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EL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO EN LOS SUPERVIVIENTES

AL CÁNCER: UNA REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS
DISPONIBLES

POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER IN CANCER SURVIVORS: A REVIEW OF

PSYCHOLOGICAL TREATMENTS AVAILABLE

Francisco García-Torres, Francisco J. Alós y Carolina Pérez-Dueñas

Departamento de Psicología, Universidad de Córdoba / Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de

córdoba (IMIBIC) / Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba (España).

Resumen Abstract

Objetivo: El trastorno por estrés postrau- Objective: Posttraumatic stress disorder

mático (TEP) aparece con frecuencia en los su- (PTSD) appears frequently in cancer survivors,
pervivientes al cáncer, pero no todos los super- but not all survivors meet the criteria propo-
vivientes cumplen con los criterios propuestos sed by the DSM-V to be diagnosed with PTSD.
por el DSM-V para ser diagnosticados. Esta This situation may lead an underestimation of
situación puede provocar la subestimación del the problem and furthermore, in this patient
problema y además, en este grupo de pacien- group, PTSD is related with different aspects
tes el TEP se relaciona con diferentes aspectos of psychological well-being, such as depres-
del bienestar psicológico, como la depresión, sion, anxiety or quality of life, However, the-
la ansiedad o la calidad de vida. Sin embargo, re are only a few psychological interventions
solo hay unas pocas intervenciones psicológi- designed to reduce these symptoms in cancer
cas diseñadas para reducir estos síntomas en survivors.
los supervivientes al cáncer. Method: A review of the psychological
Método: Se realizó una revisión de los tra- treatments available for PTSD in cancer sur-
tamientos psicológicos disponibles para el TEP vivors in the last 10 years was performed. The
en los supervivientes al cáncer en los últimos data bases used were PubMed, Web of Science
10 años. Las bases de datos utilizadas fueron (WOS) and PsycInfo with the following des-
PubMed, Web of Science (WOS) y PsycInfo criptors: PTSD (posttraumatic stress disorder)
con los siguientes descriptores: PTSD (post- treatment cancer survivors y PTSS (posttrau-
traumatic stress disorder), treatment cancer matic stress symptoms) treatment cancer sur-
survivors y PTSS (posttraumatic stress symp- vivors.
toms) treatment cancer survivors. Results: The psychological interventions
Resultados: Las intervenciones psicológi- with more evidence are: cognitive-behavioral
cas con una mayor evidencia son: la terapia therapy and mindfulness, ahead other strate-
de tipo cognitivo-conductual y el mindfulness, gies such as stress management training, neu-
por delante del entrenamiento en el manejo ro-emotional therapy, coping skills training and
del estrés, la terapia neuro-emocional, el en- counseling.
trenamiento en habilidades de afrontamiento Conclusions: Despite the relevance of
y el counseling. PTSD in this patients group, psychological in-

Correspondencia:

Francisco García-Torres, Francisco J. Alós y Carolina Pérez-Dueñas

Departamento de Psicología de la Universidad de Córdoba
C/ San Alberto Magno s/n C. P. 14005 Córdoba (España)
E-mail: z12gatof@uco.es / ed1alcif@uco.es / cpduenas@uco.es
294  Francisco García-Torres et al.

Conclusiones: A pesar de la relevancia del terventions needs more evidence to establish

TEP en este grupo de pacientes, las interven- their efficacy to reduce these symptoms in
ciones psicológicas necesitan de una mayor survivors.
evidencia para establecer su eficacia para re-
ducir estos síntomas en los supervivientes. Keywords: Cancer, oncology, survivors,
posttraumatic stress disorder.
Palabras clave: cáncer; oncología, supervi-
vientes, trastorno de estrés postraumático.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA en los síntomas de estrés postraumático

