipos de escalas, tanto unidimensionales como multidimensionales, que se
emplean de rutina en la evaluación de paciente con dolor:12
1. Escalas unidimensionales
Cuantifican el dolor, miden su intensidad. Son fáciles de aplicar y su fiabilidad es aceptable pero no contemplan la
naturaleza multidisciplinaria del dolor.
 Escalas que valoran la intensidad del dolor:
- Escala Verbal Simple (EVS)
- Escala Numérica (EN)
- Escala Visual Analógica (EVA)
- Escala de Expresión Facial (EEF)
- Escala de grises de Luesher
- Escala luminosa analógica (Nayman)
- Termómetro del dolor de Iowa (IPT)
 Escalas de duración:
- Escala categórica.
2. Escalas multidimensionales
Estas escalas incluyen términos psicométricos; están desarrolladas para evaluar distintos componentes del dolor.
Son especialmente útiles en el caso de pacientes con dolor crónico.
 Escalas de cualidades:
- McGill Pain Questionnaire.
 Escalas de interferencias:
- BPI-IS.

3. Escalas pronostica de control del dolor. Determinan el grado de dificultad del control del dolor.
 Escala NIPAC.

4. Otras escalas
 Escalas que valoran los factores que alivian o empeoran el dolor:
- Escala de alivio del dolor.
 Escalas de patrón temporal: Evaluación del dolor irruptivo. Escala ABPAT.
 Escala de evaluación del dolor del Memorial.
 Escalas de creencias: Significado del dolor para el paciente3.

5. Escalas diagnósticas de dolor neuropático

Las escalas de dolor neuropático están dirigidas determinar la fisiopatología, buscan discernir si es probable que la
fisiopatología del dolor tenga un componente neuropático.
 Escalas que valoran el dolor neuropático:
- DN4
- LANSS
- ID-PAIN
- NPQ
- PainDETECT

En la evaluación inicial del paciente se debe realizar una anamnesis adecuada y una exploración física completa,
seguida de una revisión sistematizada de las características del dolor. Se ratifica que los métodos más utilizados en
la valoración del dolor tienen su origen en la información subjetiva que el propio paciente aporta, incluyendo siempre
la intensidad del dolor. Como se ha mencionado existen diversos tipos de escalas, tanto unidimensionales como
multidimensionales, para la evaluación del dolor.12

En la evaluación del dolor se deben considerar las diferentes dimensiones: física, psicológica, social, cultural que
están implicadas en este, por lo que se debe efectuar desde una perspectiva multidisciplinar que permita una
evaluación exhaustiva para identificar, etiología del dolor, fisiopatología y síndromes dolorosos presentes, además
de las comorbilidades y la funcionalidad. Se debe cuantificar la intensidad del dolor y caracterizar este, en el dolor
severo instaurar el intervencionismo de inmediato. La correcta valoración del dolor se considera uno de los aspectos
claves a la hora de indicar un tratamiento con el objetivo de controlarlo, así como mejorar la calidad de vida del
paciente.12

Tipos de dolor
A continuación presentaremos un resumen de los diferentes tipos de dolor, su definición y factores básicos
implicados en su génesis (Figura 4).13
Figura 4. Tipos de dolor

Fuente:
Elaboración propia.

Principios para el tratamiento del dolor

Según diferentes publicaciones y las guías de práctica clínica de la NCCN (National Comprehensive Cancer
Network) proponen diferentes principios para el tratamiento del dolor:14-16
 El tratamiento del dolor es esencial para maximizar los resultados en los pacientes, la evidencia disponible
muestra que la supervivencia está ligada al control efectivo del dolor.

 A todos los pacientes se les debe indagar acerca de la presencia de dolor en cada contacto con el servicio de
salud y se debe realizar una evaluación exhaustiva en caso de que el paciente manifesté la existencia de éste.

 La meta es mejorar la calidad de vida del paciente y maximizar su funcionalidad.

 La mayoría de los pacientes tienen diferentes tipos fisiopatológicos de dolor. Al administrar la terapia analgésica se
debe tener en cuenta la presencia de otros síntomas que presente el paciente y el manejo farmacológico que se
esté brindando.

