ARTÍCULO DE REVISIÓN

Funcionalidad de la Marcha en la Calidad de Vida Relacionada

con la Salud en Adultos con Enfermedad Cerebro Vascular:
Revisión Sistemática - Metaanálisis.
Functionality Of The Gait In The Quality Of Life Related To Health
In Adults With Stroke: Systematic Review - Metaanalysis.
Carolina Sandoval-Cuellar,1 Edgar Debray Hernández-Álvarez,2 Aura Cristina Quino-Ávila,1 Elisa Andrea Cobo-Mejía

Resumen
Introducción: La enfermedad cerebrovascular genera deficiencias que afectan el movimiento; entre ellas se encuentran
el déficit en la función motora, la integridad refleja, la integridad sensorial, y la marcha. Objetivo: determinar el efecto de la
funcionalidad de la marcha en la calidad de vida relacionada con la salud en adultos con enfermedad cerebrovascular. Método:
se consultaron las bases de datos PUBMED/MEDLINE, EMBASE, LILACS, SCIELO, Registro Cochrane Central de Ensayos
Controlados (CENTRAL), entre noviembre de 2016 y febrero de 2017, seleccionando artículos con diseño de ensayos clínicos
aleatorizados randomizados. Para el análisis se evaluó la calidad metodológica mediante el Physiotherapy Evidence Database,
puntuación PEDro y el Riesgo de sesgo con los criterios de Review Manger 5.3 (RevMan), este último, igual se empleó para
análisis y la extracción de los datos según los criterios de elegibilidad. Resultados: El Lokomat como estrategia de rehabilita-
ción para la funcionalidad de la marcha tiene un efecto positivo en la mejora de la calidad de vida en personas con enfermedad
cerebrovascular. El análisis de los estudios incluidos mostró un bajo nivel de heterogeneidad estadística con base en el I2 y
Chi2, para la escala global de la calidad de vida. Los resultados obtenidos para la calidad de vida relacionada con la salud, cuan-
do la intervención propuesta se desarrolla con el uso de Lokomat y medida con la escala SF-36, se evidencia post- intervención
un aumento de 1.83 puntos. Conclusiones: La rehabilitación de la funcionalidad de la marcha a través de diferentes protocolos
y estrategias de intervención no presenta diferencias, debido a su variabilidad en cuanto a la técnica, método de aplicación,
compromiso clínico de la enfermedad cerebrovascular y el tiempo de duración en su aplicación, no obstante, se observan cam-
bios clínicos que favorecen la calidad de vida relacionada con la salud.
Palabras clave: Adulto, Persona de mediana edad, Anciano, Marcha, Calidad de vida, Accidente Cerebrovascular, Balance
postural.

Abstract
Introduction: Stroke causes deficiencies that affect movement; these include deficit in motor function, reflex integrity,
sensory integrity, and gait. Objective: determine the effect of gait functionality on health-related quality of life in adults with
Stroke. Method: databases PUBMED / MEDLINE, EMBASE, LILACS, SCIELO, Central Cochrane Registry of Controlled
Trials (CENTRAL) were consulted between November 2016 and February 2017. Randomized clinical trials were selected. For
the analysis, the methodological quality was evaluated using the Physiotherapy Evidence Database, PEDro score and the Risk
of bias with the Review Manger 5.3 (RevMan) criterias, also RevMan was being used for analysis and data extraction according
to the eligibility criteria. Results: Lokomat as a rehabilitation strategy for gait functionality has a positive effect on improving
the quality of life in people with stroke. The analysis of the included studies demonstrated a low level of statistical heteroge-
neity based on I2 and Chi2, for the global scale of quality of life. The results obtained for quality of life related to health, when
the proposed intervention is carried out with the use of Lokomat and measured with the SF-36 scale, an increase of 1.83 points.
Conclusions: The rehabilitation of gait functionality through different protocols and intervention strategies does not present
differences, due to its variability in terms of technique, application method, clinical involvement of stroke and the duration of
its application. However, clinical changes that favor quality of life related to health are observed.
Keywords: Adult, Middle aged, Aged, Gait, Quality of life, Stroke, Postural balance.

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 28, No 2, 2019

1Universidad de Boyacá, Tunja, Boyacá, Colombia. Correspondencia:

2Universidad Nacional de Colombia. Departamento de Movimiento
Corporal Humano, Fisioterapia. Bogotá, Colombia.