en una muestra también de supervivientes
En España, se estima que la prevalen- al cáncer de mama. Otros autores apor-
cia del trastorno por estrés postraumático tan datos que indican la persistencia de
(en adelante TEP) se encuentra en torno al los síntomas de TEP en supervivientes al
1,95%, con mayores niveles en las mujeres linfoma de tipo no-Hodgkin a los cinco
(2,79%) que en los hombres (1,06%)(1). En- años del final del tratamiento, afectando
tre las personas que han sido expuestas a a más de un tercio (37%) de los supervi-
un evento traumático el desarrollo de TEP vientes seguidos(12). Resultados similares a
se observa en un 5-10%(2) y es un trastorno los aportados por Kornblith et al.(13) que
que tiende a la cronificación(3). observaron que incluso 20 años después
El diagnóstico y tratamiento del cán- aparecen síntomas de TEP en los pacientes
cer son eventos altamente estresantes ya con cáncer de mama. Sin embargo, el TEP
que suponen una amenaza para la vida que puede aparecer en los pacientes de
de los pacientes, circunstancia que puede cáncer tiene unas características que lo
provocar la aparición de síntomas de TEP. diferencian del TEP que puede aparecer
Este tipo de síntomas se observa entorno en la población general. Así encontramos
al 3-45% de los supervivientes, aunque estas diferencias relacionadas con la ex-
la mayoría de los estudios obtienen tasas periencia traumática en múltiples aspec-
menores, entre un 4-6% de los pacien- tos, por ejemplo, el tipo de estresor es
tes(4-9). Al igual que en la población gene- muy complejo ya que encuadra diferentes
ral, los síntomas de TEP en los pacientes aspectos relacionados con la enfermedad
de cáncer tienen tendencia a cronificarse, como el diagnóstico inicial, la espera de
observándose la presencia de estos sínto- los resultados de las pruebas médicas o
mas con frecuencia durante el tiempo pos- la espera para recibir el tratamiento. Tam-
terior a la finalización del tratamiento. En bién influyen los efectos negativos de los
este sentido, algunos autores realizaron un tratamientos en forma de malestar, lesio-
estudio que incluía una entrevista inicial nes o pérdida de integridad corporal y los
recogiendo información sobre la posible resultados de dichos tratamientos son muy
existencia de TEP a 46 mujeres con cáncer poco predecibles, ya que pueden presen-
de mama y cuando realizaron una segun- tarse episodios agudos de la enfermedad
da entrevista 1 año después no observaron de forma intermitente, lo que unido a las
cambios en las medidas obtenidas previa- rutinas de seguimiento puede ser un fac-
mente en este grupo de pacientes(10). De tor que influya en la cronicidad de estos
la misma forma, Pérez et al.(11) observaron síntomas en los pacientes de cáncer. Ade-
el mismo patrón de estabilidad temporal más, en el entorno sanitario en el que se
 El trastorno por estrés postraumático en los supervivientes al cáncer: una revisión de los ...  295

desarrolla el tratamiento de la enfermedad empleado, un bajo estatus social, un menor