 Las cualidades del dolor descritas por el paciente y la cuantificación de la intensidad deben tenerse en cuenta para
guiar la terapéutica.

 La reevaluación de la intensidad del dolor debe realizarse a intervalos pautados para asegurar que la terapia
seleccionada está brindando el máximo control del dolor con la mayor seguridad posible.

 El dolor oncológico persistente, con frecuencia requiere tratamiento con analgésicos en horarios regulares con
dosis de rescate de acuerdo con la necesidad, en casos de crisis.

 El manejo del dolor debe realizarse por un equipo multidisciplinario. Debe brindarse material educativo específico
para pacientes, familia y cuidadores. Debe haber disponibilidad de soporte psicosocial.
 Dada la naturaleza multifacética del dolor oncológico, el uso de intervenciones integrativas, incluso modalidades
físicas y cognitivas deben ser optimizadas.

 La experiencia del dolor se asocia con sufrimiento. El impacto multidimensional del sufrimiento en pacientes y sus
familias debe ser tenido en cuenta y ser abordado respetando las creencias y cultura de las personas.

Estos principios para el tratamiento del dolor, están dirigidos a lograr una disminución del dolor en un 30 al 50% del
inicial, prevención y tratamiento de los efectos adversos del tratamiento, maximizar la funcionalidad y mejorar la
calidad de vida del paciente.14-16

Tratamiento multidisciplinar del dolor

Dos conceptos que deben diferenciarse son multimodal y multidisciplinario, donde el primero se refiere a la
combinación de mecanismos de acción entre dos medicamentos, así como mezclar diferentes técnicas analgésicas
regionales y sistémicas. Mientras que el término disciplinario se puede definir como un conjunto de personas, con
diferentes formaciones académicas y experiencias profesionales, que operan en conjunto, durante un tiempo
determinado, con la finalidad de resolver un problema complejo, es decir, con un objetivo en común.
En los años recientes el manejo del dolor se ha centrado en la potencial combinación terapéutica de medicamentos
analgésicos; estos deberán de proveer efecto sinérgico, reducir la dosis, y tener un mejor perfil de seguridad. La
combinación de terapia analgésica con diferentes grupos de medicamentos tiene una ventaja en enfocar vías del
dolor tanto periféricas como central y una vez así ayudan a producir analgesia con dosis más bajas y mejor
tolerabilidad que los medicamentos utilizados comúnmente, es por esto que la combinación de terapia puede
influenciar positivamente en la habilidad para minimizar el dolor.17,18

Para el tratamiento del dolor se ha utilizado tradicionalmente la farmacoterapia analgésica, pero desde hace poco
se vienen introduciendo otras terapias como psicoterapia, rehabilitación y, en los últimos cincuenta años, la
neuromodulación a través de estimulación magnética, se ha demostrado que un manejo desde diferentes
especialidades, mejoran el dolor en lo que respecta a intensidad, esencialmente en lo referente a aspectos
emocionales, psicológicos y funcionales.19-21

El tratamiento adecuado de cualquier tipo de dolor, debe estar en función de su mecanismo fisiopatológico. La
neurofisiología del dolor es compleja, incluye mecanismos múltiples y en diferentes localizaciones de tipo
inflamatorio, neuropático, isquémico y de compresión. El conocimiento y la habilidad para reconocer estos
mecanismos nociceptivo (somáticos, viscerales) o neuropático: subyacentes o la combinación de los mismos mejora
u optimiza el tratamiento adecuado del dolor.

El dolor crónico debe tener un abordaje multidisciplinario y multimodal, tanto en su evaluación como en su
tratamiento; por lo tanto, es muy importante enfatizar en todos los componentes no farmacológicos y farmacológicos
del tratamiento de este. El dolor no es solo nocicepción, este implica también las esferas psicológicas y sociales. 23
El manejo exitoso del dolor crónico requiere abordar todas las condiciones físicas y psicológicas desagradables que
lo provocan. Las terapias no farmacológicas abarcan una amplia gama de tratamientos derivados de la Psicología, la
Medicina Física y Rehabilitación, así como de la Medicina Natural y Tradicional, estas cuando se emplean con
abordaje de tratamiento desde la perspectiva multidisciplinar se lograr resultados favorables.23

