PATOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL

LUMBALGIA

Dolor que se localiza por dorsal entre el reborde costal y el sacro, puede acompañarse de irradiación. Hay más de
100 causas.
Cuando se irradia a alguna extremidad se denomina “Lumbociatalgia”

EPIDEMIOLOGÍA
● Mayor incidencia en ambos sexos a los 45 años.
● 2do motivo de consulta en medicina general.
● 4 de cada 5 personas lo sufrirán.

HISTORIA NATURAL
La mayoría de los episodios son agudos, benignos y no incapacitantes.
El 70 % de estos pacientes se recupera espontáneamente dentro de un plazo de 3 semanas a 3 meses. Solamente
el 10% persiste sintomático (se cronifica) después de este periodo de tiempo, siendo este grupo el que consume la
mayor cantidad de recursos.
La solución simple para el dolor lumbar no existe. El médico debe guiar la recuperación.

ETIOLOGÍA
El 90% de las lumbalgias son de origen inespecífico y el 10% restante son secundarias a patologías vertebrales
(hernias discales) o extra-espinales.

FISIOPATOLOGÍA

CLASIFICACIÓN →5 CATEGORÍAS

1. Dolor lumbar puro

2. Dolor Facetario (Se irradia a los glúteos, no más allá que
las rodillas)
3. Dolor irradiado (radicular) (Mal llamado CIÁTICA)
4. Dolor claudicación neural (Comprime el canal raquídeo)
5. Dolor Atípico

DIAGNÓSTICO
Requiere una HC completa, correcto examen físico e imagenología acorde.

Historia Clínica: ANAMNESIS

● Antecedentes previos de dolor.

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 ● Antecedentes mórbidos y hábitos.
● Síntomas constitucionales. Fiebre, baja de peso
● Mecanismo desencadenante.
● Duración de los síntomas.
● Localización e irradiación del dolor.
● Factores Agravantes y Atenuantes.
● Síntomas neurológicos. (Hipoestesia, Parestesis y Paresia)
● Función vesical y/o intestinal

Examen Físico

● Inspección (tumoración, manchas, vesículas, etc)

● Palpación
● Signos de irradiación ciática (TEPE/ Lasegue)
● Exámen motor (Escala de Higuet)
● Exámen sensitivo
● Reflejos

PLEXO LUMBAR
L1-L2
Motor: → Dificultad para elevar el muslo.
Sensitivo: → Cara anterior de los muslos.
L3
Motor: → Dificultad para elevar la pierna.
→ Reflejo rotuliano disminuido o abolido.
(A veces, principalmente L4)
Sensitivo: →Cara posterior de muslos.
→ Cara anterior de rodillas.

L1-L2-L3 Forman el Nervio Crural. Pueden causar Lumbo Cruralgias.

L4-L5-S1 Forman el Nervio Ciático,
L4
Motor: → Dificultad para elevar la pierna.
→ Dificultad para invertir el pie.
→ Reflejo rotuliano disminuido o abolido.
Sensitivo: → Cara medial de pierna y zona interna del pie.

L5
Motor: → Dificultad para caminar con los talones.
→ A veces reflejo peroneo disminuido o abolido.
Sensitivo: → Cara lateral de pierna.
→ Cara interna del pie
S1
Motor: → Dificultad para caminar en puntas de pie. (flexión
plantar)
→ Reflejo aquiliano disminuido o abolido.
Sensitivo: → Cara posterior de pierna.
→ Cara lateral del pie

Exámenes Complementarios.
● Analitica Completa
● Eritrosedimentación
● Radiología Simple
● Estudios especiales:
- EMG (Compromiso neurológico)
- TAC (Evaluación ósea)

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 - RMN (Evaluación de partes blandas)
- Mielografía (Evaluación del canal) (NO SE UTILIZA)

Hernia de núcleo pulposo

Ubicaciones:

ESTENOSIS LUMBAR
Reducción absoluta de las áreas y diámetros del canal espinal y
neuroforaminal, que provoca una hiperpresión sobre los nervios
raquídeos y vasos sanguíneos, que irrigan la cauda equina en la
columna lumbar generando, mucho dolor.

Epidemiología:
Edad promedio, 5ta y 6ta década de la vida
Causa + importante de dolor lumbar
+ frecuente en niveles L3-L4- y L4-L5 (Siendo este último el +
frecuente de los 2)

Clínica
Dolor lumbar, radicular, pseudoclaudicación que se desencadena
con el ejercicio, alivia con el reposo y la flexión lumbar.
Dolor de la pantorrilla o el muslo al deambular algunas cuadras.

Diagnóstico Diferencial !!!!!

VASCULAR NEUROGÉNICA

Desencadenante Marcha Marcha - Bipedestación

Atenuante Bipedestación Sentarse Agacharse

Pulsos Alterados Normales

Dolor Lumbar Ocasional Común

Movilidad Lumbar Normal Limitada

Carácter del Dolor Calambre Hipoestesia

Distal a Proximal Proximal a Distal

Piel Alterada Normal

Atrofia Rara Ocasional

Test de la Bicicleta DOLOR SIN DOLOR

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Causas Extra-espinales
● Infección
● Fracturas de cuerpos vertebrales
● Síndrome de la caudo equina (SEVERA): Anestesia o hipoestesia en silla de montar, incontinencia
esfinteriana anal y vesical.
● Tumores
● Lesiones musculares
● Metabólicas (neuropatía diabética)
● Espondilolistesis
● Estenosis

Tratamiento:
AGUDO
- Aliviar el dolor: Analgesicos
- Disminuir la inflamación: Antiinflamatorios AINES / Corticoides
- Contractura muscular → Miorrelajantes + Fisiokinesioterapia
- Reposo (NO + de 2 DÍAS)
- Tratamiento Corticoesteroidal
- Control cada 7/10 días

CRÓNICO
- Aliviar el dolor: Bloqueos (Utilizados para Dx y tratamiento)
- Cirugías
- INDICACIONES QUIRÚRGICAS:
Síndrome de cauda equina.
Déficit neurológico severo o progresivo.
Falla del tratamiento médico por + de 3 meses.
Tto conservador:
Reposo en cama no + de 2 días
Fármaco.
Ejercicio.
Terapia física.
Bloqueo puntos gatillo.
Bloqueo facetario.
Corticoides.
Manipulación vertebral.

Objetivos del Tto:

Aliviar el dolor, rehabilitación del tono muscular y flexibilidad, control de la postura y rápida reinserción laboral.

Recomendaciones:
Cambios en el estilo de vida: Dejar el tabaco, bajar de peso, realizar ejercicio y disminuir el consumo de alcohol.

LISTESIS

Espondilolistesis: Es el desplazamiento anterior de una vértebra sobre otra.

Retrolistesis: Es el desplazamiento posterior de una vertebral

ETIOPATOGENIA:

● Displasia de la articulación L5-S1.

● Sobrecarga de las articulaciones.
● No se observa en pacientes que no deambulan.
● Importante factores hereditarios pero no hay anormalidades genéticas encontradas.

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¿Dónde?
En la zona del istmo que es la unión de la articular superior con la articular inferior, aquí se produce la lesión la cual
puede ser una fractura o lesión por estrés.
INCIDENCIA:
Rara en menores de 5 años

Hiperlordosis lumbar es causa predisponente (Principalmente en atletas (gimnastas, bailarines, etc))

La incidencia en la población general es de aproximadamente 4-5 %, más frecuentes en personas de raza blanca y
mujeres.

CLASIFICACIÓN: → 6 TIPOS ( Según Newmann)

1- Congénita (Displásica)
Por anomalías de la unión Lumbo/Sacra
3 Subtipos → A = Facetas con orientación horizontal
→ B = Facetas con orientación sagital
→ C = Otras anomalías de la Unión L/S
Los subtipos dependen de la orientación facetaria.

2- Ístmica (Espondilolítica)
Producida por defecto en la Pars
3 Tipos de defectos → A = Litica
→ B = Elongación
→ C = Fractura Aguda

3- Degenerativa (No compromete a la Pars)

+ Frecuente en MAYORES DE 40 AÑOS
Nivel afectado L4-L5
+ Frecuente en la MUJER (Relación 5:1)
Etiología → Inestabilidad de larga data (Genera una estenosis lumbar)

4- Traumática
Se produce por alta energía.
Fractura vertebral que no compromete a la PARS.
5- Patológica
6- Postquirúrgica

PRESENTACIÓN CLÍNICA:
- Ppal síntoma DOLOR (causa + común de dolor en la infancia y adolescencia).
Tipos de DOLOR
→ Dolor pesado en región LUMBAR, nalgas y muslos posteriores.
→ En listesis avanzada ( >50 % ) DOLOR IRRADIADO a miembros inferiores.
→ Claudicación neurogénica por estenosis de canal lumbar.

- Deslizamiento LEVE O MODERADO ( < 50%)

● Escalón de espinosas
● Disminución de movilidad espasmo nuclear

- Deslizamiento AVANZADO ( > 50 %)

● Hiperlordosis lumbar
● Acortamiento del tronco. Pliegue abdominal
● Caderas y Rodillas semiflexionadas
● Aplanamiento de nalgas
● “ Marcha de PATO ”
● Déficit Neurológico EEII
● Sd, cauda equina

Factores de Riesgo de Progresión.