es posible tener que ser testigo del curso apoyo social, haber recibido el diagnóstico
del cáncer en otros pacientes, que en oca- de cáncer a una edad temprana, y se obser-
siones no concluye felizmente(14). va la presencia de estos síntomas especial-
Aunque la mayoría de los supervivien- mente en los supervivientes que han sufrido
tes al cáncer no cumplen todos los crite- un gran impacto de la enfermedad, tanto
rios para un diagnóstico de TEP según los positiva como negativamente(7,9,12,17,18) .
criterios habitualmente utilizados para rea- Los síntomas de TEP se asocian con di-
lizar el diagnóstico, si es cierto que se ob- ferentes síntomas como por ejemplo la de-
servan uno o varios síntomas del trastorno. presión y la ansiedad, el haber recibido un
Estos síntomas se agrupan habitualmente diagnóstico previo de enfermedad física o
en tres categorías: a) pensamientos intru- mental y además, influyen en una peor ca-
sivos y re-experimentación. Este tipo de lidad de vida en los supervivientes(5,7,19-22).
síntomas aparecen entre el 16-28% de los Entre los aspectos puramente relacionados
supervivientes al cáncer y suelen incluir con la enfermedad y el tratamiento se ob-
pensamientos o sueños relacionados con serva que en supervivientes que han sido
el cáncer que aparecen sin la voluntad del sometidos a quimioterapia o a cirugía con
paciente y un elevado malestar provocado un cáncer de mayor agresividad y que han
por el recuerdo de la enfermedad. Las imá- recibido el diagnóstico de cáncer en un
genes que aparecen de forma recurrente estadio más tardío informan de mayores
se asocian no solamente con el diagnós- síntomas de TEP(9,12,17).
tico del cáncer sino que además pueden En lo relativo a la explicación de la apa-
aparecer elementos relacionados con los rición del TEP en este grupo de pacientes,
tratamientos en forma de flashbacks o pe- no se encuentran una gran variedad de
sadillas(15,16), b) embotamiento emocional y hipótesis al respecto, sin embargo, es ne-
evitación de los recuerdos. Se estima que cesario comentar el trabajo realizado por
este tipo de síntomas aparecen entre el 15- Hakamata et al.(23) en este sentido. Los au-
34% de los supervivientes e incluyen la tores observaron las alteraciones estructura-
evitación de los recuerdos del cáncer, sen- les en el cerebro en tres grupos diferentes:
timientos de que el cáncer no es real y su- uno formado por 14 supervivientes con TEP,
presión activa de los pensamientos relacio- 100 supervivientes sin TEP y finalmente 70
nados con el cáncer(15), c) hipervigilancia e participantes extraídos de la población ge-
hiperactivación fisiológica. Estos síntomas neral, y los resultados informan que los su-
aparecen en al menos un 25% de los su- pervivientes con TEP tienen un volumen de
pervivientes, aunque en este caso es más materia gris en el córtex orbitofrontal (área
complicado estimar su presencia debido a relacionada con la extinción del condicio-
que algunos síntomas, como por ejemplo namiento del miedo y la recuperación de
la falta de concentración o el insomnio, la memoria emocional) significativamente
pueden ser debidos al tratamiento o a los menor comparado con los otros dos grupos
efectos secundarios de la medicación(8,15). que formaron parte del estudio, por lo que
Existen diferentes características que se parece que esta estructura cerebral juega un
asocian con la aparición de estos síntomas papel relevante en el desarrollo del TEP en
en los supervivientes. Así, repasando la li- los supervivientes al cáncer.
teratura a este respecto los datos sugieren A pesar de la frecuencia y relevancia de
que los aspectos de tipo psicosocial que se este tipo de síntomas en los supervivientes
asocian con el TEP en los supervivientes se al cáncer, no encontramos en la literatura
refieren a unos bajos ingresos o estar des- una gran variedad de tratamientos psicoló-
296  Francisco García-Torres et al.

gicos desarrollados con el objetivo de re- en los estudios que incluyen pacientes con
ducir estos síntomas en los supervivientes, cáncer con el objetivo de evaluar los sínto-
por lo tanto los objetivos que se plantean al mas de TEP, no se encuentran escalas espe-
realizar esta revisión son por un lado, hacer cíficamente diseñadas para este propósito
una búsqueda exhaustiva de tratamientos en supervivientes de cáncer.
psicológicos y no psicológicos para aliviar
los síntomas de TEP en los supervivientes TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
y posteriormente analizar los tratamientos PARA EL TEP EN LOS SUPERVIVIENTES
psicológicos desarrollados para realizar una AL CÁNCER
síntesis de los resultados de investigación
alcanzados hasta este momento. Hasta la fecha no existen estudios que
hayan puesto a prueba la eficacia de la
DESARROLLO DEL TEMA terapia de tipo farmacológico para aliviar
los síntomas de TEP en los pacientes o su-
Existen diferentes escalas que se aplican pervivientes al cáncer. A pesar de que se
para evaluar la presencia de TEP en este recomienda el uso de inhibidores selectivos
grupo de pacientes. Por ejemplo, la Primary de la serotonina, como la paroxetina o la
Care PTSD Screen (PC-PTSD). Esta escala sertralina en pacientes sin historia de cáncer
está formada por 4 ítems y se ha desarrollado afectados con TEP, menos de la mitad de
para ser utilizada en atención primaria con los pacientes con TEP mejoran después de
buenos índices psicométricos(24), también la tomar estos fármacos y además, las guías de
escala PTSD Cheklist (PCL). Esta escala tie- tratamiento para el TEP de la APA recomien-
ne tres versiones diferentes en función de dan la aplicación de la psicoterapia como
los objetivos de evaluación: la PCL-M (para la alternativa terapéutica más efectiva(30,31).
ámbito militar), la PCL-S (que evalúa la ex-
periencia traumática de forma general) y fi- TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA
nalmente la PCL- C (que se refiere a eventos EL TEP EN LOS SUPERVIVIENTES AL
traumáticos ocurridos en el pasado). Todas CÁNCER
estas escalas están formadas por 17 ítems y
muestran unas adecuadas propiedades psi- Para la revisión de las intervenciones de
cométricas(25,26). Recientemente, se ha desa- tipo psicológico desarrolladas para el TEP
rrollado una nueva versión de esta escala en los supervivientes al cáncer se han uti-
(PCL-5) con el objetivo de evaluar el TEP lizado las bases de datos Pubmed/Medline,
según los criterios diagnósticos propuestos Web of Science (WOS) y PsycINFO con los
por el DSM-V. Esta nueva escala está forma- siguientes descriptores: PTSD (posttraumatic
da por 20 ítems con robustas propiedades stress disorder) treatment cancer survivors
psicométricas(27). La más ampliamente uti- y PTSS (posttraumatic stress symptoms),
lizada para evaluar estos síntomas en este treatment cancer survivors. El período tem-
grupo de pacientes es la Impact of Event poral de los estudios fue de los últimos 10
Scale (IES) escala que está formada por 15 años. Se tuvieron en cuenta artículos com-
ítems que se puntúan también utilizando pletos y abstract disponibles. Los criterios
una escala tipo Likert de 4 puntos y evalúa de inclusión de los estudios fueron los si-
el malestar subjetivo además de síntomas de guientes: los participantes en los estudios
intrusión y evitación después de un even- debían tener 18 años o más, haber recibi-
to estresante con una buenas propiedades do un diagnóstico de cáncer y haber fina-
psicométricas en pacientes(28,29). A pesar de lizado el tratamiento activo. Los resultados
que estas escalas se aplican con frecuencia de la búsqueda se muestran en la tabla 1.
 Tabla 1. Tratamientos psicológicos para el TEP en los supervivientes al cáncer