Los procesos de cronificación del dolor inducen una limitación progresiva de las actividades del paciente y, por lo
tanto, de sus capacidades físicas. Los programas de rehabilitación y de readaptación al esfuerzo suelen ser
elementos clave del tratamiento, aumentando de forma considerable las escalas de función, capacidad aeróbica y
con esto mejorar estado funcional físico, psicológico y sociolaboral, así como la calidad de vida del paciente. 24,25

Las intervenciones psicoeducativas son eficaces para disminuir la percepción del dolor, aumentar la calidad de vida
en su componente físico, mejorar la autoeficacia en todas sus dimensiones incluyendo control de síntomas,
funcionamiento físico, control del dolor y las alteraciones del sueño.24,25
Existen nuevas alternativas en el manejo no farmacológico, como el yoga, la terapia cognitivo-conductual y la terapia
basada en atención plena o mindfulness. Esta última se fundamenta en terapia de aceptación y compromiso, lo que
permite mayor adaptabilidad y flexibilidad. El impacto en dolor se establece en que, al tener mayor aceptación, se
verá mejor funcionamiento a nivel psicológico, físico y social. 26

Estudios recientes demuestran que protocolos de tratamientos multidisciplinares que combinan programas basados
en la educación en neurofisiología del dolor, aprendizaje de ejercicios terapéuticos, desarrollo de habilidades en
gestión emocional y tareas en el domicilio son efectivos a corto y largo plazo para aliviar el dolor crónico. 25,26
La eficacia sobre la calidad de vida y la capacidad para retomar el trabajo es mayor cuando las acciones se deciden
en el marco de un equipo multidisciplinario de forma conjunta entre los profesionales: médico, fisioterapeuta,
psicólogo, personal de enfermería, nutricionista y asistente social.24,25

Consideraciones generales en el tratamiento del dolor 27

 Hoy en día se dispone de muchos tratamientos personalizados para tratar el dolor. Existe un importante arsenal
terapéutico y de técnicas más sofisticadas que permiten reducir y en ocasiones hacer desaparecer el dolor, a veces
por un tiempo y a veces durante periodos muy largos.
 El dolor se acompañe frecuentemente de estrés, la fatiga y debemos de tratarlos a la vez desde diferentes
puntos de vista con el fin de mejorar toda la salud de la persona.
 Todos los dolores son susceptibles de mejorar aunque sea de una forma parcial. En un primer lugar hay que
tratar la causa principal del dolor. Sin embargo, en algunos casos no se puede curar la causa y entonces nos
tenemos que centrar en los síntomas que produce.
 El manejo del dolor crónico de manera subóptima no siempre se debe a una falta de medicamentos efectivos o
intervenciones, sino que en su mayoría responde a la falta de abordaje organizado y multidisciplinario. Es
imprescindible en un futuro la creación de protocolos o guías basadas en la evidencia clínica, que permitan el
abordaje correcto de esta enfermedad.
 Para pacientes que no han progresado con el uso de múltiples tratamientos, se pueden implementar terapias
intervencionistas como bloqueos antiinflamatorios, procedimientos neurolíticos, implantación de bombas para
administración de fármacos intratecales o estimuladores de cordones posteriores de médula espinal.
 La eficacia de las terapias para el alivio del dolor crónico y mejora la calidad de vida, es mayor cuando las
acciones se deciden en el marco de un equipo multidisciplinario entre los profesionales de la salud de diferentes
áreas y acorde con la necesidad de cada paciente para su mejor alivio del dolor.

Para lograrlo un tratamiento adecuado, es necesario reconocer que el dolor es multidimensional y no sólo afecta la
esfera física, también la sociológica, psicológica y cultural. Las personas con dolor sufren, así como su familia,
cuidadores e incluso profesionales tratantes.

Conclusiones

El enfoque en el manejo del dolor debe basarse en un tratamiento multimodal y multidisciplinar combinando
programas basados en el manejo farmacológico y no farmacológico ya que han demostrado ser más efectivos en el
alivio del dolor a corto y largo plazo en comparación con aquellos pacientes que reciben un manejo tradicional de
abordaje desde el punto de vista completamente neural o tradicional en el cual predomina en el tratamiento lo
farmacológico.
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