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 1. Crecimiento residual.
2. Mujeres.
3. Dolor Lumbar.
4. Contextura típica con acortamiento de isquiotibiales.

DIAGNÓSTICO → SIEMPRE ES RADIOLÓGICO

RADIOGRAFÍA LATERAL O DE PERFIL (se evalúa el grado de desplazamiento).
Clasificación de Meyerding:
GRADO I → Desplazamiento de un 25 %
GRADO II → Desplazamiento de un 25 % / 50%
GRADO III → Desplazamiento de un 50% / 75 %
GRADO IV → Desplazamiento de un casi 100%
GRADO V → Caída espondiloctosis o caída de la vértebra.
Ángulo de deslizamiento ( NORMAL < 25% )

Ángulo de inclinación Sacra ( >40- 50°)

RADIOGRAFÍA OBLICUA (vemos el perro de lachapelle)

Tomografía
Mielografía (Ya no se usa)

Signos Radiológicos de Progresión:

Listesis displásicas o congénitas
Sacro vertical
Cuerpo de L5 trapezoidal
Inestabilidad radiológica

SEGUIMIENTO
- Px con lisis: Rx cada 6 meses.
- Listesis GI ASINTOMÁTICOS : No usar mochila
- Listesis GII Evitar deportes de contacto, gimnasia deportiva y Rx cada 6 meses hasta lograr la maduración
ósea.

TRATAMIENTO
CONSERVADOR (consiste en: )
● Limitación de actividades
● Manejo del dolor con AINES
● Kinesiología
● Corset (en caso que no sirvan las medidas anteriores)

Px asintomáticos no requieren tratamiento

QUIRÚRGICO (+ 50% aun si son asintomáticos)

Indicaciones:
1. Síntomas persistentes (+ de 1 año a pesar de tto médico)
2. Anormalidades en la marcha (no mejoran con la kinesiología)
3. Grados 3 / 4
4. Déficit neurológico progresivo (más allá de 25/50%)
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 5. Deslizamiento progresivo (en niños en crecimiento )
6. Ángulo de deslizamiento > 40/50°
7. Problemas psicológicos (causado por las deformidades)

Consiste en distintas opciones:

→ Reparación de la pars
→ Descompresión ( NO SE UTILIZA )
(SE UTILIZAN ACTUALMENTE) → Fusión in situ
- Posterior
- Posterolateral
- Circunferencial
→ Reducción y fijación
(No prestar atención:)
Instrumentación Combinada anterior/posterior
Posterior PLIDT/ TLIF

ESCOLIOSIS

Es la desviación lateral de la columna >10° según el método de Cobb en una Rx de pie, indolora con rotación
vertebral.
Presente en el 2-4% de la población entre los 10/16 años, + frecuente en Mujeres (5:1).

CLASIFICACIÓN
Estructurales (VERDADERAS no cambian con la posición del paciente).
I. Idiopáticas (Según la edad:).
A. Infantil (0-3 años).
B. Juvenil (4-10 años).
C. Adolescente (>10 años).
II. Neuromusculares
A. Neuropáticas.
B. Miopáticas.
III. Congénitas
A. Fallas de Formación.
B. Fallas de Segmentación.
IV. Otras

NO Estructurales (no son escoliosis reales es decir no son permanentes).

● Posturales.
● Contracturas de cadera.
● Antiálgica (irritación radicular).
● Dismetría EEII.

Clasificación según ÁREA ANATOMICA (ubicación del ápex de la curva):

- Curva cervical: Ápex entre C1 y C6
- Curva cérvico torácica: Ápex entre C7 oT1
- Curva torácica: Ápex entre T2 y T11 (+ comunes)
- Curva toracolumbar: Ápex entre T12 o L1
- Curva lumbar: Ápex entre L2 y L4
- Curva lumbosacra: Ápex entre L5 o S1

EVALUACIÓN:
Historia: Antecedentes perinatales, progresión, tratamientos previos, dolor (si hay dolor realizar estudios de alta
complejidad)
Ex. Físico:
Madurez: Tanner.
Lesiones cutáneas.

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 Deformidades asociadas: Cifosis, lordosis.
Contracturas en EEII. Dismetrías.
Balance de la curva. Nivel hombros y pelvis
Flexibilidad de la curva.
Test de adams: giba dorsal, contorno de la curva, flexibilidad de la lordosis, tensión isquiotibiales.
Examen neurológico.

Evaluación RADIOLÓGICA:
Incidencias:
1- Frente y perfil.
2- Dinámicas para evaluar flexibilidad.
3- Rx de tracción en Escoliosis Neuromuscular.

Evaluación General: Presencia de hemivértebras o barras, distancia interpedicular.

Evaluación de la Curva: Cobb-Lippman

● 1° Identificar vértebras finales

● 2° Trazar línea sobre la superior de la vértebra cefálica y sobre la vértebra final
● 3° Ángulo entre perpendiculares a estas líneas = ángulo de curva

Otros estudios de imágenes:

TAC: Tumores, compresión neurológica (mielo TAC).
RMN: Tumores, disrafismo, siringomielia, infecciones.

ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA (SIN CAUSA ESTABLECIDA)

Escoliosis + frecuente

Causas: (Teorías: NO importante)

● Genéticas.
● Estructurales.
● Factores bioquímicos.
● Factores endocrinos.
● Rol de la melatonina y calmodulina.

Se clasifica según la edad:

Infantil (0-3 años).

● Poco frecuente. Más frecuente en hombres.
● Generalmente curvas torácicas o toracolumbares izquierdas.
● La mayoría durante los primeros 6 meses de vida.
Curvas derechas en mujeres de peor pronóstico. (No le pasa bola)

Causas:Presión intrauterina (asociación con ELC y presión externa postnatal)

Tto: (Directamente se salta esta diapositiva)

- Sin criterios de progresión: Observación (Curvas <25°)
- Rx > 20°: Evaluación a los 4-6 meses Tto: Corset de Milwaukee por 2-3 años.
- Progresión con tratamiento ortótico: Indicación de cirugía.

Juvenil (4-10 años).

● + frecuente en Mujeres (Son previas al desarrollo de la Mujer)
● Patrones de curva similares a adolescente, torácicas derechas (60%) o dobles mayores.
● Curvas izquierdas. Patología intraespinal
● Evolución + agresiva que Escoliosis del adolescente (70% progresan)
● A diferencia de la infantil, la mayoría no se resuelve espontáneamente.

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Tto: (También se saltan la diapositiva)
- Curvas <25°: Observación
- Curvas >25°: Corset de Milwaukee
- Progresión con tto. Ortótico o curva >50° → Cirugía

Adolescente (>10 años).

● Forma + frecuente de las Escoliosis Idiopáticas
● Curvas torácicas derechas
● Mujeres 5:1
● Generalmente asintomática. Curva hasta 502° tienen la misma incidencia de dolor lumbar que la población
general.
● Progresión claramente relacionada con crecimiento remanente y magnitud de curva.

Riesgo de progresión:
● Mayor en Niñas
● Edad: rápida progresión al comienzo del brote de crecimiento.
● Menarca
● Risser
● Trirradiado
● Patrón de curva:
- Curvas dobles
- Apex encima de T12
- Magnitud
● Tanner 2
Término de crecimiento NO necesariamente detienen progresión: Curvas < 40° progresan 1-2° por año.

Tto:
● Observación y control: < 25° sin progresión.

● Tratamiento Ortótico: 25-40° con esqueleto inmaduro. (Hasta risser 3, niñas, premenárquicas o recientes)
- Suspensión al fin del crecimiento (Risser 4 en mujeres y 5 en hombres)
- Contraindicado: Risser 4 o 5, Lordosis torácica, Curvas > 45°, Inestabilidad emocional.

● Tratamiento Quirúrgico: Curvas > 45° (porque siguen creciendo pese haber terminado su crecimiento ) y
Curvas > 35-40° progresivas

ESCOLIOSIS CONGÉNITA
Defectos de Formación:
Hemivértebras unilateral segmentada.
Hemivértebras opuestas segmentadas.
Hemivértebras hemi segmentadas.
Hemivértebras NO segmentadas. (Uni o bilaterales)
● Frecuente deformidades asociadas.
Fusiones costales
Def musculoesqueléticas
Etc
● Generalmente lordoescoliosis o cifoescoliosis.
● 75% progresan. (Requieren tratamientos + agresivos)
● No hereditarias.

Tto:
Curva balanceada: Observación
La mayoría requiere cirugía.

ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR
● Generalmente en Px que no deambulan

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 ● Grandes curvas de aparición temprana.
● Curvas rígidas y progresivas por desbalance muscular
independientemente del crecimiento.
● Forma de C larga torácica y lumbar.
● Frecuente oblicuidad pélvica.

Tto:
● Ortótico
● Quirúrgico
- Indicaciones:
1. Progresión documentada de la
curva.
2. Pérdida funcional.
3. Magnitud de la curva > 30° - 40°.
4. Compromiso cardiorespiratorio o dolor.

ESCOLIOSIS DEL ADULTO

Causas:
Secuela de Escoliosis del adolescente.
Escoliosis de Novo.
● Generalmente sintomática. (dolor puro o radicular)
● Más frecuente lumbar.
● Progresivas (68%).
● Imágenes: Rx, TAC, RMN. (requieren mayores estudios)

Tto:
Manejo inicial conservador
No indicación de corset
Indicaciones quirúrgicas:
● Curvas torácicas > 50-60° sintomáticos
● Progresión documentada
● Síntomas neurológicos
● Compromiso respiratorio
Cirugía: Fusión, descompensación e instrumentación.