Intervención Intervención
Autores/año Nº Pacientes Tipo de ensayo Cáncer Instrumentos Resultados Seguimiento
G. Tratamiento G. Control

Beatty et al.,
Aleatorizado Tratamiento 3 y 6 meses.
2010(32) 40 Mama PTSS Terapia cognitivo-conductual Sin efectos
piloto habitual Sin efectos

Leucemia, linfoma
Reducciones 6 y 12 meses: se
Duhamel et de tipo Hodgkin y Solo
89 Aleatorizado PCL-C Terapia cognitivo- conductual significativas en mantienen los
al., 2010(33) de tipo no Hodgkin, evaluación
intrusión y evitación resultados
mieloma múltiple
Arving et al., Tratamiento
179 Aleatorizado Mama IES Terapia cognitivo-conductual Sin efectos Sin Seguimiento
2007(34) habitual
Reducciones
Bränstrom et
Varios tipos de significativas
al., 2010(35) 71 Aleatorizado IES Mindfulness Lista de espera Sin Seguimiento
cáncer en evitación e
hiperactivación

Antoni et Reducción en
Estudio con
al.,2006(36) 199 Mama IES Manejo del estrés Seminarios intrusión, sin efectos Sin Seguimiento
grupo control
sobre la evitación
Marcus et al., Folleto 3, 6, 12 y 18
304 Aleatorizado Mama IES Counseling por vía telefónica Sin efectos
2010(37) informativo meses: Sin efectos
2 grupos:
Manne et al.,
Estudio con a) Counseling de apoyo Tratamiento 6 y 9 meses:
2007(38) 353 Ginecológico IES Sin efectos
grupo control b) Mejora de la habitual Sin efectos
comunicación
2 grupos:
Stanton et al.,
Aleatorizado y a) Counseling psicoeducativo Folleto 6 y 12 meses:
2005(39) 279 Mama IES Sin efectos
controlado b) Entrenamiento en informativo Sin efectos
estrategias de afrontamiento
Técnica Neuro-Emocional Reducciones sig.
Monti et al., Varios tipos de Sin grupo
7 Ensayo piloto IES (desensibilización + técnicas en pensamientos Sin seguimiento
2007(40) cáncer control
complementarias) intrusivos y evitación
Entrenamiento en 3 y 6 meses se
Smith et al., Varios tipos de Cuidados Reducciones en los
130 Ensayo piloto PCL-5 habilidades de afrontamiento mantienen los
2015(43). cáncer habituales síntomas de TEP
vía internet resultados
El trastorno por estrés postraumático en los supervivientes al cáncer: una revisión de los ...  297
298  Francisco García-Torres et al.