92 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 28, No 2, 2019

 Introducción Tabla 1. Criterios de selección.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)
Diseño Ensayos clínicos controlados aleatorios
la enfermedad cerebrovascular (ECV) se define como el Población Personas mayores (hombres y mujeres)
desarrollo rápido de signos clínicos de disturbios de la definidos por la OMS como personas iguales
función cerebral o global con síntomas que persisten 24 o mayores a 65 años, con secuelas de ECV
entendidos para la presente investigación
horas o más, o que llevan a la muerte con ninguna otra
como: individuos que hayan cumplido seis
causa evidente que el origen vascular. Existe una inci- meses post evento (fase crónica). Se tendrá
dencia de 200 casos por 100.000 habitantes y una mor- en cuenta la clasificación, localización y
bilidad de alrededor de 40 casos por 100. 000 habitantes, focalización del ECV.
Intervención Rehabilitación de la marcha (aplicación de
por lo que afecta cerca del 1% de la población adulta (15
técnicas específicas, uso de ejercicio físico,
años o más), entre el 4 y el 5% de los mayores de 50 años plataformas de reeducación de marcha,
y entre el 8 y el 10% de las personas de 65 años y más.1 estimulación sensorial)
La ECV, se conoce como la primera causa de disca- Comparación Manejo terapéutico convencional para ECV y
programas educativos
pacidad crónica del adulto, la segunda causa de demen-
Resultados Resultados Primarios: cambios en la
cia, la séptima de años de vida potencialmente perdidos percepción de CVRS, medida por escalas
y una de las primeras de años perdidos de vida saluda- validadas. Resultados secundarios: cambios
ble, la enfermedad continúa ocupando la segunda posi- en la marcha, funcionalidad y balance.
Criterios de Exclusión Otros tipos de estudios: revisiones
ción como causa de muerte en los países industrializados
sistemáticas, estudios transversales, reportes
o de altos ingresos, y entre la tercera y quinta posición de casos, estudios de series de casos y
en los países en desarrollo o de bajos ingresos.2 Debido cartas editoriales
al envejecimiento de la población se estima que para el Tipos de estudios Ensayos clínicos aleatorizados randomizados
incluidos - ECAS
año 2020 la ECV será la causa principal de años de vida
Evaluación de la Escala de PEDro
saludables perdidos y este pronóstico adquiere más tras- calidad Metodológica
cendencia en Colombia, dado que del total de eventos ce- Riesgo de sesgo Manual Cochrane 2015
rebrovasculares ocurren en países en vía de desarrollo en
más de dos tercios.3
Dentro de las deficiencias potenciales secundarias Búsqueda de artículos
a la ECV se encuentran las primarias y las secundarias Las búsquedas se realizaron entre noviembre de
al evento, que afectan el movimiento corporal humano; 2016 y febrero de 2017, en las bases de datos de PUB-
dentro de las primarias están el déficit en la función mo- MED/MEDLINE, EMBASE, LILACS, SCIELO, Re-
tora, la integridad refleja, la integridad sensorial y den- gistro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CEN-
tro de las secundarias o compuestas, está la marcha y TRAL) por dos revisores cegados. Se tuvo en cuenta las
el balance. La deficiencia en la estructura y la función recomendaciones de Robinson y Dickersin5 para una es-
se fundamenta en la base fisiopatológica de la ECV te- trategia de búsqueda altamente sensible en la recopila-
niendo en cuenta que es una lesión de sistema nervioso ción de ensayos clínicos en Pubmed. En la estrategia de
central, donde la función motora vista desde patrones de búsqueda se combinaron los siguientes términos: [gait
movimiento, marcha y control postural se ven alterados OR physical activity] AND [survivor of stroke] AND
al igual que la integridad refleja comprometiendo la ca- [quality of life OR health related quality of life] [exerci-
lidad de vida relacionada con la salud (CVRS) desde as- se OR physical activity] NOT [acute stroke].
pectos de capacidad funcional residual, autonomía e in-
dependencia, limitando actividades de la vida diaria y Identificación de los estudios y extracción de datos
restringiendo roles en la participación en diferentes esfe- Para la selección de los textos se realizó un proce-
ras del contexto del individuo. El propósito del presente so de selección por títulos y abstract por dos revisores,
estudio fue determinar el efecto de la funcionalidad de la posterior a la búsqueda se seleccionaron los estudios que
marcha en la CVRS en adultos con ECV: revisión siste- cumplieran con los criterios de inclusión y exclusión y se
mática y meta–análisis. realizó lectura a texto completo, posteriormente, se iden-
tificaron por referencias cruzadas de artículos de revisión
Metodología incluidos en el estudio. En caso de que los artículos no
Investigación secundaria de revisión sistemática y contarán con resultados numéricos de tendencia central,
meta-análisis, que siguió los criterios según la estrate- se realizó contacto por correo electrónico con los prin-
gia PICO (población, intervención, comparación, resul- cipales autores y se contactó a las revistas enunciadas
tados).4 (Tabla 1) para identificar otros estudios no publicados o en vías