Mayores complicaciones que en Escoliosis del adolescente.

SEMIOLOGIA DE COLUMNA
1ero Valorar la flexión

* Maniobra de schober (para evaluar la movilidad del segmento lumbar): Consiste en marcar dos puntos de
referencia, el primero a nivel de L5 y el otro ubicado 10cm por encima del primer punto. Le indicamos que realice la
flexión y la distancia una vez flexionado debe ser superior a los 4 cm. Si la distancia es menor de 2,5cm existe
limitación de este segmento e indicar una posible espondiloartropatía.

* Movimientos de inclinación: Pedir que el Px se incline para un lado y luego para el otro.

* Rotación toraco lumbar: Primero hay que fijar la pelvis (sentando al paciente) y la articulación escapulohumeral
(indicando que cruce los brazos por encima de los hombros) y posteriormente le indicaremos que realice rotaciones
alternativas.

Palpación:
Realizaremos la palpación con 3 objetivos:
1. Observar puntos dolorosos → Presión sobre cada vértebra.
2. Buscar la existencia de contracturas musculares.
3. Existencia de deformadas (principalmente a nivel de la columna lumbar)

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* Maniobra de Lewin → Utilizada para comprobar la existencia de un síndrome facetario. Sujetamos los pies del
paciente y le indicamos que realice una flexión y luego se acueste. La existencia de dolor en ambos movimientos
indica patología de las facetas articulares.

Evaluación de los movimientos a nivel dorsal:

1. Expansión torácica → Realizamos primero una expansión máxima y luego inspiración máxima. Menos de
4cm disminución de la movilidad a nivel dorsal.

Otras maniobras que utilizamos en la semiología de columna:

* Maniobra de Lasegue → Ciatalgia
* Maniobra de Gaenslen

PATOLOGÍA DE PELVIS, CADERA Y FÉMUR

SEMIOLOGIA DE CADERA
El dolor de cadera es un dolor que aparece a nivel de la ingle.
Primeramente lo que debemos hacer es palpar la ingle en búsqueda de posibles adenopatías, otro punto importante a
palpar es el trocante mayor, siendo el dolor en este nivel indicativo de trocanteritis.
Otro punto importante a determinar es la longitud de los MMII en búsqueda de dismetría. Con una cinta métrica se
mide el miembro, tomando como punto de referencia la EIAS y el borde inferior del maléolo interno, siempre
comparando con la pierna contralateral. Habitualmente pueden haber dismetrías pero no deberían ser superiores a 1
cm.
A la inspección hay que observar en búsqueda de deformidad.
La exploración pasiva la iniciamos flexionando la cadera, lo cual debe ser aproximadamente de 120°. Desde la misma
posición alcanzada se realiza un movimiento de flexo aproximación en donde la rodilla debe llegar a la perpendicular
del trocánter contralateral. Estos dos movimientos se ven afectados muy frecuentemente en la artrosis.
También partiendo de la posición adoptada se explora la rotación externa (llevas el pie hacia medial) y rotación
interna (llevas el pie hacia lateral).
Con la pierna extendida y fijando la hemipelvis contralateral al lado a explorar realizamos la abducción/separación y la
aducción/aproximación, siempre comparando con la pierna contraria.
Se coloca al paciente en posición decúbito ventral/prono y se explora la extensión (se eleva el miembro) y rotación
(se juntan las piernas y rodillas en flexión de 90° y se separan, quedando en posición de V)
Las pruebas de contra resistencia se hacen colocando las manos por dentro de los MMII del px e indicamos que
intente juntar ambas piernas, siendo indicativo de tendinitis de los abductores la aparición de dolor a nivel del pubis.
Luego se hace lo mismo pero indicando al px que intente separar los MMII , siendo la presencia de dolor en la cara
lateral de la cadera indicación de trocanteritis.
La limitación de todos los movimientos es indicativo de artritis.

SEMIOLOGIA SACRO ILÍACA

Maniobra de cierre: Se colocan las manos en ambas crestas ilíacas y se realiza un movimiento hacia dentro, de
manera que tensionamos los ligamentos sacroiliacos posteriores.
Maniobra de apertura: Se colocan las manos en ambas crestas ilíacas y se realiza un movimiento hacia fuera, de
manera que tensionamos los ligamentos sacroiliacos anteriores. Se puede complementar posicionando al px de
costado y realizando un movimiento de presión sobre la cresta ilíaca, poniendo en tensión los ligamentos posteriores.
Maniobra de Fabere: Px en decúbito dorsal, se coloca el tobillo de la pierna a examinar en la rodilla contralateral, se
fija con una mano la pelvis contralateral y con la otra mano se presiona la rodilla flexionada hacia abajo.
Con el paciente en decúbito ventral se palpan los puntos sacroiliacos, posicionado a un través de dedo hacia abajo
del hoyuelo de venus que es la EIPS

SEMIOLOGIA DE CINTURA PELVIANA

El rango de movilidad de cadera debe evaluarse con el px en decúbito supino y la pelvis estabilizada para disminuir la
contribución de la movilidad lumbosacra a la movilidad global de la cadera y de la pelvis.
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Debe evaluarse la flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y externa con la cadera en flexión de 90° y
debe compararse con la cadera contralateral.
Una rotación interna excesiva en flexión puede indicar una anteversión femoral excesiva.
El signo del pinzamiento femoroacetabular es + cuando se produce dolor en una posición de flexión, aducción y
rotación interna en la cadera.
La disminución de la rotación interna puede indicar un pinzamiento femoroacetabular u otra patología
femoroacetabular como artrosis o artritis inflamatoria.
La imposibilidad para extender la cadera por completo en posición de decúbito supino con la cadera contraria en
posición de flexión para estabilizar la pelvis indica una contractura en flexión de la cadera.

El rango promedio de movimiento de una cadera normal que no se ve afectada por la artritis es de aproximadamente
120° de flexión, 30° de extensión, 45° de abducción, 20-30° de aducción, 35° de rotación interna y 45° de externa.

Inspección:
- Observar la forma y tamaño en búsqueda de deformaciones, tumefacción, depresión, angulaciones y
acortamiento.
- Características y alteraciones: Heridas, cicatrices, rubefacción, equimosis, escaras.
- Músculos: Trofismo, tonismo y contractura.

Palpación:
- EIAS: se coloca al px de frente, las manos a los lados de la cintura, con los pulgares sobre las espinas ilíacas
y los demás dedos en la porción anterior de la cresta ilíaca.
- Trocánter mayor: Pulgar entre la espina ilíaca , mueva los 4 dedos hacia abajo hasta el trocánter mayor.
- Tuberosidad isquiática: Localizada en la parte media de la región glútea.

Movilización:
- Signo de Trendelemburg: Cuando una persona se para sobre una pierna el músculo glúteo medio
contralateral se contrae para mantener la estabilidad de la pelvis. Ante la debilidad del glúteo medio y algunas
alteraciones de la cadera no se puede estabilizarla por lo que el lado contralateral se inclina hacia abajo.

- Test de Thomas: Específico para descubrir la contractura de la cadera en flexión por acortamiento del
músculo psoas ilíaco. Se coloca al px en decúbito dorsal y se le pide un movimiento de flexión máxima de la
cadera sobre la pelvis llevando el muslo sobre el abdomen. En caso de que haya un acortamiento del psoas
ilíaco vamos a ver una contractura en flexión y la rodilla contralateral ejerce un leve movimiento de flexión .

- Test de Ober: El px debe estar en decúbito lateral con la cadera inferior en flexión y el médico detrás del px
con una de sus manos estabilizando la hemipelvis. Se sostiene la pierna con la mano proximal estabilizando
la pelvis y con la mano caudal se realiza una extensión de rodilla y de cadera del muslo. La pierna libre
(superior) se deja caer por acción de la gravedad para que adusca la cadera tanto como sea posible hasta
contactar la camilla. El resultado es + cuando la rodilla no contacta la camilla, representando un
acortamiento de la cintilla iliotibial.

Exámenes complementarios:
- Rx panorámicas de cadera y pelvis.
- Rx oblicuas de pelvis.
- Intel de pelvis: El rayo es paralelo al sacro y el
paciente está situado en posición anatómica
en decúbito supino. El rayo dirige la
angulación del tubo 45° en dirección
craneocaudal. Es la mejor proyección para
descartar rotación interna/externa y
desplazamiento AP.
- Outlet de pelvis: Se obtiene mediante una
angulación del tubo de 45° en dirección
craneocaudal y es la mejor proyección para
evaluar desplazamiento vertical, articulación
sacroilíaca, cuerpo del sacro, pelvis anterior y precisar Fx del arco anterior y del sacro.

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 - TAC: Ayuda a identificar trazos fracturarios, procesos tumorales e infecciones.
- RMN: Identificar lesiones ligamentarias, desgarros musculares, tendinitis, pubalgias, diagnósticos
diferenciales en lumbalgias y ciatalgias, tumoraciones, fx pequeñas y planificación y seguimiento de px.