DISCUSIÓN/CONCLUSIONES positivos para reducir la evitación y la hi-

peractivación en este grupo de pacientes(35)
En los supervivientes al cáncer, la pre- pero sería recomendable poner a prueba
sencia de síntomas de estrés post-traumá- estos efectos en otros estudios y observar
tico es un hecho relevante, afectando a los efectos de esta técnica en el tiempo.
un porcentaje elevado de este grupo de Otro tipo de técnicas que se han aplicado
pacientes y además este tipo de síntomas y que parece obtienen resultados positivos
tienden a perdurar en el tiempo. A pesar sobre los síntomas de TEP son el entrena-
de que la mayoría de los supervivientes no miento en manejo del estrés, la técnica
cumplen los criterios para un diagnóstico neuro-emocional y el entrenamiento en
de TEP según la última versión del DSM- habilidades de afrontamiento(36,40,43), aun-
V(41), si se observa la presencia de síntomas que en estos casos los problemas metodo-
de estrés post-traumático como la reexpe- lógicos de los estudios que aportan estos
rimentación, la evitación o la hiperactiva- datos sugieren la necesidad de mayores
ción de forma significativa en este grupo esfuerzos de investigación para confirmar
de pacientes, existiendo relaciones de es- su eficacia. Finalmente, los estudios que
tos síntomas con otros aspectos relevantes han aplicado el counseling en diferentes
en los supervivientes, como la ansiedad, la modalidades no han logrado efectos signi-
depresión o la calidad de vida(5,7,19-22). Por ficativos para reducir los síntomas de TEP
lo tanto, es necesario prestar una mayor en este grupo de pacientes(37-39).
atención a la presencia de este tipo de En conclusión, a pesar de la relevan-
síntomas de estrés postraumático ya que cia de los síntomas de TEP en los super-
afectan al bienestar psicológico de los su- vivientes al cáncer, la dificultad de hacer
pervivientes de forma significativa. un diagnóstico siguiendo los criterios pro-
Existen diferentes intervenciones desa- puestos por las clasificaciones psiquiátri-
rrolladas para reducir los síntomas de TEP cas y la necesidad de una mayor informa-
en los supervivientes al cáncer. En primer ción en lo relativo a los factores de riesgo
lugar, no existe en este momento eviden- pueden provocar que estos síntomas no
cia que avale el uso de los inhibidores de reciban la atención que merecen, por lo
la recaptación de la serotonina como una que sería recomendable realizar pruebas
alternativa eficaz para lograr este objeti- de cribado para evaluar la presencia de es-
vo, por lo que esta cuestión permanece tos síntomas durante toda la trayectoria de
abierta. En cuanto a las intervenciones de la enfermedad, incluyendo la superviven-
tipo psicológico, no se encuentra una gran cia(42). En lo que se refiere a las interven-
variedad de técnicas o de ensayos desti- ciones que cuentan con un mayor apoyo
nados a reducir los síntomas de TEP en empírico para reducir estos síntomas en
este grupo de pacientes. Entre las técnicas los supervivientes son la terapia cognitivo-
de tipo psicológico, al aplicar la terapia conductual y el mindfulness, aunque es
cognitivo-conductual se observan efectos necesario llevar a cabo más estudios que
contradictorios, ya que algunos autores incluyan un mayor control y una mayor
aportan datos de su eficacia(33) sin em- variedad de tipos de cáncer para estable-
bargo, otros autores no encuentran estos cer su eficacia en este grupo de pacientes.
efectos beneficiosos(32, 34) por lo que es ne-
cesaria una mayor investigación que aclare REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
el efecto de la TCC sobre los síntomas de
TEP en los supervivientes. Por otro lado, 1. Haro JM, Palacín C, Vilagut G, Bernal M,
se ha aplicado el mindfulness con efectos Luque I, Cordony M, et al. Prevalence of
 El trastorno por estrés postraumático en los supervivientes al cáncer: una revisión de los ...  299

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