Vol. 28, No 2, 2019 / Revista Ecuatoriana de Neurología 93

de publicación. Dos revisores cegados realizaron las bús- 5.3 (RevMan).7 Cuando se presentaron desacuerdos, se
quedas electrónicas (identificación y detección), estos llevaron los datos pertinentes de cada artículo a un tercer
mismos dos autores evaluaron los artículos de texto com- evaluador, con la finalidad de dar una discusión. El sesgo
pleto para elegibilidad e inclusión en el estudio, las dis- de publicación será evaluado mediante análisis visual del
crepancias que se generaron se resolvieron por consenso gráfico de embudo (en inglés funnel plot). Los análisis
y con la participación de un tercer autor. Una vez obteni- fueron realizados por un autor independiente.
dos los estudios a incluir dos autores independientes, ex- Para el análisis de la variable principal (CVRS),
trajeron las características específicas (es decir, datos de- variable continua, se extrajeron las Medias (M), Prome-
mográficos, características de la muestra, diagnóstico de dios (P), Diferencia de medias (DM) y para el análisis
ECV, calidad de vida, marcha etc.). El proceso de selec- combinado se calcularon diferencias de media estanda-
ción de los estudios se mostrará a través del diagrama de rizadas (SMD) con el respectivo intervalo de confian-
flujo de acuerdo con la declaración de PRISMA. za (IC) al 95% y un valor de significancia de p<0,05. Se
empleó un modelo de efectos fijos y aleatorios para de-
Evaluación de la calidad y sesgo terminar el efecto pooled de las variables resultado se-
La calidad metodológica se evaluó mediante el Phy- gún la variabilidad entre los estudios. De igual forma,
siotherapy Evidence Database, puntuación PEDro con se calcularon estimaciones de efecto para las variables
sus 11 criterios de medición6 y el Riesgo de sesgo se homogéneas. Para determinar la heterogeneidad, se rea-
analizó según los criterios de Review Manger 5.3 (Rev- lizó a nivel metodológico con las diferencias entre los
Man),7 teniendo en cuenta los criterios de generación de protocolos y las formas de medición en los estudios y
secuencia, el ocultamiento de la asignación, el cegamien- a nivel estadístico, se utilizaron las pruebas estadísti-
to de resultados primarios, el adecuado abordaje a los da- cas Chi2 con su valor p y grados de libertad, I2 y Tau2.
tos de resultados incompletos, el riesgo de informe selec- Para determinar la heterogeneidad estadística tomando
tivo, y otros riesgos de sesgo. Esta etapa de la revisión se los siguientes puntos de corte: 0-40% heterogeneidad
llevó a cabo por tres investigadores en una metodología leve, 40%-70% heterogeneidad moderada y 70%-100%
ciega e independiente. alta heterogeneidad.8
La interpretación de los estudios con heterogenei-
Análisis estadístico dad significativa o el análisis de subgrupos, se realizó
Dos evaluadores realizaron el análisis y la extrac- mediante un análisis de sensibilidad. Cada cálculo rea-
ción de los datos de forma independiente según los crite- lizado permitió verificar los cambios generados en rela-
rios de elegibilidad y los artículos relevantes para la revi- ción con el resultado global, admitiendo reevaluar la he-
sión sistemática. Se utilizó el programa Review Manager terogeneidad de cada estudio.

Figura 1. Diagrama de flujo – PRISMA

94 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 28, No 2, 2019

 Resultados lógica de los ensayos controlados aleatorios (ECA), da
Esta revisión sistemática de literatura fue reporta- como resultado el puntaje evidenciado en la Tabla 2.
da acorde a los lineamientos descritos en la declaración
PRISMA9 y en el Manual Cochrane para la conducción de La evaluación de la calidad metodológica se realizó
Revisiones Sistemáticas de Intervenciones versión 5.1.0.4 en 21 ECA de los cuales cuatro estudios,10,12,19,22 presen-
tan una calificación ≥8 en la escala propuesta por PEDro.
Extracción de datos Un estudio,29 no cumplió con la asignación aleatoria, los
Una vez se obtuvieron los estudios a incluir dos au- estudios10-12,16,19,22,24-26 reportan ocultamiento de la asigna-
tores independientes, extrajeron las características espe- ción, mientras que dos ECA30,32 no contaron con grupos
cíficas de cada estudio. El proceso de selección de los similares en la línea base. De igual forma, cinco estu-
estudios se observa a través del diagrama de flujo de dios10,19,20,24,25 realizaron cegamiento de los participantes,
acuerdo con la declaración de PRISMA. uno,24 reporta cegamiento de los terapeutas y trece estu-
dios11-14,17,20-23,25,27,28,30 refieren cegamiento del evaluador.
Características de los estudios incluidos Así mismo, los estudios16,20,21,24 reportan abandonos < al
Se incluyen 21 artículos, publicados entre los años 15%. Además, seis estudios11,15,16,18,25,27 no realizaron aná-
1999-2016, en promedio publicados en el 2008, corres- lisis por intención a tratar, un estudio,21 no presenta dife-
pondientes a ECA en idioma inglés, la evaluación de la rencias reportadas entre grupos y, por último, todos los
calidad metodológica según PEDro es en promedio de ECA cumplen con el punto estimado y variabilidad re-
6.71, con una evaluación de riesgo de sesgo predomi- portada. El menor porcentaje de cumplimiento se da en la
nantemente bajo (Tabla 2 y Figura 3), los estudios fue- P5 en un 4% y el mayor en un 100% en la P10.
ron realizados en Australia,10,25 Canadá,17,24 Inglaterra,12,23
Francia,11,30 Estados Unidos,15,26,29,28 Italia,29 Suecia,20,21,27 Evaluación del sesgo
Alemania,13 Corea,18 Jamaica14 y China,22 algunos de ellos Se realizó bajo el análisis de las características de
presentan varias afiliaciones. los artículos y los grupos de intervención, teniendo en
cuenta los criterios planteados en el manual Cochrane de
Evaluación de la calidad metodológica generación de secuencia, el ocultamiento de la asigna-
La calidad metodológica según PEDro,31 escala que ción, el cegamiento de resultados primarios, el adecuado
propone puntuaciones de 0-10, para la calidad metodo- abordaje a los datos de resultados incompletos, el riesgo

Tabla 2. Evaluación de la calidad metodológica con la escala de PEDro (n=21)