FRACTURAS DE ACETÁBULO

INTRODUCCIÓN
● Son poco frecuentes.
● Requieren reducción anatómica, ya sea con tratamiento conservador o quirúrgico.
● Del total de las Fx de pelvis el 10% involucra al acetábulo.
● Las Fx de la pared posterior son las más comunes (24%).
● Tienen lesiones asociadas en un 50-70% (px politraumatizado).
● Tienen una tasa de mortalidad del 20%.

ANATOMÍA
El acetábulo está contenido y mantenido por 2 ramas
de una Y invertida denominadas columna anterior y
posterior.
La columna anterior comprende el ilíaco y termina en
la rama iliopúbica y la columna posterior desde el
tercio superior de la columna anterior hasta alcanzar el
isquion.
El acetábulo presenta una pared anterior y posterior.

EVALUACIÓN CLÍNICA
- Presencia de dolor y su localización
- Impotencia funcional
- Evaluar fx asociadas, sobretodo en px con politraumatismos graves
- Descartar luxofractura de cadera.
- Rx simples: Set de radiografías de acetábulo → Pelvis de frente (debe incluir las 2 caderas y estar centrada
en el pubis), Oblicua alar y Oblicua obturatriz.
En la de frente se pueden observar las líneas anatómicas como la iliopectínea, ilio isquiática y el techo, pared
posterior y pared anterior del acetábulo. En la Alar lo que se produce es una rotación externa de la hemipelvis
lesionada a 45° para poder observar la columna posterior, la pared anterior del acetábulo, el frente del ala
ilíaca y el perfil del obturador.
En la Obturatriz la hemipelvis lesionada hace una rotación interna a 45° y observamos la columna anterior, la
pared posterior del acetábulo, el perfil del ala ilíaca y el anillo obturador.

- La TAC nos permite hacer diagnóstico de fragmentos intraarticulares, impacción ósea, lesiones sacroilíacas,
lesión de la lámina cuadrilátera, lesión de la pared posterior y luxación o fractura de la cabeza femoral.

CLASIFICACIÓN
Fracturas simples

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Fracturas complejas

COMPLICACIONES
1) Necrosis ósea avascular de la cabeza femoral
2) Artrosis precoz
3) Paresia del ciático
4) Inestabilidad de la cabeza femoral

TRATAMIENTOS
Conservador
La mayoría pueden tratarse de forma conservadora
Criterios:
- Desplazamiento < de 2 cm
- Fx de la columna anterior distal
- Fx transversa distal
- Fx de ambas columnas sin desplazamiento importante

Quirúrgico
Objetivos: Reducción anatómica, movilidad temprana de la cadera y quitar el dolor.
Criterios:
- Desplazamiento de la superficie articular mayor de 2 mm.
- Subluxación o luxación de la cabeza femoral.
- Presencia de fragmentos intraarticulares libres.
- Impactación marginal.
- Fx que implica el 20% de la superficie de la zona de soporte del peso.
- Aumento del 20% de la circunferencia del acetábulo.

LUXO FRACTURAS
● Son una urgencia médica y requieren una reducción y tracción bajo anestesia lo más rápido posible para
tratar de disminuir las posibilidades de una NOA.
● También pueden llegar a producir traumatismos del nervio ciático ya que la cabeza del fémur suele irse hacia
posterior y al salir o volver a la cavidad acetabular se genera un daño en el cartílago de la cabeza femoral.
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TRACCIÓN ÓSEA
● Técnica que se realiza bajo anestesia.
● Se coloca a nivel supracondíleo del fémur.
● Se utiliza en las fx acetabulares con protrusión de la cabeza del fémur y en las luxo fracturas acetabulares
cuando la cadera queda inestable o en los px en espera de un tratamiento definitivo.
● Se utiliza para aliviar el dolor, para disminuir el sufrimiento del cartílago articular

LUXACIÓN COXOFEMORAL TRAUMÁTICA

● La luxación de cadera es producida por una fuerza de alta energía que es transmitida a través del fémur por
su rigidez y densidad ósea y produce una impactación de la cabeza femoral sobre la cápsula posterior.
● La fuerza puede ser monotraumática y afectar solo la cadera o ser politraumatica.
● Tipos (se dividen dependiendo en dónde queda la cabeza femoral):
- Posteriores: Ilíaca e isquiática (son más habituales).
- Anteriores: Pubiana y obturatriz (más raras)
● El acetábulo se divide por una línea vertical, que pasa por su centro y lo divide en anterior y posterior, y por
una línea transversa, quedando entonces 2 cuadrantes anteriores y 2 posteriores.
● Según el tipo de luxación será la actitud del miembro que observaremos:
- Si el paciente tenía una flexión intermedia, 90° de cadera y 90° de rodillas la transmisión de la fuerza
al romper la cápsula nos daría una forma ilíaca.
- Si existe mayor flexión de la cadera ante el impacto la localización de la cabeza es isquiática.
- Si la lesión se transmite mediante rotación impacta en la cápsula anterior y da la forma pubiana u
obturadora.

● Diagnóstico:Se solicita radiografía debido a que no se puede hacer control de daño hasta haber realizado la
reducción con el px bajo anestesia.
● Lesiones asociadas a la luxación:
- Fx de acetábulo posterior y de cabeza femoral (Pipkins).
- Ruptura extensa de la cápsula articular posterior.
- Ruptura del ligamento redondo.
- Riesgo de desvascularización de la cabeza femoral.
- Compresión nerviosa y arterial: Compromiso del nervio ciático en las variantes posteriores, del crural
en las anteriores pubianas o del obturador en las anteriores obturatriz. A nivel vascular compromiso
de las arterias y venas glúteas en las variantes posteriores, las ilíacas o femorales en las anteriores
pubianas y las obturatrices en las anteriores obturatriz.
● Tratamiento → Reducción urgente
Se realiza bajo anestesia general.
La posición del médico es abrazando con sus propias piernas el miembro del px
flexionada a 90° tanto rodilla y cadera. Se necesita un ayudante para que realice fuerza
de contratracción a nivel de la pelvis.

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 Se realizan movimientos suaves de rotación y tracción hasta obtener chasquidos de reducción.
Puede suceder que tengamos una luxación que se reduce pero que no se mantiene, denominada irreductible
e incoercible. Se debe habitualmente por fx importantes.
● Complicaciones: NOA (se controla con RMN durante 2 años cada 6 meses) y Artrosis (único tratamiento
artroplastia total de cadera).

FRACTURA DE CADERA

● Edad promedio de ocurrencia de 78 años.

● Relación M:H en 3:1
● Mortalidad del 30%, morbilidad del 50% y alto impacto
socioeconómico.
● Se agrupan en: Fx de los extremos/epífisis y de la
diáfisis/sector medio. La epífisis tiene límites dados por un
sector llamado cuadrilátero epifisario proximal y distal.
El área 1 y 2 corresponden a los cuadriláteros proximal y
distal y el área 2 a la diáfisis. A su vez están subdivididos en
A, B y C dependiendo del tipo de fx que sobre ellos se ha presentado.
● Acá vamos a hablar del fémur y el cuadrilátero epifisario proximal que se
subdivide a su vez en distintas zonas, lo cual está dado por la inserción
capsular, en una zona intraarticular y extraarticular.
La zona intraarticular está representada por la cabeza femoral y el cuello
femoral (zona subcapital, transcervical y basicervical). El área extraarticular es
representada por los trocánteres mayor y menor y un área subtrocantérica.

CLASIFICACIÓN
Intracapsulares → Fx de cabeza, subcapital, transcervical y basicervical.
Extracapsulares → Fx transtrocantericas y subtrocantéricas.

Una de las primeras diferencias entre ambas está dada por la circulación.
La cabeza del fémur está irrigada por las arterias circunflejas que al llegar a la base
del cuello lo perforan, se transforman en arterias retinaculares, llegan a la línea rugosa
antes del ingreso del cartílago y luego irrigan la cabeza femoral. La circunfleja anterior irriga ⅓ de la cabeza y la
posterior los ⅔ restantes. También llega algo de circulación a la cabeza gracias al ligamento redondo que tiene una
arteria que proviene de la arteria obturatriz, gracias a la circulación endofemoral desde las arterias nutricias y del
sector muscular donde cada inserción representa un ingreso u aporte circulatorio.
La estructura ósea normalmente está reforzada por fascículos de presión y tracción provenientes del sector diafisario.
Se puede observar que la diáfisis en el sector interno es mucho más densa que la diáfisis en el sector externo.

● Las fx las vamos a dividir inicialmente entre las que afectan por dentro de la cápsula articular, es decir, fx
mediales al cuello del fémur, y en las que afectan por fuera de la cápsula, es decir, fx laterales al cuello del
fémur.
● Las clasificaciones más usadas son la de Garden (en relación al grado de desplazamiento) y de Pawels (en
relación al ángulo que forma la fx con una línea horizontal). Cuanto más vertical es el trazo de la fx más
inestable es. Para clasificar fx intraarticulares.
● Garden:
1) Tipo I: incompleta o impactada en valgo (aumento del ángulo en el plano frontal). Pueden afectar la
circulación de la cabeza femoral en un 10-20%, teniendo un aumento progresivo a medida que
avanzamos en los grupos.
2) Tipo II: completa no desplazada
3) Tipo III: completa con desplazamiento < 50%
4) Tipo IV: completa con desplazamiento >50%. Puede llegar a afectar la circulación hasta el 100%.