Referencia P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 Total

1 Ada 2013 (10) + + + + - - + + + + 8/10
2 Bonan 2004 (11) + + + - - + + - + + 7/10
3 Cooke 2010 (12) + + + - - + + + + + 8/10
4 Globas 2011 (13) + - + - - + + + + + 7/10
5 Gordon 2013 (14) + - + - - + + + + + 7/10
6 Hidler 2009 (15) + - + - - - + - + + 5/10
7 Hornby 2008 (16) + + + - - - - - + + 5/10
8 Kim 2001 (17) + - + - - + + + + + 7/10
9 Kim 2015 (18) + - + - - - + - + + 5/10
10 Kwakkel 1999** (19) + + + + + - + + + + 10/10
11 Langhammer 2008 (20) + - + + - + - + + + 7/10
12 Langhammer 2015 (21) + - + - - + - + - + 5/10
13 Liao 2016 (22) + + + - - + + + + + 8/10
14 Liston 2000 (23) + - + - - + + + + + 7/10
15 Mayo 2013 (24) + + + + - - - + + + 7/10
16 McClellan 2004 (25) + + - + - + + - + + 7/10
17 Mead 2007 (26) + + + - - - + + + + 7/10
18 Rydwik 2006 (27) + - - - - + + - + + 5/10
19 Sullivan 2007 (28) + - + - - + + + + + 7/10
20 Tarico 2014** (29) - - + - - - + + + + 5/10
21 Yelnik 2008 (30) + - + - - + + + + + 7/10
Porcentaje de Cumplimiento 95% 45% 90% 22% 4% 63% 77% 72% 95% 100%

PEDro (Physiotherapy Evidence Database): + Sí; - No. P1: Asignación aleatoria; P2: Ocultamiento de la asignación; P3: Grupos similares
en línea de base; P4: Cegamiento de los participantes; P5: Cegamiento de los terapeutas; P6: Cegamiento del evaluador; P7: Abandonos
< 15%; P8: Análisis por intención a tratar; P9: Diferencias reportadas entre grupos; P10: Punto estimado y variabilidad reportada. **
Evaluación realizada por las autoras, no se reportaba en PEDro. Fuente: el estudio

Vol. 28, No 2, 2019 / Revista Ecuatoriana de Neurología 95

 Figura 2. Riesgo de sesgo por autor

96 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 28, No 2, 2019

 Figura 3. Riesgo de sesgo general

de informe selectivo, y otros riesgos de sesgo. Se valo- miento a los 3 meses. El diagnóstico de ECV fue confir-
ró en “Bajo riesgo,” ‘Alto riesgo’ o ‘Riesgo poco claro’ mado por medio de imágenes diagnósticas. Tabla 3.
de sesgo,4 realizada por dos investigadores cegados, ob-
teniendo los siguientes resultados. Figura 2 y 3. Características de las intervenciones en
En relación al bajo riesgo de sesgo, se evidencia que rehabilitación de la marcha
el mejor criterio es el de generación de la secuencia alea- En general las intervenciones tenían una frecuencia
toria con un 98%, seguido de la notificación selectiva de promedio de 8 semanas, 30 minutos, y 5 veces por semana.
resultados con un 90%, en este orden continúan datos de Las intervenciones realizadas incluían estímulo propio-
resultados incompletos, cegamiento de los evaluadores del ceptivo, entrenamiento de marcha con equipos sistemati-
resultado, y con menores porcentajes (50%), se encuen- zados, como banda sin fin, bicicleta estática, asistencia ro-
tran el ocultamiento de la asignación, el cegamiento de los bótica-Lokomat, entrenamiento funcional de task-oriented,
participantes y el personal y otras fuentes de sesgo. Para tratamiento basado en ciencia del movimiento, Tai chi, ac-
el alto riesgo de sesgo, la mayor proporción se da en ocul- tividad física adaptada, entre otras. Tabla 3.
tamiento de la asignación seguido de datos de resultados
incompletos, por último, en los sesgos no claros el pará- Características del manejo terapéutico convencional
metro con mayor proporción es cegamiento de los partici- El tratamiento convencional incluía técnicas tera-
pantes y del personal y otras fuentes de sesgo. Como sín- péuticas como Bobath, ejercicio a baja intensidad (calen-
tesis se puede decir que los estudios reportan un mayor tamiento-desarrollo-enfriamiento), trabajo de fuerza, fle-
porcentaje de bajo riesgo de sesgo ya que 4 de los paráme- xibilidad, movilidad, agilidad. Tabla 3.
tros se encuentran por encima del 50%.
Resultado de medidas primarias
Características de los adultos con Stroke Referente al outcome primario reportado por los en-
Se contó con un total de 1.630 participantes sobre- sayos clínicos se encontró que la Calidad de vida, fue
vivientes de Stroke, un promedio de 73 adultos por en- evaluada con el uso de instrumentos tales como: Health-
sayo clínico, con edad entre los 18 a 75 años, una media Related Quality-of-Life (HRQoL), Nottingham Health
de 72,4 años, los participantes presentaron un episodio Profile (NHP), 36-Item Short Form Health Survey (SF-
de ECV con un rango de evolución de 6 a 12 meses, no 36), Quality of life with using the Short-Form 12 Health
siendo específicos el tipo y el compromiso clínico y es- Survey, version 2 (SF-12, Chinese version), Stroke Im-
tructural del mismo, en la mayoría de los estudios se ex- pact Scale (SIS) – Physical. Tabla 3.
cluyeron sujetos con compromiso del lenguaje, estado de
conciencia y funciones mentales alteradas con dependen- Resultado de medidas secundarias
cia severa. A todos los pacientes se les realiza seguimien- Referente a los outcomes secundarios reportados por
to en tiempos que van desde 1 hasta 12 meses, la mayor los ensayos clínicos se encontró que la Marcha fue me-
parte de los estudios presentaron un promedio de segui- dida con el uso de: Distance walked in 6MW increased in

Vol. 28, No 2, 2019 / Revista Ecuatoriana de Neurología 97

TAEX, 6-minute walk test, Spatiotemporal gait patterns Measure (FIM), Physical Function Index, Elderly Mobi-
(Gait Mat II, Equitest Inc), Gaitview AFA-50, Dynamic lity Scale (EMS), el Balance: Berg Balance Scale, Sen-
gait index (DGI), Gait velocity, Ease of gait, la Función sory Organization Test (SOT), System called the EquiTest,
Motora: Motor Assessment Scale (MAS), The Trunk Im- Equilibrium score (ES) con 6 conditions (SOT1–6), Mini
pairment Scale (TIS), The functional reach test (FRT), Balance Evaluation Systems Test (Mini-BESTest), Com-
Dynamometer, Motricity Index, la Funcionalidad: Bar- munity Balance and Mobility Scale, la Postura: Protocol
thel Index of Activities of Daily Living (BI), The Personal of a computerized dynamic posturography, las Caídas:
Activities of Daily Living (PADL), The Instrumental Ac- The number of falls (F), Timed-Up-and-Go (TUG), y el
tivities of Daily Living (IADL), Functional Independence Tono muscular: Ashworth Scale. Tabla 3.

Tabla 3. Características de los estudios incluidos en la revisión sistemática y metaanálisis.

ARTÍCULO PROTOCOLO TEST MARCHA TEST CALIDAD TEST BALANCE TEST AUTONOMÍA Y TIEMPO
DE VIDA FUNCIONALIDAD
COOKE Estiramiento muscular y 10 MWT Euro Quol Rivermead mobility Inter. 6 semanas
2010 entrenamiento funcional index (RMI)
Fisioterapia convencional Post. 12 semanas
HIDLER Marcha convencional 6 MWT Pies SF 36 Berg Funtional ambulatory 12 y 24 semanas
2009 (banda sin fin) category (FAC)
Marcha lokomat Motor assesment scale 3 meses
(MAS)
Rivermead mobility
index (RMI)
Frenchay Activities
Index (FAI)
Marcha en superficie 6 MWT SF 36 Barthel Inter. 3 veces por
GORDON semana x 12 semanas
2013 Masaje Instrumental activities 6 semanas y 6 meses
of daily living dimensión postratamiento
Motricity index
Fortalecimiento y Autorreporte SF 36 6 semanas y 6 meses
entrenamiento de fuerza postratamiento
isocinética concéntrica
máxima, ejercicios de
flexo extensión
KIM 2001 Igual que grupo 6 semanas
experimental sumado a
rango pasivo de
movimiento sin
entrenamiento de fuerza
isocinética.
Fisioterapia 10 MWT SF 36 Static balance The functional reach 6 semanas
KIM 2015 test (FRT)
Taichi Gait view AFA - 50 TUG
Gait index (DGI)
Rehabilitation, 10 MWT Notthingham Barthel index Tto. 20 semanas
entrenamiento de brazo,
piernas/facilitación/banda
KWAKKEL sin fin
1999 Inmovilización/brazo-pier- Walking ability Post. 26 semanas
na/entrenamiento ABC 6,12,20,26semanas
Action research arm test
Vibración de cuerpo 6 MWT SF 12 Mini balance Muscle stregth for 30 sesiones
entero (WKV) dinamometer
Ejercicio Dinámico Frenchay Evaluation systems 10 semanas
Activities Index test (mini best test) TUG
LIAO 2016 (FAI)
Baja alta > intensidad 6C: Activities specific
ejercicios sin vibración balance confidence Motor assesment scale
(ABC) (MAS)

98 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 28, No 2, 2019

ARTÍCULO PROTOCOLO TEST MARCHA TEST CALIDAD TEST BALANCE TEST AUTONOMÍA Y TIEMPO
DE VIDA FUNCIONALIDAD
Entrenamiento en cinta 10 MWT Notthingham One - leg strance ADL oriented Inter. 12 semanas
test assesment of motricity
LISTON Fisioterapia convencional Nine- vole peg Post. 6 semanas
2000 test of manual
dexterity
inked fastprints -
5m walk
Ejercicio aeróbico de alta 10 MWT SF 12 Berg Rivermead mobility 3 meses
GLOBAS intensidad/ banda sin fin index (RMI)
2011 TAEX
Fisioterapia Convencional 6 MWT 3 meses
Asistencia robótica de 6 MWT en SF 36 Berg Frenchay Activities 12 semanas
locomoción (lokomat) metros Index (FAI)
HORNBY Un solo terapeuta Modified emory Post. 6 meses
2008 proporcionó facilitación functional
manual en el lado parético. ambulation
profile (mEFAP)
Ciclo estacionario: G1: 6 MWT EuroQol Berg Physical Function 1-6-12 meses
soporte de peso corporal / Index of the Medical
caminadora + ergometría Outcomes Study
para MMSS, G2: resistencia, RAND-36
bicicleta + ergometría
MAYO A MMSS, G3: soporte de peso
2013 corporal en banda sin fin +
resistencia en bicicleta
MMIIG4: soporte de peso
caminadora + mantenimiento
de MMII
Discapacidad – ejercicio Stroke impact Community balance Post. 1,6, 12 meses
de movilidad y caminar a scale (SIS) and mobility scale
paso ligero.
Caminadora y caminata 6 MWT EuroQol Inter. 4 meses, 6rupo
sobre tierra (2 grupos exp) experimental. 2 meses
ADA 2016 grupo control
Grupo sin intervención 10 MWT Post. 2-4-6-12 meses
The walking self
- efficacy scale
Entrenamiento de Auto percibida SF 36 Elderly mobility scale Inter. 4 semanas
ejercicio (EMS)
MEAD 2007 Relajación Notthingham TUG Post. Dia 30 y día 90
Funcional indepen-
dence measure (FIM)
Entrenamiento en cinta de 6 MWT SF 36 Berg 24 sesiones en 8
correr con peso corporal + semanas
SULLIVAN ciclismo /ejercicio resistido
2007 del musculo + crioterapia
Programa de Fisioterapia Stroke impact a la 6 semana y a los
( grupo sin cicla) scale (SIS - 16) 6 meses
Aprobación multisensori- 10 MWT Notthingham Berg 4 semanas inter
al basada en una mayor
intensidad de equilibrio y
ejercicio durante la
privación visual / Bobath /
YELNIK control de peso
2008 Tratamiento convencional Paso Functional indepen- Post. Día 30 y día 90
basado en la teoría del dence measure (FIM)
neurodesarrollo que usó
un sistema de
rehabilitación sensoriomo-
tora / privación visual.