● Para clasificar las fx que están por fuera de la cápsula articular

y que no inciden en la circulación de la cabeza femoral las
dividimos en fx estables e inestables.
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 Dentro de las estables tenemos las tipo 1 que son las que tienen trazos fracturarios que se ubican periféricos
al sector de la cápsula articular o en sector lateral y que no presentan desplazamiento y las tipo 2 que son fx
estables similares a la anterior pero con mínimo desplazamiento.
Dentro de las inestables tenemos las tipo 3 que es cuando se asocia fx del trocánter menor, tipo 4 que tiene
fx asociadas del trocánter de diversos tipos y las tipo 5 que son las oblicuas inversas en donde la dirección
del trazo de fractura es paralelo a los fascículos de presión y tracción

CLÍNICA
- Dolor
- Impotencia funcional
- Examen físico: Miembro con acortamiento, rotación externa y aducción.
- Se solicitan Rx panorámica de pelvis y TAC

COMPLICACIONES
GENERALES
● Escaras por decúbito e inmovilización que pueden evolucionar e infectarse.
● Por la estasis venosa TVP y TEP.
● Infecciones (respiratorias y urinarias).
● Se asocian a una mortalidad de aproximadamente 30% en px añosos.
● El tratamiento debería ser siempre precoz, antes de las 24 hs de ser posible, ya que disminuye el indice de
complicaciones.

LOCALES
● Deformidad - Consolidación viciosa
● Necrosis de cabeza de fémur en las fx mediales
● Pseudoartrosis
● Lesiones vasculo-nerviosas asociadas

TRATAMIENTO
Fx intracapsulares o mediales
- Osteosíntesis: px jóvenes menores de 60 años
- Reemplazo articular:Artroplastia de cadera en px mayores

Fx extracapsular o lateral:
- Osteosíntesis:
En fx estables mecánicamente pueden tratarse con un tornillo placa de compresión DHS.Es un sistema
dinámico de fijación.
En fx inestables o conminutas el tratamiento debe apoyarse en la diáfisis femoral por lo que se indican clavos
con fijación a la cabeza femoral con toma endofemoral (clavos cefalomedulares). Estos permiten una mejor

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 estabilización de la fx ya que su ángulo de inclinación está mantenido fijo por medio de un dispositivo interno
que lo mantiene así y evita el colapso ante la carga del peso corporal o a la acción muscular de la zona.

FRACTURAS PERTROCANTÉRICAS

EPIDEMIOLOGÍA
● También llamadas trocantéricas, laterales o extracapsulares
● Corresponden a casi el 50% de todas las fracturas de la porción proximal
del fémur.
● La edad media es de 66 -76 años
● La proporción M:H va de 2:1 a 8:1; probablemente por los cambios en el
metabolismo óseo después de
● la menopausia.
● Factores de riesgo: edad avanzada, mayor número de enfermedades
asociadas, mayor dependencia en las actividades cotidianas y
antecedentes de otras fracturas relacionadas con la osteoporosis
(fragilidad).

ANATOMÍA
Se producen entre los trocánteres mayor y menor en la porción proximal del fémur y pueden extenderse a la región
subtrocantérica.
Estas fx extracapsulares se producen en hueso esponjoso con abundante aporte vascular. Como resultado de ello, es
excepcional la presencia de pseudoartrosis y la osteonecrosis.
La musculatura suele producir acortamiento, rotación externa y varo. Los abductores desplazan el trocánter mayor en
dirección lateral y proximal. El iliopsoas desplaza el trocánter menor en dirección medial y proximal y provoca flexión
de la cabeza femoral. Los flexores, extensores y aductores de la cadera desplazan el fragmento distal en dirección
proximal.

EVALUACIÓN CLÍNICA
- Síntomas: dolor, imposibilidad para bipedestar e imposibilidad para mover cadera.
- Suele ser más evidente la actitud en abducción, rotación externa y acortamiento del miembro que en las de
cuello.
- Se hacen Rx AP de pelvis y AP y perfil lateral de la porción proximal del fémur afectado. Puede ser necesaria
una en tracción de miembro y rotación interna de la cadera lesionada para definir mejor el patrón de fractura.

CLASIFICACIÓN
EVANS
- Se basa en la estabilidad antes y después de la reducción.
- En las estables la cortical posteromedial se mantiene intacta o
presenta una mínima conminución, lo cual permite obtener y
mantener una reducción estable.
- Las inestables tienen una gran conminución de la cortical
posteromedial.
- La oblicuidad invertida es inestable por la tendencia de la diáfisis del
fémur a desplazarse en dirección medial.

PATRONES DE FRACTURA RAROS

➔ Basicervicales: Se localizan inmediatamente proximales a la línea
pertrocantérica o a lo largo de ella. Aunque son fx del cuello del fémur, suelen ser extracapsulares pero igual
por su ubicación anatómica tienen más riesgo de osteonecrosis que las fx pertrocantéricas típicas.

➔ Oblicuidad invertida: Son fx inestables con un trazo oblicuo que se extiende desde la cortical medial, en la
zona proximal, hasta la cortical lateral, en la zona distal que ocasiona una tendencia al desplazamiento
medial debido a la tracción de los músculos aductores. Estas deben tratarse como subtrocantéricas.

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TRATAMIENTO
No quirúrgico
Sólo en px con riesgo extremo para la cirugía.
Es importante la movilización precoz del paciente para evitar el riesgo de complicaciones secundarias al decúbito .

Quirúrgico
En las fracturas laterales o extracapsulares, la indicación es reducción y osteosíntesis (fijación interna).
El objetivo es conseguir una fijación interna estable que permita la movilización precoz y el apoyo con carga.
La estabilidad y pronóstico depende de: Calidad ósea, patrón de fractura, posibilidad de lograr adecuada reducción
de la fractura, diseño del implante que se va a utilizar y técnica de colocación del implante.
Se utilizan:
a) placas de cadera con tornillo deslizante,
b) clavos intramedulares con tornillo deslizante de cadera (clavo cefalomedular o tipo gamma) que son más
eficaces para tratar las fx pertrocantéricas con extensión subtrocantérica, las fx con patrón de oblicuidad
invertida y en todas las fracturas laterales consideradas inestables,
c) reemplazo protésico en fx patológicas, calidad ósea muy deficitaria y px muy añosos.

COMPLICACIONES
1) Pérdida de fijación: suele ser resultado del colapso en varo del fragmento proximal con arrancamiento del
tornillo cefálico de la cabeza del fémur.
2) Pseudoartrosis: rara, se produce en 2% de los pacientes con fractura lateral. Debe sospecharse ante
persistencia del dolor de cadera cuando los Rx muestran una línea radiotransparente persistente en el foco
de fractura, pasados 4 a 7 meses desde la fijación.
3) Osteonecrosis de la cabeza del fémur: es rara tras una fractura pertrocantérica.

FX TROCANTÉRICAS AISLADAS
Fracturas del trocánter mayor
Se producen en ancianos como resultado de una contracción muscular excéntrica o por un traumatismo directo. El
tratamiento suele ser no quirúrgico pero puede plantearse el quirúrgico en los px jóvenes y activos que presentan un
gran desplazamiento del trocánter. La técnica es la reducción abierta con fijación interna.

Fracturas del trocánter menor

Son más frecuentes en adolescentes secundarias a una contracción brusca del iliopsoas.
En los ancianos pueden ser secundarias a lesiones patológicas (neoplásicas) del fémur proximal.

FRACTURAS DE CUELLO DE FÉMUR

EPIDEMIOLOGÍA
● El 80% se producen en mujeres y la incidencia se duplica, cada 5 a 6 años en las mujeres mayores de 30
años de edad.
● En los jóvenes la incidencia es baja y se asocia a traumatismos de alta energía. La mayoría se producen en
ancianos, con una edad media de 72 años, como resultado de caídas de baja energía.
● Los factores de riesgo son: sexo femenino, raza blanca, edad avanzada, mala salud, tabaquismo, consumo
de alcohol, antecedentes de fracturas previas, antecedentes de caídas y bajas concentraciones de
estrógenos.

ANATOMÍA
- La epífisis superior del fémur se cierra a los 16 años.
- Ángulo cervicodiafisario: 130° ± 7° y anteversión femoral: 10° ± 7°.
- El cuello del fémur presenta una escasa cobertura perióstica; por eso, el callo óseo se
forma por proliferación endóstica.
- La cápsula se inserta en la parte anterior en la línea intertrocantérica y en la parte
posterior se inserta 1-1,5 cm por encima de esta línea.
- En esta región se insertan tres ligamentos: Iliofemoral: ligamento en Y de Bigelow
(anterior), Pubofemoral: anterior e Isquiofemoral: posterior.

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 - La dirección de las trabéculas es paralela a la dirección de las fuerzas de compresión. por lo que se disponen
siguiendo las líneas internas de carga. Un sistema de trabéculas óseas orientadas verticalmente es el
resultado de la carga del peso corporal a través de la cabeza del fémur, mientras que el haz horizontal es el
resultado de la acción de los músculos abductores. Estos dos sistemas se entrecruzan en ángulo recto,
dejando un triángulo de debilidad que predispone a las fracturas (triángulo de Ward, flecha naranja)

MECANISMO DE LESIÓN
1) Traumatismos de baja energía: caídas, más frecuentes en ancianos.
2) Traumatismo directo: una caída sobre trocánter mayor (impacto en valgo), con rotación externa forzada del
miembro inferior que ocasiona impacto del cuello (osteoporótico) sobre el reborde posterior del acetábulo y
producen una conminución posterior del fémur proximal.
3) Traumatismo indirecto: tracción muscular que sobrepasa la resistencia del cuello
4) Traumatismos de alta energía: producen fracturas del cuello del fémur, más frecuentes en jóvenes por
accidentes de tránsito o por caídas de altura.
5) Fracturas por estrés (sobrecarga): se observan en deportistas, bailarinas de ballet, pacientes con
osteoporosis.

DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
- Estos px están imposibilitados de caminar y presentan aducción, acortamiento y rotación externa de la
extremidad inferior.
- Aquellos con fx por sobrecarga o impactadas pueden mostrar hallazgos menos evidentes, como dolor a la
palpación, dolor a la compresión axial y escasa deformidad.
- Hay dolor intenso a la movilización de cadera, con la compresión axial y a la palpación profunda sobre la
ingle.

Imágenes
- Están indicadas las proyecciones AP de la pelvis y AP y perfil de fémur proximal afectado.
- Es útil una rx con la cadera en tracción longitudinal y en rotación interna, para definir el patrón de fractura y
determinar el tratamiento.
- La TAC es útil en el diagnóstico de fracturas no desplazadas del cuello del fémur.
- La RMN es útil para fx no desplazadas o no visibles en radiografías simples.

CLASIFICACIÓN
Las fX del extremo proximal del fémur abarcan las: intracapsulares o del cuello y las extracapsulares o trocantéricas.

Clasificación de Pauwel
Se basa en el ángulo que hay entre la línea de fractura y la
horizontal.
● Tipo I: 30°.
● Tipo II: 30° a 70°.
● Tipo III: mayor de 70°.
La fuerza de cizallamiento es mayor cuanto más aumenta el
ángulo, lo que ocasiona una mayor inestabilidad de la fractura tipo
III (vertical).

Clasificación de Garden
Se basa en el grado de desplazamiento.
● Tipo I: Fractura incompleta/impactada en valgo.
● Tipo II: Fractura completa no desplazada (en las proyecciones AP y lateral).
● Tipo III: Completa con desplazamiento parcial; el patrón trabecular de la cabeza del fémur no está alineado
en el del acetábulo.
● Tipo IV: Totalmente desplazada; el patrón trabecular de la cabeza está orientado en paralelo con el acetábulo.

Según desplazamiento
● No desplazadas: fx del cuello del fémur impactadas en valgo y fracturas por sobrecarga, que tienen mucho
mejor pronóstico.

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 ● Desplazadas: presentan cualquier patrón de desplazamiento.

TRATAMIENTO
➔ Los objetivos en etapa aguda son: control del dolor, evaluar comórbidas, definir tipo de fractura y calidad
ósea.
➔ El objetivo del tratamiento definitivo es: restablecer la función de la cadera y conseguir una rápida
movilización mediante la reducción anatómica y la fijación interna (px jóvenes menores a 60-65). En px
mayores a 65 años se realiza una artroplastia total de cadera (reemplaza fémur proximal y acetábulo). En
pacientes muy ancianos de baja demanda funcional puede plantearse el reemplazo parcial de cadera
(extremidad proximal de fémur).
➔ Fracturas impactadas y fracturas no desplazadas: Hasta un 40% se desplazarán si no se realiza una fijación
interna. Está indicado realizar osteosíntesis para evitar que se desplacen secundariamente. Se debe
considerar una artroplastia total de cadera en: fracturas patológicas, artrosis previa , artritis reumatoide
severa, enfermedad de Paget y otros trastornos metabólicos.
➔ Fracturas desplazadas: En un px jóven con lesión de alta energía y calidad de hueso normal se indica
reducción urgente, con fijación interna. Si no se logra una reducción óptima se deberá plantear capsulotomía
abierta. En px mayorde 60-65 con alta demanda funcional se analiza tratamiento con prótesis total de cadera
y ante baja demandas y mala calidad ósea hemiartroplastia con prótesis parcial. En px con enfermedad
grave, demencia o imposibilitado de caminar se hace tratamiento no quirúrgico.
➔ En aquellos casos en que el dolor no se pueda manejar clínicamente y/o esté contraindicado realizar
artroplastia, se podría plantear cirugía de resección femoral (cirugía de Girdlestone).

No quirúrgico
Sólo está indicado en px con riesgo quirúrgico inaceptable o en px que no tienen capacidad de deambulación y que
presentan poco dolor en la cadera.
La movilización precoz es esencial para evitar los riesgos y las complicaciones del decúbito prolongado.
Los px ancianos con reposo prolongados presentan:
a) Infección respiratorias por retención de secreciones y atelectasias.
b) TVP y TEP
c) Infecciones urinarias por aumento del volumen residual vesical
d) Constipación
e) Escaras de decúbito
f) Alteración de sensorio

Quirúrgico
Reducción:
Se debe realizar lo antes posible, antes de las 48 hs. El riesgo de osteonecrosis aumenta en relación directa al
tiempo.

Tipos de fijación interna:

Fijación con tornillos: método más aceptado. La rosca del tornillo debe atravesar el foco de fractura para ejercer
compresión de la misma.
Tornillo-placa deslizante (DHS): Mejora la resistencia a las fuerzas de cizallamiento sobre todo en las fracturas
Pawels tipo III (trazo vertical).

Reemplazo protésico:
Las ventajas son: Permite una recuperación más rápida de la deambulación, elimina la posibilidad de pseudoartrosis,
de osteonecrosis, o de fallo de la fijación interna.
Desventajas: Es una técnica agresiva y con mayor pérdida de sangre, es costoso, los px jóvenes requieren un cambio
de prótesis por desgaste y/o aflojamiento
La duración media de un reemplazo es alrededor de 15 a 20 años.

Artroplastia total:
Tratamiento estándar en los pacientes mayores de 65 años activos.
Elimina la posibilidad de que se produzcan erosiones acetabulares (por fricción del metal sobre el hueso del
acetábulo), que si se observan con prótesis parciales.

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COMPLICACIONES
● Pseudoartrosis: relacionadas con la reducción y fijación interna. Se presenta como dolor en la ingle y en la
región glútea, que aumenta con la carga de peso. En casos de pseudoartrosis se podrá plantear una
artroplastia de cadera.
● Osteonecrosis: después de la reducción abierta con fijación interna. Puede presentarse como dolor en la
ingle, la región glútea o el muslo proximal. Podrá realizarse una descompresión central (foragge) o reemplazo
de cadera.
● Fracaso de la fijación tras la reducción abierta con fijación interna: Se relaciona con un hueso osteoporótico o
con problemas técnicos Puede intentarse de nuevo la reducción abierta con fijación interna, o analizar un
reemplazo de cadera.
● Luxación de prótesis: Se observa con más frecuencia en las prótesis totales que en las hemiartroplastias.

EVALUACIÓN GENERAL DEL PX CON PATOLOGÍA DE CADERA

SÍNTOMAS RELACIONADOS
● La región inguinal es la localización clásica del dolor por trastornos intraarticulares de la cadera. Con menos
frecuencia en la región lateral y/o posterior de la cadera o irradiado a la rodilla (generalmente irradia por la
cara interna del muslo hasta la rodilla).
● El dolor en la región glútea con irradiación descendente hasta el pie se debe por lo general a patoIogía de la
columna vertebral.
● El dolor en la cara externa de la cadera o peritrocantéreo ser bursitis trocantérea, tendinitis o alteración de los
músculos abductores.
● El dolor en el muslo o en la nalga que aparece sólo con la actividad física y mejora de manera específica en
reposo; puede indicar una causa de tipo vascular.

EXAMEN GENERAL
➔ Deambulación
- Debe observarse la manera de deambular.
- La marcha de Trendelenburg aparece cuando el px se inclina con el centro de gravedad sobre la
cadera afectada durante la fase de apoyo y se debe a debilidad del glúteo medio.
- La marcha antiálgica es cuando el px acorta la fase de apoyo durante la marcha para disminuir el
tiempo en el que la extremidad inferior afectada soporta el peso del cuerpo.

➔ Palpación
- Trendelenburg positiva es indicativo de debilidad de los músculos abductores del mismo lado.
- Las diferencias en la altura palpable de las crestas ilíacas en el apoyo bipodal puede indicar
diferencia de longitud de los MMII o una oblicuidad pélvica por escoliosis vertebral.
- El dolor a la palpación indica posible bursitis trocantérea.

➔ Rango de movilidad
- Px en decúbito supino y la pelvis estabilizada para disminuir la contribución de la movilidad
lumbosacra a la movilidad global de la cadera y de la pelvis.
- Evaluar flexión, extensión, aducción, abducción, rotación externa e interna con la cadera en flexión de
90′′ y comparar con la contralateral.
- Una rotación interna excesiva en flexión puede indicar una anteversión femoral excesiva.
- El signo del pinzamiento femoroacetabular es + cuando se produce dolor en flexión, aducción y
rotación interna de la cadera.
- La disminución de la rotación interna puede indicar un pinzamiento femoroacetabular u otra patología
femoroacetabular, como artrosis
- La imposibilidad para extender la cadera por completo en decúbito supino, con la cadera sana
contralateral en flexión máxima, indica una contractura en flexión de la cadera.