Vol. 28, No 2, 2019 / Revista Ecuatoriana de Neurología 99

 Análisis de la heterogeneidad intervención con base en Lokomat, se identifica un I2 de
Después de la selección y extracción de los datos de 87% con un Chi2 de 7,43 con df de 1, ver figura 4.
los artículos, se realizó el proceso de análisis de la hete- De igual manera, para las variables de CVRS y mar-
rogeneidad desde dos puntos de vista básicos, la hetero- cha, se encontró homogeneidad estadística demostrada
geneidad clínica y la estadística; a nivel clínico se encon- con un I2 entre 0 a 4%, así, para CVRS con intervención
tró el empleo de diferentes protocolos con entrenamientos basada en Lokomat con un I2 de 0% con un Chi2 de 0,53
centrados en fuerza, marcha con protocolo convencional con df de 1; para marcha con intervención con base en el
o empleo de aparatos, con fisioterapia, Tai chi, entre otros. uso banda sin fin - caminata de 6 minutos se obtiene un I2
Además, hay diversidad de test para medir los outcomes de 0% con un Tau2 de 0, 00 con df de 2; para marcha con
y por último, hay diferencia en los tiempos de los experi- intervención basada en el uso banda sin fin - caminata de
mentos y en las mediciones, como se muestra en la Tabla 10 minutos (velocidad) se evidencia un I2 de 0% con un
3. A nivel estadístico, se aplicaron los indicadores I2, el Chi2 de 0, 07 con df de 1; en marcha con intervención con
Tau2, el Chi2 con sus grados de libertad (df) para determi- base en stationary cycling - caminata de 6 minutos se ob-
nar la heterogeneidad en cada uno de los grupos, encon- tiene un I2 de 4% con un Chi2 de 1,04 con df de 1 y por
trando que en tres de las variables hay una heterogeneidad último, para marcha con intervención con el uso over-
alta entre 77 a 93 para marcha, balance y actividades ins- ground walking - caminata de 6 minutos se evidencia un
trumentales de la vida diaria, a su vez, se observa hetero- I2 de 14% con un Chi2 de 1,16 con df de 1. De los 21 es-
geneidad leve en marcha. Así, la marcha con intervención tudios10-30 incluidos, al momento de hacer el análisis de la
basada en Lokomat - caminata de 6 minutos se encuentra heterogeneidad, se debe tener en cuenta los aspectos que
un I2 de 93% con un Chi2 de 14, 66 con df de 1; para ba- contribuyeron a los altos índices de heterogeneidad esta-
lance con intervención con base en Lokomat, se evidencia dística, como son: primero, las diferentes escalas emplea-
un I2 de 77% con un Chi2 de 44,4 con df de 1; de igual for- das para la medición de la CVRS, segundo, el empleo de
ma, para actividades instrumentales de la vida diaria con diversos protocolos de intervención sumado a los dife-

Figura 4A. Marcha con intervención basada en Lokomat y medida con la caminata de 6 minutos.

Figura 4B. Intervención basada en el uso de Lokomat y medida con una prueba de Balance.

Figura 4C. Intervención basada en Lokomat y medida establecida las actividades instrumentales de la vida diaria.

100 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 28, No 2, 2019

rentes tiempos de seguimiento de las variables primarias que el desarrollo de otro tipo de rehabilitación no mues-
y secundarias para identificar los desenlaces y resultados, tre diferencias estadísticamente significativas entre los
y tercero, las características de la población. grupos. Referente a los resultados obtenidos para la mar-
cha, cuando la intervención propuesta se desarrolla con el
Metaanálisis y Estimación de Efectos uso de la banda sin fin - caminata de 6 minutos, se evi-
Para el proceso del metaanálisis se va a realizar so- dencia post- intervención un aumento de 24.75 metros en
bre las variables que demostraron una heterogeneidad la distancia recorrida por individuos que participaron en
leve reportada con valores menores al 40% en las medi- los ECA,10,13,28 estableciendo un efecto favorable porque
das resultado primarias y secundarias. la direccionalidad del puntaje total de la escala presenta
un crecimiento, no obstante, este aumento en la diferencia
Resultados de medidas primarias de medias entre grupos no es estadísticamente significati-
El análisis de los estudios incluidos mostró un bajo vo debido a que su IC contiene valores que van desde los
nivel de heterogeneidad estadística con base en el I2 y datos del grupo control hasta los del grupo experimental,
Chi2, para la escala global de la calidad de vida. Los re- lo cual permite afirmar que hubo ganancia en la marcha
sultados obtenidos para la CVRS, cuando la intervención como un efecto clínico, pero este no es estadísticamente
propuesta se desarrolla con el uso de Lokomat y medi- significativo. Ver figura 6.
da con la escala SF-36, se evidencia post- intervención Continuando, los resultados obtenidos para la mar-
un aumento de 1.83 puntos obtenidos por individuos que cha, cuando la intervención propuesta se desarrolla con el
participaron en los ECA,15,16 estableciendo un efecto fa- uso de la banda sin fin y medida con la prueba de la ca-
vorable porque la direccionalidad del puntaje total de la minata de 10 minutos (velocidad), se evidencia post- in-
escala presenta un crecimiento, aumento que en la dife- tervención un aumento de 12 metros en la distancia re-
rencia de medias entre grupos es estadísticamente signi- corrida por individuos que participaron en los ECA,10,13
ficativo debido a que su IC contiene valores en el grupo estableciendo un efecto favorable porque la direcciona-
experimental, lo cual permite afirmar que la intervención lidad del puntaje total de la escala presenta un crecimien-
a través de Lokomat tiene un efecto positivo en la mejora to, sin embargo, este aumento en la diferencia de medias
de la calidad de vida en personas con ECV. entre grupos no es estadísticamente significativo debido
a que su IC contiene valores que van desde los datos del
Resultados de medidas secundarias grupo control hasta los del grupo experimental, lo cual
Así mismo, los efectos en las medidas secundarias permite afirmar que hubo ganancia en la marcha como un
son similares para los dos grupos lo cual no establece pre- efecto clínico, pero esta no es estadísticamente significa-
dominio de una de las dos intervenciones (rehabilitación tiva. Ver figura 6. Los resultados obtenidos para la marcha,
convencional/rehabilitación con Lokomat y/o Treadmill). cuando la intervención propuesta se desarrolla basada en
Lo que se evidencia en el análisis de los resultados secun- stationary cycling y medida con la prueba de la caminata
darios, puede ser producto de la diversidad de protocolos de 6 minutos, se evidenció post- intervención un aumento
y que la rehabilitación convencional en algunas ocasiones mínimo de los centímetros recorridos por los que partici-
incluye la banda sin fin, en el grupo control, lo que hace paron en los ECA,24,28 de 19 centímetros, por lo cual, se en-

Figura 5. CVRS, cuando la intervención propuesta se desarrolla con el uso de Lokomat y medida con la escala SF-36.

Vol. 28, No 2, 2019 / Revista Ecuatoriana de Neurología 101

contró efecto favorable. Aunque, el I2 presenta valores de de 6 minutos, se evidencio post- intervención un aumen-
heterogeneidad baja, evidencia un Chi2 mayor a sus gra- to de los metros recorridos por los que participaron en los
dos de libertad, lo que impide establecer un análisis para ECA13-17 de 27.58 metros, por lo cual se encontró efecto fa-
el tamaño del efecto. Adicionalmente, este aumento en la vorable. A pesar de que el I2 presenta valores de heteroge-
diferencia de medias entre grupos de 19 no es estadística- neidad baja, muestra un Chi2 mayor a sus grados de liber-
mente significativo debido a que su IC contiene valores tad, lo que impide establecer un análisis para el tamaño del
que van desde los datos del grupo control hasta los del efecto. Adicionalmente, este aumento en la diferencia de
grupo experimental, lo cual permite afirmar que hubo ga- medias entre grupos10,14 no es estadísticamente significati-
nancia en la marcha como un efecto clínico, pero este no vo debido a que su IC contiene valores que van desde los
es estadísticamente significativo. Ver figura 6. datos del grupo control hasta los del grupo experimental,
Por último, los resultados obtenidos para la marcha, lo cual permite afirmar que hubo ganancia en la marcha
cuando la intervención propuesta se desarrolla basada en como un efecto clínico, pero este no es estadísticamente
overground walking medida con la prueba de la caminata significativo. Ver figura 6.

Figura 6A. Marcha, cuando la intervención propuesta se desarrolla con el uso de la banda sin fin y es mediada con la caminata de 6 minutos.

Figura 6B. Marcha, cuando la intervención propuesta se desarrolla con el uso de la banda sin fin y medida con la prueba de la caminata de 10
minutos (velocidad)

Figura 6C. Intervención propuesta se desarrolla basada en stationary cycling y medida con la prueba de la caminata de 6 minutos.

Figura 6D. Intervención propuesta se desarrolla basada en overground walking y medida con la prueba de la caminata de 6 minutos.