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CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
Pinzamiento femoroacetabular
● Contacto óseo anormal entre el borde del acetábulo y el fémur proximal que produce dolor y daños en el
labrum acetabular y el cartílago articular.
● El pinzamiento tipo cam (joroba) está relacionado con un exceso de hueso en la unión de la cabeza y el
cuello del fémur.
● El tipo pincer (pinza) está relacionado con exostosis ósea a lo largo del borde del acetábulo.
● Muchos presentan un cuadro mixto tipo cam y tipo pincer, denominado pinzamiento femoroacetabular
combinado.

Displasia acetabular
● Corresponde a una cavidad acetabular aplanada sin luxación de la cabeza femoral pero con distintos grados
de subluxación lateral superior de la cabeza femoral.
● El aplanamiento aumenta las presiones de contacto en el cartílago articular cerca del borde superolateral del
acetábulo con roturas del labrum acetabular y una subluxación lateral progresiva de la cabeza femoral:
síndrome del reborde acetabular.
● Dolor inguinal o cansancio de la musculatura abductora.

Coxartrosis
● Los cambios principales son pérdida del cartílago articular, pinzamiento de la interlínea, esclerosis de hueso
subcondral y formación de osteofitos.
● Afecta por lo general a todos los tejidos de la articulación: sinovial, cartílago articular, hueso subcondral,
hueso metafisario, ligamentos, cápsula articular y músculos.
● Es más común en mujeres que en hombres.
● La cadera es una localización frecuente de la artrosis, pero la articulación más afectada es la rodilla.
● La causa de la artrosis de la cadera es multifactorial.
● A nivel celular es consecuencia del deterioro de la capacidad de los condrocitos para mantener y reparar el
cartílago articular.

Osteonecrosis
● Causas directas: Traumatismo, irradiación, enfermedades hematológicas (leucemias, linfomas), citotoxinas,
osteonecrosis disbárica (enfermedad por descompresión), enfermedad de Gaucher y anemia o rasgo
drepanocítico
● Causas Indirectas: Corticoides, alcoholismo, LES, IR, trasplante de órgano, osteonecrosis idiopática,
hemofilia, trombofilia e hipofibrinolisis
● Puede ser bilateral en el 80% por lo que siempre hay que evaluar la cadera contraria, incluso si está
asintomática.
● La osteonecrosis multifocal (afecta 3 o + articulaciones: cadera, rodilla, hombro, tobillo) está presente en el
3% por lo que sí presenta osteonecrosis en otra articulación distinta de la cadera debe realizarse una RM.
● La RM tiene S del 99% y E del 99%. Las hiperintensidades focales en T2 o la presencia de una banda
hipointensa en T1 son hallazgos patognomónicos. Se observa con frecuencia el signo de doble densidad por
el borde de avance de la neovascularización y por la formación de hueso nuevo.
● Técnicas con conservación de la cabeza femoral: Descompresión central, osteotomías e injerto vascularizado
o no vascularizado
● Técnicas sin conservación de la cabeza femoral: Artroplastía de recubrimiento (resurfacing) y artroplastia total
de cadera.

Osteoporosis transitoria
● Los síntomas suelen estar desproporcionados en relación a los hallazgos en las pruebas de imagen.
● Afecta por lo general a px de 50 años y a mujeres embarazadas.
● Los hallazgos en rx simples son osteopenia relativa de la cabeza y el cuello del fémur.
● Los hallazgos en RM son una imagen parecida al edema óseo, con hiperseñal en T2 e hiposeñal en T1. Los
cambios de señal afectan a la cabeza femoral y se extienden bastante a la región del cuello femoral y a la
región intertrocantérea.
● No produce el signo de densidad doble característico de la osteonecrosis.

23
Fx por estrés
● El antecedente de aumento de la duración y/o de la intensidad del ejercicio, debe alertar al médico.
● El diagnóstico puede confirmarse con un centellograma óseo, aunque es de elección la RMN.
● Las fx en el lado de compresión del fémur pueden tratarse mediante inmovilización y las localizadas en el
lado de tensión puede ser necesaria una fijación quirúrgica.

ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA ARTROPLASTIA DE CADERA

Enfermedad tromboembólica venosa
La artroplastia total de cadera se asocia a riesgo de TV femoral sintomática, como TVP y TEP.
Los fármacos recomendados son (administrar durante un mínimo de 14 días):
- Warfarina.
- Heparina de bajo peso molecular.
- Ácido acetilsalicflico
- Rivaroxabán
- Davigatran
- Dispositivo de compresión mecánica intermitente.
Es de mayor importancia la movilidad activa y pasiva de miembros, inmediatamente una vez realizada la cirugía.

Obesidad
La obesidad aumenta la probabilidad de infección debido a los problemas mecánicos de la herida relacionados con
las gruesas capas de grasa subcutánea.
Aumenta la duración de la secreción en la herida.
Puede aumentar la probabilidad de aflojamiento aséptico de la artroplastia total de cadera.

Diabetes mellitus
Es un factor de riesgo independiente de infección.
Una regulación perioperatoria inadecuada y durante la intervención quirúrgica se asocian a una tasa más alta de
infección periprotésica.
Una concentración preoperatoria de hemoglobina glicosilada mayor de 7% está asociada a un aumento del riesgo de
infección.

POLITRAUMATISMO

Enfermedad traumática → Lesión generada en el organismo tras la aplicación de una fuerza sobre el cuerpo que
supera la capacidad de absorción de energía de este.
Paciente politraumatizado → Px que presenta lesiones graves en al menos 2 regiones orgánicas (nervioso,
circulatorio, digestivo, músculo-esquelético, urinario o respiratorio) y que por su gravedad cada una de ellas puede
dar lugar a asfixia, shock o hemorragia, siendo procesos que dan lugar a eventos fisiopatológicos que terminan
llevando a la muerte del px = Regla de las 3H: Hipoxia, Hipotermia y Acidosis/Hidrogeniones.
Pacientes polifracturados → Son aquellos con dos o más fracturas sin riesgo de vida.
Pacientes policontusos → Aquellos con múltiples contusiones corporales, sin fractura y sin riesgo de vida

Hora dorada → Intervalo durante el cual deben tratarse las lesiones potencialmente letales o con riesgo de pérdida
de extremidad. Varía entre minutos a horas dependiendo si hay compromiso de la vía aérea o de otras lesiones
asociadas.

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CURVA TRIMODAL DE MUERTE
● 1° Pico: Mortalidad inmediata “in situ” (50%). Se debe trabajar sobre la prevención. Sus causas de muerte
son: asfixia, shock hipovolémico, TEC grave y LM alta.
● 2° Pico: Mortalidad precoz desde 3-4 hs hasta 2-3 días (30%). Se debe trabajar sobre el sistema de atención
integral al traumatizado. Sus causas de muerte son: TEC (epidural o subdural) y hemorragias internas.
● 3° Pico: Muertes tardías en días/semanas (20-30%). Se debe trabajar sobre la calidad y rapidez de las
medidas de resucitación iniciales. Sus causas de muerte son: Sepsis y SDMO.

MEDIDAS EN CADENA
- Prevención y educación.
- Asistencia prehospitalaria con tiempos cortos de respuesta.
- Preparación del hospital (comunicación).
- Evaluación de la gravedad: Índices, extensión, mecanismos.
- Asistencia adecuada in situ: ABCDE+

PHTLS Y ATLS
● Pre-hospital traumatized life support and Advanced traumatized life
support.
● Protocolos de atención para px politraumatizados. Son
estandarizados, revisados y actualizados permanentemente.
● Los protocolos sirven para evaluar, priorizar y actuar en forma rápida,
progresiva y eficiente, identificando y tratando cada una de las
alteraciones que son de riesgo vital.
● Se encuentra claramente establecido que en la atención de un
politrauma la 1° persona que debemos proteger y poner a salvo es a
nosotros mismos. Se debe establecer si el ambiente es seguro para el
px y el equipo de rescate y que modificaciones están indicadas de acuerdo a esas condiciones.
● Triage: 2 posibles escenarios.
- Incidente con pocas víctimas en donde los px con lesiones más graves son evaluados primero.
Clasificamos a los px en: Lesiones potencialmente mortales (URGENTE), lesiones que pueden
ocasionar pérdida de un miembro (PRIORITARIO), lesiones que no son riesgo mayor (MENOR) y px
sin respuesta, sin pulsos y que no respira (FALLECIDO).
- Incidentes con múltiples víctimas o grandes catástrofes en los que los recursos no se concentran en
los px más graves sino en salvar el mayor número de víctimas. Se clasifican en lesiones críticas que
necesitan equipo mínimo para su asistencia con altas chances de vivir (URGENTES), lesiones graves
pero que no necesitan tratamiento inmediato (PRIORITARIO), lesiones que no son riesgo para la
vida/”herido caminante” (MENOR), lesiones catastróficas con pocas chances de sobrevivir
(EXPECTANTE) y px sin respuesta, sin pulsos y sin respiración (FALLECIDO)

Sucesión continuada de medidas “en cadena”

1. Evaluación de la escena y triage
2. Evaluación primaria/inicial y reanimación: ABCDE
3. Transporte rápido al “hospital útil”
4. Evaluación secundaria: Examen del px, evaluación diagnóstica y búsqueda de lesiones asociadas.
5. Cuidados hospitalarios protocolizados
6. Prioridades quirúrgicas: lesiones intracraneales, torácicas y/o abdominales, vasculares periféricas,
músculo-esqueléticas y maxilofaciales.

EVALUACIÓN PRIMARIA = ABCDE

A: Airway, manejo de la vía aérea con control de la columna cervical.
- Miro que no haya elementos obstruyendo la vía aérea y los movimientos torácicos de cada respiración.
- Escucho la voz del px, presencia de estridores o sibilancias.
- Siento la exhalación de cada respiración en mi rostro.
- Así puedo determinar la permeabilidad de la vía y de ser necesario hacerlo con métodos manuales (elevación
del mentón), instrumentales (cánula orofaríngea, intubación nasotraqueal) y quirúrgicos (cricotiroidotomía)
- Indicación para vía aérea externa: inconsciente, aspiración, obstrucción, apena, esfuerzo respiratorio
inadecuado e hiperventilación.

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B: Breathing, buena ventilación.
- Evaluar: Patrón respiratorio, FR y saturación de O2.

C: Circulation, circulación y control de hemorragias.

- Shock: Anormalidad en la circulación que da como resultado una insuficiente perfusión y oxigenación a los
tejidos. Todo px taquicárdico (120-130), frío al tacto y con sudor espeso presenta un shock hasta que se
demuestre lo contrario. Sus SyS son pulsos periféricos y central débiles y vasoconstricción periférica.
- Tipos: Hipovolémico, hemorrágico, por deshidratación, cardiogénico, distributivo, neurogénico, séptico y
anafiláctico.
- S. Neurogénico: Lesiones de la médula espinal cervical y/o torácica producen hipotensión por la pérdida del
tono simpático. El px presenta hipotensión sin taquicardia y sin vasoconstricción periférica.
- S. Hipovolémico: También conocido como hemorrágico en politrauma ya que esta suele ser su causa y éstos
px presentan múltiples hemorragias en diferente medida.
- Hay que controlar: FC, TA, pr de pulso, perfusión, diuresis y HCO3 en sangre.
- La reducción del nivel de consciencia puede indicar traumatismo cerebral, shock hipovoIémico o ambos.
- Hay 4 regiones que dan lugar a hemorragias grandes y a su vez pueden alojar grandes volúmenes: Tórax,
abdomen, pelvis y huesos largos.
- El RCP es una piedra angular en el tratamiento del estado hemodinámico.
- Debe hacerse administración de solución cristaloide que puede repetirse si no se restablece la situación
hemodinámica. Los que no responden se presume que tienen pérdidas mayores y pueden requerir
transfusión hemática.

D: Disability, déficit neurológico.

- Valoración de las pupilas y focalidad.
- Valoración del nivel de consciencia: Escala de Glasgow. Debe realizarse cada 10 minutos y una caída de 1
punto en la escala cada 10 minutos se considera criterio de gravedad.

E: Exposure/Enviroment, exposición y ambiente.

- Retirar todas las prendas del px para evaluar lesiones.
- Prevenir hipotermia .
- Las vestimentas pueden estar contaminadas con sustancias tóxicas.
- Tener en cuenta el escenario en donde se produjo ya que tiene efecto directo sobre la fisiopatología del px y
su respuesta a la injuria.

EVALUACIÓN SECUNDARIA
Es una evaluación completa, desde la cabeza a los pies del px, junto con historia y examen físico completo de todas
las regiones más una reevaluación de los signos vitales.
Historia clínica según el acrónimo AMPLE (alergias a fármacos, medicamentos que toma el paciente, antecedentes
médicos pertinentes, última comida que ingirió, eventos que causaron las lesiones).

Cabeza
1) Estado neurológico: Valoración del nivel de conciencia con Glasgow y realización de TAC cerebral.
2) Ojos: Valoración de pupilas y focalidad.
3) Base del cráneo
4) Scalp
5) Cara

Cuello
1) Inspección en búsqueda de lesiones 2°.
2) Exploración motora y sensitiva
3) Tracción: movimiento en bloque
4) Collarín
5) Rx cervical lateral y del resto de la columna

Tórax
1) Inspección, palpación, percusión y auscultación
2) Oxigenoterapia

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 3) Rx de tórax, TAC y ECG ante sospecha de contusión miocárdica
4) Analgesia

Abdomen
1) Inspección, palpación y percusión
2) Sondaje urinario y nasogástrico
3) TAC y Eco Fast
4) Indicaciones para cirugía urgente: Abdomen en tabla, evisceración, trauma penetrante, evidencia de aire libre
intraperitoneal, rotura del diafragma.

Pelvis y extremidades
1) Inspección
2) Valoración de pulsos
3) Valoración de estabilidad de pelvis
4) Limpieza y vendaje de heridas
5) Inmovilización primaria
6) Rx

CUIDADOS DEFINITIVOS
Atención enfocada en la prevención y corrección de los eventos fisiopatológicos que pueden causar secuelas
incapacitantes o la muerte. Dichos eventos son las 3H → Hipoxia, hipotermia e hidrogeniones (acidosis).
Las claves para el objetivo son el aumento del volumen efectivo circulante, el aumento del transporte y liberación de
O2 en los tejidos periféricos y el mantenimiento de una T° normal para la homeostasis.
Estrategias del control del daño: Calentamiento de las soluciones a que se infunden, hipotensión permisiva para el
control de las hemorragias, transfusiones de unidade de GR, transfusiones de plaquetas, infusión de agentes
procoagulantes, etc.

- Control de coagulopatías
- Monitorización de la perfusión tisular
- Neuromonitorización
- Ventilación meánica protectora
- Nutrición
- Control de SDRA

Teoría del 2° golpe: Todo px cuenta con una

reserva fisiológica, la cual responde ante
una injuria. Esta reserva se va agotando a medida que va pasando el tiempo. El 1° golpe es el que el traumatismo le
causa al px y el 2° puede ser causa de los médicos

ESCALAS DE EVALUACIÓN

Escala neurológica de Glasgow:

Evalúa la situación funcional del sistema
nervioso central (nivel de conciencia).

ESTUDIOS DE IMÁGENES
● El estudio radiográfico inicial incluye
placas de tórax, frente de pelvis y rx de
columna cervical perfil. Sin se dispone
de TAC tiene mayor sensibilidad que las radiografías simples para evaluar lesiones cervicales.
● Los rx de pelvis y tórax ayudan a identificar posibles zonas de hemorragia.
● En px con hipotensión persistente se aplica Eco FAST (Focused Assessment for the Sonographic Evaluation
of the Trauma Patient). Útil para detectar líquido intraperitoneal libre y colecciones hemáticas en el saco
pericárdico y en los cuadrantes superiores de abdomen y en la pelvis:
● TAC: Para la evaluación de traumatismos abdominales cerrados, lesiones neurológicas, lesiones
extraabdominales múltiples y hallazgos dudosos en el examen físico. Los pacientes deben estar
hemodinámicamente estables.

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LESIONES ASOCIADAS

Lesiones columna cervical

Todo px con traumatismo por encima de la clavícula, con pérdida de conciencia y/o con signos neurológicos, hay que
sospechar la presencia de lesión de columna cervical.
Se debe inmovilizar cuello con collarín, hasta demostrar ausencia de lesiones.

Hemorragia pélvica (retroperitoneal) o intraabdominal

La TAC es de mucha utilidad, pero tarda por lo que se indica en px compensados hemodinámicamente.
Las fx pélvicas inestables deben estabilizarse lo antes posible. Las fajas pélvicas o las propias sábanas a
modo de cinchas son métodos sencillos, económicos, rápidos de realizar. Esto se hace con el fin de disminuir el
volumen intrapélvico que es lo que favorece la formación de grandes hematomas.
A los px hemodinámicamente inestables con fracturas pélvicas mínimamente desplazadas o “en libro abierto”, que no
responden a las medidas de estabilización inicial puede indicarse arteriografías con embolización de vasos
de mayor calibre (arteriales y/o venosos).
También en casos que no mejore la situación hemodinámica, puede indicarse tratamiento quirúrgico (taponamiento
directo con compresas estériles de manera transitoria denominado packing pélvico)

Traumatismos craneales
Al estar alterada la autorregulación del flujo cerebral se hace dependiente de la PAM..
Puede haber lesiones cerebrales secundarias, en caso de haber hipoperfusión o hipoxia.
Un objetivo es mantener una adecuada presión de perfusión y mejorar la oxigenación del SNC.

Fracturas
Está demostrado que la estabilización precoz de las fx de huesos largos en pacientes politraumatizados, disminuye
las complicaciones pulmonares y la mortalidad.
Se estabilizan temporalmente con fijaciones externas, que se pasan a definitivas una vez estabilizada la situación
hemodinámica.
La conversión a fijación definitiva tendría que ser en las primeras 2 semanas, para evitar los riesgos de
complicaciones quirúrgicas (infección).

Hipotermia
Debe detectarse y corregirse antes de la fijación definitiva de las fracturas.
Aumenta la mortalidad y se define a T° centrales menores de 35°C.
Los pacientes con hipotermia y con un índice internacional normalizado (RIN) >1,5 presentan coagulopatía, salvo que
se demuestre lo contrario.
Los pacientes con traumatismo craneal grave tienen riesgo de hipotermia.

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