102 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 28, No 2, 2019

 Conclusiones Referencias
La evidencia reportada en fisioterapia respecto al 1. Piloto R, Herrera GL, Ramos DL, Mujica DB,
uso de diferentes intervenciones y técnicas exponen Gutiérrez PM. Caracterización clínica epidemioló-
diversidad en los procesos metodológicos vista en los gica de la enfermedad cerebrovascular en el adulto
protocolos de intervención, test y medidas empleadas y mayor. Revista de Ciencias Médicas de Pinar del
tiempos de ejecución, lo anterior, no permite llegar a una Río. 2015; 19: 0-0.
estimación del efecto en ciertas variables. De igual for- 2. Pérez MA, Puentes AB. Influencia de las lesiones
ma, la heterogeneidad estadística, encontrada en algunas secundarias en el ictus. Revista de Ciencias Médicas
comparaciones puede ser resultado de la heterogeneidad de Pinar del Río. 2016; 20: 4-60.
clínica (protocolos diferenciales) sumado a un bajo ta- 3. Díaz R. Conocimiento de síntomas y factores de
riesgo de enfermedad cerebrovascular en convi-
maño de artículos incluidos en el estudio. Sin embargo,
vientes de personas en riesgo. Acta Neurológica
se reporta homogeneidad adecuada para estimaciones de
Colombiana. 2015; 31: 12-19.
efecto en variables como marcha y CVRS.
4. Higgins JP, Green S. Cochrane handbook for
Es importante aclarar que en esta revisión sistemá-
systematic reviews of interventions. Cochrane
tica y meta-análisis encontramos fortalezas, dado por el Collab [Internet]. 2011; versión 5.1.0 [consultado
tema innovador de análisis de marcha y calidad de vida 10 Mar 2016]. Disponible en: www.handbook.
en pacientes post- ECV, generado porque la evidencia cochrane.org
reporta resultados de orden clínico en función motriz, 5. Robinson Ka, Dickersin K. Development of a highly
más que en temáticas de CVRS, lo cual es un tema re- sensitive search strategy for the retrieval of reports
levante en el tratamiento y objetivos en individuos con of controlled trials using PubMed. Int J Epidemiol.
esta patología, de esta misma forma, se encontraron de- 2002;31:150-3.
bilidades, dadas por la diversidad en la evidencia encon- 6. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C,
trada y el número de publicaciones relacionadas con el Gøtzsche PC, Ioannidis JPA, et al. The PRISMA sta-
tema de CVRS, lo cual generó la heterogeneidad clíni- tement for reporting systematic reviews and meta-
ca y estadística, como investigadores entendemos que la analyses of studies that evaluate health care inter-
evidencia determina la toma de decisiones en salud, así, ventions: explanation and elaboration [Internet]. J
una debilidad evidente es que en algunos de los estudios Clin Epidemiol. 2009: e1-34
incluidos en términos metodológicos no permiten plan- 7. Review Manager (RevMan). [Computer program].
tear conclusiones específicas en relación a nuestro ob- Version 5.1. Copenhagen: The Nordic Cochrane
jetivo de investigación, por lo cual, se recomienda que Centre, The Cochrane Colzz-laboration; 2014
para futuros ensayos clínicos se mejoren tanto los dise- 8. Higgins JPT, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG.
ños metodológicos como la selección de las poblaciones, Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ Br
la uniformidad en los protocolos entre otros. Med J.2003;327: 557-60.
Por último, es importante determinar el nivel fun- 9. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG.
cional de los pacientes con ECV post tratamiento mé- Reprint–preferred reporting ítems for systematic
reviews and meta-analyses: the PRISMA statement.
dico en la fase aguda, para ello una de las escalas más
Phys Ther. 2009;89:873-80.
utilizada es la del puntaje de Rankin Modificado - mRS
10. Ada, Louise, Catherine M. Dean, and Richard
que determina el nivel de discapacidad después del ECV,
Lindley. "Randomized trial of treadmill training
dicha escala va de 0 con ningún síntoma hasta 6 con
to improve walking in community dwelling people
muerte del paciente y transita por niveles de discapaci- after stroke: the AMBULATE trial." International
dad en los puntajes 1 a 5. Es de resaltar que en los artí- Journal of Stroke 8.6 (2013): 436-444.
culos incluidos en este estudio no se evidencia el uso de 11. Bonan, Isabelle V., et al. "Reliance on visual infor-
esta escala para determinar el nivel del compromiso, en mation after stroke. Part II: Effectiveness of a
su lugar se utilizaron diferentes escalas funcionales que balance rehabilitation program with visual cue
no son similares entre los estudios para unificar el nivel deprivation after stroke: a randomized controlled
de discapacidad entre los pacientes, y que dan heteroge- trial." Archives of physical medicine and rehabilita-
neidad para su análisis. tion 85.2 (2004): 274-278.
12. Cooke, Emma V., et al. "Efficacy of functional
Responsabilidades éticas strength training on restoration of lower-limb motor
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claran que para esta investigación no se han realizado ex- trolled trial." Neurorehabilitation and Neural Repair
perimentos en seres humanos ni en animales. 24.1 (2010): 88-96.

Vol. 28, No 2, 2019 / Revista Ecuatoriana de Neurología 103

13. Globas, Christoph, et al. "Chronic stroke survivors 24. Mayo, Nancy E., et al. "A randomized trial of two
benefit from high-intensity aerobic treadmill exer- home-based exercise programmes to improve
cise: a randomized control trial." Neurorehabilita- functional walking post-stroke." Clinical rehabilita-
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McCaw-Binns. "Effect of Aerobic Exercise (Wal- resource-efficient mobility program after discharge
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sities in Chronic Stroke: A Randomized Controlled cen datos de pacientes.
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48.7 (2016): 1227-1238
Financiación
23. Liston, R. I. C. H. A. R. D., et al. "Conventional phy-
El presente trabajo fue financiado en su totalidad por
siotherapy and treadmill re-training for higher-level
la Universidad de Boyacá y la Universidad Nacional de
gait disorders in cerebrovascular disease." Age and
Colombia.
ageing 29.4 (2000): 311-318.

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